DISLIPIDEMIA CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS E TRATAMENTO Luiz Antonio Fruet Bettini

DISLIPIDEMIA CRITÉRIOS

DIAGNÓSTICOS E

TRATAMENTO

Luiz Antonio Fruet BettiniLuiz Antonio Fruet Bettini

DISLIPIDEMIAS

Qual é o risco que este distúrbio impõe Qual é o risco que este distúrbio impõe a saúde do paciente?a saúde do paciente?

Existem causas secundárias para Existem causas secundárias para dislipidemia?dislipidemia?

Quando e como devemos indicar Quando e como devemos indicar terapia para este problema?terapia para este problema?

Todo paciente de alto risco deve Todo paciente de alto risco deve receber estatina?receber estatina?

DISLIPIDEMIAS

Como tratar as mulheres , e as Como tratar as mulheres , e as crianças?crianças?

Todas as vastatinas são iguais?Todas as vastatinas são iguais? Os idosos tem tratamento especial?Os idosos tem tratamento especial?

Definição

Alterações metabólicas decorrentes de distúrbios em qualquer fase do metabolismo lipídico, que ocasionem repercussão nos níveis séricos das lipoproteínas.

Fisiopatologia Os principais lípides que constituem o Os principais lípides que constituem o

organismo: organismo: – Fosfolipídeos Fosfolipídeos

formam a estrutura básica da membrana celularformam a estrutura básica da membrana celular

– Colesterol Colesterol Precursor dos hormônios esteróides, dos ácidos Precursor dos hormônios esteróides, dos ácidos

biliares e da vitamina Dbiliares e da vitamina D Ativação das enzimas situadas na membrana celularAtivação das enzimas situadas na membrana celular

– Ácido graxosÁcido graxos– TriglicéridesTriglicérides

Fisiopatologia Os principais lípides que constituem o Os principais lípides que constituem o

organismo: organismo: – Ácido graxosÁcido graxos

Saturados (láurico, mirístico,palmítico)Saturados (láurico, mirístico,palmítico) Mono ou polinsaturados (Omega 3: ácido Mono ou polinsaturados (Omega 3: ácido

eicosapentaenóico, docosahexaenóico e linolênico)eicosapentaenóico, docosahexaenóico e linolênico)

– TriglicéridesTriglicérides Formados por 3 ácidos graxos ligados a uma molécula Formados por 3 ácidos graxos ligados a uma molécula

de glicerolde glicerol Armazenamento energético importante depositados no Armazenamento energético importante depositados no

tecido adiposo e muscular.tecido adiposo e muscular.

Lípides são hidrofóbicos no meio aquoso Lípides são hidrofóbicos no meio aquoso plasmático- transporte feito por meio de plasmático- transporte feito por meio de lipoproteínaslipoproteínas

Lipoproteínas- lipides e Lipoproteínas- lipides e apolipoproteínas( apos)apolipoproteínas( apos)– Quilomicron( ricas em TG) origem Quilomicron( ricas em TG) origem

intestinalintestinal– VLDL de origem hepáticaVLDL de origem hepática– LDL- maior carreadora de colesterolLDL- maior carreadora de colesterol– HDLHDL– apo (a)- relacionado a ateroscleroseapo (a)- relacionado a aterosclerose

Fisiopatologia

Molécula de LDL

QUAL O RISCOQUAL O RISCO A doença arterial coronária é a principal A doença arterial coronária é a principal

causa de morte no mundo Ocidental. causa de morte no mundo Ocidental.

Segundo dados da Organização Mundial Segundo dados da Organização Mundial da Saúde (OMS), estima-se que da Saúde (OMS), estima-se que aproximadamente 5 A 12 milhões de aproximadamente 5 A 12 milhões de adultos morrem por ano vítimas das adultos morrem por ano vítimas das doenças cardiovasculares em países doenças cardiovasculares em países desenvolvidos e 10 a 40 milhões em desenvolvidos e 10 a 40 milhões em países em desenvolvimento.países em desenvolvimento.

Metade destas mortes são por DACMetade destas mortes são por DAC

World Health Organization Geneva 1998World Health Organization Geneva 1998

Desenvolvimento da placa aterosclerótica

Dislipidemias Dislipidemias primáriasprimárias

Acúmulo de quilomicrons e ou Acúmulo de quilomicrons e ou VLDL resulta em VLDL resulta em hipertrigliceridemia.hipertrigliceridemia.

Acúmulo de lipoproteínas ricas Acúmulo de lipoproteínas ricas em LDL resulta em em LDL resulta em hipercolesterolemiahipercolesterolemia

Tabela 1. Categorias de risco absoluto de eventos coronarianos (NCEP III).

Categoria de risco Diagnóstico

Alto riscoRisco absoluto* >20%*

Risco intermediárioRisco absoluto* entre 10% e 20%*

Baixo riscoRisco absoluto*

< 10%*

DAC ou DAC equivalenteDiabetes melito (tipos 1 ou

2)

Múltiplos fatores de risco†Geralmente 2 ou mais

fatores de risco

Geralmente 0 a 1 fator de risco

* Risco absoluto para morte ou infarto(6).† Múltiplos fatores de risco com risco absoluto > 20% em dez anos.DAC = doença arterial coronariana; DAC equivalente = doença vascular periférica,doença carotídea sintomática, aneurisma de aorta abdominal.

ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO CARDIOVASCULAR

SOCESP 2005SOCESP 2005

FATORES DE RISCO NCEP/ATP III classifica como de: Alto Risco1. Os pacientes com manifestações da

aterosclerose e todos os diabéticos .

Baixo risco 1. Pacientes com 0 ou 1 dos seguintes fatores: - Idade em homens a partir dos 45 anos e

mulheres a partir dos 55 anos; - Antecedente familiar de doença coronariana

prematura (parentes de primeiro grau do sexo masculino < 55 anos ou feminino < 65 anos);


FATORES DE RISCO

- Hipertensão arterial (PA > 140/90 mmHg) ou anti-hipertensivo;

- Fumo (qualquer quantidade de cigarros fumados no mês anterior);

- HDL-colesterol < 40 mg/dl (homens ou mulheres).

No caso de HDL-colesterol > 60 mg/dl, deve ser descontado um fator de risco.


Classificação EtiológicaDislipidemia secundária a hábitos de

vida inadequados

a) Tabagismo: o fumo causa reduções em graus variáveis do HDL-colesterol e pode induzir resistência à insulina. No estudo "Bezafibrate Infarction Prevention Study Group", o HDL-colesterol médio foi de 39,6 mg/dl em não-fumantes e de 35 mg/dl em fumantes.

b) Etilismo: a ingestão alcoólica excessiva é freqüentemente acompanhada do aumento dos triglicérides e do HDL-colesterol.

FATOREFATORES DE S DE

RISCORISCO


Tabela 1.Valores de referência para o diagnóstico das dislipidemias em adultos >

20 anos.

Lípides Valores Nível

Colesterol total

LDL-colesterol

HDL-colesterol

Triglicérides

< 200200-239≥ 240

< 100100-129130-159160-189≥ 190

< 40> 60

< 150150-200201-499≥ 500

ÓtimoLimítrofe

Alto

ÓtimoDesejávelLimítrofe

AltoMuito alto

BaixoAlto

ÓtimoLimítrofe

AltoMuito alto

LDL-colesterol = colesterol de lipoproteína de baixa densidade; HDL-colesterol = colesterol de lipoproteína de alta densidade.

FATORES DE RISCO -


Fórmula de FriedewaldFórmula de Friedewald::1.1. LDLc= CT-(HDLc + TG/5 )LDLc= CT-(HDLc + TG/5 )2.2. TG/5 = VLDLTG/5 = VLDL3.3. TG até 400 mg/dl TG até 400 mg/dl > ultracentrifugação> ultracentrifugação44. Não HDL Col ( CT-HDLc). Não HDL Col ( CT-HDLc)

1.1. Indice de Castelli I CT/HDLc <4.9Indice de Castelli I CT/HDLc <4.92.2. Indice de Castelli II LDL/HDLc <3,3Indice de Castelli II LDL/HDLc <3,3

FATORES DE RISCO -


Coleta evitando ingestão de Coleta evitando ingestão de álcool 72 hs antes álcool 72 hs antes

Atividade física vigorosa 24 hs Atividade física vigorosa 24 hs antesantes

Dieta habitualDieta habitual Peso estável por 2 semanas Peso estável por 2 semanas

antes.antes.

Etiologia

Dislipidemias primárias ou genéticasDislipidemias primárias ou genéticas– Hipercolesterolemia familiarHipercolesterolemia familiar– Hipercolesterolemia familiar combinadaHipercolesterolemia familiar combinada– Hipertrigliceridemia familiarHipertrigliceridemia familiar– Síndrome de hiperquilomicronemiaSíndrome de hiperquilomicronemia

Etiologia

Dislipidemias secundárias– DrogasDrogas

DiuréticosDiuréticos BetabloqueadoresBetabloqueadores ÁlcoolÁlcool CorticosteróidesCorticosteróides AnabolizantesAnabolizantes

Etiologia

Dislipidemias secundárias– DoençasDoenças

HipotireoidismoHipotireoidismo Hepatopatia colestáticaHepatopatia colestática I renalI renal DiabetesDiabetes Síndrome nefróticaSíndrome nefrótica ObesidadeObesidade

– Estilo de vidaEstilo de vida

CLASSIFICAÇÃO BIOQUÍMICA

a) a) Hipercolesterolemia isoladaHipercolesterolemia isolada: elevação : elevação isolada do colesterol total, que isolada do colesterol total, que corresponde ao aumento do colesterol corresponde ao aumento do colesterol de lipoproteína de baixa densidade (LDL-de lipoproteína de baixa densidade (LDL-colesterol > 160 mg/dl)colesterol > 160 mg/dl)

b) b) Hipertrigliceridemia isoladaHipertrigliceridemia isolada: elevação : elevação isolada dos triglicérides, que reflete o isolada dos triglicérides, que reflete o aumento das partículas de lipoproteína aumento das partículas de lipoproteína de densidade muito baixa (VLDL) ou dos de densidade muito baixa (VLDL) ou dos quilomícrons ou de ambos. ( >150 quilomícrons ou de ambos. ( >150 mg/dl)mg/dl) Braunwald 2005Braunwald 2005

CLASSIFICAÇÃO BIOQUÍMICA

c) c) Hiperlipidemia mista mista: valores : valores aumentados de colesterol total e aumentados de colesterol total e triglicérides, em proporções triglicérides, em proporções variáveis. variáveis.

d) d) HDL-colesterol baixoHDL-colesterol baixo: isolado ou : isolado ou em associação com aumento de em associação com aumento de LDL-colesterol ou de triglicérides LDL-colesterol ou de triglicérides ( < 40 mg/dl em homens e 50 mg/dl ( < 40 mg/dl em homens e 50 mg/dl em mulheres)em mulheres)

Braunwald 2005Braunwald 2005

De Quem Devemos Dosar Perfil Lipídico

Qualquer pessoa com DACQualquer pessoa com DAC Homens a partir 20 anos.Homens a partir 20 anos. Mulheres após a menopausaMulheres após a menopausa Mulheres antes da menopausa com fatores Mulheres antes da menopausa com fatores

de riscode risco Crianças e adolescentes com pais Crianças e adolescentes com pais

apresentando dislipidemia apresentando dislipidemia

Socesp 2005Socesp 2005

Estratificação de risco

Doença silenciosaDoença silenciosa Escore de FraminghanEscore de Framinghan Meta lipídica: controlar o LDL colMeta lipídica: controlar o LDL col Manifestação de DAC: meta LDL é 70 Manifestação de DAC: meta LDL é 70

mg/dlmg/dl

Tratamento - Introdução

Efeito sobre a morbimortalidadeEfeito sobre a morbimortalidade Efeito hipolipemianteEfeito hipolipemiante Tratar a causa da dislipidemiaTratar a causa da dislipidemia

Tratamento de DislipidemiasTratamento de Dislipidemias

Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA 2001;285:2486-2497.

LDL-C elevadoLDL-C elevado

Terapias de Mudanças Estilo de VidaTerapias de Mudanças Estilo de Vida

DrogasDrogas

Terapia de escolha: Terapia de escolha: EstatinasEstatinas

Alternativa: Alternativa: Resina ou niacinaResina ou niacina

Acompanhamento a longo prazo dos pacientes

dislipidêmicos

Medidas não farmacológicasMedidas não farmacológicas::

1.1. Aconselhamento dietéticoAconselhamento dietético2.2. Controle de PesoControle de Peso3.3. Exercícios Exercícios

COMPOSIÇÃO GERAL DA DIETACOMPOSIÇÃO GERAL DA DIETA

NutrienteNutriente Ingestão Ingestão RecomendadaRecomendada

Gordura saturada*Gordura saturada* <7 %das kcal totais<7 %das kcal totais Gordura PoliinsaturadaGordura Poliinsaturada 10% das kcal totais10% das kcal totais Gordura MonoinsaturadaGordura Monoinsaturada Até 20% das kcal totaisAté 20% das kcal totais Gordura TotalGordura Total 25–35% das kcal totais25–35% das kcal totais Carboidratos**Carboidratos** 50–60% das kcal totais50–60% das kcal totais FibraFibra 20–30 gramas por dia20–30 gramas por dia ProteínaProteína Cerca de 15% kcal totaisCerca de 15% kcal totais ColesterolColesterol Menos de 200 mg/diaMenos de 200 mg/dia Calorias Totais (energia)Calorias Totais (energia) Para manter peso desejável Para manter peso desejável

Acompanhamento a longo prazo dos pacientes dislipidêmicos

Medidas farmacológicasMedidas farmacológicas::

Abordagem farmacológica do Abordagem farmacológica do paciente dislipidêmico constitui paciente dislipidêmico constitui importante ação estratégica.importante ação estratégica.

O paciente precisa entender O paciente precisa entender os motivos do início do tratamento, que os motivos do início do tratamento, que será para o resto de sua vida, como será para o resto de sua vida, como ocorre em outras doenças crônicas, e ocorre em outras doenças crônicas, e dentro dessa compreensão, salvo dentro dessa compreensão, salvo outros problemas, precisa se manter fiel outros problemas, precisa se manter fiel a ele. a ele.

Acompanhamento a longo prazo dos pacientes dislipidêmicos

Medidas farmacológicasMedidas farmacológicas:: Vale a pena lembrar que, salvo Vale a pena lembrar que, salvo

por outras co-morbidades, as por outras co-morbidades, as dislipidemias, na maioria das vezes, dislipidemias, na maioria das vezes, não promovem sintomas, e esse é não promovem sintomas, e esse é um grande motivo para justificar a um grande motivo para justificar a não-aderência ao tratamento. não-aderência ao tratamento.

Acompanhamento a longo prazo

Início do tratamentoInício do tratamento Monitorização e Monitorização e

acompanhamentoacompanhamento Segurança e tolerabilidadeSegurança e tolerabilidade Aderência ao tratamentoAderência ao tratamento

Socesp 2005Socesp 2005

Fármacos HipolipemiantesFármacos com ação predominante na Fármacos com ação predominante na

hipercolesterolemiahipercolesterolemia Agem na síntese celular do colesterol:Agem na síntese celular do colesterol: VastatinasVastatinas Inibidores da absorção do colesterolInibidores da absorção do colesterol ezetimibaezetimiba Bloqueadores do ciclo entero-hepático Bloqueadores do ciclo entero-hepático

do colesteroldo colesterol Resinas seqüestradoras de ácidos Resinas seqüestradoras de ácidos

biliaresbiliaresSocesp 2005Socesp 2005

Fármacos Hipolipemiantes

Inicialmente foram isoladas a partir de cultura de fungos: mevastatina, do Penicillium citrinum; lovastatina, do Aspergillus terreus; pravastatina, da Nocardia autrophica. A sinvastatina desenvolveu-se a partir de modificações estruturais da lovastatina. Fluvastatina, a atorvastatina, a cerivastatina (retirada do mercado), a rosuvastatina e a pitavastatina.

Fármacos HipolipemiantesEstatinas

• São substâncias capazes de diminuir a síntese intracelular do colesterol, por competir com a hidroxi-metil-glutaril-coenzima A (HMG-CoA) pela HMG-CoA redutase (HMG-CoA R), inibindo parcialmente a ação desta última. • Essa inibição parcial assegura a formação do colesterol necessário para o equilíbrio da membrana celular, síntese de hormônios esteróides e de vitamina D. .

Fármacos HipolipemiantesEstatinas

•Receios :•Hepatoxicidade

•Dosar AST e ALT antes do início e 3 meses após

•Miotoxicidade•Mialgias•Dosar CPK•Rabdomiólise

•Contra-indicadas em crianças abaixo de 8 anos•São teratogênicas

Modificações das variáveis lipídicas induzidas pelo uso de vastatinas em diferentes doses.

Vastatina Apresentação

Dose recomendada____Horário

preferencial de administração

Habitual Máxima

LovastatinaSinvastatina

PravastatinaFluvastatina

Atorvastatina

Rosuvastatina

Comprimidos 20 mgComprimidos 5 mg,10 mg, 20 mg e 40

mgComprimidos 10 mg

Cápsulas 20 mge 40 mg

Comprimidos 10 mg,20 mg e 40 mg

Comprimidos 10 mge 20 mg

20 mg-40 mg10 mg

20 mg20 mg

10 mg

10 mg

80 mg40 mg*

40 mg80 mg

80 mg

40 mg

Após o jantarÀ noite

À noiteÀ noite

Não há

Não há

* Doses bem mais elevadas (80 mg/dia e 160 mg/dia) já foram empregadas em casos de hipercolesterolemia


• Ezetimiba é um fármaco que inibe, de modo seletivo, a absorção intestinal do colesterol da dieta e dos sais biliares. • Age na borda do enterócito, no duodeno e no jejuno, inibindo a ação da proteína do esterol. Com isso, menos colesterol é ofertado para a formação dos quilomícrons (Qm). • Não interfere na absorção de triglicérides e de vitaminas lipossolúveis.


Ezetimiba: Dose de 10 mg/dia, sem horário preestabelecido É indicada para o tratamento das diferentes formas de hipercolesterolemia, de preferência em associação com vastatina, acentuando a redução de LDL-colesterol. Por exemplo, a associação de 10 mg/dia de ezetimiba com sinvastatina 10 mg/dia, 20 mg/dia e 40 mg/dia reduziu o LDL-colesterol, respectivamente, em 27%, 30% e 38%


• São resinas de troca iônica (trocam o íon cloro pela carboxila dos ácidos biliares conjugados com glicina ou taurina) não absorvíveis. • Bloqueiam a reabsorção, na porção proximal do íleo, de ácidos biliares, diminuindo sua oferta ao fígado e aumentando sua excreção fecal.

ColestiramiColestiraminana


• Aumentam a síntese hepática de colesterol e a expressão dos receptores de LDL (receptores B-E); • Elevam a atividade de 7 alfa hidroxilase (enzima que regula a formação dos ácidos biliares a partir do colesterol) e a síntese hepática de VLDL. • Como resultado, há diminuição das taxas sanguíneas de LDL-colesterol (15% a 30%) e discreta e eventual elevação de triglicérides.


•Dose de 4,0 g dia até 24 gs dia

•Efeito colateral: obstipação

•Aumento de triglicerídeos.


Fármacos com ação predominante Fármacos com ação predominante na hipertrigliceridemiana hipertrigliceridemia

Fibratos São derivados do ácido fíbrico: clofibrato, bezafibrato, fenofibrato, etofibrato, genfibrozila, ciprofibrato


Diminuem a lipólise no tecido adiposo, reduzindo a oferta de ácidos graxos ao fígado, levando a menor síntese de triglicérides e conseqüentemente de VLDL.

Estimulam a atividade da lipase lipoprotéica.

Aumentam a excreção do colesterol hepático pelas vias biliares e a afinidade dos receptores B-E pelas LDL.


Cautela nas seguintes condições:

Portadores de doença biliar Uso de anticoagulação oral Alteração da função renal Associação com estatinas


Fibratos: pico máximo de ação, meia-vida, apresentação e doses habituais.

Fibrato Pico máximo (horas)

Meia-vida(hora)

Apresentação (mg)

Doses habituais(mg/dia)

Clofibra

Bezafibr

Etofibra

Genfibr

Fenofibr

Cipofibr

4

2

8

2

4 a 6

1 a 2

12

1,5 a 2

16

7,6

19,6 a 26,6

80

500

200400 (retard)

500

300600

250200

(micronizado)

100

1.000-2.000

600

400500

600-1.200

250

100-200

Fármacos com ação Fármacos com ação predominante na predominante na

hipertrigliceridemiahipertrigliceridemia• Ácido nicotínico inibe a atividade de lipases hormônio-sensíveis, diminuindo a quantidade de ácidos graxos na circulação e a oferta ao fígado.• Diminuição da síntese de VLDL no fígado, com reflexos na formação de IDL e LDL nos capilares.• Estimula a síntese e diminui o catabolismo de apo AI. • Dessas ações resultam diminuição de 30% da trigliceridemia e de LDL-colesterol e aumento de HDL-colesterol (15%).



Dislipidemia mista Hipertrigliceridemia endógena (como alternativa aos fibratos). Elevar a fração HDL-colesterol.

Fármacos Fármacos Hipolipemiantes


Dose de 2 mg/dia a 6 g/dia, divididos em duas a três tomadas/dia, após as refeições. Rapidamente absorvido, atingindo concentração máxima em menos de uma hora, e a eliminação é renal. O tratamento é iniciado com dose baixa, aumentando-se progressivamente.

Fármacos HipolipemiantesFármacos com ação predominante Fármacos com ação predominante

na hipertrigliceridemiana hipertrigliceridemiaÔmega 3.

Os ácidos graxos ômega 3 (eicosapentaenóico e docosaexaenóico) são componentes de óleo de peixes de águas frias e profundas. Inibem a síntese de VLDL no fígado, aumentam seu catabolismo. Diminuem a agregação plaquetária.

Fármacos HipolipemiantesFármacos com ação predominante Fármacos com ação predominante

na hipertrigliceridemiana hipertrigliceridemiaÔmega 3.

- Hipertrigliceridemia grave em associação a fibratos Intolerância a fibratos.

São totalmente absorvidos após seis horas da ingestão.

A dose mínima recomendada é de 4 g/dia, e, no mercado, estão disponíveis em cápsulas de 1 g.

Crianças

Tipo mais comum Tipo mais comum de dislipidemia encontrado no de dislipidemia encontrado no grupo de crianças e adolescentes grupo de crianças e adolescentes é o tipo IIa da classificação de é o tipo IIa da classificação de Fredrickson, que se caracteriza Fredrickson, que se caracteriza por lipoproteína de baixa por lipoproteína de baixa densidade (LDL) aumentada e densidade (LDL) aumentada e hipercolesterolemia(1). hipercolesterolemia(1).

Mulheres

As lipoproteínas têm algumas

características especiais em mulheres:

a) o LDL-colesterol pode ser um fator de risco menos importante, talvez porque o estrogênio proteja a parede arterial em relação à deposição de LDL.

a) b) o HDL-colesterol é melhor preditor anti-risco de doença aterosclerótica em mulheres que em homens;

Mulheres

d) Os níveis de LDL-colesterol são menores em mulheres antes dos 55 anos e aumentam após a menopausa, e os de HDL-colesterol sofrem ligeiro declínio. Além dessas diferenças, no sexo feminino a doença arterial coronariana manifesta-se clinicamente cinco a dez anos mais tarde que no sexo masculino.

c) Hipertrigliceridemia é um fator de risco independente para doença arterial coronariana na pós-menopausa, e de maior importância se associada ao diabete;

A INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL E OS VALORES DE REFERÊNCIA SÃO OS MESMOS PARA OS ADULTOS

IDOSOS

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