Distúrbio Do Déficit de Atenção e Hiperatividade

7/23/2019 Distúrbio Do Déficit de Atenção e Hiperatividade

http://slidepdf.com/reader/full/disturbio-do-deficit-de-atencao-e-hiperatividade 1/5

Distúrbio do déficit de atenção e hiperatividade

Attention disorders and hyperac tivity

Abram Topczewski

Neurologista da Infância e da Adolescência do Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE).

Unitermos: distúrbio de atenção, hiperatividade, comorbidade.

Unterms: attention d isorders, hype ractivity, comorbidities.

SumárioO distúrbio do déficit de atenção com hipertatividade (DDAH) tem alta prevalênciana infância e adolescência, especialmente com a presença de comorbidades. Otratamento farmacológico é bastante eficaz, mas a orientação psicológica efonoaudiológica são, por vezes, necessárias.

SumaryAttention deficit disorder with hyperactivity (ADDH) is highly prevalent in childrenand adolescents with an high rate of comorbidities. The pharmacologic treatment

is very efficacious but psychologic, psycopedagogic and phonoaudiologic approachsometimes is necessary.

Numeração de páginas na revista impressa: 9 à 12

Resumo

O distúrbio do déficit de atenção com hipertatividade (DDAH) tem alta prevalênciana infância e adolescência, especialmente com a presença de comorbidades. Otratamento farmacológico é bastante eficaz, mas a orientação psicológica efonoaudiológica são, por vezes, necessárias.

Distúrbio do déficit de atenção e hiperatividade (DDAH) ou transtorno do déficit deatenção e hiperatividade (TDAH) é um quadro c línico antigo, já referido no final doséculo XIX e início do século XX. Devido à complexidade dos sintomas temrecebido especial atenção nos últimos 30 anos, tanto nos meios acadêmicosquanto nos meios leigos, através das freqüentes publicações em jornais, revistas eapresentações em programas televisivos.

O DDAH é uma condição clínica que causa certo grau de incapacidade aosportadores por interferir na vida escolar, familiar social e laboral. A prevalência évariável, dependendo do critério utilizado para a avaliação, isto é, se baseado noDSM-IV ou no CID-10; estima-se que afeta 6% a 10% das crianças no período

pré-escolar, 5% a 13% na fase escolar e 8% a 10% na adolescência. Cerca de40% a 60% dos pacientes afetados pelo DDAH mantêm os sintomas na adultidade.Há predominância no sexo masculino na razão de 3:1.

As manifestações clínicas podem ser evidenciadas de três formas:



· Predominantemente hiperativa-impulsiva;· Predominantemente desatenta;· Combinada.

No sexo masculino a forma hiperativa-impulsiva é a mais freqüente, enquanto queno sexo feminino o quadro desatento é o que mais se destaca.

A origem do DDAH está relacionada a alterações funcionais das estruturascerebrais determinadas pela má distribuição dos neurotransmissores

(dopaminérgicos, noradrenérgicos e serotoninérgicos) nos locais das sinapses.Esses neurotransmissores, quando inadequadamente distribuídos nas várias áreasdo sistema nervoso central (região pré-frontal, frontal, parietal, sistema límbico,locus coeruleus, sistema reticular, substância negra, núcleo estriatal e cerebelo),promovem um desequilíbrio funcional, causando diversos sintomascomportamentais, cognitivos e executivos. Por haver tantas áreas cerebraisenvolvidas nesse quadro clínico, associadas a alterações dos váriosneurotransmissores, imagina-se que a causa determinante seja mais de uma. Ascausas genéticas devem ser consideradas, pois há muitas evidências que reforçamessa hipótese:

· Casos semelhantes em parentes próximos;· Incidência maior em gêmeos univitelinos;· Maior prevalência em pais biológicos que em pais adotivos.

A herança parece ser do tipo poligênico, o que confere ao quadro clínico do DDAHexpressões clínicas diversas. Outro fator que deve ser mencionado é o ambientalque se acredita estar envolvido na origem do DDAH. As anormalidades queacontecem no período gestacional, durante o parto e no período neonatal sãoconsiderados como predisponentes às apresentações clínicas do quadro. Podemosexemplificar: as hemorragias no período gestacional, eclâmpsia, toxemia, partolaborioso, hipóxia, baixo peso, fatores esses determinantes de estresse fetal.Estudos têm demonstrado que o uso de álcool e nicotina, durante a gestação,

aumenta, de modo substancial, a probabilidade de DDAH na infância. Os fatoresemocionais, como as desavenças familiares, lares adotivos, separação dos casais,criminalidade dos pais, psicopatologias familiares, podem ser considerados comofatores agravantes das características preexistentes, mas não comodeterminantes do quadro.

As manifestações clínicas podem ser evidenciadas desde o período lactente eestão relacionadas às alterações do sono, à inquietude, às cólicas abdominais e aochoro freqüente, sugerindo persistente desconforto. Os sintomas se tornam maisclaros quando a criança ingressa na pré-escola. Nota-se certa inquietude,impaciência, intolerância à frustração, dificuldade para se fixar num só brinquedo,espírito destrutivo, pouca noção de perigo, dispersa-se com muita facilidade, falamuito e rápido.

No período escolar se evidencia a possibilidade de não permanecer sentadodurante as aulas e interferir na dinâmica, interrompendo a professora de modoinoportuno, denota baixa capacidade de concentração, conseqüentemente,grande lentidão na execução das tarefas; sendo que o aproveitamento escolarencontra-se aquém do esperado para o seu potencial, baixa auto-estima e auto-imagem comprometidas, comportamento impulsivo, desorganizado, mãos e pés emconstante movimento, mal consegue permanecer sentado durante as refeições,para assistir TV ou um filme.

Quando adolescentes, vários sintomas se mantém, como a impaciência,inquietude, desatenção, pouca capacidade de concentração, baixo rendimentoacadêmico, inadaptação social, falta de energia para execução das tarefas, auto-estima baixa, auto- imagem negativa, envolvimento com substâncias ilícitas ecomportamentos anti-sociais.



O diagnóstico depende de uma anamnese bem dirigida, devendo-se avaliar asinformações fornecidas pelos pais, quanto aos aspectos familiares, dodesenvolvimento neuropsicomotor, comportamental e psicossocial. Além disso, asqueixas do paciente e as informações fornecidas pelos profissionais do ensino(professores, orientadores educacionais, psicopedagogos) são fundamentais parase considerar o quadro do DDAH. O exame clínico neurológico, bem como aavaliação neuropsicológica e fonoaudiológica são necessários, por vezes, para queseja estabelecido o diagnóstico.

Exames laboratoriais não têm indicação, pois não são determinantes dodiagnóstico. Foram feitos alguns estudos com SPECT cerebral e o PET-SCAN dacabeça e foram encontradas, em alguns casos, alterações da perfusão cerebral edo metabolismo em certas áreas cerebrais dos portadores de DDAH. Os resultadosnão são absolutos e os procedimentos são muito dispendiosos. Portanto, por ora,o interesse principal é maior sob o ângulo acadêmico que de ordem prática para opaciente, seja sob aspecto diagnóstico ou terapêutico.

Nem sempre o diagnóstico é fácil, pois se sabe que, com grande freqüência, oDDAH (cerca de 70% dos casos) vem acompanhado por comorbidades, como otranstorno desafiador de oposição (TDO), ansiedade, depressão, tiques, distúrbio

de linguagem e do aprendizado escolar, dislexia, enurese, migrânea, distúrbio deconduta e consumo de substâncias ilícitas. Portanto, é necessária familiaridadecom esses quadros para que se tenha sucesso no diagnóstico diferencial e,conseqüentemente, no tratamento.

O tratamento do paciente portador de DDAH necessita abordagem multidisciplinar,ou seja, médica, psicológica, psicopedagógica e fonoaudiológica. O tratamentomedicamentoso é de importância fundamental no controle dos principais sintomascomportamentais. Os medicamentos recomendados para o tratamento do DDAHpodem exercer ações mais espec íficas no sistema dopaminérgico (metilfenidato),no sistema noradrenérgico (imipramina, clonidina,atomoxetina) e no sistemaserotoninérgico.

O metilfenidato é o único psicoestimulante disponível no Brasil. É um medicamentoeficaz em cerca de 70% dos casos de DDAH. A dose habitual varia de 15-60 mg aodia em doses fracionadas, caso seja o de curta duração (3-4 horas) ou em doseúnica para o de longa duração (10-12 horas). Podem manifestar-se efeitosadversos como a inapetência, insônia, irritabilidade, ansiedade, cefaléia e queixasgastrointest inais. Embora haja uma grande preocupação quanto ao uso abusivo dopsicoestimulante, por parte dos adolescentes, não temos registro desse tipo decomportamento nos pacientes em tratamento, regulamente, monitorados. Deve-semencionar que o risco para o uso de substâncias ilícitas nos portadores de DDAHnão tratados é muito maior que nos pacientes em tratamento ou devidamentetratados.

Os antidepressivos tricíclicos são, também, indicados no tratamento do pacientecom DDAH, especialmente naquele que apresenta enurese, depressão e tiques. Adose recomendada é variável, mas para a imipramina se recomenda 1-4 mg/kg/dia.Os efeitos colaterais estão relacionados à ação anticolinérgica, como secura daboca, retenção urinária, obstipação intestinal, cefaléia, tremor, sudorese, ganhode peso e agitação. Há relatos, na literatura, de efeitos cardiotóxicos determinadopelos antidepressivos tricíclicos, especialmente desipramina. Portanto, omonitoramento através do eletrocardiograma periódico se torna pertinente.

A clonidina é, também, recomendada para os casos de DDAH, especialmente

quando associados à agressividade e agitação. Os efeitos adversos são asedação, hipotensão arterial, boca seca, irritabilidade. A dose utilizada varia de0,025 a 0,2 ao dia.

A atomoxetina é um medicamento não estimulante, ainda não disponível no Brasil,que se mostrou eficaz, melhorando os sintomas primários do DDAH. Os efeitos



adversos são pouco freqüentes, tendo sido referidos irritabilidade, náuseas,vômitos, fadiga e dispepsia. A dose média é de 1,2 mg/kg/dia.

Outra alternativa terapêutica disponível é a bupropiona, que se tem mostradoeficaz no tratamento do DDAH, embora o seu efeito seja menos acentuado que odos psicoestimulantes. As doses habituais são de 1,5-6 mg/kg/dia. Os efeitoscolaterais podem ser de agitação, cefaléia, náuseas, vômitos, insônia econvulsões, quando em doses máximas.

Os medicamentos inibidores seletivos de recaptação da serotonina têm sidorecomendados, associados aos psicoestimulantes, nos casos que os pacientesapresentem DDAH com comorbidades, como o transtorno obsessivo compulsivo(TOC), depressão ou ansiedade. Nesses casos, a fluoxetina (5-40 mg ao dia), asertralina (25-150 mg ao dia), a paroxetina (10-30 mg ao dia), o citalopram (5-40mg ao dia) são os medicamentos mais recentemente utilizados. Os efeitoscolaterais observados são agitação, insônia, sedação, sintomas gástricos eintestinais.

A associação de medicamentos específicos para o tratamento da migrânea deveser considerada por conta do grande impacto físico e emocional que pode causar.

Devemos lembrar-nos que vários dos medicamentos recomendados para otratamento do DDAH podem ser desencadeantes dos quadros de cefaléia. Alémdisso, recomenda-se que o uso da desmopressina (DDAVP), é uma drogaespecífica para o tratamento da enurese, deve ser acrescentada ao esquematerapêutico, pois pode acarretar interferências importantes no estado emocionaldo paciente. A imipramina também pode ser usada nesses casos.

Consideramos ser de fundamental importância a identificação do paciente portadorde DDAH, para que seja feito o diagnóstico precoce, bem como seja devidamenteencaminhado para tratamento adequado. As repercussões dos sintomas no dia-a-dia do paciente são bastante prejudiciais às suas atividades acadêmicas, sociais efamiliares, pois os objetivos esperados, seja pelo paciente ou pelos circunstantes,

não são atingidos. No caso, os reflexos perniciosos, comprometendo o estadoemocional, a auto-estima e a auto-imagem do paciente, são marcantes e deespecial relevância. Cria-se, portanto, um grande anteparo que prejudica o bomrelacionamento com os seus pares. Torna-se precioso iniciar-se, rapidamente, otratamento medicamentoso para que os sintomas do DDAH sejam controlados eamenizados. Além disso, as terapias, individual e familiar, devem ser associadas aoesquema terapêutico farmacológico recomendado. A participação da escola énecessária, pois é na escola que as maiores dificuldades se manifestam e é lá queo paciente passa grande parte do tempo para as suas atividades diárias. Portanto,a escola deve fazer parte integrante ao esquema terapêutico que está sendodesenvolvido para o paciente.

Outro ponto que não podemos nos esquecer é em relação ao impacto financeiroque representa o tratamento do paciente com DDAH. As visitas periódicas aomédico, a necessidade regular das diversas terapias e o custo dos medicamentosnos permitem aquilatar qual é a interferência exercida no orçamento familiar. Outraquestão a se considerar é que esses pacientes, por particulares condiçõescomportamentais, ficam mais expostos a acidentes e com isso necessitam maisatendimentos médicos de urgência. Esses pacientes, com maior freqüência,apresentam alterações de conduta e isso é um fator facilitador para estreitar asrelações com o consumo de substâncias ilícitas o que aumenta, substancialmente,a preocupação sob o ponto de vista financeiro, social, laboral e familiar.

O diagnóstico e o tratamento do DDAH implica em avaliação e orientaçãomultidisciplinar devido à apresentação multifacetada do quadro c línico, além denecessitar de profissionais competentes que estejam familiarizados, não só com oquadro clínico e as comorbidades, mas também com os medicamentosrecomendados e seus variados efeitos.



Bibliografia

1. American Academy of Pediatrics. Clinical Practice Guideline: treatment of schoolage children with ADDH. Pediatrics 2001:108:1033-44.2. Brown TE. Attention deficit disorders and comorbidities in children, adolescents

and adults. Washington, DC; American Psychiatric Press, 2000.3. Mercadante MT & Scahill L. Psicofarmacologia da Criança. São Paulo; MemnonEdições Científicas, 2005.4. Pachelli L & Topczewski A. Xixi na cama nunca mais. São Paulo; EdiçõesInteligentes, 2005.5. Rohde LA, Mattos P & cols. Princípios e Práticas em TDAH. Porto Alegre;Artmed, 2003.6. Roman T, Elisa VS, Hamester FIR. Etilogia do transtorno de deficit de atenção ehiperatividade. SNC em Foco. 2006, 2:14-25.7. Salazar M, Peralta C, Pastor J. Manual de Psicofarmacologia. Madri; EditorialMedica Panamericana, 2005.8. Topczewski A. Hiperatividade como lidar? São Paulo; Casa do Psicólogo, 4ª-

edição 2005.

Documents

Distúrbio Do Déficit de Atenção e Hiperatividade