DocumentaçãoSemiologia e Semiotécnica de

Enfermagem

Professora:

Ms Rejane Gonçalves

Prontuário do paciente

Documentação legal permanente das informações relevantes para o gerenciamento do cuidado de saúde de um cliente.

Em cada visita de cuidado à saúde, as informações sobre o cuidado de saúde do cliente devem ser registradas, fornecendo uma narrativa contínua das necessidades e do estado de saúde do cliente

A documentação efetiva reflete a qualidade do cuidado e fornece evidência da responsabilidade de cada membro da equipe de saúde no fornecimento do cuidado

Prontuário do paciente

Identificação do cliente e dados demográficos; consentimento informado para tratamento e

procedimento histórico de enfermagem à admissão; diagnósticos ou problemas de enfermagem; plano de cuidado de enfermagem ou

multidisciplinar; registro do tratamento com o cuidado de

enfermagem e evolução.

Os prontuários contêm basicamente as seguintes informações:

Os prontuários contêm basicamente as seguintes informações:

história médica; diagnóstico médico; prescrições terapêuticas; notas da evolução médica e das disciplinas de

saúde; relatos dos exames físicos; relatos dos exames diagnósticos; resumo dos procedimentos cirúrgicos; plano e sumário de alta.

O prontuário é para quem?

É útil para: Paciente Equipe médica Equipe de enfermagem e Outros profissionais envolvidos no processo

de atendimento

Finalidades dos prontuários

Comunicação Faturamento financeiro Educação Avaliação Pesquisa Auditagem

Comunicação

O prontuário é um meio pelo qual o membros da equipe de saúde comunicam contribuições para o cuidado do cliente, como as terapias individuais, conteúdo de debates importantes, educação do cliente e o uso de referências para o planejamento da alta. A equipe também deve comunicar a resposta do cliente às terapias.

Faturamento financeiro

O prontuário demonstra a extensão em que as instituições de cuidado de saúde devem ser reembolsadas pelos serviços. Os grupos de diagnósticos correlatos tornaram-se a base para o estabelecimento do reembolso para o cuidado do cliente.

Educação

Os estudantes de todas as disciplinas relacionadas à saúde podem utilizar o prontuário como uma fonte de educação. O prontuário de um cliente contém diversas informações, corno diagnósticos, sinais e sintomas da doença, terapias bem e mal sucedidas, achados diagnósticos e comportamentos do cliente.

Histórico O histórico e exame inicial de enfermagem e/ou

médico são completados, quando um cliente é admitido em uma unidade de cuidado. Em geral, isso abrange os dados biográficos (p. ex., idade, estado civil), método de admissão, motivo de admissão, breve história clínico-cirúrgica (p. ex., doenças ou cirurgias anteriores), alergias, medicamentos atuais (prescritos populares), as percepções do cliente a respeito da doença ou hospitalização, bem como uma revisão dos fatores de risco de saúde O exame físico dos sistemas corporais e incorporado no histórico ou incluído em um formulário separado.

Pesquisa

Utiliza-se o prontuário do cliente durante estudos de pesquisa, para coletar informações sobre determina dos fatores.

Auditagem

Uma revisão regular das informações nos prontuários de clientes fornece base para a avaliação da qualidade e propriedade do cuidado fornecido em uma instituição.

A documentação exata é uma das melhores defesas para as ações legais associadas ao cuidado

Como anotar?

ExatidãoBrevidadeLegibilidadeIdentificação:

Profissional - nome e n° do ConselhoAluno - Nome e Instituição de ensino

Regras de anotação

Escrever de modo exato, completo, conciso e legível

Utilizar termos científicos Utilizar abreviaturas conhecidas: ECG, SSVV,

MMSS, MMII... Iniciar com data, a seguir horário e terminar

com nome e n.° do conselho

Regras de anotação

Não deixar espaço em branco Não rasurar, não aplicar corretivos. Redigir escrita à tinta Fazer anotação após o ocorrido Anotar o horário não confusa: ex.: 13h00 e

não 1 hora

Assegurar o fluxo de informações entre as equipes de enfermagem dos dferentes turnos nas 24h00.

Esta ligação assegura a continuidade da assistência

Postura

Passagem de Plantão

Admissão do cliente na unidade

Trata-se da internação (entrada e a permanência) do cliente em uma unidade do serviço de saúde por determinado período.

IMPORTANTE Facilitar a adaptação do paciente ao ambiente

hospitalar.

Proporcionar conforto e segurança.

Recepção do cliente – Regras Gerais

Cortesia Transmitir confiança e segurança Explicar sobre normas e rotinas Apresentar equipe e pacientes do quarto Relacionar, guardar roupas e objetos de uso pessoal Se necessário – Banho e roupa apropriada da unidade Controlar sinais vitais, peso e altura Iniciar procedimentos terapêuticos Preparar o prontuário: anotações de enfermagem e

checagem de procedimentos Informar sobre horários de visitas e orientações gerais. Comunicar o serviço de nutrição e demais serviços

Admissão de enfermagem:

Horário e motivo da internação, meio de locomoção (maca, cadeira ou deambulando), estado geral, sinais e sintomas, hábitos (alimentação, eliminação, sono e repouso), uso de medicamentos, alergias , uso de próteses, sinais vitais, acompanhante e orientações dadas.

Quem faz?

O ideal é que seja feita pelo

enfermeiro para que proceda a SAE

Alta do cliente

É a saída do cliente do serviço de saúde.

Alta do cliente

A alta do cliente, devido as implicações legais, deve ser dada por escrito e assinada

pelo médico.

Objetivos

Proporcionar informações seguras para que o cliente possa dar continuidade após a alta.

Proporcionar segurança no arquivo de documentação do cliente.

Agilizar o processo de alta.

Tipos de altas

1- Alta hospitalar ou melhorada - paciente em condições de alta.

2- Alta a pedido - pedido do paciente.

3- Alta condicional ou licença médica - (dia das mães, dos pais, etc.) assina termo de responsabilidade.

4- Alta judicial – pedido da justiça

Papel da enfermagem

1- Avisar o cliente com antecedência2- Avisar família, tesouraria, SND e informações3- Providenciar medicamentos necessários4- Reunir os pertences e providenciar roupa5- Orientar repouso, medicamento, dieta,

cuidados especiais, retorno ambulatório...6- Acompanhar o cliente até a saída da unidade7- Providenciar limpeza terminal e colocar ordem

no quarto.

Transferência do cliente

Proceder da mesma maneira que a alta

Avisar a unidade para onde vai

O prontuário deve estar completo O transporte será de acordo com seu estado

geral

Transferência do cliente

É a remoção do cliente de uma clínica para outra, do mesmo hospital ou para hospital ou clínica diferente.

A saída do cliente não significa necessariamente o fim do tratamento, mas a transferência da responsabilidade da sua continuidade para o cliente, família ou outra unidade hospitalar.

IMPORTANTE: encaminhar o cliente transportando-o mediante suas condições físicas, levando junto os pertences e o relatório baseado no prontuário.

Transferência do cliente

IMPORTANTE: Registro do óbito, avisar a família (serviço social ou médico), realizar cuidados com o corpo pós-morte, recolher os pertences e entregá-los a família, providenciar limpeza terminal e colocar ordem no quarto.

Óbito

"A Enfermagem é: Todo o bem que pudermos fazer, toda a ternura que pudermos dar a um ser humano; que o façamos agora, neste momento, porque não passaremos duas vezes pelo mesmo caminho"