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UNIVERSIDADE CANDIDO MENDES
PÓS-GRADUAÇÃO “LATO SENSU”
FACULDADE INTEGRADA AVM
TERAPIA COGNITIVA-COMPORTAMENTAL
DO TRANSTORNO DO ORGASMO MASCULINO
Blumenau
2013
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MARTINUS CHRISTEN KOEPSEL
TERAPIA COGNITIVA-COMPORTAMENTAL
DO TRANSTORNO DO ORGASMO MASCULINO
Monografia apresentada ao Curso de Especialização em Sexualidade, da Universidade Cândido Mendes, como requisito parcial para obtenção do título de Especialista.
Orientador: Profª. Maria Esther de Araújo
Blumenau
2013
MARTINUS CHRISTEN KOEPSEL
TERAPIA COGNITIVA-COMPORTAMENTAL
DO TRANSTORNO DO ORGASMO MASCULINO
Monografia apresentada à Universidade Cândido Mendes, como exigência final para obtenção do título de especialização em Sexualidade.
APROVADO EM ____/____/_______.
BANCA EXAMINADORA
___________________________________________ Profª. Maria Esther de Araújo
___________________________________________ Primeiro Membro
___________________________________________ Segundo Membro
AGRADECIMENTOS
Agradeço imensamente a orientação, as considerações e o apoio da Profª. Mª.
Lucila do Santos, que se mostraram fundamentais na elaboração deste trabalho.
Seus preciosos ensinamentos fazem parte da minha rotina pessoal e profissional!
Muito obrigado!
RESUMO
O Transtorno do Orgasmo Masculino é uma disfunção que acomete cerca de 10%
da população masculina. Dentre os transtornos sexuais masculinos, é a queixa que
apresenta menor prevalência entre a população. Porém, sua incidência é
significativa. Trata-se da queixa recorrente e persistente do homem de não obter
ejaculação e orgasmo num tempo considerado satisfatório por ele ou pelo casal – ou
de, simplesmente, não obtê-los – numa atividade sexual envolvendo penetração.
Conseqüência do transtorno podem ser a deterioração do relacionamento conjugal,
prejuízo nas interações sociais, ansiedade e depressão, entre outros. Existem
causas biológicas que podem causar um retardo ou a perda da capacidade de
ejacular, porém este trabalho se concentrou em tratar das causas psicológicas.
Entre elas, estão o histórico de aprendizagem sexual deficitário, pensamentos
disfuncionais, dificuldades na comunicação e interação precária entre os parceiros.
Realizou-se uma revisão bibliográfica sobre o tema, adotando como norte teórico a
Terapia Cognitivo-Comportamental voltada aos problemas sexuais, que percorreu
todo o trabalho.
Palavras-chave: Transtorno do Orgasmo Masculino; Ejaculação Retardada; Terapia
Cognitiva-Comportamental.
METODOLOGIA
Esta pesquisa foi de cunho exploratório, com assunto caracterizado e
definido. Ele não se propôs a resolver definitivamente as questões abordadas. Foi
desenvolvido a partir de pesquisa bibliográfica, sendo baseada em textos originais
sobre o assunto. Sua direcionalidade se deu a partir da literatura mais atual para a
mais antiga que abordasse o tema. Procurou-se, portanto, as propostas mais atuais
sobre o assunto, os trabalhos realizados e as opiniões convergentes para auxiliarem
no processo de pesquisa aqui apresentado.
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO .......................................................................................................... 07
CAPÍTULO I – TRANSTORNO DO ORGASMO MASCULINO ............................... 08
1.1 Da ejaculação ao sofrimento .............................................................................. 11
CAPÍTULO II – TERAPIAS ...................................................................................... 17
2.1 Terapia Cognitiva ................................................................................................ 17
2.2 Terapia Comportamental .................................................................................... 19
2.3 Terapia Cognitiva-Comportamental .................................................................... 22
CAPÍTULO III – AVALIAÇÃO E TRATAMENTO DO TRANSTORNO DO ORGASMO MASCULINO ....................................................................................... 26
3.1 Peculiaridades do tratamento do TOM................................................................ 33
3.2 Encerramento e avalição..................................................................................... 37
CONSIDERAÇÕES FINAIS......................................................................................
39
REFERÊNCIAS ........................................................................................................ 42
7
INTRODUÇÃO
A melhor maneira de iniciar uma discussão a respeito dos problemas sexuais
seja, talvez, lançando um desafio provocativo: quem não quer ter e viver a sua
sexualidade de modo pleno, prazeroso e livre? Livre de qualquer culpa, problema,
ressentimento ou dúvida? A resposta tende a ser “ninguém!”. Ou seja, o sexo pode
ser uma das experiências mais gratificantes e prazerosas da vida humana e, por
isso, ninguém nega sua importância ou negaria a oportunidade de ser plenamente
feliz nessa área da vida. Porém, a realidade é outra. Homens e mulheres do mundo
inteiro e de todas as etnias sofrem por estarem insatisfeitos com o próprio
desempenho sexual e este fato não é recente.
No caso de homens cuja queixa é não obterem em tempo satisfatório o
orgasmo ou, simplesmente, não conseguirem obtê-lo – apesar de manterem ereção
e a condição de continuarem o ato sexual – é chamado de Transtorno do Orgasmo
Masculino (TOM). Este trabalho se propõe a se debruçar sobre este tema e tentará
defini-lo, logo no primeiro capítulo. É preciso ressaltar que a pesquisa foi baseada
sobre um perfil de homem biologicamente saudável, que não apresenta outra queixa
significativa, a não ser a de não obter ejaculação em tempo satisfatório ou de não
obtê-lo durante o ato sexual.
Nessa perspectiva, pensa-se na psicoterapia como forma para auxiliar estas
pessoas a encontrarem solução para este problema. A escolha pela Terapia
Cognitiva-Comportamental (TCC) se deu por esta se mostrar uma abordagem
concisa, orientada à resolução de problemas específicos e, como afirma Knapp
(2004), extensamente testada e efetiva. Mostra-se eficiente no tratamento de
pacientes com níveis diferentes educacionais e com grande espectro de atuações,
inclusive, no tratamento dos transtornos sexuais.
Assim, verificou-se o que aponta a literatura específica na área da Terapia
Cognitivo-Comportamental sobre os problemas sexuais e o que esta pode propor
como alternativa de tratamento para a superação do TOM.
8
CAPÍTULO I
TRANSTORNO DO ORGASMO MASCULINO
Quando falamos que um comportamento é anormal ou disfuncional, estamos
admitindo que há um parâmetro de normalidade a ser seguido. Assim, o “anormal”
seria aquele comportamento que foge à regra, que é desviante. Por muito tempo, no
campo da sexualidade, a norma era entender como aceitável o comportamento
heterossexual, de contato genital, exclusivamente. Para Hawton (1997), estudos
como de Kinsey – neste caso, o primeiro grande estudo populacional e estatístico
com o tema da sexualidade nos Estados Unidos – revelaram uma realidade
intrigante: que os mais diferentes comportamentos sexuais eram praticados pelos
americanos, de modo que o contato genital ocorria somente para a finalização do
ato em muitos casos; além da constatação de que outros comportamentos eram
muito recorrentes entre a população, como a bissexualidade e a homossexualidade.
“Os relatórios Kinsey”, como ficaram conhecidos mais tarde, demonstravam
que as mais diferentes condutas sexuais eram praticadas por pessoas ordinárias,
sem problemas com a lei, trabalhadoras, com sonhos e etc.; ou seja, que obedeciam
a um perfil distante daquele que era, habitualmente, atribuído a pessoas que
apresentavam “desvios sexuais”: prostitutas, ladrões, pervertidos e etc. A partir de
então, o que já era um desafio, ficou ainda mais difícil, estabelecer a diferença entre
normal e anormal no campo da sexualidade. Outros critérios se fizeram necessários
na tentativa definir o que era patológico e o que não era, impondo novos obstáculos
às classificações do que seriam transtornos da sexualidade.
Segundo, Hawton (1997) até a década de 60, predominavam explicações que
as disfunções sexuais provinham de forças inconscientes advindas das experiências
da primeira infância, mais exatamente, sobre um possível conflito que haveria no
relacionamento entre pais e filhos. Na verdade, desde o início do século XX, a
Psicanálise, com o seu principal representante, Sigmund Freud, teve um papel
significativo ao apontar como a sexualidade já se faz notar desde a mais tenra idade.
Também mostrou que o desejo e o prazer é que regem a vida sexual humana e não
um mero impulso, voltado à procriação, que determina o comportamento sexual,
inclusive, nas crianças. Freud chamou a atenção que a sexualidade é, até,
9
estruturante na personalidade dos seres humanos. Mas seus críticos acreditavam
que este dava demasiadamente importância a estes fatos em sua teoria.
Estudos na área da Terapia Comportamental, com foco na teoria da
aprendizagem, pouco a pouco começaram a dar outras respostas possíveis às
questões dos problemas sexuais. Segundo, Hawton et al. (1997), a teoria do
comportamento começou a ter suas primeiras aplicações clínicas no final da década
de 60 e seu pleno surgimento como terapia comportamental ocorreu na década de
70.
Foi nesta década que dois pesquisadores norte americanos, Willian Masters e
Virgínia Johnson – conhecidos como Masters & Johnson – publicaram o resultado
de um importante estudo conduzido pelos mesmos, chamado “Human Sexual
Inadequacy”. Na obra, propuseram um modelo de “ciclo de resposta sexual”
constituído por quatro fases. Preconizavam que o estímulo sexual poderia ser
interno (provocado por pensamentos), ou externo (desencadeado pelos sentidos).
Uma vez presentes, estes estímulos promoveriam a primeira fase do ciclo, a
excitação; reconhecida, no homem, pela ereção peniana e pela vasocongestão da
vagina e da vulva, na mulher. A intensificação de todos os efeitos físicos da
excitação conduziriam ao platô, à qual se seguiria, caso o estímulo perdurasse, ao
orgasmo no homem e na mulher. O orgasmo masculino seria acompanhado de
ejaculação e seria seguido de um período refratário. Enquanto a mulher poderia
apresentar múltiplos orgasmos (Abdo, 2005).
Masters & Johnson não se ativeram à descrição do ciclo de resposta sexual.
Sugeriram uma série de técnicas para superação de problemas sexuais que
demarcaram uma nova maneira de conduzir tratamentos para esses problemas,
denominada “Terapia Sexual”. Dentro de uma abordagem nova, breve e sistemática,
os autores propuseram soluções que envolviam a educação, às habilidades de
comunicação e o envolvimento dos parceiros na superação dos problemas sexuais.
E, assim, pouco a pouco, as estratégias de tratamento sugeridas pelos autores, com
o aperfeiçoamento destas, levaram “[...] à inclusão da terapia sexual na corrente
dominante de terapia cognitivo-comportamental” (HAWTON et al., 1997, p. 11)
Porém, a importante obra de Masters & Johnson foi sucedida de outros
estudos e, dentre eles, destaca-se o trabalho da médica austríaca, radicada nos
Estados Unidos, Helen Kaplan. As conclusões de seus estudos foram reunidas no
livro “A nova Terapia do Sexo” (1977). Interessada em psicanálise, sua grande
10
colaboração para o estudo da sexualidade foi ressaltar a importância do desejo no
conjunto de respostas sexuais e afirmou que o ciclo da resposta sexual seria, então,
dividido em: 1 – Desejo; 2 – Excitação; e 3 – Orgasmo. Para ela, não se justificaria
contemplar como uma resposta sexual a fase chamada de platô por Masters &
Johnson com base na explicação dada por eles de que esta seria resultado de uma
a excitação crescente que conduziria ao orgasmo.
Apesar das diferenças entre os autores, uma associação entre os modelos
propostos por Masters & Johnson e por Kaplan, foi aceita para o estabelecimento de
critérios que auxiliassem no diagnóstico dos transtornos da sexualidade. Tais
critérios foram reunidos no Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais
(DSM-IV-TR, 2002), para o qual a resposta sexual seria um conjunto de quatro
etapas sucessivas: desejo, excitação, orgasmo e resolução (Quadro 1). Qualquer
alteração que comprometa o comportamento sexual estará localizada em uma
destas fases. Assim, as disfunções sexuais se caracterizam pela falta, excesso,
desconforto e/ou dor vivenciados em algum momento desse ciclo (ABDO, 2004).
Quadro 1 – DISFUNÇÕES SEXUAIS - DSM.IV (continua) Uma Disfunção Sexual caracteriza-se por uma perturbação nos processos que
caracterizam o ciclo de resposta sexual ou por dor associada com o intercurso
sexual. O ciclo de resposta sexual pode ser dividido nas seguintes fases:
1. Desejo: Esta fase consiste de fantasias acerca da atividade sexual e desejo de
ter atividade sexual.
2. Excitação: Esta fase consiste de um sentimento subjetivo de prazer sexual e
alterações fisiológicas concomitantes. As principais alterações no homem
consistem de tumescência e ereção peniana. As principais alterações na mulher
consistem de vasocongestão pélvica, lubrificação e expansão vaginal e
turgescência da genitália externa.
3. Orgasmo: Esta fase consiste de um clímax do prazer sexual, com liberação da
tensão sexual e contração rítmica dos músculos do períneo e órgãos
11
reprodutores. No homem, existe uma sensação de inevitabilidade ejaculatória,
seguida de ejaculação de sêmen. Na mulher, ocorrem contrações (nem sempre
experimentados subjetivamente como tais) da parede do terço inferior da vagina.
Em ambos os gêneros, o esfíncter anal contrai-se ritmicamente.
4. Resolução: Esta fase consiste de uma sensação de relaxamento muscular e
bem-estar geral. Durante esta fase, os homens são fisiologicamente refratários a
outra ereção e orgasmo por um período variável de tempo.
Fonte: DSM-IV-TR, 2002, p. 511.
1.1 Da ejaculação ao sofrimento
A manifestação mais óbvia da excitação sexual no homem é a ereção
peniana. E de forma muito sucinta, pode-se dizer que a excitação é uma resposta
psicofisiológica natural diante de um estímulo sexual, que pode ser físico ou
imaginado. A ereção peniana, portanto, é resultado de uma estimulação sexual que
induz ao corpo a enviar uma grande quantidade de sangue ao pênis para causar a
sua ereção. A manutenção do estímulo sexual conduzirá à ejaculação, que é o
expelimento do sêmen, acompanhado de uma grande sensação geral de prazer e
alívio da tensão sexual existente, que chamamos de orgasmo.
Predominantemente, a ejaculação é acompanhada do orgasmo. Porém, é
sabido que a ejaculação e o orgasmo masculino podem ocorrer um independente do
outro. Neste trabalho, no entanto, os dois serão tratados como sinônimos por conta
da sua ocorrência mais comum, simultânea.
No entanto, o aspecto natural e espontâneo que envolve o sexo, a ereção e o
orgasmo têm perdido espaço para um discurso que trata o comportamento sexual
como uma obrigação. O prazer e a potência sexual – especialmente, o orgasmo – se
tornaram mais que direitos na sociedade contemporânea; tornaram-se deveres. E o
dever de que o homem tenha uma ereção e uma ejaculação pode levá-lo a uma
sensação de grande pressão e, por sua vez, sabotar o mecanismo sexual que o
levaria naturalmente à ereção e ao orgasmo. Razão disto, como enfatiza Carvalho
(2001), é a importância que a cultura dá a certos deveres sexuais camuflados entre
valores amplamente disseminados de liberdade sexual. Assim, como uma ideologia
12
que sinaliza possibilidades, o discurso social também aponta incapacidades. A
importância que um sujeito dá a estes deveres colabora para que haja a auto-
imposição de atender a estas demandas em detrimento a viver o prazer da
intimidade física, como ela seria e se desenvolveria naturalmente. E assim, homens
que não se enquadram no parâmetro de macho “potente, alfa e sedutor” podem se
tornar, inclusive, presas fáceis de um sistema que promete curas milagrosas para
aquilo que consideram problemas sexuais, que lhes conferem sofrimento.
O aspecto emocional, portanto, mostra-se fundamental no estabelecimento de
um diagnóstico de disfunção sexual e, assim, torna-se o ponto mais importante na
condução desse estudo. Pois, o sofrimento atrelado a uma disfunção sexual
masculina, pode representar uma das piores experiências de vida na vida de muitos
homens. A ideia de serem possuidores de “um pênis que não funciona como
gostariam”, pode colocar em questão medos quanto à perda da virilidade e da
própria masculinidade. Assim, Carey et al. (2008) afirmam, que não é raro verificar
que as dificuldades sexuais masculinas estejam associadas à perda da auto-estima,
autoconfiança e, por conseqüência, à depressão e ansiedade. Interações sociais
que poderiam levar a um contato sexual podem ser totalmente evitadas como
estratégia para se esquivarem do embaraço e da humilhação pelo possível “mau
desempenho”. E mesmo para homens que já vivem um relacionamento estável pode
haver a mesma estratégia de esquiva.
Ao revisarmos a descrição dada pelo DSM-IV-TR (2002, p. 511) para as
disfunções sexuais, veremos que estas se caracterizam “por uma perturbação no
desejo sexual e alterações fisiopsicológicas que caracterizam o ciclo de resposta
sexual, causando sofrimento acentuado e dificuldade interpessoal”. É importante
destacar uma concepção qualitativa sobre o que seria um transtorno sexual; neste
caso, a saber, que qualquer alteração na resposta do ciclo de resposta sexual
apenas se configurará um transtorno se este se mostrar incômodo para o sujeito, ou
seja, se esta alteração causa sofrimento significativo, não uma mera insatisfação.
Assim, neste caso, uma alteração não acompanhada de sofrimento, não pode ser
encarada como passível de tratamento. Tess & Savoia (2004, p. 340) ainda fazem
uma importante distinção entre disfunção sexual e dificuldade sexual que demarca a
diferença entre o sofrimento e a insatisfação, leia:
13
Definem-se as disfunções sexuais como a persistente e recorrente perda ou diminuição do padrão normal de interesse ou resposta sexual, levando a sofrimento intenso e dificuldades interpessoais. Por dificuldades sexuais entende-se um grupo heterogêneo de queixas, que incluem, por exemplo, incapacidade de relaxar, poucos preâmbulos, ausência de carinho depois da relação sexual, medo de intimidade e dificuldade de comunicação entre os parceiros. As dificuldades são fatores que não implicam necessariamente falha de desempenho, mas refletem uma insatisfação sexual e podem eventualmente levar a algum tipo de disfunção.
O Transtorno do Orgasmo Masculino (TOM), anteriormente classificado como
Orgasmo Masculino Inibido (ver Quadro 2), é definido como uma disfunção sexual
cuja característica essencial é a dificuldade persistente de se obter a ejaculação em
tempo satisfatório ou, simplesmente, não obtê-la, causando sofrimento. Trata-se de
um distúrbio do comportamento sexual no qual se observa que a capacidade de se
manter a ereção durante muito tempo é preservada. No TOM, a ejaculação pode
acontecer mais naturalmente como conseqüência da masturbação, tanto sozinho
quanto acompanhado e durante poluções noturnas. Ou seja, a característica
essencial do transtorno é a dificuldade em se chegar ao orgasmo no ato sexual e, de
forma mais comum, com a penetração.
Quadro 2 – TRANSTORNO DO ORGASMO MASCULINO
(anteriormente Orgasmo Masculino Inibido)
(continua) A característica essencial do Transtorno Orgásmico Masculino é um atraso ou
ausência persistente ou recorrente de orgasmo, após uma fase normal de
excitação sexual.
Ao julgar se o orgasmo é atrasado, o clínico deve levar em consideração a idade
do indivíduo e se a estimulação é adequada em termos de foco, intensidade e
duração (Critério A). A perturbação deve causar acentuado sofrimento ou
dificuldade interpessoal (Critério B).
A disfunção orgásmica não é melhor explicada por outro transtorno do Eixo I
(exceto outra Disfunção Sexual), nem se deve exclusivamente aos efeitos
fisiológicos diretos de uma substância (inclusive medicamentos) ou de uma
14
condição médica geral (Critério C).
Na forma mais comum de Transtorno Orgásmico Masculino, um homem não
consegue atingir o orgasmo durante o intercurso, embora possa ejacular com
estimulação manual ou oral da parceira. Alguns homens com Transtorno
Orgásmico Masculino podem atingir o orgasmo no coito, mas apenas depois de
uma estimulação não-coital muito prolongada e intensa.
Alguns conseguem ejacular apenas mediante a masturbação. Um subgrupo ainda
menor experimenta orgasmo apenas ao despertar de um sonho erótico.
Fonte: DSM-IV-TR, 2002, p. 524-525.
Na literatura, é possível encontrar subtipos do TOM. Neste caso temos, a
anejaculação e/ou transtorno de ejaculação retardada, que se referem à queixa de
dificuldade em ejacular ou, simplesmente, não ejacular; e anorgasmia para se referir
à queixa de dificuldade ou ausência da sensação orgásmica, apesar da ejaculação.
A maioria dos homens com queixa de TOM refere-se a este problema como a
dificuldade de obterem a ejaculação atrelada à sensação simultânea do orgasmo.
Numa perspectiva fisiológica, sabe-se que sujeitos submetidos à cirurgia de
prótese peniana, podem apresentar a queixa de dificuldade em obter o orgasmo.
Também é esperado que a disfunção orgásmica masculina esteja associada a
outros fatores, como: problemas hormonais e vasculares, doenças neurológicas e
efeitos colaterais de medicamentos (como antidepressivos e drogas psicoativas).
Contudo, Carvalho (2001) enfatiza que os homens com tal queixa costumam exibir
outras características, de origem psicogênica, como a dificuldade de se entregarem
ao ato sexual, medo da perda de controle e, até, fetichismos.
Delavierre (2008) observa outras possíveis causas do TOM, entre elas:
tendências homossexuais, problemas na educação sexual, culpa ou inibição
religiosa, medo de sujar a(o) parceira(o), experiências sexuais anteriores
desagradáveis, medo de engravidar a parceira e conflitos conjugais e de
relacionamento.
Estudos estatísticos sobre a prevalência dos transtornos sexuais são
escassos. Em relação ao TOM, mais ainda. Autores, como Carvalho (2001) e
Hawton (1997), referem-se a esta disfunção como sendo rara. Por outro lado, num
interessante estudo de Abdo et al. (2000), foi investigado as principais disfunções
15
sexuais entre a população masculina brasileira. Verificou-se que 46,2%
apresentavam disfunção erétil; 15,8%, ejaculação precoce; 12,3%, falta de desejo
sexual; e 10%, disfunção orgásmica. Assim, embora se trate de um transtorno com
um percentil mais baixo em relação às outras disfunções, a prevalência do TOM não
pode ser ignorada. Mas tem sido assim há muitos anos e prova disto é a dificuldade
em se encontrar material que trate do assunto aqui abordado de maneira
consistente.
A exceção é referente ao autor Bernard Apfelbaum que, em 1982, preconizou
que a ejaculação retardada (ER) – como ele se referiu ao TOM – poderia exceder
em muito além a incidência conhecida na época, de 1% a 2% de casos entre a
população masculina. O autor citou os famosos estudos de Masters & Johnson
(1970), que contemplaram apenas 17 casos de TOM e de Kaplan (1974) que
afirmou ser insignificante o número de homens com queixa de disfunção orgásmica
para que esta constasse em seus relatórios. Mas, ainda assim, Apfelbaum escreveu
o artigo mais consistente sobre o problema que se encontrou, até então, na
perspectiva da terapia sexual.
O autor destacou que, inicialmente, os distúrbios sexuais eram vistos como
sintomas de profundas perturbações da personalidade. No caso da ejaculação
retardada, como uma condição intratável. Assim, para casos de TOM, a terapia
sexual era desancoselhada, acreditando-se que as perturbações da personalidade
deveriam ser tratadas com psicoterapia convencional.
Apfelbaum (1982) alegou que a ER era excessivamente concebida como um
problema que afeta o desempenho sexual durante as relações sexuais intravaginais.
Para Apfelbaum (1982), a dificuldade em se chegar ao orgasmo nesse contexto é
apenas uma extremidade do problema. Estudando-se mais atentamente o caso, se
verificaria que os orgasmos coitais seriam “os mais difíceis de conseguir, numa
ponta, e os orgasmos masturbatórios, os mais fáceis, na outra ponta” (Apfelbaum,
1982, p. 358), acreditando que o problema da ER obedeceria a uma série gradativa
entre as extremidades. Mas, ainda assim, esclarece: “o verdadeiro ejaculador
retardado tem orgasmos facilmente e deles desfruta na masturbação” (p. 359).
Assim, se a queixa do sujeito é excessivamente voltada à incapacidade de se obter
ejaculação com a masturbação, o problema seria melhor tratado se classificado
como um distúrbio do desejo sexual. Porém, como acreditava o autor, indícios do
16
que se mostraria um problema durante a relação sexual com penetração, já se
mostraria na masturbação, neste caso, a dificuldade em se atingir o orgasmo.
Aliás, Apfelbaum (1982) enfatiza que o que torna a ER difícil de apreender é,
na sua opinião, essa curiosa combinação de um sintoma de desempenho e um
subjacente distúrbio de desejo. Segundo o autor:
A aversão do ejaculador retardado a uma parceira é mascarada pela presença de ereções fáceis e continuadas. Estamos acostumados a pensar que qualquer perda de desejo ou excitação erótica se refletiria numa perda de ereção. Ora, o ejaculador retardado não perde suas ereções. Uma característica antes menosprezada dessa condição é justamente a presença de ereções que quase sugerem o priapismo. Elas são sustentadas muito além do período de duração comum, mas, por estranho que seja, isso quase parece ser uma conseqüência mais da falta de excitação erótica do que de um alto nível de excitação. (APFELBAUM, 1982, p. 360 – grifo do autor).
Dessa forma, poder-se-ia concluir que o TOM seja um fenômeno em que a
resposta típica da fase da excitação, a ereção, estaria dessincronizada com o nível
de desejo ou excitação do sujeito. Apfelbaum (1982), por exemplo, enfatizou não ser
estranho ou surpreendente encontrar, dentre os ejaculadores retardados, a
informação desconcertante de que os mesmos cultivam raiva ou repulsa sexual por
suas parceiras. Mas, a presença da ereção continua e prolongada, além da atividade
sexual constante, camuflaria um problema que também é de desejo sexual. E, ainda,
pode-se supor, de relacionamento conjugal e de desempenho sexual.
17
CAPÍTULO II
TERAPIAS
A Terapia Cognitiva-Comportamental (TCC) é uma modalidade de
psicoterapia que, em virtude de sua alta eficácia, tem sido cada vez mais utilizada
para o tratamento dos mais variados transtornos psiquiátricos, incluindo-se os
transtornos sexuais. Knapp (2004) enfatiza que, de forma geral, pode-se dizer que a
TCC tem por objetivo o tratamento de problemas específicos, com metas definidas.
Caracteriza-se por ser estruturada, focada no presente e é fundamentada em um
modelo teórico testável, comprovado inúmeras vezes nos mais diferentes estudos
realizados na área.
A TCC é, na verdade, a integração de conceitos distintos de outras duas
abordagens psicológicas, a Terapia Cognitiva e a Terapia Comportamental. Para
entender essa integração de abordagens, veremos abaixo o que caracteriza cada
uma delas e, por fim, como se deu o surgimento da TCC como uma abordagem
psicoterápica distinta.
2.1 Terapia Cognitiva
O modelo cognitivo, abordado neste trabalho, foi inicialmente formulado por
Aaron T. Beck, na década de 60, a partir dos seus estudos referentes aos processos
psicológicos da depressão. Neles, segundo Knapp (2008), o autor tentava provar a
teoria freudiana de que a depressão era uma hostilidade que o indivíduo cultivava
contra si mesmo de forma reprimida (hostilidade retrofletida reprimida). Porém, no
exame do conteúdo do discurso e dos sonhos dos pesquisados deprimidos, ao invés
de constatar a esperada hostilidade e raiva, a pesquisa revelava a recorrência e a
persistência de pensamentos com um forte conteúdo de conclusões derrotistas, de
fracassos e perdas que os sujeitos faziam de si e dos eventos que viviam. Assim,
Beck concluiu que a depressão poderia ser explicada a partir de processos
cognitivos. Ou seja, sugerindo que o modo de pensar, avaliar e interpretar os
eventos da vida era uma característica peculiar dos pacientes deprimidos. Segundo
18
Hawton et al. (1997), Beck afirmou que as avaliações negativas eram mais que
sintomas do transtorno, era sua base estruturante e responsáveis pela sua
manutenção.
Beck passou a questionar, assim, o modelo psicanalítico das motivações
inconscientes para a depressão. As explicações vigentes, em sua opinião, não
contemplavam satisfatoriamente os aspectos cognitivos do transtorno que ele,
seguidamente, verificava em seu trabalho. Com enfoque nesses processos e
voltando sua atenção para os problemas atuais na vida dos seus pacientes, Beck
diferenciou a abordagem cognitiva da psicanalítica, lançando a Terapia Cognitiva
com seus pressupostos teóricos e práticos; que, pouco a pouco, começaram a
mostrar resultados igualmente satisfatórios no tratamento dos mais variados
transtornos psicológicos (ver Beck, 1997; Knapp, 2008). BECK (1997, p. 17-18),
ressalta:
“A terapia cognitiva, conforme desenvolvida e refinada por Aaron Beck, é [...] singular no sentido que é um sistema de psicoterapia com uma teoria da personalidade e de psicopatologia unificadas, apoiadas por evidências empíricas substanciais. Ela tem uma terapia operacionalizada com uma ampla gama de aplicações também apoiadas por dados empíricos, que são prontamente derivados da teoria”.
De acordo com os princípios da Terapia Cognitiva, o modo como os sujeitos
percebem e avaliam a si mesmos, o mundo e o futuro (a tríade cognitiva), influi na
forma como estes se sentem e se comportam, propondo um modelo interativo em
que cada aspecto (pensamento, sentimento e comportamento) é capaz de
influenciar os outros. Porém o norteador do modelo cognitivo é o modo como as
pessoas interpretam os eventos da vida e de como essas interpretações determinam
como estas se sentem e se comportam, por isso, convencionou-se chamá-la de
Terapia Cognitiva.
No modelo cognitivo, os transtornos psicológicos refletem interpretações
errôneas e tendenciosas que o sujeito faz das experiências pessoais. Porém,
Falcone (2001, p.50) ressalta que “isso não significa que os pensamentos causam
os problemas emocionais, mas sim que eles modulam e mantêm as emoções
disfuncionais, independentemente de suas origens”. Neste caso, a proposta
terapêutica consiste em ajudar os pacientes a identificar e modificar seus os
pensamentos disfuncionais.
19
Sendo assim, em relação aos distúrbios psicológicos, o modelo cognitivo
propõe que:
[...] o pensamento distorcido ou disfuncional (que influencia o humor e o comportamento do paciente) [é] comum a todos os distúrbios psicológicos. A avaliação realista e a modificação do pensamento produzem uma melhora no humor e no comportamento. A melhora duradoura resulta da modificação das crenças disfuncionais básicas dos pacientes. (BECK, 1997, p. 17).
É importante salientar, ainda, que a formulação da Terapia Cognitiva
compreende os aspectos biopsicossociais na determinação e para o entendimento
dos fenômenos psicológicos e da personalidade. A atenção aos processos
cognitivos se mostra, apenas, o ponto de partida, a forma como se estrutura e se
conduz o tratamento psicoterápico.
A Terapia Cognitiva entende que as pessoas costumam fazer avaliações
diferentes e, por vezes, semelhantes de uma mesma situação, o que as levaria
também a reagirem de modo diverso ou parecido a ela. As reações particulares (ou
seja, exibidas somente por aquele indivíduo) são analisadas como conseqüência
das idiossincrasias derivadas de experiências particulares do sujeito. Por outro lado,
as respostas habituais (ou seja, as respostas similares exibidas por vários
indivíduos) denotaria a forte influencia da cultura social sobre a avaliação que as
pessoas fazem de forma comum dos eventos da vida. Em qualquer uma das
situações, estas respostas seriam manifestações de estruturas cognitivas. Ou seja,
segundo Dattilio & Padesky (1995), padrões de pensamento que influenciam o
comportamento das pessoas que têm, por sua vez, condições de aprender a
controlá-los.
2.2 Terapia Comportamental
Os primeiros estudos que culminaram na teoria do comportamento
aconteceram na década de 20, a partir de uma série de pesquisas conduzidas por
Ivan Petrovich Pavlov e seus colaboradores na Rússia. Em seu experimento mais
conhecido, uma campainha era tocada momentos antes de ser dada comida para
alguns cães. Com a repetição desta rotina, logo, o cães passaram a salivar assim
20
que a campainha era tocada, antes que houvesse a apresentação direta do
alimento. Essa descoberta foi chamada de “condicionamento clássico”.
Hawton et al. (1997) explicam que, no caso do experimento, era sabido que a
comida causava espontaneamente a salivação nos animais, por isso, a comida era
um “estímulo não-condicionado” e a salivação diante da comida, uma “resposta não-
condicionada”. Assim, o experimento consistiu em introduzir um estímulo que não
tinha, previamente, qualquer associação entre a comida e a salivação: a campanhia,
chamada de “estímulo neutro”. Ocorrido o aprendizado, ou seja, quando os cães
passaram a associar que o toque da campanhia antecedia a administração do
alimento, bastava que a campanhia fosse tocada (que se tornou um estímulo
condicionado) para que os mesmos exibissem a salivação (que se tornou uma
resposta condicionada). Para melhor entendimento, ver Quadro 3.
Quadro 3 – Experimento de Pavlov
Antes do experimento/condicionamento
Apresentação da “Comida” Ocorrência da “Salivação”
(estímulo não-condicionado) (resposta não-condicionada)
Experimento (processo de condicionamento)
Toque da “Campainha” Apresentação da “Comida” Ocorrência da “Salivação”
(estímulo neutro) (estímulo não-condicionado) (resposta não-condicionada)
Resultado do experimento/condicionamento
Toque da “Campainha” Ocorrência da “Salivação”
(estímulo condicionado) (resposta condicionada)
Fonte: Elaboração do autor, 2013.
A descoberta que certos estímulos neutros, a partir de um determinado
processo de aprendizado, poderiam se tornar respostas condicionadas, levou os
estudiosos a concluir que reações emocionais – como o medo, por exemplo –
poderiam ser respostas aprendidas diante de determinadas situações, lugares e
objetos (Stallard, 2004).
Mais tarde, na década de 50, outro importante princípio foi introduzido na
teoria comportamental: o condicionamento operante. Seu principal autor foi Burrhus
21
Frederic Skinner, que conduziu trabalhos pioneiros no campo da Psicologia
Experimental. Para Skinner, os contingentes ambientais podem exercer influência
direta sobre o comportamento humano. Por exemplo, um comportamento como a
pontualidade, pode aumentar por receber incentivos positivos, como um elogio
(reforço positivo); ou ainda ter a sua ocorrência aumentada pela tentativa da pessoa
de evitar a reclamação de alguém pelo seu possível atraso (reforço negativo)
(HAWTON et al. 1997).
As primeiras aplicações clínicas dos princípios comportamentais remontam a
década de 20. Porém, destaca-se o trabalho do pesquisador sul-africano Joseph
Wolpe (1915-1997) que, na década de 50, estendeu o seu trabalho da pesquisa com
animais para seres humanos. Seu foco era estudar técnicas que eliminassem o
medo e a evitação de certos estímulos. Criou um procedimento conhecido como
“dessensibilização sistemática”, no qual o paciente era gradativamente exposto à
situação temida. Essa exposição gradual seguia uma hierarquia de estímulos
provocadores do medo, iniciando com aqueles que produziam ansiedade mais leve.
A aproximação ou a exposição ao estímulo temido, ou seja, o avanço na hierarquia
do medo dependia da eliminação da ansiedade para o qual se contava com o
procedimento do relaxamento muscular progressivo. Para Wolpe:
[...] o medo poderia ser reduzido mediante a apresentação simultânea de estímulos provocadores de ansiedade e estímulos que produzissem uma resposta antagônica à ansiedade (o inibidor recíproco), desde que a resposta antagônica fosse a mais forte das duas. Para assegurar que o inibidor fosse mais forte, os estímulos provocadores de ansiedade foram apresentados de forma gradual, segundo uma hierarquia, começando com aqueles que produziam ansiedade mais leve. (HAWTON et al., 1997, p. 06, grifo dos autores).
Assim, a apresentação da dessensibilização sistemática de Wolpe teve a
grande importância histórica ao apresentar uma técnica em que os princípios
comportamentais poderiam provar sua vasta aplicação clínica, além de estar
baseada em hipóteses claras e testáveis dentro de uma estratégia de tratamento
muito bem especificada. Naturalmente, com a repercussão de estudos de outros
autores no campo da teoria comportamental, as bases do uso clínico da Terapia
Comportamental estavam lançadas e a aplicabilidade desta começou a despontar.
Assim, na década de 60, pôde-se observar uma expansão dos tratamentos
comportamentais para uma gama muito variada de problemas, para além da
22
redução do medo. E, no final da década de 70, a terapia comportamental já era
amplamente aceita, tornando-se a indicação preferencial para o tratamento de
muitos distúrbios psicológicos. Porém, sofrendo igualmente diversas críticas que,
segundo Barcellos & Haydu (1998), devia-se a sua característica tecnicista e por dar
menor importância a outros processos que poderiam influenciar o comportamento
humano, como as cognições.
Tornava-se imperioso, considerar outras possibilidades de intervenção
psicoterápica que amparasse os processos cognitivos, ao mesmo tempo, não se
podia rejeitar as valiosas descobertas do modelo comportamental. O desafio era,
então, procurar uma alternativa às propostas dos modelos comportamentais e
cognitivos que se tinham até então. Para muitos terapeutas, o melhor caminho foi a
integração dessas abordagens, que foi chamado de Terapia Cognitiva-
Comportamental, que será apresentada adiante.
2.3 Terapia Cognitiva-Comportamental
Albert Bandura, com sua teoria da Aprendizagem Social, influenciou
significativamente o modelo comportamental, na década de 70, reconhecendo a
intermediação das cognições no processo de estímulo-resposta. Ou seja, como
afirma Stallard (2004), Bandura verificou que a aprendizagem poderia ocorrer pela
mera observação que uma pessoa faz de outra. Por exemplo, uma criança pode
aprender a chutar uma bola pela simples observação de outra criança chutando a
bola.
Por conta disso, Bandura conduziu seus trabalhos voltados à investigação da
aprendizagem a partir da observação. Sobre o fenômeno em que um indivíduo adota
um comportamento depois de ter observado outro sujeito o emitindo. Baseado nessa
premissa, de que o comportamento pode se alterar voluntariamente a partir da
observação e da avaliação que o sujeito faz a respeito do seu desempenho,
desenvolveu o conceito chamado de auto-eficácia.
Outro autor, igualmente importante para a consolidação das abordagens
cognitiva e comportamental, foi Donald Meichenbaum. Também na década de 70,
partindo de uma abordagem exclusivamente cognitiva, desenvolveu o conceito de
auto-instrução, a partir da hipótese de que mudanças comportamentais podem
23
ocorrer a partir de alterações na forma e no tipo de instrução que um sujeito dá a si
mesmo. Nesse modelo, o sujeito aprende a identificar seus pensamentos
disfuncionais e busca outros, mais adaptativos, utilizando-se, então, da auto-
instrução para a alteração do comportamento.
Assim, de acordo com Rangé (1998), as descobertas do modelo cognitivo
passaram a influenciar terapeutas de formação comportamental, e o contrário
também aconteceu. Conseqüência natural dessa mútua influência foi o surgimento
de um modelo de tratamento psicoterápico designado de Terapia Cognitivo-
Comportamental (TCC), que nada mais é que a integração de conceitos e técnicas
cognitivas e comportamentais relatadas nos capítulos anteriores.
Mas KNAPP (2008, p. 56) esclarece:
A TCC pode ser contrastada dos tratamentos puramente comportamentais, nos quais a cognição não é uma variável explicativa importante e não é primariamente o foco a intervenção. Portanto, as abordagens voltadas estritamente para a mudança de comportamento, como o modelo estímulo-resposta, não são cognitivo-comportamentais; da mesma forma, qualquer terapia unicamente baseada em mudança cognitiva não é cognitivo-comportamental. Qualquer forma de terapia que não inclua a proposição do modelo mediacional como componente importante do plano de tratamento não está incluída no escopo da TCC, e o termo “cognitivo-comportamental” não pode ser aplicado. Em resumo, uma característica definidora da TCC é o conceito de que os sintomas e os comportamentos disfuncionais são cognitivamente mediados e, logo, a melhora pode ser produzida pela modificação do pensamento e de crenças disfuncionais.
Assim, é importante ressaltar que a TCC possui um campo teórico prático
determinado e diferenciado dos modelos puramente cognitivos ou comportamentais.
No entanto, não se encontra isolada dos conhecimentos gerados pelos demais
campos da ciência psicológica. A ênfase está, como ressaltou o autor acima, no
reconhecimento da mediação cognitiva na determinação do comportamento
funcional ou disfuncional.
Desse modo, fica claro que o modelo cognitivo-comportamental pressupõe
que não é um evento que determina como um sujeito se sente e se comporta, mas o
modo como este interpreta o evento. Tal modo de avaliação pode ter uma origem
muito remota, começando na infância. Quando as pessoas começam a viver suas
primeiras experiências, desenvolvem conceitos sobre si mesmas, sobre as outras
pessoas e sobre o meio em que vivem (o mundo) que podem adquirir um aspecto
fixo e rígido, chamado de crenças centrais (ou esquemas como muitos autores
24
preferem). Para, Beck (1997, p.30) as crenças centrais são “[...] entendimentos que
são tão fundamentais e profundos que as pessoas freqüentemente não os articulam,
sequer sobre si mesmas. Essas idéias são consideradas pelas pessoas como
verdades absolutas [...]”. Por isso, as crenças centrais podem ser globais e rígidas;
mal-adaptativas, portanto, quando resultam em distorções da realidade.
Knapp (2008) se refere às crenças centrais como “filtros” que foram moldados
a partir de experiências pessoais, em que o ambiente facilita ou inibe tipos
particulares de esquemas (adaptativos ou mal-adaptativos) e que repercutem no
estabelecimento de regras ou suposições a respeito dos eventos da vida. Assim,
mesmo adultas, toda a nova experiência ou informação será interpretada pelas
pessoas a partir de suas crenças centrais, de modo que estas servem para orientar
como os eventos da vida “devem” ser conduzidos – as crenças intermediárias.
Falcone (2004) explica que as crenças intermediárias correspondem a um
segundo nível de pensamento e nada mais são que suposições ou regras, que
obedecem a uma forma condicional de organização cognitiva. Ou seja, um conjunto
de regras que podem incluir declarações relacionadas ao “dever”, que apontam
conseqüências caso as “regras” não sejam obedecidas e que indicam as crenças
centrais em que se baseiam.
Vejamos o exemplo mencionado por Beck (1997) referente a uma crença
intermediária: um sujeito pode pensar “se eu não entendo algo perfeitamente, então
eu sou um burro”. Nesse caso, pode se perceber uma relação condicional entre
“Se..., então...”, que revela uma regra. Esta suposição revela uma crença
intermediária de caráter disfuncional que a pessoa cultiva a respeito de si mesma.
Um pensamento condicional como este, para a TCC, é que influencia o modo como
a pessoa, no caso do exemplo, irá se sentir (provavelmente, entristecida) e o que
fará (numa sala de aula pode não fazer perguntas a respeito de assuntos que não
entendeu para não parecer “burra”).
Do mesmo modo, como enfatiza a autora, essa crença intermediária aponta
para a crença central sobre a qual regra se baseia; no caso do exemplo acima,
poderia ser “sou um incompetente”. Porém, embora o exemplo tenha apresentado
de maneira simples como uma crença central e intermediária podem ser
identificadas, Beck (1997) informa que a habilidade em reconhecê-las e articulá-las
de modo mais funcional não é tarefa fácil. Mas isso não torna a tarefa impossível.
25
Greenberger & Padesky (1999) comparam as crenças centrais a raízes de
ervas daninhas, ou seja, impossíveis de serem vistas enquanto estão debaixo da
terra. A parte mais superficial dessas ervas daninhas seriam, portanto, mais
reconhecíveis e passíveis de identificação, chamados de pensamentos automáticos.
A característica essencial dos pensamentos automáticos é de que estes
seriam a interpretação imediata que uma pessoa faz de qualquer situação. São
chamados dessa maneira por serem avaliações processadas pela mente de maneira
muito rápida e imediata; que simplesmente surgem “automaticamente”, como se o
sujeito não tivesse controle sobre os mesmos. Porque estamos pensando o tempo
inteiro, temos pensamentos automáticos em forma de imagens, palavras ou
recordações. Não há intencionalidade em se pensar de um modo específico e,
tampouco, percepção de que esses pensamentos influem no modo como o sujeito
se sente. Mas Greenberger & Padesky (1999) afirmam que, depois de um
treinamento acurado, é possível que um sujeito seja capaz de identificá-los, analisar
sua validade – se são funcionais ou não – e modificá-los para promover uma
interpretação mais correta da realidade. Por conta dessa característica, a TCC se
importa muito para que haja a modificação dos pensamentos automáticos de
natureza disfuncional.
As definições de pensamentos automáticos, de crenças intermediárias e das
crenças centrais são apenas modos de organizar o modelo cognitivo-
comportamental didaticamente. Na realidade, como enfatiza Falcone (2004), todos
os pensamentos estão interligados no funcionamento cognitivo. Orienta ainda que a
postura do psicoterapeuta deve ser trabalhar no sentido de promover habilidades
que aumentem a capacidade de identificar e modificar pensamentos disfuncionais,
que repercutem em emoções negativas e culminam em comportamentos
desadaptados.
26
CAPÍTULO III
AVALIAÇÃO E TRATAMENTO DO TRANSTORNO DO ORGASMO MASCULINO
Muitos problemas emocionais podem motivar a busca de um sujeito por
auxílio psicoterápico. Para se chegar ao diagnóstico do TOM, a avaliação cognitivo-
comportamental da demanda trazida pelo cliente não se distingue do conjunto de
procedimentos que se fazem necessários para investigar a natureza de queixas de
outra ordem. Trata-se de uma fase necessária para a investigação do nível de
sofrimento emocional e prejuízo funcional que, nesse caso, um transtorno sexual
pode acarretar à vida do indivíduo. Hawton (1997) enfatiza que esta avaliação se
baseia em princípios simples e objetivos, mas detalhados suficientemente para
abranger todas as informações dos fatores que originaram e mantém o problema
vivido pelo sujeito. Considerando que se trata de um modelo cognitivo-
comportamental, o autor enfatiza:
O primeiro princípio (e talvez o central) da avaliação cognitivo-comportamental é que o indivíduo se comporta de maneiras que são determinadas por situações imediatas e pelas interpretações que faz delas. Este deve ser, portanto, o principal enfoque da avaliação, com ênfase nos problemas específicos, e não em entidades globais. (HAWTON, 1997, p. 19).
Assim, as primeiras sessões – encontros com o paciente – são destinadas
para se conhecer o cliente e a natureza da sua queixa. Trata-se de um período em
que o clínico toma contato com o problema vivido pelo cliente e formula suas
hipóteses iniciais da origem e do que e continua promovendo o sofrimento na vida
do sujeito: o psicodiagnóstico. Hawton (1997) enfatiza, no entanto, que o processo
de avaliação é um contínuo durante todo o tratamento e as categorias diagnósticas
são indicações gerais sobre a condução do caso. Uma série de interrogações é
realizada sobre situações, estados fisiológicos, pensamentos e relacionamentos
interpessoais no sentido de tentar estabelecer os fatores causais do problema
apresentado pelo cliente, especialmente, nos primeiros encontros com este.
27
Em suma, a meta principal da avaliação cognitivo-comportamental é estabelecer uma formulação e um plano de tratamento de comum acordo com o paciente. Além disso, permite ao terapeuta instruir o paciente sobre a abordagem terapêutica e dar inicio ao processo de mudança. Também permite que fatores de emergência sejam avaliados. (HAWTON, 1997, p. 23).
O aspecto educativo da terapia sexual não pode ser ignorado. Além de
informar o impacto da ansiedade e das cognições sobre o comportamento sexual,
Tess & Savoia (2004) ressaltam que devem ser transmitidos conhecimentos a
respeito da anatomia e resposta sexual masculina e feminina. Os primeiros
encontros também são caracterizados pelo necessário processo de educação do
paciente quanto ao que é e como é o tratamento da TCC. Neste caso, é informar de
que se trata, segundo Hawton (1997), de uma abordagem que necessita de uma
participação ativa do paciente com o tratamento, sendo o terapeuta uma figura
auxiliar a ajudar o sujeito a desenvolver habilidades para superar os problemas que
o motivaram a procurar ajuda. O cliente é convidado a experimentar e validar ou não
as hipóteses formuladas sobre o seu caso, pois a TCC é baseada no método
experimental. Da mesma forma, é instruído quanto à necessidade de se levar “a
terapia para casa” em forma de exercícios práticos, ocasionais ou constantes, e da
própria reflexão do que é abordado nas sessões de psicoterapia de forma que esta
implique em mudanças de comportamento. Ajuda-se o paciente a se concentrar nas
possibilidades de mudança, em vez de fixar-se continuamente e unicamente nos
problemas, mantendo-se numa postura queixosa somente.
No caso dos transtornos sexuais – mais especificamente, do TOM – é
imprescindível que se parta do pressuposto que um problema pode ter causas
multifatoriais. Problemas orgânicos, sociais e outros podem estar ligados a origem e
à manutenção da disfunção. Um parecer médico é imprescindível para se descartar
causas orgânicas do problema apresentado. Hawton (1997) aconselha que a queixa
trazida pelo sujeito seja, ainda, categorizada em fatores predisponentes,
precipitantes e mantenedores. Estando-se atento que há uma interação entre esses
fatores.
Os fatores predisponentes seriam aqueles que tornam o sujeito suscetível a
desenvolver um problema sexual, por exemplo, uma doença pregressa. Os fatores
precipitantes ou desencadeadores se referem a fatos que levaram ao aparecimento
28
do problema sexual. Já os fatores mantenedores seriam aqueles que, como se
refere à palavra, mantêm a disfunção. Seriam as respostas psicológicas a eventos
estressantes, que fazem com que o problema persista e se agrave. Tess & Savoia
(2004) explicam que identificar esses fatores proporciona ao terapeuta uma
compreensão quanto à gênese do problema e da proposta terapêutica. No entanto,
afirmam que os fatores mantenedores são o principal foco da terapia. Ver Quadro 4.
Quadro 4 – Fatores psicológicos que podem contribuir para a disfunção sexual
Fatores predisponentes
Educação restritiva, inclusive posturas inibidas/distorcidas dos pais com relação ao
sexo; Relacionamentos familiares perturbados, inclusive relacionamento
insatisfatório com os pais e falta de afeição; Experiências sexuais precoces
traumáticas, inclusive o abuso sexual infantil e incesto; Educação sexual
insatisfatória.
Fatores precipitantes
Conflitos nos relacionamentos gerais; Parto (embora isto também possa causar
dificuldades sexuais devido à depressão ou a fatores físicos); Infidelidade;
Disfunção do parceiro; Falha ocasional; Depressão/ansiedade; Experiência sexual
traumática; Envelhecimento; Reação psicológica a fator orgânico.
Fatores mantenedores
Ansiedade quanto ao desempenho (por exemplo, a necessidade do homem de ser
sempre o amante habilidoso, ou da mulher, de ter um orgasmo para agradar o
parceiro sempre que fizer sexo); Medo de falhar (por exemplo, perda da ereção);
Exigências do parceiro; Comunicação insatisfatória (especialmente com relação às
necessidades ou ansiedades sexuais do parceiro); Culpa (por exemplo, com relação
a um caso); Perda da atração; Conflitos no relacionamento geral; Medo da
intimidade emocional; Informação sexual inadequada (por exemplo, sobre como
estimular um parceiro de maneira eficaz); Troca de carícias muito comedida (por
exemplo, quando o parceiro não fica adequadamente excitado);
Depressão/ansiedade.
Fonte: Adaptado de HAWTON, 1997, p. 534.
29
Hawton (1997) aconselha que, primeiramente, o terapeuta deve tentar estabelecer se
o que motivou a busca por ajuda profissional pelo sujeito não se deve a uma informação
errônea a respeito do que é um problema de ordem sexual e, especialmente, se aquilo que
é apresentado como um problema é de fato um problema. Essa orientação se dá em virtude
de se perceber que muitas pessoas acreditam ter limitações que, na verdade, não possuem.
Impressões estas que são frutos de informações equivocadas, desencontradas e carentes
de explicações mais lógicas. Nesses casos, a orientação de caráter educativo já se mostra
suficiente.
Para a indicação da terapia sexual deve-se ter esclarecido alguns pontos, como: há
quanto tempo este problema afeta a vida do sujeito; que outros esforços para resolver o
problema foram tomados e não se mostraram eficientes; se o problema é de origem
psicológica; e de que maneira o problema torna disfuncional a vida do sujeito. Confirmada a
existência de um problema que requeira tratamento, e não apenas uma breve orientação,
Hawton (1997) enfatiza que o psicólogo deve obter informações específicas a respeito de
uma ocasião em que ocorreu uma atividade sexual frustrada pela ocorrência do transtorno
em questão. No modelo da TCC, estas informações devem responder detalhadamente:
1 – a situação em que ocorreu o problema;
2 – o comportamento “problema” que se teve;
3 – o que o sujeito estava pensando antes, durante e depois desse comportamento;
4 – e quais os sentimentos envolvidos.
Contudo, como se trata de um tratamento conduzido sob a perspectiva do modelo
cognitivo-comportamental, a identificação e a correção das cognições irracionais ocorrem ao
longo de todo o tratamento. Tess & Savoia (2004) enfatizam que a reestruturação cognitiva
se faz necessária, muitas vezes, antes que um exercício comportamental seja sugerido.
Esclarecido o padrão da dificuldade sexual, é importante que o terapeuta esteja
ciente de quais mudanças o cliente deseja promover na sua vida. Bem como, se os
parceiros – no caso de um casal – compactuam dos mesmos objetivos e se estes, por sua
vez, estão em consonância com as metas do terapeuta. Em caso de discrepância, Hawton
(1997) orienta que, antes, sejam resolvidos os impasses que podem atrapalhar o avanço do
processo terapêutico.
A terapia sexual não é exclusividade para pessoas que vivem um relacionamento
estável. Clientes solteiros ou sem parceria sexual fixa podem se beneficiar grandemente do
tratamento. Tess & Savoia (2004) explicam que um transtorno sexual pode estar
intimamente ligado à dificuldade de um sujeito a estabelecer relacionamentos ocasionais e
duradouros, por exemplo. Nesse caso, a terapia poderá ajudar o cliente a desenvolver uma
atitude mais segura quanto a se envolver com outras pessoas. No entanto, a condução de
30
tratamento explorada nesse estudo valoriza técnicas para pessoas envolvidas num
relacionamento.
Tess & Savoia (2004) esclarecem que o objetivo geral da terapia é o aumento da
satisfação sexual. Porém, entendem que este é um conceito multidimensional, englobando
em si aspectos gerais do relacionamento do casal e questões específicas da relação sexual.
Entendem que o comportamento sexual tem uma natureza recíproca, por envolver duas
pessoas. Portanto, que numa relação, os parceiros influenciam-se mutuamente e
constantemente, numa lógica de “ação e reação”. Para as autoras, os problemas conjugais
podem se refletir em disfunções sexuais, pois afirmam que dificilmente um casal
proporcionará mutuamente prazer sexual se o relacionamento conjugal é marcado por
ressentimentos, falha na comunicação ou até mesmo raiva. Portanto, concordam que outros
aspectos relacionados à vida conjugal de um casal podem comprometer a condução da
terapia sexual.
O Quadro 5 ilustra as áreas a serem cobertas no processo de avaliação discutidas
até aqui.
Quadro 5 – Áreas a serem cobertas durante as entrevistas de avaliação com cada parceiro
1. O problema sexual – sua natureza precisa e seu desenvolvimento; mudanças
desejadas no relacionamento sexual (isto é, objetivos);
2. Contexto familiar e primeira infância – inclusive o relacionamento com os pais, o
relacionamento dos pais e posturas da família quanto à sexualidade;
3. Desenvolvimento e experiências sexuais – inclusive posturas quanto à puberdade,
inicio do desejo sexual, experiências e problemas sexuais anteriores, masturbação,
experiências sexuais traumáticas (por exemplo, abuso sexual), homossexualidade;
4. Informações sexuais – fontes, extensão, se a pessoa considera não estar
informada, e a avaliação do terapeuta do nível de conhecimento sexual;
5. Relacionamento com o parceiro – inclusive o desenvolvimento da relação, ajuste
sexual anterior, relacionamento geral, filhos e contracepção, infidelidade,
envolvimento com o relacionamento, sentimentos e atração com relação ao
parceiro;
6. Escola, profissão, interesses, crenças religiosas;
7. Histórico médico – inclusive qualquer medicação atual;
8. Histórico psiquiátrico;
9. Uso de álcool e drogas;
10. Aparência e humor (estado mental);
11. Exame físico (se apropriado).
Fonte: HAWTON, 1997, p. 537.
31
Deve-se informar, desde o inicio do tratamento, que podem ocorrer sessões
específicas com cada parceiro ou em conjunto, no caso de pessoas envolvidas num
relacionamento. Também se deve esclarecer que outros problemas passíveis de tratamento
podem ser indicados antes da terapia sexual, como a terapia de casal. E que a psicoterapia
poderá ser interrompida, caso não se mostre eficaz. Assim, compreendendo que a avaliação
contempla um período de conhecimento e educação, tomados os dados suficientes, segue-
se a formulação do caso.
A formulação do caso nada mais é que a devolução do processo de avaliação do
psicoterapeuta a seu cliente. Trata-se de comunicar a visão técnica em termos de fatores
predisponentes, precipitantes e mantenedores da disfunção apresentada. Um momento em
que se ajuda o sujeito ou o casal a entender seus problemas, procurando estabelecer o
fundamento lógico que determinou o tratamento e a encorajá-lo(s) quanto a persistirem no
tratamento. Tess & Savoia (2004) ressaltam a importância de se retirar a exclusiva
responsabilidade de um problema sexual a um dos parceiros, desenvolvendo a perspectiva
de que o problema é do casal. Devem-se realçar os aspectos positivos vistos na avaliação e
orientar que informações novas podem surgir a qualquer momento da terapia, requerendo
até nova formulação.
O aspecto prático da terapia sexual assume a forma de lições de casa. Trata-se da
tarefa de se levar a “terapia para casa”, como mencionado anteriormente. Hawton (1997)
analisa a importância das lições de casa como, primeiramente, uma forma de proporcionar a
reconstrução do relacionamento sexual de forma gradual; uma fonte de identificação de
fatores específicos que mantém a disfunção sexual – sentimentos, comportamentos e
cognições; e a oportunidade do sujeito ou do casal de se apropriar de técnicas úteis que
auxiliem na superação de problemas. Um programa de lições de casa formulado por
Masters & Johnson em 1970 tem sido utilizado como referência desde então. Tess & Savoia
(2004) destacam que são objetivos dessas técnicas:
a. A aprendizagem de como relaxar em situações de contato físico;
b. Aumentar a percepção do parceiro e de suas preferências;
c. O desenvolvimento do prazer no contato físico não erótico;
d. Desenvolver a habilidade de se comunicar efetivamente quanto às
preferencias sexuais;
e. Aumentar quantitativamente e qualitativamente o número de interações
positivas;
f. Focalização das sensações físicas;
g. Identificar pensamentos disfuncionais.
A primeira etapa do tratamento refere-se a incentivar o contato físico geral. Esta fase
é chamada de focalização sensorial não-genital, na qual se pede ao casal que se abstenha
32
da atividade sexual mais óbvia e se oriente a praticar uma “massagem mútua”. Sugere-se
que pratiquem esse exercício, no mínimo, duas a três vezes por semana. Tess & Savoia
(2004) enfatizam a importância de que não se toquem os genitais nessa fase. O casal deve
procurar criar um ambiente confortável para essa atividade e conduzi-lo de modo que se
alterne a responsabilidade pelo convite ao exercício, dando-se ênfase às sensações físicas
e, como destacado por Hawton (1997), à comunicação sobre o que agrada a cada parceiro,
inclusive, quanto à disposição para se envolver nesse exercício.
A focalização sensorial não-genital deve ser conduzida por quem realizou o convite.
Todo o corpo pode e deve ser explorado, menos os genitais, como já dito. O prazer físico é
o foco dessa atividade, não a excitação sexual. Porém ela não é proibida e deve ser
apreciada, mas não deve fugir dos limites das carícias. A automasturbação pode ocorrer,
mas não na presença do parceiro, como frisa Hawton (1997).
Outras reações podem ser negativas e variam conforme as dificuldades
apresentadas por cada casal. Hawton (1997) esclarece, por exemplo, que nem todos os
casais podem se envolver prontamente nas tarefas propostas. Destaca queixas como a falta
de tempo, infração à norma quanto a abstenção da atividade sexual, tensão, tédio, ou
dificuldade na comunicação ou na iniciativa de se realizar o convite para o exercício. Tess &
Savoia (2004) orientam que sejam identificados pensamentos disfuncionais por detrás
dessas dificuldades para serem avaliados, corrigidos e superados.
Após algumas sessões, tendo-se avaliado se houveram benefícios com a atividade
da focalização não genital, permitir-se ao casal incluir os genitais nas trocas de carícias –
fase, então, chamada de focalização sensorial genital. Porém, a relação sexual, tal qual ela
se dá mais obviamente, permanece proibida. Segundo Hawton (1997), o objetivo dessa fase
é claro: tornar as carícias mais excitantes e fomentar o aumento da comunicação dos
sentimentos e dos desejos. Trata-se de um complemento da atividade anterior, não sua
substituição. Pode e deve-se guiar o parceiro quanto à forma mais prazerosa de ser tocado.
O revezamento entre os papéis ativo e passivo são incentivados incluindo-se carícias
mútuas ao exercício. E loções e cremes podem representar bons recursos extras para
proporcionar mais conforto e prazer. O objetivo não é obter orgasmo, mas ele pode ocorrer.
O problema principal pode ser a distração que pode ocorrer da estimulação física para
cognições e estímulos não eróticos que podem permear a atividade. Por isso, Hawton
(1997) ressalta que esse estágio pode se tornar muito ansiogênico e a avaliação desses
empecilhos deve ser cuidadosa.
Tess & Savoia (2004) ressaltam a importância da auto-estimulação, utilizando-se dos
mesmos critérios adotados na fase de focalização genital. Priorizando, o conforto, o tempo e
a privacidade. Promove-se, dessa maneira, um aumento do conhecimento do próprio corpo
– como descobrir e explorar zonas de prazer – e do uso da imaginação.
33
Os casais, de modo geral, beneficiam-se grandemente do programa sugerido até
aqui e começam a experenciar mudanças significativas. Mas trata-se de um ponto sensível
em que o problema que motivou a procura por ajuda deve ser tratado mais especificamente,
de acordo com a natureza da queixa. No caso do TOM, veremos a proposta de tratamento.
O Quadro 6 ilustra suscintamente os pontos que devem ser contemplados na terapia sexual.
Quadro 6 – Objetivos gerais da terapia sexual (Spence, 1991) 1º) Prover um programa estruturado que permita ao casal a reconstrução gradual de seu
relacionamento sexual, para:
a. Aumentar o repertório sexual;
b. Encorajar a comunicação;
c. Aprender a gostar do contato físico;
d. Ter uma abordagem menos genital;
e. Sentir-se confiante e seguro para pedir o que deseja;
f. Assumir responsabilidades pelo seu próprio prazer;
g. Sentir-se confortável em sentir e dar prazer;
h. Perder medo da intimidade;
i. Conhecer o parceiro sexual.
2º) Ajudar o casal a identificar fatores que causem ou mantenham o problema sexual.
3º) Prover o casal de técnicas para problemas específicos.
Fonte: Adaptado de SPENCER, 1991, por TESS & SAVOIA, 2004, p. 345.
3.1 Peculiaridades do tratamento do TOM
Como visto anteriormente, Delavierre (2008) enumera uma série de fatores
causais do TOM. Ao se reler tais fatores, pode-se concluir que todos estão
relacionados a uma interpretação desagradável que o sujeito tem do sexo,
envolvendo culpa ou medos. Nesse sentido, Apfelbaum (1982) já questionava:
embora o paciente cultive uma experiência desagradável com o sexo envolvendo
penetração, ninguém indaga por que não o evita ou, pelo menos, se queixa a seu
respeito? A conclusão do autor é que o ejaculador retardado consegue simular
aquilo que não deseja. Chega a sugerir que o ejaculador retardado (ER) pode ser de
alguém que é capaz de se comprometer com um tratamento para o casal
engravidar, mas não querer ter filhos, na verdade. E, nessa mesma lógica,
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apresentar uma ereção, mas não desenvolver o prazer sexual que levaria
naturalmente ao orgasmo. Como se estivesse simulando um prazer que, na
verdade, não está sentindo.
Diante destes fatos, o psicólogo deve estar atento a possíveis queixas
subjacentes ao motivo principal do tratamento. O sujeito com a queixa de
anorgasmia pode adentrar no processo terapêutico com uma expectativa
excessivamente centrada na ejaculação ou na falta dela e o clínico, assim, vendo-se
forçado a tratar o problema focalmente.
Aqueles pacientes que nos dizem terem admitido não quererem ter orgasmos coitais, ou engravidarem suas esposas, e confessando sentirem repulsa por elas, são tão energicamente instigados pelo clínico a terem orgasmos coitais quanto aqueles pacientes cuja evitação é menos deliberada. (APFELBAUM, 1982, p. 362).
Assim, Apfelbaum (1982) orienta para que o psicólogo evite a predisposição
normativa de que um homem deve ter um orgasmo. Ao invés disto, centrar-se em
encorajar o cliente para que este manifeste mais coerentemente o que sente e
pensa a respeito da sua parceira e do sexo, por exemplo. O tratamento proposto por
Carvalho (2001) contempla um aspecto que entra em conformidade com o
pensamento de Apfelbaum, a aprendizagem da comunicação efetiva. O modelo de
tratamento de Carvalho (2001) não é específico para o TOM. O autor sugere o
mesmo tratamento para mulheres com a queixa de anorgasmia, salvaguardadas as
peculiaridades de cada gênero. O programa consiste em alguns tópicos a serem
discutidos na terapia, ver Quadro 7: Quadro 7 – Crescimento sexual adaptado para o homem (continua) - Conhecimento do próprio corpo (anatomia, fisiologia, ciclo da resposta sexual,
mecanismos de ereção e ejaculação);
- Esclarecimento sobre os efeitos da ansiedade na resposta sexual humana;
- Aprendizagem de como se comunicar com a parceira (treino de assertividade);
- Práticas de relaxamento;
- Valorização das fantasias (masturbação, literatura e vídeos eróticos);
- Desfocalização dos genitais como centro do prazer.
Fonte: Adaptado de CARVALHO, 2001, p. 423
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Já Hawton (1997) propõe um programa de treinamento de masturbação
indicado para homens que nunca ejacularam (ver Quadro 4). Trata-se de uma
proposta baseada na recomendação de Masters & Johnson, adaptada pelo referido
autor. No caso em que a ejaculação é atingível na masturbação, propõe-se uma
atividade sexual em que a parceira masturbe seu companheiro (primeiro gentilmente
e, em seguida, com vigor). É solicitado que o homem se concentre nas sensações
que está experimentando. Quando estiver prestes a ejacular, que ejacule próximo da
vagina e assim, gradativamente, para que, posteriormente, na eminência da
ejaculação, penetre a companheira para ejacular dentro da vagina.
A técnica parte do pressuposto que a disfunção é resultado de um histórico de
aprendizagem sexual traumático, sendo a falta de orgasmo um reflexo inibido.
Assim, o TOM seria uma disfunção sexual condicionada. Neste caso, parte-se do
pressuposto que o sujeito aprendeu que o sexo envolvendo a penetração, de algum
modo, é desagradável e ansiogênico; o que não ocorre com a masturbação, pelo
contrário. Assim, utilizando-se da informação de que a ejaculação é mais facilmente
obtida na masturbação, esta se mostraria útil para auxiliar sujeito a perceber que a
ejaculação na penetração é positivamente reforçadora. A lógica por detrás da
técnica encontra respaldo nos estudos de Joseph Wolpe na década de 50, quanto a
dessensibilização sistemática, discutida no capítulo referente à Terapia
Comportamental.
Quadro 8 - Os passos abaixo relacionados podem ser sugeridos para o tratamento da
ejaculação retardada/ausente 1. Exploração dos genitais e das áreas circundantes – com as mãos e os dedos, para
identificar as áreas sensíveis;
2. Masturbação – variando a intensidade da estimulação. Deve-se usar uma loção para
intensificar a excitação e prevenir irritações. Quando a excitação estiver elevada, a
masturbação vigorosa pode resultar em ejaculação;
3. Complementos à masturbação – fantasias sexuais, literatura erótica, vibrador. Fonte: Adaptado de HAWTON, 1997, p. 561.
No entanto, a manipulação vigorosa descrita por Hawton (1997) é objeto de
crítica por Apfelbaum (1982) que afirma: “a ideia subentendida nessa estratégia é
que o reflexo de orgasmo foi inibido, e que a estimulação vigorosa quebrará o
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‘feitiço’” (p. 362). A opinião deste, é que o tratamento do ejaculador retardado deve
perpassar a ideia já mencionada de que é incongruente a forma como o sujeito vive
a experiência sexual; ou seja, muitas vezes, não a desejando. Afirma ainda que
Masters & Johnson, apesar de recomendarem o uso da estimulação vigorosa no
caso dos ejaculadores retardados, para mulheres com anorgasmia, atribuem ênfase
na necessidade de se evitar todas as exigências de desempenho.
Dessa forma, Apfelbaum (1982) reafirma que a ER é um fenômeno no qual o
sujeito de algum modo experencia o sexo e a ejaculação coital como desagradável.
Mas a presença da ereção causa um “engano”, a impressão errônea de que o
homem permanece excitado. A presença da ereção conduz à crença de que a única
dificuldade apresentada pelo sujeito, portanto, é de não atingir o orgasmo com
penetração. O autor esclarece:
A abordagem vigente na terapia sexual começa com o pressuposto de que o homem com ER é excitado. Também se presume que ele não sofre de ansiedade de desempenho, porquanto se acredita que sua ansiedade esteja associada ao fato de ter orgasmos coitais, e não ao fato de não os ter. A minha abordagem parte dos pressupostos inversos. Vejo o paciente ER como “desligado” por uma parceira, mas compelido, não obstante, a desempenhar o ato sexual. Em minha opinião, sua ansiedade de desempenho é, pelo menos, tão intensa quanto a encontrada em qualquer outro transtorno sexual, mas impele-o mais ao desempenho do que ao não-desempenho na fase de excitação (ereção), para resultar apenas em disfunção na fase do orgasmo. (APFELBAUM, 1982, p. 378 – grifos do autor).
Neste caso, o autor se refere à disfunção orgásmica masculina como análoga
à anorgasmia feminina e, que no caso das mulheres, a condução de tratamento
deve ser outra, sem qualquer conceito de impulsões imperiosas. Lembra que a
orientação de Masters & Johnson, para as mulheres anorgásmicas, é de que o sexo
deve ser uma oportunidade de expressar a receptividade sexual, sem qualquer
exigência por uma meta final, neste caso, o orgasmo.
Na proposta de tratamento de Carvalho (2001), a estratégia de tratamento
para a anorgasmia feminina e masculina segue a mesma perspectiva. Assim, como
aponta o Quadro 7, o autor reconhece o papel da ansiedade, da dificuldade de
comunicação num casal (assertividade), desconhecimento do corpo e das respostas
sexuais, além de uma tendência a focalizar em demasia a atividade sexual nos
genitais. Assim, Apfelbaum (1982) e Carvalho (2001) parecem concordar que a
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atividade sexual, para o ejaculador retardado é, antes de mais nada, desagradável,
mas com causas multifatoriais.
A condução de tratamento exaltada por Apfelbaum (1982), neste caso, é
aumentar a habilidade do paciente em comunicar e aceitar o que lhe desagrada em
relação ao sexo. Mais importante que obter o orgasmo, para o ejaculador retardado,
é entender que se envolver numa atividade sexual e mantê-la, assim como a ereção,
é uma opção. Assim, a principal mudança é promover o sexo como uma atividade
prazerosa e não um trabalho que culmina com a obtenção de uma ejaculação árdua.
3.2 Encerramento e avalição
O encerramento da terapia sexual se dá quando o sujeito ou o casal
conquistou a superação de grande parte de suas dificuldades sexuais. No caso do
TOM, seria a conquista da obtenção do orgasmo numa relação sexual satisfatória,
com penetração e num tempo considerado igualmente razoável pelo casal. Mas, de
acordo com o pensamento de Apfelbaum (1982), espera-se que, ao final do
processo terapêutico, o sujeito consiga se mostrar mais assertivo em relação ao
relacionamento que mantém e ao sexo propriamente dito. No entanto, o
encerramento deve ser conduzido com cuidado. Hawton (1997) sugere:
1. Preparar o casal para o encerramento do tratamento;
2. Estender intervalos entre as sessões;
3. Preparar o casal para problemas posteriores;
4. Sugerir avaliações de acompanhamento.
A manutenção dos ganhos obtidos no processo psicoterapêutico varia de
acordo com cada caso. Apfelbaum (1982), expôs resultados reticentes de melhora
com o tratamento proposto por ele. Carvalho (2001), afirmou terem obtido melhora
do TOM quatro dos sete participantes (havendo duas desistências) com o seu
modelo de “crescimento sexual adaptado para o homem”, exposto anteriormente.
O fracasso da terapia sexual também pode ocorrer. Geralmente, tal fracasso
está associado às dificuldades maiores de relacionamento que não conseguiram ser
superadas. Outra importante consideração deve ser feita quanto à condução do
tratamento realizada pelo próprio terapeuta. Este pode apresentar dificuldade em
tratar dos problemas sexuais, falha na comunicação, falta de preparo e etc. Mas
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outros problemas podem ainda interferir, como desinteresse do casal ou de um dos
cônjuges pela melhora, outros distúrbios psiquiátricos e/ou fisiológicos, ou a
indicação de psicoterapia individual.
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CONSIDERAÇÕES FINAIS
O TOM é evidentemente uma disfunção pouco estudada e, pode-se afirmar,
até negligenciada, apesar da sua incidência relevante dentre a população masculina.
Atualmente, essa característica se reflete, inclusive, na dificuldade em se encontrar
material consistente que aborde o tema. Na literatura disponível – como nos
compêndios de sexualidade e psiquiatria – muitas vezes, vê-se o transtorno
recebendo apenas algumas poucas linhas de “crédito”. Entende-se, no entanto, que
essa dificuldade de enxergá-lo como um problema de relevância se dê por dois
motivos: primeiramente, por realmente se tratar de um distúrbio menos freqüente
nos consultórios e estudos estatísticos quando comparado, por exemplo, à disfunção
erétil e a ejaculação precoce. Assim, entende-se que pesquisadores e teóricos de
toda ordem, procuraram se debruçar sobre problemas que se mostravam mais
freqüentes dentre as queixas de problemas sexuais. Dando ao TOM a importância
de um problema menor.
Em segundo lugar, supõe-se que importantes aspectos culturais e sociais
influam na interpretação sobre o fenômeno, de tal modo que o transtorno pode não
ser encarado muitas vezes como um problema, pelo contrário. Ou seja, um
importante sintoma do distúrbio, a ereção prolongada que, segundo Apfelbaum
(1982), quase sugere um priapismo, pode ser interpretado culturalmente como uma
condição de quem é muito “potente”. Contudo, na verdade, pode ser indício de uma
relação desprazerosa com o sexo, mas que, por outro lado, não é acompanhada
pela perda da ereção.
O que reforça esta impressão é o fato de vivermos numa cultura que exalta a
ereção e a sua capacidade de mantê-la como um sinal de competência, de
“macheza”, de destreza para o sexo e etc. A ejaculação “adiada” é, para muitos
homens, um sonho a ser conquistado, como no caso dos que sofrem de ejaculação
precoce e até por aqueles que não sofrem de malefício algum. Assim, para estes, do
que tem a se queixar o ejaculador retardado? A desinformação, nesse aspecto,
mostra-se essencial na manutenção do TOM. Mesmo que o sujeito conclua que o
sexo lhe é uma experiência, no mínimo, constrangedora por não conseguir ejacular,
ainda assim, pode não perceber que se trate de um problema tratável. Ele mesmo
pode se perguntar: do que tenho a me queixar, se este é o desempenho sexual que
todos gostariam ter? Provavelmente, muitos homens que sofrem do TOM, podem
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pensar dessa forma, até que se vejam envolvidos num relacionamento no qual a
parceira, cansada, irá apontar a ocorrência de um problema sexual. Que é quando
se procurará tratamento. Neste ponto, apesar do insight, o transtorno já se mostra
tão bem sedimentado na vida do sujeito de modo que uma de suas conseqüências
seja, justamente, a dificuldade em se tratá-lo.
Por isso, acredita-se até que o TOM pode ter uma prevalência muito mais alta
entre a população masculina, mas ele não se reflete nos estudos estatísticos, pois
pode não estar sendo interpretado como um problema. Nem pelo próprio sujeito,
tampouco, pela sociedade – que, na verdade, vê nos sintomas algumas
características tidas como qualidades. Assim, por falta de informação, muitos
homens terão que viver um relacionamento estável para terem a oportunidade de
ouvir de sua parceira que algum problema de cunho sexual perturba o convívio do
casal.
Apfelbaum (1982), que foi o autor encontrado que mais dissertou sobre o
assunto, afirma que sua conclusão é de que a relação que o sujeito com TOM
estabelece com o sexo é mais de desprazer do que de prazer, apesar de manterem
a ereção. Assim, é a qualidade do prazer sexual que parece estar em jogo ao
tratarmos sobre o TOM. E, principalmente, de uma relação de trabalho que pode ter
se estabelecido com o sexo. Assim, torna-se eminente no tratamento do transtorno o
resgate do prazer, mas antes, a habilidade do sujeito de comunicar o que o agrada
ou desagrada sexualmente.
Neste ponto, a relação estabelecida entre o TOM e a comunicação foi
novamente enfatizada por Apfelbaum (1982), que relacionou a falta da assertividade
– mesmo que não tenha se referido ao problema usando o termo assertividade –
como uma característica comum entre os ejaculadores retardados. Mas em seu
programa de tratamento, Carvalho (2001) também explora a questão, mas não lhe
reserva uma função central na manutenção do transtorno, como faz o primeiro autor.
Assim, o treino assertivo voltado às questões sexuais se mostraria o
direcionamento mais óbvio a se considerar no tratamento do TOM. Mas os
importantes achados da terapia sexual, não podem ser ignorados, como a
manipulação vigorosa e, principalmente, as lições de casa, como a focalização
sensorial não genital e, posteriormente, a genital – por se reconhecer os benefícios
dessas atividades ao se elevar o bem-estar geral de um casal no relacionamento.
Porém, é no aspecto da falta da assertividade/comunicação onde, talvez, a TCC
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tenha sua maior colaboração para a terapia sexual do TOM. Além de oferecer um
modelo de trabalho lógico com base nos fatos e na interpretação que se fez destas
situações – esclarecendo a natureza do transtorno em fatores predisponentes,
precipitantes e mantenedores – oferece uma integração entre a experimentação
comportamental, propostas em formas de lições de casa, e as crenças ou cognições
distorcidas que impediriam a melhora, mantém o transtorno ou até o engajamento no
tratamento.
Em relação a este trabalho, talvez, o principal benefício desta monografia
tenha sido concentrar diferentes informações sobre o fenômeno num único material
disponível para pesquisa. Como seu caráter foi de realizar um estudo exploratório
sobre o tema, as conclusões apresentadas requerem que mais estudos, de ordem
prática, reflitam as considerações aqui apresentadas.
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