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Maria Inês Alexandre
MÓDULO 1
Doenças das glândulas paratiroideias e homeostase do cálcio
(Cecil, Cap. 72 e 73)(Harrison, Cap. 424)
www.examedaespecialidade.pt
LEGENDA DA AULA
MD
D
P
T
GD
[…]
Mecanismos de Doença
Diagnóstico
Prevenção
Tratamento
Gestão do Doente
Raciocínio!
Conceito importante
Integração de conhecimentos
Conteúdos extra bibliografia
SIGLAS
▰ Ca - Cálcio
▰ PTH – Hormona paratiroideia
▰ PTHrp – PTH related peptide
▰ TCP- Túbulo contornado proximal
▰ HPP – Hiperparatiroidismo primário
▰ DMO – Densitometria óssea
▰ 1,25(OH)2D – 1,25 dihidroxi-vitamina D ou Calcitriol
▰ LRA – Lesão renal aguda
▰ DRC – Doença renal crónica
▰ MEN – Neoplasia endócrina múltipla
▰ Cálcio T – cálcio total
▰ CaSR – Calcium sensing receptor
Homeostase do cálcio
Cecil 9ed, Cap. 72
Fisiologia do cálcio
▰ Homeostase do cálcio é fundamental para :
- Contração muscular
- Atividade enzimática
- Coagulação
- Libertação de neurotransmissores
- Manutenção do esqueleto
- Sinalização intracelular…
5
[…]
Fisiologia do cálcio
6
Concentrações desejadas de cálcio
sérico total8.5-10.5mg/dL
• Ligado a proteínas (albumina)+/- 4,5 mg/dL
• Cálcio não ligado / ionizado
• “Livre” para filtração pelos glomérulos e interações membranares
+/- 4,5 mg/dL
• Circula em complexos insolúveis (sulfato, fosfato)+/- 0,5 mg/dL
O cálcio total (e não o ionizado) é afetado pelos níveis de albumina (e outros fatores como pH…)
Fisiologia do cálcio
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3 órgãos fundamentais para regular os níveis de cálcio
Reservatório de cálcioTurnover constante : osteoclastos e osteoblastos
90% do cálcio filtrado é reabsorvida no TCP. A excreção varia consoante a atividade da PTH (estimula a reabsorção de mais
cálcio)
30% da ingesta de cálcio é absorvida no duodeno e jejuno proximal. A eficácia desta absorção é regulada pelos níveis
de 1,25-dihidroxivitamina D (calcitriol). Aumentos no calcitriol aumentam a absorção do cálcio da dieta.
Osso
Rim
Intestino
Fisiologia do cálcio
▰ PTH ▰ Calcitriol
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2 hormonas fundamentais para regular os níveis de cálcio
Principal ação : regular a absorção intestinal de cálcio
Fisiologia do cálcio
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Hipercalcémia
Cecil 9ed, Cap. 73
Harrison’s Cap. 424
Sinais e sintomas
▰ Grau de hipercalcémia(> 13 mg/dL geralmente sintomático)
▰ Duração
▰ Estado geral do doente
▰ Sintomas:
▻ Fraqueza muscular
▻ Obstipação
▻ Sintomas neurológicos (depressão, ansiedade)
▻ Polidipsia e poliuria
▻ Nefrolitíase
▻ LRA
▰ Assintomático
▻ Maioria dos diagnósticos são incidentais!
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O desenvolvimento de sintomas depende de vários
fatores:
Sinais e sintomas
▰ No ECG:
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Bradicardia
QT curto
Bloqueio AV
Diagnóstico
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Medir cálcio total corrigido para a
albumina
OU ionizado
Medir PTH
(PTHrp se possível)
Medir vit D
Causas
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Causas
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PTH
Aumentada
Baixa
PTH dependente
CaSRdependente
Hiperparatiroidismo1º ou 3º
Carcinoma paratiroidePTH ectópico
Hipercalcémiahipocalciurica familiar
Medicamentos
PTHrpdependente
VitD aumentada
Outros: imobilização, d.endócrinas…
Hipercalcémiamaligna
Doenças granulomatosas
Linfomas
Hipercalcémia maligna
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Causa mais frequente entre doentes hospitalizados.Geralmente em doença neoplásica avançada.
Mecanismos :
Secreção de PTHrpDiminui a excreção de cálcio pelo rim; ativa os
osteoclastos
Metastização óssea (hipercalcémia osteolítica)As células secretam fatores locais no osso que induzem a
ativação dos osteoclastos
Secreção de calcitriol pelo tumor (ex: linfomas)Menos frequente
Hiperparatiroidismo primário
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Causa mais frequente entre doentes não internados.Geralmente hipercalcémias moderadas.85% resulta de 1 adenoma da paratiroide
15% resulta de hiperplasia das paratiroides< 1% carcinoma da paratiroide
Hipercalcémia + hipofosfatémia
PTH elevadaHipercalciúria
Hiperparatiroidismo primário
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Geralmente assintomáticos
Podem desenvolver nefrolitíaseHipercalciúria : Desidratação : LRA
Redução da DMO (osteíte fibrosa quística)
Pode fazer parte de síndromes genéticos
MEN 1 (3 p´s : adenomas Pituitários, TNE Pancreáticos, hiperParatiroidismo)
MEN 2 (Hiperparatiroidismo, Feocromocitoma, carcinoma medular)
Hiperparatiroidismo terciário
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Hiperparatiroidismo secundário
Hiperparatiroidismo terciário
Hipocalcémia + PTH elevada(Ex: DRC)
A estimulação prolongada das paratiroides nos casos anteriores, leva a hiperplasia das paratiroides e estas
tornam-se “autónomas”, levando a hipercalcémia
Hipercalcémia hipocalciúrica familiar
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Doença autossómica dominante
Mutações inativadoras no CaSR (recetor que avalia os níveis de cálcio) : Secreção de PTH (“sensação de falsa
hipocalcemia”)
Características semelhantes a hiperparatiroidismo primário, exceto:
HIPOCALCIÚRIA(Os recetores parcialmente inativos são
expressos no rim: o rim conserva cálcio)
Doenças granulomatosas
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Produção de 1-alfa-hidroxilase
Conversão de 25-hidrixovitamina D a 1,25-dihidroxivitamina D
Hiperabsorção de cálcio no intestino + reabsorção óssea.
HipercalcémiaHiperfosfatémia
Nefrocalcinose+ Risco de DRC
SarcoidoseTuberculose
HistoplasmoseHistiocitose
...
TratamentoBaixa ingestão de cálcio e VitD
Limitar exposição solarIngestão de água
Glucocorticoides (- alfa hidroxilase)
Outras causas
▰ Hipertiroidismo
▻ Ativação osteoclástica pelas hormonas tiroideias
▰ Feocromocitoma
▻ Secreção PTHrp?
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▰ Medicação
▻ Diuréticos
▻ Lítio
▻ Aminofilina e teofilina
▻ Tamoxifeno
▻ Vit A / Vit D
▰ Cálcio exógeno (“milk-alkali syndrome”)
▻ Sobrecarrega os mecanismos contraregulatórios
▰ Imobilização
▻ Geralmente em pessoas jovens
▻ Ocorre ativação dos osteoclastos
Tratamento
▰ Hipercalcémia leve e assintomática não precisa de
tratamento urgente : importante entender e
reverter a causa, quando possível
▰ Hipercalcémia grave e sintomática: tratamento
urgente
▰ Causas associadas a elevada absorção : dieta pobre em
cálcio e evitar vitD exógena. Ponderar corticoide (diminui
absorção intestinal)
▰ Interromper medicação agravante
▰ Causas associadas a depleção de volume : Expansão de volume
(hidratação oral / soro ev) + promoção da diurese
(furosemida – diuréticos de ansa
inibem reabsorção Ca)
▰ Causas que impliquem ativação osteoclástica: Ponderar inibidores da
reabsorção óssea (bifosfonatos – pamidronato;
zoledronato : 1-3dias para efeito)
▰ Lembrar indicações para paratiroidectomia
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Hipocalcémia
Cecil 9ed, Cap. 73
Harrison’s Cap. 424
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Sinais e sintomas
▰ Sintomas
▻ Parestesias
▻ Contrações espasmódicas dos músculos
▻ Convulsões
▻ Dor abdominal
▰ Sinais clássicos:
▻ Chvostek
▻ Trousseau
▰ No ECG
▻ QT longo
▻ Torsades de pointes
Hipocalcémia : hiperexcitabilidade das
células neuromusculares Sinal de Chvostek
Sinal de Trousseau
Fisiopatologia
▰ Mecanismos
▻ Redução da absorção intestinal
▻ Aumento da excreção renal
▻ Perda de cálcio para o osso
▻ Aumento do fosfato, com formação de complexos
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Causas
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PTH
Baixa
Elevada
Destruição das paratiroides
Congénito
Pós cirurgiaAuto-imuneInfiltrativa
Défice VitD
Disturbiosiónicos
HiperfosfatémiaHipomagnesémia
Resistência PTH
Hipoparatiroidismo
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PTH : Diminuição da absorção intestinal de cálcio + redução da reabsorção de cálcio pelo rim
IatrogeniaCIRURGIA
+ Frequente
DIAGNÓSTICO
Cálcio + PTH inapropriadamente
Fósforo geralmente elevado1,25(OH)2D diminuido
Auto-imuneSíndromes
poliglandulares AI
- Congénito(S. DiGeorge)- Idiopático- Doenças infiltrativas
Causas menos
frequentes
Causas mais frequentes
Hipoparatiroidismo
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TRATAMENTO
Cálcio oral em doses
significativas(6-8g por dia)
Este incremento na absorção intestinal
pode induzir hipercalciúria + nefrocalcinose e
nefrolitíase.
Calcitriol(1,25(OH)2D)
Maximizar a absorção intestinal
Pseudohipoparatiroidismo
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Resistência à ação da PTH
Vários tipos
Cálcio PTH
Osteodistrofiade Albright
Tipo 1 A
Características fenotípicas(baixa estatura, obesidade, atraso cognitivo, manchas
café com leite; encurtamento 4º e 5º metacarpos e
metatarsos
Forma mais comum.
Associa-se a múltiplas
resistências hormonais
Tratamento = ao anterior
Distúrbios associados a défice de VitD
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Défice VitD
Mal absorção intestinal
Alteração da função intestinal
Alteração da função hepática
Défice de exposição solar ou de ingestão
Alterações iónicas
▰ Hipomagnesémia
▻ + Comum!
▻ Hipomagnesémiainibe a secreção de PTH
▻ Pode acontecer em situações de malnutrição, alcoolismo…
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▰ Hipermagnesémia ?
▻ Em concentrações elevadas o Mg pode mimetizar PTH
▰ Hiperfosfatémia
▻ Formação de complexos com o cálcio
▻ Rabdomiólise, DRC, síndrome de lise tumoral
Outras causas
▰ Formação óssea rápida
▻ Hungry bone
▻ Mineralização óssea rápida : entrada de cálcio rapidamente no osso : hipocalcémia
▻ Prevenir nas cirurgias de hiperparatiroidismo!
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▰ Sépsis
▻ Mecanismos pouco conhecidos…
▰ Medicação
▻ Agentes quelantes (EDTA)
▻ Contraste radiográfico
▻ Foscarnet▰ Pancreatite
▻ “Digestão” da gordura retroperitoneal e formação de complexos com o cálcio
A hipocalcemia é fator de mau prognóstico
Tratamento
▰ Hipocalcémia aguda e grave / sintomática
▰ Hipocalcémia ligeira e assintomática
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Reposição EV(gluconato de
cálcio)
Reposição oral(+ Calcitriol)
Lembrar: monitorizar cálcio urinário 24HTiazida : pode evitar hipercalciúria (aumenta reabsorção de cálcio)
Manter calcémias 8,5-9,0 mg/dL
Casos clínicos
Caso clínico 1
Sr. Bonifácio, 45 anos, recorre ao Serviço de Urgência do Hospital de Santa Mariapor dor abdominal. As análises realizadas revelam elevação franca da amílase; osparâmetros de função hepática encontram-se normais. A ecografia confirma odiagnóstico de pancreatite aguda e demonstra ausência de litíase biliar.
Quando questionado acerca do seu historial médico, refere não ter doençasconhecidas e nunca ter sido submetido a qualquer cirurgia. Não faz qualquermedicação no seu dia-a-dia. No entanto, menciona que nas ultimas semanas temapresentado aumento da frequência urinária e sensação de fraqueza muscular.
Durante o episódio de vinda ao SU, os seus valores de cálcio sérico estavammarcadamente aumentados. Após recuperação desse episódio, o doente teve alta,regressando a consulta 1 mês depois. Nessa altura, voltou a avaliar os níveis decálcio, os quais se encontravam novamente aumentados (11,8 mg/dL).
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Caso clínico 1
Qual a causa mais provável para a hipercalcémia do Sr. Bonifácio?
a) Doença óssea metastática
b) Sarcoidose
c) Hipervitaminose D
d) Hiperparatiroidismo
e) Erro laboratorial
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Caso clínico 1 - RESPOSTAS
a) Resposta incorreta : Não há evidência de que o doente tenha qualquer doença neoplásica
b) Resposta incorreta : Não há queixas específicas que nos façam suspeitar de sarcoidose e estacausa não é das mais frequentes de hipercalcémia
c) Resposta incorreta: O doente refere não fazer medicação habitual
d) Resposta correta ; O doente tem provavelmente hiperparatiroidismo primário. Ohiperparatiroidismo primário é a causa mais frequente de hipercalcémia em doentesestáveis/em ambulatório. A hipercalcémia, por sua vez, pode causar pancreatite aguda. Os níveisde cálcio podem estar elevados em muitos doentes com pancreatite aguda, devido adesidratação, devendo ser reavaliados apos a resolução do caso.
e) Resposta incorreta : Não deverá ser um erro laboratorial, pois o doente apresenta queixascompatíveis com hipercalcémia
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Caso clínico 2
D. Maria Dos Prazeres, mulher de 56 anos, com diagnóstico de neoplasiada mama metastática, recorre ao serviço de urgência com queixas denáuseas, anorexia e fraqueza generalizada, com 4 dias de evolução. O seumarido refere que tem estado muito sonolenta e que, por vezes, parececonfusa no discurso. À observação, a doente apresenta-se pálida e com asmucosas desidratadas.
A TC de crânio realizada não demonstra alterações. A avaliação analítica revela elevação da ureia e creatinina. O cálcio apresenta-se francamente aumentado, com valores de cálcio corrigido de 15 mg/dL.
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Caso clínico 2 A
Qual a terapêutica inicial mais adequada, neste caso?
(a) Reposição volémica com soro fisiológico
(b) Administração de furosemida a cada 6 h
(c) Dexametasona e.v.
(d) Administração de zoledronato e.v.
(e) Iniciar quimioterapia para a neoplasia da mama
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Caso clínico 2A - RESPOSTAS
a) Resposta correta : A doente apresenta-se hipercalcémica e desidratada. A terapêuticainicial deve ser administração de soro e.v, com objetivo de repor volume, diluir o cálcio elevado epromover a diurese de cálcio.
b) Resposta incorreta. A administração de diuréticos de ansa pode diminuir a calcémiaao provocar calciuria, mas em primeiro lugar deve ser reposto o volume em défice
c) Resposta incorreta: A dexametasona pode ter um papel adjuvante na terapêutica dealgumas hipercalcémias, ao diminuir a absorção intestinal; não será, contudo a terapêutica deprimeira linha neste caso
d) Resposta incorreta : Os bisfosfonatos como o zoledronato têm um papel muitoimportante no tratamento da hipercalcémia, ao inibirem a reabsorção óssea e prevenirem alibertação de cálcio para o sangue. No entanto, o efeito não é imediato, podendo levar algunsdias a surgir
e) Resposta incorreta : A quimioterapia não teria qualquer efeito em tempo útil quepermitisse diminuir a calcémia.
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Caso clínico 2B
Qual a causa mais provável para a hipercalcémia da D. Maria dos Prazeres?
a) Metástases ósseas disseminadas
b) Produção de PTHrp
c) Administração excessiva de cálcio oral e vitamina D
d) Hiperparatiroidismo primário não diagnosticado
e) Efeitos secundários de outra medicação, como tiazidas
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Caso clínico 2B - RESPOSTAS
a) Resposta incorreta: A metastização óssea pode ser uma causa de hipercalcémia, noentanto corresponde apenas a 20% - geralmente cancros com um grande burden de lesõesósseas
b) Resposta correta: A hipercalcémia humoral relacionada com a produção de PTHrp é acausa mais frequente de hipercalcémia maligna; o cancro da mama associa-se frequentementea este mecanismo
c) Resposta incorreta: Tendo em conta a história de neoplasia, esta causa não parece sera mais provável; geralmente não causa hipercalcémias tão graves.
d) Resposta incorreta: O hiperparatiroidismo primário é uma causa frequente dehipercalcémia, mas habitualmente em doentes em ambulatório, que são muitas vezesassintomáticos. Nesta doente com neoplasia da mama em estadio avançado, não seria a causamais provável
e) Resposta incorreta: A medicação como tiazidas pode causar hipercalcémia;geralmente não causa hipercalcémias tão graves.
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Caso clínico 3
D. Cotovia, doente de 76 anos, recorre a consulta de atendimento urgente no seuCentro de Saúde por dor abdominal e sensação de parestesias nos dedos das mãose em torno dos lábios.
Como antecedentes, a doente apresenta hipertensão arterial e Diabetes mellitustipo 2, estando medicada com Losartan e metformina 3x ao dia. Refere ter sidosubmetida a cirurgia de tiroidectomia total por bócio há cerca de 3 semanas, tendotido alta medicada com Levotiroxina 100 mcg/dia, que tem tomado semesquecimentos.
A médica de família opta por enviar a doente ao SU do hospital da área deresidência.
No SU, é realizada avaliação da Tensão arterial. Durante esta avaliação, a doenteapresenta espasmos no antebraço. Os valores medidos são: TA 136/80 mmHg.
As análises demonstram: Hemograma sem alterações, função renal sem alterações.44
Caso clínico 3
Qual a causa mais provável para as queixas da D. Cotovia?
a) Hipotiroidismo por insuficiente reposição com hormona tiroideia
b) Hipoglicémia associada a metformina
c) Hipocalcémia por hipoparatiroidismo iatrogénico
d) Hipocalcémia por mecanismo de “hungry bone syndrome”
e) Hipocaliémia por iatrogenia medicamentosa
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Caso clínico 3 - RESPOSTAS
a) Resposta incorreta: As queixas da doente e espasmos à medição da tensão arterial,levam a crer que tem hipocalcemia e não hipotiroidismo
b) Resposta incorreta: As queixas da doente são mais sugestivas de hipocalcémia; ametformina não se associa habitualmente a hipoglicémia
c) Resposta correta: o hipoparatiroidismo pode ocorrer após cirurgia de tiroidectomiatotal, manifestando-se com as queixas habituais da hipocalcémia, que a doente apresenta. Éuma causa comum de hipocalcémia.
d) Resposta incorreta: O síndrome de hungry bone habitualmente resulta de situações dehiperparatiroidismo operadas, com consequente mineralização rápida do osso após a cirurgia deparatiroidectomia. Esta doente foi submetida a tiroidectomia por bócio.
e) Resposta incorreta: As queixas são sugestivas de hipocalcémia.
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Caso clínico 4
Sr. Alegre, homem de 30 anos, é chamado para avaliação médica de rotina dentro dasua empresa. Quando questionado acerca do seu historial médico, refere ser“saudável”. Pratica uma alimentação equilibrada e exercício físico 3x por semana,não fuma e não bebe bebidas alcoólicas. Não faz qualquer medicação. Nunca esteveinternado ou foi operado.
Na sua família há alguns casos de neoplasia, nomeadamente no pai e avô, quetiveram ambos neoplasia da tiroide. A sua irmã, 2 anos mais velha, teve tambémrecentemente diagnóstico de litíase renal e está a ser investigada em consulta.
À observação, o Sr. Alegre apresenta um fenótipo inespecífico, tensão arterial de120/62 mmHg; FC 80 bpm, peso 70 kg, altura 1,82m.
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Caso clínico 4
O médico da saúde ocupacional, opta por pedir análises ao Sr. Alegre.
Uma semana depois, os resultados das análises chegam:
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Hemoglobina 14,2 g/dL
Leucócitos 4,7x109/L
Plaquetas 194x109/L
Glicémia de jejum 78 mg/dL
Creatinina 0,8 mg/dL
Colesterol Total 146 mg/dL
Colesterol HDL 44 mg/dL
Trigliceridos 183 mg/dL
Sódio 142 mmol/L
Potássio 3.8 mmol/L
Cálcio corrigido 11.2 mg/dL
AST 20 U/L
ALT 18 U/L
Caso clínico 4A
Perante estas análises, qual a atitude que acha mais correta?
a) Enviar o doente ao SU para realização de terapêutica urgente para ahipercalcémia
b) Desvalorizar o valor de cálcio, por se tratar provavelmente de umerro laboratorial
c) Pedir análises com PTH e encaminhar o doente a consulta deEndocrinologia
d) Prescrever ao doente ácido alendrónico oral para iniciar emambulatório
e) Pedir uma ecografia cervical
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Caso clínico 4A - RESPOSTAS
a) Resposta incorreta: a hipercalcémia é moderada e assintomática, pelo que o doentenão necessita de terapêutica urgente
b) Resposta incorreta: Apesar de o doente não ter sintomas, a história familiar leva acrer que possa haver um contexto de neoplasia endócrina múltipla; a irmã do doente tem litíaseque pode ser devida a hipercalcémia.
c) Resposta correta: perante uma hipercalcémia, o passo seguinte é clarificar a causa.Neste caso, tendo em conta a história familiar e o facto de se encontrar bem/assintomático, émais provável que o doente tenha hiperparatiroidismo. Para confirmar, é necessário avaliar PTHe enviar a consulta para continuar a investigação
d) Resposta incorreta: Esta terapêutica pode por vezes ser aconselhada para ahipercalcémia, no entanto este doente está assintomático, pelo que não teria já indicação parainiciar terapêutica
e) Resposta incorreta: Esta opção é válida; ele poderá precisar de uma ecografia cervicalpor dois motivos: para pesquisar adenomas paratiroideus e para excluir a presença decarcinoma da tiroide, tendo em conta a história familiar. Mas a resposta C é mais correta.
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Caso clínico 4B
Qual o tipo de neoplasia da tiroide que acha mais provável que o pai e avô doSr. Alegre tenham?
a) Carcinoma papilar da tiroide
b) Carcinoma folicular da tiroide
c) Carcinoma indiferenciado da tiroide
d) Carcinoma anaplásico
e) Carcinoma medular da tiroide
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Caso clínico 4B - RESPOSTAS
a) Resposta incorreta – Apesar de ser o tipo de carcinoma da tiroidemais prevalente, não é o tipo de carcinoma da tiroide presente no MEN2,síndrome que associa neoplasia da tiroide e hiperparatiroidismo primário.
b) Resposta incorreta – Não é o tipo de carcinoma da tiroide presenteno MEN2, síndrome que associa neoplasia da tiroide e hiperparatiroidismoprimário.
c) Resposta incorreta – Pelo mesmo motivo da resposta anterior
d) Resposta incorreta – Pelo mesmo motivo da resposta anterior
e) Resposta correta – o MEN2 associa hiperparatiroidismo primáriocom neoplasia medular e feocromocitoma.
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