DOENÇAS CEREBROVASCULARES

Desordens em que existe uma área do cerebro transitoria ou permanentemente afetada por isquemia ou sangramento e\ou onde um ou mais vasos do cerebro sao primariamente afetados por processos patológicos

- AIT- infarto: trombótico, embolico, lacunar, hemorragico- trombose venosa cerebral

CAUSAS DE MORTE NO MUNDO

- 3 ª causa em paises desenvolvidos. 1º lugar no Brasil à partir de 2005.

EPIDEMIA SILENCIOSA

- 1 em 6 pessoas no mundo terão um AVC durante a vida. - educação: Fatores que colaboram para desenvolvimento da dça foram negligenciados ultimamente, deixados à segundo plano.- Falta de políticas publicas para valorização da dça- não poupa faixas etárias, etnias.

ACIDENTE VASCULAR ENCEFALICO ISQUEMICO

- 80-87% dos AVCs- Segunda maior causa de perda de anos de vida por incapacidade

- maior causa de incapacidade nos EUA- cerca de 800.000 casos\ano nos EUA

- Framingham heart study – sobreviventes >= 65 anos após 6 meses- 50% mantem alguma hemiparesia- 30% incapacidade de deambular sem assistencia- 19% persiste afasia- 26% institucionalizados

- o suporte era o unico tratamento disponível- pouca enfase era dada à intervenção precoce- atualmente com o advento dos tromboliticos e pesquisas de neuroprotetores, existe a preocupação em se limitar a lesão neurológica.

RTPA – Droga eficaz

- efeitos colaterais aceitáveis- tratamento em fase aguda do AVC.

AVC E SUAS RELAÇÕES SOCIO-ECONOMICAS - EPIDEMIA SILENCIOSA – DÇA NEGLIGENCIADA

- Há necessidade de apoio do poder Pública para a doença.

PREVENÇÃO DO AVC

- Fatores de risco não modificaveis- idade- sexo- grupo etnico- fatores geneticos

- Fatores de risco modificaveis- tabagismo, alcoolismo - HAS, DM dislipidemia- sedentarismo- dças cardíacas ( fibr. Atrial )- AIT e dças carotídeas assintomáticas.- stress & qualidade de vida.

AVC I – fatores cardiogenicos para embolia cerebral

- alto risco- protese valvular mecanica- estenose mitral com FA- FA + miocardiopatia- trombo em AE- dça do nó sinusal- IAM recente ( < 4 semanas )- trombo em VE- cardiomiopatia dilatada- aneurisma ventricular- mixama atrial- endocardite infecciosa.

- médio risco- prolapso de valva mitral- calcificação anular mitral- estenose mitral sem FA- turbulencia em AE- aneurisma do septo atrial- forame oval patente flutter atrial- FA isolada protese valvar biologica endocardite nao infecciosa ....

- Fatores de risco hematologico- discrasias sanguineas- estados de hipercoagulabilidade- anticorpos antifosfolipidio (- uso de anticoncepcionais orais- infec. grave- gravidez- pos trauma severo

- associados à anticoagulantes naturais ( antitrombina 3, proteina C, proteína S )- outras condições

- def. Plasminogenio- concentração excessiva de ativador \ inibidor...- drogas ( cocaina, anfetaminas )- > contagem de eritrócitos ( anemia falciforme ) | hemopatias- cancer

- Se idade – se < 50 anos ou sem fatores de risco – pesquisar causas atípicas.

ACIDENTE VASCULAR ENCEFALICO ISQUEMICO

- Comprometimento ( interrupção ) súbita de fluxo sanguineo de arteria cerebral elvando à sintomas neurologicos- associação – AIT ( deficit transitorio de 14 minutos em circulação anterior e 8 min em posterior. Há 4 horas e meia para decidir o que fazer. ) x AVC- mortalidade: 2,5-78% ( lacunar vs. Hemisferico )

- mortalidade em 30 dias – 8-12% ( 45 a 65 anos de idade )- > idade > risco e pior prognóstico

- Melhor metodo de diagnostico: RNM por difusão. Não se faz para todos porque é demorado ( nao fica disponível em pctes de emergencia )- TC normal só significa que Não é tumor, toxoplasmose, nem sangramento. NÃO CONFIRMA AVC. Não significa que paciente pode ser dispensado.

- cuidado com formigamento no braço, pode ser AVC.

FISIOPATOLOGIA

- Trombotico - lacunar 20 a 25%- grandes vasos 1-5% mais grave

- Embólico- cardioembolico – 20%- arteria-arteria 15%- criptogenico 30%- outros 10%

PENUMBRA

- injúria evolução para isquemia- A penumbra é reversível e deve ser evitada para não ocorrer morte tissular

AVC- I SINTESE DA CASCATA ISQUEMICA

- FSC ( em ml\100g \min )- 50 = função neuronal normal- 40-50: vaso dilatação compensatória- 30-40: aumento da extração de O2; função neuronal normal e glicolise anaerobica ( vaso dilatação

compensatoria ) ( HAS )

15-30 = falencia eletrica das membranas neuronais, metabolismo oxidativo < , bombas metabolicas inibidas, > glutamato, abertura de canais de calcio voltagem sensitivas > influxo de calcio intra celular > influxo de Na intra celular edema neuronal e glial< 10: Interrupção da sintese de ATP

- falencia de bombas ionicas - > produção de radicais livres peroxidação lipídica e proteólise fragmentação de membranas

neuronais

CAUSAS COMUNS DE AVC

- trombose- embolia

- cardioembólico ( FA, trombo mural, IAM, MCPD, dças valvulares )- embolia paradoxal- aneurisma de septo atrial

CAUSAS NAO COMUNS

- trombofilia- trombose de seio venoso- displasia fibromuscular- vasculites- cardiogenico ( mixoma, endocardite assepticas )- vasoespasmo- drogas- dça de moya moya- cadasil- dissecção de artérias cervicais

AVC-I – EXAMES COMPLEMENTARES

- TC de cranio- RNM com angio- arteriografia cerebral

Laboratorial- hemograma - VHS- ver outros!

CLASSIFICAÇÃO DE TOAST

- classificação de TOAST determina etiologia- aterosclerose de grandes vasos- embolia cardiogenica- oclusão de peq vasos- AVC de outra etiologia determinada \ indeterminada

- dependendo da origem realizamos diferentes procedimentos e tomamos medidas específicas para tratamento ou prevenção

- RNM: aspecto em lápis. ( restrição e retomada de fluxo )

TEMPO É CEREBRO

-...

PRECOCIDADE DO TRATAMENTO DEPENDE

- educação dos pctes- reconhecimento imediato- transporte rapido- triagem e avaliação hospitalar- ataque cerebral Brain atack – ressalta a urgencia.

AVCi na fase aguda

- Suspeita de AVC?- Realizar escala de LAPSS – para atendimento pre hospitalar: Pede para pessoa sorrir, extender o braço

com palmas voltadas para cima e pede para pessoa falar.- Estabelecer horario de inicio- Diagnostico diferencial

- meningoencefalite- crise epileptica

- encefalopatia hipertensiva- hipo ou hiperglicemia- enxaqueca com sinais focais- esclerose multipla ( surtos )- intoxicação exogena ( Drogas )- massas intracranianas ( tumor )

CASO CLINICO CARACTERÍSTICO

- Homem de 62 anos com inicio subito de raqueza em membro superior e inferior à esquerda e disartria. Historia previa de HAS e tabagismo ( 45 maços \ ano ). Os sintomas tiveram inicio 1,5 horas antes de dar entrada na emergencia. Nega cefaleia e vomitos. PA = 180x 100mmHg

SINAIS DE ALERGA PARA AVC

- Súbito- perda de força muscular- perda da fala- perda da visão

LOCALIZAÇÃO DO AVC

- interfere seriamente no prognóstico

SINAIS E SINTOMAS

CIRCULAÇÃO ANTERIOR

- paralisia contralateral- + mao e face- - braço ou perna

- dormencia ipsilateral+ mão e face- braço ou perna

- disturbio de linguagem ( disartria, afasia )- disturbios visuais que acometem.

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AVC: UMA EMERGENCIA MEDICA

- Centros integrados com neurologista 24h- atendimento integrado e organizado

CONDUTA & PROTOCALO

SuspeitaVABCDEColeta de sangue ( exclui alterações da glicemia, disturbios eletroliticos )ECG ( diagnosticaria a etiologia do embolo )VExame neurologicoFicha de atendimento ao paciente com AVC ( priorizar a informação: “A quanto tempo ocorreu o deficit”. Muito importante saber. Se for > 6 horas a conduta muda completamente.

- se chegada < 4,5 – trombolitico EV- se for entre 4,5 e 6h – trombolitico endoarterial e mecanismos para lise trombotica.

Vexame de imagemTC cranioRx torax- AVCi?- AVCh?

- HSA ( hemorragia sub aracnoide )?

TC DE CRANIO

- imprescindivel para conduta subsequente.- TC ajuda a diferenciar entre AVCi e AVCh ( ver imagem ) – Hemorragico fica branco e isquemico fica cinza escuro, quando comparado ao parenquima cerebral.- Diagnosticos diferenciais

- HSA ( aneurismatica )- hematoma subdural cronico- sangramento agudo.

ESTRUTURA HOSPITALAR NECESSARIA PARA REALIZAÇÃO DA TROMBOLISE

- unidade de monitorização, de preferencia- unidade AVC- tomografo 24h- equipe de neurocirurgia de prontidao- banco de sangue com cipropreacteato ( VER NO SLIDE, nao está escrito corretamente )

AVALIAÇÃO NEUROLOGICA

- Exame pupilar- escala de coma de glasgow ( VAI COBRAR NA PROVA É PRA SABER )

NIII STROKE SCALE

- idealizada para pcte com AVC para quantificação e comparação do paciente, posicionando-o à candidato para trombolise ou nao.

ver slide.

- se for muito elevada é melhor fazer trombolise intraarterial do que endovenoso

AVE ISQUEMICO ( PROVA )

- Indicações d etrombolise- idade > 18 anos- inicio sintomas < 4,5h- ausencia de AVC ou TCE nos ultimos 3 meses- sem cirurgia maior nos ultimos 14 dias sem historia previa de hemorragia intracraniana- PA sist < 185 diast < 110- Sintomas sem resolução rapida ou sintomas menores de stroke- sem sintomas sugestivos de HSA- sem sangramentos TGI ou urinarios nos ultimos 21 dias- sem punção arterial ou de sitios nao compressiveis nos ultimos 7 dias- sem crise convulsiva no inicio do quadro- INR <= 1,7 sem uso de ACO- PTT dentro da normalidade- plaquetas > 100.000\mm3- glicemia > 50mg\dl- sem a necessidade de medidas agressivas para redução da PA para dentro dos limites acima especificados

TROMBOLISE – RT-PA ENDOVENOSO

- VER SLIDE

HAS

- Não tratar agressivamente as alterações da pressão- manejo da PA

- nao usar hipotensores de açao rapida ( sublingual ou endovenoso )- antes de anti-hipertensivos, acalmar o doente - se indicado, reduzir PAM a 20% da inicial, no maximo VER SLIDE

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