Doenças Osteometabolicas

Dr. Dennis Sansanovicz

Junho, 2011

Doenças Osteometabólicas e Endocrinológicas

Introdução Incluem um grupo extenso de afecções que alteram o

metabolismo ósseo.

Resultam em:- ou generalizada da massa óssea- Produção anormal de tecido osteóide- Distúrbios de mineralização óssea- Armazenamento incomum na estrutura esquelética

Recentemente: Biologia Molecular Detecção das alterações genéticas

* Correção do Erro Bioquímico Primordial

Doenças Abordadas nesta Aula

Escorbuto

Raquitismo

Osteodistrofia Renal

Hiperparatireoidismo Primário

Hiperparatireoidismo Secundário

Mucopolissacaridoses

Osteogênese Imperfeita

Escorbuto

Afecção metabólica causada pela deficiência de ácido ascórbico (Vit C)

Vit C é uma Vitamina Essencial (não sintetizada pelo corpo humano)

Principais fontes: vegetais e frutas (princ. cítricas)

Escorbuto Atualmente = doença rara Regiões desérticas e isoladas e em populações

carentes de países subdesenvolvidos

Países desenvolvidos: moradores de rua, idosos, pacientes psiquiátricos, pacientes com dentição inadequada, dietas radicais, alcoolistas, doenças gastrointestinais e internação hospitalar prolongada (Ortopedia CHS)

Escorbuto Fisiopatologia:- O Ácido Ascórbico tem função na hidroxilização de

aminoácidos e como agente anti-oxidante.

- Prolina Hidroxiprolina- Lisina Hidroxilisina- Hidroxiprolina e Hidroxilisina são responsáveis por ligações

cruzadas que estabilizam o colágeno.

- * Logo, a deficiência de Vit C leva à síntese de fibras colágenas defeituosas.

Ácido Ascórbico

Ácido Ascórbico

Escorbuto

Fisiopatologia:

- As fibras colágenas defeituosas resultam em repercussões sistêmicas e no esqueleto ósseo.

- No esqueleto:

* Alteração na estrutura e permeabilidade dos capilares, levando a formação de tecido ósseo de má qualidade com baixa resistência às forças de tensão.

Escorbuto Características Clínicas:• Doença de Barlow (Escorbuto Infantil):

Irritabilidade, Hiperestesia e Hipotonia muscular (princ. MMII, obrigando à fletir os membros), febre, hemorragias gengivais e do subcutâneo, úlceras orais, dificuldades de cicatrização em ferimentos da pele. Dor óssea/articular e o aumento do diâmetro dos membros e articulações são freqüentes na fase aguda, decorrentes dos hematomas.

* Se a ingestão materna de Vit C foi adequada, os sintomas só aparecerão ente os 6 e 9 meses de idade

Escorbuto

Características Laboratoriais:

• Ácido Ascórbico Plasmático < 2 mg/L = Déficit Vitamínico.

• Entretanto, o resultado do exame pode ser de difícil interpretação.

• A mensuração do Ácido Ascórbico nos Leucócitos é considerada um teste mais confiável .

Escorbuto

Características Radiográficas:

Vistas em geral nos ossos longos Adelgaçamento das corticais. A Osteopenia Generalizada contrasta com a linha

metafisária densa na zona de calcificção, essa linha é chamada:

* Linha Branca de Frankel (que tb aparece nas intoxicações por metais pesados, Sífilis e

Raquitismo em fase de cura). Densidade Óssea lembra vidro esmirilhado

Escorbuto Características Radiográficas:- Sinal de Pelken: osteófitos laterais

na região justafisária da metáfise.- Quando ocorrem fraturas, estas

costumam ser tb na região justafisária da metáfise.

- Fragilidade Capilar Hemorragias Subperiosteais Calcificam Imagem em “Fantasma” (envolvendo o osso)

Escorbuto

Tratamento- Se tratado no início, toda sintomatologia

pode desaparecer.- Responde bem à ingestão de Vit C- OMS : Necessidade mínima diária:• 25mg/dia para R.N• 70mg/dia para as mulheres lactantes

* Dose terapêutica inicial recomendada: 200mg/dia

Raquitismo Raquitismo * Incapacidade de mineralização da matriz óssea recém formada

acúmulo do tecido osteóidediminui a resistência óssea

* Ocorre no indivíduo em crescimento

* Atinge mais áreas em que a velocidade de produção de osteóide é maior, ou seja, a fise.

* Essas alterações na zona metafisária caracterizam os achados radiográficos da doença

Osteomalácia (Raquitismo do Adulto) * Incapacidade de mineralização óssea com acumúlo de osteóide e

diminuição da resistência do osso ao final do crescimento esquelético (exclusivamente no osso lamelar)

Raquitismo Vitamina D:

Pode ser: 1- Ingerida (Óleo de fígado de bacalhau, peixes, gema de ovo, fígado, queijos,

produtos com suplementação).

Neste caso, ela é absorvida diretamente pelo TGI na sua forma de Vit D2 (Calciferol) ou Vit D 3 (Colecalciferol)

2 – Convertida a partir de precursores presentes na pele:

* 7-desidrocolesteterol Colecalciferol(Vit D3)

* Ergosterol Calciferol (Vit D2)

Absorção pelo TGI

(Pró-vitamina D3)

(Pró-vitamina D2)

Raquitismo

Vit D:

Colecalciferol (D3)

Calciferol (D2) Fígado 25-hidroxivitamina D(ou 25-hidroxicolecalciferol)

* No fígado ocorre a primeira hidroxilização da vitamina D

* No rim ocorre a conversão final (2ª Hidroxilização):

25-hidroxivitamina D Rim1,25-diidroxivitamina D

(ou 1,25-diidroxicolecalciferol)(ou Calcitriol)

* Forma Ativa da Vit D

Raquitismo

Sítios de Ação do Calcitriol:

1) Intestino Delgado: promove aumento da absorção de cálcio e fosfato

2) Paratireóides: Produção do PTH

3) Tecido Ósseo: em doses altas aumenta a reabsorção de cálcio do osso

4) Rim : Aum absorção de Ca e P. Feedback negativo para produção de Calcitriol

Causas Etiológicas de Raquitismo

Raquitismos causados pela deficiência de vitamina D:• Esse grupo inclui 2 tipos:

1) Tipo Carencial (Baixa ingestão de Vit D, Baixa Exposição Solar ou Pele Negra e , mais raramente, por baixa ingestão de cálcio ou fósforo)

2) Ligado a Disturbios GI (Doença Gástrica, Síndromes de Má Absorção e Disfunções Hepatobiliares)

Raquitismos vitamina D-dependentes (RVDD):• Ocasionados por erros inatos do metabolismo da Vit D• Incluem:

1) RVDD Tipo I (Pseudodeficiência de Vit D)

2) RVDD Tipo II (Resistência Periférica ao Calcitriol)

Causas Etiológicas de Raquitismo

Raquitismos Vitamina D-resistentes Hipofosfatêmicos:• Caracterizados pelo Hipofosfatemia• Incluem:1) Raquitismo Hipofosfatêmico Ligado ao Cromossomo X (RHX)

2) Raquitismo Hipofosfatêmico Autossômico Dominante (RHAD)

Outras Formas de Raquitismo:• Outros tipos que não se encaixam nos grupos anteriores• Entre eles destaca-se a Osteodistrofia Renal

Abordada no final da apresentação

Raquitismo Características Clínicas:- Apatia, Irritabilidade, Hipotonia

Muscular, fraqueza e, nos casos de Hipocalcemia grave, tetania e convulsões.

- Crânio (Bossa Frontal, Caput Quadratum e Achatamento Parietal

- Baixa Estatura + diversas alterações esqueléticas

Raquitismo Características Clínicas:• Tórax: - Rosário Raquítico (proeminência da

junção costo-condral)- Sulco de Harrison (endentação das

costelas inferiores)- Pectus carinatum (em “peito de

pombo”)• Coluna:

* Cifoses e Escolioses, geralmente em grau leve.

• Abdome:

* Distendido, associado a obstipação ou diarréia

Raquitismo

Características Clínicas:• Membros:- Graus variados de arqueamento

(varo/valgo)- Fraqueza muscular- Marcha Oscilante- Articulações de aspecto

alargado (comprometimento da região epifisiometafisária)

Joelhos “em ventania”

Raquitismo Características Radiográficas:- Casos leves: alterações sutis- Adelgaçamento da cortical- Rarefação do trabeculado ósseo (borrado)

- Metáfise alargada (em forma de taça)- Linhas de Looser ou Pseudofraturas de

Milkman

* Linhas radioluscentes transversais o eixo longo do osso. Correspondem a áreas de enfraquecimento com acúmulo de Osteóide.

*Linha de Looser ou Pseudofratura de Milkman

Raquitismo Características Laboratoriais:• Padrão Laboratorial varia muito dependendo do tipo de Raquitismo• Exames iniciais a serem pedidos: Ca, P e FA• FA: em todos tipos de Raquitismo (Turn Over Ósseo)• Ca: normal ou • P: em todos os casos, exceto na Osteodistrofia Renal (), devido ao

PTH

* Outros exames:• PTH: em todos os casos, excetos nos tipos Hipofosfatêmicos• Dosagem das formas hidroxilada e diidroxilada da Vit D:

p/ diagn de Erro Inato do Metabolismo• Dosagem do FGF23 (Fator de Crescimento Fibroblástico implicado na

gênese dos Raquitismos Hipofosfatêmicos)

Raquitismos Carênciais Deficiências de Vit D ou Ca (África)

Gestação e RNPT: maior susceptibilidade

RN em Aleitamento Materno exclusivo deve receber suplementação (Ad-til ) pois o LM não possui Vit D suficiente.

Diversos distúrbios GI podem levar ao Raquitismo Carencial (D. Crohn, RCU, Sarcoidose, Cirúrgias Bariátricas, etc.)

®

Raquitismos Carênciais Prevenção é o melhor tratamento (Profilaxia):

* Ingestão diária de Calciferol (D3):• Neonatos: 400 a 1000 UI/dia• Adultos: 200 UI/dia• 51-65 anos: 400 UI/dia• >65 anos: 600 UI/dia

Tratamento da Doença já Instalada:* Calciferol (D3):• 1500 – 5000 UI/dia VO por 3 – 6 meses• 200 000 UI por VO repetida após 3 meses• 600 000 UI por via IM – dose única

Raquitismo Vit D Dependentes Erros Inatos no metabolismo da Vit D

RVDD Tipo I:- Alteração do gene que faz a 2ª hidroxilização (Rim)- Tratamento: Calcitriol (1,25 (OH)2 Vit D)

RVDD Tipo II:- Resistência Periférica ao Calcitriol- Apresenta altos níveis de Calcitriol plasmático- Alopécia em 2/3 dos casos- Tratamento: Altas doses de Calcitriol e Cálcio

RVDD Tipo III:

- Proteína anômala se liga no sitio do receptor do calcitriol, impedindo a ação do mesmo nas células alvo.

Raquitismo Vit-D-resistentes hipofosfatêmicos

Causa= Hiposfatemia decorrente de uma Hiperfosfatúria. Principal forma de Raquitismo em Países desenvolvidos Principais tipos:

-Raquitismo Hipofosfatêmico ligado ao X (RHX) (+comum)

-Raquitismo Hipofosfatêmico Autossômico Dominante (figura)

* O FGF23 é o fator etiológico + implicado na Fosfatúria

RHX Forma mais comum dentre os Hipofosfatêmicos Tríade Clínica:- Hipofosfatemia- Deformidade dos membros inferiores- Atraso de Crescimento Ligado ao X: no sexo masculino tem quadro clínico mais expressivo. Altura Máxima: 160 cm Cálcio Sérico tende a ser normal (P é ) Sistema Ósseo: • Arqueamento de MMII, coxa vara e marcha anserina• Não apresentam hipotonia ou fraqueza muscular • Escoliose• Pseudofraturas de Milkman• Artralgias• Dentição deficiente (Infecções Periodontais e Abscessos)

RHX Tratamento:- Adm oral de Fosfato e Calcitriol.- Complicação terapêutica:

• Indução de Hiperpara. secundário devido ao excesso de

fosfato (Feedback + p/ produção de PTH na Paratireóides)• Deformidades Ósseas residuais: Osteotomias Hemiepefisiodeses

Osteodistrofia Renal Causa: IRC Baixos níveis de Calcitriol (perda da 2 ª hidroxilização da Vit D) Acúmulo de 25-hidroxivitamina D (inativo) Ca sérico P sérico Induz ao Hiperpara. Secundário

Baixos níveis de Ca impedem a mineralização do osteóide formado e o PTH induz a desmineralização óssea:

Fraturas patológicas são relativamente comuns em renais crônicos

Tratamento: Calcitriol (1,25 diidroxivitamina D)


Apenas 20 – 25 % dos casos de hiperpara. apresentam alterações ósseas detectáveis pelo Rx.

Hiperpara. Primário é a causa + comum de hipercalcemia.

Incidência: 1/500 a 1/1000 nasc. vivos 2-3% dos casos: pós-menopausa Mais freq. na 5ª década de vida Mulheres:Homens = 3:1


Etiologia• 80 % = Adenoma Benigno Solitário• < 20 % = Hiperplasias das glândulas• <0,5 % = Carcinoma

• Casos raros hereditários (aparecimento na infância):

* NEM : Neoplasias Endócrinas Múltiplas – nas quais há hiperplasia das Paratireo.

HiperparatireoidismoPrimário

Fisiopatologia:• O PTH é um hormônio hipercalcemiante• Condições normais:• Ca PTH (Feedback -)• P PTH (Feedback +)* Funções do PTH:

1) Osso: Reabsorção de Ca

2) Rins: - Reabsorve Ca e excreta P - Estimula produção de 1,25 diidroxivitamina D

3) TGI: Absorção de Ca (agindo diretamente nas cels intestinais e indiretamente ao estimular produção de calcitriol nos rins) e de P (Guyton)


Quadro Clínico:- 47% são assintomáticos - Alterações clínicas decorrem da Hipercalcemia- Mal-estar geral, sede, poliúria, anorexia e

tremores.- Dores e fraqueza muscular.- Nefrolitíase é comum, apresentando-se com

cólicas renais. - Casos de IRA pós-renal


Quadro Clínico:- Osteoporose secundária pode levar a Fx

patológicas.- Dedos em “baqueta de tambor) (reabsorção das

falanges distais)- Depressão, ansiedade e déficit cognitivo leve- TGI: acometimento incomum, úlceras pépticas e

pancreatite (coledocolitíase)- Arritimias, HAS, Hipertrofia Ventricular e

Calcificações de Valvas Cardíacas


Alterações Radiográficas- No esqueleto, o excesso de PTH leva à uma condição

denominada• Osteíte Fibrosa Cística: - Reabsorção do osso cortical (porém, apesar de delgada, a

cortical tem sua microestrutura óssea preservada)- Preservação do osso esponjoso- Há um aumento do diâmetro do osso por um mecanismo

compensatório chamado de aposição periosteal (espessamento do periósteo)

- Esses fatores contribuem para que a fragilidade óssea não seja tão acentuada.


Alterações Radiográficas:• Falanges distais: erosões do

osso subperiosteal.• Afilamento do 1/3 distal da

clavícula• Tumores Marrons

(Pseudotumores formados por células gigantes)

• Reabsorções pontilhadas na calota craniana (em “sal e pimenta”)


Densidometria Óssea• Auxilia a definir a indicação

de tratamentos cirúrgicos de acordo com o grau de perda da massa óssea

• Alta sensibilidade p/ detectar osteíte fibrosa cística em fase inicial


Diagnóstico Laboratorial- PTH sérico elevado- Hipofosfatemia ou Fosfatemia normal- FA se eleva quando há alterações ósseas 1,25 diidroxivitamina D 25 hidroxivitamina D- Marcadores específicos de alto turn over ósseo

podem estar elevados, mesmo sem alt. óssea aparente (FA óssea, C-telopeptídeo)

- Citocinas Inflamatórias relacionadas ao metabolismo ósseo (IL-6 e TNF) podem


Diagnóstico Laboratorial- Urina: Hipercalciúria

Deoxxipiridinolina

N-telopeptídeo


Tratamento:- Extirpação das glândulas hiperplásicas ou

adenomatosas- Pós-cirúrgico: Hipocalcemia = “Sindrome da Fome

do Osso”. Fenômeno de rápido depósito de cálcio, que deve ser tratada com altas doses de Vit D e Ca. Pode-se prevenir esse quadro com o uso de um Bisfosfonato no pré-op.

- Novo medicamento: Cinacalcet, atua sobre o distúrbio primário promovendo redução dos níveis de PTH (evitando as complicações pós-op.)

Hiperparatireoidismo Secundário

Hipocalcemia estimulo p/ hipertrofia das glândulas paratireóides, levando à um PTH.

A Hipocalcemia seria originada pelo distúrbio primário (Raquitismo, Osteomalácia, Doenças Renais e Hepatobiliares, etc.)

Se a doença primária for tratada, o Hiperpara. Secundário pode regredir.

Nos casos em que o Hiperpara Secundário fica refratário ao tratamento com altas doses de cálcio, ele então é chamado de terciário.


Mucopolissacaridoses Grupo de doenças de depósito lisossomal. Incapacidade de metabolizar normalmente os

MUCOPOLISSACARIDEOS (nome antigo do que se chamam hoje de GLICOSAMINOGLICANOS)

Essas macromoléculas são degradadas por enzimas presentes nos lisossomos.

O heparam sulfato(HS), o queratam sulfato(QS) e o dermatam sulfato(DS) são produtos de degradação das células defeituosas e podem se acumular em diversos órgãos, causando deformidades ósseas e alt. clínicas.

Mucopolissacaridoses As síndromes resultantes dependem do gene

envolvido.

São conhecidos 7 tipos básicos de MPS.

Todas têm Herança Autossômica Recessiva, exceto a Síndrome de Hunter (MPS Tipo II), que é ligada ao X.

O depósito de mucopolissacarideos nas estruturas periarticulares expressa-se por rigidez articular, exceto na MPS IV, em que há frouxidão ligamentar.


Características Ortopédicas

• Maioria das MPSs: coxa vara

• Displasia da cabeça femoral

• Encurtamento e alargamento de diáfises


Características Ortopédicas• Metáfises alargadas (punhos, joelhos e

quadris)• Obliqüidade da radio-ulnar distal .• Dedos: Aspecto em “ponta de lápis”

Mucopolissacaridoses Exame de Urina: importante para o

screening do tipo específico da MPS.

Tratamento para as MPS’s está se direcionando para as alterações enzimáticas presentes.

Terapia de Reposição Enzimática e Transplante de Medula Óssea podem ser eficazes

MPS I (Síndrome de Hurler)

Fáscies grotesca é característica. Deficiência da alfa-L-iduronidase Prevalência: 1:100 000 nv 3 Fenótipos diferentes:

1. Forma Hurler (a mais grave)

2. Forma Scheie (caract. menos acentuadas e inteligência normal)

3. Forma Mista

MPS I (Síndrome de Hurler) Achados Laboratoriais das 3 formas:

- Urina: presença de DS e HS

- Cultura de Fibroblastos: acúmulo de S-35

- Déficit de alfa-L-iduronidase nos leucócitos e fibroblastos.

MPS I-H (forma Hurler) A mais grave (protótipo clínico) Manifestações clínicas somente após os 6 meses de idade

Lactentes: robustos, rinorréia persistente, articulações rígidas e cifose toracolombar

12-24 meses: disostoses múltiplas (deformidades esqueléticas), hepatoesplenomegalia, opacificação da córnea, sopros cardíacos, hipertelorismo ocular, nariz em sela, baixa estatura.

Apartir dos 2 anos: retardo mental. Outros: hirsutismo, disacusia e hidrocefalia

SV = até os 10 anos

MPS I-H (forma Hurler)

Coluna Vertebral (alt. características)- Cervical: 25 % tem anomalias (hipoplasia do odontóide)- Lactentes: Cifose acentuada e vértebras em forma ovóide- Vértebras acunhadas anteriormente na transição

toracolombar

Tratamento Ortopédico- Correção de deformidades, contraturas

articulares e desvios angulares.- Instabilidade C1-C2: Artrodese cervical alta

MPS I-S (Forma Scheie) Antiga MPS V (não existe mais esse tipo) Achados Bioquímicos idênticos à forma Hurler Estatura próxima do normal Inteligência preservada Opacificação da córnea e glaucoma

Mãos em garra. Síndrome do Túnel do Carpo é freqüente. Valvulopatia Aórtica (causa do óbito)

MPS II (Síndrome de Hunter)

Deficiência de iduronato-2-sulfatase Manifestações inciam-se aos 2 anos de idade Herança recessiva ligada ao X (Somente homens

são afetados) Mães e irmãs portadoras do gene são sãs. Incidência: 1:65 000 a 1:300 000. Variabilidade fenotípica (forma mais grave SV até

os 15 anos) QC semelhante à Síndr. de Hurler. Mãos em Garra Urina: tb Excreção de DS e HS

MPS II (Síndrome de Hunter)

Diferencial entre MPS I (Huler) e MPS II (Hunter)1. MPS II (Hunter) as córneas são transparentes

2. MPS II(Hunter) só ocorre no sexo masculino (lig. ao X)

3. MPS II(Hunter) pode ser mais brando e ter progressão mais lenta, com indivíduos chegando aos 50 anos de idade.

Tratamento da MPS II• Reposição enzimática com idursulfase• Transplante de medula óssea• Ortopedista: correção de deformidades e contraturas articulares

MPS III (Síndrome de Sanfilippo)

É a mais comum das MPSs. 4 Subtipos:Tipo A: Deficiência da Heparam N-sulfatase

Tipo B: Deficiência da N-acetil-alfa-D-glucosaminidase

Tipo C: Deficiência da acetil-Coa:alfa-glucosaminida acetiltranferase

Tipo D: Deficiência da N-acetilglucosamina-G-sulfatase A mais grave é a Tipo A. Os tipos são semelhantes.

Início dos sintomas: 3-6 anos de idade Hiperatividade, déficit cognitivo, atraso de desenvolvimento,

Hirsurtismo, crânio aumentado, hepatoesplenomegalia. Eventualmente disostose múltipla e rigidez articular leves

MPS III (Síndrome de Sanfilippo)

Entre 8-10 anos : Retardo Mental grave SV até os 20-30 anos Diagnóstico:- Dosagem de níveis enzimáticos em

culturas de fibroblastos ou leucócitos- Urina: HS Tratamento:- Não há tratamento específico- Terapia gênica está em estudo

MPS IV (Síndrome de Morquio-Brailsford)

2 Tipos:- Tipo A: Deficiência da N-acetilgalactosamina-6-sulfatase- Tipo B: Deficiência da beta-galactosidase

Impossível diferenciar clinicamente as duas formas

Inicio da doença aos 2 anos Boca extensa, nariz achatado e alargado

e maxilares proeminentes. Inteligência é normal Aos 6 anos inicia-se a turvação córnea

MPS IV (Síndrome de Morquio-Brailsford) Coluna:

- Platispondilia (achatamento do corpo vertebral de várias vértebras lombares que leva à um déficit de estatura acentuado e cifose).

- Vértebras com proeminência anterior- Hipoplasia de odontóide com instab. C1-C2


Ossos longos arqueados e de menor comprimento, epífises fragmentadas e metáfises alargadas.

Joelhos Valgos e Pés Planos.

Frouxidão Ligamentar (princ. no punho e pequenas articulações)


Dentição espaçada e escura Surdez, hérnias e hepatoesplenomegalia Insuficiência Aórtica Urina: excreção de QS SV até os 20 anos. Alguns até os 50 anos.

Tratamento:- Não há terapia específica- Artrodese cervical alta é muitas vezes necessária

devido a instab. C1-C2 (hipoplasia do odontóide)

MPS VI (Síndrome de Maroteaux-Lamy)

Deficiência de N-acetilgalactosamina-4-transferase

Semelhante à MPS I-H (antiga MPS V), porém c/ SV mais longa e inteligência preservada.

QC inicia-se entre 1 e 3 anos de idade

Déficit de estatura e Rigidez articular

Quadril: Semelhante a Perthes, porém em faixa etária mais precoce

Urina: excreção de DS

MPS VI (Síndrome de Maroteaux-Lamy)

MPS VI é subdividida em leve, moderado e grave

Tratamento- Há tratamento específico:• Reposição enzimática com galsulfase

parece melhorar o padrão de marcha.

SV até a 4ª década de vida

MPS VII (Síndrome de Sly)

Extremamente rara Deficiência da beta-gluronidase Fenótipo semelhante à Hurler Urina: Excreção de DS e HS

Forma leve: SV pode chegar até adolescência Forma Grave: manifesta-se no período pré-natal

(hidropsia fetal e hepatoesplenomegalia)


Conceito

• Grupo de doenças hereditárias, bem definidas, que apresentam fragilidade óssea excessiva.

• A fragilidade leva a fraturas de repetição, deformando progressivamente o esqueleto.

Osteogênese Imperfeita Etiologia:- O defeito na síntese do colágeno é o responsável

básico da expressividade da síndrome.

- A principal forma de colágeno do tecido ósseo é o tipo I (90% do colágeno corporal).

- Uma falha genética causando uma substituição de um aa por outro dentro das cadeias polipeptídicas do colágeno, causará uma produção de colágeno defeituoso ou em quantidade diminuída, levando ao espectro de alterações da OI.


Classificação de Silence, 1981- 4 Tipos de OI, sendo cada uma

subdividida em A ou B.

- Logo, os Tipos I, II, III e IV podem ser subdivididos em:

A: sem dentinogênese imperfeita

B: com dentinogênese imperfeita


Classificação de Silence, 1981 Tipo I: H. autossômica dominante; escleras azuis;

forma leve, inicio das Fx’s na idade pré-escolar. Tipo II(Doença de Vrolik): H. autossômica recessiva;

escleras azuis; forma letal no período perinatal. Tipo III: H. autossômica recessiva; escleras

normais, forma grave, fragilidade óssea e audição normal

Tipo IV: H. autossômica dominante; escleras normais, forma moderadamente grave, fragilidade óssea e audição normal (?)


Recentemente foram descritos mais 3 novos tipos de OI (V, VI e VII) que não envolvem o colágeno tipo I.

Foram também definidos mais de 20 genes desencadeadores e 30 variedades de alterações moleculares causadoras de fragilidade óssea.

Evolução no Estudo da Ultra-estrutura do Colágeno


Incidência:* Reino Unido (1981): 6/100 000 nv

* America Latina (1978-1983): 4,3/100 000 nv

* Brasil (1991), estudo de 25 casos:

- Tipo I: 36%

- Tipo II: 12%

- Tipo III: 44%

- Tipo IV: 4%

obs: a maioria não foi classificada.


Quadro Clínico - As manifestações clínicas se dividem em

dois grupos:

1)Manifestações Esqueléticas:

* decorrentes da fragilidade óssea

2)Manifestações Extra-esqueléticas

* decorrentes do distúrbio do colágeno em outros órgãos


Manifestações Esqueléticas:

- Fragilidade ósseaFx’s múltiplas por traumas mínimos Deformidades no esqueleto axial e periférico

- No Tipo II (Vrolik) ocorrem Fx’s intra-útero, com encurtamento acentuado dos membros. Ossos e crânio têm formatos aberrantes. Diáfises achatadas, com múltiplos pontos de Fx e neoformação óssea.


Manifestações Esqueléticas:- Tórax: alargamento do diâm AP (Tórax em quilha)

com múltiplos nódulos nas costelas e junções condro-costais.

- Crânio: irregular e aumentado contrasta com a face afilada.

Osteogênese Imperfeita Classificação de Hanscom e col (1992)* Baseada na gravidade do comprometimento radiográfico• Tipo A: forma leve de OI; mantém os contornos vertebrais• Tipo B: encurvamento dos ossos longos, com cortical larga. A pelve

mantém seus contornos• Tipo C: encurv. dos ossos longos, com cortical fina e protusão acetabular

desenvolvida após os 5 a 10 anos de idade• Tipo D: = Tipo C + cistos nas metáfises dos ossos longos (joelho) em

torno dos 5 anos de idade. Fises fecham precocemente aos 15 anos de idade

• Tipo E: as deformidades resultam em incapacidade extrema. A cifoescoliose é precoce e muito grave. Praticamente não se vê corticais nos osso longos

• Tipo F: desabamento completo das costelas. Incompatível com a sobrevida.

*Os tipos C e D desenvolvem escoliose grave


Densidometria Óssea:- Método mais eficaz do q a radiografia p/

quantificar da massa óssea- Acompanha pacientes submetidos ao

tratamento medicamentoso

Osteogênese Imperfeita Manifestações Extra-esqueléticas:- Surdez - Defeito dentário- Defeitos do tecido conjuntivo:

* Hérnias inguinais e abdominais

* Esclera Azul: adelgaçamento das camadas da esclera, deixando transparecer a cor azulada do plexo coróide. Sua presença não se relaciona c/ a gravidade do quadro ósseo.


Diagnóstico Pré-natal:

• A US identifica a OI Tipo II entre a 14ª e 16ª SG e a OI Tipo III entre a 16ª e a 18ª SG

• As formas mais leves são detectadas apenas ao final da gravidez ou no período pós-natal.


Tratamento:• Medicamentoso:- Não existe medicamento de ação específica.- Pamidronato (bisfosfonato) se demonstrou eficaz

em crianças e adolescentes com OI após 2 a 4 anos de uso (melhora da massa óssea mensurada na DMO)

- Existem vários estudos experimentais envolvendo terapia gênica e uso de células tronco mesenquimais


Prevenção de Fraturas e Deformidades:• Apoio familiar máximo para evitar Fx’s

• Arquitetura do ambiente familiar também é importante nesta prevenção

• Órteses mais leves e Imobilizações pneumáticas vêm sendo desenvolvidas procurando permitir o ortostatismo nos casos graves

• A melhora da massa muscular é importante p/ combater a osteopenia de desuso e fragilizar ainda mais (estimulo de exercícios de baixo impacto – natação)


Tratamento das Fraturas• O tempo de consolidação de Fx é normal.• Logo, o tempo de imobilização tb deve seguir os

padrões normais.

• Desvios angulares são mais tolerados, devido às Fx de repetição.

• Indicação Cirúrgica: apenas quando angulações causem perdas funcionais incompatíveis com as necessidades individuais de cada paciente.


Tratamento das Fraturas:• Podem ser realizadas técnicas de

osteotomias e fixações intramedulares para alinhamento dos membros.

• A Haste Intramedular Telescópica acompanha o crescimento ósseo.

• Sínteses com placas devem ser evitadas devida à má qualidade do osso cortical

Osteogênese Imperfeita Diagnósticos Diferenciais1- Lesão Não-acidental

*Abuso infantil : Fx múltiplas em diferentes estágios de consolidação.

2 – Raquitismo hifosfatêmico

3 - Displasia camptomélica

4 – Osteoporose idiopática juvenil

5 – Síndrome da Osteoporose-pseudoglioma

Questões

TARO 2008

90. Na mucopolissacaridose, o aspecto típico de platispondilia grave é característico na síndrome de

A) HURLER.

B) HUNTER.

C) SANFILIPPO.

D) MORQUIO.

TARO 2008

TARO 2008

90. Na mucopolissacaridose, o aspecto típico de platispondilia grave é característico na síndrome de

A) HURLER.

B) HUNTER.

C) SANFILIPPO.

D) MORQUIO.

TARO 2007

No raquitismo

a) por osteodistrofia renal, os níveis de fosfatase alcalina

no sangue estão normais.

b) por osteodistrofia renal, os níveis de cálcio na urina

estão elevados.

c) por deficiência de vitamina D, os níveis de cálcio e

fósforo no sangue estão diminuídos

d) por deficiência de vitamina D, a reabsorção tubular de

fosfatos está aumentada.

TARO 2007No raquitismo

a) por osteodistrofia renal, os níveis de fosfatase alcalina

no sangue estão normais.(elevados , por aum turn over ósseo , em todos tipos de raquitismo a FA está aum.)

b) por osteodistrofia renal, os níveis de cálcio na urina

estão elevados. (calcitriol PTH rim: excreta Ca)

c) por deficiência de vitamina D, os níveis de cálcio e

fósforo no sangue estão diminuídos. (os de Cálcio podem estar normais ou no Raquitismo Carencial)

d) por deficiência de vitamina D, a reabsorção tubular de

fosfatos está aumentada. (Calcitriol Reabsção de Ca e P pelos rins e intestino)

Taro 2007

A osteogênese imperfeita, de acordo com SILLENCE, apresenta:

a) herança autossômica recessiva nos tipos IVA e IVB.

b) prognóstico favorável no tipo II.

c) esclera normal nos tipos IVA e IVB.

d) escoliose em mais de 40% dos casos nos tipos IA e IB.

TARO 2007

A osteogênese imperfeita, de acordo com SILLENCE, apresenta:

a) herança autossômica recessiva nos tipos IVA e IVB. (Tipo IV é H. Autossômica Dominante)

b) prognóstico favorável no tipo II. (Tipo II é letal no período perinatal

c) esclera normal nos tipos IVA e IVB. (Tipo IV = escleras normais)

d) escoliose em mais de 40% dos casos nos tipos IA e IB. (não faço idéia)

Taro 2006

14. O paratormônio (PTH) estimula os osteoclastos, aumenta a absorção renal do cálcio e diminui a do fosfato.

( ) Certo ( ) Errado ( ) Não sei

Taro 2006

14. O paratormônio (PTH) estimula os osteoclastos, aumenta a absorção renal do cálcio e diminui a do fosfato.

(x) Certo ( ) Errado ( ) Não sei

* Funções do PTH:

Osso: Reabsorção de Ca

Rins: Reabsorve Ca e excreta P Estimula produção de 1,25 diidroxivitamina D

TGI: Absorção de Ca (agindo diretamente nas cels intestinais e indiretamente ao estimular produção de calcitriol nos rins) e de P (Guyton)

TARO 2006

62. São manifestações do raquitismo: alargamento das grandes articulações, baixa estatura e cifoescoliose.


TARO 2006

62. São manifestações do raquitismo: alargamento das grandes articulações, baixa estatura e cifoescoliose.

(X) Certo ( ) Errado ( ) Não sei

Raquitismo:• Coluna:

* Cifoses e Escolioses, geralmente em grau leve.• Esqueleto:- Graus variados de arqueamento (varo/valgo)- Fraqueza muscular- Marcha Oscilante- Articulações de aspecto alargado (comprometimento da região epifisiometafisária- Baixa Estatura + diversas alterações esqueléticas

TARO 2006

63. Na osteogênese imperfeita, o defeito básico está no colágeno dos tipos II e III.


TARO 2006

63. Na osteogênese imperfeita, o defeito básico está no colágeno dos tipos II e III.

( ) Certo (X) Errado ( ) Não sei

O Defeito básico está no colágeno Tipo I (90% do colágeno dos ossos)

TARO 2006

65. Os pacientes com síndrome de MORQUIO (mucopolissacaridose tipo IV) apresentam inteligência normal.


TARO 2006

65. Os pacientes com síndrome de MORQUIO (mucopolissacaridose tipo IV) apresentam inteligência normal.

(X) Certo ( ) Errado ( ) Não sei

Características Clínicas da MPS IV (Morquio):.........• Inicio da doença aos 2 anos• Boca extensa, nariz achatado e alargado e maxilares proeminentes.• Inteligência é normal• Aos 6 anos inicia-se a turvação córnea

.........

FIM

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Doenças Osteometabolicas