Doenças Transmitidas Por Alimentos

TIPOS DE ESTUDOS TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS APLICADOS ÀS EPIDEMIOLÓGICOS APLICADOS ÀS

DOENÇAS TRANSMITIDAS POR DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOSALIMENTOS

Divisão de Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar - Divisão de Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar - CVE/SES-SPCVE/SES-SP

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA INTRODUÇÃO - Definições:INTRODUÇÃO - Definições: Epidemiologia: Epidemiologia: “ramo das ciências da saúde que estuda,

na população, a ocorrência, a distribuição e os fatores determinantes dos eventos relacionados com a saúde”.

Vigilância Epidemiológica: Vigilância Epidemiológica: “conjunto de atividades que permite reunir a informação indispensável para conhecer a qualquer momento, o comportamento ou história natural das doenças, bem como, detectar ou prever alterações de seus fatores condicionantes, com o fim de recomendar oportunamente, sobre bases firmes as medidas indicadas e eficientes que levem à prevenção e ao controle de determinadas doenças” (Lei Orgânica da Saúde - Lei Nº. 8080/90).

TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS APLICADOS ÀS DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS

Métodos empregados em EpidemiologiaMétodos empregados em Epidemiologia - modo científico de abordar e investigar a saúde da população, os fatores que a determinam, a evolução do processo da doença e o impacto das ações propostas para alterar o seu curso.

Enfoques para pesquisar um temaEnfoques para pesquisar um tema– 1. Estudo de Caso– 2. Investigação Experimental de Laboratório– 3. Pesquisa Populacional/Observacional


Critérios para a classificação dos métodosCritérios para a classificação dos métodos– o propósito geral - estudos descritivos e

analíticos (comparativos)– o modo de exposição das pessoas ao fator

em foco - estudos de observação e de intervenção (experimentais)

– direção temporal das observações - estudos prospectivos, retrospectivos e transversais


Estudos DescritivosEstudos Descritivos– informam sobre a distribuição de um

evento na população, em termos quantitativos: Incidência ou Prevalência

Estudos AnalíticosEstudos Analíticos– estudos comparativos que trabalham com

“hipóteses” - estudos de causa e efeito, exposição e doença

Tx de IncidênciaTx de Incidência = Número de casos novos* X 1000 hab. Número de pessoas expostas ao risco*

(*) em determinado período

Tx de PrevalênciaTx de Prevalência = Número de casos novos e antigos*X 1000 hab. Número de pessoas na população*


Tx de AtaqueTx de Ataque = número de de Doentes* X 100

número de comensais/população sob risco*


Taxa de Ataque = é a incidência da doença calculada para cada fator de risco provável/causa, isto

é, por fator suspeito. Por ex.,em um surto de diarréia devido a alimentos, um alimento que

apresentar a taxa de ataque mais alta, para os que o ingeriram, e a mais baixa, para os que

não o ingeriram, é provavelmente o responsável pelo surto.

Medidas de freqüência das doenças:Medidas de freqüência das doenças:indicadores indicadores


Principais desenhosPrincipais desenhos– 1. Estudo de Caso/Série de Casos (Descritivo)

– 2. Transversal– 3. Ecológico– 4. Caso-controle– 5. Coorte– 6. Ensaio Clínico Randomizado

Estudos Observacionais

Estudos de intervenção

Estudos Analíticos

Definir e identificar casos/agravos do estudoDefinir e identificar casos/agravos do estudo

Caso confirmadoCaso confirmado:: clínica compatível e confirmação laboratorial. Caso provávelCaso provável:: caso clinicamente compatível ligado

epidemiologicamente ao caso confirmado (em caso de surtos/epidemias)

Caso possívelCaso possível:: clínica compatível ocorrendo dentro do mesmo período do surto/eventos/agravos e na mesma área

Caso primário:Caso primário: contato com uma fonte principal de transmissão - por exemplo, alimento, esgoto, creche, etc.. - Taxa de incidência dos casos primários

Caso secundário:Caso secundário: contato com um caso primário - por ex. via de transmissão pessoa-a-pessoa, em casa, etc..- Taxa de incidência dos casos secundários


TABELA PARA A ANÁLISE DE DADOSTABELA PARA A ANÁLISE DE DADOS

____________________________________________ Exposição Doença ao fator Sim Não Total*

Sim a b a + b Não c d c + d

____________________________________________

Total a + c b + d N ____________________________________________

Principais medidas de associação:Principais medidas de associação:

Risco Relativo (RR)Risco Relativo (RR) - a razão entre dois riscos, isto é, compara a incidência nos expostos com a incidência entre os não-expostos – (a/a+b)/(c/c+d) ou se a/a+b >c/c+d

Odds ratioOdds ratio (razão de produtos cruzados ou razão de prevalências) - compara a proporção de expostos entre os casos com a proporção de expostos entre os controles– ad/bc Associação: < 1 = não há associação ou fator de proteção;

> 1 = associação de causa e efeito (testes estatísticos são necessários para validar os resultados)


1. Estudo de Casos/Série de 1. Estudo de Casos/Série de CasosCasos– relato de um caso ou mais com

detalhes de características clínicas e laboratoriais. O exemplo original - descrição de série de casos de AIDS em homens jovens homossexuais e Sarcoma de Kaposi.


2. Estudo Transversal - 2. Estudo Transversal - (seccional, corte, corte-transversal,vertical, pontual ou prevalência)– [causa e efeito] ou [exposição ao fator e

doença] são investigados ao mesmo tempo. – Na análise de dados é que se saberá quem são

os “expostos” e “não-expostos” e quem são os “doentes” e sadios”.

– Exemplo clássico: migração e doença mental


Delineamento de um estudo Delineamento de um estudo transversaltransversal– 1. Seleção da população– 2. Verificação simultânea da exposição e

da doença– 3. Análises de dados


Estrutura de um Estudo TransversalEstrutura de um Estudo Transversal

amostra

Expostosdoentes

(a)

Expostos n-doentes

(b)

N-expostosdoentes

(c)

N-expostosn-doentes

(d)


Estudo Transversal: Migração e doença mental em adultos Estudo Transversal: Migração e doença mental em adultos de meia idadede meia idade

_______________________________________________________

Exposição Doença Mental ao fator Sim Não Total Tx. Prev.(%)

Migrante 18 282 300 6 N-Migr. 21 679 700 3

_____________________________________________

Total 39 961 1000 4

_____________________________________________Razão de Prevalência: 2; Fonte: Pereira, 1995


3. Estudos Ecológicos3. Estudos Ecológicos– avaliam correlações ou tendências baseadas

em informações derivadas de outros grupos;– áreas geográficas são geralmente as unidades

de análise;– servem para levantar hipóteses;– são pesquisas estatísticas;– Exemplo: associação entre álcool e Ca

estômago


Área 1 Tabelas dos Estudos EcológicosTabelas dos Estudos Ecológicos Doença

Presente Ausente Total

Exposição Presente a1=? b1=? a1+b1

Ausente c1=? d1=? c1+d1

Total a1+c1 b1+d1 a1+b1+c1+d1

Área 2 Doença

Presente Ausente Total

Exposição Presente a2=? b2=? a2+b2

Ausente c2=? d2=? c2+d2

Total a2+c2 b2+d2 a2+b2+c2+d2


4. Estudos de Caso-Controle4. Estudos de Caso-Controle - a investigação parte do “efeito” para chegar às “causas”– pesquisa etiológica, retrospectiva, de trás para frente, após

o fato consumado;– as pessoas são escolhidas porque tem uma doença (os

casos) e as pessoas comparáveis sem a doença (os controles) são investigadas para saber se foram expostas aos fatores de risco.

– Exemplo - Surto de diarréia em General Salgado e via de transmissão - Água da rede pública e o agente etiológico - Cyclospora cayetanensis


Delineamento de um estudo de Caso-ControleDelineamento de um estudo de Caso-Controle– 1. Seleção da população com as características

que possibilitem a investigação exposição-doença;

– 2. Escolha rigorosa dos casos e controles– 3. Verificação do nível de exposição de cada

participante– 4. Análise dos dados


Estrutura de um Estudo de Caso-Controle Estrutura de um Estudo de Caso-Controle ((amostras)amostras)

Análise de Dados

Expostos

Não - Expostos

Expostos

Não - Expostos

Doentes

Grupos de Casos

Não-Doentes

Grupo de Controles

a

b

c

d

População


Caso-controle: Associação toxoplasmose e debilidade mental Caso-controle: Associação toxoplasmose e debilidade mental em criançasem crianças

_______________________________________________________

Sorologia Deficiência mentalpara Toxo Sim (casos) Não (controles)

Sim 45 15Não 255 285

Total 300 300

______________________________________________

OR = (45x285)/(15x255)=3,35 Fonte: Pereira, 1995


5. Estudos de Coorte5. Estudos de Coorte - parte-se da “causa” em direção ao “efeito”– observam-se situações na vida real - por

exemplo - exercício físico e coronariopatia; dieta e coronariopatia, etc..

– os grupos são acompanhadas por um determinado período de vida

– Estudos prospectivos (dieta e coronariopatia) e retrospectivos (investigação de surtos)


Exposição DoençaEstudo de Coorte

Estudo de Caso-Controle

Estudo Transversal

Fonte:Pereira, 1995


Coorte: Associação exercício físico e mortalidade por Coorte: Associação exercício físico e mortalidade por coronariopatiacoronariopatia

_______________________________________________________

Atividade Óbitosfísica Sim Não Total Tx. Mort.

por milSedentário 400 4.600 5.000 80Não-sedentário 80 1.920 2.000 40

Total 480 6.520 7.000 69

______________________________________________

RR= 80/40=2 Fonte:Pereira, 1995


Estrutura de um Estudo de Coorte (Estrutura de um Estudo de Coorte (amostra)amostra)

Análise de Dados

Doentes

Expostos

a

bNão-doentes

Doentes

Não-doentes

Não-Expostosc

d

Casos

Controle

Observação/medição da

exposição

População


6. Estudos Experimentais - ensaios clínicos 6. Estudos Experimentais - ensaios clínicos randomizadosrandomizados– parte da “causa” para o “efeito”, os participantes são

colocados aleatoriamente nos grupos - de estudo e de controle;

– realiza-se a intervenção em apenas 1 dos grupos (vacina, medicamentos, dietas, etc..- o outro grupo recebe placebo);

– Compara-se o RR nos dois gruposOBS: São estudo de intervenção - os participantes são

submetidos à condições artificiais


Estrutura dos Estudos clínicos randomizados:Estrutura dos Estudos clínicos randomizados:

Participantes

Expostos

Não-expostos

Grupos por randomização


Ensaio clínico randomizado: eficácia de vacina e placeboEnsaio clínico randomizado: eficácia de vacina e placebo_______________________________________________________

Grupos Casos de Doenças Sim Não Total Taxa

IncidênciaVacinados 20 980 1.000 2Não-vacinados 100 900 1.000 10

Total 120 1.880 2.000 6

______________________________________________

RR= 2/10=0,2 Fonte:Pereira, 1995

Vacinados = vacina - fator de proteção


Vantagens e desvantagens dos principais desenhos de estudos epidemiológicosVantagens e desvantagens dos principais desenhos de estudos epidemiológicos

Tipo Vantagens Desvantagens Estudo de caso barato e fácil para não pode ser usado para

gerar hipóteses testar hipóteses

Série de casos fornece dados descritivos sem grupo controle, não pode

em doenças características ser usado para testar hipóteses

Transversal permite conhecer prevalência, não permite conhecer tempo fácil, pode gerar hipóteses da exposição

Ecológico respostas rápidas, pode gerar dificuldade para controlar

hipóteses confundimentos

Fonte: Grisso, 1993


Tipo Vantagens Desvantagens

Caso-controle permite estudos múltiplos de Difícil seleção de controles,

exposição e doenças raras, requer possibilidade de bias nos dados

poucos sujeitos, logística fácil e de exposição, a incidência não

rápida, não tão caro pode ser medida

Coorte Permite estudos múltiplos de Possibilidade de bias nos efeitos,

efeitos e exposições raras, menor caro, exige tempo, inadequado

possibilidade de bias na seleção e para doenças raras, poucas

nos dados de exposição, a incidência exposições, perda dos sujeitos

pode ser medida

Ensaios clínicos desennho mais convincente, maior mais caro, artificial, logística

randomizados controle para confundimento ou difícil, objeções éticas

variáveis desconhecidas

Fonte: Grisso, 1993

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