Dor pêlvica Aguda na Mulher

Dr. Eduardo Durante

Fundación MF – Para el desarrollo de la Medicina Familiar y la Atención Primaria de la Salud

PROFAM

OBJETIVOS

Enumerar os diagnósticos diferenciais nasmulheres que apresentan dor pélvica agudaIdentificar o valor da entrevista, exame físico e exames complementares no diagnóstico etiológico da dor pélvica aguda.Reconhecer os erros habituais que cometemos no raciocínio diagnóstico aplicado à dor pélvica.Diagnosticar e manejar DIP.

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS DA DOR PÉLVICA AGUDA

Patologias relacionada com a gestação: gravidez ectópica, aborto, corpo lúteo hemorrágico.Patologias ginecológicas:DIP, endometriose, cisto de ovário complicado, torção anexial, mittelschmerz, mioma uterino complicado, dismenorréia primaria.Patologias não relacionadas com o aparelhoreprodutor: apendicite, adenite mesentérica, enfermidade inflamatória intestinal, diverticulite, infecção urinária, litíase renal.Nenhuma evidência de enfermidade orgânica.

DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA (DIP)

Infecção ascendente do trato genital superior nãoasociada a instrumentação.Etiologia polimicrobiana. Germes mais comuns: clamídiae gonococo.É uma doença sexualmente transmissível.25% apresentam infertilidade a longo prazo.A maioria das mulheres com infertilidade tubária nãotem antecedentes de DIP.O diagnóstico deve ser considerardo em toda mulherem idade fértil com dor pélvica.As sequelas não dependem da gravidade.A especificidade no diagnóstico vai em detrimento da sensibilidade.O tratamento não demonstrou evitar as sequelas

FATORES DE RISCO PARA DIP

Idade : entre 15 e 25 anos.Situação sócio-econômica.Estado civil.Métodos de barreira e ACO.DIU.Conduta sexual.Duchas vaginais.Tabagismo.Usuárias de drogas ilegais.

DIAGNOSTICO DE DPA

Dor pélvica aguda + dor à mobilização cervical e anexial+ dor à palpação anexial

mais um dos seguintes:

Gram positivo para diplococos.Mais de 38°CMais de 10.500 leucocitos.Pus na colpocentesis.Abscesso pélvico visível por ecografía.VHS aumentada.Teste positivo para clamídias.Cervicitis purulenta.

EXAMES COMPLEMENTARES

Teste de gravidezLeucocitose:ausente em 55% das DIP. VHS: normal até em 25%.Coloração de Gram da secreção cervical : cervicitepurulenta ou diplococos 68% e 96%.Testes para clamídias.Colpocentese.Ecografía.Não é útil na dor pélvica semgestação.Válida quando identifica abscesso.Laparoscopia: na ausencia de resposta aotratamento ou suspeita de emergência cirúrgica.

DIAGNÓSTICO DA DIP

Deve-se “ abrir as portas para o diagnóstico”

Se somos muito específicos “perdemos” as DIP leves.

Fazer o diagnóstico provisório de DIP em toda mulher jovem com dor pélvica aguda bilateral. Iniciar antibióticos na ausência de outrodiagnóstico.

Devemos ganhar sensibilidade a custo de perder especificidade.

TRATAMENTO DA DIP

Internação

Cefoxitina 2 g IV a cada 6 hs.

cefotetan 2 g IV a cada 12 hs

+ doxiciclina 100 mg cada 12

horas hasta completar 10-14

días.

Clindamicina 900 mg IV a cada

8 hs + gentamicina a cada 8 hs

+ doxiciclina.

Ambulatório

Cefoxitina 2 g IM ouCeftriaxona 250 mg IM en monodose + Doxiciclina 100 mga cada 12 hs até completar 10-14 dias.Ofloxacina 400 mg a cada 12 hs por 14 días + Clindamicina450 mg a cada 6 horas por 14 días. Alternativa:Ofloxacina + Metronidazol 500 mg a cada 12 hs por 14 días.

CRITÉRIOS DE INTERNAÇÃO

Diagnóstico incerto. Emergência cirúrgica nãopode ser descartada.Suspeita de abscesso pélvico.Adolescentes.Grávidas.HIV positivas.Impossibilidade de realizar tratamento ouretornar ao controle. Enfermidade severa.Fracasso do tratamento ambulatorial.

INDICAÇÕES DE CIRURGIA

Ausência de resposta em 48-72 horas.

Massa pélvica que persiste ou aumenta apesar do tratamento

Sangramento intraperitoneal.

Ruptura de abscesso tubo-ovariano.

SEQUELAS DA DIP

Abscesso tubo-ovariano (3-16%)

Recorrência (4-23%)

Infertilidade tubária (8-20-40%).

Gravidez ectópica.

MANEJO DA DOR PÉLVICA AGUDA

ENTREVISTA E EXAME FÍSICO

IdadeHistória menstrual e obstétrica.História sexual.Cronologia e características dos sintomas.Método contraceptivoSinais vitais (não esquecer ortostatismo)Exame pélvicoSinais de irritação peritonial

LIMITAÇÕES DA HISTÓRIA E DO EXAME FÍSICO

Ainda que sejamos minuciosos, a história e o exame físico podem carecer de sensibilidade,

especificidade ou ambos

Metrorragia está presente em 36% das DIP e 11% das apendicites.Metrorragia ausente em 50% dos EE.Dor à mobilização cervical sensível mas nãoespecífico da DIP.Massa anexial ausente em 50% de EE, presente em 70 a 98% das torções anexiais e em 25 a 49% das DIP.

ESTUDOS COMPLEMENTARES

TESTE DE GRAVIDEZ!!!!!!Laboratório carece de Sensibilidade e EspecificidadeBacterioscopia pelo Gram das secreçõesTestes para clamídia (sem cultivo).ColpocenteseExame do tecido endometrialEcografia pélvicaLaparoscopia

CONDUTA

Teste de gravidez positivo:Localização do tecido produtor de Gonadotrofina coriônica (HCG).

EcografiaZona de discriminação da HCG.Ascenso da HCG

DOR PÉLVICA NÃO RELACIONADA COM GESTAÇÃO

Sempre pensar en DIPA história e o exame orientam para: apendicite, torção anexial, corpo lúteo hemorrágico.Nas pacientes sem diagnósticoConduta expectanteTratamento empírico para DIPLaparoscopia diagnóstica

RECORDEAnte uma dor pélvica pense nas 3 categorias.Seja meticuloso no interrogatório e exame.Sempre descarte gravidez.Seja racional no pedido e interpretação dos testes.Em toda mulher jovem, pense emDIP.Não descarte diagnósticos prováveispor dados pouco sensíveis que sejamnegativos.Não confirme diagnósticos poucoprováveis por sinais poucoespecíficos positivos.

Qué bien vendría uncafé.