NEWS artigos CETRUS · Massa anexial unilateral em 88% dos casos de consistência amolecida com áreas sólidas, lisa, anterior ao útero, indolor ao toque. Irregularidade menstrual

NEWS artigos CETRUS Maio/2010 Massas Anexiais Complexas

NEWS artigos CETRUS

Massas Anexiais Complexas

Dr. Ayrton Roberto Pastore

• Mestrado pelo Departamento de Obstetrícia da FMUSP em 1984 • Doutorado pelo Departamento de Obstetrícia da FMUSP em 1989 • Livre-Docente pelo Departamento de Radiologia da FMUSP em 2004 • Coordenador do Setor de Ultrassonografi a do Ambulatório de Ginecologia do Hospital das Clínicas da FMUSP

Ano 2 - Edição 9 - Maio/2010


Massas Anexiais Complexas

Dr.Ayrton Roberto Pastore

Massas anexias complexas compreendem um grupo de doenças ou tumores

que apresentam textura heterogênea, frequentemente mistas à ultra-

sonografia. Este aspecto da massa leva a situações de difícil interpretação

induzindo o examinador a erros diagnósticos, colocando-o em cheque frente ao

paciente e ao médico solicitante do exame.

A correlação clínica com os demais achados laboratoriais é fundamental com o propósito de melhorar a sensibilidade diagnóstica da ultra-sonografia.

Assim, a utilização de outros métodos por imagem pode ser necessária em

algumas situações específicas.

O nosso objetivo é orientar da melhor forma possível o ecografista frente a

estes casos, e ao mesmo tempo mostrar os principais dilemas que envolvem

também o clínico ou cirurgião da paciente ao receber um relatório com o

diagnóstico de “massa complexa”.

DILEMAS PARA O CLÍNICO

A Massa Complexa é Benigna ou Maligna ?

O termo complexo pela própria semântica da palavra induz no primeiro

momento o clínico e a paciente a acreditarem que a massa possa ser maligna

ou de mau prognóstico. Não é da competência do ultra-sonografista dar essa

resposta, mas ele deve utilizar todas as ferramentas disponíveis e oferecidas

pelo método (USTV, Doppler colorido e pulsado, angiossonografia

tridimensional, arquitetura tridimensional da massa) com o intuito de auxiliá-lo

da melhor forma possível.

Devo solicitar algum outro exame de imagem ?


Por exemplo: se a massa complexa é sugestiva de câncer ovariano, será

necessário a realização de outros métodos por imagem (tomografia

computadorizada, ressonância magnética, PET-CT) para melhor avaliar o

comprometimento linfonodal 1. Outros exames não-imaginológicos também

serão muito importante neste caso como os marcadores tumorais (CA-125).

Outro exemplo são os teratomas ovarianos pequenos, que podem necessitar

da TC ou RM com a fase de supressão de gordura para o seu diagnóstico de

certeza.

Laparoscopia ou Cirurgia Clássica?

As cirurgias minimamente invasivas tem substituído as clássicas nos dias

atuais. Entretanto, o diagnóstico preciso, o melhor planejamento cirúrgico e

terapêutico são indispensáveis para este objetivo 2. O pré-operatório, o preparo

emocional da paciente, o prognóstico são baseados no diagnóstico prévio que

na maioria dos casos é feito quase de forma isolada com a US, no nosso meio.

Iniciar a cirurgia por videolaparoscopia e ter que mudar de repente para uma

cirurgia clássica ou laparoscopia de grande porte e complexidade, pode levar a

iatrogenismos, com aumento da morbilidade para a paciente.

IMPORTÂNCIA DA INTERAÇÃO CLÍNICA E IMAGINOLÓGICA

O ecografista e o clínico devem falar a mesma linguagem

O trabalho em equipe auxilia muito na melhora da relação médico-paciente e

evita o choque de opiniões. O ecografista ao relatar massa complexa deve

primeiro conversar com o médico da paciente e evitar falar de forma precipitada

com a cliente. Muito menos ainda entrar no mérito da conduta que é de

competência e da hierarquia do clínico.

O bom relacionamento aumenta a confiança e favorece o bem estar nestas

situações de difícil manejo.

A relação com a paciente e médico solicitante deve obedecer os padrões que

norteam a ética e a moral.


O pedido do exame deve conter o provável diagnóstico e o resumo clínico

Infelizmente, a maioria dos pedidos dos exames de ultra-sonografia, mesmo

aqueles realizados em alguns centros de referência, não contém nenhum tipo

de informação a respeito do paciente. O clínico deve entender que é

fundamental para o examinador esta informação. Nem sempre o ecografista

possui uma bagagem clínica no campo da Ginecologia, embora ele

tecnicamente seja excelente e tenha condições de fazer o diagnóstico de

certeza, desde que possa ser bem orientado. Muitas vezes a paciente tem

familiares com câncer de ovário, portanto está no grupo de alto risco, tem CA-

125 elevado, que reforça esta possibilidade e a presença de massa complexa

ovariana pode ser interpretada de outra forma, ainda mais se a paciente é

jovem.

O imaginologista deve ser o mais objetivo possível ao opinar

O relatório deve conter de forma detalhada a descrição da massa, seu aspecto

textural, o padrão de vascularização, e a sua arquitetura e morfologia

tridimensional (quando realizada). Entretanto, no momento de opinar o

examinador deve com as suas próprias palavras e da forma mais objetiva

possível colocar a sua percepção (“feeling”) diagnóstica. As massas suspeitas

de malignidade são as que mais preocupam e o estudo histopatológico é

fundamental, sempre à critério clínico.

Controle evolutivo

Muitas vezes, o controle evolutivo da massa para o diagnóstico de certeza será

necessário. Um exemplo bastante comum desta situação é o diagnóstico

diferencial entre o cisto hemorrágico funcional (CHF) e o cisto endometriótico.

Após 3 a 4 semanas o CHF involui e o ovário apresenta-se com padrão textural

normal, enquanto o cisto endometriótico não se modifica.Portanto, nestes

casos o ecografista deve sugerir o controle evolutivo e justificar o motivo.


DEFINIÇÃO

A massa complexa pode ser definida à ultra-sonografia do seguinte modo:

Ecotextura heterogênea

Padrão textural misto, predominatemente cístico na maioria das massas

anexiais

Conteúdo denso, pode ser ecogênico

Sombra acústica posterior pode estar presente

Padrão de vascularização variável ao Doppler em cores: as massas

suspeitas de malignidade apresentam-se vascularizadas (mais

frequente), enquanto nas benignas os vasos costumam estar ausentes.

A correlação clínica e laboratorial é indispensável, e neste tópico

abordaremos os principais aspectos das seguintes massas anexiais

complexas:

Endometriose

Cisto hemorrágico funcional

Teratoma

Carcinoma ovariano

Leiomioma pediculado com degeneração cística

Abscesso tuboovariano

Massas não-ginecológicas

QUANDO CONSIDERAR ENDOMETRIOSE ?

Sinais Clínicos

Dismenorréia progressiva (78%)

Dispareunia profunda (endometriose do septo retovaginal) 39%

Dor pélvica crônica (32%) cíclica, difusa e intensidade variável

Infertilidade

Peso no baixo ventre (comprometimento dos ligamentos útero-sacros)


Tenesmo e dificuldade de evacuar (comprometimento intestinal)

Hematúria e disúria (comprometimento vesical)

Perfil da paciente mais propensa à endometriose: Instabilidade

emocional, estresse, raça branca, classe socio-econômica mais elevada,

profissionais liberais (a maioria) vivendo em grandes centros urbanos.

Sinais Ultra-sonográficos

Áreas hiperecogênicas, irregulares, muito pequenas, intra-ovarinas, de

distribuição desordenada, que podem também comprometer as tubas e

os ligamentos (focos de endometriose)

Cisto com material denso, floconoso, intensos debris (cisto achocolatado

ou endometrioma) é a forma mais comum 3 , descrita como imagem em

bosque coberto pela neve 4

Focos ou áreas ecogênicas irregulares e a variação de ecogenicidade,

são decorrentes de sangue fresco no interior do cisto (hemorragias de

repetição)

Cistos recentes e conteúdo mais fluído apresentam ecotextura

hipoecogênica

Cistos antigos com conteúdo denso apresentam ecotextura ecogênica

Cistos podem atingir grandes dimensões (15 a 20cm) com componente

sólido ou ecogenicidade mista ( nestes casos o DD com carcinoma do

ovário é muitas vezes difícil)

O comprometimento do septo retovaginal ocorre na endometriose extra-

genital (profunda), sendo o diagnóstico mais bem realizado por meio da

ultra-sonografia transvaginal com preparo intestinal (USTVPI) 5

Discretos pontos ecogênicos brilhantes no peritônio que reveste a

gônada e na superfície ovariana são sugestivos de endometriose

superficial, mas podem ser evidenciados em processos fibróticos pós-

operatório, seqüelas de doença inflamatória pélvica e depósitos de

hemossiderina 6


Sinais sugestivos de processos aderênciais (inespecíficos):

retroversoflexão (RVF) uterina fixa, limites imprecisos dos órgãos,

hiperrefringência pélvica difusa, ovários medianizados.

Líquido livre no fundo de saco de Douglas é achado inespecífico, mas

ocorre em 30% dos casos.

Espessamento focal da parede vesical (endometriose vesical é rara)

Doppler

Ausência de fluxo no interior do cisto, exceto quando há septações.

Fluxo discreto e disperso na periferia do ovário pode ser observado em

69% dos endometriomas 7

Os IR variam de alto (valor médio de 0,75) 4, sendo o intermediário o

mais comum (valor médio de 0,59 e IP de 0,95) , até baixo (usualmente

acima de 0,45) 7 .

IR baixo com fluxo diastólico elevado parece estar presente quando

existe hemorragia, durante a fase menstrual do ciclo. Assim,

preferentemente o exame deve ser realizado na fase folicular tardia do

ciclo 8.

Considerar como muito provável


Formações císticas com muitos debris

Aspecto floconoso, denso e relativamente homogêneo

(Fig.1)

Indica hemorragia antiga


Figura 1 – Cisto endometriótico do tipo “chocolate”. Observar que o conteúdo

do cisto é denso, de aspecto floconoso, semelhante à bosque nevado.

Considerar como provável


Áreas com aumento da ecogenicidade no parênquima sem sombra

acústica posterior, heterogênea massa (Fig. 2)

Debris - aspecto denso

Indica hemorragia antiga e/ou de repetição

Figura 2 A Figura 2 B

Figura 2 – Cisto endometriótico. A) O conteúdo do cisto é denso com a

presença de debris. As áreas de maior ecogenicidade indicam hemorragia de

repetição. B) O Doppler colorido de amplitude mostra padrão de vascularização

com poucos vasos na periferia, mais comum nos cistos endometrióticos.




Áreas ecogênicas (maior intensidade) discretas dispersas na parede do

cisto, que não formam sombra acústica posterior (Fig. 3)

Presença de debris (densidade variável)

Indica processo cicatricial, implantes superficiais

Figura 3 – Cisto endometriótico. Presença de focos ecogênicos (setas) no

estroma ovariano. Observar que maior deles brilha, padrão este mais

associado aos implantes superficias da endometriose, enquanto que o branco

nacarado (que não brilha) é mais sugestivo de zona de fibrose ou cicatricial.

QUANDO CONSIDERAR CISTO HEMORRÁGICO FUNCIONAL?

Sinais Clínicos

Dor no meio do ciclo (mittelchmerz) devido a irritação peritonial 9

Amenorréia pode ocorrer no caso da paciente engravidar



Cistos que raramente são anecogênicos, mas com freqüência exibem

ecos internos de baixo nível e que se encontram dentro do parênquima

ovariano 4

Cisto de paredes levemente espessadas e irregulares

Massa complexa, heterogênea, predominantemente ecogênica

(hemorragia aguda)

Cisto complexo com algumas septações significa que a hemorragia

ocorreu há algum tempo e está em fase de resolução 4

Doppler

Anel vascular ou halo de fogo por meio do Doppler colorido de

amplitude (sinal típico dos cistos funcionais) 4

IR de baixa resistência (média 0,46) mas nunca inferior a 0,40.



Retináculo - hemorragia recente

Traves laminares finas - hemorragia recente

Imagens ecogênicas (sólidas) na parede são coágulos (Fig. 4)

Doppler colorido: anel vascular (Fig. 5)

Doppler pulsado: fluxo de baixa impedância

Fase aguda: traves ecogênicas formam um retináculo

Fase de resolução : traves ecogênicas não formar um retináculo

Figura 4 Figura 5


Figura 4 – Cisto hemorrágico funcional. Presença de coágulo retrátil na parede

do cisto que lhe confere o aspecto de massa “”complexa”. O controle evolutivo

em 3 a 4 semanas é importante para o diagnóstico diferencial com o cisto

endometriótico.

Figura 5 – Cisto do corpo lúteo. O Doppler de amplitude mostra o anel vascular

(halo de fogo) característico dos cistos funcionais.

QUANDO CONSIDERAR TERATOMA ?

Sinais Clínicos

Assintomáticos, o seu achado costuma ser ocasional (cirurgia, parto,

exame ultra-sonográfico, exame ginecológico de rotina)

Massa anexial unilateral em 88% dos casos de consistência amolecida

com áreas sólidas, lisa, anterior ao útero, indolor ao toque.

Irregularidade menstrual é raro

Dor abdominal aguda de intensidade variável pode aparecer se houver

rotura ou torção do cisto dermóide (CD)


A sua ecotextura é bem variada devido à heterogeneidade e quantidade

dos seus componentes.

Massas císticas, ou mistas (mais freqüente) A maior parte dos CD tem

um conteúdo líquido mais ou menos ecogênico com componentes

sólidos.

Cuidado!! erro freqüente à US é classificá-las como massas sólidas

porque apresentam ecos de elevada amplitude, hiperecogênicas com

atenuação importante ou mesmo não propagação do feixe sonoro que

são confundidos com gás intestinal 4, 10

Primeiro estágio (achado causal, paciente assintomática) 4


Ovário de volume normal contendo uma imagem regular, arredondada,

totalmente sólida que representa gordura (sebo), homogênea e

hiperecogênica (Fig. 6)

Segundo estágio (paciente freqüentemente sintomática) 4

Massa mista, contornos regulares, com conteúdo líquido

levemente ecogênico ao redor da massa sólida, e estruturas

sólidas em um dos seus pólos de alta ecogenicidade, ou

seja, muito refrativas (Fig. 7)

Quando uma porção desta massa produz sombra acústica,

certamente nesse setor são encontradas partes ósseas, dentes

ou pêlos

Tampões dermóides ou papilas de Rokitansky são focos

internos únicos ou múltiplos, ecogênicos com sombra

acústica associada formados por pêlos, dentes, osso ou

cart i lagem

Sinal da ponta do iceberg é a expressão usada quando os

pêlos que flutuam na parte superior do material graxo geram

ecos de alta amplitude que produzem forte sombra acústica

posterior que obscurece a parede posterior do cisto

O aspecto da estrutura sólida no interior do cisto mostra uma das suas

bordas cortadas de forma reta (aspecto de um pacote de manteiga que começou a derreter, onde o pacote de manteiga representa a

estrutura sólida, e a que está derretida o conteúdo líquido ou sebo 4 .

Figura 6 Figura 7


Figura 6 – Cisto dermóide. Presença de nódulo ecogênico, sólido, homogêneo

e regular que representa gordura.

Figura 7 - Cisto dermóide. Massa mista com a presença de pequena coleção

num dos pólos do nódulo ecogênico (gordura), que se assemelha a tablete de

manteiga que começa a derreter na frigideira.

Doppler

Ausência de vasos sangüíneos no interior da massa

Vasos sangüíneos podem ser encontrados na periferia do cisto

O padrão espectral e a morfologia destes vasos encontrados na periferia

do cisto são compatíveis com benignidade



Pacientes jovens, gestantes

Níveis com densidades diferentes (sólido /cístico)

Áreas ecogênicas - material espesso e heterogêneo (gordura,

pêlos)

Doppler colorido: vasos ausentes nas áreas sólidas suspeitas

QUANDO CONSIDERAR CÂNCER DO OVÁRIO ?

Sinais Clínicos

Dor abdominal ou pélvica – 50,8% (compressão ou infi ltração

tumoral das vísceras, tecidos adjacentes e nervos)

Aumento do volume e desconforto abdominal em mulheres na pós-

menopausada (6a década de vida é o pico de incidência) - 49,5%

Queixas gastrointestinais – 21,6% (síndrome da indigestão da meia-

idade: dispepsia, flatulência e má digestão; obstipação – 5,8%)


Hemorragia genital – 17,1% (hiperestimulação endometrial pela produção

de hormônios pelo tumor e associação com carcinoma endometrial)

Queixas urinárias– 16,4% (polaciúria pela compressão vesical, não

confundir com incontinência urinária de esforço)

Perda de peso – 7,5% : aparece nas fases avançadas da doença

Sensação de peso na pelve – 5%

Alterações endócrinas : sintomas de masculinização pela produção de

androgênios nos tumores masculinizantes

Associação com câncer primário do trato digestivo (tumor de

Krukemberg) 11

Ascite 12



Padrão ecotextural sugestivo de malignidade (Critério da IOTA-

International Ovarian Tumor Analysis) 13

5 regras simples para predizer um tumor maligno

Tumor sólido irregular

Presença de ascite

Tumor sólido irregular multilocular com maior diâmetro ≥ 100mm

Papilas (mais de quatro) (Fig. 8A)

Fluxo sangüíneo muito intenso (score 4): vasos centrais e

periféricos (Fig. 8B)

Cuidado !!!: com as massas pélvicas não-ginecológicas e os

leiomiomas pediculados intraligamentares que apresentam

textura sólida com degeneração cística e simulam tumor

ovariano.


Figura 8 - Carcinoma do Ovário. Reconstrução multiplanar por meio da US 3D.

Observar a presença de várias partes sólidas (papilas) no interior do cisto que

confere a massa um padrão textural complexo.

Figura 8 - Carcinoma do Ovário. O Doppler de amplitude mostra vários vasos

irregulares no interior das áreas sólidas, que indica um padrão vascular

sugestivo de malignidade.

Considerar como não provável


Padrão ecotextural sugestivo de benignidade (Critério da IOTA-

International Ovarian Tumor Analysis) 13

5 regras simples para predizer um tumor benigno

Unilocular (Fig. 9)

Presença de componentes sólidos com maior diâmetro < 7mm

Presença de sombras acústicas

Tumor regular multilocular com maior diâmetro < 100 mm

Fluxo sangüíneo ausente (score 1) (Fig. 10)


Figura 9 Figura 10

Figura 9 - Cisto unilocular. Observar o aspecto regular, superfície lisa do cisto

que se enquadra nos critérios de benignidade da IOTA.

Figura 10 - Massa anexial mista que não possui vasos no seu interior ou na

periferia ao mapeamento em cores com o Doppler de amplitude. Padrão

vascular de benignidade (IOTA).

QUANDO CONSIDERAR LEIOMIOMA INTRALIGAMENTAR PEDICULADO ?

Os leiomiomas pediculados sofrem com freqüência degeneração cística por

necrose devido à torção do seu pedículo, podendo a paciente apresentar dor

no baixo ventre de forte intensidade ou mesmo quadro de abdome agudo.

Nestes casos a sintomatologia peculiar às torções é menos evidente que nos

casos de torção anexial ou cisto ovariano

A cirurgia de urgência é realizada e o diagnóstico de certeza é possível.

Entretanto, o seu achado pode ocorrer de forma acidental durante o exame

ultra-sonográfico de rotina, induzindo o ecografista a erros diagnósticos, de

forma especial com o câncer de ovário.

A necrose tumoral pode ocorrer nos miomas não-pediculados e

independentemente da torção do pedículo pela precariedade da irrigação

sangüínea

Sinais Clínicos

Ùtero miomatoso (freqüentemente) e tumoração parauterina com

repercussão da movimentação uterotumoral


Dor abdominal pélvica aguda

Dor abdominal intermitente por torção e distorção do nódulo, Náuseas e

vômitos (necrose tumoral pela isquemia)

Febre que não ultrapassa 38o C ocasionada pela necrose tumora,l mas

se houver infecção associada (mais comum no tipo submucoso) pode

ser mais elevada com risco latente de septicemia.



Identificação do ovário homolateral

Massa parauterina de dimensões variadas (freqüentemente a

torção ocorre nos nódulos maiores), contornos regulares e

eventualmente bocelados, homogênea com a mesma textura do

miométrio quando não ocorre a degeneração cística por

necrose.

Ecotextura heterogênea, com áreas císticas no interior da massa

associada à necrose pelo comprometimento da sua irrigação

sangüínea (induz o examinador a pensar em câncer do ovário)

(Figura 11)

Leiomiomatose uterina costuma estar presente na maioria

destas pacientes

Líquido livre na região do fundo de saco pode ocorrer

Doppler

padrão vascular sugestivo de benignidade (vasos na periferia

com fluxo de alta impedância vascular, presença de vasos no

pedículo que se comunicam com o miométrio adjacente.

Nas torções o fluxo sanguíneo pode estar ausente.


Figura 11 - Leiomioma pediculado com degeneração cística por necrose. O

padrão textural misto, do tipo complexo pode induzir a erro de interpretação

com o câncer de ovário.

QUANDO CONSIDERAR ABSCESSO TUBOOVARIANO ?

A doença inflamatória pélvica aguda (DIPA) é uma das enfermidades mais

freqüentes do aparelho reprodutor feminino decorrente das doenças

bacterianas sexualmente transmissíveis.As suas seqüelas mais comuns são a

esterilidade feminina por obstrução tubária (12 a 50% das mulheres com DIPA)

e o principal fator etiológico das gestações ectópicas (12 a 15% mais freqüente

nas mulheres que tiveram DIPA) 14 .

O espectro da doença inclui endometrites, salpingites, abscessos tubovarianos, peritonites fora do ciclo grávido-puerperal.

Os agentes etiológicos mais comuns são a Chlamydia trachomatis e a

Neisseria gonorhoreae . Bactérias anaeróbias representam grupo importante,

além de outros agentes isolados em DIPA como micoplasmas, ureaplasmas e

coliformes fecais.

Sinais Clínicos 15

Dor abdominal de aparecimento recente, intensa (freqüentemente

associada à rotura de abscessos, peri-hepatite-síndrome de Fitz-Hugh-

Curtis com dor no hipocôndrio direito que piora com a movimentação)

Peritonismo (localizado ou generalizado quando há rotura)


Pelvi-peritonite

Abdome agudo

Corrimento vaginal purulento

Sangramento genital irregular (endometrite aguda)

Tumor pélvico com característica de abscesso

Sinais de septicemia: febre 38o C, náuseas, vômitos, toxemia



Espessamento da parede tubária (> 5mm) com o envolvimento do

ovário, que forma uma massa de limites imprecisos, textura

heterogênea, de aspecto misto (abscesso tubovariano) (Figura 12)

Presença de fluído espesso (pús) no interior da tuba

Presença de líquido livre na região perianexial e fundo de saco de

Douglas ou coleções na pelve (após a rotura do abscesso tubovariano)

Endométrio espessado, ecogênico, e a presença de líquido espessado

(pús) na cavidade uterina são sugestivos de endometrite (aparece nas

formas mais leves da DIPA associado a salpingite)

Doppler

Aumento da vascularização anexial (hiperemia)

Aumento da vascularização nas paredes e septações devido a

hiperemia e inflamação das tubas

Diminuição da impedância vascular nos vasos tubários (IP 0,84 ± 0,04)


Figura 12 - Abscesso tuboovariano. Massa com padrão textural

complexo, com a presença de material espesso, denso (pus) no interior

da tuba que envolve o ovário não sendo possível diferenciá-los.

QUANDO CONSIDERAR MASSA PÉLVICA NÃO-GINECOLÓGICA ?

As massa pélvicas não-ginecológicas podem ser achados incidentais

do exame ultra-sonográfico de rotina.

A sintomatologia pode ser bastante variável dependendo da sua

etiologia.

Os cistos para-ovarianos (Fig. 13) e hidátides de Morgagni apresentam

textura cística, homogênea, e portanto não se enquadram neste tópico.

A gestação ectópica pode em alguns casos ter o aspecto de massa

anexial complexa.

Figura 13 - Cisto paraovariano. Observar que o cisto está junto ao bordo medial

do ovário, mas não faz parte do mesmo. A presença de componente sólido

(seta) na parede não é um achado comum e confere ao cisto para ovariano

padrão textural heterogêneo e complexo.




Identificação do ovário homolateral

Não há conexão da massa com o miométrio

Padrão ecotextural sólido (Fig. 14), cístico de aspecto complexo,

misto (Fig. 15)

Doppler: padrão vascular variável, dependendo da etiologia da

massa

Cuidado!!!: realizar estudo detalhado de todo o abdome,

complementado com as demais provas laboratoriais

Figura 14 - Neurofibroma. Massa sólida na região anexial junto a parede

pélvica direita. A identificação do ovário homolateral é fundamental para afastar

a possibilidade de tumor sólido ovariano.

Figura 15 A Figura 15 B


Figura 15 C Figura 15 D

Figura 15B - Hamartoma da região pré-sacra. RM nas sequências T1, T2 e

pós-contraste com gadolíneo confirma a presença de massa não-ginecológica

na região pré-sacral.

LEMBRETES E SUGESTÕES

A palavra “complexa” utilizada com freqüência nos relatórios

para indicar a característica textural da massa anexial, pode

causar preocupação e ansiedade para a paciente e o seu

médico. Procurar na descrição utilizar outro termo, heterogêneo,

misto, predominantemente sólido ou cístico e ao opinar escrever

,por exemplo, cisto ovariano sugestivo de teratoma, ou sugestivo

de cisto endometriótico ou hemorrágico funcional (no caso de

componente hemorrágico)

Correlação clínica e laboratorial é indispensável

Controle evolutivo em 3 a 4 semanas pode ser necessário para

o diagnóstico diferencial entre cisto hemorrágico funcional e

cisto endometriótico

Utilizar as ferramentas disponíveis na ultra-sonografia, como o

Doppler colorido e pulsado, angiossonografia 3D e US 3D para

aumentar a sensibilidade diagnóstica na diferenciação das

massas benignas das malignas

Outros métodos por imagem (RM, TC) poderão ser necessários,

de forma especial na suspeita de tumores malignos com invasão


linfonodal, confirmar a presença de gordura nos teratomas,

sangue antigo nos cistos endometrióticos.

No relatório, escrever com as suas próprias palavras, a sua

percepção do caso. Por exemplo, se o examinador tem o

“feeling” que a massa complexa diagnosticada é um câncer de

ovário, poderá escrever cisto ovariano que apresenta padrão

textural e vascular (quando o Doppler é realizado) sugestivo de

malignidade.

Não escrever de forma absoluta o diagnóstico histopatológico

que é da competência do patologista

A conversa direta com o médico da paciente facilita expressar a

opinião final (“feeling”) nestes casos, além de fortalecer o

relacionamento profissional, e ajudar no planejamento

terapêutico.

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