Dr. Tiago José da Rocha (R2 – Cirurgia Geral)

EFEITO NA REDUÇÃO EFEITO NA REDUÇÃO DO PESO E INGESTÃO DE DO PESO E INGESTÃO DE RAÇÃO EM RATOS APÓS RAÇÃO EM RATOS APÓS

INJEÇÃO DE TOXINA INJEÇÃO DE TOXINA BOTULÍNICA NA PAREDE BOTULÍNICA NA PAREDE

DO ESTÔMAGODO ESTÔMAGODr. Tiago José da Rocha (R2 – Cirurgia Geral)Dr. Tiago José da Rocha (R2 – Cirurgia Geral)

452ª REUNIÃO CIENTÍFICA 452ª REUNIÃO CIENTÍFICA DEPARTAMENTO CLÍNICA DEPARTAMENTO CLÍNICA

MÉDICAMÉDICA

Reunião Clínico PatológicaReunião Clínico PatológicaRelato de CasoRelato de Caso

Dr. Tiago José da Rocha (R2)Dr. Tiago José da Rocha (R2)

Maio 2008

RELATO DE CASORELATO DE CASO

HISTÓRIA CLÍNICA

Paciente encaminhada via Central Estadual de Consultas ao ambulatório de Cirurgia Geral por colelitíase.

ID: SSO, feminina, 35 anos, natural e

procedente de Ponta Grossa - PR, casada e evangélica


HISTÓRIA CLÍNICA

06/07/2007 – 1ª Consulta

QP – “dor do lado direito”

HMA – Paciente relata dor tipo cólica em QSD de abdome, há 8 meses (desde novembro de 2006), com episódios ocasionais, com a piora à ingestão de alimentos gordurosos. Refere que procurou várias vezes o PSM (Pronto Socorro Municipal) para tratamento sintomático. Nega episódios de pancreatite ou internamentos hospitalares por este motivo.


HISTÓRIA CLÍNICA

06/07/2007 – 1ª Consulta

HMP – Nega HAS, nega DM. Refere uso de omeprazol e escopolamina para tratamento sintomático das crises. Nega outras comorbidades e nega cirurgias prévias

CHV – Nega tabagismo, nega etilismo

RS – sem particularidades


HISTÓRIA CLÍNICA

06/07/2007 – 1ª Consulta

Exame Físico: Pct em BEG, LOTE, corada, hidratada,

eupneica, acianótica, anictérica.

MV+ bilateral sem RA, BCRNF sem sopros

AB – plano, flácido, RHA +, presença de dor a palpação profunda em QSD. Ausência de visceromegalias.


DISCUSSÃO E CONDUTA


HISTÓRIA CLÍNICA

06/07/2007 – 1ª Consulta

Exames complementares: US – presença de múltiplos cálculos em

topografia de vesícula biliar, sendo a maior com 0,5cm em seu maior diâmetro. – (Serviço externo)

Solicitado complementos do exames pré-operatórios.


HISTÓRIA CLÍNICA

03/08/2007 – 2ª Consulta

Retorna com exames: Eritrócitos – 3.91 milhões, VG – 37.5, HB

12.8 Leucócitos – 7.180 Bastões – 2% Plaquetas – 307.000 RNI – 1,00 Relação KPTT P/N – 0,6 Glicemia jejum – 89 Creatinina – 0,58

Liberado AIH para cirurgia – aguarda na fila.


HISTÓRIA CLÍNICA

06/11/2007 – 3ª Consulta

“Paciente retorna para saber a posição na fila para cirurgia.”


HISTÓRIA CLÍNICA

25/01/2008 – 1º Internamento

Paciente interna para realização de colecistectomia eletiva.

Realizado avaliação pré-anestésica: Liberada para cirurgia ASA - 1 e Risco -

1.


HISTÓRIA CLÍNICA

29/01/2008 – Paciente levada à cirurgia, sob

anestesia geral

Optado por incisão subcostal de Kocher


HISTÓRIA CLÍNICA

Inventário da cavidade: Presença de ascite de aspecto citrino com

grumos e nódulos gelatinosos. Colhido material para anatomia patologica e laboratório de análises clínicas.

Presença de nódulos gelatinosos em superfície hepática, em peritônio e grande omento.

Realizado omentectomia parcial, encaminhado para anatomia patológica

Realizado biópsia de peritônio

Optado por não realizar colecistectomia até diagnóstico



HIPÓTESES DIAGNÓSTICA



Tumores do Peritônio: Tumores do Peritônio: Lesões semelhante “Lesões semelhante “like”like” tumor: tumor:

Hiperplasia mesotelialHiperplasia mesotelial Cistos de inclusão peritonialCistos de inclusão peritonial Granuloma queratinoso peritonial Granuloma queratinoso peritonial Fibrose peritonial, esclerose Fibrose peritonial, esclerose

peritonial e esclerose mesentéricaperitonial e esclerose mesentérica Fibrose calcificada (pseudotumor)Fibrose calcificada (pseudotumor) MelanoseMelanose Infarto do apêndice epiplóicoInfarto do apêndice epiplóico Nódulos cartilaginososNódulos cartilaginosos



Tumores do Peritônio: Tumores do Peritônio: Neoplasias Mesoteliais:Neoplasias Mesoteliais:

Tumor fibroso solitárioTumor fibroso solitário Tumor adenomatóideTumor adenomatóide Mesotelioma papilar bem Mesotelioma papilar bem

diferenciadodiferenciado Mesotelioma malignoMesotelioma maligno



Tumores do Peritônio: Tumores do Peritônio: Miscelânea de tumores primários:Miscelânea de tumores primários:

Tumor de células desmoplásicas Tumor de células desmoplásicas Tumor miofibroblasto inflamatórioTumor miofibroblasto inflamatório Hamartoma mixóide omento-Hamartoma mixóide omento-

mesentéricomesentérico

Tumores Metastáticos:Tumores Metastáticos: Pseudomixoma peritonialPseudomixoma peritonial Carcinomatose peritonialCarcinomatose peritonial



Tumores do Peritônio: Tumores do Peritônio: Tumores secundários ao sistema Tumores secundários ao sistema

mülleriano:mülleriano: EndosalpingioseEndosalpingiose Carcinomas peritoniais de alto grauCarcinomas peritoniais de alto grau Carcinomas peritoniais de baixo Carcinomas peritoniais de baixo

grau – psammocarcinomas grau – psammocarcinomas Tumores endometrióides peritoniaisTumores endometrióides peritoniais Lesões mucinosas peritoniaisLesões mucinosas peritoniais Decídua ectópicaDecídua ectópica Leiomiomatose peritonialLeiomiomatose peritonial Mola hidatiforme Mola hidatiforme


HISTÓRIA CLÍNICA

Exames complementares: Eritrócitos.............. 3,91 milhões/µL Hemoglobina.............. 11,60 g/dL Volume Globular.......... 34,0 % Volume corpuscular médio. 87 fL Hb. Corpuscular média.... 29,7 pg Conc. Hb. corpusc. média. 34,12 % Leucócitos............... 9.400 /µL Eosinófilos.............. 2 % 188 /µL Basófilos................ 0 % 0 /µL Linfócitos............... 29 % 2.726 /µL Linfócitos Atípicos...... 0 % 0 /µL Monócitos................ 4 % 376 /µL Mielócitos............... 0 % 0 /µL Metamielócitos........... 0 % 0 /µL Bastonetes............... 0 % 0 /µL Segmentados.............. 65 % 6.110 /µL Neutrófilos.............. 65 % 6.110 /µL Plaquetas................ 260.000 /µL


HISTÓRIA CLÍNICA

Exames complementares: Beta HCG - inferior a 25 Beta HCG Quantitativo - NÃO DETECTÁVEL ROTINA DE LÍQUIDO PERITONEAL

pH........................8,5 Aspecto...................TURVO/HEMORRÁGICO Eritrócitos...............50000 /µL Leucócitos................480 /µL

Contagem Diferencial: EOSINÓFILOS 24%

LINFÓCITOS 51%

MONÓCITOS 6% / NEUTRÓFILOS 10%

CÉLULAS MESOTELIAIS 9%


HISTÓRIA CLÍNICA

Exames complementares: Direta ou conjugada 0,14mg/dL < 0,20

mg/dL Indireta ou não conjugada 0,19mg/dL <

1,00 mg/dL Total 0,33mg/dL

Lipase Sérica 47,00U/L Gama Glutamil Transferase (GGT) 13,0 U/L Fosfatase Alcalina 49,0 U/I Uréia 15,00 mg/dl Creatinina 0,88 mg/dL Transaminase Pirúvica (Alt) 10,1U/L Transaminase Oxalacética (Ast) 15,0U/l Sódio 143,00 mEq/l Potássio 3,95 mmol/L Amilase 91,00UI/L



RESULTADO


HISTÓRIA CLÍNICA

13/04/2008 – 2º Internamento – Oncogineco

Pcte. com dx. de Pseudomixoma Peritoneal.

Interna para procedimento cirúrgico (Second look).


HISTÓRIA CLÍNICA

14/04/2008 – “Second look” Abertura da parede por planos, aspiração de

ascite

Cavidade peritonial com grande infiltração neoplasia em superfície de órgãos pélvico, peritônio visceral, superfície gástrica, delgado, cólon, cúpula diafragmática e hepática

Realizado Anexectomia bilateral, Omentectomia, Apendicectomia e Citorredução.


HISTÓRIA CLÍNICA

19/04/2008

Paciente evolui bem, recebe alta hospitalar.








ANATOMIA PATOLÓGICA







TUMORES DE APÊNDICE

Adenocarcinoma Cistoadenocarcinoma (mucinoso,

bem diferenciado) Tipo intestinal (pouco diferenciado)

Linfomas Tumor Carcinóide Adenocarcinóides Mucocele Apêndice








Pseudomixoma Peritonial

Os pseudomixomas peritoneais são Os pseudomixomas peritoneais são tumores raros, curso indolentetumores raros, curso indolente

Incidência:Incidência: 1 para cada 5.000 laparotomias. 1 para cada 5.000 laparotomias.

Caracterizados por ascite mucinosa, Caracterizados por ascite mucinosa, envolvendo a superfície peritoneal, envolvendo a superfície peritoneal, omento e alças intestinaisomento e alças intestinais



Comumente estão associados a Comumente estão associados a tumores benignos ou malignos tumores benignos ou malignos do apêndice ou ováriosdo apêndice ou ovários

O apêndice é o local de origem O apêndice é o local de origem na maioria dos casosna maioria dos casos



Existem duas formas clínicas da Existem duas formas clínicas da doença:doença: ““adenomatose mucinosa peritoneal adenomatose mucinosa peritoneal

difusa” edifusa” e ““carcinomatose peritoneal mucinosa”carcinomatose peritoneal mucinosa”

Doença é rara e poucos cirurgiões Doença é rara e poucos cirurgiões têm alguma experiência em têm alguma experiência em relação à conduta cirúrgicarelação à conduta cirúrgica



Diagnóstico pode ser feito por meio:Diagnóstico pode ser feito por meio: da citologia de aspiração por agulha fina, da citologia de aspiração por agulha fina, ultra-sonografia,ultra-sonografia, tomografia computadorizada ou tomografia computadorizada ou

ressonância magnéticaressonância magnética

Histologicamente:Histologicamente: células produtoras de mucina, em meio ao células produtoras de mucina, em meio ao

epitélio colunar bem diferenciado, epitélio colunar bem diferenciado, geralmente com baixo grau de malignidadegeralmente com baixo grau de malignidade



O objetivo do tratamento:O objetivo do tratamento: Completa citorredução com o uso de Completa citorredução com o uso de

procedimentos de “peritonectomia”, procedimentos de “peritonectomia”, seguidos por quimioterapia seguidos por quimioterapia intraperitoneal pós-operatória precoce.intraperitoneal pós-operatória precoce.

Em virtude da sua baixa malignidade, Em virtude da sua baixa malignidade, amplas margens de ressecção não são amplas margens de ressecção não são necessárias.necessárias.

Cirurgias agressivas e debridamentos Cirurgias agressivas e debridamentos repetidos, incluindo apendicectomia, repetidos, incluindo apendicectomia, ooforectomia bilateral e omentectomia, ooforectomia bilateral e omentectomia, devem ser adotados como medida inicialdevem ser adotados como medida inicial



TratamentoTratamento O 5-fluorouracil intraperitoneal parece O 5-fluorouracil intraperitoneal parece

ser uma droga eficiente no controle da ser uma droga eficiente no controle da doençadoença

Prognóstico O baixo grau de malignidade do O baixo grau de malignidade do

carcinoma pode ser responsável pelo seu carcinoma pode ser responsável pelo seu comportamento indolente, ausência de comportamento indolente, ausência de metástases distantes e longa sobrevidametástases distantes e longa sobrevida

Taxas de sobrevida em cinco e dez anos Taxas de sobrevida em cinco e dez anos entre 75% e 60%entre 75% e 60%


Mesotelioma PeritonialMesotelioma Peritonial

O mesotelioma maligno do O mesotelioma maligno do peritonial é um tumor raroperitonial é um tumor raro

1-2 casos em cada milhão de 1-2 casos em cada milhão de habitantes por anohabitantes por ano

A sua incidência tem sido crescente A sua incidência tem sido crescente nos últimos anos (sobretudo nos nos últimos anos (sobretudo nos países industrializados)países industrializados)



O mesotelioma é um tumor primitivo O mesotelioma é um tumor primitivo do tecido conjuntivo, que atinge as do tecido conjuntivo, que atinge as serosas pleural, pericárdica e serosas pleural, pericárdica e peritônio.peritônio.

É uma neoplasia pouco frequente, É uma neoplasia pouco frequente, com incidência de cerca de 1-2 casos com incidência de cerca de 1-2 casos em cada milhão de habitantes por em cada milhão de habitantes por ano.ano.

Atinge sobretudo homens (ratio 2:1), Atinge sobretudo homens (ratio 2:1), com idades entre os 40 e 70 anoscom idades entre os 40 e 70 anos



O quadro clínico é inespecífico, O quadro clínico é inespecífico, podendo manifestar-se sob forma depodendo manifestar-se sob forma de

síndrome doloroso abdominal, síndrome doloroso abdominal,

ascite (geralmente achado tardio, sendo ascite (geralmente achado tardio, sendo volumosa, com má resposta à terapêutica volumosa, com má resposta à terapêutica e recidivante), e recidivante),

massa abdominal ou alterações do massa abdominal ou alterações do trânsito intestinal (alternância de diarreia trânsito intestinal (alternância de diarreia e obstipação, ou simulando crise e obstipação, ou simulando crise oclusiva).oclusiva).



Dada a multiplicidade e inespecificidade Dada a multiplicidade e inespecificidade dos achados clínicos, radiológicos e dos achados clínicos, radiológicos e histológicos, o diagnóstico é muitas vezes histológicos, o diagnóstico é muitas vezes tardio. tardio.

O O gold standard gold standard para esse diagnóstico é a para esse diagnóstico é a laparoscopia com biópsias do peritôniolaparoscopia com biópsias do peritônio

Imunohistoquímica um papel importante Imunohistoquímica um papel importante no diagnóstico diferencial definitivono diagnóstico diferencial definitivo



Tratamento:Tratamento: Atualmente é a combinação de cirurgia Atualmente é a combinação de cirurgia

citoredutiva (com peritonectomia citoredutiva (com peritonectomia extensa) e quimioterapia intraperitoneal extensa) e quimioterapia intraperitoneal per-operatóriaper-operatória

Existem várias outras terapêuticas, ainda Existem várias outras terapêuticas, ainda em estudo experimental, como a em estudo experimental, como a imunoterapia (interferão, interleucinas, imunoterapia (interferão, interleucinas, TNF, anticorpos monoclonais) e a TNF, anticorpos monoclonais) e a terapêutica genética (uso de adenovírus terapêutica genética (uso de adenovírus recombinante contendo proteínas do recombinante contendo proteínas do HSV, seguido de ganciclovir sistémico), HSV, seguido de ganciclovir sistémico), cujos benefícios se mantém duvidososcujos benefícios se mantém duvidosos



RELATO DE CASORELATO DE CASOOBRIGADO!OBRIGADO!

Documents

Dr. Tiago José da Rocha (R2 – Cirurgia Geral)