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Metastasectomia Hepática
Felipe Martins de Souza
R2 Cirurgia Geral
Hospital Cardoso Fontes
Chefe do Serviço Cirurgia Geral
Dr. Antônio Marcílio Ferreira Neves
Caso Clínico
• Id:MMR, 33 anos, solteira, 1 filho, natural do Rio de Janeiro, reside no bairro Tanque, auxiliar de produção.
• Em Outubro/2003 internou na Ginecologia devido a quadro de dismenorréia, fortes cólicas e aumento do volume abdominal no período pré-menstrual (em região de cicatriz de microcesária).
Caso Clínico
• Em 05/11/03 foi realizada ressecção da tumoração da parede abdominal + linfadenectomia inguinal.
• Pós operatório sem intercorrências.
• LHP: Parede abdominal – endometriose
• LHP: Linfonodos – hiperplasia folicular reacional.
Caso Clínico
• Em Set/07 foi internada novamente pela ginecologia devido a aumento do volume abdominal e dor.
• Ao Exame: hipocorada +/4, hidratada, afebril
Abdome flácido com massa endurecida em FID dolorosa à mobilização.
Caso Clínico
• USG Abd: Formação expansiva FID até cicatriz umbilical de aspecto heterogêneo, predominantemente hipoecóico. Ao redor coleções líquidas c/ septações e plano de clivagem c/ útero.
• Apresentava anemia, hemotransfundida antes do procedimento. Este realizado em 21/09/07 no qual Cirurgia Geral foi requisitada a intervir.
Caso Clínico
• Encontrado:
– Lesão Tumoral hepática
– Massa retroperitoneal
Caso Clínico
• Realizado:
– Ileocolectomia direita com anastomose primária T-L.
– Ressecção da massa tumoral
– Linfadenectomia retroperitoneal
Caso Clínico
• Pós Operatório:
– D1: Estável hemodinamicamente, afebril. CNG 500ml secreção clara. CD: Dieta zero, retirado CNG
– D2: S/ Alterações, dieta zero mantida
– D3: Dieta liquida de prova
– D5: Alta hospitalar
Caso clinico
• LHP Peça: Cistoadenocarcinoma mucinoso, cólon transverso e íleo sem comprometimento tumoral.
• LHP Linfonodo pré cava: adenocarcinoma mucinoso metastático
• LHP Fragmento hepático: adenocarcinoma mucinoso metastático
Caso Clínico
• TC acompanhamento ambulatorial 10/10/07
– Fígado aumentado com lesão expansiva em lobo E, hipodensa, não captante de contraste, multiloculada de 8,5 x 6 cm
• TC 02/02/08
– Volumosa massa segmentos II e III parede irregular conteúdo hipodenso, com septações no interior c/ pequena calcificações na periferia
Caso Clínico• Realizada então bissegmentectomia hepática
– D1 PO: Eupneica, hipocorada ++/4, hidratada. MV diminuído à esq. (pneumotórax). Penrose 130ml. Hct 28 Hb 9.4
– D2 PO: BEG, normotensa, eupneica, evolução da dieta
– D3 PO: Retirada do acesso venoso, penrose 10ml
– D5 PO: Alta
Caso Clínico
• Acompanhamento ambulatorial com Oncologia e Cirurgia Geral.
• TC 30/05/08 cisto pélvico de 4cm comprimindo reto
• Colonoscopia 16/07/08 Abaulamento extrínseco à junção retossigmóide
Caso Clínico
• Realizada laparotomia em 24/10/08
• Massa pélvica englobando junção retossigmóide, alça de jejuno aderida em 3 pontos e massa tumoral aderida aos vasos mesentéricos superiores.
• Realizado retossigmoidectomia com anastomose T-T, enterectomia e anexectomia direita
Caso Clínico
• D1 PO: CTI acordada, eupneica, hemovac 200ml, CNG 700ml.
• D3 PO: CTI CNG 1300ml, dieta zero mantida.
• D5 PO: Iniciada dieta, toracostomia, transferência p UICIR.
• D9 PO: Retirado dreno de tórax e alta hospitalar.
Metastasectomia hepática
• Órgão alvo
• Há 2 décadas metástase hepática era considerada inoperável.
• Capacidade de regeneração
Metastasectomia hepática
• Critérios para candidatos à hepatectomia
– Metástase restrita ao fígado
– Disease-free interval
– Tipo histológico do tumor primário
Metastasectomia hepática
• Metástase hepática no tumor colorretal
– Segundo CA em mortalidade EUA
– Metade dos pacientes apresentam metástase hepática, destes 30% exclusivo do fígado.
– Não tratado prognóstico reservado
Metastasectomia hepática• Avaliação pré-operatória:
Estudo radiológico
– TC, – RMN, – USG, – RX,– Cintilografia,– Colonoscopia,– Laparoscopia
Metastasectomia hepática
• Hepatectomia parcial
– 14.300 operados EUA
– Sobrevida 5, 10, 20 anos em até 40%, 22% e 18% respectivamente
Metastasectomia hepática
• Metástases sincrônicas
– Se assintomático ou metástase extensa é recomendada quimioterapia neoadjuvante
– Procedimento em 1 ato
Metastasectomia hepática
• Fatores para pior prognóstico
– Doença extrahepática metastática– Comprometimento da margem da ressecção– Tumor primário localmente avançado– Metástases sincrônicas– Mais de 1 lesão– Lesão maior que 5 cm– CEA maior que 200ng/ml
Metastasectomia hepática
• Acompanhamento
– TC e CEA 3/3 meses por 2 anos, depois 6/6 meses
– Recidiva
Metastasectomia hepática
• Ablação por radiofrequência, propõe a destruição do tumor devido ao aquecimento local.
– Ainda é considerado tratamento paliativo, indicado para pacientes com tumor grande ou quando há contra-indicação à cirurgia.
Metastasectomia hepática
• Metástase hepáticas de outros sítios primários
– Tumores neuroendócrinos, principalmente glucagonoma e gastrinoma nos quais em 40% há metástase hepática, ressecção parcial do fígado pode ser bem indicada devido a natureza indolente destes tumores
Metastasectomia hepática
• Outros sítios primários
– Pouca experiência neste campo, entretanto pacientes não têm muitas opções terapêuticas e em alguns casos podem se beneficiar da hepatectomia parcial.
Metastasectomia hepática
• Trabalho Americano
– 95 pacientes
– 19 a 83 anos
– 1 a 19 metástases
– 1 a 14 cm
Metastasectomia hepática
• Decisão de submeter paciente à cirurgia dependia do julgamento individual de cada cirurgião, o que basicamente levava em conta a idade do paciente e a possibilidade de ressecção total da metástase.
Metastasectomia hepática• Média do disease-free interval foi de
21 meses
• 23 pacientes possuíam metástase extra-hepática
• 69.5% metástase única
• 30.5% mais de uma
Metastasectomia hepática
• Vida média após ressecção 36 meses
• 1, 3, 5 anos 88.5%, 49.1%, 34.9%
• Mortalidade em até 30 dias de PO, 2 pacientes
• Comorbidades 19%
• Tempo médio de internação hospitalar, 7dias (4-25)
Metastasectomia hepática
• Disease-free interval > 24 meses melhor prognóstico
Metastasectomia hepática
• Conclusão: Já é aceito que hepatectomia para tumores colorretais é bem indicada (16 a 58% em 5 anos). Apesar de poucos estudos e de muitos ainda relutarem em realizar hepatectomia em pacientes com tumores não colorretais e não neuroendócrinos já existem evidências que a metastasectomia hepática, em pacientes selecionados pode prolongar a sobrevida do mesmo e até curá-lo. Principal fator prognóstico é o tipo histológico do tumor primário.
Bibliografia
• J Am Coll Surg 2006; 203:436-446• Annu Ver. Med 2005 56:139-56• Adam R, Laurent A, Azoulay D, Castaign D,
Bismuth H. Two-stage hepatectomy: A planned strategy to treat liver Tumors. AnnSurg. 2000;232(6):777-85.
• Adam R. Tratamento das metástases hepáticas do câncer colorretal. In: Correia MM, Mello ELR, Santos CER, Cirurgia do câncer hepatobiliar. Rio de Janeiro: Revinter; 2003. p. 139-46.
• Sabiston 17ª edição