Infecção em Cirurgia Geral

Infecção e uso de Antimicrobianos em Cirurgia Geral

Lourrany Borges i2 Cirurgia Geral II – Julho 2014

Importância dos ATB

• Objetivo: visa prevenir o desenvolvimento de uma infecção, que, no caso, ocorre no sítio operatório.

• Uso profilático – Quando se deseja prevenir infecção por um agente conhecido ou fortemente suspeito, em um paciente que se encontre em risco de contraí-la. Pode ser feito em dose única, ter curta duração (menos de 24h) ou se estender por até 24h-48h*.

• Uso curativo - Quando o antibiótico for prescrito para uma situação em que o processo infeccioso estiver estabelecido. Pode ser empírico ou baseado no antibiograma. Pode ser de curta ou longa duração.

https://www.cbc.org.br/wp-content/uploads/2013/05/Antibioticoprofilaxia-em-cirurgia.pdf

Infecção de sítio cirúrgico (ISC)

• Definição: Segundo o CDC, ISC é a infecção relacionada a um procedimento cirúrgico que ocorre na/ou próxima da incisão cirúrgica com até 30 dias do procedimento (ou 90 dias se utilizado prótese). *ou até 1 ano segundo ANVISA.

• Entre pacientes cirúrgicos, ISC é a causa mais comum de infecção nosocomial (38%).

http://www.uptodate.com/contents/antimicrobial-prophylaxis-for-prevention-of-surgical-site-infection-in-adults?source=search_result&search=antimicrobial+prophylaxis+fo&selectedTitle=4%7E150

Sabiston textbook of surgery : the biological basis of modern surgical practice, 19th ed. 2012. Página 244.

Classificação de ISC

• ISC incisional superficial: somente a pele e/ou sc, limitada à fáscia muscular.

• ISC incisional profunda: envolve camadas mais profundas, independente do acometimento do sc.

• ISC de órgão ou cavidades: qualquer região ou órgão manipulado durante cirurgia.

Critérios de classificação de ISCCritério

INCISIONAL SUPERFICIAL

ISC – IS

Ocorre nos primeiros 30 dias após a cirurgia e envolve apenas pele e subcutâneo. Com pelo menos 1 (um) dos seguintes: 1. Drenagem purulenta da incisão superficial; 2. Cultura positiva de secreção ou tecido da incisão superficial, obtido

assepticamente (não são considerados resultados de culturas colhidas por swab);

3. A incisão superficial é deliberadamente aberta pelo cirurgião na vigência de pelo menos um dos seguintes sinais ou sintomas: dor, aumento da sensibilidade, edema local, hiperemia ou calor, EXCETO se a cultura for negativa;

4. Diagnóstico de infecção superficial pelo cirurgião ou médico assistente.

Obs: No caso de cirurgia oftalmológica conjuntivite será definida como infecção incisional superficial.

Modificado de http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/manuais/criterios_nacionais_ISC.pdf

Critério

INCISIONAL PROFUNDA

ISC - IP

Ocorre nos primeiros 30 dias após a cirurgia ou até 90 dias, se houver colocação de prótese, e envolve tecidos moles profundos à incisão (ex: fáscia e/ou músculos). Com pelo menos UM dos seguintes: 1. Drenagem purulenta da incisão profunda, mas não de órgão/

cavidade; 2. Deiscência parcial ou total da parede abdominal ou abertura da

ferida pelo cirurgião, quando o paciente apresentar pelo menos um dos seguintes sinais ou sintomas: temperatura axilar 37,8ºC, dor ou aumento da sensibilidade local, exceto se a cultura for negativa;

3. Presença de abscesso ou outra evidência que a infecção envolva os planos profundos da ferida, identificada em

4. reoperação, exame clínico, histocitopatológico ou exame de imagem;

5. Diagnóstico de infecção incisional profunda pelo cirurgião ou médico assistente.


Critérios de classificação de ISC

Critério

INCISIONAL SUPERFICIAL

ISC – IS

Ocorre nos primeiros 30 dias após a cirurgia ou até 90 dias, se houver colocação de prótese, e envolve qualquer órgão ou cavidade que tenha sido aberta ou manipulada durante a cirurgia. Com pelo menos UM dos seguintes: 1. Drenagem purulenta da incisão profunda de órgão/cavidade; 2. Cultura positiva de secreção ou tecido do órgão/cavidade

obtido assepticamente; 3. Presença de abscesso ou outra evidência que a infecção

envolva os planos profundos da ferida, identificada em reoperação, exame clínico, histocitopatológico ou exame de imagem;

4. Diagnóstico de infecção de órgão/cavidade pelo médico assistente.


Critérios de classificação de ISC

Classificação de feridas operatórias

CIRURGIA LIMPANão traumática, sem inflamação, não há entrada no TGI, TGU ou

respiratório.

Cirurgia cardíaca, neurocirurgia, cirurgia plástica, cirurgia ortopédica, herniorrafia,

tireidectomia.

CIRURGIA LIMPA-CONTAMINADA

Cirurgias em TGI ou respiratório sem extravasamento de conteúdo ou

pouco.

Cirurgia orofaríngea, esôfagop, jejuno-ileal, biliar, cólon-reto,

urológica, ginecológica e cesariana.

CIRURGIA CONTAMINADA

Extravasamento grosseiro de conteúdo de víscera ôca. Ferida traumática recente. Entrada no

TGI ou TGU com bile infectada ou ITU. Infecção à distância.

Apendicite aguda, colecistite aguda

CIRURGIA INFECTADA-SUJA

Infecção prévia à cirurgia. Víscera perfurada prévia à cirurgia. Ferida truamática comtecido necrosado,

corpo estranho ou fezes

Apendicite supurada, laparotomia em truama abdominal com rotura de

alça

http://www.cdc.gov/nhsn/pdfs/pscmanual/9pscssicurrent.pdf

Microbiologia

• Limpa: os principais agentes etiológicos são germes de pele, estreptococos, S.aureus e estafilococos coagulase negativo.

• Contaminadas: organismos predominantes são Gram negativos (E. coli e outras enterobactérias) e anaeróbios, seguidos dos germes de pele.

• Quando vísceras estão envolvidas, os patógenos refletem a flora endógena da víscera e de mucosa próxima, geralmente polimicrobiana.

• A porcentagem de infecções causadas por bactérias resistentes tem aumentado. Assim como infecções por fungos (principalmente C. albicans).

• Fontes exógenas de infecção incluem a contaminação do sítio cirúrgico por organismos da sala de cirurgia, ambiente ou pessoal.

Antibioticoprofilaxia

• É indicado se houver alto risco de infecção ou de resultados ruins caso aconteça infecção (algumas cirurgias limpas). Justificado para a maioria das cirurgias limpas-contaminadas.

• Antibióticos administrados em situação de ferida contaminada ou suja não são considerados profilaxia, e sim tratamento de infecção presumida.

• Tempo: Pacientes que receberam antibioticoprofilaxia com 1 a 2 horas antes do procedimento tem menos ISC do que os que recebem mais cedo ou mais tarde do que essa janela. A administração deve ser feita em até 60min antes da cirurgia.

• Escolha: ATB deve ser escolhido baseado em custo, segurança, cinética e atividade bactericida. Há baixa evidência de que atb de largo espectro resultem em menos ISC.


• Cefazolina é a droga de escolha para a maioria dos procedimentos. É efetivo contra estreptococos, estafilococos sensíveis a meticilina e alguns gram-negativos.

• Cefalosporinas de 2ª geração (cefuroxima) tem maior cobertura contra gram-negativos que cefazolina. Cefoxitina também tem ação para anaeróbicos (pode ser usada para cirurgias limpa-contaminadas).

• Pacientes alérgicos à penicilina manifestado apenas como rash sem complicações podem utilizar cefalosporinas (*deve ser evitado em reações IgE mediadas, pode ser utilizada combinação de quinolona, ou aminoglicosídeo com metronidazol).

• Alternativas à cefalosporina incluem vancomicina ou clindamicina. Vancomincina não deve ser utlizada de rotina. Não há evidência de rastreio preoperatório para S.aureus.

• Alternativas para agentes resistentes devem ser individualizados.


• Dose: mínimo de 2g de Cefazolina (ou 3g para pacientes acima de 120kg).

• Administração de gentamicina como dose única de 5mg/kg é mais efetivo que múltiplas doses d 1,5mg/kg a cada 8h.

• Duração: Repetir a dose logo após o fechamento de sutura pode aumentar resistência. Não há diferença de ISC com dose única comparado com múltiplas doses dadas por menos ou mais que 24h pós-cirurgia (*até 48h).

• O antibiótico é ineficaz quando iniciado três horas após o início da cirurgia. A antibioticoprofilaxia peroperatória não faz prevenção de infecção respiratória ou urinária.

• Repetição: Deve ser realizado em procedimentos que ultrapassem 2 meia-vidas da droga ou quando há excessiva perda sanguínea (>1500mL).

Outros cuidados

• Internar o paciente o menor tempo possível antes da operação

• Identificar e tratar infecções comunitárias antes do procedimento cirúrgico,

• Limitar a tricotomia à área a ser operada Se realizar tricotomia, fazê-lo imediatamente antes da cirurgia e, preferencialmente, com aparelho elétrico

• Controlar a glicemia

• Encorajar a suspensão do tabagismo

• Banho pré-operatório deve ser realizado na noite anterior à operação.

• Usar um agente antisséptico apropriado para a anti-sepsia da pele.

• Preparação das mãos e antebraços da equipe cirúrgica

• Ambiente da sala cirúrgica

• Limpeza e desinfecção de superfícies

• Esterilização do instrumental cirúrgico, roupas e vestimentas

• Assepsia e técnica cirúrgica

• Cuidados Pós-operatórios da Incisão

http://www.projetodiretrizes.org.br/projeto_diretrizes/065.pdf


Referências

• Sabiston textbook of surgery : the biological basis of modern surgical practice, 19th ed. 2012

• UpToDate http://www.uptodate.com/contents/antimicrobial-prophylaxis-for-prevention-of-surgical-site-infection-in-adults?source=search_result&search=antimicrobial+prophylaxis+fo&selectedTitle=4%7E150

• Colégio Brasileiro de Cirurgiõeshttps://www.cbc.org.br/wp-content/uploads/2013/05/Antibioticoprofilaxia-em-cirurgia.pdf

• ANVISA http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/manuais/criterios_nacionais_ISC.pdf

• CDC http://www.cdc.gov/nhsn/pdfs/pscmanual/9pscssicurrent.pdf

• Projeto Diretrizes http://www.projetodiretrizes.org.br/projeto_diretrizes/065.pdf

http://www.uptodate.com/contents/antimicrobial-prophylaxis-for-prevention-of-surgical-site-infection-in-adults?source=search_result&search=antimicrobial+prophylaxis+fo&selectedTitle=4~150






http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/manuais/criterios_nacionais_ISC.pdf









Obrigado

Documents

Infecção em Cirurgia Geral