Extensivo 2013 Cirurgia Geral Volume 1

CIRURGIA GERALPRINCIPAIS TEMAS PARA PROVAS DE RESIDÊNCIA MÉDICA

Volume 1

AUTORIA E COLABORAÇÃO

Eduardo BertolliGraduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Especialista em Cirurgia Geral pela PUC. Especialista em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer A. C. Camargo, onde atua como médico titular do Serviço de Emergência e do Núcleo de Câncer de Pele e Dermatologia. Membro adjunto do Colégio Brasileiro de Cirurgiões. Instrutor de ATLS pelo Núcleo da Santa Casa de São Paulo. Título de especialista em Cancerologia Cirúrgica pela Sociedade Brasileira de Cancerologia.

André Oliveira PaggiaroGraduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Ci-rurgia Geral e em Cirurgia Plástica pelo HC-FMUSP, onde é doutorando em Cirurgia Plástica e médico assistente.

José Américo Bacchi HoraGraduado pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi preceptor da disciplina de Coloproc-tologia.

José Eduardo de Assis SilvaGraduado em medicina pela Universidade de Pernambuco (UPE). Especialista em Anestesiologia pelo Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo (HSPE-SP). Pós-Graduado em Gestão em Saúde pela FGV-SP.

Marcelo Simas de LimaGraduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Ci-rurgia Geral, em Cirurgia do Aparelho Digestivo e em Endoscopia Digestiva pelo HC-FMUSP. Membro titular do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva e da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva.

Rogério BagiettoGraduado pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Especialista em Cirurgia Geral pela Uni-versidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer de São Paulo.

Fábio CarvalheiroGraduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Especialista em Cirurgia Oncológica pelo Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho (IAVC) e em Cirurgia Geral pela Santa Casa de São Paulo.

Após anos de dedicação intensa, numa árdua rotina de aulas teóricas e plantões

nos mais diversos blocos, o estudante de Medicina depara com mais um desafio, o qual

determinará toda a sua carreira: a busca por uma especialização bem fundamentada e

que lhe traga a garantia de uma preparação a mais abrangente possível.

Talvez a maior dificuldade enfrentada pelo futuro médico nessa etapa seja o ingresso

nos principais centros e programas de Residência Médica, devido ao número expressivo

de formandos, a cada ano, superior ao de vagas disponíveis. Contudo, essa barreira pode

ser vencida quando se conta com o apoio de um material didático direcionado e que

transmita total confiança ao candidato.

Considerando essa realidade, foi desenvolvida a Coleção SIC Principais Temas para

Provas de Residência Médica 2013, com capítulos baseados nos temas cobrados nas

provas dos principais concursos do Brasil, casos clínicos e questões, dessas mesmas

instituições, selecionadas e comentadas de maneira a oferecer uma compreensão mais

completa das respostas.

São 31 volumes preparados para que o candidato obtenha êxito no processo seletivo

e, consequentemente, em sua carreira.

Bons estudos!

APRESENTAÇÃO

Direção MedcelA medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.

ÍNDICE

Capítulo 1 - Anestesia local ............................21

Pontos essenciais ............................................................. 21

1. Defi nição ...................................................................... 21

2. Tipos de anestesia ....................................................... 22

3. Ação ............................................................................ 22

4. Intoxicação por anestésico local .................................. 23

5. Exemplo de bloqueio ................................................... 23

6. Resumo ........................................................................ 23

Capítulo 2 - Anestesia .....................................25


1. Avaliação pré-anestésica ............................................. 25

2. Manejo das vias aéreas ............................................... 28

3. Farmacologia dos anestésicos locais ........................... 33

4. Anestesia subaracnóidea ............................................. 33

5. Anestesia peridural ...................................................... 35

6. Farmacologia dos anestésicos venosos ....................... 38

7. Recuperação pós-anestésica ....................................... 41

8. Hipertermia maligna .................................................... 43

9. Resumo ........................................................................ 44

Capítulo 3 - Noções básicas de instrumentação e paramentação cirúrgica ....45


1. Defi nições .................................................................... 45

2. Paramentação .............................................................. 45

3. Instrumental cirúrgico ................................................. 46

4. Montagem da mesa cirúrgica ...................................... 46

5. Disposição da equipe cirúrgica .................................... 47

6. Resumo ........................................................................ 47

Capítulo 4 - Acessos venosos centrais ..........49


1. Introdução ................................................................... 49

2. Cateteres venosos centrais .......................................... 49

3. Técnica geral para todos os acessos ............................ 50

4. Complicações potenciais ............................................. 50

5. Problemas durante o procedimento ........................... 51

6. Pontos anatômicos ...................................................... 51

7. Resumo ........................................................................ 52

Capítulo 5 - Suporte ventilatório não cirúrgico ...........................................................53


1. Introdução ................................................................... 53

2. Procedimentos iniciais ................................................. 53

3. Suporte não invasivo ................................................... 54

4. Via aérea defi niti va não cirúrgica ................................ 54

5. Complicações da IOT e conduta .................................. 57

6. Resumo ........................................................................ 57

Capítulo 6 - Acesso cirúrgico das vias aéreas ......................................................59


1. Cricoti reoidostomia ..................................................... 59

2. Traqueostomia ............................................................. 60

3. Resumo ........................................................................ 64

Capítulo 7 - Procedimentos torácicos ............65


1. Toracocentese .............................................................. 65

2. Drenagem pleural ........................................................ 67

3. Resumo ........................................................................ 68

Capítulo 8 - Procedimentos abdominais .......69


1. Paracentese ................................................................. 69

2. Lavado peritoneal diagnósti co ..................................... 71

3. Resumo ........................................................................ 72

Capítulo 9 - Suturas e feridas ........................73


1. Classifi cação ................................................................ 73

2. Métodos de fechamento das feridas ........................... 73

3. Técnica básica .............................................................. 75

4. Técnicas ....................................................................... 75

5. Profi laxia do tétano ..................................................... 77

6. Resumo ........................................................................ 77

Francisco Beraldi Magalhães | Infectologia | HC - UFPR

“O curso Intensivo do Medcel foi fundamental para a minha aprovação. A qualidade das aulas, associada ao ritmo de reta final dos professores, me trouxe o gás que precisava para estudar. O material didático, principalmente o Resumão, me permitiu dar aquela última olhada nos pontos mais importantes no mês anterior à prova, e o mais importante, treinar bastante no livro de questões, dividido por temas, o que facilita identificar nossas falhas, e por provas, o que direciona o estudo”.

Bruno Tonelotto | Anestesiologia | USP-RP | UNIFESP

“A preparação do Medcel foi fundamental para a aprovação neste concurso. Todas as questões foram constantemente abordadas nas aulas dos cursos Extensivo e Intensivo. Obrigado a todos da equipe Medcel”.

Flávio Luz Garcia Pires |Radiologia| USP-RP | UNICAMP

“Fiz o curso prático do Medcel (TPP) e recomendo-o a todos que tenham planos de prestar provas em instituições com provas práticas”.

Gabriel Barbosa de Souza | Otorrinolaringologia| Sta. Casa BH | UERJ

“Agradeço ao Medcel por facilitar meu acesso à tão sonhada residência médica. Parabéns pelo pioneirismo na junção de tecnologia e ensino médico de qualidade para as provas. A gincana foi uma ideia sensacional. Obrigado”.

“Fiz a prova seguro de que todos os temas haviam sido abordados ao longo do ano. Foram vários meses de preparação, mas as aulas regulares e o excelente material didático foram o diferencial, especialmente por incluírem, nos planejamentos teórico e estatístico, as provas do serviço em que buscava vaga”.Eduardo Jannke | Psiquiatria | UFPEL

Você em primeiro lugar!

Veja os depoimentos dos alunos Medcel

Capítulo 10 - Cicatrização ...............................79


1. Introdução ................................................................... 79

2. Anatomia da pele ........................................................ 79

3. Fases da cicatrização ................................................... 80

4. Fatores que infl uenciam a cicatrização ........................ 82

5. Tipos de cicatrização ................................................... 83

6. Cicatrizes patológicas .................................................. 83

7. Resumo ........................................................................ 84

Capítulo 11 - Risco cirúrgico e estado físico ..... 85


1. Introdução ................................................................... 85

2. Fatores prediti vos ........................................................ 85

3. Infarto agudo do miocárdio ......................................... 86

4. Insufi ciência cardíaca................................................... 86

5. Hipertensão ................................................................. 86

6. Diabetes mellitus ........................................................ 87

7. Doença pulmonar ........................................................ 87

8. Estado nutricional ........................................................ 88

9. Sistema endócrino ....................................................... 88

10. Insufi ciência renal e balanço hídrico ......................... 88

11. Hepatopati as ............................................................. 88

12. Pacientes em vigência de quimioterapia ................... 89

13. Resumo ...................................................................... 89

Capítulo 12 - Cuidados pré-operatórios ........91


1. Introdução ................................................................... 91

2. Pré-operatório ............................................................. 91

3. Preparos especiais ....................................................... 92

4. Reserva de sangue e hemoderivados .......................... 96

5. Dieta e suporte nutricional .......................................... 96

6. Resumo ........................................................................ 97

Capítulo 13 - Choque em cirurgia ..................99


1. Introdução ................................................................... 99

2. Manipulação racional da oferta de oxigênio aos tecidos ................................................................ 100

3. Marcadores clínicos do estado de choque ................ 102

4. Classifi cação do choque............................................. 103

5. Identi fi cação e tratamento de condições de risco de morte ................................................................... 103

6. Resumo ...................................................................... 105

Capítulo 14 - Pós-operatório .........................107

Pontos essenciais ........................................................... 107

1. Introdução ................................................................. 107

2. Controle do balanço hídrico e equilíbrio acidobásico no pós-operatório ................................ 107

3. Dieta no pós-operatório e suporte nutricional intensivo ................................................................... 110

4. Controle da dor no pós-operatório............................ 112

5. Profi laxia de trombose venosa profunda ................................................................... 112

6. Cuidados com drenos, sondas e tubos no pós-operatório ........................................... 113

7. Resumo ...................................................................... 114

Capítulo 15 - Complicações pós-operatórias .............................................115

Pontos essenciais ........................................................... 115

1. Introdução ................................................................. 115

2. Febre.......................................................................... 116

3. Complicações respiratórias ........................................ 116

4. Complicações da ferida operatória ............................ 121

5. Deiscências anastomóti cas ........................................ 122

6. Complicações urológicas ........................................... 123

7. Complicações cardíacas ............................................. 123

8. Complicações intracavitárias ..................................... 125

9. Complicações gastrintesti nais ................................... 126

10. Complicações do sistema nervoso central .............. 127

11. Rabdomiólise ........................................................... 128

12. Disfunção sexual ...................................................... 128

13. Resumo .................................................................... 128

Casos clínicos ............................................... 129

QUESTÕES

Capítulo 1 - Anestesia local ........................................... 141

Capítulo 2 - Anestesia .................................................... 142

Capítulo 3 - Noções básicas de instrumentação e paramentação cirúrgica .............................. 144

Capítulo 4 - Acessos venosos centrais ........................... 145

Capítulo 5 - Suporte venti latório não cirúrgico ............. 145

Capítulo 6 - Acesso cirúrgico das vias aéreas ................ 146

Capítulo 7 - Procedimentos torácicos ............................ 147

Capítulo 8 - Procedimentos abdominais ....................... 148

Capítulo 9 - Suturas e feridas......................................... 149

Capítulo 10 - Cicatrização .............................................. 150

Capítulo 11 - Risco cirúrgico e estado físico .................. 154

Capítulo 12 - Cuidados pré-operatórios ........................ 156

Capítulo 13 - Choque em cirurgia .................................. 161

Capítulo 14 - Pós-operatório ......................................... 161

Capítulo 15 - Complicações pós-operatórias ................. 166

COMENTÁRIOS

Capítulo 1 - Anestesia local ........................................... 175

Capítulo 2 - Anestesia .................................................... 175

Capítulo 3 - Noções básicas de instrumentação e paramentação cirúrgica ........................... 178

Capítulo 4 - Acessos venosos centrais ........................... 178

Capítulo 5 - Suporte ventilatório não cirúrgico ............. 178

Capítulo 6 - Acesso cirúrgico das vias aéreas ................ 179

Capítulo 7 - Procedimentos torácicos ............................ 180

Capítulo 8 - Procedimentos abdominais ....................... 180

Capítulo 9 - Suturas e feridas......................................... 181

Capítulo 10 - Cicatrização .............................................. 182

Capítulo 11 - Risco cirúrgico e estado físico .................. 186

Capítulo 12 - Cuidados pré-operatórios ........................ 188

Capítulo 13 - Choque em cirurgia .................................. 193

Capítulo 14 - Pós-operatório ......................................... 195

Capítulo 15 - Complicações pós-operatórias ................. 198

Referências bibliográficas ........................... 205

53

Suporte venti latório não cirúrgico

5CAPÍTULO

Eduardo Bertolli

Pontos essenciais - Manobras iniciais; - Suporte não invasivo; - Via aérea não cirúrgica.

1. IntroduçãoAs manobras de suporte venti latório não invasivas são

prioridade no suporte básico de vida de pacientes semicons-cientes ou inconscientes. Uma vez diagnosti cada a parada respiratória, ou respirações agônicas ti po gasping, o socor-rista deve estar preparado para manter uma venti lação ade-quada ao paciente, até o início dos cuidados avançados.

O diagnósti co de parada respiratória é feito pela tríade propedêuti ca do ver, ouvir e senti r (Figura 1). Posicionado sobre a cabeça do paciente, deve-se procurar por movi-mentos respiratórios, além de ouvir e senti r as inspirações e as expirações.

Figura 1 - Socorrista em posição de ver os movimentos da caixa torácica e ouvir e senti r os movimentos respiratórios

Tais manobras também podem ser uti lizadas para pa-cientes que serão submeti dos a anestesias, que estejam

com a oxigenação ou a venti lação inadequada, perda dos mecanismos de proteção da laringe, entre outros moti vos.

Figura 2 - Anatomia da via aérea superior

2. Procedimentos iniciaisA 1ª medida é limpar a cavidade oral e reti rar corpos es-

tranhos (dentaduras, próteses dentárias e alimentos) e se-creções locais (muco, sangue e vômitos), preferencialmente com aspirador a vácuo rígido. Também se deve manter a orofaringe livre e posicionar a cabeça.

Se o relaxamento da língua e o da faringe obstruem a via aérea, deve-se estender e reti fi car a mandíbula ou tracionar a língua para fora da cavidade oral – o que é contraindicado nas suspeitas de traumati smo cervical. O objeti vo é realizar o alinhamento dos 3 eixos de vias aéreas superiores: oral, laríngeo e faríngeo (Figura 3).

Figura 3 - Alinhamento das vias aéreas: (A) posicionamento errado e (B) posicionamento correto

CIRURGIA GERAL

54

SUPORTE VENTILATÓRIO NÃO CIRÚRGICO

Figura 4 - Posicionamento de vias aéreas: (A) na posição normal, há tendência de obstrução venti latória por queda da língua e (B) posição olfati va (fl exão do pescoço associada à hiperextensão da arti culação atlantoccipital) para desobstrução da via aérea

A cabeça deve ser elevada de 5 a 10cm por meio de coxim sob o occipício, a fi m de eliminar o ângulo entre a laringe e a faringe. O doente é observado constantemente, devido ao risco de vômitos refl exos. É possível uti lizar câ-nulas orofaríngeas (cânula de Guedel) para manter a língua sem cair na orofaringe (Figuras 5A e 5B). E sempre se deve administrar O2 suplementar (máscara facial, cateter nasal) e manter oximetria de pulso para constante avaliação.

Figura 5 - Cânulas orofaríngeas: (A) cânulas de orofaringe – Gue-del, de diversos tamanhos e (B) posicionamento da cânula orofa-ríngea para manter a via aérea pérvia

3. Suporte não invasivoA máscara facial é a 1ª medida de venti lação suplemen-

tar que manterá a via aérea com fl uxo de O2 adequado. Para melhor venti lação, a máscara tem de se adaptar à anatomia da face. O paciente é colocado na posição olfati va (Figura 4B), que permite o alinhamento dos eixos oral, laríngeo e faríngeo.

A venti lação com AMBU® (Air Manual Breathing Unity) deve ser feita com o posicionamento correto da máscara ao redor do nariz e da boca, e com pressão sufi ciente para produzir a elevação do tórax (Figuras 6A e 6B). O AMBU® deve estar conectado a uma fonte de O2 e a um reservatório

para o CO2. A monitorização com oxímetro de pulso permite avaliar se o suporte venti latório está adequado (Figura 6C).

Pacientes que permaneçam em parada respiratória, ou que não sejam capazes de manter a via aérea protegida, necessitam de uma via aérea defi niti va. Por defi nição, esta compreende a colocação de um instrumento endotraqueal, com cuff insufl ado, ligado a uma fonte de oxigênio a 100%, que permita a adequada oxigenação dos pulmões. Pode ser cirúrgica ou não (intubação naso ou orotraqueal).

Figura 6 - Material necessário para suporte respiratório: (A) más-caras faciais valvuladas; (B) AMBU® – balão para oxigenação ma-nual temporário (conecta-se à máscara ou ao tubo endotraqueal após IOT de urgência) e (C) oxímetro de pulso

4. Via aérea defi niti va não cirúrgica

A - Intubação orotraqueal

a) Indicações

- Hipoxemia/hipercapnia severas (oxigenação inadequa-da não corrigida por suplementação de oxigênio nasal ou máscara facial);

- Restabelecimento de via aérea livre (venti lação ina-dequada, aumento de pCO2, obstrução mecânica por corpo estranho, secreções e trauma local);

- Proteção das vias aéreas contra aspiração; - Higiene traqueobrônquica (limpeza de conteúdo as-pirado);

- Necessidade de promover proteção da via aérea em um paciente com rebaixamento do nível de consciên-cia ou com refl exo da tosse diminuído e em estado se-miconsciente.

b) Contraindicações

São contraindicações relati vas para intubação orotraque-al (IOT) os casos com trauma de via aérea severa ou obstrução que não permite passagem segura de um tubo endotraqueal, casos para os quais está indicada a cricoti reoidostomia, e a lesão cervical em que a imobilização da coluna cervical impe-de a abordagem da via aérea orofaríngea.

c) Materiais uti lizados

Todo o material de intubação deve ser periodicamente checado e reposto conforme a demanda. Lâminas de larin-goscópio e as cânulas apresentam diversos tamanhos e diâ-metros, que devem ser adequados a faixa etária do pacien-te (Tabela 1). O restante do material está descrito a seguir:

59

Acesso cirúrgico das vias aéreas

6CAPÍTULO

Eduardo Bertolli

Pontos essenciais - Cricoti reoidostomia;

- Traqueostomia.

1. Cricoti reoidostomia

Figura 1 - Cricoti reoidostomia

A - Anatomia

O ligamento cricoti reóideo, localizado entre a carti lagem ti reoide superiormente e a carti lagem cricoide inferiormen-te, pode ser senti do palpando-se o pescoço anteriormente e senti ndo a carti lagem ti reoide proeminente no pescoço. Descendo o dedo indicador para baixo, pode-se senti r o espaço entre a carti lagem ti reoide e a carti lagem cricoide. Esse é o local do ligamento cricoti reóideo (Figura 2).

Figura 2 - Anatomia das vias aéreas

B - Indicações

É indicada quando é necessário o acesso de via aérea al-ternati va na insufi ciência respiratória aguda em que não há possibilidade de abordagem orofaríngea imediata, ou em caso de falha nas manobras de intubação orotraqueal (IOT).

A 1ª escolha para o acesso imediato das vias aéreas é a IOT. Por ser um procedimento de risco e com difi culdade técnica de acesso, a abordagem nasotraqueal não é reco-mendada na urgência. Além disso, a passagem do tubo pela narina é contraindicada em suspeita de trauma de base de crânio e em pacientes com apneia. O colar cervical pode ser removido, temporariamente, se a coluna cervical está protegida por uma imobilização em linha reta no seu eixo, em caso de suspeita de trauma cervical.

CIRURGIA GERAL

60

ACESSO CIRÚRGICO DAS VIAS AÉREAS

O acesso cirúrgico das vias aéreas deve ser considerado nas lesões maxilofaciais (fraturas mandibulares, Le Fort III com fratura mediofacial), nas queimaduras orais e na fra-tura de laringe.

C - Cricoti reoidostomia por punção

Compreende uma técnica simples e que envolve a coloca-ção de um Jelco® de 12 gauge dentro da traqueia, via mem-brana cricoti reóidea (Figura 3). Proporciona uma adequada venti lação por até 45 minutos, sendo a insufl ação em jato realizada de forma intermitente, 1 segundo sim e 4 não.

A hipercapnia é o fator limitante para tal método porque não ocorre a expiração adequada dos pulmões, fazendo au-mentar as taxas de CO2. Nas crianças menores de 12 anos, esta abordagem pode ser feita em uma fase de atendimen-to emergencial das vias aéreas, como medida temporária.

Figura 3 - Cricoti reoidostomia por punção: (A) introdução de Jelco® na membrana cricoti reóidea e (B) insufl ação em jato de forma in-termitente por até 45 minutos

D - Cricoti reoidostomia cirúrgica

Uma das condições mais importantes para o procedi-mento é a posição do paciente. A posição ideal é a supina, com uma toalha enrolada embaixo dos ombros e o pescoço em hiperextensão. Nas víti mas de trauma, isso nem sempre é possível. Após a assepsia e a anti ssepsia adequadas, deve--se identi fi car a membrana cricoti reoidiana (Figura 4A).

Deve-se anestesiar a região sobre a área a ser aborda-da, e realiza-se uma incisão transversa de cerca de 3cm na pele sobre a membrana cricoti reóidea uti lizando bisturi e lâmina 11 (Figura 4B). Identi fi cada a membrana, é inserida uma pinça Kelly curva pequena (mosquito) dentro da inci-são para fazer a abertura da mesma em pequeno grau. Isso é sufi ciente para providenciar um rápido acesso da via aé-rea superior.

O tubo de traqueostomia é colocado através da incisão dentro da traqueia, no senti do caudal (Figuras 4C e D), e é conectado com a válvula o AMBU® para venti lar o pacien-te com 100% O2. Em seguida, é preciso insufl ar o balão e checar os movimentos respiratórios e a saturação. Por fi m, realizam-se a aspiração traqueal e a fi xação local.

Figura 4 - Sequência da cricoti reoidostomia: (A) palpação sobre a membrana cricoti reóidea; (B) incisão sobre a membrana; (C) aber-tura da membrana e exploração local e (D) passagem do tubo de traqueostomia na via aérea

E - Complicações

Na suspeita de obstrução completa da região glóti ca por corpo estranho, a insufl ação em jato deve ser feita com cau-tela, pois poderá causar trauma signifi cati vo, como ruptura pulmonar e pneumotórax hipertensivo. Deve ser uti lizado baixo fl uxo (5 a 7L/min) nessas situações.

Quando se uti liza cânula endotraqueal, deve-se estar alerta quanto à possibilidade de seu deslocamento aciden-tal. Devido ao risco de estenose, a cricoti reoidostomia cirúr-gica não é recomendada para crianças menores de 12 anos.

Embora seja um procedimento de emergência, quando realizado com um rigor técnico e por médicos treinados, a cricoti reoidostomia traz raras complicações.

2. Traqueostomia

A - Defi nição

A traqueostomia consiste na abertura e na comunica-ção da traqueia com o espaço exterior através de cânula

CIRURGIA GERALCASOS CLÍNICOS

131

CASO

S CL

ÍNIC

OS

2012 - FMUSP1. Uma mulher, de 78 anos, há 10 anos faz tratamento para hipertensão arterial e diabetes. Há 4 anos foi subme-ti da a cirurgia cardíaca devido a lesão valvar por infecção, sendo uti lizada prótese biológica. Atualmente, toma as se-guintes medicações: atenolol (100mg/d), hidrocloroti azida (25mg/d), enalapril (20mg/d), varfarina (2,5mg/d), ome-prazol (20mg/d) e metf ormina (850mg/d), com controle sati sfatório. Realizou também colonoscopia, que revelou lesão ulcerovegetante no ceco, cuja biópsia constatou a presença de adenocarcinoma. Além disso, essa mulher será submeti da a uma cirurgia eleti va para ressecção do cólon direito e ileotransversoanastomose.

a) No período pré-operatório, qual deve ser a conduta com relação às medicações atualmente uti lizadas, esclare-cendo se devem ser manti das, suspensas ou modifi ca-das, e em qual momento?

b) Quando deve ser iniciado o uso de anti bióti co para a pa-ciente e por quanto tempo deve ser manti do?

c) Cite 1 causa provável para os sintomas/sinais apresenta-dos no pós-operatório imediato:

d) Cite 4 parâmetros clínicos (sinais e/ou sintomas) que permitam indicar a reintrodução da dieta oral no pós--operatório:

2012 - UNICAMP2. Um homem de 34 anos, com história de pneumonia na base esquerda e derrame pleural que evoluiu para em-piema, apresenta drenagem pleural com “selo d’água” há 10 dias, além de saída de 150mL de secreção purulenta ao dia. Ao exame fí sico, afebril, em bom estado geral e com murmúrio vesicular diminuído na base esquerda. À radio-grafi a de tórax, pulmão expandido e dreno bem posiciona-do. O paciente não está mais em uso de anti bioti coterapia.

a) Como você conduziria o dreno torácico e o selo d’agua?

b) A qual situação a pleuroscopia está indicada?

2009 - FMUSP (BASEADA NA PROVA)3. Um paciente do sexo masculino, de 44 anos, chega ao pronto-socorro com dor epigástrica há 48 horas e refere 3 episódios de vômitos nas últi mas 12 horas e perda de 7kg nos últi mos 6 meses. Apresenta também diarreia há 4 me-ses e teve 4 episódios semelhantes no passado, tratados em regime hospitalar (não sabe informar o diagnósti co). É portador de diabetes mellitus diagnosti cado há 1 mês, além disso não fuma e é ex-alcoolista, tendo parado depois de converter-se à igreja evangélica neopentecostal há 3 meses. Exame fí sico: bom estado geral, anictérico, afebril, acianóti -co, sem edema. O abdome é doloroso à palpação epigástrica com discreta defesa involuntária, sem dor à descompressão brusca, e ruídos hidroaéreos estão levemente diminuídos. Exames de sangue: Hb = 15,3; Ht = 46; leucócitos = 12.000 sem desvio, BT = 1 (0,8 BD/0,2 BI), TGO = 35, TGP = 33, ami-lase = 650, lipase = 700, glicose = 285 e albumina = 3,2.

a) Qual o diagnósti co?

b) Qual a eti ologia?

137

CASO

S CL

ÍNIC

OS

invasiva da artéria radial, pressão venosa central) para controle hemodinâmico e coleta de exames; monitori-zação e análise dos gases (capnógrafo, analisador de ga-ses); aquecimento ati vo com manta térmica e controle da temperatura é imprescindível.

Na imagem, é possível observar os principais parâmetros de monitorização usados em anestesia. Neste caso, trata--se de monitorização invasiva em cirurgia de grande porte.

De cima para baixo, no monitor, as curvas de monito-rização:

1 - Eletrocardiograma em derivação DII (onda verde) evi-denciando FC e ritmo sinusal.

2 - Oximetria de pulso e pleti smografi a (onda azul). 3 - Pressão arterial invasiva derivada de cateterismo da

artéria radial (onda vermelha). 4 - Curva de pressão venosa central derivada do catete-

rismo da veia jugular interna direita (onda azul). 5 - Curva de frequência e padrão respiratório derivada

do eletrocardiograma (os cardioscópio mais modernos contam com essa tecnologia). O padrão e a frequência respiratória são obti dos a parti r da expansibilidade torá-cica e podem ser observados em pacientes em venti la-ção espontânea.

6 - Capnógrafo, registrando a curva de eliminação de CO2 expirado e o valor da fração expirada de CO2 refl eti ndo indiretamente seus níveis circulantes. É obrigatório em cirurgias com uso de venti lação arti fi cial. A capnometria é a medida da pressão parcial de CO2 (mmHg, kPa, volu-me %) e a representação gráfi ca.

7 - Curvas de frações inspiradas de isofl urano e oxigênio (lilás e verde, respecti vamente).

8 - Pressão arterial não invasiva (90x49mmHg). 9 - VPP = 3. Trata-se da análise de variação de volume

sistólico. Um cálculo, feito pelo soft ware do monitor que avalia a variação da curva da pressão arterial média e for-nece dados indiretos sobre a volemia do paciente, deve ser correlacionado com outros dados como frequência cardíaca, diurese, EtCO2, entre outros.

i) - Reduzir a morbimortalidade dos procedimentos anes-tésico-cirúrgicos;

- Obter informações a respeito das condições fí sica e psíquica do paciente;

- Planejar o ato anestésico (monitorização, abordagem de via aérea, acesso venoso);

- Fazer ajuste ou manutenção de medicamentos;- Orientar e diminuir a ansiedade do paciente;- Orientar jejum adequado;- Orientar quanto a medidas pós-operatórias.

Todos devem ser submeti dos à avaliação pré-anestésica, com a maior antecedência possível, preferencialmen-te pelo anestesiologista que realizará o ato anestésico (mas a consulta também pode ser feita por outro anes-tesiologista. O importante é o paciente ser avaliado e orientado).

Caso 5

a) Trata-se de uma cicatriz queloidiana. Esse ti po de lesão é mais comum entre negros e orientais, com fatores ge-néti cos envolvidos. Desenvolve-se meses após um trau-ma cutâneo, não costuma respeitar os limites da lesão, com crescimento progressivo e aspecto de tumoração, além de ser pruriginosa e dolorosa. Costuma ocorrer por um desequilíbrio entre a síntese e a degradação do colágeno na fase de remodelação da cicatrização.

b) O tratamento é extremamente difí cil porque as lesões costumam recidivar com grande frequência, mesmo após a sua excisão. Todos os tratamentos existentes não são completamente sati sfatórios, por isso é a associação de terapêuti cas a melhor opção para a sua regressão. Dentre as opções terapêuti cas, podemos citar:

1 - Compressão da lesão com placas de silicone e ma-lhas compressivas: especula-se que a compressão do tumor gera hipóxia tecidual e morte dos fi broblastos. Com isso, há redução da produção de colágeno e amo-lecimento da lesão.

2 - Injeção de corti coides intralesionais: a ação do cor-ti coide inibe a produção de colágeno pelos fi broblas-tos locais. Desse modo, as sessões de corti coide geram amolecimento da lesão e redução dos sintomas locais.

3 - Excisão: a ressecção tumoral costuma fazer parte do tratamento para redução local. É importante a excisão da lesão com o uso da técnica cirúrgica mais atraumá-ti ca possível, que deve ser ressecada com incisão intra-lesional, pois se imagina que, ao reti rar completamente a cicatriz, seriam esti mulados fi broblastos ao redor, for-mando um novo queloide.

4 - Betaterapia: trata-se de uma técnica de radioterapia mais fraca, uti lizada no pós-operatório da excisão da le-são. Diminui a chance de recidiva e é uti lizada logo no 1º dia pós-operatório. Em geral, a associação desses 4 tra-tamentos costuma gerar os melhores resultados, com redução da chance de recidiva.

c) A chance de recidiva dos queloides é extremamente alta, principalmente quando não se usam sessões de betaterapia no pós-operatório imediato. Em relação às margens cirúrgicas, os queloides não são neoplasias e não necessitam de margens cirúrgicas. Na realidade, deve-se optar pela ressecção intralesional do queloide, pois se imagina que a reti rada de toda a cicatriz esti -mularia os fi broblastos ao redor da lesão a produzir a recidiva local.

CIRURGIA GERALQUESTÕES

141

QU

ESTÕ

ES

Anestesia local

2012 - FHEMIG

1. Z.A.L., 32 anos, do sexo feminino, lavadeira, procurou o ambulatório com infl amação no dedo médio da mão di-reita. O exame mostrou sinais fl ogísti cos clássicos, confi r-mando o diagnósti co de panariço. Foi indicada drenagem cirúrgica sob anestesia local com bupivacaína sem vaso-constritor, por bloqueio do dedo em sua base. De acordo com este caso e com seus conhecimentos sobre anestési-cos, assinale a afi rmati va correta:a) a solubilidade lipídica é um importante fator determi-

nante primário da potência anestésica intrínsecab) o uso da bupivacaína em baixas doses tem a desvanta-

gem de interferir signifi cati vamente no bloqueio motorc) o uso de anestésico associado a agente vasoconstritor

estaria formalmente contraindicado devido à presença de infecção

d) optou-se pelo uso de bupivacaína devido à sua baixa afi -nidade proteica, o que prolonga sua duração

Tenho domínio do assunto Refazer essa questão

Reler o comentário Encontrei difi culdade para responder

2012 - HMSJ

2. Segundo o Sabiston 2008, e considerando as cirurgias simples em pacientes sem comorbidades prévias, assinale a alternati va que corretamente correlaciona a idade do paciente aos exames a serem solicitados na avaliação pré--operatória:a) <45 anos: eletrocardiograma apenas para os homensb) 45 a 55 anos: não é necessário solicitar examesc) <60 anos: radiografi a de tórax apenasd) 55 a 70 anos: eletrocardiograma e hemogramae) >70 anos: eletrocardiograma, hemograma e glicemia



2012 - UFG

3. Na anestesia geral balanceada, o método que melhor monitoriza o grau de hipnose é:a) fração inspirada do anestésico inalatóriob) índice bispectral (BIS)c) avaliação do bloqueio neuromusculard) taquicardia



2012 - UERN

4. Sobre a avaliação pré-operatória, é incorreto afi rmar que:

a) na maior parte dos casos, as hemorragias operatórias não estão relacionadas a alterações nos testes de coa-gulação

b) as medicações em uso pelo paciente devem ser levadas em conta na história do paciente

c) nas mulheres em idade férti l, a gravidez deve ser inves-ti gada antes de procedimentos cirúrgicos

d) a dosagem de hemoglobina é sempre indicada em pa-cientes, sendo imprescindível mesmo em pequenos procedimentos cirúrgicos



2011 - AMRIGS

5. Em qual dos seguintes locais não deve ser uti lizada in-fi ltração de anestésico local com vasoconstritor para a su-tura de um ferimento corto-contuso?a) abdomeb) axilac) quirodácti lod) tóraxe) antebraço



2011 - UFG

6. Em uma paciente grávida a termo, em que está sendo realizada uma anestesia peridural lombar para uma cirur-gia de cesariana, com injeção de 25mL de solução de lido-caína a 2% com adrenalina, o aparecimento imediato de convulsão determina como 1ª medida a:a) intubação orotraqueal e venti lação sob pressãob) administração de barbitúrico de ação ultrarrápidac) reti rada imediata do fetod) administração de oxigênio sob máscara



2008 - UEL

7. Em relação à cardiotoxicidade dos anestésicos locais, é correto afi rmar que:a) a proporção entre as doses cardiotóxicas e convulsivan-

tes é menor para a bupivacaína do que para a lidocaínab) a bupivacaína possui menor efeito cardiodepressor do

que a ropivacaínac) a gestante é menos sensível aos anestésicos locaisd) arritmias ventriculares são menos frequentes com a bu-

pivacaínae) a lidocaína atua no miocárdio, aumentando a excitabi-

lidade elétrica, frequência de condução e força de con-tração



CIRURGIA GERALCOMENTÁRIOS

190

CIRURGIA GERAL - COMENTÁRIOS

Questão 120. Os corti coides não devem ser suspensos ne-cessariamente durante a internação. A imunização deve ocorrer 2 semanas antes ou 2 após a esplenectomia, contra pneumococos, H. infl uenzae ti po B e meningococo ti po C. Os baços acessórios obrigatoriamente devem ser removi-dos, pois sua permanência pode perpetuar a doença de ori-gem. A cirurgia laparoscópica tem sido a via de escolha nas esplenectomias eleti vas. Boa parte das esplenectomias por doenças hematológicas são por doenças hemolíti cas e, por-tanto, é obrigatória a investi gação de colelití ase associada, para que a colecistectomia seja realizada no mesmo tempo cirúrgico. Gabarito = D

Questão 121. O plasma fresco congelado é obti do por meio da separação de uma unidade de sangue total por centri-fugação e totalmente congelado até 8 horas após a coleta. Ele deve ser armazenado a uma temperatura de, no míni-mo, -20°C, com validade de 12 meses. Uma vez desconge-lado, deve ser uti lizado em até 4 horas. O produto contém níveis hemostáti cos de todos os fatores de coagulação, inclusive fatores V e VIII. O volume de cada unidade deve ser >180mL. A sua administração corrige sangramentos de anormalidades ou defi ciência de um ou vários fatores da coagulação, quando os concentrados de fatores específi cos não esti verem disponíveis. A presença de hepatopati a de-termina a defi ciência de inúmeros fatores da coagulação e, portanto, deve ser administrada nas intervenções cirúrgi-cas e procedimentos invasivos nos locais em que há risco de rompimento de vasos e sangramentos. Nas condições de hepatopati a crônica, há a necessidade de transfusão no pré-operatório algumas horas antes do procedimento pro-gramado, assim, os fatores da coagulação transfundidos estarão agindo nos processos de coagulação durante a ci-rurgia.Gabarito = C

Questão 122. As medidas nos níveis do fator x têm sido lar-gamente usadas para análise da efi ciência da ati vidade da heparina de baixo peso molecular e, assim, estabelecer o nível terapêuti co ideal. O uso de anti coagulantes orais (var-farina) altera os níveis do tempo de protrombina e a sua ati vidade. Nos casos de anti coagulação excessiva, os níveis de TTPA aumentam. O ácido aceti lsalicílico interfere na fi -siologia das plaquetas com a ação sobre as prostaglandinas. A heparina é um anti coagulante potencializador da anti -trombina III (inati vando, assim, a trombina) com duração da ação dose-dependente. Esti mula a liberação de lípase lipoproteica aumentando a depuração de triglicérides do plasma. Portanto, aumenta o tempo de trombina. O Tempo de Sangramento (TS) avalia basicamente a via extrínseca da coagulação (plaquetas). Gabarito = A

Questão 123. Devem-se uti lizar os anti bióti cos profi láti cos nas cirurgias limpas em que se uti lizem próteses ou que se-jam abordados o sistema nervoso central ou coração e nas

cirurgias potencialmente infectadas, defi nidas como aque-las nas quais se acessa área colonizada, mas sobre condi-ções controladas. Com isso, podem-se excluir as opções “a” e “c”, que são cirurgias limpas. A colecistectomia eleti va im-plica na abertura do ducto em uma condição na qual a bile, em tese, é estéril e não há sinais de colecisti te aguda nem colangite quando falamos de procedimento eleti vo. Por ou-tro lado, toda vez que abordamos e abrimos o estômago, estaremos manipulando área de maior exposição bacteria-na, a despeito do pH gástrico, pois o estômago recebe ali-mentos e bactérias, e essa operação exige anti bioti copro-fi laxia.Gabarito = D

Questão 124. Nos pacientes que precisam diminuir a agre-gação plaquetária, estará diminuída a hemostasia, porém, para os que serão submeti dos a procedimentos cirúrgicos, o cuidado médico passa a ser outro: reverter o efeito dessas drogas e prevenir a reincidência do quadro oclusivo vascu-lar. Essas drogas são indicadas nos pacientes com diagnósti -co – ou grave risco de tromboembolismo – e cuja suspensão ou reversão farmacológica poderá induzir um fenômeno trombóti co com hiperati vidade coagulante ou plaquetária, promovendo um surto isquêmico com efeitos deletérios nos órgãos acometi dos (por exemplo, isquemia cerebral, infarto agudo do miocárdio, infarto pulmonar, trombose venosa profunda etc.). A intervenção cirúrgica tem que li-dar com o problema da alteração hemostáti ca induzida por essas drogas: o risco imediato de sangramentos intraopera-tórios e suas consequências deletérias na hemodinâmica e no prognósti co do paciente. Para minimizar esse problema, é necessário o preparo adequado do paciente no pré-ope-ratório. Uma entrevista pormenorizada em busca de infor-mações sobre quais drogas vem uti lizando, pode descobrir o uso desse grupo de drogas específi cas, especialmente o ácido aceti lsalicílico. O ácido aceti lsalicílico é uma droga muito uti lizada no meio médico de forma espontânea e sem orientação pelo próprio paciente (automedicação). As me-didas de reversão do efeito devem considerar a intensidade do bloqueio farmacológico. Para defi nir esse efeito, é fun-damental a análise laboratorial que quanti fi ca essa variável. Não há nos testes de roti na exames que identi fi quem a alte-ração da função plaquetária, apenas avaliação quanti tati va (número de plaquetas). O uso do clopidogrel é mais efi caz em prevenir a trombose precoce do stent farmacológico coronariano (stent com revesti mento anti agregante), no 1º ano após o implante do mesmo. O clopidogrel deve ser sus-penso por, pelo menos, 5 a 7 dias, antes de procedimentos eleti vos com risco de hemorragia. Não existe nenhum con-senso ou diretriz sobre o assunto. Para a droga ti clopidina, a suspensão deve ser de no mínimo 14 dias. A heparina não possui efeito anti plaquetário, exceto em casos de tromboci-topenia induzida pela heparina em que existem anti corpos dirigidos contra as plaquetas. A reversão deve ser realizada com protamina nas doses convencionais, idealmente moni-torizados com Tempo de Coagulação Ati vada (TCA).Gabarito = B

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Extensivo 2013 Cirurgia Geral Volume 1