Cirurgia Geral vol. 2 - s3.sa-east-1.amazonaws.com · em Cirurgia Geral e em Cirurgia do Aparelho Diges - ... Tudo isso somado às questões ao fi-nal, ... Resumo

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Principais temas para provas

SIC CLÍNICA CIRÚRGICA

Autoria e colaboração

Eduardo BertolliGraduado pela Faculdade de Medicina da Pontifí-cia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Especialista em Cirurgia Geral pela PUC-SP. Título de especialista em Cirurgia Geral pelo Colégio Bra-sileiro de Cirurgiões (CBC). Especialista em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer A. C. Camar-go, onde atua como médico titular do Serviço de Emergência e do Núcleo de Câncer de Pele. Título de especialista em Cancerologia Cirúrgica pela So-ciedade Brasileira de Cancerologia. Membro titular do CBC e da Sociedade Brasileira de Cirurgia Onco-lógica (SBCO). Instrutor de ATLS® pelo Núcleo da Santa Casa de São Paulo.

José Américo Bacchi HoraGraduado pela Faculdade de Medicina da Universi-dade Federal de Pernambuco (UFPE). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia do Aparelho Diges-tivo pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Me-dicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi preceptor da disciplina de Coloproctologia.

Graziela Zibetti Dal MolinGraduada pela Faculdade de Medicina da Universi-dade Federal de Santa Catarina (UFSC). Especialis-ta em Oncologia Clínica pelo Hospital A. C. Camar-go. Oncologista clínica do Hospital São José/Centro Oncológico Antônio Ermírio de Moraes (Beneficên-cia Portuguesa de São Paulo).

Marcelo Simas de LimaGraduado pela Faculdade de Medicina da Univer-sidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral, em Cirurgia do Aparelho Digesti-vo e em Endoscopia Digestiva pelo HC-FMUSP. Membro titular do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva e da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva.

Rogério BagiettoGraduado pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Especialista em Cirurgia Geral pela Uni-versidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer de São Paulo.

Fábio CarvalheiroGraduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Es-pecialista em Cirurgia Oncológica pelo Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho (IAVC) e em Cirurgia Geral pela Santa Casa de São Paulo.

Marina GemmaGraduada em Obstetrícia pela Escola de Artes, Ciências e Humanidades da Universidade de São Paulo (EACH-USP). Mestre em Ciências pela Fa-culdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo (FSP-USP). Professora assistente junto ao curso de Obstetrícia da EACH-USP.

José Paulo LadeiraGraduado pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP). Especialista em Clínica Médica, em Medicina Intensiva e em Me-dicina de Urgência pelo Hospital das Clínicas da Fa-culdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Médico plantonista das Unidades de Terapia Intensiva do Hospital Sírio-Libanês e do Hospital Alemão Oswaldo Cruz.

Atualização 2018Eduardo Bertolli

Graziela Zibetti Dal Molin

Revisão de conteúdoLuan Forti

Apresentação

O ensino médico é desafiador por natureza, e o estudante que se decide pelos fascinantes caminhos da Medicina sabe disso. Fascínio advindo, em grande parte, justamente das inúmeras possibilidades e, até mesmo, obri-gatoriedades que se abrem para esse aluno logo que ele ingressa no ensino superior, a ponto de ser quase impossível determiná-las ou mensurá-las.

Dessa rotina faz parte, por exemplo, um inevitável período de aulas práti-cas e horas em plantões de vários blocos, não só o responsável por grande parte da experiência que determinará a trajetória profissional desse aluno, como também o antecedente imediato do seu ingresso em um programa de Residência Médica que seja referência, no mínimo, em todo o país – o que exigirá dele um preparo minucioso e objetivo.

Esse é o contexto em que toda a equipe de conteúdo da Medcel, forma-da por profissionais das áreas pedagógica e editorial e médicos das mais diferentes especialidades, preparou a Coleção SIC Principais Temas para Provas. O material didático destaca-se pela organização e pelo formato de seus capítulos, inteiramente voltado à interação, com recursos gráficos e dicas sobre quadros clínicos, diagnósticos, tratamentos, temas frequentes em provas, leituras recomendadas e outros destaques, sem os quais o alu-no não deve prestar nenhum exame. Tudo isso somado às questões ao fi-nal, todas comentadas a partir de uma estrutura que lhe permite identificar o gabarito de imediato.

Com tudo isso, nossa equipe reforça o ideal de oferecer ao candidato uma preparação completa e lhe assegura um excelente estudo.

Índice

Capítulo 1 - Bases das cirurgias videolaparoscópica e robótica ....................... 15

1. Introdução ...................................................................162. Aspectos técnicos .....................................................163. Aplicações ...................................................................184. Complicações ............................................................. 195. Cirurgia robótica ......................................................20Resumo ............................................................................20

Capítulo 2 - Hérnias ..........................................21

1. Introdução .................................................................. 222. Hérnia umbilical ........................................................ 223. Hérnia epigástrica ................................................... 234. Hérnia ventrolateral de Spiegel .......................... 245. Hérnia inguinal .......................................................... 256. Hérnia femoral.......................................................... 307. Hérnia incisional.........................................................318. Outros tipos ..............................................................339. Telas ..............................................................................35Resumo ............................................................................ 36

Capítulo 3 - Generalidades sobre o abdome agudo ...................................................................37

1. Introdução .................................................................. 382. Avaliação .................................................................... 383. Classifi cação .............................................................. 39Resumo ............................................................................40

Capítulo 4 - Abdome agudo infl amatório ....41

1. Defi nições ................................................................... 422. Apendicite aguda ..................................................... 423. Colecistite aguda ...................................................... 464. Pancreatite aguda ....................................................475. Diverticulite aguda .................................................. 506. Diagnósticos diferenciais ....................................... 51Resumo ............................................................................ 52

Capítulo 5 - Abdome agudo perfurativo ......53

1. Etiologia ....................................................................... 542. Quadro clínico ........................................................... 543. Tratamento .................................................................55Resumo ............................................................................ 56

Capítulo 6 - Abdome agudo obstrutivo .......57

1. Classifi cação ............................................................... 582. Etiologia ...................................................................... 583. Fisiopatologia ............................................................ 584. Diagnóstico ................................................................ 595. Tratamento ................................................................606. Casos especiais .......................................................... 617. Prognóstico ................................................................ 63Resumo ............................................................................64

Capítulo 7 - Abdome agudo hemorrágico ... 65

1. Etiologia ....................................................................... 662. Diagnóstico ................................................................ 663. Tratamento .................................................................67Resumo ............................................................................ 68

Capítulo 8 - Abdome agudo vascular .......... 69

1. Defi nições ................................................................... 702. Fisiopatologia ............................................................ 703. Diagnóstico ................................................................ 704. Tratamento ................................................................. 71Resumo .............................................................................72

Capítulo 9 - Hemorragia digestiva alta não varicosa .......................................................73

1. Hemorragia digestiva alta ......................................742. Hemorragia digestiva alta não varicosa ............76Resumo ............................................................................80

Capítulo 10 - Hemorragia digestiva alta varicosa ...............................................................81

1. Epidemiologia ............................................................ 822. Fisiopatologia ............................................................ 82Resumo ............................................................................ 87

Capítulo 11 - Hemorragia digestiva baixa ... 89

1. Defi nição .....................................................................902. Etiologia ......................................................................903. Diagnóstico ................................................................ 924. Conduta .......................................................................93Resumo ............................................................................ 94

Questões:Organizamos, por capítulo, questões de instituições de todo o Brasil.

Anote:O quadrinho ajuda na lembrança futura sobre o domínio do assunto e a possível necessidade de retorno ao tema.

QuestõesCirurgia do Trauma

Atendimento inicial ao politraumatizado

2015 - FMUSP-RP1. Um homem de 22 anos, vítima de queda de moto em ro-dovia há 30 minutos, com trauma de crânio evidente, tra-zido pelo SAMU, chega à sala de trauma de um hospital terciário com intubação traqueal pelo rebaixamento do nível de consciência. A equipe de atendimento pré-hos-pitalar informou que o paciente apresentava sinais de choque hipovolêmico e infundiu 1L de solução cristaloide até a chegada ao hospital. Exame físico: SatO2 = 95%, FC = 140bpm, PA = 80x60mmHg e ECG = 3. Exames de imagem: raio x de tórax e bacia sem alterações. A ultrassonografia FAST revela grande quantidade de líquido abdominal. A melhor forma de tratar o choque desse paciente é:a) infundir mais 1L de cristaloide, realizar hipotensão permissiva, iniciar transfusão de papa de hemácias e en-caminhar para laparotomiab) infundir mais 3L de cristaloide, aguardar exames labo-ratoriais para iniciar transfusão de papa de hemácias e encaminhar para laparotomiac) infundir mais 3L de cristaloide, realizar hipotensão permissiva, iniciar transfusão de papa de hemácias e plasma fresco congelado e encaminhar para laparotomiad) infundir mais 1L de cristaloide, iniciar transfusão de papa de hemácias e plasma fresco congelado e encami-nhar o paciente para laparotomia

Tenho domínio do assunto Refazer essa questãoReler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2015 - SES-RJ2. Para avaliar inicialmente um paciente com traumatis-mo cranioencefálico, um residente utilizou a escala de Glasgow, que leva em conta:a) resposta verbal, reflexo cutâneo-plantar e resposta motorab) reflexos pupilares, resposta verbal e reflexos profundosc) abertura ocular, reflexos pupilares e reflexos profundosd) abertura ocular, resposta verbal e resposta motora


2015 - UFES3. A 1ª conduta a ser tomada em um paciente politrau-matizado inconsciente é:

a) verificar as pupilasb) verificar a pressão arterialc) puncionar veia calibrosad) assegurar boa via aéreae) realizar traqueostomia


2015 - UFG4. Um homem de 56 anos é internado no serviço de emergência após sofrer queda de uma escada. Ele está inconsciente, apresenta fluido sanguinolento não coa-gulado no canal auditivo direito, além de retração e movimentos inespecíficos aos estímulos dolorosos, está com os olhos fechados, abrindo-os em resposta à dor, e produz sons ininteligíveis. As pupilas estão isocóricas e fotorreagentes. Sua pontuação na escala de coma de Glasgow é:a) 6b) 7c) 8d) 9


2015 - UFCG 5. Um homem de 20 anos foi retirado do carro em cha-mas. Apresenta queimaduras de 3º grau no tórax e em toda a face. A 1ª medida a ser tomada pelo profissional de saúde que o atende deve ser:a) aplicar morfinab) promover uma boa hidrataçãoc) perguntar o nomed) lavar a facee) colocar colar cervical


2014 - HSPE6. Um pediatra está de plantão no SAMU e é acionado para o atendimento de um acidente automobilístico. Ao chegar ao local do acidente, encontra uma criança de 5 anos próxima a uma bicicleta, sem capacete, dei-tada no asfalto e com ferimento cortocontuso extenso no crânio, após choque frontal com um carro. A criança está com respiração irregular e ECG (Escala de Coma de Glasgow) de 7. O pediatra decide estabilizar a via aérea

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Comentários:Além do gabarito o�cial divulgado pela instituição, nosso

corpo docente comenta cada questão. Não hesite em retornar ao conteúdo caso se sinta inseguro. Pelo

contrário: se achá-lo relevante, leia atentamente o capítulo e reforce o entendimento nas dicas e nos ícones.

ComentáriosCirurgia do Trauma

Atendimento inicial ao politraumatizado

Questão 1. Trata-se de paciente politraumatizado, ins-tável hemodinamicamente, com evidência de hemope-ritônio pelo FAST. Tem indicação de laparotomia explo-radora, sendo que a expansão hemodinâmica pode ser otimizada enquanto segue para o centro cirúrgico.Gabarito = D

Questão 2. A escala de coma de Glasgow leva em con-ta a melhor resposta do paciente diante da avaliação da resposta ocular, verbal e motora. Ainda que a avaliação do reflexo pupilar seja preconizada na avaliação inicial do politraumatizado, ela não faz parte da escala de Glasgow.Gabarito = D

Questão 3. A 1ª conduta no politraumatizado com rebai-xamento do nível de consciência é garantir uma via aérea definitiva, mantendo a proteção da coluna cervical.Gabarito = D

Questão 4. A pontuação pela escala de coma de Glasgow está resumida a seguir:

Abertura ocular (O)

Espontânea 4

Ao estímulo verbal 3

Ao estímulo doloroso 2

Sem resposta 1

Melhor resposta verbal (V)

Orientado 5

Confuso 4

Palavras inapropriadas 3

Sons incompreensíveis 2

Sem resposta 1

Melhor resposta motora (M)

Obediência a comandos 6

Localização da dor 5

Flexão normal (retirada) 4

Flexão anormal (decor-ticação) 3

Extensão (descerebração) 2

Sem resposta (flacidez) 1

Logo, o paciente apresenta ocular 2 + verbal 2 + motor 4 = 8.Gabarito = C

Questão 5. O paciente tem grande risco de lesão térmica de vias aéreas. A avaliação da perviedade, perguntando-se o nome, por exemplo, é a 1ª medida a ser tomada. Em caso de qualquer evidência de lesão, a intubação orotra-queal deve ser precoce.Gabarito = C

Questão 6. O tiopental é uma opção interessante, pois é um tiobarbitúrico de ação ultracurta. Deprime o sistema nervoso central e leva a hipnose, mas não a analgesia. É usado para proteção cerebral, pois diminui o fluxo sanguí-neo cerebral, o ritmo metabólico cerebral e a pressão in-tracraniana, o que é benéfico para o paciente nesse caso.Gabarito = A

Questão 7. Seguindo as condutas preconizadas pelo ATLS®, a melhor sequência seria:A: via aérea definitiva com intubação orotraqueal, man-tendo proteção à coluna cervical.B: suporte de O2 e raio x de tórax na sala de emergência.C: garantir 2 acessos venosos periféricos, continuar a infusão de cristaloides aquecidos e solicitar hemoderi-vados. FAST ou lavado peritoneal caso o raio x de tórax esteja normal.D: garantir via aérea adequada e manter a oxigenação e a pressão arterial.E: manter o paciente aquecido.Logo, a melhor alternativa é a “c”. Gabarito = C

Questão 8. O chamado damage control resuscitation, que deve ser incorporado na próxima atualização do ATLS®, está descrito na alternativa “a”. Consiste na contenção precoce do sangramento, em uma reposição menos agressiva de cristaloide, mantendo certo grau de hipo-tensão (desde que não haja trauma cranioencefálico as-sociado), e no uso de medicações como o ácido tranexâ-mico ou o aminocaproico.Gabarito = A

Questão 9. O tratamento inicial de todo paciente poli-traumatizado deve sempre seguir a ordem de priorida-des proposta pelo ATLS®. A 1ª medida deve ser sempre garantir uma via aérea pérvia com proteção da coluna cervical. Nesse caso, a fratura de face provavelmente in-viabiliza uma via aérea não cirúrgica, e o paciente é can-didato a cricotireoidostomia. Após essa medida, e garan-

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Capítulo 12 - Captação e retirada de múltiplos órgãos e tecidos ..............................95

1. Introdução .................................................................. 962. As atividades de transplantes no Brasil ........... 963. O Sistema Nacional de Transplantes .................974. Classificação de potenciais doadores .................975. O processo de doação e transplante de

órgãos e tecidos ....................................................... 986. Identificação do potencial doador ....................1007. Manutenção do potencial doador ......................1018. Entrevista familiar para doação de

órgãos e tecidos..................................................... 1029. Doação efetiva ........................................................ 10310. Logística da captação de órgãos .................... 103Resumo .......................................................................... 106

Capítulo 13 - Bases da cirurgia oncológica ....109

1. Introdução .................................................................1102. Tratamento do tumor primário ..........................110Resumo ........................................................................... 113

Capítulo 14 - Princípios de Oncologia Clínica e radioterapia .................................................. 115

1. Introdução ................................................................. 1162. Princípios de Oncologia Clínica –

tratamento sistêmico ........................................... 1203. Princípios de radioterapia ....................................122Resumo ...........................................................................124

Capítulo 15 - Síndromes genéticas e Oncologia ..........................................................125

1. Introdução .................................................................1262. Síndrome de predisposição hereditária ao

câncer de mama e ovário .....................................1263. Síndromes genéticas associadas ao

câncer de cólon ........................................................1274. Síndrome de Li-Fraumeni .................................... 1315. Síndrome de câncer gástrico difuso

hereditário (HDGC) ................................................. 131Resumo ...........................................................................132

Capítulo 16 - Sarcomas de partes moles ....133

1. Introdução ................................................................ 1342. Fatores de risco .......................................................1353. Quadro clínico ..........................................................1354. Tratamento ...............................................................136Resumo .......................................................................... 138

Capítulo 17 - Câncer de pele ..........................139

1. Introdução ................................................................1402. Lesões pré-malignas .............................................1403. Câncer de pele não melanoma ............................ 1414. Melanoma ................................................................ 142Resumo .......................................................................... 146

Capítulo 18 - Câncer de cabeça e pescoço ..... 147

1. Introdução ................................................................ 1482. Fatores de risco ...................................................... 1493. Patologia ................................................................... 1494. Quadro clínico e diagnóstico .............................. 1505. Tratamento ...............................................................152Resumo .......................................................................... 154

Capítulo 19 - Emergências oncológicas ......155

1. Introdução .................................................................1562. Emergências metabólicas ....................................1563. Emergências infecciosas ...................................... 1584. Emergências estruturais ..................................... 160Resumo .......................................................................... 164

Capítulo 20 - Complicações dos tratamentos oncológicos ..............................165

1. Introdução ................................................................ 1662. Gastrintestinais ...................................................... 1663. Medulares................................................................. 1684. Neurológicas ............................................................1695. Cardiovasculares .....................................................1696. Cutâneas ....................................................................1697. Constitucionais ........................................................ 170Resumo ...........................................................................172

Bases das cirurgias video-laparoscópica e robótica

Eduardo Bertolli

Neste capítulo, serão discutidos os princípios das cirur-gias videolaparoscópica e robótica. Com a crescente popularização dessas técnicas, elas estão caindo cada vez mais nas provas de concursos médicos. A videola-paroscopia é uma via de acesso segura e é padrão-ouro em diversos procedimentos devido à sua menor mor-bidade. São vantagens as menores permanências hospitalares, menor trauma cirúrgico e menos dor pós-operatória e efeito estético superior. As princi-pais repercussões fi siológicas acontecem nos sistemas cardiovascular e respiratório. D o ponto de vista venti-latório, a função respiratória fi ca comprometida pela diminuição da complacência pulmonar. Podem ocorrer hipercapnia e acidose, rapidamente reversíveis com a desinsufl ação do CO2. As principais complicações asso-ciam-se às punções iatrogênicas de vísceras ou vasos, e cada procedimento pode ter complicações específi cas. A complicação mais comum da colecistectomia videola-paroscópica, por exemplo, é a lesão iatrogênica de vias biliares, principalmente do ducto biliar principal. A colan-giografi a intraoperatória é uma alternativa para evitar esse tipo de complicação. Todo paciente deve ser orien-tado quanto ao risco de conversão para laparotomia.

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1. IntroduçãoCom o advento das fi bras ópticas de iluminação, conjugado com o de-senho de instrumentais cirúrgicos que possibilitavam a manipulação dos órgãos internos com menores áreas de dissecção, surgiram os pri-meiros procedimentos videolaparoscópicos. Na década de 1960, Semm substituiu 75% das operações ginecológicas abertas pela laparoscopia, com baixo índice de complicações.

Na Cirurgia Geral, a laparoscopia foi utilizada inicialmente para realizar biópsias hepáticas sob visão direta. Em 1977, De Kok realizou apendi-cectomias videoassistidas. A 1ª colecistectomia videolaparoscópica foi realizada por Mouret, em 1987.

Inicialmente, a cirurgia laparoscópica aumenta o custo inicial do pro-cedimento em termos de equipamentos e manutenção (Figuras 1 e 2), bem como no treinamento do cirurgião. No entanto, as vantagens da la-paroscopia ultrapassam os custos de muitos procedimentos, tornando--a vantajosa nesses casos. Entre as principais vantagens lato sensu, há menor permanência hospitalar com retorno precoce às atividades nor-mais, menor trauma cirúrgico, menos dor pós-operatória e efeito esté-tico superior, além de diminuir a resposta metabólica ao trauma.

Figura 1 - Rack básico de vi-deolaparoscopia com monitor, DVD, entrada para câmera, fonte de CO2 para o pneumope-ritônio e fonte de luz

Figura 2 - Instrumentais videolaparoscópicos: (A) tesoura e pinça de preensão; (B) pinça tipo Maryland; (C) trocartes de 5 e 10mm (com mandril); (D) pinça tipo GrasperDica

São vantagens da laparoscopia menor

permanência hospitalar, com retorno precoce

às atividades normais, menor trauma cirúrgico e menos dor pós-operatória

e efeito estético su-perior na maioria dos procedimentos. Além

disso, há menor resposta metabólica ao trauma,

que pode ser representada pelos níveis estáveis de citocinas infl amatórias

(como a IL-6) e leucócitos no pós-operatório.

2. Aspectos técnicosA preparação pré-operatória permanece a mesma dos procedimentos tradicionais no que diz respeito ao preparo do paciente, à compensa-ção clínica e à avaliação pré-anestésica. Existem situações em que o ci-rurgião terá de converter a cirurgia laparoscópica para a via aberta, de modo que todo paciente precisa estar ciente disso no pré-operatório.

A cirurgia deve ser sempre realizada sob anestesia geral, e é prudente a passagem de sondas nasogástrica e vesical de demora para evitar distensão e minimizar a presença desses órgãos no campo operatório.

O paciente deve estar com cinta de proteção ou outros dispo-sitivos de contenção, pois frequentemente será colocado em posições que facilitem a cirurgia ou minimizem as alterações fi siológicas decorrentes do pneumoperitônio. Por exemplo, durante uma apendicectomia, é comum deixar o paciente em posição de Trendelenburg e decúbito lateral esquerdo. Isso desloca as alças nesses sentidos, facilitando a abordagem à fossa ilíaca direita, além de minimizar os efeitos do procedi-mento sobre o sistema cardiovascular e pulmonar.

APROFUNDEO TEMA

Câncer de pele

Eduardo Bertolli

Neste capítulo, abordaremos os principais tipos de cân-cer de pele: entre os carcinomas mais comuns, temos o carcinoma basocelular, que costuma apresentar agres-sividade local , mas baixo potencial de metástases, e o espinocelular, que tem maior potencial de disseminação linfonodal e a distância. Questões sobre o melanoma têm sido cada vez mais cobradas nos concursos médi-cos, com o advento de novas estratégias terapêuticas, uma vez que é o tumor de pele que causa o maior índice de mortalidade. O tratamento dependerá da espes sura da pele acometida e do comprometimento linfonodal.

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sic cirurgia geral140

1. IntroduçãoAs neoplasias de pele não melanoma constituem o tipo de câncer mais comum no Brasil e no mundo. Infelizmente, a maioria dessas lesões é negligenciada pelo paciente ou até mesmo pelo médico que presta o 1º atendimento. Ainda hoje, é comum a retirada de lesões cutâneas não enviadas para estudo anatomopatológico. Pelo comportamento bioló-gico e pela incidência, as neoplasias de pele podem ser divididas nos casos de não melanomas e melanomas.

2. Lesões pré-malignasAs lesões cutâneas são queixas frequentes na prática médica. Existem as benignas e outras de comportamento incerto, que podem ser consi-deradas pré-malignas (Tabela 1).

Tabela 1 - Lesões cutâneas benignas e pré-malignas

Lesões benignas

- Ceratose seborreica (Figura 2 - A);

- Nevo epidérmico linear (nevo verrucoso);

- Nevo comedônico;

- Acantoma de células claras;

- Cistos;

- Disceratoma verrucoso;

- Tumor triquilemal.

Lesões pré-malignas

- Ceratose actínica;

- Leucoplasia oral;

- Papilomatose oral florida;

- Doença de Bowen;

- Eritroplasia de Queyrat;

- Corno cutâneo;

- Ceratoacantoma.

Ceratose actínica e cornos cutâneos podem preceder o carcinoma espi-nocelular (Figura 2 - B e D). A doença de Bowen (Figura 2 - C) equivale ao carcinoma espinocelular in situ que, quando ocorre no pênis, recebe o nome de eritroplasia de Queyrat (Figura 1).

A papilomatose oral corresponde ao carcinoma in situ da cavidade oral. A remoção cirúrgica é indicada para diagnóstico e tratamento das lesões.

Figura 1 - Eritroplasia de Queyrat

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Principais temas para provas

SIC CLÍNICA CIRÚRGICA

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tõesQuestões

Cirurgia Geral

Bases das cirurgias videolaparoscópica e robótica

2017 - UFAL 1. Qual é a contraindicação absoluta à videolaparoscopia?a) doença cardíacab) abdome agudo obstrutivoc) abdome agudo na gestanted) ferimento penetrante abdominale) diverticulite perfurada com instabilidade hemodinâ-

mica

Tenho domínio do assunto Refazer essa questãoReler o comentário Encontrei difi culdade para responder

2016 - CEREM-MS 2. São procedimentos urológicos aplicáveis por videola-paroscopia, exceto:a) nefrectomia radicalb) pieloplastiac) tonsilectomiad) prolapso vaginal


2016 - CEREM-MS 3. A ocorrência de náuseas e vômitos no pós-operatório imediato é, estatisticamente:a) menos prevalente na videolaparoscopia do que na la-

parotomiab) mais prevalente na videolaparoscopia do que na lapa-

rotomiac) equivalente na videolaparoscopia e na laparotomiad) 2 das anteriores estão corretas


2016 - UFS4. São alterações sistêmicas decorrentes do pneumope-ritônio na videocirurgia, exceto: a) redução do retorno venoso b) redução da pressão intracraniana c) diminuição do débito cardíaco d) aumento da resistência vascular periférica


2015 - PUC-SP5. Iniciando uma colecistectomia videolaparoscópica, informado pelo anestesista de que o seu paciente apre-senta queda da PA e FC = 130bpm, você:a) diminui a insufl açãob) administra inotrópicosc) posiciona o paciente em DLEd) suspende a insufl ação


2015 - UNITAU6. Durante colecistectomia videolaparoscópica, uma pa-ciente de 48 anos apresentou alterações cardiocircula-tórias decorrentes do pneumoperitônio, que podem ser explicadas, exceto, por:a) diminuição do débito cardíaco, devido à diminuição do

retorno venoso, ao aumento da pós-carga e à diminui-ção da contratilidade miocárdica

b) diminuição do fl uxo visceral, devido ao aumento da pressão intra-abdominal e à diminuição do débito cardíaco

c) arritmia cardíaca, devido a reação vasovagal, hipo-carbia, hipóxia e liberação de catecolaminas

d) hipotensão arterial sistêmica, devido à compressão da veia cava e à diminuição do retorno venoso

e) hipertensão arterial sistêmica, devido à liberação simpá-tica com hipercarbia e à diminuição do retorno venoso


2015 - IFF7. Na insufl ação do pneumoperitônio para uma apendi-cectomia laparoscópica em uma criança de 7 anos, ela apresenta importante bradicardia. A ação imediata a ser tomada pela equipe será:a) massagem cardíaca externab) atropina venosac) interrupção imediata da insufl ação e esvaziamento

do gás da cavidaded) aumento do volume corrente e da frequência do res-

pirador


2015 - FJG8. A bradicardia ocorrida pela insufl ação de CO2 no início de uma cirurgia laparoscópica deve ser imediatamente tratada com:

ComentáriosCirurgia Geral

Bases das cirurgias videolaparoscópica e robótica

Questão 1. A instabilidade hemodinâmica, independente da etiologia, é contraindicação à laparoscopia. Todas as demais situações listadas podem ser manejadas por la-paroscopia, desde que haja disponibilidade da técnica e cirurgiões habilitados para realizá-la.Gabarito = E

Questão 2. A tonsilectomia é um procedimento do inte-resse do otorrinolaringologista e não é passível de ser realizada por videolaparoscopia.Gabarito = C

Questão 3. Alguns procedimentos cirúrgicos foram tra-dicionalmente associados a maior incidência de náuseas e vômitos no pós-operatório, como correção de estrabis-mo, cirurgia otorrinolaringológica, cirurgia ginecológica, cirurgia para ombro e cirurgia laparoscópica.Gabarito = B

Questão 4. Analisando as alternativas:a), c) e d) Corretas. São todas alterações que ocorrem na laparoscopia com o pneumoperitônio.b) Incorreta. Ocorre um aumento da pressão intracra-niana.Gabarito = B

Questão 5. A 1ª hipótese diagnóstica é que os sinais de choque estejam ocorrendo pela difi culdade do retorno venoso secundária ao pneumoperitônio. A melhor con-duta nesse momento é suspender a insufl ação e esvaziar o gás da cavidade peritoneal.Gabarito = D

Questão 6. Todas as alternativas listam corretamente os efeitos fi siológicos do pneumoperitônio, bem como o mecanismo relacionado. Na verdade, ocorre hipercapnia, que é responsável pelos efeitos listados.Gabarito = C

Questão 7. No início da insufl ação peritoneal, as altera-ções hemodinâmicas instalam-se de modo mais intenso.

Analogamente ao período crítico do atendimento inicial ao traumatizado, a chamada golden fi rst hour, quando se registra o maior número de óbitos, do ponto de vis-ta hemodinâmico, os primeiros 5 minutos de insufl ação peritoneal são os mais delicados. O débito cardíaco pode sofrer diminuições de 20 a 40%. Arritmias cardíacas também são comuns durante a laparoscopia (25 a 47%). A maioria corresponde a arritmias sinusais benignas que desaparecem com o fi nal do pneumoperitônio. As cau-sas dessas arritmias são a hipercarbia severa (acima de 50mmHg), a hipóxia, a estimulação simpática pela di-minuição do retorno venoso e a estimulação vagal pelo estiramento do peritônio. A conduta mais adequada é in-terromper o fl uxo de ar e esvaziar a cavidade abdominal.Gabarito = C

Questão 8. Analisando as alternativas:a) Correta. Essa é a conduta quando ocorre bradicardia no início do procedimento laparoscópico.b) Incorreta. Normalmente a bradicardia é secundária ao CO2, de modo que a expansão volêmica pouco contribui.c) Incorreta. Isso somente se o paciente evolui com PCR a despeito das manobras adotadas.d) Incorreta. Ainda que o Trendelenburg favoreça o re-torno venoso, não é esse o principal mecanismo envolvi-do na bradicardia durante a laparoscopia.Gabarito = A

Questão 9. No início da insufl ação peritoneal, as altera-ções hemodinâmicas instalam-se mais intensamente. O pneumoperitônio com CO2 leva a aumento da pressão intra-abdominal, o que resulta na diminuição do retorno venoso. Além disso, a maioria dos estudos clínicos mos-tra que, com o pneumoperitônio, ocorrem aumento da frequência cardíaca, da resistência vascular periférica e da pressão venosa central e diminuição do débito cardí-aco. A taquicardia é, usualmente, uma resposta simpáti-ca compensatória à diminuição do retorno venoso, mas também pode decorrer de maior absorção de CO2. A re-sistência vascular periférica aumenta pela compressão da aorta e dos vasos viscerais pelo pneumoperitônio; va-soconstrição compensatória; aumento da pós-carga pela liberação de fatores humorais, como renina e vasopressi-na; e, possivelmente, hipercarbia. O aumento da pressão venosa central acontece pela transmissão do aumento da pressão intra-abdominal ao tórax, pela elevação do diafragma. O débito cardíaco pode sofrer diminuições

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