Medresumo cirurgia

7/17/2019 Medresumo cirurgia

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http://minhateca.com.br/ivanclei/Documentos/medicina/med+curso+2013/Cirurgia

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TraumaO trauma é a causa principal de morte em indivíduos de até 44 anos.Na população do Brasil, é a segunda causa de morte, perdendo para doenças cardiovasculares.O óbito pode ocorrer no instante do evento, nas primeiras horas (hemorragias e les es do !N"# eapós $4h (%al&ncia org'nica m ltipla e embolia pulmonar#.

Avaliação Primária do Politraumatizado na Sala de Emergência: ) )ir*a+ -ias aéreas e estabili ação da coluna cervicalB Breathing /espiração e ventilação" "irulation "irculação0 0isabilit+ 1ncapacidade 2 )valiação Neurológica3 3 position 3 posição

A 5essoas com %onação normal di%icilmente apresentam obstrução de vias aéreas.3m caso de 6"3, alteração da %onação, trauma de %ace ou pescoço ou into icação por drogas ou7lcool, h7 risco de obstrução de vias aéreas.3m caso de dispnéia, cianose ou cornagem (respiração estridulosa# %a se a laringoscopia diretapara veri%icar obstrução, e aspira se secreç es e corpos estranhos na oro%aringe.

Acessos de vias aéreas:1ntubação endotra8ueal (Orotra8ueal ou Nasotra8ueal#9 -ia aérea cir rgica (cricotireoidostomia cir rgica ou tra8ueostomia#9"ricotireoidostomia por punção.

Indicações de Intubação: )pnéia95roteção contra aspiração de sangue ou conte do g7strico9"omprometimento iminente das vias aéreas (%raturas %aciais, convuls es, inalação de gases7cidos etc.#91ncapacidade de manter o igenação ade8uada por m7scara.

Anestésicos usados na Intubação:3tomidato :mg;<g9!uccinilcolina :mg;<g.

ontra!indicação na Intubação "asotra#ueal: )pnéia e trauma de %ace9=re8>&ncia respiratória maior 8ue 4?ipm95O$ menor 8ue @?mmAg e =1O$ de @? 9Clasgo* D ou menor.

1ndicaç es de via aérea cir rgicaE6rauma ma ilo %acial e tenso90istorção anatFmica devido a trauma no pescoço91ncapacidade de visuali ação das cordas vocais devido ao ac mulo de sangue e secreç es ou poredema de via aérea.

ricotireoidostomia cir$rgica E incisão transversa na membrana cricóide, dilatação compinça e introdução de c'nula 5orte G Dmm ou tubo de tra8ueostomia G Dmm.H contra indicado em menores de :I anos por causa de estenose subglótica.

Tra#ueostomia E indicada nos traumas graves de laringe e em criança com menos de :I anos.







ricotireoidostomia %or %unção E o paciente deve ser acoplado e ventilado numa %onte deo ig&nio de alta pressão (:Jpsi#. 0eve ser usado por até I? minutos, para evitar a carbonarcose.5ode ser %eita em crianças menores de :I anos.

!empre se deve levar em consideração a possibilidade de trauma de coluna cervical.0eve se pedir a radiogra%ia de coluna cervical em per%il, e visuali ar "G 6:."aso seKa preciso tirar a imobili ação da coluna cervical para uma melhor radiogra%ia, um

membro da e8uipe deve imobili ar manualmente o pescoço da vítima."aso não se veKa "G 6:, a 6" deve ser pedida.

&0eve se dar o ig&nio suplementar por cateter, m7scara ou tubo.0eve se colocar uma c'nula de Cuedel.Lonitorar por o imetria de pulso e eletrocardiogra%ia contínua (O-L#.

Pneumot'ra( )i%ertensivo : diagnóstico clínico. "aracteri a se por dispnéia importanteacompanhada de desvio contra lateral da tra8uéia, aus&ncia ou diminuição de L- no hemitóraacometido, turg&ncia Kugular, hipotensão ou en%isema subcut'neo.

O tratamento imediato é a punção do hemitóra acometido (toracocentese# com cateter venoso :4 no $M 31", na linha hemiclavicular.O tratamento de*initivo é a toracostomia com drenagem em selo d 7gua (drenagem %echada#.O dreno %ica na borda superior da costela in%erior do JM ou @M 31" entre as linhas a ilar anteriore média.

Pneumot'ra( aberto +*erida torácica as%irativa,: é ocasionado por lesão paredetor7cica, comunicando a cavidade pleural com o ar atmos%érico, ocorrendo perda da pressãonegativa intrapleural, elemento %undamental na mec'nica respiratória.O tratamento imediato é a colocação de curativo de ga e com I pontas ocluídas, com e%eito de v7lvula.O tratamento de*initivo é a toracostomia com drenagem em selo d 7gua. )pós a drenagem em selo d 7gua de um pneumotóra , se o pulmão mantém se colabado,sugerem ruptura de brFn8uio.

T'ra( Instável E %raturas de tr&s ou mais costelas consecutivas em dois pontos ou na Kunçãocostocondral com movimento parado al respiratório.Puando a saturação de o ig&nio cai, e não h7 sinais de hemo pneumotóra ou de tamponamentocardíaco, sup e se 8ue a 8ueda de saturação é por restrição aos movimentos pela dor, entãodeve se intubar e ventilar com pressão positiva (5335#.

) reposição vol&mica deve ser %eita por acessos peri%éricos."riança politraumati adaE melhor acesso venosoE veia sa%ena, Kunto ao maléolo tibial. "ontraindicado em suspeita de %ratura.1n%usão intra óssea (a I dedos da tuberosidade tibial#E indicada p; menores de @ anos.0eve se sempre considerar cho8ue hipovol&mico hemorr7gico./oupa pneum7tica anticho8ue (L)!6#E indicada p; %raturas de pelve. "ontra indicado pararuptura de dia%ragma.

-essuscitação %ara o c)o#ue +e )i%otensão #E bolus de :.???ml de /inger Qactatoem adulto ou $?ml;<g em crianças. "aso não melhore, repete se a dose. Na aus&ncia de

resposta, usa se sangue total.5ara avaliar a melhora do cho8ue, deve se checar o nível de consci&ncia, ta8uicardia, hipotensão,ta8uipnéia, dia%orese, palide muco cut'nea e diurese.



Tam%onamento card.aco E mais comum em vítimas de trauma tor7cico penetrante.6ríade de BecRE hipotensão, turg&ncia Kugular (aumento da 5-"# e aba%amento de bulhascardíacas. ) reposição vol&mica melhora os sintomas e atrasa o diagnóstico de tamponamento.

Pulso %arado(al E 8uando inspiramos pro%undamente, ocorre um aumento do retorno venosopara as cavidades direitas, causando um abaulamento no septo interventricular em direção ao -3. No tamponamento, o -3 não tem para onde se e pandir, sendo comprimido pelo septo e

pelo tamponamento. ) diminuição da cavidade do -3 leva a 8ueda do débito sistólico ediminuição da 5) em mais de :?mmAg na inspiração (pulso parado al#.

Tratamento %rovis'rio E pericardiocentese (tira :J a $?ml#. O hemopericardio coaguladopode impedir o sucesso da pericardiocentese.

Tratamento de*initivo E toracotomia.

ontusão miocárdica E trauma tor7cico com alteraç es eletrocardiogr7%icas (arritmias ventriculares, =), bradicardia, blo8ueio de ramo#.

3mbolia aéreaE é decorrente de %ístula entre o brFn8uio e um ramo da veia pulmonar. O pacientedeve %icar em posição de 6redelenburg, submetido a toracotomia de emerg&ncia comclampeamento do hilo pulmonar do pulmão lesado, seguido de aspiração do ar acumulado no ventrículo e arco aórtico.

5) elevada e 5-" elevada %ala contra cho8ue hipovol&mico. 0eve se pensar em outra causa.

/ )lteraç es do nível de consci&ncia podem ser causadas por hipo emia, hipotensão e uso de7lcool e drogas. 3 cluído isso, est7 o 6"3.

Escala de oma de 0lasgo1 234: avalia o n.vel de consciência5

Abertura 2cular3spont'neaE 43stímulo -erbalE I3stímulo 0olorosoE $ )usenteE :4el)or -es%osta 3erbalOrientadaE J"on%usaE 45alavras 1napropriadasE I5alavras 1ncompreensíveisE $ )usenteE :4el)or -es%osta 4otoraObedece a comandoE @Qocali a estímulo dolorosoE J/etira membro dorE 4=le ão anormal (decorticação#E I3 tensão anormal (descerebração#E $ )usenteE :

)lteração grave na avaliação neurológica deve pedir 6". !e o paciente estiverhemodinamicamente inst7vel, isso torna se prioridade ("#. !e estiver est7velhemodinamicamente, o (0# passa a ser a prioridade, e deve ir para 6".

)valiação da %unção pupilarE assimetria maior 8ue :mm é indicativo de lesão cerebral (6"3



grave#.

0é%icit motor laterali ado ou assimetria nos movimentos volunt7rios ou desencadeados porestímulos dolorosos em pacientes comatosos indicam lesão nervosa (6"3 grave#.

=ratura aberta de cr'nio com perda de lí8uor ou e posição de tecido cerebral ou a%undamento(6"3 grave#.

Clasgo* D ou menor ou 8ueda de I pontos na reavaliação do Clasgo*, independente do escoreanterior (6"3 grave#.

35edir as radiogra%ias de coluna cervical em per%il, tóra em )5 e pelve em )5."olher Ab e At de entrada."olher outros e ames em casos especí%icosE amilase (caso suspeite se de trauma abdominal#,troponina (trauma cardíaco#, lavado peritoneal, etc.O to8ue retal deve avaliar a próstata e sangramento."aso não haKa alteração urogenital, pode se passar sonda de =ole+.5assar !NC.

5ede se S!C abdominal ou 6" se necess7rio.Qes es altas de medula espinhal podem gerar cho8ue neurog&nico (perda do tFnus simp7tico, bradicardia, elevação do débito cardíaco#.

Avaliação do Pescoço: )s les es 8ue penetram no platisma, devem ser e ploradas cirurgicamente (veri%icar lesão emestruturas vasculares, esF%ago, tra8uéia#.O 3"OL divide o pescoço em tri'ngulo anterior e posterior.

/ivisão do %escoço em zonas E6ona I E Base do pescoço e des%iladeiro tor7cico. = rcula esternal cartilagem cricóide. Laiormortalidade. Qes es em grandes vasos. )cesso cir rgico di%ícil.6ona II E "artilagem cricóide ao 'ngulo da mandíbula. Qes es com melhor curso.6ona III E )cima do 'ngulo da mandíbula. )rtéria carótida distal, gl'ndulas salivares e %aringe.

Indicações de intervenção cir$rgica no %escoço:!inais vascularesE hematoma em e pansão, hemorragia e terna, pulso carotídeo diminuído9!inais de via aéreaE estridor, rou8uidão, dis%onia, hemoptise, en%isema subcut'neo9!inais do trato digestivoE dis%agia, odino%agia, en%isema subcut'neo9!inais neurológicosE dé%icit neurológico laterali ado, rebai amento do nível de consci&ncia sem6"3 como causa.

3m suspeita de lesão de esF%ago e %aringe 8ue não %oi encontrada, pede se endoscopia intraoperatória e eso%agogra%ia.3m trauma penetrante de pescoço 8ue ultrapassa o platisma, assintom7ticos, pede se 6" multislice, laringoscopia direta, broncoscopia e endoscopia digestiva alta.

3m trauma %echado de laringe e tra8uéia, pede se 6" e broncoscopia. O 0uple !can avalia os vasos.Qes es penetrantes em laringe e tra8uéia causam en%isema subcut'neo, creptaç es e hemoptise.6ratamentoE desbridamento e %echamento.

!uspeita de lesão de brFn8uioE %a se broncoscopia e o tratamento é cir rgico.

3m trauma e laceração de esF%ago, pede se eso%agogra%ia e endoscopia digestiva.6ratamento em até :$hE reparo com sutura e drenagem. )pós :$h, deve se pensar em in%ecção de

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mediastino. =a se eso%agostomia, gastrostomia ou KeKunostomia e antibióticos.

7raturas de 7ace: diagnosticadas porT .8e 7ort ti%o I ou *ratura de 0uérin E disKunção dento alveolar.8e 7ort ti%o II E separa os ossos ma ilar e nasal do osso %rontal.8e 7ort ti%o III E %ratura na parede medial da órbita.

Trauma Torácico:Qesão trans%i ante no tóra com instabilidade hemodin'mica, pensar em lesão de vasos.

1ndicaç es de toracotomia imediata no !etor da 3merg&nciaE=erida penetrante do tóra com paciente em 5"/ ou hemorragia incontrol7vel9Aemotóra maciço (drenagem imediata de :J??ml de sangue ou saída de $??ml;hora#9Qes es penetrantes na parede tor7cica anterior com tamponamento cardíaco9=eridas da cai a tor7cica de grandes dimens es91nstabilidade hemodin'mica com les es de grandes vasos9Qes es tra8ueobrFn8uicas e tensas9

3vid&ncias de per%uração eso%agiana."onse8>&ncias da lesão tor7cicaE hipo emia, hipovolemia e insu%ici&ncia cardíaca.

=ratura de até $ arcos costais sem lesão pleural ou pulmonar, o tratamento é ambulatorial comanalgesia.=raturas de esterno e do :M ao IM arcos costais indicam gravidade, podendo a%etar estruturassubKacentes mediastinais (aorta, mioc7rdio e esF%ago# e dar tóra inst7vel.Nas %raturas de esterno, em pacientes hemodinamicamente est7veis, %a se monitori ação com3"C e en imas cardíacas para a%astar a possibilidade de lesão mioc7rdica. =icar atento com aaorta.=raturas do TM ao :$M arcos costais associam se com les es espl&nicas ou)e%áticas5

Qesão penetrante de tóra com 5"/ é a nica (e controversa# indicação de toracotomia dereanimação na sala de emerg&ncia (anterolateral es8uerda# com massagem cardíaca interna.

"ausas de morte imediata mais comum em acidentes automobilísticos e 8uedas em alturaErotura traum7tica de aorta, coração, tronco ence%7lico e medula espinhal.

ontusão %ulmonar:O sangue do interior dos vasos tomam os alvéolos, o interstício e os brFn8uios, gerandohipo emia e consolidaç es na radiogra%ia (melhor visível em $4 4Dh#.6ratamentoE ventilação mec'nica com pressão positiva e correção da anemia.

Pneumot'ra( E o pe8ueno é in%erior a um terço do volume do pulmão. O grande colapsa todo(ou 8uase todo# o pulmão sem desvio de mediastino ou hipotensão.6ratamentoE o pneumotóra pe8ueno tem tratamento conservador (e ceto se %or traum7tico, aísendo %eito drenagem tor7cica#9 o grande %a drenagem tor7cica em selo d 7gua.6odo pneumotóra 8ue vai se submeter a transporte aéreo ou a ventilação mec'nica deve ser%eito drenagem tor7cica em selo d 7gua.

Pneumot'ra( 9i%ertensivo E é a8uele com desvio de mediastino. H 8uando a lesão 8ueocasionou a entrada de ar na pleura %unciona como uma v7lvula de direção nica (entra ar, masnão sai#. "olapsa o pulmão ipsilateral e comprime o pulmão contra lateral.0iagnóstico clínicoE dispnéia importante acompanhado de redução da e pansibilidade dohemitóra envolvido, associado a desvio contra lateral da tra8uéia, diminuição do L-

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ipsilateral, turg&ncia Kugular, hipotensão ou en%isema subcut'neo.6ratamento imediatoE introdução de cateter venoso no segundo 31", na linha hemiclavicular(toracocentese#.6ratamento de%initivoE drenagem tor7cica em selo d 7gua (introdu ido no JM 31" entre a linhaa ilar anterior e a média, no mesmo nível do mamilo#.

Aemotóra EO sangramento pode advir de 8ual8uer estrutura intrator7cica.

6ratamento inicialE toracostomia com drenagem tor7cica.!e houver drenagem imediata de :J??ml de sangue ou saída de $??ml;hora, h7 indicação detoracotomia imediata no !etor da 3merg&ncia.6rauma aberto e derrame pleural indicam drenagem de tóra .

"ontusão Lioc7rdicaE"omplicaç esE arritmia cardíaca e insu%ici&ncia cardíaca (turg&ncia Kugular#.Lonitori ação eletrocardiogr7%ica por $4h.3 ame diagnósticoE ecocardiograma bidimensional ou transeso%7gico.O 3"C e a troponina 1 devem ser dosadas na admissão e Dh após. 0ois e ames normais

descartam contusão mioc7rdica.

Alterações -adiol'gicas no Traumatismo da Aorta:Lediastino alargado maior 8ue Dcm95erda do contorno aórtico90esvio da tra8uéia (e do tubo orotra8ueal# p; direita90esvio do esF%ago (e da !NC# p; direita90epressão do brFn8uio %onte es8uerdo90errame e trapleural apical90ensidade retrocardíaca9

=ratura do :M e $M arcos costais9Obliteração do espaço entre artéria pulmonar e aorta93levação e desvio para direita do brFn8uio principal direito.

"erca de $? dos pacientes com traumatismo da aorta tem o sangramento contido pelos tecidosperiaórticos, e nas pró imas $4h terão nova ruptura. ) radiogra%ia sugestiva indica 6" helicoidal de tóra ou ecocardiograma transeso%7gico.Lelhor e ame diagnósticoE angiogra%ia seletiva.

Os locais mais %re8>entes de lesão da aorta são seus pontos de %i ação. O mais comum é noligamento arterioso, pró imo ao 7trio e no dia%ragma. Os pulsos radias são normais, e os%emorais são ausentes.

Traumas de dia*ragma:Lais comuns em les es penetrantes95ode ocorrer herniação visceral aguda ou tardia9 ) hérnia dia%ragm7tica é mais comum ocorrer es8uerda.1nvestigaçãoE lavado peritoneal em %eridas penetrantes no epig7strio, toracoscopia em pacientescom hemotóra ou pneumotóra e laparoscopia em pacientes com lesão na transição tóracoabdominal com /U tóra normal ou %erida aberta.Ocorre traumatismo %echado nas desaceleraç es r7pidas, onde a pressão intra abdominalaumenta, sendo respons7vel pelas les es.

Trauma abdominal0eve se avaliar se e iste ou não indicação de cirurgia.



6rauma aberto (5)=, cortante, corto contuso#E deve se sempre avaliar o status hemodin'micodo paciente.

-iolação do peritFnio indica e ploração cir rgica.6impanismo a percussão de loKa hep7tica indica lesão de víscera oca. 1ndica 6" de abdome.

=eridas na transição tóraco abdominal, sem irritação peritoneal e com abdome normal, indica se vídeolaparoscopia diagnóstica. Na aus&ncia de les es, %a se r7%ia das laceraç es.

Nas %eridas por arma branca em região anterior e lateral do tronco devem ser e ploradas comanestesia local. !e não houver violação de cavidade, deve se acompanhar o paciente. No caso ded vidas, %e se uma S!C ou =)!6.O S! ou =)!6 detecta coleç es superiores a $J?ml. !e não %or esclarecedor, %a se lavadoperitonial diagnóstico.=eridas por arma branca em dorso e %lanco e plora se localmente, e em caso de d vidas, %e seuma 6" de triplo contraste (retal, oral, venoso#.

3m 8ual8uer trauma abdominal (aberto ou %echado#, instabilidade hemodin'mica ou irritaçãoperitonial indicam laparotomia e ploradora.

6rauma abdominal V hipotensão W lavado peritonial diagnóstico.=ratura de pelve W trauma de alto impacto. )pós estabili ação da pelve com calça pneum7tica, seainda houver hipotensão, deve se %a er lavado peritonial diagnóstico.

O lavado peritonial diagnóstico é indicado em traumas abdominais %echados com pacientes nãoresponsivos (6"3 ou into icação e ógena#, ou hipotensos."oloca se um cateter na cavidade peritoneal por uma pe8uena incisão in%ra umbilical. )spira se, e se vier $?ml de sangue no adulto (ou :?ml na criança#, é sinal de positividade."aso isso não ocorra, in%unde se :.???ml de !=. /etorna se $??ml para an7lise bio8uímica.!ão sinais de positividadeE

) presença de :??.??? hem7cias;mmI ou mais9 ) presença de J?? leucócitos;mmI ou mais9 ) presença de amilase acima de GJS;l95es8uisa positiva para bile ou %ibras alimentares. ) presença de :?.??? hem7cias;mmI ou mais em casos de lesão na região in%erior do tóra comlesão do dia%ragma."ontra indicação do lavado peritonial diagnósticoE sinais 8ue K7 indi8uem a laparotomia.

Qimitaç es do lavado peritonial diagnósticoEBai a especi%icidade para presença de sangue95ode não diagnosticar determinadas les es no p'ncreas, rim, intestino, be iga, etc.Bai a acur7cia para diagnóstico de les es de vísceras ocas95ode %ornecer resultados %also positivos nos sangramentos provenientes da parede abdominal.

Qimitaç es da S!C ou =)!6E3 ame observador dependente9C7s intestinal e obesidade preKudicam a interpretação9Bai a sensibilidade para lí8uido livre com volume in%erior a J??ml95ode %ornecer resultados %also negativos nas inK rias retroperitoneais e les es de vísceras ocas.

=ratura em pelve, trauma e hipotensão levam a crer cho8ue hemorr7gico por les es emretroperitFnio, como duodeno ou hematoma retroperitonial (tratamentoE alinhamento pélvico,angiogra%ia, emboli ação, reposição de sangue#.



5acientes est7veis hemodinamicamente com =)!6 positivo ou não, indica se 6" de abdome comcontraste -O (é o e ame mais sensível em pacientes est7veis#.

Trauma )e%ático e de vias biliares E3scala de lesão hep7tica.

0rau das lesões descrição e Tratamento EIE Aematoma subcapsular, não e pansivo, menor 8ue :? de super%ície. Qaceração avulsão

capsular não sangrante, menor 8ue :cm de pro%undidade no par&n8uima. 6ratamentoE /a%ia edrenagem.II E Aematoma subcapsular, :? a J? de super%ície, intraparen8uimatoso com menos de :?cmde di'metro. Qaceração avulsão capsular : Icm de pro%undidade com menos de :?cm dee tensão. 6ratamentoE /a%ia e drenagem.III E Aematoma subcapsular, maior 8ue J? super%ície, ou e pansivo. Aematoma subcapsularroto com sangramento ativo. Aematoma intraparen8uimatoso maior 8ue :?cm ou e pansivo.Qaceração maior 8ue Icm de pro%undidade no par&n8uima. 6ratamentoE Lanobra de 5ringle,/a%ia e drenagem.I3 E Aematoma intraparen8uimatoso roto com sangramento ativo. QaceraçãoE roturaparen8uimatosa de $J GJ de um lobo ou : I segmentos de "ouinaud dentro de um nicolobo. 6ratamentoE Lanobra de 5ringle, /a%ia e drenagem. 3 E QaceraçãoE rotura paren8uimatosa maior 8ue GJ de um lobo ou mais 8ue I segmentos de"ouinaud dentro de um lobo. -ascularE les es venosas Kusta hep7ticas (veia cava in%erior retrohep7tica e veias hep7ticas#. 6ratamentoE Lanobra de 5ringle, /a%ia e drenagem.

3I E -ascularE )vulsão hep7tica. 6ratamentoE Lanobra de 5ringle, /a%ia e drenagem.

!implesE graus 1, 11 e 111."omple aE graus 1-, - e -1.

4anobra de Pringle E clampeamento das estruturas do ligamento hepatoduodenal (colédoco,artéria hep7tica e veia porta#. 3sse procedimento permite a di%erenciação entre sangramentos.5ode %icar clampeado por até I? minutos.Os ramos da veia porta ou da artéria hep7tica param de sangrar (o 8ue permite a abordagem da%ratura hep7tica e hemostasia#. Os ramos retrohep7ticos da veia cava in%erior e da veia hep7ticanão param.

!e após os procedimentos cir rgicos reali ados, uma 7rea continuar e udando, ou emsangramento 8ue estiver incontrol7vel, o tamponamento com compressas pode ser usado,seguido de nova laparotomia em $4 a 4Dh para retir7 las.

Trauma Es%lênico:5acientes est7veis hemodinamicamente pede se =)!6. !e indicar lí8uido livre, pede se 6" deabdome com contraste.

Escala de lesão es%lênica:0rau I: Aematoma subcapsular menor 8ue :? da super%ície. Qaceração capsular, menor 8ue:cm de pro%undidade no par&n8uima.0rau II: Aematoma subcapsular, :? J? super%ície, intraparen8uimatoso, menor 8ue J cm emdi'metro. Qaceração capsular, : Icm pro%undidade no par&n8uima 8ue não compromete vasostrabeculares.0rau III: Aematoma subcapsular, maior 8ue J? super%ície ou em e pansão9 rupturasubcapsular ou hematoma paren8uimatoso a partir de Jcm ou em e pansão.

Qaceração maior 8ue Icm de pro%undidade ou envolvendo vasos trabeculares.0rau I3: Qaceração com comprometimento de vasos segmentares ou hilares produ indodesvascularização de mais de ;<= do baço.0rau 3: QaceraçãoE baço %ulverizado . -ascularE lesão hilar comdesvascularizaçãoes%lênica .



Tratamento das lesões de graus I II e III E !e não houver e travasamento de contraste 6"ou indicaç es de laparotomia, otratamento é cl.nico .Observação em S61 por 4D a G$h,seriando )emat'crito e T .Tratamento das lesões de graus I3 e 3 E 6ratamentocir$rgico:3splenectomia total ou parcial.

) laparotomia e ploradora est7 indicada em indivíduos est7veis hemodinamicamente comdist rbios de hemostasia e lavado peritonial ou =)!6 positivos ou 6" com e travasamento de

contraste ou 8ueda de hematócrito persistente.3splenectomia totalE %eita em presença de les es abdominais associadas, coagulopatia associada,laceração de hilo espl&nico ou par&n8uima espl&nico pulveri ado./eve ser dada vacinaanti%neumoc'cica5

Trauma de /uodenoLais comumente ocasionada por lesão %enetrante .5ode dar )i%eramilasemia sérica ./adiogra%ia mostra ao delineando o rim (indica ar no retroperitFnio, não intraperitonial#,escoliose, obliteração do psoas direito. !e estiver hemodinamicamente est7vel, %a 6". !e não,laparotomia.2 )ematoma duodenal tem tratamento conservador , com dieta ero, !NC e suportenutricional parenteral por :4 dias.O prognóstico é ditado pela presença de les es associadas e pelo tempo decorrido entre aocorr&ncia da lesão e o tratamento cir rgico.

Escala de trauma duodenal E0rau I E Aematoma envolvendo uma nica porção do duodeno. QaceraçãoE espessura parcial,sem per%uração. 6ratamentoE /a%ia simples e omentoplastia 8uando tratadas em até @h deevolução. !e passa de @h, %a se descompressão duodenal, !NC transpilórica, KeKunostomia oudoudenostomia.0rau II E Aematoma envolvendo mais de uma porção do duodeno. Qaceração menor 8ue J? dacircun%er&ncia. 6ratamentoE /a%ia simples e omentoplastia 8uando tratadas em até @h deevolução. !e passa de @h, %a se descompressão duodenal, !NC transpilórica, KeKunostomia oudoudenostomia.0rau III: Qaceração J? GJ da circun%er&ncia da $X porção ou J? :?? da circun%er&nciada :X, IX, 4X porç es. 6ratamentoE /eparo prim7rio do duodeno, e clusão pilórica e drenagemcom duodenoKeKunostomia em > de -ou( .0rau I3: Qaceração maior 8ue GJ da circun%er&ncia da $X porção ou envolvimento da ampolaou ducto biliar comum distal. 6ratamentoE /eparo do duodeno, do ducto biliar, posicionamentode tubo em 6 com uma longa alça transpapilar.0rau 3 E Qesão maciça do comple o duodeno pancre7tico.0esvasculari ação do duodeno. 6ratamentoE/uodeno%ancreatectomia5

Trauma de P?ncreasLais comumente ocasionada por lesão %enetrante55ode dar )i%eramilasemia sérica ou no lavado %eritonial .Lelhor e ame para avaliaçãoET abdominal.Ceralmente tem conduta cir rgica (conter a hemorragia#."omplicaç esE %ístula pancre7tica e abscesso de p'ncreas.

Escala de trauma %ancreático:

0rau I E AematomaE contusão leve sem lesão ductal. Qaceração super%icial sem lesão ductal.6ratamentoE Observação.0rau II E AematomaE contusão maior sem lesão ductal. Qaceração maior sem lesão ductal.6ratamentoE 0esbridamento, hemostasia e drenagem. /etira se os drenos G :? dias após a lesão,e inicia se a dieta oral.0rau III: 6ransecção distal ou lesão do par&n8uima com lesão ductal. 6ratamentoE



Pancreatectomia distal ou %ancreatico@e@unostomia em > de -ou(5 A es# da amesentericaCrau 1-E 6ransecção pro imal ou lesão do par&n8uima envolvendo a ampola. 6ratamentoEAemostasia, sutura, pancreaticoduodenectomia se houver hemorragia incontrol7vel.0rau 3: 6rauma maciço envolvendo acabeça do %?ncreas . 6ratamentoE/uodeno%ancreatectomia (cir 1)i%%le #. ) dir da a. mesenterica

Trauma de Intestino /elgado E

N presença de irritação peritoneal, ou instabilidade hemodin'mica, ou de pneumoperitFnio naradiogra%ia simples, %a se laparotomia, ra%ia das laceraç es.!ombra peri renal na radiogra%ia indica ar no retroperitFnio, sugestivo de lesão duodenal.

Trauma de 'lon e -eto E1ndicado 6" de triplo contraste (retal, oral e venoso#.5)= indica laparotomia.6ratamento cir rgicoE ressecção do segmento envolvido, anastomose prim7ria, colostomia ereconstrução do tr'nsito em uma segunda cirurgia.

ritérios %ara -a*ia Primária ou ressecção do segmento envolvido e anastomose%rimária:Operação dentro das 4 a @h93stabilidade hemodin'mica9 )us&ncia de lesão vascular colFnica9Necessidade de menos de @ unidades de concentrado de hem7cias.

No comprometimento da porção e tra peritoneal do reto, %a se o desbridamento, a suturaprim7ria, colostomia e adrenagem %ré!sacra (do colo distal# e da cavidade.

Trauma do Trato rinário EAemat ria macroscópica é o sintoma mais %re8>ente da lesão no trato urin7rio superior.!angue no meato uretral é comum na lesão bai a.0eve se avaliar hematomas perineais ou em dorso.6o8ue retal pode revelar próstata %lutuante (se estiver %lutuante, pede uretrocistogra%ia#.

5acientes est7veis hemodinamicamente com hemat ria macroscópica ou sangue no meatouretral, inicia se investigação com uretrocistogra%ia retrógrada9 se normal, pede se cistogra%ia.

!e a suspeita é lesão renal, 6" abdominal com contraste.6ratamentoE TJ tratados conservadoramente, com internação e antibioticoterapia9 caso seKa

preciso operar, %a se desbridamento e ne%rectomia polar ou total."lassi%icação do trauma renalE"lasse 1E Qaceração renal pe8uena ou hematoma subcapsular contido."lasse 11E Qaceração cortical sem e travasamento urin7rio."lasse 111E Qesão paren8uimatosa com e tensão maior 8ue :cm através do córte renal."lasse 1-E Qaceração estendendo se através da Kunção cortiço medular."lasse -E =ragmentação renal ou lesão do pedículo renal.

!e a suspeita é trauma ureteral, urogra%ia e cretora ou urogra%ia retrógrada.6ratamentoE desbridamento, anastomose sem tensão (ureteroureterostomia# e colocação de

duplo Y.!e a suspeita é trauma de be iga, cistogra%ia.6ratamentoE sutura por planos e colocação de cistostomia para derivação. 3m les ese traperitoneais, tratamento conservador com sonda de =ole+.



3m les es uretrais (e ameE uretrocistogra%ia#, %a se cistostomia por punção e reconstruçãouretral após, pelo menos, dois meses do trauma.

=raturas 5élvicasENa suspeita, deve se pedir radiogra%ia, %a er lavado peritoneal diagnóstico e to8ue retal.!e hemodinamicamente est7veis, 6". ) hemostasia é obtida com a %i ação e alinhamento do anel pélvico.

1ndicaç es de angiogra%iasENovo episodio de hipotensão após ressuscitação bem sucedida9Necessidade de mais de 4 unidades de sangue nas primeiras $h de acidente.

"irurgia para "ontrole de 0anoE"onsiste em uma operação inicial (paciente mantido em peritoneostomia#, seguida dereanimação na S61 (4D G$h# e depois uma reoperação de%initiva é planeKada.3vita hipotermia, dis%unção pla8uet7ria, cho8ue e acidose metabólica.

S.ndrome de om%artimento Abdominal ) pressão intra abdominal normal é de :J $?cmA$O. 5ode ser medida por uma sonda de =ole+e um transdutor simples de pressão intra abdominal.No trauma grave de abdome, ocorre elevação da pressão intra abdominal, compressão da cava,diminuição do retorno venoso, comprometimento da per%usão visceral, 8ueda no débitocardíaco, restrição ventilatória e aumento da 51".1sso gera hipo emia, hipercarbia, diminuição do débito urin7rio e hipotensão./eposiç es vol&micas pioram o 8uadro, com transudação de lí8uidos e edema de alças.O tratamento é a peritoneostomia 2 parede abdominal %ica aberta.

Avaliação "eurol'gica Secundária:=eito após )B"03.3 ames priorit7rios em caso de alteração de nível de consci&nciaE 6" cr'nio sem contraste.3m les es penetrantes, /U cr'nio.

Trauma e*álico e 8esão "eurol'gica

7raturas de r?nio E1ndicam maiores riscos de hematomas intracranianos.1ndicativo de internação hospitalar para observação.

Ti%os de *raturas de cr?nio E: Qineares simplesE observar se a %ratura cru a algum vaso na radiogra%ia, o 8ue aumenta osriscos de hematomas intracranianos.

$ )%undamentoE se a depressão superar a calota craniana, indica se %i ação cir rgica. /isco dese8>elas neurológicas.

I )bertasE h7 rompimento da dura m7ter e comunicação do par&n8uima cerebral com o meioe terno. 1ndica desbridamento e sutura das laceraç es na dura m7ter.

4 da Base do "r'nioE diagnóstico clínico, com rinorréia ; otorréia (lí8uor#, e8uimoses na regiãomastóidea (sinal de Battle#, e8uimoses peri orbit7rias (sinal de gua inim# e, algumas ve es,dé%icit dos pares cranianos.

oncussão erebral E5erda tempor7ria da %unção neurológica por menos de @ horas (amnésia, con%usão e perdatempor7ria da consci&ncia#.=ica uma amnésia retrógrada.

http://medicinacirurgiageral.blogspot.com.br/2008/12/trauma-ceflico-e-leso-neurolgica.html

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8esão A(onal /i*usa:"isalhamento dos prolongamentos a onais em ambos os hemis%érios.Não d7 aumento signi%icativo na 51".Ocorre perda da consci&ncia por mais de @ horas (se passar de $4h, é mau prognóstico#.0iagnósticoE 6" cr'nio e clui les es e pansivas e hipertensão intracraniana. )pós alguns dias, a/L mostra les es di%usamente distribuídas.6ratamentoE clínico.

Qes es =ocaisEQesão macroscopicamente restrita a uma 7rea bem delimitada, com e%eito de massa e podendodar hipertensão intracraniana.6ratamento cir rgico.

B! 9ematoma Subdural Agudo:H o mais comum. =re8>ente em idosos e alcoólatras. =orma Zem crescente [."onse8>ente de lesão de pe8uenas veias locali adas entre a dura e a aracnóide, e ac mulo desangue no espaço subdural.P"E alteração do nível de consci&ncia, dé%icits laterali ados, anisocoria, posturas patológicas e

arritmia respiratória.6ríade de "ushingE hipertensão, bradicardia e bradipnéia.Aematomas com desvio de linha média acima de J :?mm são cir rgicos.

;! 9ematoma E(tradural ou E%idural Agudo:O sangue %ica nom espaço compreendido entre a %ace interna da abóbada craniana e o %olhetoe terno da dura m7ter (%ormabiconvexa #.0ecorrente de lesão nos ramos da artéria meníngea média ou do seio venoso sagital.H de instalação imediata. 0escola a dura m7ter do osso e alcança grandes volumes. )umenta a pressão intracraniana e d7 herniação transtentorial.5ode dar perda de consci&ncia, seguida de melhora (intervalo l cido# e perda novamente deconsci&ncia. ) herniação do uncus determina compressão do 111 par e midríase ipsilateral./adiogra%ia simples pode mostrar %ratura no traKeto dos ramos da a. meníngea média.6"E lesão hiperdensa (hematoma# 8ue cru a o traKeto dos ramos da a. meníngea média.6ratamentoE desvio de linha média acima de :?mm ou hematoma com espessura acima de:?mm são cir rgicosE craniotomia descompressiva.

C! ontusão erebral ECraus variados de hemorragia pete8uial, edema e destruição tecidual.O cérebro choca se contra a super%ície da cai a craniana (golpe e contragolpe#.

Aematomas intraparen8uimatosos grandes e nicos após trauma cerebral mínimo podemindicar presença de di7teses hemorr7gicas (indu idas por drogas ou não# ou de amiloidose vascular do idoso.

6ratamento na S61ENo 6"3 ocorre aumento do %lu o sang>íneo cerebral e aumento da 51".No 6"3 grave, é indicada a monitori ação da 51". ) ventriculostomia é o método mais con%i7vel de se monitorar a 51".O ideal é 8ue a 51" %i8ue igual ou abai o de $?mmAg.

5ressão de 5er%usão "erebralE é a 5)L (pressão arterial média 2 o melhor é :??mmAg ou mais#menos a 51". Puanto mais bai a a 51", melhor a per%usão do encé%alo. 1deal da 55"E acima de@?mmAg (melhorE G?mmAg#.

Lonitori ação da saturação do o ig&nio no sangue venoso KugularE o cérebro is8u&mico e trai

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mais o ig&nio do 8ue o normal, diminuindo o o ig&nio no sangue da Kugular.3sse dado guia a terap&utica ventilatória.Puando ocorre aumento da 51", a intensi%icação da ventilação pode ser %eita, de %orma 8ue nãohaKa 8ueda da saturação do o ig&nio no sangue venoso Kugular.

) cabeceira do leito deve %icar elevada.0eve se corrigir hipertermia, acidose e hipó ia.5)! mantida acima de :??mmAg (mesmo 8ue tenha 8ue usar drogas vasoativas#.

5a"O$ deve %icar entre I? e IJmmAg, pois sua redução leva a vasoconstricção cerebral,diminuindo o hiper%lu o para o sistema nervoso e a 51".

O uso de barbit ricos não altera mortalidade, mas diminui a 51". )nticonvulsivantes são bené%icos na prevenção de convuls es nos primeiros G dias."orticóides não melhoram o prognóstico.A)! deve ser corrigida com beta blo8ueadores ou inibidores da 3").Nitratos e blo8ueadores de canais de c7lcio são contra indicados por elevarem a 51".

Trauma da oluna 3ertebral: ) coluna é %ormada por II vértebras (G cervicais, :$ tor7cicas, J lombares, J sacrais e 4

coccígeas#.O e ame visa buscar perda ou diminuição de %orça muscular e da sensibilidade t7til e dolorosa,ou abolição dos re%le os tendinosos.0eve se palpar toda a coluna após rolar o paciente para dec bito lateral, a procura de dor,instabilidade, de%ormidade, etc.!e identi%icarmos alguma lesão na coluna, devemos pedir a radiogra%ia de toda a coluna.=raturas inst7veis tem risco de lesão medular.Na avaliação radiológica, dividimos a vértebra em tr&s colunas (anterior, média e posterior#. )%ratura grave tem comprometimento de duas ou tr&s colunas.

5ara 8uanti%icar a e tensão da gravidade da lesão medular, avalia se a %unção neurológica sacralE

%le ão do h7lu , tFnus retal, re%le o cut'neo anal, re%le o bulbocavernoso (contração do 'nus8uando pressiona se glande ou clitóris#, %unção vesical e retal. ) %unção sacral indica 8ue a lesãomedular é incompleta (prognóstico %avor7vel#.

7raturas 2cci%to!Atlanto!A(iais + B e ;,:

B! 7ratura dos cDndilos occi%itais: são nas proemin&ncias ín%ero laterais do ossooccipital. -isuali a se com 6". "dE colar cervical tipo 5hiladelphia.

;! 7ratura de e**erson +atlas #E compressão do atlas entre o cr'nio e o 7 is9 8uando lesa a

artéria vertebral, d7 síndrome de \allemberg (is8uemia bulbar#. -isuali a se com /U )5 bocaaberta e 6". "dE colar cervical rígido por I meses9 se houver lesão do ligamento transverso, %atração craniana por $ @ semanas e Aalo -est por I meses.

C! 7ratura do Processo 2dont'ide E lu ação e sublu ação atlanto a ial por hiper%le ãocervical9 é a mais comum da coluna cervical alta.

F! 7ratura da En*orcadura: espondilolistese de "$ por hipere tensão cervical, arrancando ocorpo do 7 is do corpo de "I. "dE Aalo vest por I meses.

7raturas e 8u(ações da oluna ervical &ai(a +Trauma -a#ui!4edular,:

)s %raturas da "oluna "ervical Bai a ("I "G# são as maiores respons7veis pelos traumas /a8uiLedulares 8ue resultam na tetraplegia e ventilação mec'nica.

B! Trauma -a#ui!4edular: %raturas lu aç es ou lu aç es de ": "$ ou "$ "I (geralmente%atais#, "I "4 e "4 "J (acarretam instabilidade respiratória progressiva9 pode ser completa ou

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síndrome da secção medular, com tetraplegia, perda de re%le os tendinosos, be iga neurog&nicae incontin&ncia %ecal9 ou pode ser parcial ou cho8ue medular, revertendo em $4 4Dh, com bomprognóstico de recuperação#.3 amesE /U, 6" e /L (melhor#.

Tratamento: deve ser %eito antes de Dh da lesão, metilprednisolona 1- I?mg;<g na primeirahora e J,4mg;<g;hora por $4h (em casos atendidos Ih após o trauma# ou J,4mg;<g;hora por4Dh (em casos atendidos I Dh após o trauma#, para redu ir o edema e a %ormação de radicais

livres.O 6rauma /a8ui Ledular sem distração vertebral (alargamento do espaço discal# deve sertratado com tração craniana por halo ou de Cardner \ells. ) cirurgia descompressiva deve ser %eita nas primeiras $4h e est7 indicada nas les es medularesincompletas por compressão do canal por %ragmentos ósseos do corpo vertebral. ) cirurgia de %i ação interna (%usão vertebral# é indicada 8uando h7 instabilidade da colunacervical.

;! 7ratura!lu(ação %or )i%er*le(ão +sem com%ressão,: são mais comuns e ocorrem pordesaceleração s bita do veículo. 0eve se pedir /L e %a er tração craniana e %usão vertebralposterior.

C! 7ratura %or com%ressão )i%er*le(ão: o mais comum é a %ratura em l7grima. =a traçãocraniana, cirurgia descompressiva e %i ação interna.

F! 7ratura cervical e(%losiva: comum no mergulho de cabeça. =a tração craniana, %i açãointerna nas %raturas inst7veis e Aalo vest por I meses.

<! 8esão medular ou *ratura %or )i%ere(tensão: ocorre na colisão traseira, ocorre nasíndrome de !chneider (sem lu ação vertebral ou %ratura no /U ou 6"#. "dE tração cranianamonitori ada por J G dias com colar cervical rígido.

G! 7raturas ervicais Estáveis: é a %ratura do padeKador de barro, geralmente em "G9 ocorrehiper%le ão com a musculatura e tensora contraída. "dE imobili ação e terna ou Aalo vest (nocaso de hiper%le ão# ou colar cervical rígido ; órtese cérvico tor7cica por $ I meses (no caso dehipere tensão ou na %ratura do padeKador de barro#.

7raturas T'raco!8ombares E"ostumam a incidir mais em 6:$, Q: e Q$.

: =ratura 1mpactada (compressão#E são as mais comuns, e predominam em idosos.

$ =ratura 3 plosivaE 8uando são est7veis, a terapia é conservadora (analgesia, colete eimobili ação gessada por $ I meses#9 nas inst7veis (síndrome da cauda e8>ina#, %a se cirurgiade descompressão e %i ação interna.

I =ratura de "hanceE é do cinto de segurança abdominal, tratamento cir rgico.

4 =raturas 1nst7veis com Qu ação ou /otaçãoE são as mais graves, causadas por acidentesautomobilísticos (passageiro lançado para %ora do veículo ou atropelamento#, %a se reduçãoaberta com %i ação interna e reconstrução com en erto ósseo.

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-es%osta ao Trauma

/esposta ao 6rauma, !epse, "irurgia, Aemorragia, YeKum, Pueimaduras e Outras Qes es./esposta 3ndócrina Letabólica e 1munológica ao )gravo.

6odo agravo tem uma resposta %isiológica especí%ica. 3ntretanto, dependendo da intensidade daagressão so%rida, a resposta endócrina metabólica e imunológica pode ser tanto bené%ica narecuperação do indivíduo a%etado, 8uanto malé%ica, como nos casos dos traumatismos e tensos.

) resposta endócrina metabólica ao trauma é a elevação de certos hormFnios e a diminuição deoutros, além de liberação de mediadores humorais, como citocinas (%ator de necrose tumoral,interleucinas, e outros#, os radicais livres de o ig&nio, os opióides endógenos, o 7cidoara8uidFnico e os produtos de seu metabolismo (prostaglandinas e trombo anes# e ocomplemento )tivado.Na incisão cir rgica, o aumento do cortisol é um e%eito precoce.

0urante o estresse provocado pelo trauma, as proteínas musculares so%rem um processo de lise egeram amino7cidos para a glicog&nese. )pesar do intenso catabolismo protéico, a síntese de proteínas na %ase aguda est7 bastanteaumentada durante a resposta metabólica ao trauma.

3m traumatismos e tensos, grandes 8uantidades de proteínas são perdidas por este mecanismo.!e nenhuma intervenção nutricional %or %eita, o paciente vem a óbito.

0iante do trauma, o organismo se mobili a para produ ir glicose.No trauma, a glicose é produ ida a partir de amino7cidos, glicerol e o lactato (ciclo de "ori#. 3lanão pode ser produ ida a partir de 7cidos gra os de cadeia longa, pois eles são usadosdiretamente como %onte de energia pelo coração, rim e m sculos.O trauma de%lagra os estímulos nervosos por %ibras a%erentes, 8ue alcançam o hipot7lamo.

Puando o estímulo nervoso alcança o hipot7lamoEOcorre a liberação do hormFnio liberador da corticotro%ina ("/=# 8ue estimula a síntese esecreção do hormFnio adrenocorticotró%ico ()"6A#. ) corticotro%ina estimula a supra renal, 8ue produ cortisol (um glicocorticóide#.O cortisol estimula o catabolismo tecidual, com a liberação de amino7cidos da musculaturaes8uelética p; ser usadaE : gliconeog&nese9 $ substrato para cicatri ação9 e I síntese hep7ticade proteínas.3 também estimula a lipólise (liberação de glicerol e 7cidos gra os livres# para %unção energética.

O glicog&nio hep7tico é a %onte mais imediata de glicose e a 8ue acaba mais r7pido.0aí, a produção de energia por substratos não glicídicos K7 iniciada, é aproveitada.

AormFnios aumentados no pós traumaE )0A, cortisol e catecolaminas.0urante uma cirurgia, aumentam os níveis de cortisol e aumenta a glicogenólise e agliconeog&nese.

=ontes de energiaE 6ecido adiposo (glicerol#E : grama e8uivale a T<cal.

Os 7cidos gra os livres são a %onte de energia mais utili ada pelo organismo no trauma. 5roteínas (amino7cidos musculares 2 alanina e glutamina#E : grama e8uivale a 4<cal. Qactato.

Os lipídios são a %onte energética principal local da lesão ou do trauma. Os 7cidos gra os são%onte de energia para os m sculos es8ueléticos e cardíacos, e o glicerol retorna ao %ígado para%ormar nova glicose.Puando os suprimentos calóricos se mantém abai o da necessidade di7ria por tempoprolongado, vem a cetose. Os corpos cetFnicos são utili ados como %onte energética pelos rins,m sculos es8ueléticos e cardíacos.

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O sistema nervoso hiperativo gera liberação de epine%rina, cuKa ação depende da presença deglicocorticóide. )s %unç es da epine%rina são as seguintesE : vasoconstricção para manter a per%usão tecidual9 $glicogenólise (degradação do glicog&nio hep7tico#9 e I lipólise.3%eitos clínicos da epine%rinaE piloereção, broncodilatação, aumento da =" e rela amentoes%incteriano.

Ocorre liberação do hormFnio antidiurético (arginina vasopressina ou )0A#, devida perda da

volemia, o ato anestésico, a %erida ; trauma e a ação da angiotensina 11.O )0A é respons7vel pela reabsorção de 7gua nos t bulos distais e ductos coletores, retençãohídrica e edema na região do trauma. 3 também estimula a glicogenólise, a gliconeog&nese e a vasoconstricção espl'ncnica (dos vasos intestinais#, 8ue, combinada com a hipovolemia, gerauma is8uemia transitória até 8ue a volemia seKa restaurada.O %enFmeno is8uemia reper%usão indu a produção de radicais livres derivados do o ig&nio, 8uealteram a integridade da barreira mucosa do tubo digestivo, %avorecendo in%ecç es.

) aldosterona é liberada pela ação da angiotensina 11 (ativação do sistema renina angiotensinaaldosterona ativado pela hipovolemia#, pelo aumento de pot7ssio no soro (uma ve 8ue est7ocorrendo destruição celular# e pela ação do )"6A.

!ua %unção é manter o volume intravascular, conservando o sódio e eliminando o hidrog&nio e opot7ssio, o 8ue gera alcalose metabólica.

)lcalose mista pode ocorrer no pós operatório devido a !NC, hiperventilação peroperatória eação da aldosterona.

O glucagon (respons7vel pela gliconeog&nese# encontra se elevado e a insulina bai a, devido aoestímulo da epine%rina.

O CA AormFnio de "rescimento eleva se, promovendo a síntese hep7tica do %ator decrescimento insulina símile 1C= : (respons7vel pela lipólise e síntese de proteínas, mas 8ue não

começa a agir de imediato#.O 6!A est7 normal ou pouco redu ido. Ocorre a síndrome de eutiroideo doenteE 6I e 64diminuídos e 6I reverso (r6I# aumentado.

Ocorre o ZBalanço Nitrogenado Negativo[E buscando a produção de glicose, o organismocataboli a os m sculos, buscando os amino7cidos (alanina e glutamina#9 8ue são desaminadas(separadas da amina amFnia# no %ígado, aumentando a e creção urin7ria de amFnia.Balanço Nitrogenado Negativo ocorre 8uando mais proteínas estão sendo consumidas do 8uesinteti adas.

) glutamina serve de combustível para os enterócitos, onde se metaboli a a amFnia e a alanina. ) glutamina ainda é captada nos rins para captação de amFnia NAI, 8ue se combina com AV elibera a e creção 7cida NA4, diminuindo o e%eito causado pela acidose l7ctica, decorrente dehipovolemia.

"iclo de =eligE a alanina, derivada do piruvato, serve de substrato para a gliconeog&nesehep7tica. ) glicose produ ida é utili ada no !N", nos rins e no local da lesão (de %orma complementar aoslipídios, 8ue é a %onte energética principal#, onde é metaboli ada anaerobicamente e dandoorigem ao lactato.

"iclo de "oriE o lactato retorna ao %ígado, sendo utili ado no processo de gliconeog&nese.Sm pós operatório de cirurgia abdominal pode transcorrer sem elevação sérica de cortisol ecatecolamina sob o blo8ueio anestésico peridural, pois esta blo8ueia a transmissão de impulsosao !N" pelas vias a%erentes, produ indo menos corticotro%ina, )"6A e menos cortisosl



5roteínas 8ue o organismo visa produ ir no traumaEO organismo, no trauma (lesão tecidual#, busca sinteti ar proteínas protetoras. )s )ntiproteases (al%a : antitripsina e a alga $ macroglobulina# previnem o dano causado pelaliberação de en imas provenientes dos tecidos lesados ou das células %agocit7rias (lisossomosdestruídos#. ) "eruloplasmina tem ação antio idante e pressiva (inativa radicais livres derivados doo ig&nio#.

O =ibrinog&nio e a 5roteína " /eativa au iliam no reparo das les es teciduais. )lteraç es observadas em pós operatóriosE )tonia intestinal 2 causado porE "atecolaminas e opióides endógenos.Olig ria %uncional e edema de %erida operatória 2 causado porE )0A. )lcalose mista 2 causado porE )ldosterona9 !NC9 hiperventilação anestésica9 hiperventilaçãopela dor.Aiperglicemia 2 causado porE 3levação do glucagon, cortisol, catecolaminas e CA.3levação discreta da temperatura (IG,DM "# 2 causado porE 1Q :. )nore ia 2 causado porE "itocinas.

Létodos para atenuar a resposta endócrina e imunológica nas cirurgiasE"irurgia Qaparoscópica (sem incisão aberta#E /edu a produção de citocinas e 1Q : devido amenos leucócitos na %erida cir rgica."irurgia sob anestesia peridural atenua a resposta endócrina por blo8uear as vias a%erentesE/edu a produção de )"6A, cortisol, 7cidos gra os livres e aldosterona.Stili ação de CA e ógeno em crianças grande 8ueimadasE /edu o catabolismo, com menorperda de massa corporal magra.

=ases de /ecuperação "ir rgicaE

=ase )drenérgica "orticóideE a epine%rina e os glicocorticóides agem como mediadores próin%lamatórios.Ocorre gliconeog&nese, síntese de proteínas de %ase aguda, atividade imune das células de de%esa, balanço negativo de nitrog&nio, lipólise, liberação de 7cidos gra os e o idação dos tecidos.0ura @ a D dias em cirurgias eletivas não complicadas.3m casos de in%ecção, sepse ou complicaç es, pode durar semanas.6ratamentoE terapia intensiva e suporte nutricional.

=ase )nabólica 5recoceE h7 declínio do corticóide.0iminui a e creção de nitrog&nio (balanço nitrogenado positivo, mais síntese protéica do 8ueconsumo, ganho de massa corporal magra# e ocorre a restauração do balanço de pot7ssio (opot7ssio volta para dentro da célula#.O 1C= : sobe (síntese de proteínas#. O )0A diminui (diurese aumenta# e o 6N= al%a diminui(aumenta o apetite#.

=ase )nabólica 6ardiaE ganho de peso mais lento.

) imunoterapia com anticorpos A) :) tem comprovada e%ic7cia no tratamento da sepsecir rgica secund7ria a microorganismos do tipo gram negativos. ) principal camada da parede do tubo digestivo respons7vel pela cicatri ação de umaanastomose gastrointestinal é a submucosa, pois tem maior 8uantidade de 6" denso, e por tantomais col7geno, importante no tecido cicatricial.

"línica dos 3%eitos 0eletérios da /esposta 3ndócrino e Letabólica QesãoEOs e%eitos causados pela resposta endócrina e metabólica de %orma repentina, sem um preparo



(acidentes, politraumatismos, agravos sa de, cirurgias de emerg&ncia#, sempre são piores emais e acerbados do 8ue a8ueles planeKados (cirurgias eletivas#. ) proteólise no trauma acidental é acelerada, 8uando comparada a 8ue ocorre na cirurgia eletiva.

O catabolismo muscular promove o consumo do dia%ragma, preKudicando a din'micarespiratória. ) persist&ncia da lipólise pode %ormar micro&mbolos gordurosos.!eguida da alcalose mista, pode vir %orte acidose compensatória.

) vasoconstricção mantida gera hipó ia plégica e m7 per%usão celular. ) soma de todos esses %atores culminam na insu%ici&ncia renal e na !0/).

=ase de Bai o =lu o seguida de /e%lu oEPuando o 0" diminui, a /-5 aumenta e o volume circulatório encontra se redu ido, devidahipovolemia. Ocorre 8ueda da temperatura e hipometabolismo."om a restauração do %lu o sang>íneo com cristalóides ou hemoderivados, ocorre o re%lu o,gerando %ebre pós traum7tica (devida elevação de citocinas e 1Q :#, atingindo níveis de ID,JM ".

/esposta 3ndócrina Letabólica e 1munológica ao YeKumESm adulto saud7vel de G?<g consome :.G?? a :.D??<cal;dia (lipídios, carboidratos e proteínas#.

O glicog&nio arma ena glicose, e é consumido nas :$ $4h pela glicogenólise. ) partir dasprimeiras :$ horas, ainda h7 glicog&nio, mas os níveis de glicose podem começar a bai ar. ) glicemia cai e os níveis de insulina também. ) insulina é suprimida. /edu a captação de glicose.3leva se o glucagon e o CA.3leva se em menor intensidade a epine%rina, )0A e a angiotensina 11."ortisol V Clucagon %a em aumentar gliconeog&nese.3pine%rina V Clucagon V )0A V angiotensina 11 %a em aumentar a glicogenólise.Qipólise e proteólise aumentam.

Clicogenólise tem como substratoE alanina, glutamina, glicerol e o lactato. )laninaE serve para gliconeog&nese.ClutaminaE é captada nos rins para captação de amFnia NAI, e creção de NA4 e diminuição daacidose l7ctica.ClicerolE ]cidos Cra osE os 8ue não servem para gliconeog&nese são o idados diretamente por tecidosmusculares es8ueléticos, cardíacos e pelo rim.QactatoE é convertido em glicose pelo %ígado.

) proteólise promove e creção de nitrog&nio pela urina. )pós os primeiros J dias, essa e creçãodiminui, e os corpos cetFnicos passam a ser utili ados como %onte de energia para o !N" e outrostecidos, diminuindo a proteólise.:??g de glicose W 4??<cal W $.???ml de !CJ

) administração de :??g de glicose em $4h é capa de e8uilibrar as perdas nitrogenadas eredu ir a gliconeog&nese hep7tica.

"élulas do 6ecido "onKuntivoE

=ibroblastosE é a célula mais abundante do tecido conKuntivo propriamente dito, respons7velpela síntese de 8uase toda a matri e tracelular deste tecido.Lio%ibroblastosE são %ibroblastos modi%icados 8ue mesclam características dos %ibroblastos e das%ibras musculares.



5ericitosE envolvem as células endoteliais dos capilares e de pe8uenas v&nulas9 situam se %ora docompartimento do tecido conKuntivo9 possuem l'mina basal própria.

"élulas )diposasE são células completamente di%erenciadas, cuKa %unção é a síntese, oarma enamento e a liberação de gorduras.

Lacró%agosE são monócitos no tecido conKuntivo9 servem para %agocitar partículas estranhas eindeseK7veis (células mortas, antígenos, bactérias#, produ ir citocinas 8ue são necess7rias nas

respostas in%lamatórias e imunológicas e apresentar epítopos (antígenos leucocit7rios humanosclasse 11# aos lin%ócitos 6 (para gerar o anticorpo#9 podem se combinar entre si, %ormando ascélulas gigantes de corpo estranho.

LastócitosE é uma célula do tecido conKuntivo propriamente dito9 originam se das células troncoda medula óssea e atuam na mediação de processos in%lamatórios e das reaç es dehipersensibilidade imediata.

"élulas Brancas e /esposta 1muneE

QeucócitosE são as células brancas do sangue, classi%icadas em duas categoriasE granulócitos e

agranulócitos (ambos possuem gr'nulos inespecí%icos, a uró%ilos, 8ue são os lisossomas#.Bast es ou BastonetesE são eosinó%ilos, basó%ilos e neutró%ilos Kovens, em amadurecimento.

CranulócitosE são leucócitos 8ue possuem gr'nulos especí%icos no seu citoplasma.

Neutró%ilosE são granulócitos 8ue tem gr'nulos especí%icos, a uró%ilos e terci7rios9 sua %unção éprodu ir leucotrienos a partir do 7cido aracdFnico e %agocitar e destruir as bactérias usando oconte do dos seus diversos gr'nulos9 e após isso, eles morrem, %ormando o pus.

!egmentadosE neutró%ilos segmentados são células pós mitóticas com capacidade %agocítica e

microbicida.3osinó%ilosE tem gr'nulos especí%icos com e ternum e um internum e a uró%ilos9 sua %unção é%agocitar comple os antígeno anticorpo e destruir vermes parasitas.

Basó%ilosE são granulócitos 8ue tem gr'nulos especí%icos e a uró%ilos, e atuam como iniciadoresdo processo in%lamatório9 tem receptores em sua membrana plasm7tica, inclusive para 1g3.

)granulócitosE são leucócitos 8ue não possuem gr'nulos especí%icos no seu citoplasma.

Qin%ócitosE são tr&s tiposE lin%ócitos B, lin%ócitos 6 e células nulas9 são mor%ologicamente igua8ue muda são seus marcadores de super%ície9 desempenham sua %unção no tecido conKuntivo9após amadurecerem, %ormam clones para responder a um determinado antígeno (células dememória#.

Qin%ócitos BE são respons7veis pela resposta imunológica de base humoral9 amadurece namedula óssea (tornando se imunocompetentes#9 produ imunoglobulinas 0 e L, e as insere emsua membrana plasm7tica9 8uando entram em contato com seu epitopo, ocorre ativação, elaso%re mitoses e %ormam os plasmócitos.

5lasmócitosE são lin%ócitos B di%erenciados 8ue produ em anticorpos contra antígenos (8ue sãoliberados no sangue# e células B de memória (respons7vel pela resposta imunológica de basehumoral#.Numa invasão de vermes parasitasE as células B de memória se di%erenciam em plasmócitos.Numa invasão de bactérias e vírusE as células B de memória passam a produ ir 1gC.Numa invasão de bactérias e vírus de super%ície mucosaE as células B de memória passam aprodu ir 1g).



Qin%ócitos 6E medeiam a resposta imunológica de base celular9 originam se na medula óssea eamadurecem no timo9 apresentam na sua super%ície moléculas 6"/ (receptores para antígenos#e "0 (Z"lusters 0i%%erentiation[#9 respondem somente a antígenos protéicos9 e istem I tiposEcélulas 6 virgens, de memória e e%etoras.

"élulas 6 -irgensE possuem moléculas "04J/) em sua super%ície celular, saem do timoimunologicamente competentes, mas não estão preparadas para e ercer sua %unção até 8ue

seKam células 6 ativadas (8uando isso ocorre, so%re divis es celulares %ormando células 6 dememória e e%etoras#.

"élulas 6 de LemóriaE e istem $ tipos, as células 6 de memória central (6"Ls na sua super%ície#e as células 6 de memória e%etoras (63Ls na sua super%ície#9 são respons7veis pela memóriaimunológica do sistema imunológico adaptativo.

"élulas 6 3%etorasE e istem I tipos, células 6A (Aelper#, lin%ócitos 6 citotó icos (<iller# e células6 reguladoras9 são capa es de responder a um desa%io imunológico, e dar uma resposta.

"élulas 6 <iller ou "itotó icaE são lin%ócitos 6 di%erenciados 8ue entram em contato %ísico e

eliminam as células estranhas ou alteradas por vírus ou células tumorais9 possuem moléculas"0D.

"élulas 6A, ou Aelper ou )u iliaresE são "élulas 6 <iller di%erenciadas 8ue liberam moléculassinali adoras chamadas citocinas ou lin%ocinas, 8ue indu em respostas especí%icas de outrascélulas do sistema imunológico9 são respons7veis pelo reconhecimento de antígenos estranhos,assim como pela montagem de uma resposta imunológica contra eles.Numa invasão de vermes parasitasE liberam 1l 4 e 1l J.Numa invasão de bactérias e vírusE liberam inter%eron gama e 1l @.Numa invasão de bactérias e vírus de super%ície mucosaE liberam %ator de crescimento tumoral beta.

"élulas 6 /eguladorasE possuem molécula de "04 em sua membrana plasm7tica e atuam nasupressão da resposta imunológica.

"élulas NulasE compreendem as células tronco e as células natural <iller N<.

"élulas 6roncoE podem dar origem a todos os elementos %igurados do sangue.

"élulas Natural <iller ou N<E podem matar algumas células estranhas ou alteradas por vírus sema in%luencia do timo ou das células 6.

LonócitosE são as maiores células do sangue circulante, 8ue ao penetrarem no tecido conKuntivo,são chamadas macró%agos.

/esposta Lediada pelas "itocinasELonócitos e neutró%ilos dei am a corrente sang>ínea e migram para onde h7 lesão tecidual.Os macró%agos, lin%ócitos e leucócitos produ em as interleucinas 1Q e o %ator de necrose tumoral )s citocinas são hormFnios de ação endócrina dist'ncia. 6em ação autócrina (agem na própriacélula 8ue as sinteti a# e par7crina (age nas células vi inhas, indu indo a reparação da lesão e aproli%eração celular local#.

3%eitos Bené%icos da "itocinaE participa no processo de cicatri ação das %eridas, age contra osmicroorganismos invasores, aumenta a síntese de proteínas de %ase aguda (1l : e 1l @#, estimula aresposta imune, modula a resposta imune (1l :?#, tem ação antiin%lamatória (1l 4# e tambémparticipa na di%erenciação de lin%ócitos 6 e na produção de 1N= gama (1l :$#.



3%eitos 0eletériosE %ebre pós operatório (1l :#, anore ia (1l :#, ca8ue ia e proteólise (6N= al%a%al&ncia m ltipla dos órgãos (1l @ e 1l :# e diminui a resposta a microorganismos invasores (1l:?#.

O %ator de necrose tumoral ou ca8uetina ou ca8ue ina causa cho8ue, %al&ncia m ltipla dosórgãos, is8uemias viscerais, trombose venosa, insu%ici&ncia respiratória, hipotensão arterial,an ria e acidose.

6ratamento para blo8uear as aç es das interleucinas e do %ator de necrose tumoralE anticorposmonoclonais, )1N3 e glicocorticóides.

)poptose e /esposta 1n%lamatóriaEOs glicocorticóides aumentam a liberação de 1l :?, diminuindo a intensidade in%lamatória eindu indo a apoptose de lin%ócitos 6 (morte celular programada#. )s 1l : e 1l @ e o 6N= al%a aumentam a liberação de )"6A e cortisol. )s catecolaminas diminuem a produção de 6N= al%a pelos macró%agos.

) apoptose é a programação da morte das células envelhecidas, 8ue se d7 por subst'ncias domeio e tracelular 8ue se ligam a receptores especí%icos nas membranas celulares.

Nos estados in%lamatórios, as interleucinas :, I e @, o inter%eron gama 1N= gama, o %atorestimulante de colFnias de granulócitos e macró%agos (CL "!=# e o =N6 diminuem osreceptores associados a apoptose, aumentando a sobrevida das células.

Lediadores de "élulas 3ndoteliaisE5articipam da coagulação9/egulam o tFnus motor9!inteti am e liberam mediadores humorais (sob ação das citocinas#E %ator de ativaçãopla8uet7ria (5)=#, 1l :, as prostaglandinas (5C1$ e 5C3$#, CL "!=, ó ido nítrico e pe8uenas8uantidades de trombo ane )$.O ó ido nítrico medeia processos biológicos, comoaumento da síntese hep7tica, morte de

patógenos, regulação de ciclos celulares e apoptose.Lediadores 1ntracelularesE

/adicais Qivres 0erivados do O ig&nio ou O irradicaisE são moléculas 8ue contém elétrons nãoemparelhados em seu orbital e terno, cuKa vida média é de milissegundos, e 8ue tem açãoo idativa citotó ica sobre a célula e sobre os organismos agressores.!ão produ idos nos processos de is8uemia seguida de reper%usão visceral e nos estadosin%lamatórios sist&micos.!ubst'ncias inativadorasE )lopurinol9 acetil cisteína, vitamina ), vitamina ", de%ero amina, 306) e vitamina 3(al%atoco%erol#.Sm mediador humoral intensamente produ ido na reper%usão visceral é o radical o ig&nio livre.

5roteínas de "ho8ue 6érmico (A!5#E protegem estruturas celulares dos danos causados pelalesão tecidual. !ua síntese é estimulada pelo calor, hemorragia, hipó ia e trauma.

0erivados do ]cido )racdFnico ou 3icosanóidesEO 7cido aracdFnico é um 7cido gra o derivado da dieta ou da conversão do 7cido gra o essencial,7cido linoléico.Os seus derivados são sinteti ados pela cicloo igenases (prostaglandinas e trombo anos# e aslipo igenases (leucotrienos e lipo inas#, e encontram se ligados aç es in%lamatórias, como vasoconstricção, vasodilatação, aumento da permeabilidade vascular, 8uimiota ia e adesãoleucocit7ria.

!istema "alicreína 2 "ininasE age sobre o cininog&nio, produ indo bradicinina no agravo



(aumenta a permeabilidade capilar, o edema tecidual, causa dor e broncoconstricção#.

Opióides 3ndógenosE são neuropeptídeos (endor%inas e ence%alinas# liberados pela hipó%ise noagravo, causando depressão mioc7rdica, vasoconstricção, aumento da resist&ncia peri%érica einibição da bomba de sódio e pot7ssio. O nalo one blo8ueia os receptores opióides.POSTADO PORESCOLA DE MEDICINAÀS 10:01 NENHUM COMENTÁRIO:

Hueimaduras

PueimadurasE

Puando atende se 8ueimados, deve se atentar para inalação de %umaça, observando8ueimaduras em %ace, nari e na parte superior do tóra . ) intubação deve ser %eita em nos casos cl7ssicos ou em 8ueimaduras pro%undas de %ace epescoço, antes 8ue se %orme edema da %aringe.

)tendimentoE0eve se irrigar as partes 8ueimadas, hidratar (/inger Qactato con%orme %órmulaE 5eso super%ície corporal 8ueimada ^ D9 por hora#, envolver o paciente num lençol ou cobertormolhado, %a er analgesia (mor%ina# e calmantes (ben odia epínicos#, colocar sonda vesical (odébito urin7rio deve ser de ?,Jml;<g;h#, colocar !NC (para descomprimir estFmago#.Sma dose de re%orço da antitet'nica deve ser dada em 8ueimaduras superiores a :? . !e nãotiver história vacinal ou K7 tiver passado :? anos, %a se imunoglobulina antitet'nica, $J?S1.

) ressuscitação vol&mica é importante em 8ueimados de mais de :J da !"P./inger QactatoE 4ml;<g;percentual de !"P nas primeiras $4h (metade em Dh, e o resto em :@horas#.Nas $4h seguintes, %a in%usão de colóides.Lonitori ar diureseE?,J ml;<g;h em adultos9:,? ml;<g;h em crianças9: :,J ml;<g;h em 8ueimaduras elétricas.

"asos de internação no centro de tratamento de 8ueimadosEPueimadura de IM Crau envolvendo mais de :? da !"P9Pueimadura de $M Crau envolvendo mais de $? da !"P em adultos9Pueimadura de $M Crau envolvendo mais de :? da !"P em crianças9Pueimadura signi%icativa de mãos, pés, genit7lia, grandes articulaç es, períneo e %ace9Pueimadura 8uímica ou por corrente elétrica9Pueimadura de vias aéreas9Pueimadura circun%erencial9Pueimadura associada a doenças clínicas complicadas9Pueimadura associada a trauma, onde a 8ueimadura é mais urgente.

3vid&ncias de comprometimento da ventilaçãoE!ibilos e piratórios9/ou8uidão95rodução e cessiva de muco e escarro carbon7ceo9Níveis elevados de carbo ihemoglobina no sangue.

)s 8ueimaduras de IM grau dei am a 7rea 8ueimada com uma te tura semelhante a um couro,sem elasticidade. Puando a circun%er&ncia tor7cica é acometida por essa lesão, ocorreinsu%ici&ncia respiratória, pela restrição e pansão tor7cica.O tratamento é a escarotomia da lesão, reali ada em ambas as regi es a ilares, restabelecendo ae pansibilidade do tóra .

Puando ocorre 8ueimadura de IM grau nos LL!!, o acesso venoso deve ser %eito pela dissecção

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da veia sa%ena.

)valiação da ]rea PueimadaE

)s 8ueimaduras de :M grau ou super%iciais são limitadas epiderme, e mani%estam seclinicamente através de eritema, secund7rio vasodilatação e dor. !ão tratadas com analgésicose soluç es tópicas hidratantes.

)s 8ueimaduras de $M grau super%iciais comprometem parcialmente a derme, são muitodolorosas, tem super%ície rosada, mida, com presença de bolhas (8ue surgem em :$ a $4h#."icatri am em até I semanas com bom resultado estético. )s 8ueimaduras de $M grau pro%undas acometem a camada reticular da derme, %icando a peleseca com coloração rosa p7lido, comprometimento da vasculari ação e dor moderada."ostumam a cicatri ar em I a T semanas, sendo comum a %ormação de cicatri es não estéticas erisco ra o7vel de cicatri ação hipertró%ica.

)s 8ueimaduras de IM grau ou de espessura total comprometem toda a derme e parte dosubcut'neo. ) 7rea 8ueimada %ica p7lida, vermelho amarelada ou chamuscada, permitindo ver vasos coagulados.!ua te tura é %irme, semelhante ao couro, e a sensibilidade est7 diminuída. ) cicatri ação se d7

s custas de contração cut'nea importante ou en erto. ) perda hídrica no início da 8ueimadura se d7 por aumento da permeabilidade vascular.

)s 8ueimaduras de 4M grau envolve toda a derme e os tecidos pro%undos, como m sculo e osso. Ho caso da 8ueimadura elétrica.

/essussitação vol&micaE

:o diaE:# /inger QactatoE $ml;<g; 8ueimadura. !endo J? dado nas primeiras D horas. 3 $J a cadaD horas.$# "olóide (plasma#E ?,Jml;<g; 8ueimadura.I# !C J E $???ml.$o diaE:# J? a GJ do 8ue %oi dado no :o dia.$# !C J E o su%iciente para manter o débito urin7rio.

0ieta para o 8ueimado (hiperprotéica#E$J<cal;<g;dia V 4?<cal por 7rea !"P9 sendo : a $g de proteína por dia.

"uidados com a PueimaduraE

O tratamento priorit7rio é es8uecer a 8ueimadura e %a er o )B"03. 0epois, hidratação, cateterurin7rio (o controle de volemia avalia a e%ic7cia do tratamento#, e ames e analgesia.1nclui debridamento cir rgico e prevenção de in%ecção da 7rea 8ueimada."urativo oclusivoE proteção do epitélio, redução da coloni ação por bactérias e %ungos, imobili aro segmento atingido e redu ir a perda calórica por evaporação.

Pueimaduras de :o CrauE não precisam de curativos. 6rata se com )1N3 e hidratante tópicos.Pueimaduras de $o CrauE troca de curativos di7rias, antimicrobiano tópico9 pode ser acetato de

ma%enida J (amplo espectro contra gram negativos, bom contra pseudomonas#, nitrato deprata ?,J (tem amplo espectro, não causam dor, mas pode causar metahemoglobinemia# ousul%adia ina de prata : .5ode se optar pelo curativo biológico de cad7ver (aloen ertos# ou de porcos ( enoen ertos#, o8ue %acilita a epiteli ação.

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Pueimaduras de $o Crau 5ro%undas e de Io Crau são tratadas com e cisão da 7rea 8ueimada esubstituição por autoen erto retirado de 7reas doadoras do próprio paciente.H necess7rio iniciar antibióticoterapia sist&mica para prevenção de in%ecç es. ) 8ueimadura geradiminuição da resposta imunológica humoral e celular, causando in%ecç es em sítios distantes(pneumonias, sinusites#, respons7veis por alta mortalidade.=a se in%iltração antibiótica local para prevenir a sepse.Blo8ueadores de A$ (para previnir lcera de "urling#.

_leo mineral (para evitar íleo adin'mico#."aso haKa colecistite aliti7sica, %a se drenagem percutãnea da vesícula.

Qesão por inalação de %umaça pode gerar tra8ueobron8uite e pneumonites 8uímicas.Ceralmente é acompanhado, nas primeiras G$ horas, porE edema de vias aéreas superiores,into icação por monó ido de carbono e broncoespasmo.3ntre G$ e T@ horas, ocorre !0/), com in%iltrados lobares di%usos e microatelectasias di%usas porperda de sur%actante. )pós isso, ocorre broncopneumonia.0eve se pedir dosagem de teor de carbo ihemoglobina no sangue. 3ntre :? e 4? K7 gerasintomas (ce%aléia, n7useas, vFmitos, letargia, con%usão#. Lais do 8ue isso, coma e convulsão.

Outros e ames teisE bronco%ibroscopia e cintilogra%ia de ventilação com Ue:II.6ratamentoE O$ a :?? , entubação endotra8ueal e tra8ueostomia, de acordo com a necessidade.

)tenção lcera de LarKolin, 8ue ocorre em sua cicatri após IJ anos de ocorrida a 8ueimadura.H um carcinoma de células escamosas muito agressivo, 8ue d7 na cicatri da 8ueimadura.

) necessidade de ventilação au iliar, pro%ila ia a hemorragia digestiva, pro%ila ia do tétano e vigorosa reidratação costuma a ser necess7ria em pacientes cuKa super%ície corporal 8ueimada ésuperior a $? em 8ueimaduras de $o grau e superior a :? em 8ueimaduras de Io grau.

!e um paciente inalou %umaça por $ a I minutos, est7 indicada terapia por possível into icação

por "O. Os inibidores da cadeia respiratória são o monó ido de carbono e o cianeto dehidrog&nio, 8ue atuam inibindo a citocromo o idase. O antídodo para cianeto de hidrog&nio é ahidro icobalamina.

3m crianças vítimas de inc&ndio em recinto %echado com 8ueimaduras na %ace, a dispnéia est7relacionada a 8ueimadura térmica de vias aéreas.Pueimadura de :o ou $o grau em crianças em até :? da !"P pode ser tratadaambulatorialmente9 mais do 8ue isso, ou Io grau não.

No grande 8ueimado, nas primeiras 4Dh ocorre hipercalemia e hemoconcentração.

) in%ecção seguida de sepse no grande 8ueimado tem como principal porta de entrada a 7rvoretra8ueobrFn8uica.Nas 8ueimaduras, o organismo oportunista mais %re8>entemente encontrado é a "andida sp.

Pueimadura elétricaE acomete tecidos pro%undos. 3dema pro%undo nas %7scias é comum,gerando síndrome compartimental (o tratamento é a %asciotomia de urg&ncia#. )rritmias são%re8>&ntes. 5ode cursar com lesão renal secund7ria a mioglobin ria (trata se com hidrataçãointensa associada a in%usão contínua de bicarbonato de sódio a J e manitol, mantendo débitourin7rio acima de $ml;<g;h#. ) catarata é uma complicação tardia. 0eve haver acompanhamento o%talmológico periódico. )lteraç es neurológicas tardias podem ocorrer em até T meses.Numa 8ueimadura elétrica, após %a er %ascectomia, manitol e cristalóides abundantemente, se aurina mantém se escura e muito concentrada, indica se debridamento do local 8ueimado.Pueimaduras elétricas por corrente alternada são mais perigosas do 8ue as causadas porcorrentes contínuas, por segurar a vítima através de contraç es musculares tFnicas.3m 8ueimaduras elétricas, a lesão tecidual causa hipercalemia9 deve se manter a diurese acima



de :??ml;h ou $ml;<g;h devido mioglobin ria. 5or isso, re8uerem volume maior de %luidosdo 8ue o calculado pelas %órmulas usuais de ressucitação na %ase aguda.

Pueimadura 8uímicaE causa dano progressivo e contínuo pele e tecidos subcut'neos, até 8ue asubstãncia seKa inativada. 0eve se irrigar o local e limpar. !ão consideradas 8ueimaduras desegundo ou terceiro graus. 6ratamentoE remover vestimentas, limpe a copiosa com 7gua (senecess7rio, no chuveiro#.Pueimadura 8uímica com 7cido %luorídrico a $? deve ser lavado com 7gua e dado gluconato de

c7lcio, para evitar arritmias.POSTADO PORESCOLA DE MEDICINAÀS 09:57 NENHUM COMENTÁRIO:MARCADORES:QUEIMADURAS

icatrização de 7eridas

"icatri ação de =eridasO processo de cicatri ação visa limitar o dano tecidual, através da deposição de tecido conKuntivoespecí%ico (não h7 regeneração#. )s %eridas podem ser agudas (cicatri ação ordenada# ou crFnicas (como lceras venosas e dedec bito, onde a cicatri ação é desordenada e p7ra na %ase in%lamatória#.Os vasos sang>íneos %icam perme7veia s células 8ue promoverão a cicatri ação devido ain%lu&ncia da histamina e da serotonina.

"lassi%icação 8uanto ao mecanismo de cicatri açãoE=echamento prim7rio ou por primeira intençãoE %eridas sem contaminação, %echadas porapro imação de bordos.=echamento secund7rio ou por segunda intençãoE %echamento espont'neo, sem apro imar bordos. ) contração cicatricial é bem observada.=echamento prim7rio tardio ou por terceira intençãoE as %eridas são dei adas abertasinicialmente, é %eito debridamentos, antibioticoterapia, e após alguns dias, é %eito sutura, en ertocut'neo ou retalhos.

=ases do processo de cicatri ação (ocorrem conKuntamente#E 1n%lamatóriaE ocorre hemostasia e resposta in%lamatória aguda. ) lesão do endotélio vascular e

e posição das %ibras de col7genos tipo 1- e - inicia o processo de cicatri ação. Os leucócitos maiscomuns encontrados são os neutró%ilos e monócitos. "hegam também as pla8uetas, oscomponentes sol veis do plasma e os lin%ócitos. )s pla8uetas liberam citocinas. Os gr'nulosdensos liberam serotonina, aumentando a permeabilidade capilar. Ocorre ativação dacoagulação9 após a hemostasia ser atingida, h7 migração de polimor%onucleares para %agocitarrestos celulares e bactérias. Puanto maior o n mero de polimor%onucleares atraídos, maior a

produção de citocinas e subst'ncias citotó icas. O debridamento precoce de %eridasin%ectadasdiminui o estímulo 8uimiot7 ico, dando resposta in%lamatória mais branda ecicatri ação mais r7pida. O sítio lesado também atrai macró%agos e lin%ócitos.

5roli%erativaE ocorre proli%eração de %ibroblastos, dando início a %ibroplasia (síntese decol7geno#. ) proli%eração de células endoteliais, com %ormação de rica vasculari ação(angiog&nese# e in%iltração densa de macró%agos, %ormando o tecido de granulação. Ocorretambém a síntese de matri e tracelular, ativação dos 8ueratinócitos na borda da %erida (%ase daepiteli ação#, 8ue iniciam sua proli%eração e arrastam com ele o tecido necrótico e corposestranhos, separando os da %erida. )ssim 8ue a integridade da camada epitelial é alcançada, ascélulas %ormam hemidesmossomos e iniciam a produção de 8ueratina.

LaturaçãoE %ormação de tecido cicatricial propriamente dito até 8ue se atinKa a maturação da

%erida. Ocorre contração da %erida, apro imação dos bordos e movimento centrípeto da pele nas bordas da %erida, impulsionada pela ação dos mio%ibroblastos.

5rincipais citocinas envolvidas no processo de cicatri açãoE50C= (%ator de crescimento derivado das pla8uetas# 2 célula produtoraE 5la8uetas, macró%agos ecélulas epiteliais. )çãoE /egulação da %ase in%lamatória e estimulaçãoda síntese de matri




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e tracelular.6C= beta (%ator de crescimento beta de trans%ormação# 2 célula produtoraE 5la8uetas, lin%ócitos,macró%agos, células endoteliais, %ibroblastos, células musculares lisas. )çãoE H a principal dacicatri ação, presente em todas as %ases. 3stimula a síntese de col7geno e L3", proli%eração de%ibroblastos e células endoteliais.=C= (%ator de crescomento de %ibroblastos# 2 célula produtoraE Lacró%agos e células endoteliais. )çãoE 1ndu em angiog&nese através da proli%eração e atração de células endoteliais.3C= (%ator de crescimento da epiderme# 2 célula produtoraE Pueratinócitos. )çãoE 1ndu em a

proli%eração e di%erenciação dos 8ueratinócitos e %ibroblastos.<C= (%ator de crescimento de 8ueratinócitos# 2 célula produtoraE =ibroblastos. )çãoE 3stimulamigração, proli%eração e di%erenciação dos 8ueratinócitos.1C= : (%ator de crescimento insulina símile# 2 célula produtoraE -7rios tipos celulares. )çãoE1ndu em a síntese de col7geno e L3", além de %acilitar a proli%eração de %ibroblastos.

O estímulo ao e cesso de produção de col7geno em 8uelóides e cicatri es hipertró%icas se d7 pelacito8uina 6C= beta e pela )l%a $ macroglobulina.

=atores 8ue inter%erem na cicatri açãoE 1n%ecção9

0esnutrição9Níveis de albumina in%eriores a $,?g;dl atrasa a cicatri ação."ar&ncia de 7cido ascórbico a%eta a síntese de col7geno. ) causa mais comum de de%ici&ncia decicatri ação est7 associada hipovitaminose "."ar&ncia de vitamina ) (7cido retinóico# diminui a ativação dos monócitos.0e%ici&ncia em inco (presente em 8ueimaduras e tensas, trauma grave e cirrose hep7tica#compromete a epiteli ação.

5er%usão tecidual de o ig&nio9 -olemia ade8uada, 8uantidade de hemoglobina e de 8uantidade de o ig&nio no sangue.Aematócrito abai o de :J é preKudicial.

0iabetes Lellitus9

No diabético, a estrutura do col7geno é %raca. Obesidade9O ac mulo de tecido adiposo compromete a per%usão da %erida.

Clicocorticóides, 8uimioterapia e radioterapia (o uso destes tratamentos preKudica a %ase decicatri ação#. ) 8uimioterapia diminui a produção de citocinas (6C=b#. Os corticóides inibem a %ase inicial dacicatri ação.

Puelóides e as cicatri es hipertró%icas são mais comuns em negros. !ua di%erenciação é clínica. )s cicatri es hipertró%icas permanecem nos limites da %erida e regridem ao longo do tempo, os8uelóides se estendem além dos limites da %erida e comumente não regridem.O tratamento dos 8uelóides podem ser 8uímicos ou e cisão cir rgica (recorr&ncia alta#.O resultado estético de uma cicatri é melhor 8uando a incisão da pele, em relação s %ibrasmusculares subKacentes, é perpenticular9 e em relação s linhas de clivagem, é paralela.

"icatri ação em %etosE 8uanto mais novo o %eto se encontra por ocasião de um procedimentocir rgico, maior a probabilidade da cicatri se tornar imperceptível."icatri ação em idososE preKudicados principalmente por alteraç es nos 8ueratinócitos.POSTADO PORESCOLA DE MEDICINAÀS 09:56 NENHUM COMENTÁRIO:MARCADORES:CICATRIZAÇÃO DE FER IDAS

)o#ue

"AOPS3O cho8ue é um estado de hipoper%usão org'nica e%etiva generali ada, onde as células nãorecebem aporte de o ig&nio neces7rio para manterem sua homeostase.




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) per%usão e%etiva depende do %lu o sang>íneo total do órgão e da distribuição ade8uada do%lu o através do órgão, de %orma 8ue todas as suas células recebam suprimento ade8uado.No cho8ue e na sepse, a citocina interleucina 1 (%ator ativador de leucócitos# estimula as células Be 6, causa hipertermia e vasodilatação (pela estimulação na produção de ó ido nítrico#. ) per%usão tissular no paciente chocado é melhor avaliada pela diurese hor7ria.

) di%erença arteriovenosa de o ig&nio %ornece a in%ormação do %lu o sang>íneo tecidual.O c7lculo do transporte de o ig&nio se d7 com as vari7veisE índice cardíaco e conte do arterial de

o ig&nio."ho8ue não é hipotensão arterial.Aipotensão arterial é 5)! in%erior a T?mmAg.

6ipos de cho8ueE:# "ho8ue Aipodin'mico (bai o 0" débito cardíaco e aumento da /-! resist&ncia vascularsist&mica vasoconstricção#:a# Aipovol&micoE ocorre devido a redução do volume sang>íneo em relação ao espaço vasculartotal, levando a 8ueda das press es e volumes de enchimento diastólico ventricular.:b# "ardiog&nicoE ocorre devido a %al&ncia da bomba cardíaca, seKa pela perda contr7til, seKa por

um problema estrutural intracardíaco, levando ao aumento das press es e volumes deenchimento diastólico ventricular.:c# Obstrutivo 3 tracardíacoE é devido a um %ator estrutural e tracardíaco 8ue di%iculta acirculação do sangue, como o tamponamento cardíaco, o pneumotóra hipertensivo e o tromboembolismo pulmonar maciço.$# "ho8ues Aiperdin'micos (alto débito cardíaco e redução da resist&ncia vascular sist&mica vasodilatação#$a# 0istributivoE ocorre devido a perda de controle vasomotor e ao dist rbio microcirculatório,levando vasodilatação arteriolar e venular inapropriadas 8ue, após a reposição de %luidos,evolui para um estado de alto débito cardíaco e bai a resist&ncia vascular sist&mica. Nestacategoria se incluem os cho8ues séptico, sirético, ana%il7tico e neurog&nico (6"3, )-3 etc#.

Lonitori ação Aemodin'mica pelo "ateter de !*an Can5ara 8ue o sangue per%unda ade8uadamente o leito capilar, é preciso uma pressão arterialsist&mica média (5)L# entre @? e :$?mmAg.

5)L W 0" /-!

O 0" é determinado de acordo com a pré carga (retorno venoso e enchimento diastólico#, a póscarga (/-!#, a contratilidade mioc7rdica e a =" %re8>&ncia cardíaca.

0" W volume sistólico ="

O catéter de !*an Can possui (:# um l men distal para medir a pressão da artéria pulmonar(5)5#, ($# um l men pro imal para a medida da pressão atrial direita (5-"#, (I# um balonete nae tremidade distal para a medida da pressão capilar pulmonar (5"5# e (4# um termFmetro nae tremidade distal para o c7lculo do débito cardíaco pelo método de termodiluição.3le é introdu ido por uma veia pro%unda (Kugular ou subcl7via#, atingindo os seguintes locaisE:# -eia cava superior$# ]trio direitoE mede se a 5-" (re%lete a pressão de enchimento do coração direito#.I# -entrículo direitoE mede se a 5-0.4# )rtéria pulmonarE mede se a 5)59 depois, insu%la se o balão e mede se a 5"5 (pressãoencunhada#. ) medida 8ue o cateter entra, é possível saber sua posição através dos gr7%icos de medição depressão 8ue ele %a em cada local por onde passa. ) 5"5 pressão capilar pulmonar encunhada re%lete as press es de enchimento do coraçãoes8uerdo.



-alores normais nos par'metros do !*an Can E0"E 4,J a @,J l;min.`ndice cardíacoE $,D a 4,$ l;min;m$./-!E J?? a :J??.`ndice de /-!E :I?? a :TI?.5"5 (encunhada#E 4 a :$ mmAg.5)5 médiaE :? a $? mmAg.5-"E : a J mmAg. 0eterminantesE volume de sangue circulante, tFnus vascular e %unção

ventricular direita."ho8ues Aipodin'micosE 0" diminui e /-! aumenta muito (vasoconstricção#.:# "ho8ue Aipovol&micoE 5"5 diminui, 5)5 diastólica diminui, 5-" diminui.$# "ho8ue "ardiog&nico (-3#E 5"5 aumenta muito, 5)5 diastólica aumenta, 5-" aumenta.I# "ho8ue "ardiog&nico (-0#E 5"5 normal, 5)5 diastólica normal, 5-" aumenta muito.4# 6amponamento "ardíacoE 5"5 aumenta, 5)5 diastólica aumenta, 5-" aumenta. 6odase8uali adas.J# 5neumotóra AipertensivoE 5"5 diminui, 5)5 diastólica diminui, 5-" diminui.@# 6rombo embolismo 5ulmonarE 5"5 normal, 5)5 diastólica aumenta, 5-" aumenta.

"ho8ues Aiperdin'micos (sépticos etc#E 0" aumenta e /-! diminui muito (vasodilatação#.=ase 1nicialE 5"5 diminuida, 5)5 diastólica diminuida e 5-" diminuida. )pós %a er volumeE 5"5, 5)5 diastólica e 5-" todas normais ou aumentadas.

O aumenta dos níveis de lactato (acima de $,J mL# e o aparecimento de um dé%icit de bases(base e cess negativo# são os primeiros indícios de 8ue um paciente est7 em cho8ue.O estresse in%lamatório estimula a liberação de corticóide e adrenalina pela adrenal e deglucagon pelo p'ncreas. 3les promovem glicogenólise e gliconeog&nese, gerando hiperglicemia. ) adrenalina age sobre os receptores beta$ promovendo a hipocalemia.No cho8ue ocorre %alta de o ig&nio para as células, levando as a perder as reservas de energia()65# e produ ir 7cido l7ctico.

0O$ é o símbulo de o%erta de o ig&nio . -alor normalE G?? :.$?? ml;min. -O$ é o símbulo de consumo tecidual de o ig&nio . -alor normalE :D? $D? ml;min.63O$ é o símbulo de ta a de e tração tecidual de o ig&nio . -alor normalE ?,$J a ?,IJ.63O$ W -O$;0O$ :?? ( #

) hipocalemia ou hipopotassemia d7 %ra8ue a, hiporre%le ia e hipodinamia respiratória.O padrão metabólico das alteraç es endócrinas secund7rias ao trauma são olig ria, hipocalemiae hipernatremia.

0is%unção de L ltiplos _rgãos e !istemas (0LO!#E a hipó ia celular, o trauma e a sepse são%atores capa es de ativar o sistema in%lamatório. No cho8ue, o estímulo in%lamatório podeocorrer em v7rios órgãos e tecidos ao mesmo tempo, gerando 0LO!."ritérios empíricos para o diagnóstico de cho8ueE:# =7cies de so%rimento ou alteração do estado mental9$# 6a8uicardia9I# 6a8uipnéia (acima de $$ipm# ou 5a"O$ menor 8ue I$ mmAg94# Base 3 cess menor 8ue J m38;l ou lactato sérico maior 8ue 4mL9J# 0ébito urin7rio menor 8ue ?,J ml;<g;h. 0eterminantesE volume urin7rio, peso do paciente etempo.@# Aipotensão arterial (5)! menor 8ue T? mmAg por mais de $? minutos#.

0e%iniç es e "ritérios 0iagnósticosE!epseE presença de um %oco in%ecçioso prov7vel mais dois critérios dos seguintesE (:# 6)U maior8ue IDo " ou menor 8ue I@o ", ($# =" maior 8ue T? bpm, (I# =/ maior 8ue $? ipm ou 5a"o$menor 8ue I$ mmAg, (4# leucocitose maior 8ue :$ mil ou leucopenia menor 8ue 4 mil ou bastonemia maior 8ue :? .



!epse CraveE !epse mais dis%unção de um órgãoE (:# olig ria, ($# alteração do estado mental, (I#acidose l7ctica, (4# dispnéia intensa, etc."ho8ue !éptico ou !iréticoE !epse V hipotensão arterial não responsiva reposição de %luidos.!1/! (síndrome da resposta in%lamatória sist&mica#E !epse associado a outros eventosin%lamatórios agudos, como pancreatite aguda, politrauma, hemotrans%usão maciça, grande8ueimado, peritonite etc.

No cho8ue séptico, os %atores depressores do mioc7rdio são a citocina =N6 al%a (%ator de necrose

tumoral al%a# liberada pelos macró%agos e o ó ido nítrico (vasodilatador produ ido pelas célulasendoteliais#.

) causa mais comum de cho8ue cardiog&nico é o 1)L."ho8ue neurog&nicoE é um cho8ue hiperdin'mico desencadeado por doenças neurológicas deevolução r7pide ()-3A, 6"3, 6/L#, evoluindo com vasoplegia e desnervação vascular."ho8ue tireotó icoE cho8ue hiperdin'mico associado a bócio, e o%talmia e sintomas detireoto icose, doença de Basedo* Craves e %ibrilação atrial. O tratamento é propiltiuracil, lugol,prednisona e beta blo8ueador (se não houver hipotensão arterial#."ho8ue mi edematosoE cho8ue hipodin'mico associado a bradicardia, bradpnéia, hipotermia ehipotireoidismo.

"ho8ue adrenalE causado por apople ia adrenal."ho8ue hipo%is7rioE cho8ue hipodin'mico devido a perda aguda do e%eito glicocorticóide."ho8ues causados por into icação e ógena devem ser tratados com medidas suporte e uso deantídodos (gluconato de c7lcio para antagonistas de c7lcio9 glucagon para beta blo8ueadores9%luma enil para os ben odia epínicos9 e nalo one para os opióides narcóticos#.

"lassi%icação das hemorragias no cho8ue hipovol&mico hemorr7gicoE"lasse 1E perda de até :J da volemia9 pouca repercussão. /epor cristalóide."lasse 11E perda entre :J e I? (GJ? a :.J??# da volemia9 ta8uicardia, ta8uipnéia e diminuiçãoda pressão de pulso. /epor cristalóide."lasse 111E perda entre :.J?? e $.???ml da volemia9 ta8uicardia, ta8uipnéia, hipotensão arterial,

olig ria, con%usão e ansiedade. /epor cristalóide e sangue."lasse 1-E perda acima de $.???ml da volemia (mais de 4? do volume sang>íneo#9 obnubilaçãoou coma, 5) inaudível e an ria. /epor cristalóide e sangue.

)s )minas 1notrópicas agem nos seguintes receptoresE )l%aE vasoconstricção peri%érica. Beta:E inotropismo e cronotropismo cardíaco. Beta$E vasodilatação peri%érica.

)s )minas 1notrópicas são as seguintesE 0opaminaE é vasopressor9 em doses bai as (I J microg;<g;min# é indicada para vasodilatação

renal e espl'ncnica para pacientes controlados 8ue não urinam (e%eitos dopaminérgicos#9 emdoses médias (J :? microg;<g;min# tem e%eito cronotrópico e inotrópico (age nos receptores beta:# e é indicada para bradicardia9 doses altas (D $? microg;<g;min# tem e%eito vasoconstrictor (age nos receptores al%a#, e é indicada para o cho8ue propriamente dito. )umenta a demanda mioc7rdica por o ig&nio.

NoradrenalinaE é vasopressor9 na dose entre ?,: : microg;<g;min tem e%eito al%a vascular, vasoconstrictora, e beta:, inotrópica. 5ode ser combinada com dopamina em doses bai asnatiuréticas. H o 8ue tem menor e%eito beta adrenérgico.

)drenalina ou 3pine%rinaE é vasopressor e inotrópico potente, agindo nos receptores al%a, beta :e beta $9 usado na dose entre ?,: : microg;<g;min. O e%eito colateral são as arritmias.

0obutaminaE não tem e%eito vasopressor9 tem ação inotrópica potente (estimulação beta:# epouco e%eito vasodilatador arteriolar (estimulação beta$ peri%érica#. Na dose de $?microg;<g;min, redu as press es de enchimento ventricular, melhora a contratilidade domioc7rdio, redu a pós carga (dilatando as artérias# e melhora a pré carga (aumenta o retorno venoso pela venoconstricção#. )umenta a per%usão coronariana. H menos arritmog&nica.1ndicada em cho8ue cardiog&nico 8uando a 5)! est7 acima de D?mmAg.



No cho8ue sépticoE associar noradrenalina com dobutamina.

Os inibidores da %os%odiesteraseE milrinona (doseE ?,I ?,GJ microg;<g;min# e a amrinona (doseEJ :J microg;<g;min# são ótimas inotrópicas, e tem mecanismo semelhante a da dobutamina.

No cho8ue cardiog&nico associado a 1)L, indicar passagem de balão intra aórtico decontrapulsação ("1 na insu%ici&ncia aórtica# e angioplastia prim7ria (indicado nas primeiras $4h

de dor#.6ratamento do "ho8ueE

O ig&nio, veia e monitor cardíaco9 3 amesE bio8uímica, A", gasometria arterial, en imas cardíacas, lactato e 5"/9 -entilação mec'nica 8uando necess7rio (pacientes com instabilidade hemodin'mica não

devem ser submetidos a 5335 alta maior 8ue :? cmA$O9 a saturação de O$ deve ser superior aT$ #9

6onometria Castrointestinal (técnica de monitoramento da o igenação tecidual com mínimainvasão, através da colocação da sonda g7strica#9

/epor %luidos (e cetos em caso de congestão respiratória9

!onda de =ole+ e acompanhamento da diurese9 é o principal par'metro da e%etividadeterap&utica9 )minas inotrópicasE indicada em cho8ue re%rat7rio reposição vol&mica (5)! abai o de

D?mmAg#9 6A)L (tris hidro imetil amino metano# a J :? mg;<g em :J minutos é a base indicada para

combater acidose. O Bicarbonato de !ódio deve ser %ornecido em caso de acidose com pA abai ode G,:, pois na acidose l7ctica, %ornecer bicarbonato com pA acima de G,: d7 acidose celularparado al.

Lanter a 5a"O$ entre I? IJ mmAg.

ObKetivos do tratamento do cho8ueE

!uporte hemodin'micoE5)LE maior 8ue @? G? mmAg.5"5 (encunhada#E :J :D mmAg. 0eve se manter um pouco acima do normal (8ue é de 4 a :$#através da reposição de %luidos para otimi ação da pré carga ou volume diastólico ventricular. )cima de :D, risco de edema pulmonar.`ndice cardíacoE maior 8ue $,$ l;min;m$ (ou maior 8ue 4 l;min;m$ no cho8ue séptico#.Lanter a o%erta de o ig&nioEAemoglobinaE maior 8ue :? g;dl.!aturação arterial de O$E maior 8ue T$ .6ratar a dis%unção org'nicaEQactatoE menor 8ue $,J mL.0iureseE maior 8ue :,? ml;<g;min.6ratamento do "ho8ue )na%il7ticoE adrenalina I?? a J?? ig !" ou 1L.

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Medresumo cirurgia