Gustavo Silva Araujo

Oitavo Período

Acadêmico do Projeto CTBMF

FO UFMG

CIRURGIA PERIRRADICULAR

DESAFIOS• Localização de Canais Calcificados;

• Reparação Clínica e Cirúrgica de Perfurações;

• Retirada de Instrumentos fraturados e Cones de Prata;

• Refinamento de Acesso e Instrumentação;

DESAFIOS

• Modelagem de Canais Atrésicos;

• Diagnóstico Clínico/Cirúrgico de Fraturas;

MICROCIRURGIA ENDODÔNTICA

• Advento da Utilização do Microscópio (Primeira recomendação data de 1970);

• Avaliação mais precisa da técnica a ser utilizada;

MICROCIRURGIA ENDODÔNTICA• Diminuição de danos iatrogênicos, pela realidade imposta pela microcirurgia.

“A mente deve preceder a visão e a visão deve preceder as mãos.”

O.W.Holmes

MICROCIRURGIA – OBJETIVOS • Eliminação de Sinais e Sintomas;

• Diminuição ou desaparecimento da radiolucidez;

• Restauração e manutenção da função mastigatória;

• Detenção da progressão da doença

CLASSIFICAÇÃO DAS LESÕESClassificação das Lesões Perirradiculares

Classe A Lesões limitadas ao Terço Apical

Classe B Lesões Estendidas ao Terço Médio

Classe C Lesões no Meio da Raiz com Bolsa Periodontal não Comunicante

Classe D Classe C com comunicação entre as lesões endodôntica e Periodontal

Classe E Lesão Endoperiomarginal, com perda de osso vestibular e confluência das lesões.

GRAU DE REABSORÇÃO DE CORTICAL VESTIBULAR

Relação Óssea – Superfície Radicular

E1 Menor que a largura da raiz

E2 Igual à largura da raiz

E3 Maior que a largura da raiz

E4 Raiz por dentro da cortical óssea

E5 Raiz no mesmo nível do plano cortical

E6 A superfície radicular potrai da superfície do osso rodeante.

DESAFIOS DA TÉCNICA• Prática indiscriminada de reabilitações orais com implantes;

• Técnicas de Regeneração Tecidual Guiada (GTR), tais como MGHCS;

• Fatores que influenciam o processo de cura, como bactérias na região radicular apical, biomodificação da dentina, estabilização da ferida, migração celular e suporte sanguíneo.

CONCEITOS BÁSICOS DE REPARAÇÃO• Cicatrização – Processo reparativo resultando na formação de um novo tecido com

células e estruturas que diferem em reatividade das originais;

• Regeneração – Tecido pré-existente é substituído por um tecido idêntico.

*Papel do Periósteo em Lesões Crônicas e Agudas.

PROGNÓSTICO• Muda de acordo com a área afetada, com pior prognóstico em lesões de endopério;

• A regeneração é requerida principalmente nas regiões marginais da raiz dental, pois implica em novo ligamento periodontal sendo formado.

INDICAÇÕES PARA GTR• Grandes lesões ósseas;

• Lesões bicorticais;

• Lesões endodônticas e de formação;

• Comunicações EPM e perfurações.

MATERIAIS AUXILIARES

• Enxerto de osso desidratado congelado e desmineralizado (DFDBA);

• Hidroxiapatita;

• Osso autólogo;

• Sulfato de Cálcio – Pode ser utilizado como preenchimento e barreira.

MEMBRANAS

• Osso laminar, ácido poliláctico, ácido poliglicólico, colágeno, sulfato de cálcio;

• Politetrafluoretileno expandido ou e-PTFE.

VANTAGENS DA GTR• Ação de barreira na falta de periósteo;

• Regeneração mais rápida com maior e melhor quantidade de osso;

• Concentração de células osteogênicas na área de cura e possibilidade de regeneração.

DESVANTAGENS DA GTR• Custo elevado dos materiais;

• Frequente exposição e infecção;

• Necessidade de uma segunda cirurgia – não absorvíveis;

• Necessidade de suporte em grandes lesões;

• Habilidade cirúrgica;

• Necessidade de se adaptar ao defeito.

SULFATO DE CÁLCIO

Simplicidade da técnica de aplicação

Total adaptação do material ao defeito

Baixo custo

Baixa incidência de complicações pós-operatórias

Elevada Potencialidade de estabilizar o coágulo

Aderência à superfície radicular

Ambiente de pH básico

Biocompatibilidade

Total reabsorção

RETALHO DIAGNÓSTICO• Desenho triangular com apenas uma incisão relaxante vertical;

• Aplicação de azul de metileno a 2% sobre a superfície radicular exposta e lavagem com solução fisiológica;

• Avaliação com a utilização do microscópio operatório.

PROTOCOLO CIRÚRGICO OPERATÓRIO

1. Diagnóstico

2. Anestesia

3. Retalho

4. Osteotomia

5. Apicectomia

6. Curetagem Perirradicular

7. Biópsia

8. Descontaminação

9. Hemostasia10. Avaliação da Superfície

seccionada11. Preparação da cavidade

retrógrada12. Verificação e controle da

cavidade retrógrada13. Obturação retrógrada14. Avaliação da Necessidade de

GTR15. Sutura16. Controle Rx

DIAGNÓSTICO• Avaliação imaginológica:

1. Ortopantomografia

2. Intraorais – Técnica de Clark

3. Tomografia Cone Beam

• Avaliação Periodontal – A sonda permite:

1. Determinar o tipo de retalho

2. Avaliar o local de incisão

3. Avaliar a altura óssea

ANESTESIA E RETALHO

• Anestesia – Técnicas Corriqueiras;

• Retalho com componentes verticais e horizontais, levando-se em consideração os princípios básicos para evitar a deiscência do mesmo.

OSTEOTOMIA• Pode ser realizada por corte ou desgaste, com o microscópio com um aumento de 10-

12x;

• Em maiores espessuras ósseas, utilizar a técnica mista – cinzel + fresa;

• Avalia-se a espessura do osso, a presença de formações anatômicas, o tamanho da lesão, a necessidade de enxerto de osso autólogo.

OSTEOTOMIA

• O comprimento presumido da raiz é determinado pela medida média do dente + o comprimento medido da raiz na radiografia, dividido por 2.

• Pode ser dividida em:

Acesso ao terço apical

Evidenciação do terço apical

Forma de acesso

Forma de conveniência para o melhor acesso

Orientação Visual – Para os dentes posteriores

APICECTOMIA - CONSIDERAÇÕES• Limite apical da obturação do canal;

• Relação coroa-raiz;

• Anatomia do SCR;

• Presença de pinos ou parafusos.

Na ressecção devemos avaliar: Altura de 2-3mm, inclinação do corte menor que 10°, ressecção total da raiz em multirradiculares, regularidade da superfície de corte

CURETAGEM PERIRRADICULAR E BIÓPSIA• Após a osteotomia, sob possibilidade de maior remoção de tecido duro;

• Enucleação TOTAL da lesão;

• Utilização de curetas (ex: Lucas e Columbia 13-14);

• Biósia para diagnoóstico histológico, confirmando a origem da lesão.

DESCONTAMINAÇÃO

• Realizada tanto na crista óssea, quanto na superfície radicular exposta ou inclusive na lesão;

• Tetraciclina, em solução de 250mg por 5mL de solução fisiológica a 37°.

Propriedades do ATB

Poder bactericida

Poder Anti-inflamatório

Substantividade

Promoção de adesão dos fibroblastos

Depressão de Atividade Osteoclástica

HEMOSTASIA• Condiciona a execução da obturação retrógrada;

• Materiais:

1. Agentes Mecânicos – Cera Óssea

2. Agentes Químicos – Sulfato Férrico

3. Agentes Reabsorvíveis – Sulfato de Cálcio

AVALIAÇÃO DA SUPERFÍCIE SECCIONADA• Pinta-se com azul de metileno a 2%, lavando-o posteriormente com solução fisiológica.

Qualidade da Obturação do Canal

Anatomia do SCR

Canais não Tratados

Microfraturas

Canais Laterais

Presença de Istmos

Presença de Retentores Intrarradiculares

Totalidade de Ressecção Apical

PREPARO DA CAVIDADE RETRÓGRADA• Princípios:

• Material Obturador.

Incluir TODO o forame apical

Ser de secção reduzida

Ter uma profundidade de pelo menos 3mm

Estar limpa

Incluir um eventual istmo

PREPARO DA CAVIDADE RETRÓGRADA• Deve-se avaliar ainda, para um boa obturação:

• Altura mínima de 3mm.

A limpeza da parede

A ausência de sangramento

O fundo da cavidade

A regularidade das margens e o paralelismo das paredes

A preparação completa

A ausência de microfraturas

VERIFICAÇÃO E CONTROLE DA CAVIDADE RETRÓGRADA• Observar a parede vestibular do preparo;

• Margens irregulares apresentam maior dificuldade na obturação;

• Paralelismo entre as paredes, para a retenção do material;

• Controle de umidade e busca por microfraturas.

OBTURAÇÃO RETRÓGRADA• Fases:

Seleção do Material

Preparação do Material

Adaptação do Material na cavidade

Compactação

Modelagem da Superfície

Acabamento da Superfície

Controle visual e radiográfico

OBTURAÇÃO RETRÓGRADA• Características do material ideal:

Ser bem tolerado pelos tecidos perirradiculares

Ser bactericida ou bacteriostático

Promover um selamento adequado mesmo em ambiente úmido

Ser de fácil manipulação

Ter estabilidade dimensional

Não provocar alterações de cor nos tecidos

Não ser solúvel com o tempo

Promover a cementogênese

Ser radiopaco

MATERIAIS RETRO-OBTURADORES

• MTA

• SuperSeal – Óxido de Zinco + Ácido Eoxibenzóico

• Amálgama de Prata

AVALIAÇÃO DA NECESSIDADE DE GTR

• Quanto é importante nesse caso ter uma reparação por regeneração ou por cicatrização?

Sulfato de Cálcio

Osteocondutor

Reabsorvível

Bacteriostático

Ação de Barreira

Estimula crescimento e maturação óssea

Estimula a Neoangiogênese

SUTURA, CONTROLE RX• Sutura padrão;

• Controle

• Sucesso – Varia de 68 a 92%.

1 mês

2 meses

3 meses

6 meses

12 meses

2 a 3 anos

Obrigado!

REFERÊNCIAS• Cirurgia Endodôntica e Materiais Retro-Obturadores – Universidade Fernando Pessoa,

Faculdade Ciências da Saúde – Porto 2012;

• Pathways of the Pulp – Stephen Cohen, 2012.