360EDIÇÃO 20 • MAIO DE 2018

Paulo Chapchap afirma que a união dos setores público e privado fará a melhor gestão da saúde

Terapias integrativas ainda geram dúvida sobre eficácia

A ciência em

prol da economia Além de aperfeiçoar a assistência, incorporação tecnológica pode equilibrar custos na saúde

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Os recursos na saúde são um dilema no mundo todo, por várias razões. A medicina avança e encarece, os tratamentos evoluem, as pessoas vivem e adoecem mais. Haja dinheiro para tanto. Há quem diga que este seja um problema inso-lúvel. No entanto, se colocarmos uma lupa sobre os gastos e os recursos, veremos que é possível mudar e melhorar.

Os eventos adversos em saúde, que podem ser evitados, por exemplo, consomem até R$ 15 bilhões da saúde priva-da no Brasil por ano. São dados do estudo “Erros aconte-cem: a força da transparência no enfrentamento dos even-tos adversos assistenciais em pacientes hospitalizados”, do Instituto de Estudos para a Saúde Suplementar (IESS). Aqui, estamos falando apenas da saúde privada, uma vez que não há elementos nem controle suficientes sobre os erros come-tidos no SUS.

Outro problema, este bem brasileiro, são os leitos ocio-sos. Dados do Banco Mundial indicam que menos de 40% dos leitos hospitalares são ocupados no Brasil, o que custa cerca de R$ 20 bilhões ao ano. Soma-se a isso os hospitais pequenos, comprovadamente ineficientes, que são a maio-ria no Brasil: 65% dos hospitais do país têm menos de 50 leitos e apenas 13% têm cem leitos ou mais.

As órteses, próteses e materiais especiais são um caso à parte. Estudo encomendado pelo Núcleo de Assessoramen-to Econômico da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) à Fundação Coordenação de Projetos, Pesquisas

e Estudos Tecnológicos (Coppetec) da Universidade Fede-ral do Rio de Janeiro (UFRJ) revelou, por exemplo, que uma prótese de quadril pode custar de R$ 2.282 a R$ 19 mil, uma diferença de R$16.718 ou 733%. Apenas um exemplo.

Dados da Organização Mundial da Saúde (OMS) mostram que, no mundo todo, perde-se de 20% a 40% dos gastos com saúde em desperdício. Trazendo este número para a realidade brasileira, podemos dizer que as perdas no país custam hoje cerca de R$ 80 bilhões. Dez por cento disso (R$ 8 bilhões) entra na conta da corrupção.

Transparência é a palavra-chave para a transformação na saúde. Experiências isoladas, mas bem-sucedidas, mos-tram-nos o caminho. O programa do Hospital Albert Eins-tein, que estabeleceu a segunda opinião em cirurgia de coluna, por exemplo, revelou que apenas 41% dos pacien-tes que tinham indicação cirúrgica precisavam de fato da operação. Iniciada em 2011, a ideia se multiplica: em 2016, a Beneficência Portuguesa de São Paulo implantou iniciativa semelhante, com resultados ainda mais impressionantes: em cerca de 60% dos episódios, o procedimento não era o mais indicado aos pacientes.

Ao que me parece, a transparência é a base para a trans-formação do país inteiro, e não apenas na saúde.

Yussif Ali Mere JrPresidente

Não temos tempo nem dinheiro a perder

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ÍNDICE Especialistas opinam sobre a revista e o destaque do Portal FEHOESP360

Veja os cursos do IEPAS para maio

Na seção de notas, os principais eventos do setor

Inflação e os preços da saúde no Boletim Econômico FEHOESP/Websetorial

SINDHOSP inaugura nova sede da regional de Sorocaba

Saúde suplementar procura modelo ideal de remuneração

Paulo Chapchap fala sobre tecnologia, PPPs, modelos assistencial e de pagamento e cenário político-econômico

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08

Incorporação tecnológica cuida do paciente e beneficia o setor

CAPA 16

Terapias integrativas ainda buscam melhores resultados terapêuticos

Resenha: o dilema sobre o fim da vida para paciente terminais

Florisval Meinão comenta os desafios da medicina

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26

28

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PAINEL DO LEITOR PORTAL FEHOESP 360

Confira no Portal:

Qualidade editorial Informações precisas, atualizadas e isentas, enriquecidas com en-trevistas e pontos de vista de renomados formadores de opinião constituem a marca registrada da Revista FEHOESP 360. Utilizan-do um layout moderno e linguagem de fácil compreensão, conso-lidou-se como uma ferramenta de elevada credibilidade e de refe-rência para atualização dos gestores na área da saúde.

A Federação mais uma vez supera as expectativas dos seus asso-ciados e de todos os que militam na área da saúde. Desejo à direto-ria da entidade e a todos os profissionais envolvidos na produção da revista muito sucesso, e que a publicação continue evoluindo em prol de um sistema de saúde eficiente, humanizado e acessível.

DESTAQUE DO PORTAL

O destaque do portal www.fehoesp360.org.br no último mês foi a participação de Yussif Ali Mere Junior, presidente da Federa-ção, em um jantar promovido pelo Laboratório Rocha Lima, em São Caetano do Sul. Na ocasião, o dirigente ministrou palestra sobre o tema “Medicina do futuro", indicando que o setor da saúde ainda tem muito a evoluir, especialmente em relação às empresas que criaram novos modelos, como Uber, Airbnb e Netflix. “A criação de aplicativos e conteúdo para smartphones é um campo promissor e movimentou, nas três principais pla-taformas, mais de U$ 150 bilhões em 2016”, exemplificou.

Outro destaque do portal foi a realização de mais uma edi-ção do Seminário SINDHOSP e Grupo Fleury, no dia 12 de abril, tratando neste ano do tema “Os impactos dos recursos diagnós-ticos na assistência à saúde” (veja matéria a partir da pág. 16).

NAIRO MASSAKAZU SUMITA, PATOLOGISTA CLÍNICO DA DIVISÃO DE LABORATÓRIO CENTRAL DO HOSPITAL DAS

CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DA USP

As principais notícias do setor

Informações jurídicas, contábil e tributária

Podcast semanal

Informativo Notícias Jurídicas

Versão eletrônica da Revista FEHOESP 360

Acesse www.fehoesp360.org.br

DidáticaDiante dos problemas que enfrenta o setor da saúde no Brasil, a Revista FEHOESP 360 reúne, por meio de temas desenvolvidos de forma clara e didática, os elementos mais importantes para o aprofundamento de estudos e ações essenciais para a sustentabi-lidade do sistema.

Matérias importantes, como as que tratam da necessidade de quebra de paradigmas e dos investimentos em promoção da saú-de e prevenção de doenças, alertam para a necessidade de ajustes no atual modelo, centralizando o foco na atenção ao cuidado dos indivíduos.

NEUSA PELLIZZER, ESPECIALISTA EM PROMOÇÃO À SAÚDE

Ana

Karin

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togr

afia

Cinco passos eficazes para o bom atendimento

aos clientes

30 de maio9h às 17hCampinas

Planejamento estratégico

29 de maio9h às 17hSorocaba

Projeto Líder 360

11 de maio9h às 18hSão Paulo

Workshop reforma trabalhista

17 de maio9h às 13h

Santo André

Avaliação da efetividade da gestão e melhorias de processos

10 de maio14h às 18hSorocaba

Gestão do faturamento para prestadores de serviços de saúde

17 de maio9h às 17h

Ribeirão Preto

#AgendaCompletawww.iepas.org.br

*As datas podem estar sujeitas a alterações

Dez passos para um faturamento eficaz

9 de maio9h às 17h

Presidente Prudente

Conhecendo as tabelas para um

faturamento eficaz

16 de maio8h30 às 12h30

Suzano

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CURSOS & EVENTOS

#iepas

Avaliação de desempenho e feedback

15 de maio9h às 17h

São José dos Campos

Excelência em atendimento – Modelo

Disney de encantamento

8 de maio9h às 17h

Bauru

Yussif participa de fórum sobre complianceO presidente da FEHOESP, Yussif Ali Mere Junior, participou,

em 10 de abril, do Fórum de Compliance Healthcare, realizado no auditório

da consultoria KPMG, em São Paulo. O evento, promovido

pela Aliança Brasileira da Indústria Inovadora em Saúde (ABIIS), discutiu o fortalecimento do am-biente ético de negócios

no Brasil.

O presidente do IEPAS, José Carlos Barbério, foi eleito, pelo Grupo Mídia, empresa responsável pela publicação da re-vista HealthCare Management, uma das cem pessoas mais influentes da saúde. A cerimônia de entrega do prêmio foi realizada na noite do dia 15 de março, no Centro de Eventos Pro Magno, na capital paulista.

O evento homenageou os nomes que mais se destaca-ram na saúde no último ano. No total, foram 20 categorias, como qualidade e segurança, sustentabilidade, entidades setoriais, saúde suplementar, indústria, entre outras, com cinco ganhadores em cada uma, não havendo ranking entre os homenageados.

Barbério foi eleito na categoria Ensino & Pesquisa, re-

Presidente do IEPAS é um dos 100 mais influentes da saúde

Os debates e explanações abordaram o que foi feito nos setores público e privado nos últimos três anos e dos desafios ainda enfrentados no setor de dispositivos médicos.

Yussif tratou da gestão eficiente da saúde e de conceitos éticos, como a transparência de informações, além do res-gate da verdadeira medicina, por meio de uma tendência mundial. “O movimento slow medicine trabalha mais a re-lação médico-paciente por meio de um acompanhamento horizontalizado, que traz mais benefícios do que os atendi-mentos prestados hoje em dia nos hospitais, de forma rápi-da e com excesso de exames.”

conhecendo o seu trabalho à frente ao IEPAS, que realizou em 2017, aproximadamente, 170 cursos e eventos voltados para o setor, com o objetivo de orientar capacitar e fomentar a busca pelo conhecimento e pelo aprimoramento profis-sional. “Tenho sido reconhecido com co-mendas e premiações. Isso muito me orgulha, mas nunca me envaide-ce, porque sempre levo comigo este senso de responsabilidade pelo que me atribuem”, afirma.

NOTAS

Yussif abordou a gestão eficiente da saúde e o slow medicine

Barbério foi homenageado por seu trabalho frente ao IEPAS

07

H.Olhos inaugura hospital no Grande ABC O Grupo H.Olhos ampliou sua operação inaugurando, em fevereiro, o primeiro hospital especializado em oftalmologia na região do Grande ABC paulista.

Localizado no centro de São Bernardo do Campo, o H.Olhos ABC contou com investimento de R$ 32 milhões em equipamentos e reforma de um edifício de 12 andares para abrigar uma estrutura com pronto-socorro 24h, centros de diagnósticos e cirúrgico e consultórios equipados com aparelhos de última geração. Com isso, o estabelecimento ganhou capacidade para 12 mil consultas, 13 mil exames e 3 mil cirurgias mensais.

“Construímos o hospital para suprir uma necessidade

do mercado, pois 33% das cirurgias realizadas no H.Olhos Paulista, em São Paulo, são de pacientes que vêm do ABC. A nova unidade tem o objetivo de reunir em um só local as facilidades de consulta, atendimento de emergência, exames e cirurgias, ofe-recendo o que há de mais avança-do na área”, explicou William Fi-delix, sócio-diretor do grupo.

A unidade H.Olhos ABC contou com investimento de R$ 32 milhões

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o acumulado de 2017, os preços de saúde e cuidados especiais cresceram 6,5% em relação a 2016. Na média geral para o Brasil, os serviços de saúde tiveram reajustes de 10,7%, destacando-se o aumento dos preços dos aparelhos ortodônti-cos, de 7,5%. Os preços de serviços laboratoriais e hospitalares cresceram 3,8% no acumulado de janeiro a dezembro do ano passado, frente igual período de 2016. No contexto do grupo de ser-viços laboratoriais e hospitalares, os preços de hospitalização e cirurgia aumentaram 4,1%; os de exames de imagem, 3,4%; e os de exames de laboratórios, 3,1%. As variações verificadas para o Estado de São Paulo seguiram a média nacional.

Preços da saúde em 2017N

CategoriaBrasil São Paulo

2016 2017 2016 2017

Índice geral 6,3% 3% 6,1% 3,6%

Saúde e cuidados pessoais 11% 6,5% 11,8% 7,7%

Produtos farmacêuticos 12,5% 4,4% 13,6% 5%

Produtos óticos 2,8% -1,1% 8,3% 1,4%

Serviços de saúde 11,4% 10,7% 12,4% 11,3%

Serviços médicos e dentários 7,2% 5,3% 7,6% 5,8%

Médico 6,1% 4,8% 7,1% 6,6%

Dentista 8,7% 5,8% 8,4% 5,8%

Aparelho ortodôntico 8,3% 7,5% 9,5% 7,8%

Artigos ortopédicos 10,5% 0,6% N/D N/D

Fisioterapeuta 7,5% 5,7% 7,4% 4,7%

Psicólogo 4,1% 3,9% 4,4% 3,7%

Serviços laboratoriais e hospitalares 7% 3,8% N/D N/D

Exame de laboratório 4,4% 3,1% N/D N/D

Hospitalização e cirurgia 8,3% 4,1% 13,9% 4,3%

Exame de imagem 4,4% 3,4% 7,3% 2,3%

Plano de saúde 13,6% 13,5% 13,6% 13,6%

Tabela 4 - Brasil e SP: Preços dos itens da “Saúde e cuidados pessoais” - Em variação anual % | 2016

Fonte: IBGE - Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo | Elaboração Websetorial

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BOLETIM ECONÔMICO

Edição nº 1/Março 2018 Dados de janeiro a dezembro de 2017

Gráfico 3 - Brasil: Inflação anual dos subitens que com-põem o grupo da “Saúde e cuidados pessoais” do IPCA

Produtos Farma-cêuticos e Óticos

Serviços Médicos e Dentários

Serviços Laborato-riais e Hospitalares

Planosde Saúde

11,7

4

6,85

4,05

9,04

7,21

5,34

8,43

6,96

3,8

12,1

5 13,5

5

13,5

32015 2016 2017

Fonte: IBGE - IPCA

de boas práticas de governança corporativa e de gestão tor-nam-se cada vez mais fundamentais nos processos de ne-gociação de fusões, aquisições ou outros tipos de alianças. Qualquer empresa pode se adequar ao processo, seja ela de grande, médio ou pequeno portes.”

A palestra foi seguida de um coquetel, que contou com a presença do vice-presidente e o do diretor tesoureiro do SINDHOSP, Luiz Fernando Ferrari Neto e Ricardo Nascimen-to Teixeira Mendes, respectivamente; do presidente do Ins-tituto de Ensino e Pesquisa na Área da Saúde (IEPAS), José Carlos Barbério; e do CEO das entidades, Marcelo Gratão.

Mais atividades

A palestra do advogado Rodrigo Marin, do departamen-to Jurídico do SINDHOSP, realizada na manhã do dia 21 de março, abriu os trabalhos no espaço reservado para os cursos e eventos na nova sede em Sorocaba. Na oportuni-dade, Marin explicou para gestores e empresários do setor da saúde as principais alterações na Consolidação das Leis do Trabalho (CLT) com a reforma trabalhista, instituída pela lei 13.467/2017, que entrou em vigor em novembro do ano passado.

O escritório regional do SINDHOSP em Sorocaba fica na Rua Bernardo Guimarães, 105, Con-junto 402, no Jardim Verguei-ro. O telefone para contato é (15) 3211-6660. (Por Aline Moura)

O escritório regional de Sorocaba do SINDHOSP inaugurou sua nova sede, agora própria, no dia 21 de março, no Bou-levard Alavanca Business & Care – Torre Business. Para ce-lebrar, associados ao Sindicato e convidados participaram de uma palestra sobre fusões, aquisições e a longevidade das empresas, apresentada pelo consultor empresarial José Luiz Bichuetti.

O presidente da FEHOESP e do SINDHOSP, Yussif Ali Mere Junior, na abertura, destacou a importância da região para a economia da saúde no Estado e lembrou que o evento in-tegra as comemorações de 80 anos do Sindicato – um dos mais antigos do país. "Acreditamos na sustentabilidade dos sindicatos que prestam serviço de qualidade aos seus asso-ciados e contribuintes. Por isso, defendemos o fim da obri-gatoriedade da contribuição sindical. As entidades fortes, que representam bem a categoria, permanecerão."

Yussif também comentou as atividades que deverão ser desenvolvidas no novo escritório da regional de Soroca-ba. “Neste novo espaço ministraremos cursos, palestras e workshops, além de reuniões e assembleias com a categoria para discutir soluções para o setor.”

Bichuetti, que possui ampla experiência em implantação de programas de governança corporativa em empresas, fa-lou aos empresários sobre o caminho a ser percorrido quan-do o assunto é evoluir na gestão. “O mérito ou demérito da gestão de uma organização não reside no fato de ela ser fa-miliar ou ter seu controle pulverizado. Reside na forma pela qual ela é governada e dirigida”, ressaltou.

No entanto, ele apontou um estudo do Banco Mundial, que mostra que apenas 15% das empresas familiares con-seguem sobreviver à terceira geração. Entre as causas, estão a liderança sem competência, a falta de critérios para parti-cipação de familiares nos negócios, a improvisação no pro-cesso sucessório, o nepotismo, as condutas inadequadas por parte de sócios e descendentes, a falta de interesse e de preparação das gerações futuras.

Para sobreviver a esses e outros desafios, Bichuetti reco-menda a implantação da governança corporativa. “A adoção

Regional de Sorocaba do

SINDHOSP ganha sede própria

José Luiz Bichuetti, consultor empresarial

EVENTOS

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Yussif comentou as atividades que serão desenvolvidas no novo escritório de Sorocaba

FINANÇAS

Debates em torno da reformulação dos sistemas de saú-de vem acontecendo ao redor do mundo nos últimos anos. Um dos maiores gargalos do setor no Brasil é equilibrar a qualidade dos serviços e os custos.

O fee-for-service, modelo de remuneração vigente na saúde suplementar brasileira, tem se apresentado com um estímulo à competição por clientes e por realização de pro-cedimentos, uma vez que se remunera pela quantidade de serviços produzidos. Planos de saúde, prestadores de servi-ços e a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) con-sideram que permanecer desse modo é inviável, uma vez que os custos são crescentes e imprevisíveis. No ano passa-do, por exemplo, a receita das operadoras fechou em R$ 132 bilhões ante R$ 111,4 bilhões em despesas assistenciais, o que mostra um aumento de 2,27% em sinistralidade se com-parado com 2016, segundo a agência.

Desde 2016, a ANS trabalha com um grupo técnico (GT) para a discussão e a implementação de novos modelos de remuneração. “O maior foco dessa equipe é debater os mo-delos que são considerados como inovadores no setor da saúde e qual a viabilidade deles. O nosso papel é pensar em que direção queremos essa mudança e qual deve ser o foco desse modelo, se é o faturamento, os custos ou a qualidade”, explica Leandro Fonseca, diretor-presidente substituto do ór-gão regulador.

Em 2013, um grupo de hospitais privados e de planos de saúde iniciou um projeto-piloto que previa mudanças no modelo de remuneração de 27 procedimentos cirúrgicos. A iniciativa previa que o pagamento fosse feito por paco-te de serviços a valores fixos. A inspiração veio do modelo adotado nos Estados Unidos. Lá, 55% da receita vem dos programas do governo, que paga com pontualidade e não

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qual a saídaRemuneração:

Setor busca modelo ideal há anos; caminho pode ser o compartilhamento de riscos

POR REBECA SALGADO

?

aceita cobranças extras. Dessa forma, os hospitais america-nos praticam os menores custos e, consequentemente, têm maiores margens de rentabilidade.

Cinco anos depois, pouca coisa mudou. Algumas das razões da predominância do fee-for-service no mercado pri-vado são a praticidade do modelo e sua operacionalização; a comodidade para a categoria; e a falta de outras opções de remuneração suficientemente testadas e conhecidas no Brasil. No Sistema Único de Saúde (SUS), no entanto, o pa-gamento é realizado por pacotes, porém com uma remune-ração defasada.

Para a Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abram-ge), o pagamento por performance possibilitaria a diminui-ção de gastos administrativos, mas ainda esbarra na falta de confiança do setor. "Seria uma medida muito positiva para as operadoras, no entanto, cada vez mais ficamos presos a discussões desnecessárias que impedem o avanço da refor-mulação da saúde de um modo geral. A economia poderia ser positivamente transformada, mas falta vontade para fa-zer isso acontecer”, afirma o presidente da entidade, Reinal-do Scheibe.

A mesma opinião tem Yussif Ali Mere Junior, presidente da FEHOESP. Ele explica que o diálogo não é tão simples e que as mudanças vão muito além do financeiro. “Alterar simplesmente o modelo de remuneração sem a conscienti-zação de que é necessário haver mudanças de atitude e de cultura assistencial e empresarial é buscar solução de curto prazo que arrastaria para o futuro as mesmas mazelas do sistema atual. Este é um tema de relevância nacional e preci-sa ser colocado na agenda de todos para que de fato possa-mos migrar para uma saúde mais viável a todos no futuro.”

Experiência que deu certo

O que para muitos ainda é um sonho no modo de se fazer saúde no país, para a administração da unidade Vergueiro do Hospital Alemão Oswaldo Cruz, em São Paulo, tornou- se realidade. Em 2017, eles adotaram um novo modelo de remuneração de serviços médicos e se tornaram pioneiros.

Para o feito, a unidade recebeu investimentos de R$ 140 milhões e apostou em uma nova forma de se fazer gestão na saúde: o pagamento é feito pelas operadoras de planos de saúde ao hospital por protocolos ou por tratamentos e não mais por itens. Os riscos dos processos são totalmente compartilhados entre hospital, operadora e fornecedores.

Paulo Vasconcellos Bastian, superintendente-executivo do Oswaldo Cruz, explica que não é só o modelo de remune-ração da instituição que mudou, como também os objetivos na prestação do serviço. “O novo modelo de contrato foi ela-

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Paulo Vasconcellos Bastian, superintendente-executivo do Hospital Oswaldo Cruz

borado em conjunto com to-dos os envolvidos no processo de risco. O corpo clínico do hos-pital, que é fechado, cumpre todos os protocolos para garantir alta qualida-de da assistência e impedir a reinternação do paciente. Ti-vemos uma economia de 30% com essa otimização”, relata.

No hospital, se o custo de uma cirurgia de joelho ultra-passar o preço informado inicialmente, esse adicional é pago pela instituição. Já se o gasto for inferior, o hospital fica com o ganho. Caso uma prótese ou órtese tenha de ser substituída, o fornecedor contratado não cobra pelo novo material. "Para conseguir uma margem interessante usamos uma combinação de menor tempo possível de internação e resolutividade”, afirma Bastian.

A reestruturação na unidade Vergueiro do Oswaldo Cruz começou em 2016 e, como parte do modelo, não se permi-te a entrada da população por conta própria em busca de atendimento – a chamada porta aberta. Apenas indicados pela operadora ou por consultas médicas podem ser aten-didos (porta fechada). “Quando se é porta aberta, o paciente pode utilizar o médico de sua confiança, que segue um pro-tocolo próprio. A porta fechada hierarquiza o sistema e ga-rante a boa gestão, pois o paciente sabe antecipadamente quanto irá pagar pelos procedimentos”, explica o executivo.

O hospital estabeleceu preço fixo para 89 procedimentos de cardiologia, ortopedia, neurologia, oncologia, urologia, buco-maxilo-facial e ligados a doenças digestivas, todos de-finidos a partir da demanda das seguradoras e operadoras de planos de saúde.

A expectativa da direção é que a unidade Vergueiro tenha um faturamento de R$ 390 milhões este ano, o que repre-senta cerca de um terço da receita bruta do Hospital Oswal-do Cruz.

Leandro Fonseca, presidente da ANS

Reinaldo Scheibe, presidente da Abramge

Abra

mge

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Para Paulo Chapchap, juntar forças entre os

setores público e privado é uma das principais

medidas para melhorar a gestão de todo o sistema

aulo Chapchap é responsável por um dos mais renomados hospitais do Brasil: o Sírio-Libanês. Semanalmente, trabalha para manter o padrão de qua-lidade do estabelecimento, mas, tam-bém, está em suas mãos a chance de melhora de muitas crianças. Às quar-tas-feiras, dedica-se, com sua equipe, à realização de transplantes pediátricos de fígado. “Quando olho para o pas-sado, vejo a construção de um traba-lho que dependeu de muitas pessoas. Participar de um grupo que conseguiu passar de mil transplantes pediátricos

com doadores vivos é muito gratifican-te. Isso tem reflexos na gestão porque permite que eu faça um bom balanço entre o que é qualidade clínica assis-tencial e sustentabilidade da institui-ção”, ressalta.

Formado pela Faculdade de Medici-na da Universidade de São Paulo (USP), Chapchap é oncologista, doutor em clí-nica cirúrgica e, na década de 1980, foi professor-assistente visitante na Uni-versidade de Pittisburgh (EUA). Com uma carreira consolidada, começou no Sírio como médico plantonista. Foi

superintendente de Estratégia Corpo-rativa por dez anos até assumir como diretor-geral em 2016. Para ele, a crise traz lições importantes, mas há muito trabalho pela frente. “O setor sai mais forte, mas é preciso mais parceria entre os setores privado e público.” Confira:

FEHOESP 360: Os gestores sabem lidar com a dualidade de ofertar assistência garantindo a sustentabilidade das em-presas? Paulo Chapchap: Sabem. Hoje há uma série de dados de segurança e de

P

ENTREVISTA

Uma visão prática da saúde

13

qualidade que permitem que o gestor faça investimentos tanto no cresci-mento do negócio e na sustentabilida-de, quanto na qualidade dos serviços prestados. Além disso, a força da mar-ca e a reputação são construídas sobre indicadores clínicos assistenciais e de segurança e não em cima de indicado-res econômico-financeiros.

360: O cenário político-econômico des-favorável atingiu a saúde, assim como outros setores. Qual a lição aprendida com as dificuldades? PC: Tem uma lógica econômica que diz que momentos de crise são oportu-nidades para sair da zona de conforto e ganhar mais eficiência. O setor sai mais forte da situação, inclusive com propostas de renovação do modelo de negócio. As mudanças na relação com a fonte pagadora serão dolorosas a curto prazo, mas extremamente bené-ficas a médio e longo prazos. Exigirão um ajuste da gestão com novas formas de pagamento e com mais risco para as instituições.

360: A maioria dos estabelecimen-tos de saúde ainda adota a remu-neração pelo modelo fee-for-service (FFS), considerado ultrapassado. Qual o modelo ideal?PC: Será um modelo misto com pagamento bundle [forma estru-turada de melhorar os processos e os resultados dos cuidados para o paciente], mas será mais que um pacote, que é mais usado para pro-cedimentos. Haverá também uso de captation. Por exemplo, no mercado americano, que hoje tem maturida-de porque teve uma crise anterior à nossa, são gastos de 17% a 18% do PIB com saúde, enquanto aqui são 9%. Mesmo nos EUA, o modelo agregado não é responsável por mais de 30% dos pagamentos e o FFS ainda corres-ponde à maioria. Mas é preciso cautela porque não é fácil fazer essa transição, mesmo em um mercado mais maduro. 360: O modelo assistencial brasileiro é hospitalocêntrico. O que pode ser feito para mudar este cenário? PC: Dá para mudar, mas precisamos aprender com o sistema público, que se organizou na estratégia de saúde da família para prestar atenção básica. A saúde suplementar não se preocupou com isso. Era conveniente centralizar para atender, facilitar o acompanha-mento pela fonte pagadora e mais fá-cil auditar. Precisamos fazer a gestão da atenção básica para que ela seja a porta de entrada no sistema de saúde suplementar e evitar a utilização de centros custosos, que são os hospitais,

para atendimentos mais simples. Por que uma pessoa precisa vir ao pronto atendimento para tratar uma dor nas costas? Não precisa. Para esses casos, tem de existir um sistema de acolhi-mento e tratamento num lugar de me-nor custo que um hospital.

360: Qual a importância da relação médico-paciente para a garantia da eficácia da assistência? Os médicos são preparados para isso? PC: Algumas pessoas dizem que o fu-turo da medicina será a aplicação de algoritmos sem a necessidade de inte-ração entre pessoas. Acho muito pou-co provável que isso aconteça, mas teremos auxílio da tecnologia. Para se ter uma ideia, quando eu comecei a fazer medicina, nem ultrassonografia tinha. Eu precisava fazer um diagnós-tico com estetoscópio, com a história clínica do doente e até um raio-X, que ajudava, por exemplo, a diagnosticar uma apendicite aguda que mostra-va uma imagem de um fecalito. Hoje, consigo obter a mesma história clínica e faço o diagnóstico precoce na maio-ria dos casos de apendicite aguda, evitando consequências graves, como peritonite generalizada. A tecnologia é sempre bem-vinda, mas nunca substi-tuirá a relação médico-paciente. Isso é

O setor da saúde sai

mais forte da crise,

inclusive com

propostas de

renovação do

modelo de negócio"

ENTREVISTA

falta e que não é uma questão de carên-cia de médicos. O outro estímulo é que há mais gente querendo fazer medicina no Brasil do que pessoas que conse-guem entrar em faculdades de medici-na. Por isso, novas escolas. Mas tenho críticas a essa segunda parte. Nos paí-ses mais desenvolvidos, eles disponibi-lizam vagas em escolas de medicina de acordo com o que a sociedade precisa. Lá, quem quer fazer o curso, mas não tem vaga, se frustra em um primeiro momento, mas não quando for pro-curar emprego, porque atenderá uma demanda real. Aqui abrimos um monte de cursos. O problema é que quando você decide abrir vagas, tem de se pre-ocupar com a infraestrutura de ensino, como hospitais e clínicas para treina-mento e corpo docente. Se não prover isso, vai formar pessoas despreparadas para o exercício da profissão.

360: Como evitar que a formação dos médicos tenha esses problemas?PC: Para impedir essa situação, algu-mas pessoas acham que é preciso um exame terminativo: passou, exerce; não passou, está fora. É questioná-vel se um exame único pode avaliar o que foi aprendido em seis anos. É ne-

cessário, mas que seja uma avaliação mais completa. Que existam exames ao longo do terceiro, do quinto anos e depois do sexto, com exames práticos e provas de conhecimento para avaliar o indivíduo como um todo.

360: O financiamento em saúde é um dos maiores desafios do setor e o senhor já afirmou em outras entrevistas que as diretrizes da saúde pública mudam de acordo com a ideologia do governo. De que maneira a situação pode mudar? PC: Temos um problema de alocação de verbas e precisamos discutir isso com mais maturidade, definindo onde colocar investimentos e aproveitá-los sem desperdícios, porque existe o pro-blema da lógica de gestão do sistema. É preciso envolver a sociedade civil, os especialistas e os não especialistas nessa decisão, pois é uma forma de li-

dar com o eventual viés ideológico de quem está tomando a decisão. Ser mais abrangente na consulta e na participação da sociedade civil. Precisa existir mais parceria entre os setores público e privado para a prestação de serviços de saúde. O ente governamental tem de ser um formulador de políticas e um regu-lador da prestação de serviços, não precisa ser sempre um executor des-se serviço.

360: De que maneira os setores privado e público podem trabalhar juntos? PC: Do jeito que fazemos no Sírio- Libanês: somos uma sociedade mantenedora que faz a gestão de

cinco aparelhos públicos de saúde em São Paulo (três hospitais, um ambula-tório de especialidades e um centro de reabilitação). O governo nos fiscaliza, diz o que precisa e define as políticas de assistência que vamos prestar. Ele nos regula e nos fiscaliza e, caso não esteja a contento, somos penalizados

fundamental porque um forte compo-nente da doença é a carga emocional envolvida, daí termos várias opções te-rapêuticas para tratá-la, de acordo com a expectativa do indivíduo. Essa espera pela definição do problema é estabele-cida numa relação entre o paciente e seu médico e as novas gerações alme-jam mais contato entre pessoas. 360: Com o uso de tecnologia na saúde cada vez mais popularizado, é possível notar o impacto destas soluções na re-dução de custos das empresas? PC: Ainda não o suficiente. Em alguns sistemas mais avançados, as pessoas já estão usando aplicativos que aju-dam a participar das suas decisões do dia a dia que impactam na sua doença. É o que acontece com o diabetes, em que é possível dar input automático da insulina, auxiliar a estabelecer as ativi-dades físicas e adaptação à quanti-dade de remédio. Tudo isso ajuda a evitar gastos, mas ainda não está largamente implantado para outros casos para já haver impacto finan-ceiro no sistema. 360: O governo federal autorizou a abertura de muitos cursos novos de medicina nos últimos anos. Como o senhor vê esta medida? PC: Essa é uma resposta complexa. Houve dois estímulos grandes. O primeiro foi o diagnóstico do gover-no de que em determinadas regiões faltam médicos. Como a administra-ção pública não consegue levá-los para esses locais, entendeu-se que formando mais médicos, os grandes centros ficariam saturados de profissio-nais e as periferias e localidades meno-res e rurais acabariam recebendo esse contingente. As entidades médicas di-zem que se houver plano de carreira, pagamento adequado e investimento em infraestrutura, consegue-se levar profissionais aos locais onde estão em

14

Precisamos fazer a

gestão da atenção

básica para que ela

seja a porta de

entrada no sistema

de saúde suplementar

e evitar gastos"

e até substituídos por outra entidade. Essa é uma forma de o governo multi-plicar sua capacidade de atuação.

360: As parcerias público-privadas (PPPs) são a solução para equacionar os obstáculos dos sistemas público e privado? Por que elas ainda não des-lancharam na saúde?PC: Não é em todos os lugares do Bra-sil que existe a convicção de que este seja um bom modelo. É preciso haver um amadurecimento dos prestadores de serviços, de organizações sociais para ter consciência, e qualificar cada vez mais esse trabalho. De um lado, temos que ter o contratante com mais convicção em um melhor acompanha-mento das atividades e o prestador, do outro lado, com maior compromisso com a entrega de serviços de qualida-de e com segurança.

360: A febre amarela deixou recente-mente o governo e a população em aler-ta. O transplante de fígado é um proce-dimento indicado em casos graves? PC: Tem de ser usado com muita par-cimônia. Isso quer dizer que não é para qualquer caso de insuficiência hepática fulminante causada pela febre amarela. Existe um momen-to para ser usado. Se a pessoa passou da possibilidade de tratamento, ele é chamado

15

A tecnologia é

sempre bem-vinda,

mas nunca

substituirá a relação

médico-paciente"

de fútil, porque significa deixar de proporcionar o tratamento a outra pessoa que poderia se beneficiar

mais via doação.

360: Falando em doações de ór-gãos, como é possível contribuir para a redução das filas para transplantes? PC: A aplicação de técnicas va-riadas de transplante, como nós fazemos no Sírio-Libanês em crianças com doadores vivos, proporciona resultados extraordi-nários para os pacientes porque dá a possibilidade de fazer o trans-plante num tempo em que elas não estão ainda tão

graves. Em relação às filas, é preciso desenvolver mais o transplante com o doador falecido com uma cons-cientização da população e da classe médica e cam-panhas mostrando que é a melhor alternativa para quem está na lista de espe-ra. (Por Eleni Trindade)

Precisa existir mais

parceria entre os

setores público e

privado para a

prestação de

serviços de saúde"

A

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Avanço que

traz resultadoIncorporação tecnológica cuida

do paciente e beneficia o setor

POR ELENI TRINDADE

tecnologia traz conforto para a vida das pessoas e rapidez na resolução de problemas. No campo da saúde, ela é um dos fatores que contribuíram para o aumento da expectativa de vida, com medicamentos, procedimentos e exames muito mais precisos e eficientes, capazes até de tratar doenças antes mesmo que elas se desenvolvam ou evitar que elas comecem a afetar os organis-mos. Com o desenvolvimento contínuo da ciên-cia, a chegada de novas soluções é constante, mesmo no Brasil, que está imerso em muitos problemas sociais e estruturais. O país promove a inovação nas mais diversas áreas, inclusive na saúde. Uma representação notória dessas ações práticas visando ao desenvolvimento do Brasil foi a introdução da inovação em 2015, na Cons-tituição Federal. De acordo com Guilherme Ary Plonski, professor da Faculdade de Economia, Administração e Contabilidade, da Universidade de São Paulo (FEA-USP), no artigo “Inovação em Transformação”, publicado na revista Estudos Avançados, “a Emenda Constitucional 85 alterou diversos artigos da Constituição, como o 218, cuja nova redação diz: ‘o Estado promoverá e in-centivará, além do desenvolvimento científico, a pesquisa e a capacitação tecnológicas, também a capacitação científica e a inovação’. É uma das raras matérias em que as posições são conver-gentes numa nação crescentemente polarizada”, ressalta.

As inovações encontram respaldo em entida-des de financiamento, como o Banco Nacional de Desenvolvimento Econômico e Social (BNDES)

e a Empresa Brasileira de Inovação e Pesquisa (Finep), vinculada ao Ministério da Ciência, Tec-nologia, Inovações e Comunicações, mas, em sua maioria, dependem dos esforços dos empresá-rios. “Além das agências de financiamento, o que se vê são muitas iniciativas dos proprietários das indústrias farmacêuticas nacionais, pois essas pessoas têm um desejo grande de trazer tecno-logia para o país e investir em inovação, mesmo sem o governo financiar diretamente seus proje-tos”, acredita Marisa Rizzi, membro do Comitê de Gestão da Inovação da Associação Nacional de Pesquisa e Desenvolvimento das Empresas Ino-vadoras (Anpei) e gerente de Pesquisa e Inovação da Cristália Farmacêutica.

Realmente os empresários brasileiros vêm apostando no país. De acordo com a Pesquisa de Inovação (Pintec 2014), do Instituto Brasilei-ro de Geografia e Estatística (IBGE), as organiza-ções costumam reservar pelo menos uma parte de seus recursos financeiros para manter o ritmo de desenvolvimento de seus produtos. O estudo mostrou que entre 2012 e 2014, 36% das 132.529 empresas brasileiras com dez ou mais trabalha-dores dos mais variados segmentos econômicos fizeram algum tipo de inovação em produtos ou processos. No período pesquisado, as empresas investiram R$ 81,5 bilhões em atividades inovati-vas, representando 2,54% da receita líquida total de vendas. Do total de gastos dessas empresas inovadoras, R$ 24,7 bilhões foram para atividades internas de pesquisa e desenvolvimento (P&D), atingindo 0,77% da receita líquida do ano.

CAPA

18

Esse esforço é importante para a economia, mas na saúde é fundamental que sejam entre-gues produtos e serviços adequados para os usuários finais. Nesse sentido, tanto a Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias (Coni-tec) no Sistema Único de Saúde (SUS) quanto o Comitê Permanente de Regulação da Atenção à Saúde (Cosaúde), da Agência Nacional de Saú-de Suplementar (ANS), utilizam ferramentas de avaliação de tecnologia em saúde para trazer mais segurança na escolha de procedimentos diversos. “O Conitec tem participação de opera-doras, prestadores e representantes dos bene-ficiários e dos profissionais de saúde porque a ANS entende a necessidade de diálogo com os atores envolvidos”, afirma Maria Rachel Jasmim de Aguiar Serafini, gerente de Assistência à Saúde da Diretoria de Normas e Habilitação dos Produ-tos (Dipro/ANS), que participou do 11º Seminário SINDHOSP/Fleury, realizado no dia 12 de abril, em São Paulo, que teve como tema os impactos dos recursos diagnósticos na assistência à saúde".

A revisão do Rol de Procedimentos e Eventos, da agência reguladora, é feita a cada dois anos. “Esse prazo é necessário para estudar e avaliar. Permite não se distanciar dos avanços, mas, ao mesmo tempo, não é tão curto para que o merca-do tenha tempo de se estabelecer, contratualizar e oferecer em território nacional”, explica Rachel.

Segundo a gerente da ANS, está prevista uma nova resolução normativa para os próximos me-ses que virá para estabelecer um novo fluxo de atualização do rol para contemplar casos mais urgentes. “Muitas vezes, o mercado tem a expec-tativa de oferecer aos pacientes os procedimen-

Maria Rachel Serafini, gerente da ANS

tos e medicamentos em tempo mais curto possível."

Mas os participantes dos órgãos go-vernamentais garantem que o tempo é adequado. Arthur Brito, diretor do Departa-mento de Gestão e Incorporação de Tecnologias em Saúde no Ministério da Saúde e integrante da Conitec, explica que, pelas regras da comissão, o prazo de avaliação das inovações é de 180 dias, prorrogáveis por mais 90, se necessário. “Mas a média é de 140 dias e, comparado ao prazo de agências internacionais, como as do Reino Unido e do Canadá, que têm média de avaliação de 7 a 11 meses, estamos um passo à frente na propor-ção da incorporação”, afirma.

Atores do setor concordam que regulação é fundamental não só no Brasil, mas em todo o mundo para garantir a inovação e, consequen-temente, avanços para a economia dos países. “A regulamentação é um fator essencial para ga-rantir padrões mínimos de qualidade e acesso a produtos para a melhoria da saúde. Ela garante a segurança do paciente”, destaca Carlos Eduardo Gouvêa, diretor da Câmara Brasileira de Diagnós-tico Laboratorial (CBDL). “O diagnóstico evoluiu com a tecnologia e já mostrou resultados com a oferta de produtos mais eficazes e mais seguros.”

Embora as regras e as prioridades em pra-zos sejam diferentes nos Estados Unidos em relação ao Brasil, lá também o órgão

Arthur Brito, diretor do Ministério da Saúde e membro da Conitec

Executivos e líderes da saúde participaram do 11º Seminário SINDHOSP/Fleury

Para Yussif, "o grande desafio é sair do papel de representante setorial para pensar o que é

melhor para a sociedade em prol da saúde"

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regulador (Food and Drugs Administration, sigla FDA) mantém uma comunicação constante com todos os seus públicos de interesse nos avanços tecnológicos, tomando o cuidado de estabelecer essas relações de forma transparente, conforme explica Elliot P. Cowan, fundador da empresa Partners in Diagnostics e com passagem de 20 anos pelo órgão americano. “Equilibrar questões éticas entre fabricantes e regulação é um fator crítico para a incorporação tecnológica, porque o regulador não deve e não pode favorecer de-terminados grupos. Assim, todos os envolvidos devem ser tratados da mesma forma para que as decisões sejam discutidas publicamente e se evi-te a perda de confiança”, ressalta.

Na opinião do presidente da FEHOESP, Yussif Ali Mere Junior, o Brasil tem evoluído bem em serviços, qualidade e atendimento na saúde, mas ainda há muito a ser feito. “O próximo passo é manter o foco para transformar todas as discus-sões e iniciativas em resultados práticos. O grande desafio é sair do papel de representante profissio-nal e setorial para pensar o que é melhor para nos-sa sociedade em prol do resultado e melhoria do atendimento em saúde do nosso país”, destaca.

A busca constante por incorporação tecnológica e avanços na saúde traz consigo o fator custo, que é elevado. O desenvolvimento de medicamentos e produtos inovadores requer planejamento e uma série de etapas técnico-científicas que envolvem,

por exemplo, estudos in vitro e in vivo, além do cumprimento de prazos e outras regras previs-tas em legislação. “Infelizmente, no Brasil não há laboratórios certificados pela regulamentação vigente que possibilitem a realização de todos os estudos que são obrigatórios pela legislação. Com isso, uma parte importante de pesquisas e serviços necessários para o desenvolvimento de medicamentos inovadores são realizadas fora do país, e tudo isso eleva de forma considerável os custos das inovações”, explica Marisa Rizzi, do Co-mitê de Gestão da Inovação da Anpei.

Nessa conta, também entram como compo-nentes a segurança do paciente, as ações para melhora no processo diagnóstico para evitar er-ros e investimento tanto em pessoas, quanto em recursos. “Poucas coisas são mais onerosas para o setor da saúde do que um diagnóstico errado”, ressalta Edgar Rizzati, diretor-executivo médi-co do Grupo Fleury. Para ele, outro desafio é ter bons profissionais capacitados para criar e man-ter a inovação. “Em tempos de geração Y e de pro-gressos sem precedentes na área tecnológica e científica, conseguir atrair, reter e manter talentos motivados é um fator decisivo para a sustentabili-dade do setor”, salienta.

Tecnologia X custos da saúde

CAPA

20

Em paralelo, as questões macroeconômicas do país, como desemprego, dólar e mercado de importações, deixam gestores do setor em alerta e exigem deles que se planejem para o futuro. “A queda de mais de 3 milhões de beneficiários nos últimos anos na saúde suplementar, 80% deles de planos coletivos e, em sua maioria, da modali-dade empresarial, é um fator que traz impacto e a variação do custo médico-hospitalar, que englo-ba o total de despesas de um ano para o outro e a frequência de utilização, também afeta os custos do setor”, explica Luiz Augusto Carneiro, superin-tendente-executivo do Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS).

Segundo ele, o instituto fez uma projeção com base em dados do IBGE, considerando o ritmo atual da demanda de serviços. “Conseguimos projetar como vai se comportar o crescimento no número de consultas por ano e de exames por faixa etária. O número total de internações de beneficiários de planos de saúde deve saltar de 8,2 milhões em 2014, para 10,7 milhões, em 2030”, explica.

Uma das características que torna o setor da saúde especial em termos de gestão de recur-sos, principalmente no Brasil em que o modelo fee-for-service ainda é o principal parâmetro de remuneração, é que não há limite financeiro para cobertura, conforme explica Leandro Fonseca, diretor-presidente substituto da ANS. “Diferente-mente de seguros de veículos, que o limite pode ser estabelecido por uma tabela de mercado, na saúde o indivíduo não vai ser desospitalizado en-

quanto não estiver restabelecido”, exemplifica. Segundo ele, daí vem a importância de a regu-lação do setor atuar para mantê-lo sustentável economicamente. “O principal objetivo é mitigar o risco de insolvência para garantir que a oferta de planos seja feita por operadoras sustentáveis no longo prazo, pois as pessoas não contratam o plano pra usar no dia seguinte, mas têm a expec-tativa de utilizar quando for preciso”, explica.

Para Carlos Gouvêa, da CBDL, é nesse âmbito, no entanto, que o avanço tecnológico vem para quebrar o paradigma do custo. “No início do pro-cesso de incorporação de uma nova tecnologia, os preços realmente são mais altos, mas após a fase regulatória, quando entra no mercado e, à medida que o novo produto ou serviço evolui, o custo vai se tornando decrescente. Muitas vezes, isso não é percebido porque não há qualquer tipo de reajus-te nas tabelas do setor faz tempo", pondera.

Críticas e propostas Embora reconheça a importância da incorpora-ção tecnológica, Leandro Fonseca acredita que ela, em alguns casos, associada ao modelo de remuneração por produção causa uma distor-ção que gera ineficiência no setor da saúde su-plementar. “Crescimento e desenvolvimento de forma nenhuma são problemas, mas é preciso pensar como tornar essa incorporação tecnológi-ca mais adequada para produzir mais eficiência setorial”, argumenta. “Temos desafios para im-plantar uma nova dinâmica no setor no que diz respeito à limitação da força competitiva, que é um problema do país e não só da saúde.”

No artigo “Sobrediagnóstico e suas implica-ções na engenharia clínica”, publicado na revista Bioética, a consultora técnica do Ministério da Saúde e especialista em engenharia clínica da Universidade de Brasília, Fontini Santos Toscas,

Carlos Eduardo Gouvêa, diretor da CBDL

destaca que “o uso racional das tecnologias mé-dicas deve centrar-se na garantia de acesso aos que realmente lograrão benefícios e na proteção dos que não precisam ser expostos a riscos de-correntes desse uso." É muito importante, segun-do ela, “ofertar recursos a quem realmente será beneficiado e de garantir o acesso a eles”.

Na opinião de Wilson Shcolnik, presidente da Sociedade Brasileira de Patologia Clínica e Me-dicina Laboratorial (SBPC/ML), é louvável que os atores do setor implementem iniciativas para combater desperdícios. Porém, ele destaca que os exames laboratoriais representam menos de 3% dos custos totais da assistência à saúde e, por isso, as barreiras para inovação não deveriam ser tão rígidas para o segmento. “Há dificuldades em avaliar exames diagnósticos por meio de mé-todos utilizados para avaliar medicamentos ou outras formas de tratamento cuja relação com os desfechos é direta.”

Ele explica que quando se fala em assistência baseada em valor, geralmente começa-se a medir resultados após o início de tratamentos, descon-

siderando os benefícios da rapidez dos diag-nósticos e da indicação para tratamentos

corretos a serem iniciados. Por isso, com o avanço cada vez maior da pes-

quisa e desenvolvimento tornando a medicina mais personalizada, o uso de tratamentos corretos para cada

caso trará benefícios econômicos ao

setor. “Será economia para os sistemas de saú-de. Resta discutir como compatibilizar os custos desses exames de alta complexidade para obter benefícios”, questiona Shcolnik.

Algumas propostas podem ajudar a melhorar esse cenário de incorporação incentivada por produção e volume, acredita o presidente da ANS. Entre elas estão a criação de parâmetros de conversão de preço em qualidade, que não comprometam a solvência a longo prazo, mais segurança jurídica para transparência nos contra-tos, engajamento dos beneficiários, indução de novo modelo assistencial para que o atendimen-to seja feito de forma integrada, incorporação de tecnologia com análise de custo-efetividade e re-muneração adequada de maneira que privilegie o resultado em saúde e não o uso. “Todas essas possíveis mudanças precisam ser feitas de forma a engajar todos os atores nessa visão mais am-pliada de saúde.”

Além das medidas citadas, mais focadas na atuação da saúde suplementar, toda a cadeia também tem contribuído para a melhoria des-se processo, acredita Shcolnik. “Temos várias e boas notícias nesse sentido: a educação médica já começa a discutir gestão e custos, a indústria de uma maneira geral atua com regras rígidas de compliance, associações médicas incentivam a tomada de decisões com base em evidências científicas e há mais critério para repetição de exames. Tudo isso converge para a utilização in-teligente de recursos para assegurar a sustentabi-lidade do setor.”Wilson Shcolnik, presidente da SBPC/ML

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Saúde é um estado completo de bem-estar físico, mental e social e não apenas a ausência de doenças, de acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS). Pensando nisso, en-tende-se ser necessária a conscientização sobre prevenção e manutenção da saúde ao invés somente da recuperação quando já se tem a doença instalada.

E à medida que tecnologia e ciência avançam fica cada vez mais evidente que corpo e mente trabalham em con-junto para o bem do organismo como um todo. Por isso, o uso das práticas integrativas e complementares (PICS) vem sendo estimulado há vários anos pela OMS, como atividade terapêutica, auxiliar na recuperação da saúde, com a busca pela qualidade de vida e o equilíbrio de forma integral entre corpo, mente e espírito.

A aplicação dessas atividades pelo Sistema Único de Saúde (SUS) pode ser entendida como um movimento que

Terapias integrativas focam no autocuidado, mas ainda buscam melhores resultados terapêuticos

POR FABIANE DE SÁ

ASSISTÊNCIA À SAÚDE

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se identifica com os novos modos de aprender e praticar a saúde. Porém, merece reflexão, especialmente quando se investiga o sentido de sua adoção no Brasil – uma sociedade complexa que tem incorporado recursos tecnológicos sofis-ticados e dispendiosos.

Desde março, os pacientes do SUS passaram a contar com mais dez PICS. Os tratamentos utilizam recursos tera-pêuticos, baseados em conhecimentos tradicionais, volta-dos para curar e prevenir diversas doenças, como depressão e hipertensão, segundo o Ministério da Saúde (MS). As novas práticas adotadas são: apiterapia, aromaterapia, bioenergé-tica, constelação familiar, cromoterapia, geoterapia, hipno-terapia, imposição de mãos, ozonioterapia e terapia de flo-rais. Com mais essas atividades, ao todo, o sistema público passa a ofertar 29 terapias integrativas à população. “Somos o país líder na oferta dessa modalidade na atenção básica. Essas práticas são investimento em prevenção à saúde para evitar que as pessoas fiquem doentes. Precisamos continuar caminhando em direção à promoção da saúde em vez de cuidar apenas de quem fica doente”, disse o então ministro da Saúde, Ricardo Barros, quando do anúncio da inclusão das novas terapias.

Em 2006, quando foi criada a Política Nacional de Práti-cas Integrativas e Complementares (PNPIC) eram ofertados apenas cinco procedimentos: acupuntura, homeopatia, fito-terapia, antroposofia e termalismo/crenoterapia. Em 2017,

Entre o certo e o duvidoso

foram incorporadas mais 14 atividades: arteterapia, ayurve-da, biodança, dança circular, ioga, meditação, musicotera-pia, naturoterapia, osteopatia, quiropraxia, reflexoterapia, reiki, shantala e terapia comunitária integrativa.

As práticas, segundo o MS, estão presentes em 9.350 es-tabelecimentos em 3.173 municípios, sendo que 88% são oferecidas na atenção básica. Em 2017, foram registrados 1,4 milhão de atendimentos individuais em terapias integra-tivas e complementares. Somando as atividades coletivas, a estimativa é que cerca de 5 milhões de pessoas por ano participem desses procedimentos no SUS.

“Outros fatores que contribuem para viabilizar essas prá-ticas no atendimento à população pelo serviço público de saúde são o crescente número de profissionais capacitados e habilitados e o maior reconhecimento e valorização da eficácia dos conhecimentos milenares envolvidos nessas te-rapias complementares de saúde”, defende a arteterapeuta Fabianne Mori, que atua pelo SUS na região de Jundiaí, no interior de São Paulo. “A modalidade terapêutica busca de-senvolver a criatividade nas pessoas para que elas tenham mais habilidade para se compreender, entender o próximo e resolver conflitos, impasses e crises – como ansiedade, es-tresse e compulsão – relacionados à vida pessoal ou ao de-senvolvimento profissional. A proposta é auxiliar o paciente a enxergar novas soluções para os seus problemas”, explica.

Evidências

Mas esta não é a opinião do Conselho Federal de Medicina (CFM), para quem as práticas integrativas feitas no SUS não têm resolubilidade e nem fundamento na medicina basea-da em evidências (MBE). “Elas ignoram a integração da habi-lidade clínica com a melhor evidência científica disponível, além disso, a justificativa do MS que essas terapias contri-

buem com a prevenção de doença e na atenção primária não é verídica, pois isso se dá com programas de vacinas e campanhas educacionais”, justifica a médica do Trabalho e conselheira do CFM, Rosylane Rocha.

Ela diz que são reconhecidas como práticas médicas apenas duas da lista das terapias complementares incluídas pelo SUS: a acupuntura e a homeopatia. Porém, os médicos não podem clinicar e indicá-las como tratamento básico de saúde. “O artigo 7º, da lei 12.842/13, determinou que compe-te ao CFM editar normas para definir o caráter experimental de procedimentos em medicina, autorizando ou vedando a sua prática pelos médicos. Nesse sentido, os profissionais da medicina não estão autorizados a prescrever tais práticas integrativas”, explica a conselheira.

Rosylane também classifica o investimento nessa área como prejudicial ao SUS, por ter sido divulgado pelo MS que parte do orçamento destinado à atenção primária de saúde será usado na adoção das práticas integrativas. “Isso é temerário tendo em vista o já subfinanciado sistema de saúde”, justifica, sugerindo que “é necessário desenvolver mais competência administrativa no âmbito da saúde pú-blica, promover políticas que garantam um orçamento ade-quado para o setor e desenvolver um sistema de controle e avaliação efetivo que possa garantir a probidade e a correta aplicação de recursos".

Esta ideia é compartilhada pela Associação Médica Bra-sileira (AMB). Para seu presi-dente, Lincoln Ferreira, “é ultrajante que os recursos do SUS sejam direciona-

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Rosylane Rocha, conselheira do CFM

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ulga

ção/

CFM

ASSISTÊNCIA À SAÚDE

dos a tais práticas, enquanto a cada ano se investe menos em saúde. Vemos o uso do orçamento da União, o dinheiro da população, que deveria estar sendo aplicado em áreas da saúde negligenciadas, sendo gasto em terapias com falta de reconhecimento científico”.

Para o dirigente, o país vive situações graves de filas para cirurgias e exames, inclusive oncológicos, hospitais super-lotados, desativação de leitos e de unidades de atendimen-to, avanço da febre amarela, recrudescimento de doen-ças, como a malária, sífilis, hepatite A, tuberculose, dentre outras, por isso considera um desrespeito aos brasileiros o uso de valores para tais terapias. “Além disso, há o fato delas poderem acabar mascarando sintomas que deveriam ser alvo de investigação médica para diagnóstico e trata-mento correto.”

Na visão de Ferreira, enquanto as práticas integrativas não tiverem comprovação científica sobre sua eficiência, de-veriam ficar restritas aos institutos de pesquisa. “Caso con-trário, é como tratar doenças com placebo. Gastar recursos com soluções que não resolvem nada é o mesmo que jogar o dinheiro pela janela”, ressalta.

Em 2017, de acordo com o CFM, o Ministério da Saúde destinou R$ 17,2 bilhões para o programa que financia essas terapias por meio da PNPIC.

Ofertar ou não?

No Brasil, cerca de 80% dos pacientes com câncer usam as práticas integrativas de modo complementar, como apoio da medicina tradicional. Mas afinal, o SUS deve oferecer es-ses tratamentos?

“É direito de qualquer cidadão recorrer àquilo que acre-dita. Creio que muitas dessas terapias trazem benefícios, mas é importante avaliar a questão da comprovação científi-ca delas. A decisão de utilizá-las ou não cabe ao médico e ao paciente”, pondera o presidente da FEHOESP, Yussif Ali Mere Junior, para quem a questão está no fato de o SUS aprovar neste momento a incorporação de novas práticas integrati-vas. “É pelo menos questionável, já que vivemos uma situa-ção crítica, onde coisas básicas não são providas no sistema público como um todo. Estamos dando um passo adiante sem ao menos resolver aquilo que temos de gargalo, que é crítico para a população, sem resolver o básico”, afirma.

O Ministério da Saúde informa que financia e apoia pes-quisas para verificar as evidências científicas dessas práti-cas. Em nota, diz que a PNPIC tem diretrizes gerais para a incorporação das terapias nos serviços e que compete ao gestor municipal elaborar normas para a inserção delas na rede de saúde do município. Os recursos para essas ativida-des, segundo o MS, integram o Piso da Atenção Básica (PAB) de cada cidade, podendo o gestor local aplicá-los de acordo com sua prioridade. Estados e municípios também podem instituir sua própria política, considerando suas necessida-des locais, sua rede e processos de trabalho.

No mundo, a oferta dessas práticas é variável. A Inglaterra reconhece a osteopatia e a quiropraxia, por exemplo. A Aus-trália decidiu recentemente retirar os subsídios a 17 práticas

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Lincoln Ferreira, presidente da AMB

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AMB

Para Yussif, "a decisão de utilizar as terapias integrativas ou não cabe ao médico e ao paciente"

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não convencionais depois de um estudo no país ter ques-tionados seus reais benefícios. Nos Estados Unidos, o próprio governo estimula a pesquisa e a adesão a essas terapias com o Centro Nacional para Medicina Complementar e Al-ternativa (NCCAM, na sigla em inglês), cujo orçamento supera US$ 120 milhões. No levantamento mais recente sobre o tema, o Samueli Institute mostrou que 42% dos hospitais nos EUA (de 714 pesquisados) ofereciam terapias complementares.

Em São Paulo, hospitais de ponta, como o Albert Einstein, já contam com serviços de aborda-gem integrativa. O Centro de On-cologia e Hematologia do hospital oferece ao paciente, desde 2007, um atendimento com foco não apenas na au-sência de doença, mas na pessoa como um todo. Terapias integrativas como ioga, terapia do toque, mas-sagem e meditação são ofertadas por meio de consultas e atendimento feitos por uma equipe inserida no cuidado ao paciente onco-hematológico juntamente com a equipe médica e multidisciplinar, informa a assessoria de imprensa.

Daniel Alan Costa, naturopata, acupunturista e especia-lista em Bases de Medicina Integrativa do Hospital Albert Einstein, explica que a adoção das práticas integrativas veio para agregar e não para prejudicar o atendimento à popula-ção. “O Ministério da Saúde modifica, com isso, a lógica de cuidar da doença e passa a investir em cuidados com a saú-de. A inclusão dessas práticas pelo SUS pode ajudar a popu-lação a conquistar uma saúde mais plena e resistente, por meio da reprogramação do seu estilo de vida. Obviamente que investimento em procedimentos de maior complexida-de precisam ser ampliados, mas se não fizermos nada para reverter a demanda por eles, não haverá recursos suficien-tes para suprir esta necessidade”, justifica.

Nenhuma prática integrativa deve ser adotada em detri-mento dos procedimentos convencionais, segundo Regina Chamon, hematologista e especialista em Medicina Integra-tiva do Centro Paulista de Oncologia (CPO). Para ela, não se trata de substituir, mas sim de somar, complementar os tra-tamentos altamente eficazes utilizados pela medicina con-vencional. “Como o próprio nome diz, as práticas integram o tratamento. Não são uma alternativa e sim um complemen-to ao cuidado médico convencional. A medicina integrativa

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é um olhar que entende que a pessoa que está doente tem um conjunto de sintomas físicos e emocionais. Tem tam-bém o contexto familiar em que ela vive, a casa, o trabalho. E para que se tenha sucesso no tratamento é preciso abordar o paciente como um todo."

A especialista acredita ainda que toda prática que traz benefícios à saúde pode ser incorporada também pelo seg-mento suplementar, a fim de ter um olhar para a promoção da saúde. “Por ter um caráter preventivo, a adoção de várias práticas integrativas pode reduzir os custos das operadoras de planos de saúde, uma vez que diminui a incidência e o controle de algumas doenças, podendo reduzir custos com medicação e dias de internação”, conclui.

Regina Chamon, hematologista do Centro Paulista de Oncologia

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ulga

ção

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ocê seria capaz de decidir pela vida ou morte de um familiar em estágio terminal? O que você levaria em consideração?

A discussão entre ortotanásia (morte pelo pro-cesso natural) e distanásia (prolongamento arti-ficial do processo da morte) na área da saúde é longa e polêmica.

Nesse debate, os defensores de ambos os re-cursos devem apresentar suas respectivas teses aos familiares, que devem pensar em todos os cenários possíveis antes de definir o destino de um paciente.

Este assunto foi amplamente debatido tam-bém pela FEHOESP no ano passado. Além de reuniões e eventos sobre o tema, em setembro e outubro de 2017, a Federação promoveu uma pesquisa sobre morte digna. Realizado por meio da plataforma digital Fehoesp360 e aberto ao pú-blico, o estudo ouviu 716 pessoas a respeito do testamento vital – documento em que qualquer cidadão pode deixar, por escrito, quais alternati-vas terapêuticas são aceitas durante o tratamento no caso de uma doença incurável.

Para 96,4% dos participantes a vontade mani-festada no testamento vital deve prevalecer sobre a vontade dos familiares e para 86,1% sobre a vontade dos médicos.

Um olhar crítico sobre este cenário é a pro-posta do documentário Extremis, dirigido por Dan Krauss e disponível pela Netflix, que conta de forma direta um pouco da rotina de pessoas envolvidas num dilema recorrente nas UTIs: pro-longar uma vida que só se mantém com a ajuda de aparelhos, ou desligar as máquinas e permitir que esse paciente tenha um fim natural e digno.

Protagonista do curta-metragem e autora do livro “Medidas extremas: encontrando um cami-nho melhor para o fim da vida”, que deu origem ao documentário, a médica especialista em cui-dados paliativos Jessica Nutik Zitter, que curio-samente não tem seu nome citado ao longo do filme, apresenta sua luta para manter seus pa-cientes confortáveis e ao mesmo tempo negociar,

RESENHA

No limite da decisão

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ExtremisDocumentário: Curta-metragemDuração: 24 minutosDireção: Dan KraussClassificação indicativa: 12 anosNetflix: 2016

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doutora Zitter chegar à conclusão de que a morte digna é o melhor caminho para seus pacientes. O medo, o desespero e a culpa são sentimentos que invadem, quase que automaticamente, o co-ração e a mente de quem está assistindo.

O documentário tem 24 minutos, mas parece uma eternidade quando se trata da definição do futuro de um ser humano. Todas as reações, sen-timentos e situações são reais. É possível acom-panhar e viver todo o sofrimento, a angústia no olhar de cada paciente e de cada familiar, trans-passando da tela para o espectador e a sensação de impotência diante da falta de controle.

Extremis é um filme reflexivo. Torna-se impos-sível não parar por alguns minutos, após o fim do curta, para pensar sobre o modo pelo qual se leva a vida. Para pessoas sensíveis, assistir ao documentário pode ser um rebuliço de emoções, mas que leva a um pensamento profundo sobre atitudes, reações e sentimentos que permeiam cada interior.

A produção original da Netflix foi indi-cada ao Oscar na categoria de melhor documentário de curta-metragem em 2017, levando o diretor Dan Krauss a sua segunda indicação. No en-tanto, o vencedor foi Capacetes Brancos, outra produção original da plataforma de streaming de ví-deo. (Por Rebeca Salgado)

quando possível, as melhores opções de trata-mento junto aos enfermos e seus entes.

Ao longo da história, capaz de prender o teles-pectador em um misto de ansiedade e empatia, são contados os casos de duas mulheres na UTI do Oakland’s Highland Hospital, em Nova Iorque, já desenganadas pela equipe médica. Suas con-dições de sobrevivência passam pelo dilema en-tre uma vida ligada a um respirador artificial ou a decisão de deixar o curso do tratamento levá-las à morte, que pode ser breve.

Donna é uma paciente com distrofia muscular e Selena chegou ao hospital após uma parada cardíaca prolongada. Ambas não têm possibilida-des terapêuticas e necessitam de traqueostomia para continuar a viver, ainda que artificialmente. Aparecem ainda outros casos breves, porém o foco se mantém nas duas personagens e nas con-versas entre Zitter e seus familiares.

“Na faculdade de medicina, ninguém te ensi-na como deixar o paciente morrer”, conta a médi-ca antes de sentar em uma sala com os parentes de Donna e Selena. Sua rotina revela a deficiência na formação médica quando o assunto é cuida-dos paliativos.

Ela se mostra incisiva a todo tempo e tenta passar a voz da ciência e da razão no momento em que os familiares mais estão à flor da pele. Enquanto isso, mesmo ouvindo os pareceres da medicina, alguns entes duvidam dos métodos terapêuticos, insistindo que tudo pode ser feito para salvar a vida daqueles que amam. Já outros acreditam que Deus pode realizar um milagre e apelam para a fé e religiosidade.

Um diálogo entre as plantonistas mostra como intervenções desnecessárias trazem sofrimento tanto para o paciente quanto para o profissional de medicina, que pode se culpar por suas esco-lhas, caso não sejam cientificamente embasadas.

O que chama a atenção na produção é que ela não tem um começo ou introdução sobre o que será tratado. O espectador é lançado diretamen-te para uma UTI vista de perto por alguém que parece apenas estar com uma câmera na mão e com disposição de mostrar algo que muitas vezes é apresentado nas filmagens como um ambiente silencioso e pacificador.

Não há medidas de tempo e sequer sabemos quais procedimentos foram realizados antes da

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cas na área de saúde. Projetos de lei ou mesmo medidas provisórias que interferem diretamente na nossa atividade e na assistência à saúde da população eram e ainda são invariavelmente co-locados em prática sem que nossa opinião seja considerada.

Assim, é preciso fortalecer politicamente a ca-tegoria para que se tenha poder de influência nos destinos da saúde em nosso país. Isto passa por entidades com grande poder de representação e por uma forte representação parlamentar. Neste ano teremos eleições, nas quais elegeremos nos-sos representantes no Legislativo e Executivo. É uma oportunidade para escolher aqueles que tenham efetivamente compromissos com a cons-trução de um sistema de saúde que garanta boa qualidade assistencial e melhore as condições de trabalho para os médicos.

Lembro ainda um problema grave que prejudi-ca a qualidade da medicina e se reflete inclusive nas unidades de saúde e nos hospitais. Nos últi-mos anos assistimos à abertura indiscriminada e irresponsável de novas escolas médicas no Brasil. Temos hoje 311 escolas, o segundo país do mun-do com mais faculdades, perdendo apenas para a Índia, com população cinco vezes maior.

POR FLORISVAL MEINÃO

ARTIGO

os dias de hoje, o associativismo médico torna-se instrumento cada vez mais valioso a ser-viço da medicina. É interlocutor da classe médica junto à sociedade e às autoridades constituídas, além de defender os profissionais diante das grandes dificuldades para uma boa prática tanto no setor público quanto na saúde suplementar.

Atualmente, o médico enfrenta desafios dos mais diversos. Fora as questões de falta de es-trutura para a assistência e de honorários depre-ciados há décadas, têm de estudar permanen-temente para acompanhar o desenvolvimento colossal e contínuo da ciência.

Este quadro complexo aumenta a responsa-bilidade de nossas lideranças na busca por con-sensos e união. Outro desafio é a definição dos limites de cada especialidade médica. Com muita frequência esses limites não são precisos, o que certas vezes gera impasses de difíceis de solução.

Daí a relevância de coesão com os demais agentes e profissionais de saúde, o que pode ser muito útil para a defesa de interesses comuns, como remuneração profissional, condições de tra-balho, políticas de saúde etc. No caso dos hospi-tais, os bons frutos seriam a racionalização de pro-cessos e ganho em resolubilidade, por exemplo.

Destaco que historicamente tínhamos pou-co poder de influência na formulação de políti-

É preciso fortalecer

politicamente a classe

para que se tenha poder de

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da saúde em nosso país"

Os desafios da

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dos por diversos indicadores, como redução da mortalidade infantil e na incidência de diversas doenças infectocontagiosas etc.

No entanto, as dificuldades são enormes com parcela significativa da população, principalmen-te o segmento mais vulnerável, não tendo nem mesmo acesso à atenção básica. Unidades de saúde e diversos hospitais encontram-se suca-teados, profissionais são mal remunerados e, na maioria das vezes, com contratos de trabalho que burlam a legislação vigente. Faltam medicamen-tos, exames laboratoriais e outros requisitos bási-cos para um atendimento digno.

Embora tenhamos muitos problemas de ges-tão dos recursos, não há dúvida de que o grande responsável por esta situação é o baixo financia-mento público do sistema, principalmente por parte do governo federal. Hoje, investimos ape-nas 3,5% do PIB em saúde, enquanto países com sistemas semelhantes ao nosso investem 9%. A União que já foi responsável por 70% dos gastos públicos, atualmente responde apenas por 45%, apesar de, em movimento inverso, ter concentra-do cada vez mais a arrecadação de impostos.

Enfim, temos muitos desafios à frente e a hora é de ação para mudar.

*Florisval Meinão é diretor administrativo da APM

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Em breve, teremos um número de médicos por habitantes superior a todos os demais países. Porém, o principal problema é a qualidade do en-sino. Cursos foram abertos sem hospitais-escola e com deficiência qualitativa do corpo docente. O resultado é a formação de novos médicos sem a capacitação mínima necessária para exercer a medicina, colocando em sério risco a população. Este é talvez o mais grave problema que enfren-tamos no momento; serão décadas para tentar superá-lo, se é que algum dia teremos a possibli-dade de avaliar e fechar todas as escolas deficien-tes. Esta deve ser uma das prioridades de nossas entidades que têm de unir esforços para buscar reverter tal cenário.

Aumento de custos

No campo da saúde suplementar, há planos de saúde que cobram mensalidades exorbitantes de seus usuários, remuneram muito mal médicos, os hospitais e demais profissionais de saúde. Desde o início do Plano Real, a defasagem se acentua. Os reajustes aplicados não acompanham o au-mento de custos de consultórios das instituições hospitalares nem mesmo a inflação no período.

A Associação Paulista de Medicina (APM), nos últimos seis anos, trabalhou buscando a unida-de entre as entidades estaduais e as sociedades de especialidades, fortalecendo, desta forma, os prestadores na negociação anual junto às opera-doras. Conseguimos, assim, alguns avanços nos valores de consulta e reajustes anuais acompa-nhando a inflação. Passamos a ter a reposição dos índices inflacionários anualmente. Porém, ainda há grande defasagem em relação ao pas-sado e este tem sido o foco de atuação do nosso Departamento de Defesa Profissional: tentar re-por paulatinamente as perdas acumuladas.

Existe hoje um enorme desequilíbrio econô- mico no sistema e somente com uma forte união de todos conseguiremos revertê-lo. Sobre o SUS, trata-se de relevante conquista do povo brasilei-ro. Um modelo de assistência à saúde que visa oferecer a integralidade e a equidade no atendi-mento, de forma descentralizada e com controle social por meio dos Conselhos de Saúde. O resul-tado nesses 30 anos, desde a sua criação, mostra avanços significativos, que podem ser constata-

Existe hoje um enorme

desequilíbrio econômico

no sistema e somente

com uma forte união

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