Efeitos da Consulta de Nutrição em Crianças com ... · Efeitos da Consulta de Nutrição em ... Percentil de Massa Gorda MM – Massa Magra P1 ... rápido ganho de peso na infância;(5,

Efeitos da Consulta de Nutrição em

Crianças com Obesidade e Excesso de Peso

Effects of Nutrition Consultation in Obese and Overweight Children

Ceomara Palmira Tavares de Pina

Orientado por: Mestre Ana Paula Alves

Trabalho de Investigação

Porto, 2008/2009

ii

Trabalho de Investigação Ceomara Pina 2008/2009

“Podemos ser mais bem sucedidos em lidar com a obesidade nas crianças e

adolescentes do que em lidar com a obesidade nos adultos”

(James O. Hill and Frederick L. Trowbridge)

i


Agradecimentos

Ao Doutor Bruno Oliveira, pelo apoio e sábios ensinamentos. Indubitavelmente,

um profissional e uma pessoa ímpar. A sua paciência e contributo foram

imprescindíveis para os resultados obtidos. Os meus mais sinceros

agradecimentos.

À Mestre Ana Paula Alves agradeço o apoio na escolha e desenvolvimento deste

trabalho. A sua constante motivação e acompanhamento foram cruciais para a

realização do mesmo.

ii


Índice

Agradecimentos.....................................................................................................i

Lista de Abreviaturas...........................................................................................iii

Resumo e Palavras-chave...................................................................................iiiv

Abstract and Key Words ......................................................................................v

1. Introdução..........................................................................................................1

2. Objectivos .........................................................................................................6

3. Material e Métodos ...........................................................................................7

3.1 Tipo de Estudo..................................................................................................7

3.2 Seleccção da amostra.......................................................................................7

3.3 Recolha de dados..............................................................................................8

3.4 Avaliação da ingestão alimentar........................................................................8

3.5 Intervenção........................................................................................................9

3.6 Análise estatística............................................................................................10

4. Resultados .......................................................................................................11

4.1 Caracterização da amostra..............................................................................11

4.2 Efeitos da Intervenção.....................................................................................16

4.3 Comparação entre os desistentes e os não desistentes.................................20

4.4 Associações entre as variavéis em estudo......................................................21

5. Discussão ........................................................................................................23

6. Conclusões ......................................................................................................34

7. Referências Bibliográficas .............................................................................36

8. Índice de Anexos .............................................................................................42

iii


Lista de Abreviaturas

Ob – Obesidade

ExP – Excesso de Peso

IMC – Índice de Massa Corporal

AF – Actividade Física

AS – Actividades Sedentárias

nº - número

PcIMC – Percentil de Índice de Massa Corporal

%MG – Percentagem de Massa Gorda

MG – Massa Gorda

PcMG – Percentil de Massa Gorda

MM – Massa Magra

P1 – Primeira Consulta

dp – desvio padrão

CN – Consulta de Nutrição

EV – Estilos de Vida

VA – Variavéis Antropométricas

IOTF – International Obesity Task Force

CDC - Centers for Disease Control and Prevention

TC – Tratamento Convencional

iv


Resumo

A prevalência da Obesidade tem vindo a aumentar assim como a sua severidade,

acompanhada de um aumento da morbilidade e da mortalidade. Portugal

apresenta uma prevalência de excesso de peso e obesidade de 31,5% (dos quais

11,3% refere-se à obesidade). Devido à sua elevada prevalência e aos riscos que

acarreta o tratamento desta doença é indispensável.

A abordagem nos cuidados primários tem sido advogada em muitos artigos

recentes. Contudo, pesquisas mostrando a eficácia desta abordagem são

negligenciáveis.

Este estudo longitudinal retrospectivo tem como objectivo geral avaliar a eficácia

da Consulta de Nutrição na evolução de variavéis antropométricas e de estilos de

vida e como objectivos intermédios determinar a prevalência de obesidade e

excesso de peso pelos critérios do International Obesity Task Force e do Centers

for Disease Control and Prevention, analisar as diferenças entre as crianças

desistentes e não desistentes da Consulta de Nutrição e estudar as associações

entre as variavéis em estudo.

A amostra é constituída por 79 crianças da Consulta de Nutrição do Centro de

Saúde de Ermesinde.

Todos os dados foram obtidos por consulta aos processos clínicos das crianças.

Recolheu-se os dados referentes à primeira consulta (que iam de 2001 a 2008) de

todas as crianças do estudo, e após 6 meses de seguimento no caso das crianças

que não desistiram da consulta (dados finais).

A média de idade foi de 7,6 anos, sendo que 46,8% da amostra era do sexo

masculino e 53,2% do sexo feminino. A média ± desvio padrão do índice de

massa corporal (IMC) e zIMC foram respectivamente 24,4 ± 3,17 kg/m2 e 2,2 ±

v


0,46. Ocorreu uma redução estatisticamente significativa no IMC (p = 0,021),

zIMC (p = 0,001) e na percentagem de massa gorda (p = 0,033). A diferença na

classificação pelos dois critérios foi estatisticamente significativa (p = 0,001).

Ocorreram diferenças estatisticamente significativas entre as crianças desistentes

e as não desistentes.

A Consulta de Nutrição parece ser uma abordagem eficaz no tratamento do

excesso de peso e obesidade infantil, uma vez que permitiu a redução do IMC e

levou à aquisição de hábitos de estilos de vida saudáveis por parte das crianças.

Palavras-Chave: consulta de nutrição, obesidade, excesso de peso, crianças

Abstract

The prevalence of obesity has increased as well as its severity, with higher rates in

morbidity and mortality. Portugal has a prevalence of overweight and obesity of

31.5% (11.3% of which refers to obesity). Due to this high prevalence, and risks it

entails, the treatment of obesity is mandatory.

The approach in primary care has been advocated in many recent articles.

However, researches that show the effectiveness of this approach are negligible.

This retrospective longitudinal study aims to assess the effectiveness of the

Nutrition Consultation in the evolution of anthropometric variables and lifestyles.

Intermediate goals are to determine the prevalence of obesity and overweight by

the criteria of the International Obesity Task Force and the Centers for Disease

Control and Prevention, to examine the differences between children who quit and

vi


not quit the Nutrition Consultation and to analyse the associations between the

study variables.

The initial sample included 79 children who attend to the Nutrition Consultation in

Centro de Saúde de Ermesinde.

All data were obtained by consulting the children’s medical files. It was collected

data concerning the first appointment (from 2001 to 2008) and after 6 months of

follow up, for children who do not give up the Nutrition Consultation (final data).

The mean age was 7.6 years, whereas 46.8% of the sample were boys and 53.2%

were girls. The mean ± standard deviation of body mass index (BMI) and zBMI

was respectively 24.4 ± 3.17 kg/m2 and 2.2 ± 0.46. There was a statistically

significant reduction in BMI (p = 0,021), zBMI (p = 0,001) and in the fat mass

percentage (p = 0,033). The difference in the two classification criteria was

statistically significant (p = 0,001). There were statistically significant differences

between children who were quitters and not quitters.

The Nutrition Consultation seems to be an effective approach in the treatment of

overweight and obesity, since it enabled the reduction of BMI and led the

acquisition of healthy lifestyles habits by children

Key words: nutrition consultation, obesity, overweight, children

1. Introdução

A prevalência da Obesidade (Ob) tem vindo a aumentar assim como a sua

severidade, acompanhada de um aumento da morbilidade e da mortalidade.(1) De

acordo com a International Obesity Task Force 1 em cada 10 crianças (155

milhões, incluindo os cerca de 30-45 milhões obesos) em idade escolar (5-17

anos), têm excesso de peso (ExP) no mundo.(1-3) Actualmente, nos Estados

Unidos da América, a prevalência de Ob e ExP é respectivamente 16 e 34%. (4)

Na Europa, o cenário também é assustador. Estima-se que a prevalência de ExP

em crianças dos 7 aos 11 anos, nos países do Norte da Europa varia entre 10 a

20%, e que, nos países do Sul a prevalência é ainda maior atingindo os 20 a

40%.(5, 6) E Portugal não foge à regra. Segundo um estudo realizado em crianças

dos 7 aos 9 anos, o nosso país apresenta uma prevalência de ExP e Ob de

31,5% (dos quais 11,3% refere-se à Ob).(7) Segundo Kosti et al, se não forem

tomadas medidas urgentes contra esta tendência, em 2010 a estimativa é de 26

milhões de crianças com ExP na Europa, incluindo os 6,4 milhões que serão

obesos.(2) No que diz respeito aos Estados Unidos da América, efectuou-se um

estudo com o objectivo de projectar a prevalência de Ob no futuro onde foi

ilustrado que 29,7% de crianças dos 6 aos 11 anos terão um percentil de índice

de massa corporal (PcIMC) igual ou superior à 95, em 2030.(8)

Existe uma considerável confusão sobre a definição da Ob e sobre quais

são as crianças e adolescentes que realmente requerem tratamento.(9) Contudo, a

Ob pode ser definida como uma condição na qual existe excesso de gordura

corporal.(10-12) Em crianças e adolescentes o índice de massa corporal (IMC) tem

sido considerado o marcador mais conveniente para medir a gordura corporal.(13-

18) No entanto, são vários os autores que detalharam as suas limitações.(19-21)

2


Para refinar o diagnóstico da Ob infantil, McCarthy et al criaram curvas de

percentil específicos para o sexo e idade relativamente à gordura corporal.(22)

Actualmente, para se definir a Ob infantil têm sido usadas diferentes

referências. Nos Estados Unidos da América utilizam-se as curvas produzidas

pelo Centers for Disease Control and Prevention (CDC) em 2000, também usada

no Canadá e na Austrália.

A Inglaterra desenvolveu curvas (UK90) baseadas em dados de inúmeras

pesquisas levadas a cabo entre 1978-90, em cerca de 30.000 indivíduos. Curvas

semelhantes vêm sendo desenvolvidas noutros países da Europa,

nomeadamente na França, Alemanha e Dinamarca.

Contra tudo isto, a International Obesity Task Force (IOTF), uma rede de perícia

global, concluiu que a definição da Ob em crianças e adolescentes devia ser

consistente com a definição da Ob no adulto, e idealmente devia usar dados

representativos da população mundial.(12) Subsequentemente, recolheram-se

dados de 6 países entre 1963 e 1993, e desenvolveram-se curvas de percentil

(com pontes de corte específicos para a idade e sexo) que passavam nos valores

de IMC de 25 kg/m2 e 30 kg/m2 na idade dos 18 anos (refletindo as definições

recomendadas pela Organização Mundial de Saúde para a Ob e ExP no

adulto).(12, 13)

A Ob surge como consequência da forma como o corpo regula a ingestão

energética, o gasto energético e o balanço energético.(23) O aparecimento da Ob

reflete um estado de balanço energético positivo.(11, 23, 24) Muitos factores podem

contribuir para este balanço energético, sendo assim, a Ob é o resultado da

combinação de vários factores tais como genéticos, fisiológicos, metabólicos,

hormonais, socioculturais, comportamentais e ambientais.(10, 25-29) As mudanças

3


ambientais são contudo as principais responsáveis pela corrente epidemia da Ob,

já que não é possível o pool génico mudar em menos do que uma geração.(14, 27,

30-32)

Os factores de risco da Ob infantil incluem baixo nível socioeconómico; (33,

34) Ob dos pais,(5, 32, 34-37) especialmente a Ob materna; (33, 38, 39) elevado aumento

de peso durante a gravidez; (37, 40, 41) ocorrência de diabetes gestacional; (5, 35, 41)

rápido ganho de peso na infância;(5, 33, 42-44) história familiar (Ob, doença

coronária, hipertensão arterial, dislipidemia, diabetes tipo 2, doença da tiróide)(28,

45) e o peso à nascença (baixo ou elevado).(5, 34, 37, 43, 45-48)

Outros factores apontados são: a dieta (consumo excessivo de bebidas

açucaradas,(11, 14, 33, 45, 49-52) frequência das refeições fora de casa, frequência das

refeições fast-food por semana, (32, 45, 50) e ingestão excessiva de lacticínios

gordos); (45) e a actividade física (AF) [diminuição da prática de AF e aumento de

actividades sedentárias (AS) como ver televisão, estar no computador e jogar

jogos electrónicos e jogos de computador].(5, 11, 32, 33, 36, 45, 53-58)

A medicação (uso de glucocorticóides e anti-psicóticos atípicos),(45) factores

respiratórios [apneia, número (nº) reduzido de horas de sono],(45, 59-62) factores

reprodutores nas raparigas (idade da menarca, oligomenorréia, hirsutismo),

factores gastrointestinais (refluxo gastro-esofágico, doença da vesícula biliar),

saúde mental (depressão, baixa auto-estima, problemas comportamentais,

isolamento) também são factores de risco associados à Ob infantil.(45)

A maioria dos estudos publicados e inúmeras meta-análises sugerem que a

amamentação tem um modesto efeito protector contra o risco de Ob infantil.(33, 63-

65)

4


A Ob infantil pode acarretar graves complicações e co-morbilidades. As

consequências da Ob infantil incluem a hiperinsulinemia e diabetes tipo 2;(10, 27, 32,

33, 45, 66) hipertensão arterial, dislipidemias e aterosclerose precoce;(10, 27, 32, 33, 45, 66,

67) baixa auto-estima e depressão;(27, 45, 68) complicações ortopédicas;(10, 45, 66)

asma, apneia obstrutiva do sono, Sindrome de Pickwick;(10, 32, 45) colelitíase,

esteatose hepática não-alcoólica;(32, 45) Síndrome do ovário poliquístico,

dismenorréia, menarca precoce, hiperandrogenismo e aumento do risco de

cancro da mama e ovário (nas raparigas);(14, 32, 45, 54, 69) microalbuminúria;

pseudotumor cerebral; acantose nigricans e furunculose; atraso da puberdade,

pseudo-micropénis e redução dos androgénios em circulação (nos rapazes).(45)

As crianças obesas podem sofrer discriminação pelos adultos, colegas, familiares

e professores.(27, 68, 69) A consequência mais grave e prevalente a longo prazo da

Ob infantil poderá ser a Ob na idade adulta.(1, 10, 27, 32, 33, 66, 67, 70)

Apesar da prevenção primária da Ob infantil ser importante, métodos

amplamente eficazes para o fazer ainda não estão disponíveis. Considerando a

enorme população de crianças com Ob e ExP e os riscos que enfrentam, o

tratamento da Ob infantil é indispensável,(32, 66, 71) já que constitui uma das

estratégias para reduzir a prevalência desta epidemia.(27)

As estratégias propostas incluem aquelas que envolvem a escola, a

comunidade, mudança de comportamento dos pais e cuidados de saúde

primários.(33)

A abordagem nos cuidados primários tem sido advogada em muitos artigos

recentes, e entusiasticamente nas guidelines de 2003 da National Health and

Medical Research Council. Contudo, pesquisas mostrando a eficácia desta

abordagem são negligenciáveis.(72).

5


O tratamento convencional (TC) da Ob infantil é baseado numa intervenção

não-farmacológica,(17) que foca os seguintes aspectos: restrição dietética

modesta,(73) aumento da prática de AF (é recomendado a prática de AF nas

horas extra-escolares e aos fins-de-semana),(1) redução de AS e mudança

de comportamento. A composição nutricional dos alimentos publicitados na

televisão é de baixa qualidade em termos de tipo de gordura e do conteúdo

em sódio e fibras, e o contributo negativo da televisão para o desenvolvimento

da Ob infantil foi reconhecido a muito tempo, pela sua provável capacidade de

reduzir o gasto energético.(1) As pesquisas têm mostrado uma maior eficácia da

redução das AS comparativamente ao aumento da prática de AF no tratamento

da Ob infantil.(74) Vinner et al mostraram que intervenções focalizando a redução

das horas a ver televisão aos fins-de-semana, parecem ser particularmente

eficazes.(75) Dennison et al 2008, observaram que as crianças enquanto viam

televisão aumentavam o consumo de alimentos densamente energéticos e

diminuíam o consumo de hortofrutícolas e leite.(76, 77)

Todos estes aspectos também devem ser adaptados para os pais.(72) A

compreensão da família é fundamental para a sustentabilidade destas

actividades, particularmente no caso das crianças com ExP.(1) Nowicka et al na

sua revisão bibliográfica sobre o papel da família no controlo da Ob infantil

concluiu que o envolvimento da família é benéfico para o tratamento desta

doença.(78)

Como objectivo principal, as intervenções devem tentar promover hábitos

saudáveis de alimentação e prática de AF, em vez da obtenção de um peso

corporal ideal.(10)

6


Existem muitos trabalhos, projectos e programas para a prevenção da Ob

infantil sem resultados gerais positivos e a prevalência da Ob tem vindo a

aumentar.(1) Sendo assim, o tratamento desta doença assume um papel crítico,

que deverá entrar em vigor o mais cedo possível, e o contributo da Consulta de

Nutrição (CN) não deve ser menosprezado nem ignorado, já que constitui uma

mais valia na prevenção e tratamento da Ob infantil.

Olhando para o futuro, existem 6 níveis importantes que podem ser

envolvidos na prevenção e tratamento da obesidade: família, escola, cuidados de

saúde primários, governo, media, indústria.(70) Sendo que no caso dos 3 últimos,

o envolvimento pretendido vai ser moroso e dependente em grande parte de uma

prévia consciencialização dos 3 primeiros.

2. Objectivos:

Este estudo teve os seguintes objectivos:

� Avaliar a eficácia da CN, tendo em conta a evolução das variáveis

antropométricas (VA) e de estilos de vida (EV) [alimentação, prática de

AF e tempo dispendido em AS];

� Determinar a prevalência de Ob e ExP, tendo em conta as referências

do IOTF e do CDC;

� Analisar as diferenças entre as crianças que desistiram após a primeira

consulta (P1) e as que não desistiram;

� Estudar as associações entre as variáveis em estudo.

7


3. Material e Métodos

3.1 Tipo de estudo

Trata-se de um estudo retrospectivo longitudinal.

3.2 Selecção da Amostra

A amostra é constituída por 79 crianças da CN do Centro de Saúde de

Ermesinde. Destas, 43 são crianças avaliadas após 6 meses de seguimento na

CN e 36 são crianças que desistiram da CN.

Os critérios de inclusão das crianças, para pertencerem a este estudo

foram: terem ExP ou Ob segundo os critérios do IOTF ou do CDC, idade

compreendida entre 5 e 11 anos, terem avaliação antropométrica e de EV após 6

meses de seguimento ou terem desistido após a P1.

Das 79 crianças do estudo, 12 tiveram sessões de educação alimentar para

além da CN, mas no presente trabalho não se fez a separação destas crianças

porque segundo o trabalho de investigação realizado por Liliana Carola, não

existem diferenças estatisticamente significativas entre os grupos e as 2

abordagens são igualmente eficazes.(79)

Das 249 crianças da CN do Centro de Saúde de Ermesinde, 139 tinham

excesso de peso ou Obesidade e idade compreendida no intervalo [5-11anos].

Destas 139 crianças, apenas 79 preenchiam os requisitos para inclusão no

estudo. As restantes 60 crianças ou tinham desistido após duas consultas ou

simplesmente não se encontrou informações relativamente à avaliação

antropométrica e de estilos de vida após 6 meses de seguimento no seu processo

clínico, o que levou à sua exclusão do estudo.

8


Excesso de Peso e Obesidade (5 a 11 anos)

Avaliação antropométrica e de estilos Desistiu após primeira consulta

de vida após 6 meses de seguimento

Figura 1. Algoritmo da selecção da amostra

3.3 Recolha de Dados

Todos os dados foram obtidos por consulta dos processos clínicos das

crianças durante os meses de Outubro e Novembro de 2008. Recolheram-se os

dados referentes à P1 (que iam de 2001 a 2008) de todas as crianças do estudo,

e após 6 meses de seguimento no caso das crianças que não desistiram da CN

(dados finais).

3.4 Avaliação da ingestão alimentar

A informação relativa à ingestão alimentar foi obtida através da recordação

das 24 horas anteriores. A criança (com a ajuda dos pais ou do acompanhante,

em alguns casos), é convidada, através de uma série sistemática de questões a

recordar e a descrever todos os alimentos e bebidas que consumiu nas 24 horas

anteriores. Para facilitar a recordação, faziam-se associações às rotinas diárias da

criança como hora de levantar e deitar e a hora de entrada e saída da escola. Na

posse desta informação fez-se uma avaliação qualitativa dos hábitos alimentares

249 Crianças da Consulta

de Nutrição do Centro de

Saúde de Ermesinde

139 Crianças

43 Crianças 36 Crianças

9


das crianças. Quantificou-se o consumo (dose) de lacticínios, fruta e produtos

hortícolas (ingestão de sopa, legumes e hortaliças no prato) de acordo com o

Manual de Quantificação dos Alimentos. Os produtos doces e salgados, segundo

o número destes alimentos consumidos diariamente e as bebidas açucaradas

pelo número de copos.

3.5 Intervenção

Consulta de Nutrição

Na P1 de Ob infantil foram recolhidas informações sobre os dados pessoais

da criança e dos pais (idade, escolaridade), história clínica (peso e comprimento

ao nascer, duração da amamentação, evolução ponderal, antecedentes pessoais

e familiares, distúrbios gastrointestinais), avaliação da ingestão alimentar

(recordação das 24 horas anteriores, ingestão de água, alimentos preteridos e

preferidos), e dados relativos ao e.v como prática de AF, tempo dispendido em AS

e nº de horas de sono. Posteriormente, procedia-se à avaliação antropométrica:

estatura, peso, IMC, e a composição corporal [massa gorda (MG), percentagem

de MG (%MG), massa magra (MM) e água). A composição corporal era avaliada

usando uma Tanita® Modelo TFG – 300, com sensibilidade de 0,1% para a

percentagem de gordura corporal. Para explicar à criança e aos pais o valor de

IMC era-lhes mostrado um gráfico, de acordo com os pontos de corte do IOTF. O

cálculo das necessidades energéticas efectuou-se através das fórmulas do Food

and Nutrition Board.(80) De seguida, calculava-se um plano alimentar, adequado

às necessidades energéticas da criança e adaptado à sua rotina, o qual era

explicado detalhadamente de modo a facilitar o seu cumprimento. As crianças

recebiam aconselhamento sobre ingestão de água e AF.

10


Nas consultas de seguimento era avaliada a adesão ao plano alimentar,

procedia-se a nova avaliação antropométrica, debatia-se sobre dúvidas e

dificuldades sentidas e sempre que necessário reformulava-se o plano alimentar.

3.6 Análise Estatística

Para a construção da base de dados e consequente tratamento estatístico

foi utilizado o programa SPSS® (Statistical Package for the Social Sciences)

versão 16.0 para o Microsoft Windows®.

A análise estatística descritiva consistiu no cálculo da média e desvio

padrão (dp) para as variáveis cardinais e na apresentação de frequências para as

variáveis nominais.

Verificou-se se as variáveis tinham distribuição normal através do teste de

Kolmogorov-Smirnov. O test t-Student foi utilizado para comparar médias

independentes e emparelhadas. Quando as amostras não seguiam uma

distribuição normal, recorria-se ao teste de Wilcoxon (amostras emparelhadas) e

o teste de Mann-Whitney (amostras independentes). Para verificar a

independência entre pares de variáveis foi usado o teste do qui-quadrado.

O grau de associação entre pares de variavéis foi quantificado através do

coeficiente de correlação de Pearson (r) (correlações paramétricas) e do

coeficiente de correlação de Spearman (�) (correlações não paramétricas).

Foi considerado o nível de significância p < 0,05 para todos os testes.

Considerou-se(81):

- Correlação muito forte quando |r| ou |�| pertence ao intervalo [0,9;1]; - Correlação forte quando |r| ou |�| pertence ao intervalo [0,75;0,9 [;

11


- Correlação moderada quando |r| ou |�| pertence ao intervalo [0,5;0,75 [; - Correlação fraca quando |r| ou |�| pertence ao intervalo [0,25;0,5 [; - Correlação muito fraca quando |r| ou |�| pertence ao intervalo [0,0;0,25 [.

4. Resultados

4.1 Caracterização da amostra

A amostra era constituída por 79 crianças. As características iniciais dos

participantes, no momento da avaliação inicial podem ser observadas nas tabelas

que se seguem.

N Média±dp Frequência

Género (Feminino/Masculino) 79 42/37

Idade (anos) 79 7,6±1,72

Escolaridade 16 3,2±1,16

Tempo de gestação (semanas) 7 37,5±3,38

Peso à nascença (kg) 55 3,4±0,52

Comprimento à nascença (cm) 14 49,4±2,34

Amamentação (Sim/Não) 55 49/6

Tempo de amamentação (meses) 49 8,5±12,09

Escolaridade da mãe 8 9,4±4,40

Escolaridade do pai 8 6,9±2,03

Idade da mãe (anos) 46 35,0±6,42

Idade do pai (anos) 46 37,5±6,42

nº de consultas 79 2,6±1,62

Tabela 1. Caracterização da amostra

12


Neste estudo a proporção de raparigas (53,2%) é superior à dos rapazes

(46,8%). Apenas 10,9% das crianças não foram amamentadas (89,1% foram

amamentadas), e a média do tempo de amamentação foi de 8 meses e meio. A

média do peso à nascença foi de 3,4kg. Quanto à idade dos pais, o pai (37,5 ±

6,42) é em média mais velho do que a mãe (35,0 ± 6,42). A média ± dp das

consultas é 3,86 ± 1,037 quando se excluem os desistentes (com apenas 1 CN).

N Média dp

Horas de sono inicial 3 09H50m 00H17m

AS (horas/dia) 13 02H20m 01H20m

AF na escola inicial (horas/semana)

18 01H40m 01H07m

AF programada fora da escola (horas/semana)

69 01H20m 01H33m

Ingestão de água (litros/dia)

15 0,7 0,33

n º de refeições 79 5 0,88

Lacticínios 79 2,8 1,30

Fruta inicial 79 1,0 1,01

Produtos hortícolas 79 0,85 0,75

Produtos doces 79 1,8 1,34

Bebidas açucaradas 79 0,9 1,01

Produtos salgados 79 0,7 0,94

Tabela 2. Caracterização da amostra (estilos de vida)

13


N Média dp

Peso (kg) 79 44,0 11,37

Estatura (m) 79 1,33 0,11

IMC (kg/m2) 79 24,4 3,17

zIMC inicial 78 2,2 0,46

PcIMC inicial 79 97,6 2,90

%MG inicial 30 32,2 8,15

PcMG inicial 30 93,9 9,32

MG inicial (kg) 29 13,8 5,80

MM inicial (kg)

Água corporal (kg)

29 27,5 5,65

24 20,4 4,56

Tabela 3. Caracterização da amostra (variáveis antropométricas) A análise das VA mostra que a média ± dp do IMC, %MG e zIMC da

população foram respectivamente 24,4 ± 3,17 kg/m2, 32,2 ± 8,15 e 2,2 ± 0,46.

Estas crianças passavam em média mais de 2 horas por dia em AS e faziam

pouca AF programada. Faziam em média 5 refeições por dia e ingeriam 3 doses

de lacticínios. O consumo de fruta e produtos hortícolas era reduzido. Bebiam

pouca água e comiam em média 2 produtos doces por dia. O percentil da MG

(PcMG) foi calculado com base nas curvas de referência da gordura corporal para

crianças de McCarthy et al.

Em relação às características iniciais das crianças (tendo a conta a

separação por géneros) podemos verificar que não existiram diferenças

estatisticamente significativas em praticamente todos os parâmetros avaliados, à

excepção do tempo de amamentação (tabela a1, no anexo 1).

14


Distribuição da amostra pelo IMC antes da intervenção

Pelos critérios preconizados pela IOTF, existiam 2 crianças (2,5%) com

peso normal, 17 (21,5%) com ExP e 60 (76%) com Ob. Pelos critérios

preconizados pelo CDC, não existia nenhuma criança normoponderal, 9 (11,4%)

crianças apresentavam ExP e 70 (88,6%) crianças Ob.

CDC

ExP Ob Total

IOTF Peso Normal Nº 2 0 2

% do Total 2,5% 0,0% 2,5%

ExP Nº 7 10 17

% do Total 8,9% 12,7% 21,5%

Ob Nº 0 60 60

% do Total 0,0% 75,9% 75,9%

Total Nº 9 70 79

% doTotal 11,4% 88,6% 100,0% Tabela 4. Cruzamento entre a classificação inicial das crianças pelo IOTF e pelo CDC

Durante a análise estatística não se dividiram as crianças tendo em conta a

variável género, assim para efeito de tratamento estatístico consideraram-se as

crianças como um todo.

Pode-se constatar que segundo o CDC mais 22,6% de crianças foram

classificadas como tendo Ob e que o IOTF determinou uma maior prevalência de

ExP. Segundo os critérios do CDC não existia nenhuma criança com peso normal,

já o IOTF detectou 2 crianças nesta classe.

Existiu uma associação positiva moderada, estatisticamente significativa entre as

duas referências (p = 0,000). Contudo, a diferença na classificação pelos 2

critérios foi estatisticamente significativa (p = 0,001).

15


Relativamente à divisão por desistentes e não desistentes, as respectivas

percentagens são encontradas nas tabelas que se seguem.

Frequência

Normoponderal 2 (5,5%)

Excesso de peso 6 (16,7%)

Obesidade 28 (77,8%) Tabela 5. Classificação das crianças que desistiram tendo em conta o IMC, segundo a classificação do IOTF.

Frequência


Obesidade 32 (74,4%) Tabela 6. Classificação das crianças não desistentes, tendo em conta o IMC, segundo a classificação do IOTF.

Frequência


Obesidade 31 (86,1%) Tabela 7. Classificação das crianças que desistiram tendo em conta o IMC, segundo a classificação do CDC 2000.

Frequência


Obesidade 39 (90,7%) Tabela 8. Classificação das crianças não desistentes, tendo em conta o IMC, segundo a classificação do CDC 2000.

Segundo o IOTF, dos 36 desistentes 2 (5,5%) tinham peso normal, 6

(16,7%) tinham ExP e 28 tinham Ob (77,8%), dos 43 não desistentes 11 (25,6%)

tinham ExP e 32 (74,4%) tinham Ob; segundo o CDC, dos 36 desistentes 5

(13,9%) tinham ExP e 31 (86,1%) tinham Ob, dos 43 não desistentes 4 (9,3%)

tinham ExP e 39 (90,7%) tinham Ob.

16


4.2 Efeitos da intervenção

Efeitos a nível antropométrico

No que se refere às VA, verificou-se a ocorrência de alterações

estatisticamente significativas em quase todos os parâmetros avaliados excepto

na MG e no PcMG.

N Início Fim p

Peso (Kg) 42 44,0±11,37 44,2±10,33 0,048

Estatura (m) 42 1,33±0,11 1,34±0,11 0,039

IMC (kg/m2) 42 24,4±3,17 23,8±2,92 0,021

zIMC inicial 40 2,2±0,46 2,0±0,43 0,001

PcIMC 42 97,6±2,90 97±3,00 0,005

%MG 20 32,2±8,15 30,8±6,97 0,033

PcMG 20 93,8±9,32 90,7±20,32 0,222

MG (kg) 20 13,8±5,80 13,3±4,40 0,212

MM (kg)

Agua corporal (kg)

20 27,5±5,65 29,3±5,79 0,000

15 20,4±4,56 21,4±4,21 0,002 Tabela 9. Alterações antropométricas nas crianças.

Após 6 meses de seguimento as crianças tiveram um aumento ligeiro mas

com significado estatístico do peso, e o mesmo sucedeu-se com a altura. Ocorreu

uma redução estatisticamente significativa no IMC, zIMC e %MG. Relativamente à

MG e ao PcMG, também ocorreu uma diminuição, contudo, sem significado

estatístico. A MM e a água corporal tiveram um aumento com significado

estatístico.

Distribuição da amostra pelo IMC após a intervenção

A tabela a seguir mostra a distribuição das crianças depois da intervenção,

segundo a referência do IOTF.

17


IOTF_final

ExP Ob Total

IOTF_inicial ExP Nº 10 1 11

% do Total 23,3% 2,3% 25,6%

Ob Nº 5 27 32

% do Total 11,6% 62,8% 74,4%

Total Nº 15 28 43

% do Total 34,9% 65,1% 100,0%

Tabela 10. Cruzamento entre classificação inicial e final das crianças, segundo os critérios do

IOTF.

Da análise da tabela constata-se que ocorreu uma redução de 9,3% na

prevalência da Ob (p = 0,102). Pode-se ainda constatar, em pormenor, que 5

crianças com Ob passaram para ExP e 1 criança com ExP passou para Ob.

A tabela a seguir mostra a distribuição das crianças, depois da intervenção,

tendo em conta a variavél IMC, segundo os critérios do CDC. Segundo este

critério ocorreu uma redução de 7% na prevalência da Ob após a intervenção (p =

0,180). A Tabela 11 mostra que 4 crianças com Ob passaram para ExP e 1 com

ExP passou para Ob.

CDC_final

ExP Ob Total

CDC_inicial ExP N 3 1 4

% do Total 7,0% 2,3% 9,3%

Ob N 4 35 39

% do Total 9,3% 81,4% 90,7%

Total N 7 36 43

% do Total 16,3% 83,7% 100,0%

Tabela 11. Cruzamento entre classificação inicial e final das crianças, segundo os critérios do

IOTF.

18


Os gráficos que se seguem ilustram os efeitos da intervenção no IMC e no zIMC.

Gráfico 1. Evolução do IMC das crianças

Gráfico 2. Evolução do zIMC das crianças

Mais de metade das crianças (58,14%) diminuiu o IMC após a intervenção, e

41,86% aumentou o seu IMC.

19


Quando se analisa a evolução do zIMC, verifica-se que 36 crianças (83,7%)

reduziram o zIMC e apenas 7 crianças (16,3%) aumentaram o seu zIMC.

Efeitos no estilo de vida

Na CN é avaliada a ingestão alimentar através do questionário das 24

horas anteriores e são efectuadas perguntas sobre outros itens do EV.

N Início Fim p

AF programada (horas/semana)

39 01H20m±01H33m 03H07m±01H47m 0,000

Ingestão de água (litros/dia) 10 0,7±0,33 0,9±0,34 0,034

nº de refeições 42 5,0±0,88 5,2±0,76 0,704

Lacticínios 42 2,90±1,30 2,91±1,08 0,471

Fruta 42 1,0±1,01 1,95±1,13 0,001

Produtos hortícolas 42 0,9±0,75 1,9±1,19 0,000

Produtos doces 42 1,9±1,34 0,72±0,88 0,007

Bebidas açucaradas 42 0,9±1,01 0,28±0,54 0,003

Produtos salgados 42 0,7±0,94 0,1±0,29 0,000

Tabela 11. Efeitos da intervenção no estilo de vida das crianças

Da análise da tabela, constata-se que ocorreram diferenças

estatisticamente significativas em quase todos os parâmetros analisados, excepto

no consumo de lacticínios e no nº de refeições. O aumento da prática de AF

programada foi notório (de 80 minutos/semana passaram a fazer em média 187

minutos/semana). O consumo de fruta e produtos hortícolas duplicou e o de

produtos doces passou para menos de metade. Houve um decréscimo

estatisticamente significativo no consumo de bebidas açucaradas e produtos

salgados. Relativamente às horas passadas em AS não se encontrou número

suficiente de registos no final da intervenção.

20


4.3 Comparação entre os desistentes e os não desistentes

Dos desistentes, 23 (63,9%) eram do sexo feminino e 13 (34,1%) do sexo

masculino. A tabela que se segue ilustra as características das crianças que

desistiram da CN comparando-as com as que não desistiram.

Tabela 12. Caracterização comparativa entre os desistentes e os não desistentes

N

Não desistiu (média±dp)

Desistiu (média±dp) p

Data de início 79 Janeiro 06 Janeiro 05 0,013

Idade inicial (anos) 79 7,84±1,78 7,44±1,64 0,313

Peso à nascença (kg) 55 3,37185±,561182 3,39146±0,50 0,892

Tempo de amamentação (meses) 49 8,8261±15,35904 8,2596±8,56168 0,876

Idade da mãe (anos) 46 35,2±6,61 34,9±6,42 0,891

Idade do pai (anos) 46 38,3±6,88 36,9±6,15 0,486

Peso (kg) 79 43,3±10,55 44,8±12,38 0,567

Estatura (m) 79 1,32±0,10 1,35±0,12 0,291

IMC (kg/m2) 79 24,4±3,08 24,2±3,31 0,789

zIMC 78 2,19±0,40 2,15±0,53 0,696

MG (kg) 29 14,0±5,25 13,0±7,72 0,763

PcMG 30 95,8±4,18 87,4±17,11 0,034

%MG 30 33,0±8,16 29,6±8,12 0,351

MM (kg) 29 27,3±5,52 28,0±6,48 0,790

AF programada (horas/semana) 69 01H16m±01H28m 01H25m±01H41m 0,717

AS 12 02H00mm±01H04m 02H54m±01H40m 0,324

nº de refeições 79 5,1±0,83 4,8±0,90 0,052

Lacticínios 79 3,1±1,30 2,4±1,22 0,039

Fruta 79 1,19±1,11 0,83±0,84 0,115

Produtos hortícolas 79 0,81±0,69 0,89±0,82 0,667

Produtos doces 79 1,4±1,17 2,3±1,36 0,002

Bebidas açucaradas 79 0,79±0,91 1,06±1,12 0,260

Produtos salgados 79 0,5±0,85 0,83±1,02 0,170

21


Pode-se constatar que existiram diferenças com significado estatístico entre

os 2 grupos no que diz respeito à data da P1, PcMG, consumo de produtos doces

e lacticínios. Os desistentes estavam num PcMG menor, consumiam mais

produtos doces e menos lacticínios, e tiveram a P1 mais cedo que os não

desistentes.

Contudo também é de salientar aspectos como o facto dos desistentes serem

mais altos, filhos de pais mais novos, terem menos %MG, passarem mais horas

em AS assim como mais horas em AF programada, comerem menos fruta, e

consumirem mais produtos salgados e bebidas açucaradas, embora a diferença

nestes parâmetros não ter sido estatisticamente significativa.

4.5 Associações entre as variavéis em estudo

Foram encontradas várias associações entre as variáveis em estudo.

Passa-se a descrevê-las nos parágrafos que se seguem.

O IMC teve uma correlação forte positiva com a MG (p = 0,000) e a %MG

(p = 0,000).

O zIMC teve uma correlação moderada positiva com o PcMG (p = 0,001).

Correlação fraca negativa entre a data da P1 e o peso da criança (p = 0,041);

quanto mais cedo tiver sido a data da P1 maior foi o peso final da criança após a

intervenção. O PcIMC correlacionou-se de forma moderada positiva com o PcMG

(p = 0,004). O comprimento à nascença teve uma correlação moderada positiva

com o IMC (p = 0,047) e com o peso à nascença (p = 0,007). O peso à nascença

teve uma correlação positiva muito fraca com o IMC (p = 0,474), sem significado

estatístico.

22


A idade da criança teve uma correlação moderada negativa com o PcMG

(p = 0,013) e uma correlação fraca negativa com o nº de refeições (p = 0,039);

crianças mais velhas estavam num menor PcMG e as crianças mais novas faziam

mais refeições. Correlação fraca negativa entre a idade da criança e o consumo

de lacticínios (p = 0,002); crianças mais velhas consumiam menos lacticínios. O

consumo de bebidas açucaradas teve uma correlação fraca positiva com o PcIMC

(p = 0,007). Correlação fraca positiva entre a idade da mãe e o consumo de fruta

(p = 0,030); filhos de mães mais velhas consumiam mais fruta.

A idade da mãe também teve uma correlação fraca positiva com a prática

de AF programada (p = 0,023). Correlação moderada negativa entre a idade da

criança e o zIMC (p = 0,001); crianças mais velhas tinham menor zIMC.

O nº de refeições teve uma correlação fraca negativa com a MG (p = 0,060) e

correlação muito fraca com o IMC (p = 0,599). Correlação positiva muito fraca

entre a ingestão de bebidas açucaradas e o IMC (p = 0,059).

A data da P1 teve uma correlação negativa muito fraca com o consumo de

produtos salgados (p = 0,034); as crianças que tiveram mais cedo a P1 eram as

que consumiam mais produtos salgados.

A AF programada teve uma correlação positiva muito fraca com a ingestão

de fruta (p = 0,028) e uma correlação fraca negativa com a ingestão de produtos

salgados (p = 0,031); crianças que fazem mais AF programada têm um maior

consumo de fruta e um menor consumo de produtos salgados.

O PcMG teve uma correlação fraca positiva com o consumo de produtos salgados

(p = 0,015) e com o consumo de produtos doces (p = 0,000); crianças com maior

consumo de produtos salgados e doces encontravam-se num maior PcMG. O nº

de consultas teve uma correlação fraca positiva com o nº de refeições (p = 0,049).

23


Correlação fraca negativa entre o consumo de lacticínios e o consumo de

bebidas açucaradas (p = 0,001); um maior consumo de lacticínios está associado

a um menor consumo de bebidas açucaradas. O consumo de lacticínios teve uma

correlação negativa fraca com a %MG (p = 0,012).

A ingestão de bebidas açucaradas teve uma correlação positiva muito fraca

com a %MG (p = 0,537) e o tempo de amamentação teve uma correlação negativa

muito fraca com o IMC (p = 0,769).

5. Discussão

Os resultados deste estudo demonstraram a eficácia da CN, após 6 meses

de intervenção, na melhoria das VA e de EV.

Poucos estudos avaliando a eficácia do TC foram levados a cabo em locais

de cuidados primários de saúde. Dos que existem, a maioria foi conduzida em

clínicas especializadas em Ob ou de investigação, usando um tratamento

intensivo, compreensivo e comportamental.(35) A tabela a seguir apresenta as

intervenções encontradas na pesquisa bibliográfica que de alguma forma

avaliaram os efeitos da abordagem convencional no tratamento da Ob infantil.

Todos os estudos encontrados, com excepção do levado a cabo por Moya

et al (que em termos de desenho de estudo foi o que mais se identificou com o

presente estudo) foram ensaios experimentais, onde o que se fez foi comparar o

TC com um outro tratamento.

24


Autores (ano da publicação)

N (idade) Características da Interv

Grupo Duração da Interv

Unidade de medida

Resultados

Epstein et al (1985)

Citado por (74)

20 8 semanas de programa de tratamento intensivo (Dieta e AF)

TC (Dieta+AF)

12 meses % de variação do ExP

Após 6 e12 meses = - 27,5% e -25,4%

Dieta Após 6 e 12 meses =-18,8% e -18,7%

Schwingshandl et al (1999)(82)

30 12 semanas de programa (Dieta e AF)

TC (Dieta+AF) 12 meses Variação da MM

Após 3 meses = +2,7kg

Dieta Após 3 meses = +0,4 kg

Graves et al (1988) (83)

40 8 semanas de sessões de tratamento

TC (Dieta+AF) 6 meses % variação do ExP

Após 6 meses = -9,5%

Dieta+AF+ TeC


Dieta+AF+TeC+RP


Epstein et al (2000)(84)

67 6 meses de programa de controlo de peso

TC (Dieta+ AF) 12 meses Variação do peso

Após 6 e 12 meses = -6,2 kg e -1,2kg

Dieta+AF+RP Após 6 e 12 meses = -6,8 kg e -1,3 kg

Israel et al (1994)

Citado por (35)

20 (8-13) Intervenção com multi-componentes

TC [AF+Dieta (foco nos pais)]

3 anos % de variação do ExP

Após 6,12 e 36 meses = -12,5%, -0,7% e +6,2%

AF+Dieta (foco nas crianças)

Após 6,12 e 36 meses= -15,5%, -5,8% e -4,8%

Golan et al (1998)(85)

60 (6-11) Tratamento convencional (Dieta e AF)

Dieta+AF (foco nos pais)

D % de variação do ExP

-14,6%

TC [Dieta+AF (foco nas crianças)]

-8,6%

Flodmark et al (1993)(86)

44 (10-11) 14-18 meses (Dieta e AF)

TC 26-30 meses

Variação do IMC

Após 30 meses = +1,6 kg/m2

TC+TF Após 30 meses = +1,1 kg/m2

Controlo (ST) Após 30 meses = +2,8 kg/m2

25


Moya et al(1)

(2007) 426 Seguimento na

CN: AF, Dieta, AP)

14 meses-11anos

Evolução do rIMC

88 crianças com evol favorável (rIMC = 117%); 260 com evol desfavorável (rIMC = 125%); 78 com má evol (desitentes e rIMC = 135%)

Tanas et al(87) (2007)

190 Tratamento

Controlo (TC) 2,7±1,1 anos

Evolução do IMC

Após 3 anos: 42,8% crianças reduziram o IMC; 25.7% aumentaram o IMC

Intervenção (PET)

Após 3 anos: 72,9% reduziram o IMC; 11,8% aumentaram o IMC

Hughes et al(88)

(2007) 134 (5-11) 6-10 meses de

aonselhamento (Dieta/ AF/AS)

Controlo (TC) 12 meses Variação do zIMC e do peso (kg)

Após 6 e 12 meses: zIMC = -0,06 e -0,19; peso = +4,0 e +7,2

Intervenção (TC+TeC+AcF)

Após 6 e 12 meses: zMC = -0,10 e -0,07 peso = +3,2 e +7,0

Tabela 13. Características das intervenções para a redução da Ob infantil. Notas: Interv significa Intervenção; TC tratamento convencional; TeC terapia comportamental; AcF aconselhamento familiar; PET programa de educação terapêutica; ST sem tratamento; RP resolução de problemas; D desconhecido; TF terapia familiar; AP apoio psicológico; rIMC índice de massa corporal relativo; evol evolução; CN consulta de nutrição.

Após 6 meses de tratamento alguns estudos [Epstein et al (1985b), Graves

et al (1988), Israel et al (1994), Golan et al (1998)] obtiveram como resultado

diminuição estatisticamente significativa da percentagem de ExP e Ob.(35, 74) No

presente estudo ocorreu uma redução de 9,3% na prevalência de Ob, contudo

sem significado estatístico (p = 0,102). Foi evidente a tendência para a diminuição

da % de redução do ExP e Ob quando se fazia nova avaliação passado mais

tempo, mostrando uma certa precariedade na sustentabilidade dos resultados

nestes estudos.

Epstein et al (2000), obtiveram melhores resultados que o presente estudo

relativamente à evolução do peso das crianças após 6 meses de tratamento, uma

vez que conseguiram uma redução de -6,2 kg (não foi descrito a significância)

26


neste parâmetro. Após 12 meses de intervenção, este valor reduziu francamente

para apenas -1,2 kg de perda de peso.(35, 74) Neste estudo houve um aumento

estatisticamente significativo de 0,2 g no peso no final da intervenção.

Schwingshandl et al (1999) usaram como unidade de medida de resultado a

variação da MM, e obteve um aumento estatististicamente significativo de 2,7 kg

neste parâmetro após 3 meses de seguimento.(74, 89) No presente estudo, este

aumento foi de 1,8 kg após 6 meses de seguimento, e também foi

estatisticamente significativo.

A variação no IMC foi usada como unidade de medida de resultado por

Flodmark et al (1993), onde ocorreu um aumento estatisticamente significativo de

1,6 kg/m2 no IMC das crianças após 30 meses de seguimento.(35, 74, 89) Neste

estudo ocorreu uma redução estatisticamente significativa do IMC (-0,6 kg/m2)

após o tempo de seguimento. Contudo, tendo em conta que o tempo de

seguimento foi superior ao do presente estudo, não se pode fazer uma

comparação equitativa, e os melhores resultados encontrados pelo presente

estudo podem dever-se ao menor tempo de seguimento.

Tanas et al (2007) usaram como unidade de medida dos resultados a

evolução (redução/aumento) do IMC das crianças, e obteve os seguintes

resultados após uma média±dp de seguimento de 2,7±1,1 anos: 42,8% de

crianças com redução do IMC; 25,7% com um aumento e 31,5% com evolução

desconhecida.(87) No presente estudo os resultados foram os seguintes: 58,1% de

crianças reduziram o IMC e 41,9% aumentaram, após a intervenção. Parecem ser

melhores resultados, mas a questão do tempo de seguimento insurge-se de novo

aquando da interpretação destes resultados e deve ser tida em conta.

27


Moya et al (2007), usaram como unidade de medida dos resultados a

evolução do índice de massa corporal relativo, que é um índice obtido pela divisão

do IMC pelos mesmos parâmetros correspondentes ao percentil 50 das curvas de

crescimento usados em crianças do mesmo género e idade e multiplicando-se por

100. Usando este índice, o peso normal corresponde ao valor compreendido entre

90 e 110%, o ExP ao valor compreendido entre 111 e 120% e a Ob a um valor �

121%. No seu estudo, 20,7% das crianças teve evolução favorável (rIMC =

117%), 61% teve evolução desfavorável (rIMC = 125%) e 18,3% teve uma má

evolução (desistentes e rIMC = 135%), após um tempo de seguimento

compreendido entre 14 meses e 11 anos (cada criança teve um determinado

tempo de seguimento, sendo o tempo mínimo de seguimento 14 meses e o

máximo 11 anos).(1)

O último estudo, levado a cabo por Hughes et al (2007), usou o zIMC e a

variação do peso como unidades de medida dos resultados e obteve uma

redução de 0.06 no zIMC e um aumento de 4,2 kg no peso das crianças (ambos

estatisticamente significativos) após 6 meses de seguimento. Após 12 meses o

aumento de peso foi de 7,2 kg e o zIMC sofreu uma redução de 0,19 (outra vez

resultados estatisticamente signficativos).(88) Neste estudo, os resultados foram

melhores, já que ocorreu uma redução de 0,2 do zIMC e como previamente

descrito um aumento de 0,2 g do peso após a intervenção, também ambos com

significado estatístico.

Os resultados acima descritos são referentes apenas ao TC já que não se

achou pertinente descrever os resultados dos outros tratamentos, nem fazer a

comparação entre as diferentes abordagens. Estes resultados indicam, sem

dúvida, um certo nível de sucesso terapêutico da abordagem convencional.

28


Contudo, também se notou que esta eficácia não é muito convicente a longo-

prazo.

É pertinente referir que o conceito de TC não foi unânime nos diferentes

estudos. Por exemplo: Israel et al consideraram TC aquele onde os pais eram os

principais responsáveis pelo cumprimento das prescrições do programa; Golan et

al, por sua vez consideraram TC aquele onde as crianças eram as principais

responsáveis pela sua própria perda de peso; Moya at al, descreveram o TC

como tendo as seguintes caracteristicas: cobertura a nível alimentar e de AF,

apoio psicológico e acesso livre às consultas; Hughes et al dizem que no TC é

oferecido aconselhamento em termos de alimentação e AF, não se explora a

motivação nem a questão das AS e as prescrições são feitas directamente aos

pais; Tanas et al apresentaram o TC como aquele onde se faz o aconselhamento

alimentar e de prática de AF e existem consultas regulares de seguimento. No

presente estudo, como já foi mencionado anteriormente, na CN era elaborado um

plano alimentar adequado à necessidade da criança, fornecia-se aconselhamento

em termos de AF, AS e ingestão de água, a motivação era explorada, a

responsabilidade do cumprimento da prescrições era atribuída aos pais e à

criança e existiam consultas regulares de seguimento.

Este estudo constatou uma diferença estatisticamente significativa na

classificação das crianças segundo as 2 referências usadas (IOTF e CDC). O

CDC encontrou uma maior prevalência de Ob (tabela 4). Resultados semelhantes

foram encontrados por outros estudos.(18, 90-96)

Hill et al sugeriram que uma das grandes razões para a elevada

percentagem de falhanço no tratamento da Ob é a falha em ver a manutenção do

peso perdido como um processo separado da perda de peso. De um ponto de

29


vista de balanço energético, a perda de peso envolve um periodo temporário de

balanço energético negativo, enquanto que a manutenção do peso perdido

envolve um período permanente a encontrar um balanco energético a um novo

nível.(27)

Os principais objectivos do tratamento nutricional na Ob infantil são:

diminuir a MG, evitar a perda de MM e assegurar o aporte de vitaminas e

minerais, tudo isto sem alterar o normal crescimento da criança.(97) No presente

estudo, ocorreu uma diminuição estatisticamente significativa da %MG e um

aumento da MM também com significado estatístico.

Promover hábitos de EV saudáveis deve ser o objectivo principal de

qualquer intervenção para o tratamento da Ob.(10)

Um estudo realizado em Portugal, com crianças dos 7 aos 9 anos de idade

constatou que as crianças obesas tendem a participar menos em actividades

físicas.(53) No presente estudo, ocorreu um aumento estatisticamente significativo

na prática de AF e na ingestão de água (resultados estes que poderão estar na

base do aumento da MM e na redução da %MG). Aqui a prática de AF refere-se

apenas à AF programada, as aulas de educação física foram avaliadas em

separado, e por se ter encontrado poucos registos, foram excluídas dos

resultados.

As frutas e os produtos hortícolas são importantes fontes de micronutrientes

vitais, e existe agora uma crescente evidência de que o consumo destes

alimentos na infância pode proteger contra uma extensão de doenças infantis.

As pesquisas nutricionais revelam que as crianças e adultos na maior parte

das regiões do mundo não atingem a meta mínima de consumo sugerido. E as

crianças e adolescentes estão particularmente em risco, pelo seu comportamento

30


alimentar errático, incluindo a troca das frutas e vegetais por alimentos de elevada

densidade energética nos lanches.(98) As crianças deste estudo não foram

excepção, já que apresentavam no início da intervenção um baixo consumo de

frutas e produtos hortícolas (tabela 2).

Epstein et al fizeram um estudo em crianças com ExP (8 a 12 anos) onde o

objectivo foi verificar o efeito da promoção de uma alimentação saudável versus a

redução de alimentos com elevada densidade energética no tratamento da Ob

infantil. Obtiveram os seguintes resultados: redução estatisticamente significativa

do zIMC e da % ExP em ambos os grupos após 6,12 e 24 meses, demonstrando

que a promoção de uma alimentação saudável pode ser um importante alvo no

tratamento da Ob nas crianças.(99) A CN deste estudo combinou as 2 abordagens

uma vez que promoveu a ingestão de alimentos saudáveis e a redução da

ingestão de alimentos não saudáveis, conseguindo induzir uma significativa

melhoria no padrão alimentar destas crianças. Diminuíram o consumo de bebidas

açucaradas e dos produtos doces e salgados, e por outro lado duplicaram o

consumo de fruta e produtos hortícolas (tabela 11).

Neste estudo também se analisou as diferenças nas características das

crianças desistentes e não desistentes. Existiu uma diferença estatisticamente

significativa na data da P1, no PcMG e no consumo de lacticínios e produtos

doces entre os 2 grupos.

Os desistentes tinham tido a P1 um ano mais cedo. Este facto poderá estar

relacionado com a contínua evolução do que está preconizado para o tratamento

da Ob infantil. Por exemplo, aspectos como as horas de sono, as horas passadas

em AS, entre outros, só recentemente têm vindo a ser abordados na CN. Estas

31


crianças teriam recebido um outro tipo de abordagem, com resultados finais

provavelmente pouco satisfatórios, o que teria conduzido à desistência da CN.

As crianças que desistiram da CN estavam num menor PcMG

comparativamente às que permaneceram. Isto leva a crer que seriam crianças

que provavelmente teriam ExP e não aparentariam um marcado excesso de

gordura corporal e seriam percepcionados pelos pais como tendo peso normal,

levando à desistência, por acharem desnecessária a CN. Está descrito na

literatura que pais de crianças com ExP subestimam o peso do seu filho e falham

em reconhecer o seu ExP.(100, 101)

Verificou-se um menor consumo de lacticínios nos desistentes. E, dado que

os desistentes eram também os que tinham um maior consumo de bebidas

açucaradas (contudo esta diferença não teve significado estatístico), pode-se

supôr que eventualmente trocavam os lacticínios pelas bebidas açucaradas nos

lanches.

Os desistentes eram os que consumiam mais produtos doces. Este facto

pode ter estado na base de uma maior dificuldade no cumprimento da prescrição

dietética, e ter levado à desistência da CN.

O IMC é amplamente usado para classificar a Ob e o ExP, contudo é uma

medida que não distingue entre a MM e a MG.(22, 44) Uma das desvantagens

apontadas é a sua moderada correlação com a altura.(44) Neste estudo esta

correlação foi fraca, mas estatisticamente significatica. E tendo em conta que a

patologia associada à Ob é derivada do excesso de MG, a ferramenta de

monitorização ideal devia avaliar a adiposidade directamente.(12, 22)

32


Os aparelhos de bioimpedância são menos precisos do que as mais sofisticadas

ferramentas de pesquisa, mas oferecem uma importante vantagem prática, pelo

facto de serem baratos e simples de usar.(22, 102)

Um estudo conduzido por Fredman et al (2005), com 2554 crianças em

idade escolar, mostrou uma correlação moderada entre o IMC e a gordura

corporal (medida pelas pregas cutâneas).(44) O presente estudo encontrou uma

correlação forte estatisticamente significativa entre o IMC e %MG (obtida pela

bioimpedância). Entre o PcIMC e o PcMG encontrou-se uma associação

moderada, mas também com significado estatístico.

Estes resultados apontam o IMC como uma medida razoável da

adiposidade, que pode ser utilizada com alguma tranquilidade pelos estudos

epidemiológicos, mas que levanta algumas preocupações aos profisionais de

saúde que esperam categorizar os seus doentes com precisão quando empregam

estes métodos. Portanto, sempre que possível, deve-se aliar ao IMC uma medida

de estimativa directa da %MG aquando da avaliação da composição corporal,

para uma melhor avaliação e monitorização dos doentes.

O consumo de bebidas açucaradas pode ser um potencial factor para a

epidemia do ExP e Ob, visto estas bebidas terem elevado teor de açucar

adicionado, baixa saciedade e uma incompleta compensação em termos de

energia total.(52) Este estudo encontrou uma associação positiva estatisticamente

significativa entre o consumo de bebidas açucaradas e o PcIMC das crianças. E a

associação negativa, também com significado estatístico, encontrada entre o

consumo de bebidas açucaradas e o consumo de lacticínios, torna evidente que

uma maior ingestão de bebidas açucaradas pelas crianças poderá ser feita à

custa de uma diminuição na ingestão de lacticínios, denotando um padrão errado

33


de substituição de uns pelos outros. Por isso, o consumo de bebidas açucaradas

deve ser desencorajada, e esforços no sentido de promover o consumo de

bebidas como a água e o leite devem constituir uma prioridade.

Segundo um estudo levado a cabo por Elfhag et al o factor mais importante

para a ingestão de alimentos saudáveis e não saudáveis pelas crianças foi a

ingestão alimentar dos seus pais.(103) O presente estudo encontrou associação

estatisticamente significativa entre a idade da mãe e o consumo de fruta e prática

de AF programada, revelando a idade da mãe como um factor de determinação

do padrão de e.v dos seus filhos. Filhos de mães mais velhas consumiam mais

fruta e praticavam mais AF programada. Isto poderá significar que estas mães

estariam mais sensibilizadas para a problemática da Ob e por isso cumpririam

mais à risca as prescrições, ou então, que teriam um padrão alimentar mais

saudável e consequentemente os seus filhos teriam hábitos de EV mais

saudáveis.

As associações estatiscamente significativas encontradas entre a prática de

AF programada e o consumo de fruta e produtos salgados, leva a crer que um

comportamento saudável induz outros comportamentos saudáveis (quem

praticava mais AF programada, tinha também um maior consumo de fruta e um

menor consumo de produtos salgados), ou então, que as crianças que cumpriram

as recomendações em termos de AF são também as que cumpriram as

recomendações de alimentação saudável.

A ingestão de produtos salgados e produtos doces parece contribuir para o

aumento da gordura corporal das crianças, uma vez que este trabalho encontrou

uma associação positiva estatisticamente signficativa entre o consumo destes

produtos e o PcMG das crianças.

34


O peso à nascença teve uma associação positiva sem significado

estatístico com o IMC, já o comprimento à nascença teve uma correlação positiva

moderada com o IMC, com significado estatístico. Contudo, é de se referir que o

tamanho amostral era pequeno (dado ao facto de ter-se encontrado poucos

registos do comprimento à nascença na população).

Uma limitação deste estudo foi o facto de não se ter verificado os efeitos da

CN nestas crianças após um maior tempo de seguimento. Esta limitação existiu,

sem dúvida, como consequência daquela que considero ter sido a principal

limitação do estudo, o pouco tempo disponível para executar o mesmo.

7. Conclusões

Actualmente, a Ob infantil é sem dúvida o maior problema de saúde pública

dos países desenvolvidos.

Do presente estudo concluiu-se que a CN é uma abordagem eficaz, uma

vez que permitiu a redução do IMC e levou à aquisição de hábitos de EV

saudáveis por parte das crianças. Mostrou a necessidade de se criar uma

referência consensual e universal para definir a Ob infantil. Deu a conhecer

características específicas das crianças que desistem da CN, permitindo desta

forma o seu imediato reconhecimento, e a consequente adopção de abordagens

adequadas para evitar a provável desistência.

Continuar a investigar novas abordagens que possam ser eficazes no

tratamento da Ob infantil é sem dúvida o caminho a seguir. Mas também penso

que é bastante pertinente e urgente, em termos de pesquisas futuras, os

investigadores debruçarem-se sobre estudos com o objectivo de determinar os

35


mediadores e os moderadores da eficácia das diferentes abordagens, e a

extensão da intensidade necessária para que os bons resultados destas

intervenções possam perdurar no futuro.

Os esforços devem todos convergir no sentido de se encontrarem métodos

de prevenção e tratamento eficazes a longo prazo, em prol de uma infância

saudável, mais do que merecida pelas crianças de todo o mundo.

36


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42


Índice de Anexos

Anexo 1 – Caracterização inicial das crianças por géneros a1

a1

Anexo 1

Caracterização inicial das crianças por géneros


a2

Sexo N Média dp p

Peso à nascença (kg) Feminino 34 3,3 0,47 0,423

Masculino 21 3,5 0,60

Tempo de amamentação

(em meses)

Feminino 30 11,2917 14,65 0,015

Masculino 19 4,1579 3,35

Idade da mãe Feminino 26 35,1 5,17

Masculino 20 34,9 7,90 0,897

Idade do pai Feminino 26 37,2 5,24

Masculino 20 38 7,83 0,698

AF escola Feminino 7 01H27m 01H00m

Masculino 11 01H49m 01H13m 0,534

AF organizada fora da

escola (horas/semana)

Feminino 35 01H13m 01H22m

Masculino 34 01H27m 01H44m 0,528

Agua corporal (kg) Feminino 11 20,7 4,12

Masculino 13 20,2 5,06 0,809

Bebidas açucaradas Feminino 42 0,9 1,026 0,616

Masculino 37 1 1,013

Data inicial Feminino 42 Out/05

Masculino 37 Abr/05 0,211

Estatura inicial em metros Feminino 42 1,34 0,10

Masculino 37 1,32 0,12 0,664

Fruta Feminino 42 0,98 1,04 0,649


Produtos hortícolas Feminino 42 0,90 0,75 0,479


Idade (anos) Feminino 42 7,5 1,43 0,329


IMC (kg/m2) Feminino 42 23,9 2,97 0,155


Lacticínios Feminino 42 2,8 1,30 0,941


MG (kg) Feminino 16 13,2 4,43 0,565



a3

MM (kg) Feminino 16 27,3 4,61 0,904


n º refeições Feminino 42 4,98 0,92 0,880


Produtos doces Feminino 42 1,81 1,34 0,933


PcIMC Feminino 42 97,1 3,19 0,089


PcMG Feminino 17 94,1 5,09 0,870

Masculino 13 93,5 13,23

%MG Feminino 17 31,6 4,77 0,618

Masculino 13 33,1 11,34

Peso (kg) Feminino 42 43,3 10,94 0,565

Masculino 37 44,8 11,94

Produtos salgados Feminino 42 0,6 0,88 0,218


AS Feminino 9 02H43m 01H25m 0,136

Masculino 4 01H30m 00H42m

zIMC Feminino 42 2,0 0,37 0,004


Tabela a1. Caracterização inicial das crianças por género

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