EFICACIA DEL TRANSPLANTE AUTOLOGO ...repebis.upch.edu.pe/articulos/rpc/v35n3/a2.pdfEFICACIA DEL TRANSPLANTE AUTOLOGO INTRACORONARIO DE CÉLULAS MADRE CD34+ la fisiología celular y

TRABAJO ORIGINAL

EFICACIA DEL TRANSPLANTE AUTOLOGOINTRACORONARIO DE CÉLULAS MADRE CD34+ ENPACIENTES CON INFARTO DE MIOCARDIO ANTIGUO

Dr.Carlos Sánchez P., Dr. Adriel Olórtegui Yzu, Dr. José Rocha, Dr. Edgar Gloria, Dr. Cesar Sánchez,Dr.Julio Guevara, Dr. Alejandro Kowashigawa, Dr. Jorge Rodríguez Villegas, Dr. David Gálvez, Dra.Patricia Rebaza, Dr. Patricio Doig, Dr. Frank Britto, Dra. Rosalía Fernández.

RESUMEN

Antecedentes: la recuperación o mejoramientode la función cardiaca en pacientes con infarto demiocardio antiguo se limita al manejo farmacológico yde rehabilitación. La terapia con células madre podríaincrementar la función cardiaca en estos pacientes.Objetivos: determinar el grado de efectividad pararecuperar la función cardiaca mediante el transplantede célulasmadre en pacientes con infarto de miocardioantiguo. Método: ensayo clínico sin grupo de controlen pacientes con infarto de miocardio antiguo de almenos cinco meses, a quienes se realiza un transplantede célulasmadres por vía transcoronaria. Resultados:todos los pacientes mejoraron su función cardiaca yotros parámetros cardíacos; la Fracción de Eyección(FE)se incremento en un 30% en promedio en lospacientes entre el valor basal y los 06 meses; tambiénse observó mejora en la Prueba de esfuerzo graduada(PEG)del 10% y en el consumo de METS en 20%.Conclusiones: La terapia con células madre CD34+mejora la función cardiaca y la capacidad funcional.

ABSTRACT

Background: recovery or improvement of cardiacfunction in patients with old myocardial infarction islimited to medication management and rehabilitation.The stem cell therapy could improve cardiac functionin these patients. Objectives: To determine thedegree of effectiveness to restore heart function bytransplanting stem cells in patientslwith old myocardialinfarction. Method: A clinical trial without controlgroup in patients with old myocardial infarction at least

five months, who underwent a transplant of stem cellsthrough transcoronaria. Results: Allpatients improvedtheir cardiac function and other parameters CardiacEjection Fraction (EF)was increased by 30% on averagein patients between baseline and 06 months, there wasalso improvement in the stress test graduated (PEG)10% and METS consumption by 20%. Conclusions:Therapy with CD34 + stem cells improves cardiacfunction and functional capacity

INTRODUCCiÓN

La recuperación de la Función Cardiaca en pacientescon infarto de miocardio es uno de los retos que enfrentala cardiología. Las alternativas terapéuticas con que secuenta hoy, tales como la terapia farmacológica, lacirugía cardiaca, la cardiología intervencionista y el usode prótesis intracoronaria y la rehabilitación cardiacalogran mejorar la función cardiaca. Sin embargo, elgrado de recuperación está limitado por la magnitudy extensión de las células miocárdicas dañadas y queno tienen poder de regeneración luego de la injuriaproducida.(1-3).Superar la limitación descrita pasa por desarrollaralternativas terapéuticas que reviertan la injuriairreversible y "rescaten" de la falla ventricular izquierday la sobrecarga hemodinámica al corazón y sistemacirculatorio. (4) En este sentido, los avances en elcampo de la biología celular aplicados a la medicina,específicamente la investigación en el uso de célulasmadre como terapia regenerativa de tejidos no viables,representan una alternativa importante para el manejode los problemas de salud donde es necesario restablecer

Revista Peruana de Cardiología Setiembre - Diciembre 2009 153

EFICACIA DEL TRANSPLANTE AUTOLOGO INTRACORONARIO DE CÉLULAS MADRE CD34+

la fisiología celular y tisular.(5)La posibilidad de regenerar el tejido miocárdicoafectado por un infarto está siendo investigado desdeel año 2001, cuando Bodo et al realizaron un ensayoclínico que mostró una mejora de la función cardiacaal aplicar células madres en pacientes con infartode miocardio crónico.(6) Esta línea de investigaciónque ha sido continuada por otros investigadores,está basada en los resultados obtenidos en modelosanimales, que aunque con resultados inconsistentestanto beneficiosos como sin efecto, muestran que lascélulas madre aplicadas a la zona infartada puedenregenerar el tejido miocárdico y consecuentementemejorar su funcionamiento. (7-12)El organismo humano posee células madre concapacidad pluripotencial en la médula ósea, destacandolas líneas hematopoyéticas de tipo eritroide, mieloide ymegacariocítica, así como líneas de células progenitorasendoteliales que se plantea como estirpes celularesque pueden ser utilizadas en la regeneración de tejidocardiovascular.(13; 14) Entre estas ultimas se encuentranlas que poseen los marcadores CD31, CD34 y CD133;destacando las CD34+ que fueron aisladas en 1997 yreconocidas porque contribuyen a la neovascularizacióny la reendotelización de los vasos luego de la isquemia,promoviendo el desarrollo de arterias colaterales.(14-17). Las CD34+ constituyen ella 2% de las célulasmononucleares de la médula ósea.Elproceso mediante el cual las células CD34+ participanen la neovascularización y reendotelización se denomina"transdiferenciación" y se define como la capacidadde las células madre de un órgano que colocado enun nuevo tejido, se diferencia y/o desarrolla con lascaracterísticas del tejido donde ha sido localizado. Estapropiedad la poseen todas las células pluripotenciales,es decir todas las células madre.(4; 7; 17; 18)Los mecanismos de la transdiferenciación son losresponsables de las observaciones obtenidas enmodelos animales, principalmente ratones, donde se hacomprobado que el trasplante de células madre producerevascularización (angiogénesis) y formación de célulasmiocárdicas (regeneración celular y tisular). Más aún,las evidencias indican que ciertos tipos de células tienenmejor performance en la regeneración que otras estirpescelulares. Por ejemplo, los mioblastos dan mejoresresultados que las células hematopoyéticas para producirregeneración miorcárdica en corazones infartados deratones (7; 8), aunque con resultados inconsistentes.Entre los resultados positivos se describen mejora en lacontractilidad ventricular izquierda después del infartoagudo de miocardio, resultados obtenidos tanto al utilizarla vía intracoronaria o seno venoso para la administraciónde las células o como la inyección directa al miocardiopor vía quirúrgica o endocárdica.(9-11)

154 Revista Peruana de Cardiología Vol. XXXV N° 3

Estos hallazgos, han llevado a la realización de ensayosclínicos en seres humanos, que han sido publicadosel año 2002, destacando dos experiencias. Bodoet al (6; 19), han comunicado los resultados de dosensayos clínicos en pacientes con infarto de miocardioagudo, hallando que se produce mejora significativaen la fracción de eyección, velocidad de movimientode la pared cardiaca, reducción del área infartada;resultados alentadores aunque la validez del estudiose ve disminuida por el corto tiempo de seguimientoreportado y la falta de comparabilidad del grupo decontrol incluido en el estudio.TOPCARE(20) es otro estudio que evidencia efectospositivos en la aplicación de células madre en infartode miocardio agudo. Sus resultados muestran queluego de un periodo de seguimiento de cuatro meses seobserva mejoría en los indicadores de función cardiaca,además resalta la seguridad de la aplicación de lascélulas madre por vía intracoronaria. Otros trabajosde implantación de células madre, incluido ensayosclínicos aleatorio s a doble ciego, señalan resultadossimilares sin reportar efectos secundarios o desventajas.(21; 22) Resulta evidente a partir de los esfuerzos deinvestigación efectuados, que la terapia con célulasmadre son un campo promisorio en el manejo delinfarto de miocardio, y que se sigue investigando comose evidenció en el Congreso del ACC del 2007 en NewOrleans USA, donde Hare et al del Colegio de MedicinaMillerde la Universidad de Miami, presentaron avancesde un estudio randomizado, doble ciego y grupo controlque mostraba mejora en la fracción de eyección.A partir del panorama esbozado, puede inferirse queaun resta mucho por investigar para determinar losbeneficios, indicaciones específicas y riesgos de laterapia celular. Éstas últimas, que son advertidas pordiferentes autores, deben tomarse en cuenta y evaluarseen el corto, mediano y largo plazo.Dentro de estas advertencias, en el corto plazo semenciona la reestenosis del vaso dilatado, que puedeproducirse en los procedimientos de aplicación delas células madre sobre todo en infarto de miocardioagudo, la cual estaría asociada al factor estimulante degranulocitos (GCSF) que se aplica a estos pacientespara inducir la producción de células madre, aspectocuyo rol en la reestenosis aún debe dilucidarse.(6) Entodo caso, el estudio de TOPCARE establece que laaplicación intracoronaria es segura y las complicacionesson poco frecuentes.(22)También en el corto plazo, se ha hecho mencióna la posibilidad de microinfartos, los que han sidoreportados con el uso de cultivos de células madremesenquimales y no con las obtenidas mediantepunción de la medula ósea.(23)En el mediano plazo se indica la posibilidad de la

DR. CARLOS SANCHEZ P.y COlS.

aparición de focos arritmogénicos (por falta deintegración eléctrica funcional) y en el largo plazo laposibilidadde aparición de neoplasias. En lo referentea arritmias, estás se relacionan al uso de células madrecultivadasde mioblastos(24; 25) y no cuando se hanutilizadocélulas mononucleares derivadas de medulaósea.Lascomplicacionesde medianoy largo plazo nohan sido descritas hasta el momento en seres humanosysuaparición se basa en consideraciones teóricas. Paraelcaso de la posibilidad de aparición de neoplasias, estacomplicación estaría más relacionada con el uso decélulasembrionarias que con las células madre autólogas,puesto que las primeras tienen mayor indiferenciaciónque las segundas; esta consideración ha dado origen amovimientoscomo el DO NOT HARM que promueve elusode las células madre de origen no embrionario comoprevención a la posibilidad de aparición de neoplasias.(26) En todo caso la evaluación y seguimiento a largoplazo de estos pacientes determinará la presencia deestos efectos no deseados.Hasta el momento, la terapia cardiovascular concélulas madre ha sido ensayada en el infarto agudode miocardio, asi como en el infarto antiguo, dondetambién es posible la regeneración celular a partir deluso de estas células.En este sentido, este estudio aborda el efecto de laterapia con células madre CD34+ en pacientes coninfartode miocardio crónico en un seguimiento a largoplazo,cuyo objetivo principal es establecer la eficacia enla mejora de la función cardiaca y capacidad funcionalde la terapia con células madre CD34+ aplicadas porvía intracoronaria en pacientes con infarto crónico demiocardio.

MATERIAL Y MÉTODOS

Mediante un ensayo clínico sin grupo de control,se incorporaron pacientes del Instituto Nacional delCorazón de EsSalud (INCOR), con infarto de miocardiocon evolución mayor de cinco meses (infarto crónico)tratados mediante angioplastia y aplicación de stentque se encontraba permeable al momento del estudio yque presentaban una Fracción de Eyección (FE)menoro igual a 40%. Los pacientes fueron incluidos entreJunio del 2005 y Diciembre del 2006.La evaluación previa de los pacientes consistió en ladeterminación del lípidograma, exámenes de rutinapara cateterismo cardiaco (glucosa, urea, creatinina,hemograma, perfil de coagulación y plaquetas).Además se les realizo TAC toracoabdominal previo alprocedimiento, ecocardiograma para determinar la FEy volúmenes sistólicos de base. Igualmente en todos lospacientes se determinó la zona no viable cara anteriorpor eco stress y por perfusión miorcárdica.

Fueron excluidos pacientes con neoplasias,hepatopatías, colagenopatías, alergias, arritmiassignificativas, enfermedad valvular severa, cardiopatíahipertrófica restrictiva, enfermedad hematológica,infecciones y otras condiciones que pudieran afectar a lamedula ósea (enfermedad maligna o inmunodeficienciacongénita o adquirida), condiciones que fueron excluidasmediante pruebas de descarte de hepatitis, toxoplasma,citomegalovirus, rubéola, función hepática, marcadoresoncológicos, serológicas e infección por HIV, lo quefue descartado con las pruebas correspondientes.Todos los pacientes continuaron con su terapia previaconsistente en betabloqueador, diurético, inhibidor dela ECA y espironolactona.Entre las variables incluidas en el estudio se incorporaronvariables personales tales como edad, sexo. Lasvariables clínicas, consideradas como dependientes,fueron la función cardíaca y la capacidad funcional. Lasvariables clínicas se midieron previamente al trasplantede células madre y a los seis, doce y veinticuatromeses posteriores. Adicionalmente se incorporarondos variables complementarias, la cantidad de célulasmadre trasplantadas y la el tiempo transcurrido entrela aparición del infarto y el momento del trasplanteexpresado en meses.La función cardiaca fue medida a través de la fracciónde eyección (FE) que fue determinada a través deestudios de ecocardiografía. El valor fue calculadoen forma automática por el equipo ecocardiográfico(marca General Electric@ Vivid 7).La Capacidad funcional fue determinada través dela prueba de esfuerzo graduada (PEG - Prueba deTreadmill). Los resultados de esta variable han sidoexpresados en unidades metabólicas: MET (equivale a3.5 ml/kg/min de consumo de oxigeno) para medirel consumo de oxigeno y por el tiempo de ejercicioexpresado en minutos que duro la prueba en cadapaciente. Otras variables fueron el Volumen diastólico(VD), Volumen sistólico (VS)Eltrasplante de célulasmadre consistió en la implantaciónmediante cateterismo cardiaco de células madreautólogas en las zonas aledañas a la cicatriz miorcárdica,procedimiento que fue realizado en la totalidad depacientes en el INCOR. El aislamiento de las célulasmadre fue realizado en la Unidad de Biología Celulardel Hospital Nacional Guillermo Almenara (HNGAI).Los pacientes que cumplieron con las condicionesdescritas, fueron hospitalizados para estimulaciónmedular mediante la administración de GCSF (1 ampollade 300mJ1 subcutánea c/12 hs.) cinco días antesdel transplante. Durante su hospitalización tuvieroncontroles diarios de hemograma y citometría de flujo.Alsexto día, se realizó la punción de ambas crestas iliacaspara la obtención de sangre medular (aproximadamente



165 cc) en sala de operaciones.Luego se efectuó la obtención y tipificación,cuantificación y viabilidad de las células madres CD34+mediante citometría de flujo. Una vez obtenidaseran enviadas al laboratorio de hemodinámica ymediante procedimiento de cateterismo cardíaco, seadministraron las células madres CD34+ por inyecciónintracoronaria a la arteria descendente anterior delpaciente. Terminado el procedimiento el paciente pasaa Unidad Coronaria, donde se aplicó el protocolo deimplante celular del primer día.Los datos de las diferentes variables fueron recolectadaspor el investigador principal a partir de la historia clínicay de los resultados de las pruebas de apoyo diagnóstico,en una ficha de recolección individual. Posteriormentefueron procesados en una tabla de datos elaborada enMicrosoft [email protected] análisis estadístico se realizó en SPSS v12 y tuvodos fases. La primera fue la exploración de los datospara determinar el comportamiento de las variables defunción cardiaca y capacidad funcional, para lo cualse utilizó la media, los cuartiles y los valores mínimo ymáximo, representados mediante gráficos de cajas. Enla fase posterior, a fin de determinar la asociación entrelos cambios observados y la aplicación de las célulasmadre, se procedió a aplicar la prueba t para una solamuestra para la variable función cardiaca (medida comoFE) y para las demás variables clínicas cuantitativas.

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Finalmente se determinó la existencia de asociaciónentre la cantidad de células madre implantadas y eltiempo de infarto versus la función cardíaca medianteel análisis de correlación simple. Los resultados sepresentan principalmente en gráficos para mostrar elcomportamiento de las variables de estudio.Aspectos ÉticosEn base a los criterios establecidos, los pacientesseleccionados fueron invitados a participarexplicándoseles, mediante la lectura con un testigo yla presencia de un integrante del equipo investigador delconsentimiento informado, que se trataba de un ensayoclínico, describiendo los objetivos y riesgos potencialesdel procedimiento y del tratamiento. Además se lesinformo que su participación era voluntaria y podíanretirarse cuando ellos lo consideraran conveniente sinperjuicio de su atención en ESSALUD.

RESULTADOS

El estudio fue realizado en siete pacientes, todos delsexo masculino cuyo promedio de edad fue de 61.1años, siendo 52 años el valor menor y 70 años elmayor. La FE basal promedio fue de 33% con unvalor mínimo de 28% y un máximo de 40%. El tiempopromedio transcurrido desde el infarto fue de 25.9meses con un rango entre los cinco y 45 meses.

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FIGURA1. Variación a los seis, doce y veinticuatro meses de laFracción de Eyección en los pacientes estudiados.

(las líneas representan la variación por cada paciente y las barras elincremento porcentual promedio tomando como índice de 100% el basal

y susvariaciones a los tres y seis meses)


DR. CARLOS SANCHEZ P. y COLS.

Enrelacióna los cambios en la función cardíaca luegodeltrasplante, la FE se incremento en todos los pacientea losseismeses en relación al valor basal, con un valormínimode 35% y máximo de 54%. En las medicionesde los 12 y 24 meses, los valores se mantuvieron porencimadel basal aunque sin incrementos importantesen relaciónal valor de los seis meses (figura 1).

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A fin de cuantificar la variación, la FE promedio de lamedición basal (33%) fue considerada como un índicede partida al 100%, que fue comparado con las FEpromedios de los 12 y 24 meses. La comparaciónentre las mediciones posteriores a la basal revela quela FE mejoró en 30% para las tres mediciones, mejoríaque se mantuvo en forma sostenida tal como se muestraen la figura 1.

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FIGURA 2. Variación a los seis, doce y veinticuatro meses de la CapacidadFuncional de acuerdo a la Prueba de Esfuerzo Graduada (a) yel

consumo de METS (b) en los pacientes estudiados.(las líneas representan la variación por cada paciente y las barras el incremento

porcentual promedio tomando como índice de 100% el basal y sus variaciones alos tres y seis meses)

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Revista Peruana de Cardiologia Setiembre - Diciembre 2009 157

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La capacidad funcional, medida a través de laPEG y el consumo de METS, también mostró unincremento a los seis meses, aunque en las medicionesposteriores cada indicador de esta variable mostró uncomportamiento diferente para cada indicador de lacapacidad funcional. La PEG basal promedio de 9minutos, tuvo un incremento hasta los 10.3 a los seismeses y disminuir a 9.3 y 9.7 a los doce y veinticuatromeses respectivamente, lo que representa un aumentodel 14% a los seis meses para luego reducirse a valorespróximos al basal a los 12 meses y subir a los 24 mesesaunque no a los valores de los seis meses. Por otrolado, el consumo de METS, cuyo promedio basal de9.3 se incremento a 11, 10.6 Y 10.9 a los seis, docey veinticuatro meses respectivamente, mostrandoun mayor incremento porcentual en las medicionesposteriores a la basal, así como un comportamientomás sostenido (ver figura 2).

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las cajas y sus valores máximos de los meses en losque se ha realizado la medición en comparación conel valor basal previo al transplante.Las dos variables de capacidad funcional incorporadasal estudio, la PEG y el consumo de oxígeno (METS),mostraron también un incremento significativo entrela medición basal y las mediciones subsecuentes.Los valores de la PEG mostraron irregularidad,observándose que en las mediciones de los doce yveinticuatro meses, el promedio, los valores cuartilesy extremos, varían en relación a la medición de losseis meses, aunque todas las mediciones mantienenuna diferencia estadísticamente significativa frente ala medición basal de esta prueba (figura 4).

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FIGURA3. Distribución de los valores de la Fracción deEyección basal, a los seis, doce y veinticuatro meses en los

pacientes con trasplante de células madre cd34+.

El análisis estadístico de la FE muestra un incrementosignificativo del promedio a los seis meses en relaciónal valor basal, incremento que se mantiene significativohasta los 24 meses. En la figura 3, puede observarseel incremenento significativo y sostenible de la media,así como también un incremento de todos los valoresde acuerdo a la distribución que puede observarse en

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FIGURA4. Distribución de los valores de la Prueba de EsfuerzoGraduada en minutos basal, a los seis, doce y veinticuatro meses en

los pacientes estudiados con trasplante de células madre cd34+.

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Figura 5. Distribución de los valores de Consumo de Oxígeno(medido en mets) basal, a los seis, doce y veinticuatro meses en los

pacientes estudiados con trasplante de células madre cd34+.



El consumo de METS (que mide el consumo deoxígeno), también se incrementó significativamentea los seis meses y se mantuvo por encima del basal alos doce y veinticuatro meses, con una distribución yvariación de los valores que siempre estuvo por encimade la observada en el basal, aunque decreció en relacióna lo obtenido a los seis meses (figura 5).Por otra parte, los resultados del consumo de oxígeno,muestran un incremento estadísticamente significativoentre la medición basal y la de los seis meses, diferenciaque se mantuvo en las mediciones de los doce yveinticuatro meses sin mayores variaciones (figura 5).

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VDbasal VD6meses

El Volumen diastólico también mostro valores queindican mejoría en forma global, pese a que dos casosno mostraron disminución en los volúmenes diastólicos

medidos a los seis meses y doce meses, la media sidisminuyó en forma significativa tanto a los seis (de152.0 a 128.6 mi), doce como veinticuatro meses(figura 6), observándose en este caso una tendenciacontinuada de disminución y que es estadísticamentesignificativa.

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FIGURA6. Distribución de los valores del Volumen Diastólico basal, alos seis, doce y veinticuatro meses en los pacientes con trasplante de

células madre cd34+.


DR. CARLOS SANCHEZ P.y COLS.

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FIGURA 7. Distribución de los valores del Volumen Sistólico basal, a los seis,doce y veinticuatro meses en los pacientes estudiados con trasplante de

células madre cd34+.

El volumen sistólico también disminuyo en formaestadísticamente significativa a los seis, doce yveinticuatro meses en comparación al valor basal(figura 7). El promedio obtenido en la medición basalfue de 99.6 mi que disminuyó a 74.4 mi a los seis

meses; lo que representa una disminución de 15.8%;a los doce y veinticuatro meses no solo mantuvo unatendencia decreciente, sino que la variabilidad se redujode manera importante, lo que indica una respuestahomogénea de este indicador..



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Figura 8. Correlación entre el número de células madretrasplantadas y la Fracción de Eyección a los tres meses en lospacientes estudiados con trasplante de células madre cd34+.

Complementariamente, se evaluó la relación existenteentre el número de células madre CD34+ trasplantadasy el grado de mejoría en la función cardíaca sinencontrarse asociación alguna. Elanálisis de correlaciónde Pearson aplicado al número de células trasplantadasy el valor de la FE a los tres meses, mostró un valorrho = 0.45, lo que nos indica que la cantidad de células

es responsable en aproximadamente 45% de losresultados obtenidos y representa que la asociación esdébil. Estos resultados pueden observarse en la figura8, donde las diferencias entre la cantidad de célulastrasplantadas y la FE obtenida a los tres meses sonnotorias (las líneas de unión entre la tendencia de lacorrelación y los valores de cada caso así lo muestran)y consiguiente mente no llevan a una correlación.


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DR. CARLOS SANCHEZ P.y COLS.

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Figura 9. Correlación entre el Tiempo transcurrido desde el infarto hasta laimplantación de las células madres CD34+ y la Fracción de Eyección.

Finalmente se evaluó la posibilidad de asociaciónentre el tiempo transcurrido desde el infarto hasta laimplantación de las células madres CD34+. El análisisde correlación lineal aplicado obtuvo un coeficientede -0.521 sin significación estadística, lo que permiteestablecer que no existe relación entre el tiempo deinfarto, el transplante de las células madre y la mejorade la FE a los tres meses (figura 9).El análisis de las dos últimas variables presentadasen relación a la FE a los seis meses no tiene uncomportamiento diferente al observado a los tresmeses, toda vez que la FE a los seis meses tiene valoresmenores a los de los tres meses, consecuentementelos hallazgos del análisis estadístico con la FE a losseis meses no resulta en un comportamiento diferente.

DISCUSiÓN

Los resultados del presente estudio muestran que eltrasplante autólogo de células madre produce mejoríaen la función cardiaca y capacidad funcional de lospacientes con infarto de miocardio antiguo, resultadoque corrobora los hallazgos de otros estudios como elde Sesti y colaboradores y otros estudios(22-24), cuyoshallazgos revelan que la terapia con células madre esuna alternativa que mejora la FE y consecuentementede la función cardiaca, resultado que se sustenta en la

mejora de las otras variables cardiológicas estudiadas.En el presente estudio, no solo se corrobora la mejorade las variables cardiológicas incorporadas, sino quese toman pacientes cuya ocurrencia del infarto tuvo almenos cinco meses de antigüedad, es decir, infarto demiocardio antiguo. Más aun, el seguimiento realizadoa los pacientes alcanza los dos años y puede observarseque el efecto evidenciado por el transplante de célulasmadre CD34+ es que los cambios son sostenidos enel tiempo.Nuestro estudio con células madre CD34+ seencuentra en esta tendencia. Pese a las limitacionesde no contar con evaluaciones basadas en imágenes(cardiología nuclear, resonancia magnética), la FEpor ecocardiografia (indicador de uso universal) y lacapacidad funcional (que establece las capacidadesdel corazón para la calidad de vida) muestran mejorasestadísticamente significativas, lo que sumado eltratamiento tradicional, cumplido a cabalidad por lospacientes del estudio, pueden ser atribuidas a la terapiacelular administrada. Consecuentemente, se muestraque la terapia con células madre son una alternativaterapéutica prometedora. Los hallazgos significativosde mejora de la FE y de la Capacidad funcional (PEGy consumo de Mets) sustentan esta propuesta.Ladisminuciónobservadaen losvolúmenesdiastólicoysistólico, principalmente en este último, nos indica que

Revista Peruana de Cardiologia Setiembre - Diciembre 2009163


existe una mejoría en la contractibilidad y elasticidadde las células miorcárdica y una recuperación de lasmismas en su función y adaptación a la ley de Frank-Sterling y consecuentemente un mejor comportamientohemodinámico.

Los resultados referidos a la capacidad funcional, secorrelacionan con los de la función cardiaca y tambiéncon lo expresado por los pacientes en el seguimiento,donde expresaron que tenían un mejor desempeño ensus tareas cotidianas que antes de la terapia con lascélulas CD34+.

Un aspecto que debe ser tomado en cuenta es la faltade correlación entre el número de células trasplantadasy el efecto observado y que al parecer es congruentecon otros estudios que no hacen mención algunasobre este aspecto. Igual situación ocurre con eltiempo transcurrido desde el infarto, y la variación dela fracción de eyección (FE).Sobre las limitaciones del estudio, que fue realizadaíntegramente al interior de la institución, es importanteprecisar que se produjeron por condiciones existentesen nuestro sistema y que no permiten el desarrollode investigaciones con cumplimiento completode los protocolos propuestos y desarrollados sinapoyo externo. Por ejemplo, no fue posible realizarevaluaciones de cardiología nuclear debido a lasaturación y sobredemanda que se presenta en elINCOR y que impidió que los pacientes del presenteprotocolo fueran evaluados en los momentos previstos.La misma situación se observó para el caso de lasevaluaciones de los volúmenes diastólicos y sistólicos,lo que no permitió que se realizaran las evaluacionesa los tres meses. Los autores confían en superar estaslimitaciones para futuros estudios, considerando que serealizarán mejores coordinaciones así como la inserciónde este tipo de estudios con mayor soporte institucional;la superación de estas limitaciones permitirán darlemayor validez.Pese a lo mencionado, el estudio ha sido desarrolladoíntegramente con recursos de la institución, lo cualmuestra que es posible realizar investigación institucionalde vanguardia, lo cual debe llevar a la reflexión acercade dar prioridad y/o brindar facilidades especiales a lospacientes e investigadores que desarrollan alternativasterapéuticas de vanguardia y que muestran una granposibilidad para aliviar la morbilidad de la poblaciónasegurada y consecuentemente mejorar su calidadde vida. Específicamente para el caso de la terapiacelular, la perspectiva es que en el futuro la MedicinaRegenerativa, basada en tecnologías de la biologíacelular y genética, será una realidad y EsSalud debeestar preparada desde una perspectiva institucional paradesarrollarla, lo que resulta necesario si se considera losresultados beneficiosos obtenidos en esta investigación,


que involucran no solo la recuperación clínica delpaciente, sino también la mejora en la calidad de vidaque los pacientes han reportado en el seguimientorealizado.

Más aún, en el casode la presente investigación, la vía deimplantación intracoronaria resulta en menores riesgosy complicaciones que la vía quirúrgica, mucho máscómoda para los pacientes, pues es menos dolorosa yde rápida recuperación y reincorporación a sus laboresdiarias así como en una menor estancia hospitalaria,consecuentemente resulta en una menor utilización de

recursos hospitalarios. Además, los pacientes tienenmenor cantidad de días de descanso medico. Puede

establecerse entonces que el procedimiento unido ala terapia de células madre generaría un ahorro derecursos financieros para ESSALUD.En este sentido, investigaciones como la desarrolladasentarían bases más sólidas para el desarrollo propioy evitará la dependencia tecnológica y científica deámbitos con mayor desarrollo.

CONCLUSIONES

La terapia con células madre CD34+ mejora la funcióncardiaca y la capacidad funcional de los pacientestratados y se muestra como una alternativa eficaz ypromisoria en el manejo de los pacientes con infartode miocardio crónico a nivel institucional, alternativaque según nuestros hallazgos produce una mejoríaobjetiva.Asimismo, se demuestra institucionalmente, quees posible el estudio y desarrollo de tecnologíasterapéuticas de vanguardia con bases adecuadasde rigurosidad y sistemática científica en nuestrainstitución, cuyos resultados pueden revertir en elmejoramiento de las prestaciones y que por lo tantodeben de ser apoyadas.Finalmente, deben ampliarse los alcances y extensiónde este estudio, no solo a una evaluación con mayorhorizonte temporal, sino también a otras patologíascardiovasculares en las que la regeneración del tejidomiocárdico sea una alternativa de mejora del paciente.Esta propuesta implica la realización de investigacionescuyos diseños tengan mayor validez.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Bolli R, Jneid H, Dawn B. Bone marrow ceJII-mediatedcardíacI'egeneration a veritable revolution. J. Amo Coll. Cardiol. 2005Nov1;46(9): 1659-1661.

2. Kajstura J, Leri A, Finato N, Di Loreto C, Beltrami CA, AnversaP. Myocyte proliferation in end-stage cardiac failure in humans.Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 1998 Jul21;95(15):8801-8805.

3. Beltrami AP, Urbanek K, Kajstura J, Van S, Finato N, BussaniR, et al. Evidence That Human Cardiac Myocytes Divide afterMyocardial Infarction. N Engl J Med. 2001 Jun 7;344(23): 1750-

DR. CARLOS SANCHEZ P. y COLS.

1757.4. Melo LG, Pachori AS, Kong D, Gnecchi M, Wang K, Pratt RE,

et al. Gene and cell-based therapies for heart disease. FASEBJ. 2004 Apr ;18(6):648-663.

5. Committee on the Biological and Biomedical Applications ofStem Cell Research. Stem Cells and the Future of RegenerativeMedicine [Internet]. Washington D.e.: National Academie Press;2002. [cited 2009 Ju120] Available from: http://www.nap.edu/catalog/10195.html

6. Strauer BE, Brehm M, Zeus T, Kastering M, Hernandez A,Sorg RV, et al. Repair of infarcted myocardium by autologousintracoronary mononuclear bone marrow cell transplantation inhumans. Circulation. 2002 Oct 8;106(15):1913-1918.

7. Balsam LB, Wagers AJ, Christensen JL, Kofidis T, WeissmanIL, Robbins Re. Haematopoietic stem cells adopt maturehaematopoietic fates in ischaemic myocardium. Nature. 2004Apr 8;428(6983):668-673.

8. Murry CE, Soonpaa MH, Reinecke H, Nakajima H, NakajimaHO, Rubart M, et al. Haematopoietic stem cells do nottransdifferentiate into cardiac myocytes in myocardial infarcts.Nature. 2004 Apr 8;428(6983):664-668.

9. Orlie D, Kajstura J, Chimenti S, Jakoniuk 1, Anderson SM, LiB, et al. Bone marrow cells regenerate infarcted myocardium.Nature. 2001 Apr 5;410(6829):701-705.

10. Jackson KA, Majka SM, Wang H, Pocius J, Hartley CJ, MajeskyMW, et al. Regeneration of ischemie cardiac muscle and vascularendothelium by adult stem cells. J. Clin. Invest. 2001 Jun;107(11): 1395-1402.

11. Orlie D, Kajstura J, Chimenti S, Limana F, Jakoniuk 1, QuainiF, et al. Mobilized bone marrow cells repair the infarcted heart,improving function and survival. Proc. Natl. Acad. Sci. U.5.A.2001 Aug 28;98(18): 10344-10349.

12.0rlic D, Hill JM, Arai AE. Stem Cells for MyocardialRegeneration. Circ Res. 2002 Diciembre 13;91(12): 1092-1102.

13. Korbling M, Estrov Z. Adult Stem Cells for Tissue Repair-- A New Therapeutie Concept? N Engl J Med. 2003 Agosto7;349(6):570-582.

14. Dzau VJ, Gnecchi M, Pachori AS, Morello F, Melo LG.Therapeutic Potential of Endothelial Progenitor Cells inCardiovascular Diseases. Hypertension. 2005 Jul1 ;46(1): 7-18.

15. Dimmeler S. Circulating endothelial precursors: identificationof functional subpopulations. Blood. 2005 Oct 1;106(7): 2231-2232.

16. Yamaoka-Tojo M, Ushio-Fukai M, Hilenski L, Dikalov SI, ChenVE, Tojo T, et aI.IQGAP1, a Novel Vascular Endothelial Growth

Factor Receptor Binding Protein, Is Involved in Reactive OxygenSpecies--Dependent Endothelial Migration and Proliferation. CircRes. 2004 Agosto 6;95(3):276-283.

17. Dib N, Taylor DA, Diethrieh EB. Stem cell therapy and tissueengineering for Cardiovascular repair. From basie research toclinical applications. NY: Springer Science+Business Media;2006.

18. Caplice NM, Gersh BJ. Stem cells to repair the heart: a cliniealperspective. Circ. Res. 2003 Jan 10;92(1):6-8.

19. Strauer BE, Brehm M, Zeus T, Bartsch T, Schannwell C, AntkeC, et al. Regeneration of human infarcted heart muscle byintracoronary autologous bone marrow cell transplantation inchronic coronary artery disease: the IACT Study. J. Am. Coll.Cardiol. 2005 Nov 1;46(9):1651-1658.

20. Schachinger V, Assmus B, Britten MB, Honold J, LehmannR, Teupe C, et al. Transplantation of progenitor cells andregeneration enhancement in acute myocardial infarction:final one-year results of the TOPCARE-AMI Trial. J. Am. Coll.Cardiol. 2004 Oct 19;44(8): 1690-1699.

21. Fernández-Viaña R, Vrsalovic F, Andrin O, Saslavsky L, GeffnerL, Camozzi L, et al. Reparación de infarto del miocardio conimplante intracoronario de células madre (stem cells). Mejoríaprecoz de la función ventrieular y la isquemia (primeros informesdel estudio TECELCOR) . Rev Col Cardiol. 2004 Jun ;11(3):

22. Janssens S, Dubois C, Bogaert J, Theunissen K. Deroose C.Desmet W, et al. Autologous bone marrow-derived stem-celltransfer in patients with ST-segment elevation myocardialinfarction: double-blind, randomised controlled trial. Lancet.2006 Jan 14;367(9505):113-121.

23. Vulliet PR, Greeley M, Halloran SM, MacDonald KA.Kittleson MD. Intra-coronary arterial injection of mesenchymalstromal cells and microinfarction in dogs. lancet. 2004 Mar6;363(9411):783-784.

24. Trainini J, Lago N. Giordano R. de Paz J. Genovese J.Barisani JL, et al. Cardioimplante de mioblastos autólogos enla insuficiencia ventricular postinfarto [Internet]. Rev Argent CirCardiovasc. 2003 Feb; 1(2):[cited 2009 Oct 10] Available from:chrome://ietab/content/reloaded.html?url=http://www.raccv.caccv.org/VoIO 1N02/ cardioimplantedemioblastos.htm

25. MilisWR, Mal N, Kiedrowski MJ, Unger R, Forudi F, Popovic ZB,et al. Stem cell therapy enhances electrical viability in myocardialinfarction. J. Mol. Cell. Cardiol. 2007 Feb ;42(2):304-314.

26. Do No Harm: The Coalition of Amerieans for Research Ethics[Internet]. [cited 2009 Oct 10] Available from: http://www.stemcellresearch.org/

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