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Presidente da RepblicaLuiz Incio Lula da Silva

Ministro do EsporteOrlando Silva

Secretria Nacional de Desenvolvimento do Esporte e do LazerRejane Penna Rodrigues

Diretora do Departamento de Cincia e Tecnologia do EsporteLeila Mirtes Santos de Magalhes Pinto

Universidade Federal FluminenseReitor: Roberto SallesVice-reitor: Emanuel Andrade

Instituto de Educao FsicaDiretor: Luiz Tadeu Paes de Almeida

Coordenador do Curso Licenciatura em Educao Fsica Waldyr Lins de Castro

Grupo de Pesquisa Envelhecimento e Atividade FsicaCoordenador do Grupo de pesquisaEdmundo de Drummond Alves Junior

Autora da ObraFtima de Lima Paula



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Copyright 2010 by Ftima de Lima Paula

Todos os direitos reservados. Nenhuma parte desta edio pode ser utilizada ou reproduzida emqualquer meio ou rmula, seja mecnico ou eletrnico, por otocpia, por gravao e etc. nemapropriada ou estocada em sistema de bancos de dados sem a expressa autorizao da autora.

Edio patrocinada pelo Ministrio do Esporte, com recursos concedidos ao ncleo da Rede CEDES/

UFF.Conselho Editorial da Coleo Vida e TempoEdmundo de Drummond Alves Junior (Universidade Federal Fluminense)Emilia Kalinova (Universit du Quebec Montreal)Paulo de Tarso Veras Farinatti (Universidade do Estado do Rio de Janeiro)Sara Nigri Goldman (Universidade Federal do Rio de Janeiro)Sera m Fortes Paz (Universidade Federal Fluminense)Victor Andrade de Melo (Universidade Federal do Rio de Janeiro)

Editora responsvel: Rosangela DiasCoordenao Editorial: Marcely AlmeidaPreparao e reviso de originais: dio PulligReviso e Copidesque: Alvansio DamascenoDiagramao:Aped Apoio & Produo Ltda.Capa: Margareth Bastos

Tele one/ ax (21)[email protected]

As opinies emitidas nesta publicao so de exclusiva e de inteira responsabilidade dos seus auto-res, no exprimindo, necessariamente, o ponto de vista do Ministrio do Esporte, ou da SecretariaNacional de Desenvolvimento do Esporte e do Lazer.

Venda proibida.

CIP-BRASIL. CATALOGAO-NA-FONTESINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ

P347e

Paula, Ftima de LimaEnvelhecimento e quedas de idosos / Ftima de Lima Paula. - Rio de Janeiro :

Apicuri, 2010.244p. : il. - (Vida e tempo)AnexosInclui bibliogra aISBN 978-85-61022-34-11. Envelhecimento. 2,. Quedas (Acidentes) em idosos. 3. Quedas (Acidentes) em

idosos - Preveno. 4. Idosos -Sade e higiene. 5. Qualidade de vida. I. Ttulo.II. Srie

10-2297. CDD: 613.0438CDU: 613.98

18.05.10 25.05.10 019251



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5Voc no poder resolver os problemas que tem hoje pensando

da mesma maneira que voc pensava quando os provocou.

Albert Einstein



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AgrAdecimentos

Meus sinceros agradecimentos a Edmundo de Drummond Alves Junior, que me possibilitou adentrar o mundo do envelhecimento e dasquedas, dividindo seu conhecimento com simplicidade. Agradeo tambma Amanda Beatriz Macedo, pela contribuio com seus conhecimentos sobreenvelhecimento biolgico. Agradeo a meus pais, pelo muito que zeram porminha ormao. Finalmente, agradeo a Ruy, Ra ael, Rodol o e Fernanda,pelo apoio e estmulo constantes em minha vida.



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sumrio

Apresentao 11Pre cio 15

Captulo 1 Um Olhar para o Envelhecimento

19Introduo 21Envelhecimento demogr co 21Envelhecimento biolgico 25Envelhecimento siolgico 30Envelhecimento social 34Re erncias bibliogr cas 36

Captulo 2 Sade e Qualidade de Vida 41Introduo 43Conceito de sade e de qualidade de vida 44Sade do idoso 45Incapacidade uncional 48Re erncias bibliogr cas 52

Captulo 3 Conhecendo mais sobre Quedas de Idosos 55Introduo 57Conceito de quedas de idosos 57Prevalncia das quedas de idosos 59Fatores de risco de quedas de idosos 62Consequncias das quedas de idosos 98

Re erncias bibliogr cas 101

Captulo 4 Avaliaes 115Introduo 117Avaliao do equilbrio e do risco de queda 119Avaliao do medo de cair 125Avaliao da capacidade uncional 126Avaliao da atividade sica 132



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Envelhecimento e quedas de idosos

Avaliao da qualidade de vida relativa sade 133Avaliao do estado mental 137Avaliao do ambiente 137Avaliao nutricional 138Re erncias bibliogr cas 140

Captulo 5 Preveno de Quedas 149Introduo 151Como planejar um programa de preveno 152Estratgias utilizadas na preveno de quedas 159Preveno de quedas no Brasil 163Um programa multidisciplinar de preveno de quedas 164Avaliao dos programas 172Consideraes nais 174Re erncias bibliogr cas 175

Anexos 179Anexo 1 Teste de apoio unipedal 181Anexo 2 Teste de apoioTandem 182Anexo 3 Escala de Equilbrio de Berg 183Anexo 4 Teste de Tinetti POMA I 189Anexo 5 Teste de Tinetti POMA II 192Anexo 6 Testes de Alcance Funcional 204Anexo 7 Avaliao do Medo de Cair 205

Anexo 8 ndice de Katz

207Anexo 9 ndice de Barthel 209Anexo 10 ndice de Lawton e Brody 211Anexo 11 BOAS (Brazilian Old Age Scale) 213Anexo 12 Avaliao do Estado de Sade HAQ verso modi cada 214Anexo 13 Teste de Caminhada de Seis Minutos 218Anexo 14 Questionrio Internacional de Atividade Fsica IPAQ orma longa 220Anexo 15 Questionrio Internacional de Atividade Fsica orma curta 226Anexo 16 WHOQOL - Abreviado 228Anexo 17 Per l de Sade de Nottingham (PSN) 233Anexo 18 Miniexame do Estado Mental (MEEM) 235Anexo 19 BOAS Sade mental 237Anexo 20 Miniavaliao nutricional 239



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ApresentAo

Aproposta deste livro no esgotar o assunto das quedas e envelhecimento,mesmo porque sabemos que a cincia no esttica. A cada diasurgem novos conhecimentos e novas propostas, e o importante seatualizar e manter um olhar crtico apurado. Na verdade, a proposta do livro estimular aquele que se interessa pelo processo de envelhecimento a buscarnovos conhecimentos e a ser criterioso; colocar a importncia de no se sentirdetentor de todo o conhecimento, pois a cada instante quem estuda veri ca queainda tem muito a aprender. Isto o que importa: termos sempre mais e maispara aprender, saber que estamos sempre em processo de desenvolvimento, noparar nunca. Acima de tudo, precisamos lembrar que quando estamos lidandocom adultos e indivduos mais idosos, sade, ser humano, o objetivo maior acontribuio para seu bem-estar, a melhora de sua qualidade de vida. Para isso,

no basta conhecimento que a base de tudo. So imprescindveis, tambm,o respeito, a pacincia, a alegria interior, a vontade de realizar as mudanas paraque aquele indivduo sinta-se melhor. imprescindvel trans ormar a teoriaem prtica e para isso deve haver interligao de nossa ormao intelectual,tcnica, emocional e moral para que nosso trabalho seja e ciente e e caz.

Quando azemos contato com envelhecimento percebemos que asquedas tm papel importante na vida daquele que envelhece. Quando



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estamos aprendendo a andar camos e levantamos com requncia e sem grandesconsequncias. Con orme vamos crescendo os tombos cam mais escassos e

passam a acontecer mais como consequncias de nossas ousadias. Mas no decorrerde nossas vidas, chega um momento em que cair passa a ser um risco maior, poispode signi car restrio de nossas atividades, internaes e at levar morte.Por isso, quem se interessa por envelhecimento no pode deixar de procurarcompreender melhor esse evento temido pelos adultos mais idosos a queda.

As quedas de idosos so consideradas problema de sade pblica, levando-seem considerao a carga de mortalidade, de morbidade e de so rimento causadospor esse problema, tanto em nvel individual quanto social. Veri ca-se que as

consequncias mais graves esto associadas ao aumento da idade, j que muitasdessas quedas trazem consequncias graves. Com o envelhecimento populacional,percebe-se a importncia de avaliar o risco de quedas daqueles que envelhecempara que se possa atuar com a preveno antes da primeira queda.

Pensando nisso, existem vrios programas de preveno de quedas quebuscam estudar os atores de risco relacionados a esse evento e criar estratgiasde preveno. Parece algo simples, porm a multi atoriedade das quedas e acomplexidade daquele que envelhece torna a tare a rdua, desa adora, ao mesmotempo que muito grati cante. Assim, o livro vem trazer algumas in ormaessobre o envelhecimento, sobre as quedas e sua preveno; e aborda, ainda quesuper cialmente, a avaliao dos programas de preveno de quedas. importanteressaltar que muitas das in ormaes aqui trazidas so rutos da vivncia no ProjetoPrev-Quedas, que se desenvolve na Universidade Federal Fluminense, do qualparticipo desde 2004. Ao longo das pginas sero descritas as atividades o erecidase a proposta desse programa.

O objetivo de um programa de preveno de quedas sempre encontrarmeios e estratgias no s para prevenir a queda, mas tambm para estimularos indivduos a criar hbitos saudveis e a manter a prtica das atividades. Umbom programa aquele que, mesmo depois de encerradas as intervenes, azcom que os participantes continuem a praticar as atividades. Considera-se comoproblema no Brasil o ato de os programas o erecerem intervenes para os idosos,que comeam a praticar os exerccios e as atividades com muito entusiasmo, masno darem condies para que os participantes continuem. Primeiro porque os



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Apresentao

participantes no tm poder aquisitivo, depois pela carncia de polticas pblicasvoltadas para o erecer programa de atividade sica com acompanhamento.

Todo o material compilado neste livro tem como objetivo estimular a buscado conhecimento mais apro undado em cada um dos temas expostos e ao mesmotempo propiciar refexes sobre o grande problema da sade do pas. A propostaterica do Sistema nico de Sade (SUS) muito boa, mas, embora j se observeum avano da prtica em relao teoria, ainda h muito que se azer. Assim, ns,que estamos de alguma orma tentando contribuir com a melhora da qualidade devida dos idosos, precisamos ter conscincia da importncia de ocar as pesquisasna populao de baixa renda e de conhecer melhor essa populao. S assim osprogramas passaro a ser mais e cientes e e cazes.

Ftima de Lima PaulaNiteri, 15 de maro de 2010.



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preFcio

Com muita satis ao, recebi o convite de Ftima de Lima Paula parapre aciar seu livro, que, de imediato, registro ser de suma relevnciapara aqueles que se interessam por uma discusso sria sobre oassunto. O processo do envelhecimento, como seu impacto na sociedade, observado atravs do que acontece em outros pases como tambm narealidade brasileira. A pro unda trans ormao da estrutura demogr cacontribui para que a velhice ganhe cada vez mais espao nas discussessobre o presente e o uturo dos pases. A transio demogr ca o enmenoque explica a alterao das pirmides etrias. A longevidade e o aumentoda expectativa de vida ao nascer e a baixa ertilidade das mulheres indicamque, cada vez mais, teremos a presena de pessoas velhas nas nossas cidades. Junto a isso, problemas de diversas ordens passam a se multiplicar e ganhar

espao de discusso no mbito de nossas residncias e do prprio pas. Umacoisa nos parece certa: a maneira de envelhecer assumida no sculo XX oiuma experincia nunca antes vivida na humanidade. Hoje temos um gruposocial com caractersticas prprias e com grande visibilidade social.

Se por um lado temos os novos velhos cada vez mais ativos eintegrados na sociedade, temos cada vez mais pessoas atingindo idades quena mdia so bem di erentes do que se via no passado, mas cuja condio



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de dependncia ainda semelhante de pocas anteriores. O grandeboom doenvelhecimento ocorrer neste sculo XXI, e aqui cabe uma pergunta: ser que os

responsveis pelas polticas pblicas tm dedicado a devida ateno a estes novostempos? Da mesma orma, ser que os indivduos mais jovens j perceberam queesto condenados a viver muitos anos? Se ainda alamos muito com relao aosganhos de anos de vida, na prtica ainda azemos pouco para dar qualidade aestes anos que sero vividos.

Percebendo a emergncia deste assunto, a Editora Apicuri, atravs dalinha denominada Vida e Tempo, contribui com a refexo sobre este importante

enmeno que o envelhecimento e abre as portas para a discusso de suasconsequncias, tanto pelo aspecto social, psquico, sico e a etivo. A abordagem

apresentada pela autora acompanha a linha editorial da srie Tempo e Vida, desloca-se da ingenuidade de certos livros que tratam da temtica do envelhecimento comos se osse possvel discuti-lo pelo vis da autoajuda, ou ainda, de maneira pior,pela negao da inexorabilidade do processo de nossa existncia. Conheo Ftimadesde o curso de especializao em Gerontologia e Geriatria que ela concluiu naUniversidade Federal Fluminense (UFF). Nesse curso ela assumiu o desa o depreparar uma monogra a sobre a temtica das quedas, tema que elegemos comoprioritrio e nele atuamos desde 2001, no que cou conhecido na UFF comoprojeto Prev-Quedas: prevenindo as quedas hoje evitar que o prximo a cair sejavoc. Tive ento o prazer de auxili-la na orientao e con esso que, a partir dessetrabalho, outros se sucederam sob a responsabilidade direta de Ftima e semprecom muito mais impacto. Agora, quando escrevo, registro que, dando sequncia sua carreira acadmica, Ftima prepara uma tese de doutorado na respeitvelEscola Nacional de Sade Pblica (ENSP). O que chama ateno em seus trabalhostem sido a coerncia temtica em que prima o interesse em discutir a questo dasquedas de idosos, que sempre se azem presentes como temtica central e queagora com todo conhecimento acumulado destes anos so tambm abordadas neste

livro. Em especial seus estudos tm contribudo para o avano das discusses queocorrem no Grupo de Pesquisa Envelhecimento e Atividade Fsica (GPEAF), quetem uma linha de pesquisa que se interessa em estudar as quedas.

Este livro apresenta uma pro unda reviso no que vem sendo produzido nomeio acadmico sobre um assunto que se destaca pela sua alta complexidade einsero em diversos aspectos. Mais de uma centena de re erncias so apresentadas,sendo estas, em grande parte, oriundas de estudos internacionais. ato que ainda



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Pre cio

somos carentes em nosso pas de maiores discusses com relao temtica.Da considero este livro uma relevante contribuio para os leitores em lngua

portuguesa. No entanto, Ftima nos alerta para a necessria adequao do que sugerido realidade de nosso pas. Para compreender o enmeno das quedas, elatratou de apresentar o envelhecimento tanto atravs das questes biolgicas comosociais, que azem do enmeno do envelhecimento da populao uma matria quecada vez mais merecer entrar nas pautas dos elaboradores das polticas pblicas.Neste caso, as contribuies sadas do meio acadmico daro o suporte necessriopara a adequao dos seus achados. Vejo neste livro um excelente documento, quedeve ser consultado no s por aqueles que atuam ou pretendem atuar no campoda promoo da sade, mas principalmente por aqueles que se interessam pelos

conhecimentos oriundos do meio acadmico. As quedas, apesar de rondarem nossos lares, o meio ambiente que

requentamos e de termos sempre uma experincia pessoal ou amiliar, apresentamdados que impem a sua discusso e imediata ao para minorar suas causase aumentar o conhecimento de suas consequncias. Elas extrapolam o campoda sade e se trans ormam em um problema econmico e social. Cair no exclusivo dos mais velhos, entretanto, nesse grupo social que encontramos osmaiores problemas derivados das consequncias de uma queda. No livro, camossabendo da importncia de se ter estratgias de preveno e que, apesar do ganhode anos de vida, temos a possibilidade de manter em melhores condies asdiversas qualidades sicas, em especial as que contribuem a uma possvel queda. Percebe-se a inteno da autora em apresentar as possibilidades concretas destesganhos, sempre atravs de estratgias simples. Finalmente, tambm considero aimportncia dada aos programas de preveno que so apresentados, bem comoos instrumentos que servem para medir/avaliar o impacto do envelhecimento,que, a partir da publicao do livro, esto disposio dos leitores. tambmimportante dizer que os recursos da Secretaria de Esportes e do Lazer (SNDEL)

oram undamentais para execuo deste e outros projetos em que a questo doenvelhecimento e das quedas vem sendo tratada pelo GPEAF na UFF. S tenho adesejar a todos uma boa leitura e a Ftima os meus sinceros parabns.

Edmundo de Drummond Alves Jr.Rio de Janeiro, 4 de abril de 2010.



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ca l 1

Um Olhar para o Envelhecimento



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i

Oenvelhecimento mundial vem sendo observado ao longo do tempo.Os pases em desenvolvimento vm apresentando um progressivodeclnio em suas taxas de mortalidade e ecundidade, o que produz

um envelhecimento real de suas populaes, semelhana do que continuaocorrendo, ainda que em escala menos acentuada, nos pases desenvolvidos. preciso entender o que o envelhecimento demogr co antes de avanarmose comentarmos o envelhecimento siolgico.

importante compreender que esse envelhecimento se d de ormasbastante variadas, de lugar para lugar, de indivduo para indivduo. A qualida-de do envelhecimento infuenciada pela condio econmica, cultural, emo-cional, gentica, ambiental e pelos hbitos de vida, entre outros. Alm disso,

no se pode negar que existe interligao entre todos esses atores, o que azcom que o estudo sobre envelhecimento se torne complexo.

e v lh fO Population Re erence Bureau(PRB, 2009) declara que, durante o scu-

lo XX, 90% do crescimento populacional ocorreu com maior intensidade nos



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pases menos desenvolvidos todos os pases da rica, sia (exceto Japo),Amrica Latina, Caribe e Oceania (exceto Nova Zelndia e Austrlia). O bole-

tim in orma que isso ocorreu graas diminuio da taxa de mortalidade nes-ses pases; e que nos pases menos desenvolvidos o crescimento populacionalest previsto para sair de 5,6 bilhes em 2009 para 8,1 bilhes em 2050, en-quanto que nos pases mais desenvolvidos esse crescimento ser de 1,2 bilhopara 1,3 bilho.

Paralelo ao crescimento populacional, pode-se observar o envelheci-mento da populao mundial. Segundo Carvalho e Garcia (2003), envelhe-cimento populacional no est relacionado populao nem a cada gerao,mas, sim, mudana na estrutura etria da populao. Ou seja, o que h um aumento do peso relativo das pessoas acima de uma determinada idade.No caso do Brasil, pas em desenvolvimento, essa idade 60 anos, o que

cou estabelecido pela Organizao das Naes Unidas (ONU, 1982), du-rante a Assembleia Mundial sobre o Envelhecimento, em Viena ustria,em 1982. J nos pases desenvolvidos ela passa para 65 anos. Esse limite deidade est relacionado a atores biolgicos, econmicos, ambientais, cient-

cos e culturais.O envelhecimento populacional se d, primeiramente, com a queda da

ertilidade: quanto menor o nmero de crianas ingressando na populao,maior a diminuio da proporo de jovens nessa populao. Quando h tam-bm declnio da taxa de mortalidade, haver aumento da expectativa de vidada populao e o processo de envelhecimento de tal populao torna-se aindamais acentuado (Kalache, 1987).

O declnio da ertilidade e o aumento da expectativa de vida re ormula-ram a estrutura da idade populacional na maior parte das regies do planeta.A taxa de ertilidade vem caindo na maior parte do mundo. Mundialmente a

mdia do nmero de crianas por mulher caiu de 5 (1950) para 2,6 em 2009.A mdia da taxa de ertilidade nas regies mais desenvolvidas saiu de 2,8 lhospor mulher (1950-1955) para 1,5 (2000-2005). Em 2008, essa taxa era de 1,3em 19 dos pases industrializados. O declnio da taxa de ertilidade nos pa-ses menos desenvolvidos comeou mais tarde, e aconteceu mais rapidamente.Nessas regies o valor da taxa saiu de 6,2 lhos por mulher (1950-1955) para2,9 (2000-2050) (PRB, 2009).



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Com a queda da taxa de ertilidade, o declnio da mortalidade (princi-palmente na aixa dos mais idosos) tornou-se relevante para o envelhecimento

populacional. A expectativa de vida no mundo se elevou de 46,5 anos (1950-1955) para 66 anos (2000-2005). Nos pases menos desenvolvidos, nesses 50anos, o ganho na expectativa de vida ao nascer oi de 23,1 anos, enquanto quenos pases mais desenvolvidos esse ganho oi de 9,4 anos. Mas ainda continuauma di erena entre esses grupos de pases: indivduos que nascem em pasesmais desenvolvidos apresentam sobrevida de doze anos mais do que os quenascem em pases menos desenvolvidos.

Interessante observar que a prpria populao idosa est envelhecendo.O grupo de indivduos com 80 anos ou mais est crescendo mais rpido doque qualquer outro grupo de idosos. Ainda veri cando os dados doPopula-tion Re erence Bureau(2009), em nvel global, a taxa anual de crescimento dapopulao com 80 anos ou mais estava em 2008 o dobro (3,8%) da taxa anualde crescimento da populao com mais de 60 anos (1,9%). Seis pases apre-sentam mais da metade da populao mundial mais idosa (80 anos ou mais).So eles: China (12 milhes), Estados Unidos da Amrica (9 milhes), ndia(6 milhes), Japo (5 milhes), Alemanha (3 milhes) e Rssia (3 milhes).Acredita-se que em 2050 seis pases tero cerca de 10 milhes de indivduos

com 80 anos ou mais: China (99 milhes), ndia (48 milhes), Estados Unidosda Amrica (30 milhes), Japo (17 milhes), Brasil (10 milhes) e Indonsia(10 milhes). Juntos contaro 57% de todos os idosos com 80 anos ou mais nomundo. Em 2000 havia cerca de 180.000 indivduos centenrios no mundo.Em 2050 estima-se que haver cerca de 3,2 milhes de centenrios.

O Population Re erence Bureauin orma ainda que os maiores ganhos deexpectativa de vida ao nascer ocorrem com as mulheres. Nos pases mais de-senvolvidos, a mdia da expectativa de vida das mulheres subiu de 69 anos

(1950) para 81 anos (2009), enquanto que a dos homens subiu de 64 anospara 74 anos.Em relao ao Brasil, at os anos 1960, a populao era extremamente

jovem, com 52% abaixo de 20 anos e 3% acima de 65 anos. Nesse perodohouve uma queda da mortalidade, que, com um leve declnio da ecundida-de, no alterou a estrutura etria da populao. Na verdade, no perodo entre1940 e 1960, houve uma acelerao do crescimento populacional, que passou



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de 2,4% para 2,9%. O nvel mdio de ecundidade do pas dever continuar acair, o que provocar estreitamento continuado da base da pirmide e, conse-

quentemente, envelhecimento da populao (Carvalho e Garcia, 2003).O Instituto Brasileiro de Geogra a e Estatstica prev que em 2039 apopulao brasileira atingir o que se chama crescimento zero e, a partir da,registrar-se-o taxas de crescimento negativas, que signi cam queda do n-mero da populao (Brasil, 2007). No Brasil a taxa de ecundidade comeou acair a partir de 1960 (6,3 lhos por mulher) e vem diminuindo ao longo dosanos. Em 2000, essa taxa era de 2,3 lhos por mulher e, em 2007, era de 1,95.A taxa de mortalidade tambm vem diminuindo com o tempo: a mortalidadein antil caiu 8,6% de 2000 a 2003 e oi estimada em 27,5 bitos de crianasmenores de um ano por mil nascidos vivos (2003). O Ministrio da Sade(Brasil, 2007) tambm diz que a queda na mortalidade na in ncia (menoresde cinco anos) entre 2006 (23,6 por mil nascidos vivos) e 2007 (23,1 pornascidos vivos) uma das maiores do mundo, comparando-se a taxa de 2007aos ndices de 1990, quando a mortalidade na in ncia estava em 53,7 por milnascidos vivos. Mortes por causas externas re reiam a elevao da esperanade vida, que cresceu 0,8 em 2003 em relao do ano 2000. A expectativa devida ao nascer em 1980 era 62,5 anos; em 2000 era de 70,4 anos; em 2003,

71,3 anos e em 2008 passou para 72,9 anos.Expectativa (ou esperana) de vida ao nascer o nmero mdio de anos

de vida esperados para um recm-nascido, mantido o padro de mortalida-de existente na populao residente, em determinado espao geogr co, noano considerado. Esse valor pode ser infuenciado pelo aumento da qualidadede vida da populao idosa e diminuio da mortalidade in antil. A taxa demortalidade in antil no Brasil continua em declnio, passando de 36,9 para25,1, entre 1996 e 2006. A melhoria das condies de habitao, particular-

mente o aumento relativo do nmero de domiclios com saneamento bsicoadequado, vem contribuindo para reduzir as mortes in antis. O Rio Grande doSul oi o estado que registrou a menor taxa de mortalidade in antil (13,9) eAlagoas, com 51,9, apresentou a mais elevada, em 2006 (Brasil, 2007).

O indivduo que vive mais, utiliza mais seu organismo e produz umdesgaste maior de todos os rgos e sistemas. Assim as doenas crnicas de-generativas passaram a ocupar um papel mais importante do que as doenas



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transmissveis. Segundo a Organizao Pan-Americana de Sade (OPAS) asdoenas crnicas so consideradas como principal causa de mortalidade e in-

capacidade no mundo, responsvel por 59% dos 56,5 milhes de bitos anu-ais. A OPAS cita como principais atores de risco para essas doenas obesidade,alto nvel de colesterol, hipertenso, umo e lcool.

Kalache (1987) atenta para um ato importante: existe uma di erenaentre o envelhecimento populacional que ocorre nos pases desenvolvidos e oque ocorre nos pases em desenvolvimento. Como exemplo, o autor az umacomparao entre a Europa e o Brasil. Enquanto na Europa o envelhecimentose deveu a uma melhoria das condies de vida da populao (melhor nutri-o, saneamento etc.), no Brasil esse processo ocorreu de orma arti cial, ouseja, muitos sobrevivem porque recebem imunizaes ou tratamento espec-

co. Assim, o problema da sade do pas se d no s pelas doenas crnicas,como tambm pelas marcas do subdesenvolvimento, em termos de morbidadepor doenas in ecciosas e parasitrias alm do problema da subnutrio.

O resultado dessa transio epidemiolgica o grande desa o de me-lhorar a qualidade de vida daquele que vive mais. A cincia vem tentando en-tender como ocorre o envelhecimento biologicamente para poder reduzir ou,pelo menos, postergar as alteraes siolgicas decorrentes do envelhecimen-

to. Com isso oram desenvolvidas vrias teorias para explicar essas alteraes,algumas das quais sero citadas a seguir.

e v lh b l 1O envelhecimento acontece por meio de alteraes biolgicas, psicol-

gicas e sociais, que variam de indivduo para indivduo, j que essas alteraesso infuenciadas pelas caractersticas genticas, os hbitos de vida e o ambien-

te em que vive o indivduo. As teorias biolgicas do envelhecimento levam emconsiderao a degenerao da uno e estrutura dos sistemas orgnicos e dasclulas. Com o aumento da expectativa de vida e o desgaste natural do corpo,o organismo comea a apresentar alhas e as unes dos rgos comeam aperder a capacidade. A perda progressiva da capacidade de homeostase2 tem1 Meus agradecimentos a Amanda Beatriz Rodrigues de Macedo, por sua contribuio nesse tpico.2 Manuteno de condies estveis para as clulas.



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sido denominada senescncia. O idoso responde mais lentamente e menose cazmente s alteraes ambientais, devido a uma deteriorao dos mecanis-

mos siolgicos, tornando-se mais vulnervel (Farinatti, 2008, p. 23).Demongeot (2009) comenta que a idade cronolgica no d in ormaotil sobre o estgio em que acontece o processo de envelhecimento do organis-mo; e por isso alha em explicar o estado em que se encontra um organismo. proposto, ento, o conceito de idade biolgica. Acredita-se que o aumentoda di culdade em manter-se vivo seja o resultado de uma perda gradual dascaractersticas genticas e metablicas necessrias para manter a integridade e

uncionalidade de todos os constituintes celulares.Mota et al. (2004) classi cam as teorias biolgicas do envelhecimento

em: as de natureza gentica e as de natureza estocstica. As primeiras consi-deram o controle gentico, enquanto as ltimas levam em conta as agressesambientais. Teixeira e Guariento (2007) classi caram essas teorias em evolu-tiva, molecular-celular e sistmica. As teorias evolutivas procuram explicar oenvelhecimento e a longevidade entre as espcies. As moleculares-celularespartem do princpio de que o envelhecimento envolve uma interao de me-canismos moleculares, celulares e sistmicos. E as sistmicas propem que adesregulao de unes exercidas pelos sistemas neuroendcrinos e neuro-

endcrinos-imunolgicos est relacionada ao envelhecimento. Como se v,essas teorias podem ser classi cadas de ormas di erentes e quando se ala emteorias genticas ou estocsticas, bom ressaltar que as genticas no despre-zam a infuncia do ambiente.

Segundo Mota et al. (2004), que classi cam as teorias em genticase estocsticas, a teoria gentica do envelhecimento celular oi iniciada por Weisman em 1891 e con rmada experimentalmente por Hayfick e Morehead(1961). Esses autores veri caram que a clula tem uma capacidade de proli-

erao prede nida, ou seja, seu nmero de replicaes limitado. Atravs deobservaes em culturas de clulas, Hayfick observou que as clulas se re-plicavam aproximadamente cinquenta vezes antes de morrer e j apresentamsinais de velhice ao nal de suas replicaes, e que esse limite varia entre ostipos celulares. Correlaciona-se o Limite de Hayfick ao tamanho dos braosdo DNA, os chamados telmeros. Ao longo da vida, os telmeros so rem en-curtamento ao longo dos ciclos celulares (Demongeot, 2009). J oram iden-



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ti cados alguns genes responsveis por doenas tpicas do envelhecimento,os gerontogenes3, mas pouco provvel que se descubra um nico gene

responsvel pelo enmeno do envelhecimento.Gottlie et al. (2007) citam algumas doenas geneticamente herdveisque mani estam entipos do envelhecimento. So doenas que aceleram al-guns sinais do envelhecimento normal. Como exemplo, tem-se a sndrome de Werner (mutao do gene WRN), que ocorre com atro a da pele, perda de ca-belo, atro a muscular, aterosclerose, osteoporose, catarata, diabetes, hiperlipi-demia, hipogonadismo e cncer. A expectativa de vida do paciente 60 anos;em nvel celular observam-se rearranjo cromossmico, capacidade reduzidade replicao celular, desenvolvimento lento; e em nvel molecular ocorremaumento da taxa de mutao, rpido encurtamento dos telmeros, replicaoe reparo do DNA de eituoso.

A teoria neuroendcrina (classi cada entre as genticas) postula que o en-velhecimento se d devido a modi caes do eixo hipotlamo-hip se-adrenal.O hipotlamo regula vrias unes, entre elas: as unes viscerais do sistemanervoso autnomo simptico e parassimptico; os comportamentos do medo,

ome e atividade sexual; e unes endcrinas de controle da hip se. A hip secontrola a uno da maior parte das outras glndulas endcrinas: regula o cres-

cimento, regula a produo de leite, controla a glndula da tireide, controla aglndula suprarrenal, controla as unes do testculo e as do ovrio. A medulaadrenal secreta as catecolaminas noradrenalina e adrenalina, que atuam comoneurotransmissores e respondem ao estresse interno e externo por ajustes emvrios sistemas. Essa teoria admite que a incapacidade siolgica do organismodecorrente da idade pode ser consequncia de modi cao da expresso gen-tica, que, por sua vez, vai alterar os hormnios do eixo hipotlamo-hip se-adrenal (Mota et al., 2004; Teixeira e Guariento, 2007).

Outra teoria gentica discutida a teoria imunolgica, que parte doprincpio de que com o envelhecimento ocorre declnio da capacidade un-cional do sistema imunolgico e aumento da propriedade autoimunolgica,com elevao de anticorpos sricos; e de que isso possa ser caracterizado peladiminuio da resistncia s doenas in ecciosas, diminuio da proteo con-

3 Unidades do genoma que tm a capacidade de determinar a morte das nossas clulas.



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tra o cncer e reduo da competncia de autorreconhecimento, como ocorrenas doenas autoimunes (Mota et al., 2004; Teixeira e Guariento, 2007). A

involuo do timo tem sido considerada a principal responsvel do declnioda uno imune associada idade. O timo um rgo lin tico localizado nacavidade torcica e o responsvel pelo desenvolvimento e maturao doslin citos T, as clulas com grande importncia na resposta imunolgica. Aose maturarem, as clulas T passam por um teste, aps o qual somente as queno so autorreativas ao organismo so liberadas para a circulao. Desde ain ncia o timo comea a so rer regresso do seu volume por causas ainda noesclarecidas. Assim, o organismo deixa de produzir novos lin citos, depen-dendo das clulas de memria, para a imunidade contra doenas (Lynch et al.,2009).

As teorias estocsticas assumem que o enmeno do envelhecimento sed pela acumulao de leses relacionadas ao ambiente. Os e eitos das radia-es ionizantes4 na diminuio do tempo de vida levaram pesquisadores a in-vestigar a relao entre alteraes do DNA e a idade. A teoria do erro catastr-

co, desenvolvida por Orgel em 1963, prope que, com o passar do tempo, seproduziria um acmulo de erros na sntese proteica, o que consequentementetraria prejuzos uno celular (Rattan, 1996). A capacidade de remoo das

protenas alteradas est comprometida nas clulas envelhecidas, o que con-tribui para aumento da acumulao. Uma variao dessa teoria a chamadateoria das mutaes somticas, que assume que o envelhecimento acontecedevido ao acmulo de mutaes no DNA, di cultando a produo de energiae diminuindo o ciclo de vida (Troen, 2003).

A teoria da glicosilao prope que a deteriorao estrutural e uncionaldos tecidos ocorre graas ao elevado nvel de glicemia e de glicose tecidular.Com a idade, ocorre diminuio da sensibilidade dos tecidos insulina, que

resulta em aumento da glicose sangunea. Isso possibilita a ocorrncia do au-mento da glicosilao. O acmulo dos produtos nais da glicosilao (AGE advanced glycation end-products) nas protenas da matriz celular apresentaconsequncias deletrias e contribui para o envelhecimento (Mota et al., 2004;Teixeira e Guariento, 2007).

4 Radiaes que produzem ons radicais e eltrons livres na matria que so reu a interao. Os raios X soexemplos dessas radiaes.



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Outra teoria bastante discutida a teoria dos radicais livres, que postulaque o envelhecimento ocorre graas a danos acumulados provocados por re-

aes de radicais livres que ocorrem no interior das clulas, produzidos pelometabolismo oxidativo. Os radicais livres, denominados espcies reativas deoxignio (ERO) e nitrognio (ERN), so espcies qumicas que possuem umeltron no pareado em sua rbita externa; esse eltron livre avorece a recep-o de outras molculas, o que torna os radicais livres extremamente reativosna mitocndria de todos os tecidos. Os antioxidantes so substncias com

uno de suprimir a ormao das espcies reativas de oxignio e nitrognioe reparar os danos causados por elas. O desequilbrio entre as ERO/ERN eos antioxidantes denomina-se estresse oxidativo. Existe a hiptese de que oacmulo do dano causado pelo estresse oxidativo ao longo do tempo leva aoenvelhecimento (Almada Filho, 2002). Existem estudos demonstrando quea suplementao exgena de antioxidantes em invertebrados pode levar aoaumento da expectativa de vida, mas, in elizmente, ainda no oram relatadosresultados em mam eros. Alguns ensaios clnicos em humanos oram inter-rompidos devido aos e eitos mal cos dos antioxidantes administrados (Ho-wes, 2006; Magwere et al., 2006; Bjelakovic et al., 2007).

bom observar que nenhuma dessas teorias apresenta comprovao de-

nitiva, que muitas delas se complementam e que nenhuma tem condies dese sobrepor s outras. O que importante para ns saber que o envelheci-mento vai acontecer de acordo com vrios atores intrnsecos e extrnsecos eque um envelhecimento com qualidade de vida requer cuidados que podemou no ser controlados por ns mesmos.

Como essas alteraes so infuenciadas por vrios atores, deve-se ques-tionar a identi cao cronolgica do idoso. O corte cronolgico de extremacomplexidade e no se apresenta padronizado, j que se baseia em inmeros

aspectos. A idade cronolgica no deve ser parmetro quando se quer analisaras alteraes siolgicas do indivduo. importante ter em mente que o pro-cesso do envelhecimento um evento biolgico muito complexo, que envolveuma perda progressiva das unes siolgicas dos tecidos. Essas alteraespodem comear na vida adulta, mas causar algum sintoma ou sinal somenteem idade mais avanada, o que pode variar de indivduo para indivduo.



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e v lh f lQuem se interessa pelo processo de envelhecimento e pelas quedas deve

conhecer as alteraes que ocorrem no organismo humano decorrentes douso, do desgaste dos componentes desse organismo. Com o aumento da idade,ocorre aumento do peso corporal, diminuio da estatura, aumento da massade gordura corporal, diminuio da taxa metablica basal, da massa muscularesqueltica e da massa ssea. O dispndio total de energia diminui progressi-vamente ao longo da vida adulta. Observa-se, tambm, diminuio do nmeroe tamanho das bras musculares (principalmente do tipo IIb), perda da oramuscular, hipotro a do crebro e diminuio de memria. Quanto s variveismetablicas, observa-se diminuio da potncia aerbica (Matsudo, 2000).

As propriedades dos ossos, tendes, ligamentos e cartilagens dependemda natureza dos seus componentes, colgeno, proteoglicanas, elastina ou gli-coprotena, e da orma com que esses componentes interagem (Muir, 1978).Como exemplos, podem-se citar a resistncia compresso ornecida pelasproteoglicanas e a resistncia a tenses caracterstica do colgeno. Com o en-velhecimento, vo ocorrendo modi caes desses componentes que provoca-ro alteraes siolgicas importantes.

O colgeno apresenta papel importante no envelhecimento dos tecidosdo organismo. Seu papel primordialmente estrutural, ou seja, proporcionasustentao s clulas, mantendo-as unidas, constituindo-se o principal com-ponente proteico de rgos como a pele, ossos, cartilagens, ligamentos e ten-des (Hall, 1976). Com a diminuio do colgeno, os msculos cam fcidos,diminui a densidade dos ossos, as articulaes e ligamentos perdem a elastici-dade e a ora, a cartilagem que envolve as articulaes ca rgil e porosa.

Alteraes nos ligamentos e nas cpsulas articulares diminuem a rigideze a ora dessas estruturas, aumentando a probabilidade de leses, estiramen-tos e rupturas. Podem ser citadas algumas dessas alteraes: diminuio da

nutrio do tecido, envelhecimento celular e modi caes na estrutura da ma-triz celular (incluindo colgeno) e na quantidade de gua (Buckwalter e Woo,1996). Estudos apontam para mudanas na composio dos ligamentos e ten-des de idosos (Tohno et al., 1999; Yamada et al., 2004; Sargon, Doral e Atay,2004). Como exemplo, Tohno et al. (1998) observaram, no ligamento cruzadoanterior, diminuio da quantidade de enxo re e aumento das quantidades declcio, s oro e magnsio com o aumento da idade.



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O sistema vascular so re modi caes estruturais e composicionais como avano da idade. O envelhecimento vascular est associado a alteraes das

propriedades mecnicas e estruturais da parede vascular que levam perda daelasticidade e reduo da complacncia arterial. Com a idade, vo ocorrendoalteraes no colgeno, elastina e msculo liso da tnica mdia e no arranjogeomtrico da parede do vaso, o que vai modi car as propriedades mecnicasdas paredes dos vasos, provocando sua rigidez. O dimetro dos vasos tende aaumentar para compensar os e eitos da rigidez da parede arterial. Um estudoavaliou mudanas decorrentes da idade na rede de colgeno da tnica mdiada artria basilar de humanos. Foi veri cado que a rea do eixe de colgenoaumentou com a idade; e que o permetro e o nmero de eixes de colgenodiminuiu com a idade (Gudien et al., 2007).

Quanto ao envelhecimento do tecido sseo, observa-se que h um dese-quilbrio no processo de modelagem (osteoblastos) e remodelagem (osteoclas-tos) com o passar do tempo. O envelhecimento sseo descrito por di eren-as, qumicas, celulares e biomecnicas, tais como deteriorao da estruturado osso, acmulo de protenas na matriz ssea ou mudana no nmero dasclulas. Assim como ocorre reduo de clcio e outros minerais. Zhou et al.(2008) sugerem que clulas da medula do ser humano e seus produtos podemcontribuir com o envelhecimento do esqueleto no que diz respeito diminui-o da renovao ssea dos osteoblastos e aumento da reabsoro ssea dososteoclastos. A perda de massa ssea comea no homem entre 50 a 60 anosa uma taxa de 0,3% ao ano e na mulher de 45 a 75 anos a uma taxa de 1% aoano. Essa perda est relacionada gentica, ao estado hormonal, nutricional eao nvel de atividade sica do indivduo (Matsudo, 2000).

A perda gradativa da massa do msculo esqueltico e da ora, que ocor-re com o avano da idade, tambm conhecida como sarcopenia. Estima-seque, a partir dos 40 anos, ocorra perda de cerca de 5% de massa muscular a

cada dcada, com declnio mais rpido aps os 65 anos, particularmente nosmembros in eriores. Por meio de estudos de cadveres com diversos mtodosradiolgicos como ultrassonogra a, tomogra a computadorizada e ressonn-cia magntica, oi observado que ocorre reduo de 40% da rea seccionaltransversa de vrios grupos musculares (quadrceps, bceps e trceps braquial)com a idade (Silva et al., 2006). Matsudo et al. (2000) apontam para a di cul-dade de medir a massa muscular e cita duas estimativas para isso: uso da ex-



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creo de creatinina, que indica perda de quase 50% entre 29 e 90 anos; e an-lises com potssio corporal, que indicam perda de 3% a 6% por dcada, sendo

essa perda maior (1,5 vez) no homem que na mulher. Silva et al. (2006) citama densitometria ssea de corpo total para a avaliao da composio corporal massa ssea, massa magra e massa adiposa total; e colocam como vantagensdessa tcnica a praticidade, a aquisio de medidas objetivas em tempo curtode exame (20 a 30 minutos), o custo relativamente baixo quando comparada aoutras metodologias, pouca radiao ionizante (25% da radiogra a simples detrax) e boa reprodutibilidade. Por outro lado os autores citam como limitaodesse tipo de avaliao a alta de dados de re erncia de normalidade para apopulao brasileira.

Estudos citados por Matsudo et al. (2000) apontam para o ato de quesarcopenia est associada a trs ou quatro vezes mais chances de incapacidade

sica e a limitaes uncionais importantes, incluindo d cit na marcha, namobilidade e nas atividades-chave da vida diria. Foi ainda demonstrado quemulheres que apresentam sarcopenia tm maiores chances de uma ou duas

raturas por osteoporose (Melton et al., 2000; Baumgartner et al., 1998), oque nos remete importncia do ortalecimento muscular na preveno dasquedas.

Com o envelhecimento h um declnio do consumo mximo de oxi-gnio (VO2mx), que o volume mximo que o corpo pode carrear do pul-mo para os tecidos atravs do sistema cardiovascular e utilizar na produode energia, numa unidade de tempo. Estima-se que valores prximos a 15 e16 mL.kg-1.min-1 (mililitros por quilograma de peso por minuto) sejam ne-cessrios para a manuteno da independncia durante as atividades da vidadiria (AVDs), ou seja, atividades que as pessoas realizam no dia a dia comoalimentar-se, banhar-se, vestir-se. Portanto, h que manter um nvel adequado

de capacidade aerbia para a realizao das atividades da vida diria. A redu-o da uno cardiovascular (VO2 mx) em uno da idade, que observadadurante o es oro, atribuda a alteraes do corao como reduo da massamuscular (sarcopenia), aumento da massa adiposa e tambm reduo da di-

erena artrio-venosa de O2, requncia cardaca, volume sistlico, rao deejeo, dbito cardaco e aumento da presso sangunea e resistncia vascularsistmica, rente ao es oro mximo (Ravagnani et al., 2005).



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A reduo do tamanho da bra do tipo II, com o aumento da idade, muito mais evidente do que a do tipo I. As bras do tipo II so importantes na

resposta de movimentos rpidos, pois contribuem com o tempo de reao ede resposta, como no momento de alta de equilbrio sbito. Com o tempo, hdiminuio da rea total transversa, que parece se agravar mais depois dos 50anos. A reduo do nmero de bras pode ser causada por um dano dessas brasou por perda de contato dos nervos com elas. Com isso h reduo de unidadesmotoras ativas, aumento no tamanho das unidades de baixo limiar restantes eperda do nmero de neurnios motores al a da medula dos idosos com degene-rao dos seus axnios. Pode se constatar isso pelo aumento do agrupamento detipos de bras. H, ento, um processo de denervao e reinervao. As brasdenervadas so substitudas por gordura e tecido broso. Com a idade tambmocorrem mudanas no metabolismo da bra muscular: reduo de aproximada-mente 25% da capacidade muscular oxidativa e do fuxo sanguneo durante aatividade contrtil; na concentrao muscular de glicognio em repouso; assimcomo uma diminuio na atividade da ATPase mio brilar, diminuio das enzi-mas glicolticas e oxidativas, diminuio dos estoques de ATP, CP, glicognio eprotena mitocondrial (Matsudo et al., 2000).

As alteraes na composio corporal possibilitam o aparecimento de

vrias doenas crnicas, como hipercolesterolemia, aterosclerose, diabetes dotipo II e hipertenso. Essas alteraes associadas ao declnio de tolerncia docorpo atividade sica podem provocar a diminuio da quantidade e inten-sidade das atividades sicas, o que pode gerar propenso s doenas crnicas.Observa-se, ento, um crculo vicioso (Thompson, 2002).

O que vem sendo observado atualmente que as alteraes siolgicasda idade e as doenas crnicas por si ss podem no ser causas da perda dequalidade de vida do idoso. A diminuio da qualidade de vida do idoso est

diretamente proporcional perda da autonomia e da independncia, ou seja, diminuio da capacidade uncional. Existem alguns problemas que podemlevar o idoso a perder sua qualidade de vida. So eles: instabilidade postural,insu cincia cognitiva, imobilidade, iatrogenia, incontinncia urinria e ecal.Esses problemas esto diretamente relacionados capacidade uncional. O idosoque independente para tomar suas decises e para se deslocar para onde querre ere melhor qualidade de vida que outro que no apresenta essas condies.



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Pode-se veri car que muitas das alteraes siolgicas que ocorrem como envelhecimento tm associao com as quedas. A diminuio do equilbrio

e a diminuio da ora, por exemplo, so dois atores de risco importantes.Veremos, mais adiante, no captulo re erente a quedas, a importncia da ativi-dade sica na promoo de um envelhecimento saudvel.

e v lh alCom o envelhecimento populacional, os pases em desenvolvimento ti-

veram de encarar um problema a mais: in raestrutura necessria para respon-der s demandas da populao idosa. Assim, o envelhecimento populacionaltorna-se um problema social. Aqui no Brasil esse processo se deu de maneiraacelerada, o que tornou maior o problema. Nossa sociedade capitalista, quevaloriza a produtividade, marginaliza o idoso como se ele perdesse seu valorsocial. Simone de Beauvoir bem o disse: Morrer prematuramente ou envelhe-cer: no h outra alternativa... (1990, p. 347). Ela a rmava que todos desejamviver por muito tempo, mas ningum quer ser velho; e que a classe dominanteachava mais conveniente no considerar os velhos como homens. Esses pre-conceitos, construdos ao longo do tempo, so di ceis de ser quebrados.

Segundo Mendes et al. (2005, p. 424), o papel social dos idosos umator importante no signi cado do envelhecimento, pois o mesmo depende daorma de vida que as pessoas tenham levado, como das condies atuais em

que se encontram. Os autores citam a aposentadoria como ponto marcante,que pode signi car descanso e lazer, mas ao mesmo tempo pode levar des-vantagens como desvalorizao e desquali cao. Por outro lado, o idoso emrelao amlia pode perder a posio de comando que possua para passara depender dos parentes. Muitas vezes os lhos passam a ter responsabilida-

de pelos pais, o que tambm pode levar esse idoso a se isolar. Finalmente, osautores comentam sobre a importncia das relaes interpessoais, ou seja, oidoso precisa sentir-se parte de um grupo, precisa estar envolvido em ativida-des que lhes causem prazer e bem-estar.

Lima-Costa et al. (2001) realizaram um estudo epidemiolgico de ca-ractersticas sociodemogr cas, suporte social e indicadores de condio desade dos idosos em comparao com os adultos jovens na cidade de Bambu



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(MG) e veri caram que a proporo de pessoas que viviam sozinhas aumen-tou com a idade, a ajuda nanceira da amlia oi maior nas aixas etrias de

18-39 e 80 ou mais e a ajuda nanceira amlia reduziu-se com a idade.Para Motta (1989), o envelhecimento social consequncia da pro-gressiva diminuio dos contatos sociais; o distanciamento social; a progressi-va perda de poder de discusso; o progressivo esvaziamento dos papis sociais;a gradativa perda de autonomia e independncia, alteraes nos processos decomunicao, entre outros. O autor cita Rauchback (1990), que sugere queo isolamento social pode levar idosos a desenvolverem ansiedade, depresso einsnia, que podem provocar en arte, alm de alteraes de valores e atitudese diminuio da motivao.

Veloz, Nascimento-Schulze e Camargo (1999) realizaram pesquisa paraestudar as representaes sociais das pessoas sobre a velhice, o idoso e o en-velhecimento. Os resultados apontam para trs tipos de representao socialdo envelhecimento: a primeira uma representao domstica e eminina, emque a perda dos laos amiliares central; tipicamente masculina, a segundare ere-se noo de atividade e caracteriza o envelhecimento como perda doritmo de trabalho; e a ltima apresenta o envelhecimento como desgaste damquina humana.

A epidemiologia social aponta para a associao entre apoio social, in-tegrao social, coeso social, capital social e sade (Kawachi, 1999; Marmot,2002; Lynch JW et al., 2000). Assim, ca claro que, se o idoso no se senteinserido na sociedade, ou no conta com algum para ajud-lo num momentode necessidade, por exemplo, ter uma chance maior de ter sua sade pior doque outro idoso que relate apoio social, capital social etc. Dentro do pensa-mento que para, manter suas atividades pessoais, como azer compras, realizarcuidados pessoais, viajar e manter as tare as domsticas, o idoso vai precisar

conseguir andar, subir degraus, levantar-se, inclinar-se e, que para isso, precisade ora e resistncia muscular, resistncia aerbia, fexibilidade e equilbrio,precisamos acrescentar que tambm necessrio que ele sinta-se inserido nacomunidade, sinta-se amado, tenha con ana e autoestima.

Bowling e Grundy (2009) realizaram estudo com idosos de 65 anos oumais em Londres e Essex para identi car atores sociopsicolgicos de morta-lidade durante 20 anos de acompanhamento. Participao social oi associada



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a baixos riscos de mortalidade entre idosos de 65 a 85 anos. Satis ao coma vida tambm oi considerada protetora particularmente entre mulheres e

indivduos com 85 anos ou mais. Os autores comentam que relacionamentossociais podem ser veculo de in ormao, ajuda e suporte e que aqueles quepossuem mais laos sociais tm mais acesso a tudo isso.

bom ocar sempre a realidade quando estamos alando sobre ser ve-lho. Se por um lado precisamos quebrar o preconceito de que velho no servepara nada, marginalizando-o, por outro lado no se pode, como ala Alves Jr(2001), dizer que a velhice a melhor idade, a eliz idade como muito se azna mdia. Nem oito, nem oitenta, como diz o ditado popular. O idoso tem deser visto pelo que ele : por sua experincia, por seus desejos e por sua vida,sem que se queira, portanto, exagerar nem nas vantagens nem nas desvanta-gens de ser velho. Bem pertinente, ento, o comentrio a seguir:

Na procura de se rede nir o signi cado da velhice, expresses como eliz idade, melhor idade, boa idade associam-se terceira idadetransparecendo que existe para os aposentados uma nova ase da vida, vistacomo um perodo alentador. No di cil constatar que essas re ernciaspecam pela ingenuidade aliada tentativa de homogeneizao de pessoas

que s tm em comum o ato de terem nascido na mesma poca. Nose pode negar que a mdia em geral vem exercendo um papel de grandedivulgador dessa perspectiva de envelhecimento em que aos idosospertencentes a essa idade dourada tudo seria permitido e possvel deser experimentado (Alves Jr, 2004, p. 4).

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ca l 2

Sade e Qualidade de Vida



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i

O processo sade-doena infuenciado atravs dos tempos pelosmiasmas1, pela Revoluo Industrial e mais tarde pela microbiologia.O positivismo re orava a ideia de sade como ausncia de doena.

Aos poucos, comeou a ser percebido que a presena de uma doena crnicamuitas vezes no azia com que o indivduo se sentisse doente, se isso noa etasse seu ir e vir, ou seja, se no limitasse sua independncia e autonomia.Por outro lado, um indivduo sem doena crnica, por outra razo qualquer,poderia se sentir doente. Assim, promover sade passou a ter uma abrangnciamaior, abarcando qualidade de vida e bem-estar, o que tornou o conceito desade mais complexo. Independncia aqui se re ere capacidade de ir e vir,de realizar atividades desejadas. J autonomia est relacionada ao poder de

deciso. Se o indivduo vai ao cinema no momento em que deseja sem precisarda ajuda de ningum, ele tem independncia e autonomia. Assim, bom queque claro que as independncia e autonomia aqui citadas esto relacionadas

sade do indivduo.

1 Miasma, termo grego. No sentido estrito da palavra, quer dizer emanaes dos pntanos. Era colocado pelosmdicos antigos como causa de doenas



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c a q al a v aSegundo Le vre e Le vre (2004), sade no um conceito autoexpli-

cvel, nem bvio, nem evidente; muito ao contrrio. Mais do que a simplesausncia de doena, como ala a Carta de Otawa, a sade deve ser vista comoum recurso para a vida e no como um objetivo de viver. At o sculo XX,sade signi cava ausncia de doena, estar em harmonia consigo mesmo ecom o meio. A OMS, em 1948, traz a de nio de sade como o estado demais completo bem-estar sico, mental e social, e no apenas a ausncia deen ermidade ou invalidez. Essa de nio no su ciente, mas pode ser con-siderada um avano, j que aumenta a abrangncia de sade do aspecto unica-mente sico para o mental e o social.

Com essa mudana de paradigma, o objetivo passou a ser a melhora daqualidade de vida. O discurso da relao entre sade e qualidade de vida, em-bora bastante inespec co e generalizante, existe desde o nascimento da medi-cina social, nos sculos XVIII e XIX. Qualidade de vida tem sido aproximadaao grau de satis ao do indivduo em relao sua vida amiliar, amorosa,social e ambiental (Minayo et al., 2000).

Seidl e Zannon (2004) explicam que a avaliao da qualidade de vidavem se tornando importante, por exemplo, como indicador para avaliao dae ccia, e cincia e impacto de determinados tratamentos para grupos de por-tadores de agravos diversos; e como um indicador nos julgamentos clnicosde doenas espec cas. As autoras tambm citam o caso de oncologistas, queaumentam a sobrevida de seus pacientes, mas precisam de avaliao das con-dies de vida desses pacientes durante esse tempo.

Segundo Buss (Fiocruz, 2009),

[...] sade e qualidade de vida so dois temas estreitamente

relacionados, ato que podemos reconhecer no nosso cotidiano e com oqual pesquisadores e cientistas concordam inteiramente. Isto , a sadecontribui para melhorar a qualidade de vida e esta undamental paraque um indivduo ou comunidade tenha sade.

Fleck et al. (1999) comentam que a preocupao com o conceito de

qualidade de vida est relacionada a um movimento no sentido de valorizar



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Captulo 2 Sade e Qualidade de Vida

parmetros que superam o controle de sintomas, a diminuio da mortalidadeou o aumento da expectativa de vida. Os autores apontam para o ato de que, em

ensaios clnicos, qualidade de vida passou a ser avaliada, junto com a e ccia e asegurana; e ressaltam tambm que a expresso qualidade de vida, em muitostrabalhos, se con unde com condies de vida e uncionamento social.

Para Minayo, Hartz e Buss (2000), a relatividade da noo de qualidadede vida possui trs re erncias: 1) histrica, ou seja, seu parmetro pode mu-dar em uma mesma sociedade em tempos di erentes; 2) cultural pode di erirde povo para povo dependendo de seus valores, necessidades e tradies; e 3)relativa s estrati caes ou classes sociais. Os autores comentam que valorescomo amor, liberdade, solidariedade e insero social compem a concepode qualidade de vida, e ressaltam que a noo de qualidade de vida, de umlado, est relacionada a modo, condies e estilos de vida; e, de outro, incluias ideias de desenvolvimento sustentvel e ecologia humana, e ainda est rela-cionada ao campo da democracia, do desenvolvimento e dos direitos humanose sociais.

sa O envelhecimento no se d da mesma orma com todos os indivduos,

mas, de uma orma geral, muito di cil envelhecer sem nenhuma doena cr-nica. Em 2003, 29,9% da populao brasileira reportou ser portadora de, pelomenos, uma doena crnica. O percentual de doenas crnicas aumenta como passar dos anos: enquanto entre indivduos de 0 a 14 anos esse percentual 9,3%, entre os idosos esse valor chega a 75,5% do grupo, sendo 69,3% entre oshomens e 80,2% entre as mulheres (Veras e Parahyba, 2007).

Segundo o IBGE, at os 79 anos, mulheres idosas declararam um estado

de sade pior do que os homens. Entre idosos de 80 anos ou mais, os homenspassam a declarar um estado de sade pior do que aquele declarado pelas mu-lheres. Tambm oram observados di erenciais na autopercepo da sade dosidosos em relao ao rendimento mdio mensal amiliar per capita: os idososmais pobres (at 1 salrio mnimo per capita) declararam sade ruim ou muitoruim em maior proporo do que os idosos dos estratos de rendimentos maiselevados (Brasil, 2003).



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Em relao internao hospitalar, o IBGE aponta que, em 2006, a causamais requente a insu cincia cardaca (12,1% para mulheres e 14,7% para

homens). Pneumonia, bronquite e acidente vascular cerebral despontam entreas seis causas de internao mais importantes (Brasil, 2007). O custo mdio dainternao no SUS maior entre os idosos. Comparando com indivduos deoutras aixas etrias, o idoso consome mais os servios de sade, as internaeshospitalares so mais requentes e o tempo de ocupao do leito maior, j queele apresenta mltiplas patologias (Veras, 1994). Segundo o IBGE, em 2006, ocusto de internao per capita de um idoso com idade entre 60 a 69 anos apre-senta um valor de R$93,05 por idoso, enquanto que para a aixa etria de 80anos ou mais, esse valor passa para R$178,95. Em relao ao gnero, esse custovaria, sendo, em 2006, o custo dos idosos R$100,00 e das idosas R$135,00.

Como a sade abarca o sico, mental e social, e vai depender no sda gentica, mas tambm dos hbitos de vida e ainda dos atores ambientais,torna-se ainda mais complexa a avaliao da sade dos idosos, j que eles seapresentam bastante heterogneos. Assim, para se caracterizar as condies desade dos idosos necessrio obter in ormaes detalhadas sobre di erentesaspectos da vida deles. Cada elemento pode ser visto como um indicador es-pec co, mas esses indicadores no podem descrever o estado geral de sade

do indivduo, se analisados separadamente (Alves, 2004).Assim, h que se criar programas para a promoo de sade do idoso

que sejam acima de tudo transdisciplinares. Uma das diretrizes do Sistemanico de Sade (SUS) a integralidade. Essa diretriz, ainda pouco praticadaentre a maior parte dos pro ssionais de sade, imprescindvel quando se tra-ta de idosos. O olhar desses pro ssionais deve visar busca contnua de am-pliao das possibilidades de apreenso das necessidades de sade do idoso.Para isso h que se azer um dilogo entre pro ssionais que possam contribuir

com a promoo da sade do idoso. Para que a integralidade possa ser realida-de, necessrio o exerccio do trabalho em equipe. Os pro ssionais de sadeprecisam j em suas ormaes ser educados para isso. O campo da sade nopode ser exclusivo de um nico campo pro ssional, sendo necessrio que ospro ssionais de sade possam, desde sua ormao, manter dilogos entre sie com outros pro ssionais. Isso signi ca ampliar a viso limitada com que ospro ssionais de sade saem das universidades.



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Em 1999 oi aprovada a Poltica Nacional do Idoso. Essa poltica descre-ve como principal problema, que pode a etar a vida do idoso, a perda de sua

capacidade uncional, ou seja, a perda de suas habilidades sicas e mentaisnecessrias para a realizao de suas atividades bsicas e instrumentais da vidadiria. Essa poltica tem como objetivo,

[...] promoo do envelhecimento saudvel, a manuteno e a melhoria,ao mximo, da capacidade uncional dos idosos, a preveno de doenas,a recuperao da sade dos que adoecem e a reabilitao daquelesque venham a ter a sua capacidade uncional restringida, de modo agarantir-lhes permanncia no meio em que vivem, exercendo de ormaindependente suas unes na sociedade (Brasil, 1999).

Para alcanar esses objetivos, oram traadas diretrizes essenciais:

a promoo do envelhecimento saudvel; a manuteno da capacidade funcional; a assistncia s necessidades de sade do idoso; a reabilitao da capacidade funcional comprometida; a capacitao de recursos humanos especializados;

o apoio ao desenvolvimento de cuidados informais; e o apoio a estudos e pesquisas (Brasil, 1999).

Ainda no se v na prtica grandes movimentos voltados para a realiza-o desses objetivos. A atividade sica, por exemplo, poderia ser o erecida de

orma mais requente para as comunidades que no tm poder aquisitivo parapraticar. Pudemos perceber isso quando o erecemos atividades sicas e lazerem 10 ncleos de comunidades de baixa renda com o Projeto Vida Saudvelem Niteri e So Gonalo2. Na comunidade do Badu (bairro de Niteri), porexemplo, 80,5% das participantes no praticavam nenhuma atividade sicaantes de ingressar no programa. Nesse trabalho a integralidade oi vivenciada, j que nosso grupo era composto de assistente social, sioterapeuta, pro essor

2 Desde o ano de 2007 este projeto se desenvolve em Niteri e So Gonalo com recursos do Ministrio doEsporte, numa das aes da Secretaria de Esporte e Lazer das Cidadade (SNDEL). No decorrer do livro esseprojeto ser comentado.



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de educao sica, pro essora de artes, mdicos. Todos trabalhando junto scomunidades, o erecendo um programa de atividades sicas e lazer e levan-

do in ormaes sobre sade para essa populao que no tem condies derequentar locais onde possa realizar atividades sicas apropriadas para seusproblemas e que no tem acesso a esse tipo de in ormaes.

Segundo Guimares (1987, p. 274), o objetivo central de uma polticapara o envelhecimento deve ser o de manter na comunidade o maior nmeropossvel de idosos, vivendo de modo integrado e ativo, mantendo o mais altonvel de autonomia, pelo maior tempo alcanvel. Ramos (2003, p. 794) ex-plica que envelhecimento saudvel passa a ser a resultante da interao mul-tidimensional entre sade sica, sade mental, independncia na vida diria,integrao social, suporte amiliar e independncia econmica. Como sadeest diretamente relacionada autonomia e independncia, capacidade un-cional tornou-se um demarcador importante para avaliao de sade.

A incapacidade uncional um conceito utilizado para avaliar as con-dies de sade dos idosos, j que muitos desenvolvem doenas crnicas quevariam em impacto sobre a vida cotidiana. A Organizao Mundial da Sadede niu incapacidade uncional como a di culdade, devido a uma de cincia,para realizar as atividades tpicas e pessoalmente desejadas na sociedade.

i a a a alRosa et al. (2003, p. 41) ressaltam que atualmente mais cil evitar

mortes do que evitar doenas crnicas e incapacidades associadas ao envelhe-cimento. Os autores explicam que embora o conceito de capacidade uncionalseja muito abrangente, incluindo de cincia, incapacidade e desvantagem, naprtica trabalha-se com o conceito de capacidade/incapacidade. Ainda nesseestudo, os autores apontam para o ato de que capacidade uncional in-

fuenciada por atores sociodemogr cos, socioeconmicos, culturais e psi-cossociais e que, nesse caso, tornam-se importantes comportamentos relacio-nados a estilo de vida como beber, umar, manter relaes sociais e de apoio,entre outros.

Capacidade uncional, segundo Gordilho et al. (2000), a capacidade demanter as habilidades sicas e mentais necessrias para uma vida independentee autnoma. Rosa et al. (2003) de nem incapacidade uncional como di cul-



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dade ou impedimento de realizar movimentos ou atividades da vida diria. Osatores mais associados incapacidade uncional so presena de doenas, insu-

cincias e atores demogr cos, socioeconmicos, culturais e psicossociais.Lollar e Crews (2003) de nem incapacidade como caractersticas rela-cionadas ao indivduo ou as que so produtos da interao entre caractersticasindividuais e do ambiente. Os autores citam como conceito mais utilizado o daincapacidade proveniente de doenas ou de cincias, que o conceito maiscomum no modelo mdico. Outro conceito de incapacidade o relacionado limitao das atividades de vida, como caminhar 250 metros ou tomar banhosem auxlio. O terceiro conceito citado pelos autores diz respeito limitaodas atividades sociais, como ir aula ou ao trabalho; e ainda o relativo altade adaptao da pessoa ao ambiente em que ela age. Essa ltima abordagemapresenta uma perspectiva mais externa.

Parahyba e Simes (2006) realizaram estudo, no Brasil, para analisar comoas mudanas na incapacidade uncional dos idosos ocorreram. Foram utilizadosdados dos Suplementos de Sade daPesquisa Nacional por Amostra de Domic-lios PNAD, realizada pelo IBGEentre os anos de 1998 e 2003. Os autores rela-tam que ocorreram redues de incapacidade uncional independentemente dosexo e que oi observada reduo mais intensa na aixa etria acima de 80 anos.

Como indicador de incapacidade uncional, os autores utilizaram a varivel di-culdade para caminhar cerca de 100 metros. As mulheres apresentaram inca-

pacidades uncionais em maior proporo que os homens. Observou-se tambmum aumento da proporo deincapacidade uncional com o aumento da idade.As menores prevalncias oram encontradas no Sul e no Sudeste, e as maio-res no Nordeste e Norte. Esse resultado aponta para as desigualdades sociais eeconmicas prevalecentes no pas. Quando estrati cada por renda amiliar percapita, veri cou-se que os idosos mais pobres apresentaram as maiores taxas de

prevalncia de incapacidade uncional, sendo praticamente o dobro em relaoaos inseridos no estrato de renda mais elevada.Em novembro de 2004, oi criado o Comit Temtico Interdisciplinar Sa-

de do Idoso3, da Rede Interagencial de In ormaes para a Sade RIPSA, com oobjetivo de ormular indicadores que permitam veri car e/ou avaliar os agravos3 CIF: Classi cao Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Sade (Centro Colaborador da OMS paraa Famlia de Classi caes Internacionais, org.; coordenao da traduo: Cassia Maria Buchalla). So Paulo:Editora da Universidade de So Paulo, 2003.



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e a capacidade uncional dos idosos, buscando identi car os atores de risco deragilidade, visando a evitar e ou minimizar a dependncia e as incapacidades

precoces.No relatrio nal, apresentado um resumo dos novos indicadores se-lecionados para compor a Matriz da RIPSA/Sade do idoso: 1) proporo dehabitantes com 60 ou mais anos de idade com bene cio social (aposentadoria,penses e bene cio de assistncia social); 2) proporo de idosos residindo emdomiclios che ados por outro parente, exceto cnjuge, ou como agregados;3) interrupo das atividades rotineiras por problemas de sade em tempos re-centes; 4) limitaes de algumas atividades da vida diria (alimentar-se, tomar

banho e/ou ir ao banheiro); 5) nmero de consultas mdicas nos ltimos dozemeses; 6) tempo decorrido aps a ltima visita ao dentista; 7) liao a planode sade; 8) proporo de hospitalizaes de idosos na rede SUS; 9) razo entrea proporo de idosos hospitalizados na rede SUS e a proporo de idosos napopulao brasileira; e 10) tempo mdio de permanncia hospitalar de idososna rede SUS. en atizada a necessidade de desagregar por aixas etrias (60 oumais, 60-69, 70-79 e 80 ou mais anos de idade) as categorias sugeridas paraanlise dos indicadores j existentes na re erida matriz, para permitir in ern-cias para a populao idosa. recomendada tambm a desagregao por sexo e,sempre que possvel, por grandes regies.

Como recomendaes nais, a autoavaliao da sade considerada umpreditor robusto e consistente da mortalidade e incapacidade sica na popu-lao idosa, tanto em pases desenvolvidos quanto em pases em desenvolvi-mento; a autoavaliao da sade includa, em alguns pases, como um indi-cador central para o monitoramento das condies de sade dos idosos. NoBrasil, os Suplementos de Sade da PNAD (IBGE, Brasil, 2003) incluem umapergunta sobre a autoavaliao da sade.

O Comit tambm considera central o uso de indicadores de indepen-dncia uncional da populao idosa para o monitoramento da sua condiode sade e relata que as PNADs so restritas a trs atividades: alimentar-se, to-mar banho e ir ao banheiro. O Comit sugere que se incluam na PNAD outrasatividades que possam caracterizar o incio da dependncia uncional, comoatividades instrumentais da vida diria, j que a incapacidade de realizar uma



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das trs atividades utilizadas caracteriza dependncia em estgio avanado.Ramos et al. (1993) veri caram em seu estudo que 47% da populao

de So Paulo re eria necessidade de ajuda parcial ou total em pelo menos umaatividade da vida diria, 29% necessitava de ajuda parcial ou total em at trsatividades e 10% em mais de trs e menos de sete atividades da vida diria. Osautores utilizaram um instrumento multidimensional verso brasileira doquestionrio do Older American Resources and Services (OARS) para avalia-o multidimensional do estado uncional, oBrazilian OARS Multi DimensionalFunction Assessment Questionnaire (BOMFAQ) (Ramos, 1987; Duke Universi-ty, 1978). As atividades da vida diria (AVDs) consideradas na pesquisa oram:preparar re eies, azer a limpeza de casa, tomar remdios, pentear cabelos,andar no plano, comer, tomar banho, vestir-se, deitar e levantar da cama, ir aobanheiro em tempo, cortar as unhas dos ps, subir um lance de escada, ir a umlugar necessitando de conduo, ir andando a um lugar perto de casa.

Segundo o estudo de Costa et al. (2006), em Goinia 54,7% da popula-o apresentou independncia mxima nas atividades de vida diria e 72,6%apresentou comprometimento nas atividades instrumentais de vida diria.Para avaliar as AVDs, os autores utilizaram o ndice de Barthel (Anexo 9) epara as atividades instrumentais da vida diria (AIVDs), a escala de Lawton

(Anexo 10).Melzer e Parahyba (2004) mostraram, em estudo sobre a associao en-

tre atores sociodemogr cos e declnio uncional em idosos brasileiros, que orisco de incapacidade uncional em mobilidade era maior entre os idosos nasreas urbanas do que nas reas rurais. A partir desse dado, algumas hiptesespuderam ser levantadas: 1) como a expectativa de vida nessas regies maisbaixa, h uma menor possibilidade de sobrevivncia com incapacidade; e 2)di erenas entre os estilos de vida de idosos nas reas urbanas e rurais.

Um evento que est relacionado reduo da capacidade uncional doidoso a queda. Esse evento est relacionado aos problemas que podem levaro idoso perda da independncia e autonomia. O idoso, muitas vezes, s vaimensurar a gravidade do problema quando ele so re uma queda e vivenciasuas consequncias. No prximo captulo sero apresentadas in ormaes so-bre quedas.



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