Enxertos Paramaleolares a partir da artéria poplítea: resultados imediatos e tardios

"

Os autores analisam os resultados a curto e a longo prazo de 20 enxertos poplíteo paramaleolares em 18 pacientes realizados no período de janeiro de 1989 a novembro de 1994 com um acompanhamento variando de um mês a 60 meses. -

Os pacientes tinham um bom pulso poplíteo e pulsos podálicos ausentes, apresentavam lesão trófica de artelhos ou ante-pé tendo sido submetidos a antibioticoterapia, desbridamento e ou amputação e artelhos com má evolução. A perviedade imediata foi de 82% (16 membros). Os quatro membros restantes com enxerto não funcionante necessitaram de amputação transtibial. A perviedade acumulada após 60 meses, baseada na curva atuarial· foi de 73%. Um paciente apesar do enxe.rto funcionante evoluiu para amputação ao nível da coxa por infecção ascendente com óbito. Os demais encontram-se pérvios. Três pacientes morreram neste período, todos com enxerto funcionante.

Esse tipo de enxerto é uma boa opção terapêutica a curto e a longo prazo para pacientes que apresentam isquemia devido a lesões da artéria poplítea distai e artérias tibiais.

Unitermos: artérias, derivações arteriais, derivações distais.

J á há anos os enxertos femoro­poplíteo e fêmoro-tibial tornaram­se procedimentos consensuais no

tratamento das obstruções das artérias femoral superficial e poplítea. Os en­xertos para as artérias paramaleolares a partir da artéria femoral comum e su­perficial também têm sido progres­sivamente utilizados l.l5.16. Existe, porém, um grupo de pacientes com puls; poplíteo nOllllal cuja arteriogratia mostra obstrução de artérias de perna e artéria temoral superficial e poplítea sem lesões significativas. Estes, no passado, não eram submetidos a revascularização e frequentemente tinham seus membros amputados. Atualmente, com o auxílio de uma arteriografia de boa qualidade e do Doppler ultrasom podemos identificar a perviedade de artérias a nível pa­ramaleolar epodal e revascularizar o membro a fim de reduzir o número de amputações. O objetivo deste trabalho é analizar os resultados destas revás­cularizações a curto e longo prazo, quanto a sua perviedade e taxa de salvação de membro.

Foram tratados 20 membros inferiores em um total de 18 pacientes, de janeiro de 1989 a novembro de 1994. Esses pacientes tinham gangrena de artelhos e haviam sido submetidos previamente a tratamento clínico, amputação de po­dodáctilos e ou debridamento cirúrgico, mas com evolução desfavorável.

A idade variou entre 58 a 78 anos com média de 64 anos. Doze pacientes eram do sexo masculino, sete eram tabagistas, 13 tinham diabetes e sete cardiopatia lsquêmlCa.

Três pacientes não-diabéticos haviam sido submetidos a simpatectomia lombar. Todos os pacientes tinham pulso poplí­teo presente e pulsos podálicos au­sentes. O índice pressórico tornozelo­braço, excluindo 4 pacientes que apre­sentavam artérias incompressíveis por calcificação de parede arterial , era diminuido. A arteriografia mostrou artéria femoral superficial sem estenoses signi­ficativas , com obstrução da artéria poplítea distaI ou artérias tibiais na sua

Carlos Eduardo Pereira Chete do Serviço de Cirurgia Vascular do Hospital Santo Amaro - Guarujá.

Maria Cristina Souza Corrêa Prot. Assistente da Disciplina de Cirurgia Vascular da Faculdade de Ciências Médicas de Santos.

Benito Vasquez Fernandez Maria de Fátima Silva Martins Cirurgiões Vasculares do Hospital Santo Amaro - Guarujá .

Marcello Romiti Prot. Adjunto de Cirurgia Vascular da Faculdade de Ciências Médicas de Santos .

Trabalho realizado no Serviço de Cirurgia Vascular do Hospital Santo Amaro no Guarujá e no curso de pós-graduação "Latu Sensu" em Cirurgia Vascular da Faculdade de Ciências Médicas de Santos - Fundação Lusíadas.

Recebido em 30/1/95 Aprovado para publicação em 19/6/96

emêrgencia com reenchimento distai da artéria tibial posterior a nível maleolar ou pediosa. Não foram utilizadas como sítio de anastomose proximal artérias po­plíteas que apresentavam estenoses proximais significativas. A avaliação clínica e a arteriogratla foram os únicos métodos utilizados na quantificação das estenoses proximai s porventura exis­tentes.

A angiografia convencional por nós utili zada não foi suficiente para de­monstrar em todos os pacientes a perviedade das artérias ao nível do pé. Em tais casos, foi realizada a artenografi~ intra-operatória pré-reconstrução e mesmo quando através deste último recurso não se conseguiu demonstrar os vasos no pé , procedeu-se à exploração arterial baseada na presença de fluxo ao Doppler ultrassom a nível distaI.

O enxerto utilizado foi preferen­cialmente a veia safena interna "in situ". Do total de 20 membros, ele foi utilizado em 14 membros. Em dois casos utilizamos a veia safena interna invertida ipsilateral, porque não havia devalvulador dis-

CIR VASC ANGIOL 12 : 114-118, 1996 ~~~----~----~--~~----~----------~-----------------------

,

Enxertos paramaleolares a partir da artéria poplítea Carlos Eduardo Pereira e cols.

ponível. Em um caso usamos a veia safena interna invertida contralateral, em dois a veia cefálica invertida, e em um paciente a veia safena externa "in situ", neste último devido à proximidade da lesão trófica com a veia safena interna.

A hemostasia temporária foi realizada com c1ampes na artéria poplítea, utili­zando-se fios de catgut 00 simples com dupla laçada para controle das artérias distais .

A anastomose proximal foi realizada na artéria poplítea a nível infrapatelar com fio de prolene 5-0 , procedendo-se a seguir à devalvulação nos casos em que a veia foi utilizada de maneira "in situ" e o implante distaI com prolene 6-0 . Não foram usados instrumentos para ma­gnificação óptica na realização das anastomoses. O sítio de implante da anastomose distaI foi em 13 casos a artéria pediosa e em sete a tibial posterior à nível maleolar.

A arteriografia intra-operatória pós­revascularização foi realizada em todos os pacientes submetidos a enxerto " in situ" com a finalidade de identificar as fístulas artério-venosas.

RESULTADOS

Dos 20 enxertos realizados, quatro obstruíram no pós-operatório imediato, tornando necessária, a amputação transtibial. Uma paciente , apesar do enxerto funcionante, recusou-se a novo debridamento cirúrgico evoluindo c;m infecção ascendente, amputação de coxa e óbito por septicemia, correspondendo ao único caso de letalidade da nossa séne.

Nos 15 enxertos pérvios restantes , tivemos duas obstruções, uma no 42° dia devido, a exposição do enxerto por infecção e ou!ra no 62° dia, porém os pacientes já apresentavam as lesões cicatrizadas e não necessitaram de amputação. Houve dois óbitos com 31 e 57 meses correspondendo a perda de três enxertos pérvios, posto que um paciente havia sido operado bilate ­ralmente.

A análise atuarial mostra perviedade primária imediata de 82% e após 60 meses

100 (2"õ)--'''''-'''--''-'-''-'--'~~~''''-''-'---------''--'''''-'--··---~-· .. _ .. ·l 90 I

(7) (5) (4) (111 ~ 80 ri

- ----i8 0-----0----4 "C 70 ta :; E ::s c.> ta <1> 'O cu :g :ã <'li <1> E "-<1>

C.

60

SOt

40

30

20

I !

1 j 10

O . . . : 1 : : . : : : ; i : j i 1 I I ~ ~ i ; I i : i j""'!~~-H--!-'.;"'+-i-+-i-+-H'T~-+"+'+-r.TRr.-l o ~ ~ N V ~ ro o

N ~ v ~

Meses

Flg. 1 - CUrva atuarial de pervldade aClmulada após 60 meses. As valores na curva Indicam o nlÍTlero de enxertos em risco no período.

de 72% (fig. 1). A figura 2 mostra a taxa de salvamento de membro de 76% no mesmo período de acompanhamento.

DISCUSSÃO

Com a evolução da técnica cirúrgica e angiográfica tornou-se possível a realização de enxertos cada vez mais distais na tentativa de salvação de membros l

.

Tradicionalmente a artéria femoral comum foi utilizada como sítio da anastomose proximal nas revascula­rizações infrainguinai s, por ser esta mais preservada da progressão da arterosclerose que a artéria femoral superficial. Embora nem todos os artigos tenham mostrado diferenças relevantes entre os enxertos curtos e longos, a partir de 1981 , observa-se tendência crescente no sentido de se preferir a artéria poplítea para anas­tomose proximal 1.3.4.9.12

Alguns trabalhos têm demonstrado resultados superiores quando a anas­tomose proximal é realizada distal­mente l

•5•18 As explicações propostas

são que o fluxo aumentado pela artéria femoral superficial e poplítea re­sultante do enxerto distalmente si-

tuado , pode por si só prevenu a progressão da doença nas artérias proximais ao by-pass a semelhança do que ocorre na artéria ilíaca doadora nos enxertos femorais l 8

O primeiro artigo utilizando a artéria poplítea ou artéria femoral superficial como sítio de implante proximal para o enxerto distaI , foi relatado por Veith l7 Existem muitos benefício s teóricos ao se utilizar um enxerto curto a saber: a necessidade de menor di ssecção com consequente dimi­nuição do tempo cirúrgico , menor probabilidade de infecções e dei s ­cência , redução das complicaçõ es técnicas relacionadas ao comprimento do enxert0 7• 17 Outras vantagen s incluem, a utilização de segmentos mais curtos de veias, com conse­quente redução da resi stência do enxerto 16 e , se ocorrer infecção na anastomose proximal, a artéria femoral profunda estará preservada

Um temor ao se utilizar este s enxertos curtos é a progress ão da moléstia proximalmente. A análise da evolução destes pacientes na grande m a ioria dos trabalho s parece tornar esta preocupação injustificável, posto que a oclusão destes enxertos curtos

CIR VASC ANGIOL 12 : 114-118, 1996

Enxertos paramaleolares a partir da artéria poplfteu

100

~ o 90 vi o 80 ... .c E 70 QI

E QI 60

"C (ti

50 "C (ti

'5 40 E :J U 30 <"<I o

1(11 20 l.>< (ti

> 10 ~ (I)

O o ('") <O N "<t <O co o

N ('") "<t <O

Meses

Flg. 1 - Curva atualal de salvação de membros após 60 meses. Os valores na curva Indicam o número de enxertos em risco no período.

devido a progressão da doença pro­ximal , foi uma ocorrência rara que variou na literatura de 3% a 6%3,10,17

Dados a respeito da perviedade destes enxertos a longo prazo são limitados. Rosenbloon relatou que existe maior pos sibilidade de oclusão do enxerto se este for realizado na presença de estenose proximal maior do que 20% na artéria femoral superficia16 A expe­riência de Wergerter e col, recente­mente relatada, de 153 enxertos poplí­teos distais, demonstrou que um grau de estenose proximal maior do quê 35% afetou a taxa de perviedade a longo prazo destes enxertos dimi­nuindo-a de 77% para 53%, em dois anos de seguimento19

Mills não realiza a anastomose pro­ximal com estenoses proximais maior do que 20%, preferindo nestes casos implantar o enxerto mais proximal­mente ou tratar a estenose com angio­plastia, recomendando o mapeamento dupplex para avaliar a significância hemodinâmica destas lesões pro­ximais 6 Por não dispormos do Eco­doppler, utilizamos somente o critério clínico e arteriográfico na qu'an­tificação das estenoses proximais.

Os nossos resultados a curto e a

longo prazo de 82 % e 73 % respec­tivamente de perviedade primária, foram animadores, à semelhança dos observados na literatura5,4,8.9,11,15,16

As obstruções ocorreram nos pri­meiros três meses de seguimento. Tal fato é observado nos trabalhos de outros autores, levando-nos a crer que a maioria das obstruções precoces ocorrem por falha técnica ou es­coamento pobre2•4.5,9.15,16,19 Auer atri­

bue como causa de obstruções erro técnico em 32% e, em 68% desague pobre2 Neste período de avaliação, com casuística pequena , não con­seguimos observar obstruções atri­buíveis a progressão proximal da doença, fato em concordância com a literatura,

Com relação à forma como a veia é utilizada, nos enxertos curtos, a discordância na literatura é grande. Mills dá preferência a usar veia safena magna dissecada na coxa ipsilateral de forma reversa, argumentando que esta veia é facilmente disponível evitando as complicações potenciais de cica­trização da ferida operatória as quais podem ocorrer quando se disseca a mesma ao nivel do pé e perna lI

Na experiência de Quinofies-Bal-

Carlos Eduardo Pereira e cols.

drich, não existe diferença estatística entre a configura ção " in situ" ou reversa da veia safena sendo crítico da forma translocada (não reversa e devalvulada) , a legando que tai s enxertos apresentam como desvan­tagens a necessidade de dissecç ão venosa além da posterior d eval­vulação , procedimentos es tes que causam trauma a parede venosa, favo­recendo a possibilidade de hiperplasia intimal 13 Contrapondo-se a est a opinião, Gloviczky8, defende a utili­zação na forma tran slocada ao invés da veia reversa alegando a pro ­porcionabilidade do diâmetro d o enxerto e das artérias doadora s e receptoras , além de evitar dificuldades de cicatrização devido a s incisõe s realizadas para a retira da veia safena ao nível do pé.

Alguns autore s relatam 25% de complicações infecciosas e necrose de pele nas incisões do pé 12 Pelo menos três fatores parec em ser os re sp on­sáveis por este problema: o edema do membro no pós-operatório, a criação de retalhos de pele devido a dissecção da veia safena ao nível do pé e a tunelização do subcutâneo . Devido a tais complicações algun s serviço s preferem utilizar a veia reversa ou translocada dissecada ao nív el da coxa 11 Um de no s sos paciente s apresentou necrose da pele e expo­sição do enxerto com obstrução no 42° dia de pós-operatório. Apó s tal com­plicação, nos tornamo s mai s cui­dadosos nas dissecçõe s da veia safena e tuneli zacão no subcutâneo do enxerto , bem como p assamo s a optar pela utilização da veia safena interna retirada da coxa quando o paciente apresentava process o infec­cioso importante ou edema do lnembro.

As obstruções ocorridas apó s 3 O dias não obrigatoriamente levaram os pacientes a amputação pois as lesões já estavam cicatrizadas , fato também observado por outros autores 14, o que nlanteve a nossa' curva de salvaç ão de membros em 7 6%,

CIR VASC ANGIOL 12 : 114-118, 1996

Enxertos paramaleolares a partir da artéria poplítea

A letalidade pós-operatória, definida como Gcorrida dentro dos primeiros 3 O rlias da cirurgia se resumiu a um paciente que apesar do enxerto funcionante se recusou ao desbridamento e houve infecção ascendente e sepsis. Tal complicação também foi descrita em quase todas as séries 4

•8 e reforça a opinião de

muitos autores que preconizam um desbridamento precoce nas lesões infectadas 16

Os resultados deste estudo apóiam uma conduta intervencionista em pa­cientes com isquemia grave na pre-

POPLlTEAL - PARAMALLEOLAR ARTERV BVPASS: EARLV AND LATE RESULTS

The authors analyse the short and long term results of 20 popliteal­paramalleolar artery bypasses, performed in 18 patíents, from January 1989 to November 1994. The follow-up períod varied from one to

sença de doença oclusiva poplítea e tibial, mostrando ser vantajosa a revas­cularização de artérias podais. Há 20 anos, acreditava-se que somente um em' cada seis pacientes diabéticos poderia ser submetido a reconstrução vascular. Atualmente, aceita-se que 90% dos pacientes diabéticos com isquemia grave serão beneficiados pela reconstrução arterial mesmo que somente as artérias ao nível do tornozelo estejam pérvias. A taxa de salvamento entre 80 a 90% é semelhante as taxas obtidas com as revascularizações fêmoro-poplíteas e fêmoro-tibiais. Levando-se em con-

60 months. Ali patíents had a good poplíteal pulse and absent pedal pulses. Ali presented with toe or forefoot trophiê lesions, that had been previously treated with antibiotics, local debridement or amputation, without healing.

The immediate patency rate was 80% (16/imbs). The four limbs with failed grafts went on to a below-knee amputation. The cumulative patency rate at 60 months was 70% (life-table method). One patient with a patent

CIR VASC ANGIOL 12 :1 14-118, 1996

Carlos Eduardo Pereira e cols.

sideração as dificuldades assistenciais do nosso serviço, as taxas de perviedade primária e salvação de membro de 73 e 76% são animadoras, posto que todos os pacientes apresentavam isquemia grave e, aqueles que apresentaram obstrução precoce do enxerto evoluíram para amputação infrapatelar e não em nível mais proximal.

Em conclusão, os enxertos poplíteos para maleolares são eficientes a longo prazo e seu uso deve ser incentivado.

Agradecemos a colaboração do Prof. Maximiniano T Albers na orientação deste trabalho.

bypass underwent below-knee amputation for an ascending infection. The remaining bypasses are patent. Three patients with patent grafts died during the follow-up period.

The popliteal-paramalleolar bypass is a good short and long term therapeutic option for patients with lower limb ischemia dlje to popliteal artery trifurcation lesi,ons.

Key Words : arteries, arterial bypass, distai bypass .

Enxertos paramaleolares a partir da artéria poplítea

1. ASCER E, VEITH FJ, GUPTA SK. Bypasses to plantar arteries and other tibial branches: An extended approach to limb salvage. J Vasc Surg 8: 434-41,1988.

2. AUER AI, HURLEY JJ, BINNINGTON HB, NUNNELEE JD, HERSHEY FB -DistaI tibial vein grafts for limb salvage.,Arch Surg 118: 597-602,1983.

3. BERGAMINI TM, GEORGE SM, MASSEY HT, HENKE PK, KLAMER TW, LAMBERT GE Jr., BANIS JC, MILLER FB, GARRISON RN, RICHARDSON .TD - Pedal or peroneal by pass which is better when both are patent? J Vasc Surg 20: 347-56, 1994.

4. BROWN PS, MC CARTHY JW, YAO JS, PEARCE WH - The popliteal artery inflow for distaI by pass grafting. Arch Surg 129: 596-602, 1994.

5. CANTELMO NL , SNOW R, MENZOIAN .TO, LOGERFO FW Successful vein bypass in patients with an ischemic limb and palpable politeal pulse. Arch Surg 121: 217-48,1986.

6. ELLIOT BM, ROBINSON JG, BROTHERS TE, CROSS MD Limitations of peroneal artery by pass grafting for limb salvage. J Vasc Surg 18881-8,1993. ~

7. GARY WG, POMPOSELLI FB, Lo

GERFO FW - Femoro popliteal and femorotibial artery reconstructions. In KOZAC GP - Management of diabetic foot problems . WB. Saunders, 1995, p:213.

8. GLOVICZKI P, MORRIS S, TOOMEY BJ, NAESSENS JM, STANSON AW Microvascular pedal by pass for salvage of severely ischemic limbo Mayo Clin. Proc. 66: 243-53,199l.

9. lKASSON L, LUNDGREEN F - Vein bypass surgery to foot in patients with diabetis and criticaI ischemia. Brit. J Surg 81: 517-20,1994.

10. MENZOIAN .TO, La MORTE WW, PONISZYN CC, LOGBERFO FW, DOYLE JE - Syutomatology and anatomic patterns of peripheral vascular disease: Differing impact of smoking and diabetes. Ann Vasc Surg 3: 224-28, 1989.

11. MILLS .IL, GAHTAN V, FUGITANI RM, TAYLOR SM, BANYK DF - The utility of vein bypass grafts originating from popliteal artery for limb salvage. Arn J Surg 168 646-50, 1994.

12. POMPOSELLI FB, JEPSON SJ, GIBBONS GW - A flexible approach to infra-popliteal vein graft in patients with diabetes mellitus. 17 th Annual Meeting of New England Society for Vascular Surgery, Newport, R.LSeptember,1990.

13. QUINONES - BALDRICH WJ, COLBURN MD, AHN S, GELABERT HA, MOORE WS - Very distaI bypass

Carlos Eduardo Pereira e cols.

for salvage of the severely ischemic extremityArnJSurg 166: 117-23,1993.

14. RAVIOLACA,NICHTERL,BAKER JD, BUSUTTIL RW, BARKER WF, MACHLEDER HI, MOORE WS Femoro popliteal tibial bypass: What price failure? Arn J Surg 144: 115-23,1982.

15. RHODESGR,ROLlNSD, SIDAWAY AN, SKUDDER P, BUCHBINDER D Popliteal to tibial in situ saphenous vein bypass for limb salvage in diabetic patients. Am J Surg 154: 245-47, 1987.

16. SCHULER .TJ, FLANIGAN P, WILLIANS LR, RYAN TJ, CASTRONUOVO JJ -Earlyexperience with popliteal to infrapoplital bypass for limb salvage. Arch Surg 118: 472-76,1983.

17. VEITH FJ, GUPTA SK - Femoro­distaI artery bypass . In: BERGAN J.I, YAO JST - Operative techniques in vascular surgery. New York, Grune & Stratton 1980, p: 14l.

18. VEITH F.I, GUPTA SK, SAMSOM RH, FLORES SW, JANKO GS Superficial femoral and popliteal arteries as inflow sites for distaI bypass. Surg 90: 980-90, 1981.

19. WERGERTER KR, YANG PM, VEITH FJ, GUPTA SK, PANNETA TF - A twelve year experience with popliteal to distaI artery bypass: the siguificance and mangement 01' proximal disease. J Vasc Surg 15: 143-51,1992.

CIR VASC ANGIOL 12: 114-118,1996