EPIDEMIOLOGIA GERAL 5

8/14/2019 EPIDEMIOLOGIA GERAL 5

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EPIDEMIOLOGIA GERAL

CONCEITO DE SADE / DOENA

Os conceitos existentes de sade so muito elsticos, e vamos citar alguns: Sade a ausncia de doena ou incapacidade;

Sade um estado de completo bem estar fsico, mental e social, e no apenas au-sncia de doena ou enfermidade OMS,1948; Sade um estado de completo bem estar fsico, mental, social, ecapacidade de le-

var uma vida social e economicamente produtiva,no apenas ausncia de doena ouenfermidade ; acrscimo (sublinhado) de Mahler,1981;

A sade no deve ser considerada um estado de bem-estar conseguido atravs dacompleta eliminao da doena, mas como ummodus vivendique permite a homensimperfeitos ter uma vida compensatria e no demasiado difcil apesar de viver nummundo imperfeito Dubos,1968;

Todavia, tanto a sade fsica como mental, so ainda medidas principalmente a-travs de seu oposto, a doena e a morte. mais fcil definir e avaliar a doena, a inca-pacidade e a morte, do que definir sade.

EPIDEMIOLOGIA

DEFINIO

O estudo da distribuio e fatores determinantes das doenas e leses na popu-lao humana.

Contribuio, segundo Frost em 1936: A Epidemiologia, num dado momento, alguma coisa mais do que a soma dosfatos que se estabeleceram. Ela inclui o seu arranjo ordenado em cadeias de con-cluses que se prolongam, mais ou menos, para alm dos limites de observaodireta. Algumas destas cadeias, estabelecidas com correo e verdade, conduzempara a investigao para os fatos do futuro; outras, mal construdas, bloqueiam oprocesso . Apesar de se ter definido Epidemiologia em termos de doena, a sua preocu-

pao central a conservao da sade atravs da preveno da doena.

OBJETIVOS

O conhecimento sobre sade emerge em 3 grandes categorias: 1. Cincias bsicas (Fisiologia, anatomia, etc.);2. Cincias clnicas (Neonatologia, Obstetrcia,etc.);3. Medicina populacional (Medicina comunitria, Medicina preventiva, Medicina

social ou sade pblica).As 3 classes anteriores so estreitamente relacionadas.Diferenas principais:

Nas medicinas clnicas centram-se na assistncia mdica ao indivduo;


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E nas Medicinas populacionais a comunidade substitui o doente indivi-dual como foco de preocupao principal.

A principal funo do epidemiologista descobrir, dentro de uma populao,grupos com taxas elevadas ou baixas de doena, de forma que possam ser de-terminadas as causas da doena ou da ausncia da doena... A maior promessadeste mtodo consiste em relacionar a doena com as formas de vida dos dife-rentes grupos e, ao fazer isto, descobrir causas de doena acerca das quaispossamos fazer alguma coisa...A grande vantagem desta maneira de abordar apreveno, a de esta poder ser aplicvel nas fases iniciais do nosso conheci-mento das doenas para quebrar o esquema de causalidade, antes de acontecera natureza ntima das doenas. Fatos suficientes para isto podem ser estabele-cidos apenas com mtodos epidemiolgicos ou combinando-os com outros.Podem ento surgir a oportunidade de lidar com uma causa ou vrias combi-naes de causas...

METODOLOGIA

Diferena entre Epidemia / Endemia: Umaendemia definida como A presena constante de uma doena ou agen-

te infeccioso dentro de uma dada rea geogrfica... ou a prevalncia habitualde uma dada doena dentro de tal rea;

Umaepidemiaj define-se como A ocorrncia numa comunidade ou regiode um grupo de afeces ... da mesma natureza, nitidamente em excesso doque seria normal esperar. Benenson,1980.

Significado amplo: Pode incluir todo tipo de doena ou leso at no infecciosa; No h regra para o n. de casos necessrios, uma epidemia existe sempre que

o n. de casos excede o esperado; No h padro de extenso geogrfica; pode ser desde quarteires at uma dis-

tribuio mundial (pandemia); Pode abranger qualquer perodo de tempo: horas, semanas ou anos.

bvio que se uma doena mantm-se epidmica por vrios anos pode serconsiderada endmica.

Classificao das doenasAo estudar-se a doena como um fenmeno populacional, classificam-seos indivduos como sos ou doentes.

A natureza dos agrupamentos e a determinao das causas de doena de-pende dos conceitos de sade e doena das diversas culturas.

importante no considerar-se cegamente pela especifidade de uma asso-ciao ao encarar um fator isolado como o agente da doena.

As origens das doenas so complexas e preciso usar um modelo ecol-gico para que possamos desenvolver idias sobrecausalidade e preveno.

Causalidade mltipla da doenaQuando determinado fator tem de estar presente (condio si ne qua non), denominadoagenteda doena. Exemplos:

Vrus da gripe; Chumbo;


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Asbesto; Slica; Radiaes ionizantes; Privao materna. Numa viso ecolgica, um agente considerado uma causa necessria mas

no suficiente, para a doena desenvolver-se deve haver condies favorveis.Fatores intrnsecos e extrnsecos

Os fatores que podem desenvolver a doena podem ser: Fatores do hospedeiro (intrnsecos); Fatores do ambiente (extrnsecos), biolgicos, sociais e fsicos.

Inter-relao de fatores (modelos ecolgicos)Tringulo epidemiolgico: Hospedeiro / Ambiente / Agente.

Os conceitos etiolgicos e o combate a doena O carter multifatorial da doena tem sua importncia na preveno e comba-

te;

O reconhecimento da causalidade multifatorial criou a conscincia de que osestudos etiolgicos devem abranger mltiplos fatores de risco e suas intera-es;

Isto quer dizer que o estudo epidemiolgico da maioria das doenas crnicas forosamente complexo no planejamento, na anlise estatstica e na interpreta-o.


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A HISTRIA NATURAL DA DOENA:

NVEIS DE PREVENO DAS DOENAS

Definio:Por Histria Natural entenda-se a evoluo, ao longo do tempo,de uma doena no afetada pelo tratamento.

Tal como as sete idades do homem, uma doena crnica pode ser consideradacomo estendendo-se no tempo atravs de uma seqncia de fases.

Como cada doena tem sua histria natural prpria, qualquer formulao geral forosamente arbitrria.

Os estados das doenas: Estado de suscetibilidade: A doena ainda no desenvolveu-se, mas o terreno

est propcio pela presena de fatores que favorecem sua ocorrncia. Fatores de risco: Fatores de riscoso aqueles cuja presena est associada a uma maior

chance da doena desenvolver-se (no quer dizer que todos os indivduos com apresena deles vo desenvolver a doena, nem que a ausncia deles garanta que aausncia no se desenvolver). Estado de doena pr-sintomtica:No h doena manifesta, mas com a intera-o de fatores patognicos, h alteraes abaixo do horizonte clnico. Estado de doena clnica:Neste estado j se verificaram suficientes alteraesorgnicas para produzir sinais ou sintomas evidentes de doena. importante,sempre que necessrio, subdividir este estado, para melhor tratamento de doen-tes e para efeito de estudo epidemiolgico. H vrias bases de classificao conforme a doena, podendo ter como base subdiviso deordem morfolgica,ouconsideraes deordem funcional ou teraputica. Estado de incapacidade: Ainda que a incapacidade possa ser definida de vriosmodos, nos inquritos comunitrios ela significa habitualmentequalquer limita-o da atividade de uma pessoa. O n. de incapacidades prolongadas associadasa doenas crnicas mais importante para a sociedade do que as por afecesagudas.

NVEIS DE PREVENO:O objetivo antecipar o nvel de deteco e interveno sobre os precursores e

fatores de risco da doena. Colocando a medicina preventiva em destaque contra a curativa.

Conceitos de preveno: Significa inibir o desenvolvimento de uma doena antesque ela ocorra.

O significado foi alargado para incluir medidas que interrompam ou atrasem oprogresso da doena.

Tipos de preveno:1. Preveno primria: (Aplicvel no estado de suscetibilidade) a preveno da

doena atravs da alterao da susceptibilidade ou da reduo da exposiodos indivduos susceptveis;

2. Preveno secundria: (Aplicada no incio da doena, isto , nos estados pr-clnico e clnico) a deteco e tratamento precoce da doena;


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3. Preveno terciria: (Indicada para o estado de doena avanada ou incapaci-dade) a diminuio da incapacidade resultante da doena e as tentativas pararestabelecer uma funo eficaz.


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TEORIAS DE POPULAO:ASPECTOS HISTRICOS E IDEOLGICOS

FATORES DA DINMICA POPULACIONAL: O conhecimento da complexainterdependncia existente entre as caractersticas demogrficas duma populao e oseu estado de sade e necessidades essencial para aqueles que tem a responsabilidadede organizar os servios de sade.

Uma populao se mede atravs de um censo.A populao de qualquer regio determinada por 3 variveis: Nascimentos (Fertilidade); Mortes (Mortalidade); Migrao (Emigrao, Imigrao, Migrao Interna). O balano dos 3 fatores acima determina se uma populao diminui, aumenta ou

estaciona. Crescimento natural: a relao entre os nascimentos e as mortes. Crescimento total: Quando se junta ao crescimento natural o saldo l-

quido da migrao. 1. Fertilidade: Uma fertilidade descontrolada repercute-se desfavoravelmente sobre a

sade econmica, fsica e psicolgica das populaes e unidades familiares, princi-palmente classes pobres. Medida de fertilidade a taxa de fecundidade geral:

Taxa geral defecundidade=

N. de natos vivos numa rea durante o anoPopulao a meio do ano de mulheres com 14-44 (ou 14-49) anos na mesma rea e mesmo

ano

X 1000

Taxa de fecundidade especfica por idade:

Taxa de fecundi-dade anual dasmulheres com 15-19 anos =

N. de natos-vivos em mulheres com 15-19anos, numa regio durante o anoPopulao a meio do ano de mulheres com15-19 anos na mesma regio e no mesmo

ano

X 1000

Estas taxas so chamadas de medidas peridicas de fertilidade.Outra maneira de encarar a fertilidade descrever a fertilidade de uma coorte de

mulheres at uma certa idade ou durante a vida reprodutora.

Taxa de fertilidade total (TFT):

TFT = 5 X f(15-19) + f(20-24) ... + f(45-49)

1000A relao entre medidas de fertilidade peridicas e de coorte complexa (Guerras, crises econmicas, podem afetar)


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INTERPPRETAO DOS INDICADORES DE SADE MAISUTILIZADOS

1. Medio de Morbilidade e Mortalidade: Em Epidemiologia, astaxasso mais importantes para medir doenas, mas usam-

se tambmrazese propores. Umarazoexprime a relao entre dois nmeros como a / b ou a x K.

b Uma proporo um tipo especfico de razo, na qual o numerador est includo no

denominador e o resultado expresso em percentagem. P. ex.:Nascimentos masculinos = X X/Y=Z%

Nascimentos masculinos + Nascimentos femininos = Y

Umataxa uma forma especial de proporo que inclui a especifidade no tempo; amedida bsica de ocorrncia da doena, porque a medida que mais claramente ex-

prime a probabilidade ou risco de doena numa populao determinada e num espaode tempo definido; so assim determinadas: N. de acontecimentos num dado espao de tempoPopulao em risco durante este espao de tempo

X K

2. Taxas de incidncia e prevalncia

As taxas de incidncia medem a probabilidade de que as pessoas saudveis adquiramdeterminada doena num perodo de tempo especificado.

Taxa de incidncia= N. de casos novos duma doena X Certo perodopopulao em risco de tempo

*Taxa de ataque: Quando o perodo de estudo abarca completamente uma epidemia, ataxa de incidncia chama-se Taxa de ataque. P. Ex.:Ao analisar um surto de intoxicao alimentar, A taxa de ataque dos que igeriram umcerto alimento comparada com as que no o ingeriram.

As taxas de prevalncia medem o n. de certa populao que, num determinado mo-

mento, tem uma certa doena. Taxa de prevalncia=

N. casos de doenas existentes X Em momento

populao total determinado

A Incidnciadiz-nos a que taxa ocorrem novas doenas num grupo de indivduossos.

A Prevalnciamede a probabilidade de haver pessoas a sofrer da doena num dadomomento (Designada por Prevalncia pontual). Depende de 2 fatores:

O n. de pessoas que adoeceram anteriormente (isto , a incidncia anterior); A durao das respectivas enfermidades.

Relao entre Prevalncia (P) e Incidncia (I) versus doena (D):


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P~I x D

Se a Incidncia e a durao forem ambas estveis durante um longo perodo de tempoento a frmula anterior torna-se:

P = I x D

2.1 Incidncias: Algumas Consideraes

Conhecimento do estado de sade da populao estudada; Data do incio; Especificao do numerador : n. de pessoas ou n. de condies; Especificao do denominador ( tem de representar uma populao concreta) , em

taxas anuais considera-se o meio do ano; Perodos de observao: Astaxas de incidnciadevem ser sempre definidas em ter-

mos de um perodo de tempo determinado ( habitualmente um ano, mas pode vari-ar); Em grandes populaes comum calcular-se a taxa anual mdia da seguinteforma:

N. novos casos duma doena num perodo X 1Populao risco ponto mdio do perodo N. de anos desse perodo* O Denominador pessoas tempopode ser utilizado quando ocorrerem perodos de ob-servao desiguais.

2.2Prevalncia: de momento ou de perodo

H 2 tipos de taxas deprevalncia, de momento (ou pontual) e de perodo.

De momento=

N. casos duma doena existente num determinado

Populao total momento* Alguns epidemiologistas consideram a taxa acima uma razo

De perodo = N. casos duma doena existente num perodo ou

Populao mdia intervalo de tempo* a prefervel

2.3Utilizao da Incidncia e da Prevalncia Prevalncia:

til sobretudo nas doenas crnicas, para calcular o trabalho necessrio, poisela um instrumento til para o planejamento das necessidades em instalaese mo-de-obra;

No combate doena necessrio informaes sobre os fatores que provocama cronicidade ou recada, uma vez instalada a doena;

Na falta de dados necessrios para o clculo da incidncia, as taxas de preva-lncia podem ser usadas para calcular a importncia da doena numa popula-o;


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A determinao peridica da prevalncia de momento til para seguir a pistade modificaes no padro da doena ao longo do tempo.

Incidncia: So o instrumento fundamental dos estudos etiolgicos, por serem indicadores

diretos do risco de doena, seja nas: Doenas agudas; Doenas crnicas.

Do uma medida direta da velocidade com que os indivduos de uma determi-nada populao desenvolvem a doena;

E portanto fornecem uma base para concluses sobre a probabilidade ou riscode doena.

3. Taxas Brutas (ou Gerais), Especficas e Ajustadas Qualquer taxa pode ser expressa: Em relao a uma populao total (Taxas Brutas ou Ajustadas);

Ou a uma frao duma populao (Taxas especficas). 3.1Taxas Brutas (ou Gerais):

So taxas sintticas, baseadas no n. de acontecimentos existentes numa popula-o total durante um dado perodo de tempo. Duas Taxas brutas so largamente utiliza-das, a taxa de natalidade geral e a taxa de mortalidade geral:

Taxa de natalidade geral = N. de nascimentos vivos entre osresidentes de uma rea durante umano civil

X 1000

Populao mdia desta rea nesseano (1 de julho)

Taxa de mortalidade geral=

N. de mortes entre os residentesde uma rea durante um ano civil

X 1000

Populao mdia desta rea nesseano (1 de julho)

3.2Taxas especficas Para compreender os aspectos epidemiolgicos das doenas e a dinmica das po-

pulaes, so necessrias taxas especficas detalhadas para a idade e outros componentes demogrficos, como sexo e raa. Exemplo:

Taxa de mortalidade

N. de mortes entre os residen-tes de 25-34 anos numa rea

durante um ano civil X 1000especfica etria(25-34)= Populao mdia de 25-34 a-nos, desta rea, nesse ano (1 de julho)

(ou 100.000)


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3.3Taxas Ajustadas

A taxa ajustada ou padronizada uma taxa sinttica que no tem as limitaesdas taxas brutas.

A idade a varivel que mais freqentemente necessita de ajustamento, por cau-sa do seu marcado efeito sobre a morbilidade e mortalidade.

H basicamente dois mtodos para remover os efeitos de composio duma po-pulao: Mtodo direto, As taxas especficas etrias observadas em duas ou mais populaes

so aplicadas a uma populao escolhida cuja estrutura etria conhecida e designa-se por populao padro;

Mtodo indireto, usado para comparar duas populaes cujas taxas especficas noso conhecidas, ou se o forem, so excessivamente variveis por referirem-se a gru-pos pequenos; a as taxas mais estveis da populao maior so aplicadas ao grupomais pequeno. Exemplos:

ndice comparativo de mortalidade=

Mortes observadas

Mortes esperadas

ndice comparativo de morbilidade=

Doenas observadas

Doenas esperadas

Vantagens e desvantagens das taxas brutas, especficas e ajustadas

Vantagens Desvantagens Taxas Brutas Taxas sintticas atuais.

Clculo fcil para compa-raes internacionais (lar-gamente usadas apesar daslimitaes)

As diferenas das taxasbrutas so difceis de in-terpretar devido as varia-es de composio popu-lacional (idade,raa,etc.)

Taxas Especfi-

cas

Subgrupos homogneos.

Taxas detalhadas, teispara fins epidemiolgicose de sade pblica

Trabalhosas se quer se

comparar muitos subgru-pos de duas ou mais popu-laes.

Taxas Ajustadas Afirmaes condensadas.As diferenas nos gruposso removidas, o quepermite comparaes semdesvios.

Taxas fictcias. O valorabsoluto depende da po-pulao padro escolhida.Mascaram as tendnciasopostas existentes nosgrupos.

Principais fontes de erros na medio das doenas

Devido ao acaso (aleatrios); P. Ex. Flutuao a volta de um valor verdadeiro devidoa variabilidade das amostras.


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Sistemticos (desvios); P. Ex. aparelhos desajustados, etc.: Uso de amostras no randomizadas da populao a estudar; No participao de membros do grupo objeto; Variao do observador; Diferentes padres de resposta; Variao na percepo da doena (Comportamento perante a doena);

Variao na acessibilidade dos recursos teraputicos.


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LEVANTAMENTO DE DADOS, CENSO E ESTIMATIVASDE POPULAO

Existem numerosas fontes de dados sobre a morbilidade e a mortalidade numacomunidade, cada uma com vantagens e limitaes.

Indicaremos as mais importantes fontes de dados e os indicadores de sade quedelas derivam.

1. O CENSODefinio: Deriva da palavra latina para calcular e fixar .

Planejamento & programao em sade dependem: Do tamanho e composio de uma populao; Das foras que determinam estas variveis; E das modificaes previstas para o futuro.

Os dados do censo so indispensveis para uma descrio rigorosa do estado desade de uma populao, pois eles constituem a principal origem dos denominadoresdas taxas de morbilidade e mortalidade.

H dois mtodos de censo: De fato: Localizao no momento do censo; De jure: Local de residncia habitual (Usado nos EUA).

2. ESTATSTICAS VITAISSo os dados obtidos por todos os acontecimentos vitais: Nascimentos;

Adoes; Mortes;

Mortes fetais;

Casamentos; Divrcios;

Separaes judi-ciais;

Anulaes.

Sero discutidos registros que os mdicos esto mais relacionados: Certides de bito; Certides de nascimento; Certides de morte fetal.

Os estudos epidemiolgicos baseiam-se freqentemente em dados demortalidade.

Certides de bito: to importante para estudos epidemiolgicosque merece algumas consideraes particulares. Fornecem: N. de bitos; Caractersticas dos falecidos:

Idade; Sexo; Raa; Ocupao Habitual;

Situaes que levaram a morte.Atualmente, s 15% de falecimentos seguido de autpsia nos

EUA.Exames mdico-legais: Se a morte for devida a:

Acidente;


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Suspeitas de suicdio ou homicdio; ou se no houve assistncia mdica.Nos 3 casos acima, um mdico particular no pode passar a certido

de bito (No Brasil isto feito por cartrio baseado noatestado de bito)sem passar por um mdico-legista. Declarao da causa de morte:A mais importante informao do mdico a declarao da causa de morte no atestado de bito, em CID 10 e por ex-tenso, podendo colocar mais causas ou condies significativas (iniciou-seisto em 1949).Certido de nascimento: No Brasil feita em cartrio com simples decla-rao hospitalar, nos EUA deve passar pelo crivo de um mdico que anexadados como:

Raa; Educao dos pais; Gravidezes anteriores da me; Ms gestacional que iniciaram-se os cuidados pr-natais; N. total de consultas pr-natais; Data do ltimo parto com nato-vivo; Data da ltima gravidez com morte fetal; Peso e tamanho ao nascer; Complicaes da gravidez e parto; Anomalias congnitas.

Certido de bito fetal:No Brasil feita em cartrio, aps confeco doatestado de bito.

DADOS DE MORBILIDADECDC (Atlanta-EUA)

DOENAS DE NOTIFICAO OBRIGATRIAVariam de ano para ano, conforme determinao da OMS, Minist-

rio da Sade e Secretarias de Sade estaduais.Infelizmente, mesmo em pases desenvolvidos, freqentemente ne-

gligenciada.

OUTRAS ESTATSTICAS DE MORBILIDADEAlm das doenas de notificao compulsria, pode-se lanar mo

de: Arquivos Hospitalares; Sistemas de Seguro-Sade; Mdicos particulares; Registros de doenas;


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Inquritos de morbilidade; Inquritos ligados a estatsticas vitais; Arquivos de dados associados.

INDICADORES IMPORTANTES DE SADE

Taxas cujos denominadores so a populao em geral

Natalidade geral=

N. de nascidos vivos durante o ano X 1000

Populao mdia a meio do ano Habitan-tes

Mortalidade geral = N. de mortes durante o ano X 1000Populao mdia a meio do ano Habitantes

Mortalidade especficaN. de mortes entre pessoas de umdado grupo etrio durante um ano X 1000

por idade = Populao mdia a meio do ano nomesmo grupo etrio

Habitantes

Mortalidade especficaN. de mortes por determinada causadurante um ano X 1000

por causa = Populao mdia a meio do ano Habitantes

Taxas e razes cujos denominadores so natos-vivos

Mortalidade infantil =N. de mortes, durante 1 ano, de cri-anas com menos de 1 ano de idade X 1000N. de natos-vivos no mesmo ano Nato-vivos

Mortalidade neonatal=

N. de mortes, durante 1 ano, de cri-anas com menos de 28 dias de ida-de

X 1000

N. de natos-vivos no mesmo ano Nato-vivos

Razo de Mortalidade N. de mortes fetais durante 1 ano X 1000Fetal = N. de natos-vivos no mesmo ano Nato-vivos


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Mortalidade MaternaN. de mortes por causas puerperaisdurante 1 ano

X 1000

Puerperal = N. de natos-vivos no mesmo ano Nato-vivosTaxas cujos denominadores so natos-vivos e mortes fetais

Mortalidade Fetal = N. de mortes fetais durante 1 ano X 1000N. de natos-vivos e mortes fetaisno mesmo ano

Nato-vivos emortes fetais

Mortalidade

N. de mortes fetais de 28 semanasou mais e natos-vivos com menosde 7 dias de idade num 1 ano

X 1000

Peri-natal = N. de natos-vivos e mortes fetaiscom 28 semanas ou mais no mes-mo ano

Nato-vivos emortes fetais

INDICES ESPECFICOS POR CAUSA

A Taxa de mortalidade especfica por causa, o ndice epidemiol-gico mais importante que dispomos.

Razo de Mortalidade proporcional (RMP): Freqentemente con-fundida com a taxa de mortalidade especfica por causa.

Esta RMP diz-nos qual a importncia relativa de determinada causade morte em relao totalidade das mortes num grupo populacional

RMP=N. de mortes por determinada causa num perodode tempo especfico por 100 (%)N. total de mortes no mesmo perodo

*A RMP definida de forma diferente nos estudos de epidemiologia ocu-pacional.*RMP no uma taxa pois o denominador constitudo de mortes e nopopulao em risco.*Do ponto de vista de sade pblica a RMP til porque permite calculara proporo de vidas que se podem salvar pela erradicao ou reduo deuma dada causa de morte.


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MORTALIDADE FETAL E PERI-NATALNato-vivo: Um parto com nato vivo a expulso ou extrao de um

produto de concepo, independente da durao da gravidez, que aps a

separao apresenta qualquer sinal de vida.Morte fetal: a morte antes da completa expulso ou extrao dame, independente da durao da gravidez.

MORTALIDADE MATERNA uma medida que reflete no s os cuidados obsttricos mas o n-

vel scio-econmico. de cerca de 1% da taxa de mortalidade infantil.

ESPERANA DE VIDA

o n. mdio de anos que um indivduo pode esperar viver, umaimportante medida sinttica para a comparao de taxas de mortalidadedentro de um pas ou entre pases ao longo do tempo.

Tem aplicao prtica para efeitos de seguro de vida.

MEDIO DA INCAPACIDADE Para efeitos de seguros, incapacidade pode ser normalmente defi-

nida como a impossibilidade de obter um emprego remunerado; Uma reduo temporria ou prolongada da atividade de uma pes-

soa, em resultado de uma afeco aguda ou crnica. Define-se en-to 3 medidas da incapacidade: Dia de atividade restrita: Aquele em que uma pessoa reduz

a sua atividade habitual por fora de uma doena ou trau-matismo.

Dias de perda de trabalho: Aquele em que uma pes-soa perdeu um dia completo de trabalho por fora deuma doena ou traumatismo.

Dia de incapacidade no leito: Aquele em que uma

pessoa permanece na cama toda ou maior parte dodia. Os dias de Hospital so classificados como diade incapacidade no leito mesmo se a pessoa estiveracamada.


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EPIDEMIOLOGIA DESCRITIVA:

PESSOAS, LUGAR E TEMPO

Os Estudos epidemiolgicos dividem-se em duas grandes categorias:1. Epidemiologia descritiva: o estudo da quantidade e distribuio das

doenas numa comunidade, segundo as pessoas, o lugar e o tempo.2. Epidemiologia analtica: o estudo mais concreto dos determinantes da

doena ou razes que explicam sua freqncia, relativamente elevada oubaixa, em grupos especficos.

Para descrever (Epidemiologia descritiva) completamente a ocorrn-

cia de uma doena, torna-se necessrio responder as seguintes perguntas: Quem atingido? (Pessoas); Onde apareceram os casos? (Lugar); Quando apareceram os casos? (Tempo).

PESSOASNos estudos epidemiolgicos quase rotina especificar 3 caracters-

ticas de qualquer pessoa: Idade: a determinante mais importante entre as variveis pessoais; As

taxas de mortalidade e morbilidade dependem desta varivel. Sexo: As taxas de mortalidade so mais altas nos homens, e as de morbi-

lidade nas mulheres (visitam mais o mdico, 5,2 versus 4,0 por pessoaao ano);

Grupo tnico & Raa: Cncer de colo uterino mais comum em negras ede mama em brancas, P. Ex.

Classe Social: Por razes de ordem prtica, nos estudos epidemiolgicos freqente utilizar a ocupao como medida do estado scio-econmico.P. Ex. h uma forte concentrao de esquizofrenias nas clas-ses mais baixas das comunidades urbanas.

Ocupao: As experincias relacionadas com ocupao possam exercerprofundo efeito sobre a sade e modificar taxas de mortalidade e morbi-lidade. Variedades de exposies: Condies fsicas desfavorveis (ca-lor, frio, variaes de presso atmosfrica), substncias qumicas, baru-lho, stress ocupacional.

Exemplos : lcera pptica, hipertenso e diabetes maiores controlado-

res areos que em grupos testemunha. Doena coronria mais baixa em cobradores do que moto-

ristas devido maior atividade fsica dos primeiros.


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Estado civil: P. Ex. Menor risco de cncer de mama quando 1 gravidez precoce.

Variveis familiares:

Dimenso da famlia; Ordem de nascimento; Idade da me; Privao de progenitores.

Outras variveis pessoais: Grupos Sangneos:

Grupo Sangneo A maior risco de cncer de estmago; Grupo Sangneo O maior risco de lcera duodenal.

Exposio ao ambiente Personalidade: A X B.

LUGARA frequencia das doenas pode ser relacionada com o local de ocor-

rncia em termos de reas definidas, ou por barreiras naturais, como cadei-as de montanhas, rios ou desertos, ou por fronteiras polticas. Limites naturais: Doenas geogrficas, P. Ex.:

Linfoma de Burkitt;

Esclerose mltipla. Subdivises polticas. Mapas de fatores ambientais. Diferenas urbano rurais. Comparaes internacionais. Estudo de emigrantes.

TEMPOO estudo da ocorrncia das doenas ao longo do tempo um aspecto

bsico da anlise epidemiolgica; os anos decenais so particularmente -teis para o clculo de taxas por contagem do censo e no uma estimativa dapopulao. Tendncias seculares: Aplica-se nas variaes ocorridas durante longos

perodos como anos ou dcadas. Variaes cclicas: So alteraes nas freqncias das doenas; podem

ser anuais (estacionais), ocorrer de 2 em2, 3 em 3, 6 em 6 anos, etc. Aglomeraes no tempo e no espao.


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EPIDEMIOLOGIA ANALTICA: ASPECTOS GERAISCICLO DE ESTUDOS EPIDEMIOLGICOS

Na epidemiologia descritiva trata-se de 3 variveis: Pessoas, Lugar eTempo. Mas da surge uma pergunta lgica:Qual o objetivo final destes esforos de descrio? juntamente com: O seu valor no planejamento; E programao nos servios de sade.

1. Que os dados descritivos so um 1 passo para esclarecimento decausas de doenas, atravs deidentificaode grupos com taxasaltas ou baixas de uma doena especfica.

2. Feita esta identificao, determinado oporqudessa taxa ser al-ta ou baixa num grupo particular.3. Observao de diferenas no surgimento de doenas em diferentes

populaes, leva aformulao de hipteses;4. Isto , proposiessuscetveis de verificao;5. Que seroaceitas ou rejeitadasaps novos estudos epidemiol-

gicos.Esta seqncia de etapas pode ser esquematizada sob forma de um sistemade retorno ou ciclo de estudos epidemiolgicos:

1.Estudos descritivos:colheita e anlise de dados

4. Anlise dos resultadoscom sugestes de novosestudos descritivos e hipteses

2.Construo demodelos e

formulao de

hipteses3. Estudos analticos paraVerificao das hipteses.

Emdeterminaes da etiologia, a progresso habitual inicia-se:1. Pela identificao dos grupos com taxas anormais de doenaatravs de

estudos descritivos;2. Prossegue com oestudo da associao entre um fator de risco suspeito

e a doena numa populaoe;3. Finalizacom oestudo dessa associao em indivduos com caractersti-cas especficas.


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Em suma, observaes clnicas e anlises descritivas conduzem aformulao de hipteses. Estas hipteses so ento verificadas, sucessiva-mente, por:

Estudos retrospectivos (casos-testemunhas) e, se estes forem positivos, Estudos prospectivos (coortes).So assim:

identificados os fatores de risco e pode-se planejar um inqurito para confirmar se a modificao desses fatores seguida por uma reduo na importncia da doena.

ESTUDOS POR OBSERVAO E ESTUDOS EXPERIMENTAISH duas maneiras de verificar hipteses de ordem etiolgica:

Experimental, mais familiar, fornece modelos bsicos de investigaonas outras cincias. O investigador estuda o resultado da variao de al-guns fatores por ele controlados.

Observacional, quando as diferenas entre grupos so observadas e a-nalisadas mas no estabelecidas experimentalmente, isto , o investiga-dor no controla os fatores.

ESTUDOS ANALTICOS OBSERVACIONAIS:ESTUDOS RETROSPECTIVOS E PROSPECTIVOS.A finalidade destes dois tipos de estudos produzir uma estimativavlida de uma hipottica relao causa-efeito entre um fator de risco sus-peito e uma doena. Definies: Estudo Retrospectivo: ou estudo casos-testemunhas, as pessoas di-

agnosticadas como tendo a doena (casos) so comparadas com as pes-soas que no tem a doena (testemunhas). O objetivo determinar seos dois grupos diferem, na proporo, de pessoas que tivessem expostasa um ou vrios fatores especficos. Chama-se retrospectivo porquecompara os casos e as testemunhas em funo de certo elemento no seupassado.

Estudo Prospectivo: ou estudo de grupo de pessoas (coorte), ini-cia-se com um grupo de pessoas todas consideradas livres de uma do-ena, mas que diferem na sua exposio a um determinado fator. A Co-orte seguida ao longo do tempo, procurando determinar diferenas nastaxas de desenvolvimento dessa doena em relao com a exposio aofator.


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Diagrama esquemtico do fator tempo nos estudos epidemiolgicosPassado retros-

pectivoPresente pros-

pectivoFuturo

Procurar umaexposio ante-rior ao fator derisco nos casose nas testemu-nhas

retros-pectivo

Selecionarcasos e tes-temunhas

Selecionar a coorte eclassificar segundo ex-posio ao fator

pros-pectivo

Acompanhar paradeterminar a fre-qncia com que a

doena se desen-volveComparao dos 3 tipos de estudos: Retrospectivo; Prospectivo; Prospectivo histrico.

Passado Presente FuturoRetrospe-pectivo

Prospec-tivo

ProspectivoHistrico

?

Procurar umaexposio ante-rior ao fator aestudar

Selecionar casose testemunhas

Selecionar a co-orte a classificarsegundo a expo-sio ao fator aestudar

Identificar umacoorte definidano assado

Determinar se adoena se desen-volve

Acompanhar pa-ra ver se a doen-a se desenvolve

A partir de re-gistros exis-tentes classifi-car os mem-bros da coortesegundo a ex-posio ao fa-


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Estudos retrospectivos Casos: So preferveis casos novos (incidentes) aos prevalentes; Testemunhas: A randomizao costuma ser a regra na seleo de teste-

munhas especficas; O problema das variveis de confuso: Planejar o estudo por emparelhamento; (variveis mais usadas :

sexo, idade e raa semelhantes) Tcnicas estatsticas como estratificao ou regresso.

Estudos prospectivos Seleo do grupo a estudar ouCoorte: Coorte so pessoas saudveis

que compartilham uma experincia em comum durante um perodo detempo limitado. Uma coorte ocupacional incluiria P. Ex. todas as pes-soas empregadas num estaleiro naval num dado perodo de tempo e porum mnimo especificado de tempo.

* Os estudos analticos objetivam determinar se existe associao entre fa-tor ou exposio e uma doena, e caso positivo, a intensidade desta asso-ciao.*Uma importante medida de associao que relaciona as taxas de incidn-cia da doena em estudo entre os que tem e os que no tem o fator ou ex-posio, chama-serisco relativo.Definio: Risco relativo a relao entre a taxa de incidncia nas pessoasexpostas a um fator e a taxa de incidncia nas pessoas no expostas:Risco Relativo=

Taxa de incidncia entre os expostos

Taxa de incidncia entre os no expostos

Estudos retrospectivos e prospectivos: resumo de vantagens/desvantagens:Vantagens Desvantagens

Retrospectivos Relativamente baratos Menor n. de indivduos Resultados mais rpidos Ideal para doenas raras

Informao incompleta Informao com desvios Problema na seleo de

testemunhas e empare-lhamento de variveis

S fornecem o risco rela-tivo

Prospectivos Ausncia de desvios nofator

Fornecem taxas de inci-dncia e risco relativo

Podem revelar, secund-

Possvel desvio na atri-buio da doena

Necessrio um grande n.de indivduos

Longo perodo de obser-


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riamente, associaescom doenas adicionais

Eficientes para estudar

exposies raras

vao Problemas de eroso Critrios e mtodos alte-

rveis com o tempo Muito dispendiosos.

* Num estudo retrospectivo, as taxas de incidncia no podem ser deduzi-das diretamente, porque no h denominadores apropriados (populaoem risco).

*O risco relativo pode ser estimado a partir de um estudo retrospectivo se: As testemunhas so representativas da populao em geral; Os casos considerados so representativos de todos os casos; A frequncia da doena na populao baixa.

A populao total pode ser dividida em propores do seguinte modo:Doena

Presente Ausente TotalExpostos ao fa-

torP1 P2 P1 + P2

No expostos P3 P4 P3 + P4Total P1 + P3 P2 + P4

a razo das taxas de incidncia (risco relativo) ser:

__P1__ __P1__P1 + P2 P1 + P2

A Razo P1 / P3 , ou P1 x P4 , passa a ser razo de probabilidades.P2 P4 P2 x P3

*Esta anlise do risco relativo aplicada aos estudos prospectivos;Para os retrospectivos, usa-se P1 x P4

P2 x P3Estudos retrospectivos

Caso exposto Testemunha exposta (A)Caso exposto Testemunha no exposta (B)

Caso No exposto Testemunha exposta ( C )Caso No exposto Testemunha no exposta (D)


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Estudos prospectivosExposto - adoece No exposto - Adoece (A)Exposto - adoece No exposto - No adoece (B)

Exposto - no adoece No exposto - Adoece ( C )Exposto - no adoece No exposto No adoece (D)

* Num estudo emparelhado, a unidade de anlise o par de parceiros.* O risco relativo ou razo de probabilidades nos emparelhamentos dadopor b

c*A proporo da doena ocorrendo numa populao total atribuvel a ex-posio (risco atribuvel populacional ou RAP), assim:

(incidncia na populao total) - (incidncia no grupo no exposto)(Incidncia na populao total)

ESTUDOS PROSPECTIVOS HISTRICOS Combina vantagens do retrospectivo e prospectivo; Idntico ao prospectivo pois acompanha coortes de indivduos expostos

e no expostos quanto ao desenvolvimento da doena; Porm as coortes so constitudas retrospectivamente com auxlio de

registros existentes que permitem classificar o estado de exposio dosindivduos;

Os indivduos em estudo so seguidos at o presente, e por vezes no fu-turo.

Itens necessrios para estudos prospectivos histricos

Ser possvel identificar nos arquivos os membros de grupos anterior-mente existentes;

Os fatores de interesse tenham sido registrados convenientemente; Ser possvel obter as informaes necessrias acerca dos resultados;

Um estudo prospectivo histrico essencialmente um estudo longitudinal;Est mais prximo de um prospectivo do que de um retrospectivo.


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ESCOLHA DO MTODO DE ESTUDO

Quando se possui poucas informaes sobre fatores etiolgicos:

1. Estudo retrospectivo para buscar associaes;2. Surgidas evidncias, partir para inqurito prospectivo para confirmar li-gao etiolgica.

No conjunto, os estudos prospectivos tem tendncia a confirmar asassociaes descobertas nos retrospectivos.

Incidncia de doena crucial para escolha do mtodo: Doena rara: Retrospectivo; Doena comum: Prospectivo.

*Quanto mais curto o intervalo de tempo entre exposio e doena,

melhor o prospectivo.ESTUDOS TRANSVERSAIS

Definio: uma forma adicional de estudo observacional,denominado estudo transversal (ou inqurito). Neste tipo tanto os fatoresde risco como a doena so interpretados ao mesmo tempo.

Assim, os estudos transversais, se bem que fceis e de execuo r-pida, no estabelecem a seqncia temporal dos acontecimentos necessria

para elaborar dedues de causalidade.PROBLEMAS NA INVESTIGAO ETIOLGICA DAS DOENAS

1. Ausncia de um agente conhecido: Dificulta o diagnstico.2. Natureza multifatorial da etiologia3. Perodo de latncia longo.4. Incio indefinido.5. Variao dos efeitos do fator sobre a incidncia e o curso da doena.

O CONCEITO DE CAUSALIDADE E FASES DEESTABELECIMENTO DE RELAES CAUSAIS

Suponha-se que demonstrou-se associao estatstica entre um fatore uma doena em grupos semelhantes, ou cujas diferenas foram anuladaspor ajustamento.

Tal associao pode ser de 3 tipos: Artificial (ou espria);

Indireta (no causal); Causal; critrios adicionais: Fora da associao;


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Relao dose-efeito; Constncia da associao; Associao temporal correta; Especificidade da associao; Coerncia com as informaes existentes (Plausibilidade biolgi-

ca).

VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA

a deteco ativa da doena em indivduos assintomticos, aparen-temente saudveis.

Situao atual

Situao desejvel

A vigilncia de doenas infecciosas define-se como a colheita, orga-nizao e anlise regulares de dados referentes aos novos casos diagnosti-cados de qualquer doena infecciosa, com o objetivo de identificar gruposde alto risco na populao de aprender os mecanismos ou agentes causado-res da doena e eliminar ou reduzir os riscos de transmisso. Portanto: Cada caso deve ser comunicado com prontido; Os dados sobre o doente devem incluir :

O diagnstico; data de aparecimento dos sintomas; Variveis crticas como:

Nome; Idade; Sexo; Residncia; Qual profissional de sade encaminhou.

Auto apresenta-o

Auto apresentao

Vigilncia

Vigilncia

DIAGNSTICO

DIAGNSTICO

Tratamento dasdoenas crnicas

Tratamento dasdoenas crnicas

Cura

Cura


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A anlise regular de tais dados para um grupo de doenas pode permitir: A identificao de variaes sazonais ao longo do tempo; reas geogrficas de transmisso elevada ou diminuta;

Grupos de alto risco caracterizados por: Idade; Sexo; Raa; Religio; Categoria scio-econmica; Doenas profissionais.

As vigilncias podem ser: Vigilncia passiva: Remete-se para dados obtidos sem solicitao, inter-

veno ou contato pela unidade de sade pblica responsvel pela vigi-lncia.

Vigilncia ativa: a recolha de dados, durante um perodo de tempo li-mitado, por sondagens regulares por parte do pessoal do departamentode sade respectivo.

Vigilncia em Hospitais: Epidemiologistas hospitalares.

Erradicao de doenas: Raiva, peste e outras zoonoses , possibilidadesmuito remotas.


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ROTEIRO PARA INVESTIGAO EPIDEMIOLGICA DONVEL DE SADE DE UMA COMUNIDADE

Esta avaliao feita atravs de indicadores que medem indiretamente onvel de sade, isto , medem os desvios do estado de sade e no a sadepropriamente dita. Esses indicadores referem-se a:1. Indicadores do nvel de sade da populao;

Baseados na mortalidade: Taxa de mortalidade geral; Taxas especficas, levando-se em considerao a idade e o

sexo; Taxa de mortalidade infantil, fazendo-se a diferenciao en-

tre mortalidade infantil precoce e tardia; Razo de mortalidade proporcional, de Swaroop e Uemura. Curva de mortalidade proporcional; Taxa de mortalidade por doenas transmissveis e outras

que sejam de registro obrigatrio; Taxa de mortalidade por doenas degenerativas; Taxa de mortalidade por acidentes Vida mdia; Principais causas de bito.As taxas devem ser multiplicadas por 100 a 100.000

2. Indicadores de condies sanitrias do ambiente; Percentagem de populao urbana e rural abastecida com gua po-

tvel; Quantidade de gua (litros/habitantes/ano) e qualidade qumica e

microbiana da gua de beber; Percentagem de populao urbana que usa servios pblicos de

rede de esgoto; Consumo de leite e produtos bsicos; Densidade de habitantes por residncia, e se possvel, por dormi-

trio.3. Indicadores de recursos e atividades de sade;

Gastos em favor da sade por habitante ao ano; N. de camas de hospital para cada 1000 habitantes; N. de mdicos para cada 1000 habitantes; Percentagem da populao (por idades) imunizadas contra as do-

enas prevalentes, no local, e para as quais dispe-se de agentes

imunizadores; N. de casos de tuberculose controlados, em relao ao n. de bi-tos por tuberculose;


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Percentagem de bitos com ateno mdica; Percentagem de nascimento em hospitais; Percentagem de partos atendidos por mdico ou parteira; N. de consultas pr-natais e de lactentes em relao aos nascidosvivos.

4. Indicadores econmico-sociais. Renda nacional por habitante, ao ano, e sua distribuio na popu-

lao; Relao entre salrios e ndice do custo de vida; Indicadores do alfabetismo e escolaridade nos distintos nveis de

educao; Percentagem de populao ativa; Consumo total de calorias por habitante ao dia.


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Indicadores de sade com a fase do ciclo evolutivo

Fase do ciclo

Evolutivo

Indicadores de Sade comunitria

Da concepo aonascimento

Taxa de infertilidade; Taxa de perdas fetais; Taxa de perdas peri-natais; Proporo de mes sem ou com inadequados cui-

dados pr-natais.Do nascer meni-nice

Mortalidade peri-natal; Mortalidade infantil; Taxa de malformaes congnitas; Taxa de baixo peso ao nascer; Taxa de ilegitimidade; Estado de imunizao e agresses.

Da meninice a-dolescncia

Imunizao e agresses; Crescimento e desenvolvimento; Dificuldades na aprendizagem; Nutrio; Uso do Tabaco / lcool / Drogas;

Taxa de criminalidade e delinqncia juvenil; Atividade sexual e doenas sexualmente transmiti-das.

Adultos Taxas de casamento e divrcio; Taxa de desemprego; Crime por adultos; Uso da droga e lcool; Hbitos de fumar; Utilizao de apoios psiquitricos; Proporo da populao em habitaes deficientes; Proporo da populao vivendo abaixo do nvel

de pobreza.Adultos Idosos Situao econmica;

Atividades dirias (nvel funcional); Proporo vivendo s; Proporo vivendo em instituies.


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Sistema de registro das estatsticas vitais dos EUA:Pessoa ou a-gncia respon-svel

Certido de nascimento Certido de bito Relatrio de morte fetal (Na-timorto)

Autoridade

Hospitalar

1.Preenche toda a certido

consultando os pais2.Registra a certido na repar-tio local ou estadual

Quando a morte ocorre no

Hospital pode iniciar o preen-chimento, completo, nome,data da morte e informaosobre o local de falecimento;Obtm do mdico o certifica-do de causa da morte; d acertido ao diretor do funeral.

1. Preencher todo o relatrio

consultando os pais;2. Obter do mdico a causa damorte;3. Obter a autorizao paraenterrar o feto;4. Registrar o relatrio narepartio local ou estadual.

Diretor do fu-neral

1. Obtm os dados pessoais dofalecido e completa a certido;2.Obtm o certificado de cau-sa da morte com o mdicoassistente, mdico legista oucoroner.3.Obtm autorizao para o

funeral, de acordo com a leiestadual;4.Registra a certido na repar-tio local ou estadual segun-do a lei estadual.

Se o feto for enterrado, o dire-tor do funeral responsvelpela obteno da autorizao;

Mdico ououtro profissio-nal assistente

Verifica a exatido da infor-mao mdica e assina o car-to

Completa o certificado decausas de morte e assina acertido

Fornece a causa sobre a mortedo feto

Servio local*(pode ser odepartamentode sade dacidade)

1.Verifica se a certido estcorreta e completa e averiguaas informaes incompletas ouduvidosas;2.Quando autorizado, faz c-pia ou referncia para uso

local.3.Envia a certido para regis-tro estadual

1.Verifica se a certido estcorreta e completa e averiguaas informaes incompletas ouduvidosas;2.Quando autorizado, faz c-pia ou referncia para uso

local.3.Quando autorizado pela leiestadual d autorizao para ofuneral depois de receber acertido completa.

Se a legislao local exigir oenvio do relatrio atravs derepartio local, esta desem-penhar as funes indicadaspara a certido de bito.

Os departamentos de sade de cidade utilizam os dados destas certides para distribuir aos sevios mdicos e deenfermagem, acompanhar a evoluo de doenas infecciosas, planejar programas, avaliar a eficcia dos servios eefetuar a investigaoRegistro esta-dual, repartiode estatsticasvitais

1.Averigua as informaes incompletas ou duvidosas.2.Mantm arquivos permanentes para referncia e fonte de cpias oficiais.3.Elabora estatsticas vitais para uso no planejamento, avaliao e administrao das atividades desade estaduais e locais e em trabalhos de investigao.4.Compila as estatsticas de sade do estado e suas divises civis, para serem utilizadas pelo de-partamento de sade e outras agncias e grupos com interesses nos campos da medicina e sade

pblica, demografia e segurana social.5.Envia cpia dos boletins ou dados deles derivados para o centro nacional de estatsticas do esta-do.

Servio de Sa-de pblicaCentro Nacio-nal de Estatsti-cas de Sade

1. Organiza e publica estatsticas nacionais de nascimentos, mortes e mortes fetais e constri astabelas de vida oficiais dos EUA e as tabelas atuantes com elas relacionadas.2.Realiza investigaes sobre sade e temas sociais baseados nas estatsticas vitais e em inquritospor amostragem ligados aos registros.3.Faz a investigao e estudos metodolgicos sobre mtodos estatsticos incluindo os aspectostcnicos, administrativos e legais do arquivo e administrao dos registros.4.Mantm um programa de assistncia tcnica permanente para melhorar a qualidade e utilidadedas estatsticas vitais.


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DOENAS DE NOTIFICAO COMPULSRIA NO BRASIL

1. Febre amarela

2. Peste3. Clera

4. Varola 5. Hansenase6. Tuberculose7. Poliomielite8. Ttano9. Doenas meningoccicas10.Outras meningites

11.Raiva humana12.Febre tifide13.Sarampo (s casos internados em hospital)14.Leishmaniose visceral15.Leishmaniose cutneo-mucosa16.AIDS (SIDA).

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