Publ

icaç

ão d

estin

ada

aos

Prof

issi

onai

s de

Saú

de •

ano

5 •

nº 1

3 •

jane

iro 2

011

• Sã

o Pa

ulo

• IS

SN 2

176-

8463

13

Epigenética e Escolhas que influenciam nossos genes

nutriçãoe os genes de nossos filhos também

Nutrição e disfagia em idosos hospitalizados primeiro consenso brasileiro

Flores comestíveis beleza, simbolismo e nutrição

Vegetable Orchestra de Viena música universal de sabor local

nest

lé

Ivan F. ZuritaPresidente da Nestlé Brasil

Direção Editorial: Ivan F. Zurita, Izael Sinem Jr. e Célia Suzuki

Consultor Editorial: Claudio Galperin

Conselho Consultivo: Pedro Simão

Colaboradores: Juliana Lofrese, Maria Helena Sato, Fernanda Tartarella, Marie-Françoise Rütimeyer, Roberta Portes

Editor: Claudio Galperin Jornalista-responsável: MTb 12.834 Assistente Editorial: Maria Fernanda Elias Llanos Assistente de Redação: Betina Galperin

Edição de Arte, Produção Gráfica e Pré-Media: D’Lippi Design+Print — (11) 3031.2900 — www.dlippi.com.br Edição de Arte: Paulo Primati

Arte-final: Ricardo Lugo Fotografia: Fernanda Preto e Shutterstock Ilustração: Gustavo Rodrigues Capa: Shutterstock Revisão: Eliete Soares

Impressão: Nova Página Tiragem: 40.000 exemplares

Macroeconomia, pesquisa e nutrição personalizada

A revista Nestlé.Bio é um produto informativo da Nestlé Brasil destinado a promover pesquisas e práticas no campo da ciência da nutrição realizadas no país e no exterior, sob os cuidados de um criterioso processo editorial. Alinhada ao histórico papel da Nestlé no apoio à difusão da informação científica, a revista abre espaço para a diversidade de opiniões, que consideramos ser essencial para o intercâmbio de ideias e conceitos inovadores. As declarações expressas na revista não refletem necessariamente o posicionamento institucional da companhia com relação aos temas tratados.

editorial

A crise econômica que vivemos atualmente expõe, cada vez mais, as fraturas do enorme e crescente endivida-

mento público de governos em todo o mundo.

Ao mesmo tempo, desloca parcialmente do centro das atenções um problema de proporções ainda maiores relacio-

nado com o envelhecimento da população e os custos decorrentes de pensões e do sistema de saúde.

Atualmente, doenças crônicas como diabetes, obesidade, Alzheimer e cardiovasculares são responsáveis por 60%

de todos os óbitos no mundo, com uma projeção de aumento de 17% nos próximos anos. E, segundo dados recen-

tes da consultoria PricewaterhouseCoopers, 3% de todo o Produto Interno Bruto (PIB) do mundo já é perdido em

consequência delas.

Levando tudo isso em consideração, nos parece evidente que a estratégia atual de cuidado à saude, concentrada

em tratar indivíduos doentes, não é sustentável e terá de ser redesenhada drasticamente.

É nossa convicção, na Nestlé, que a prevenção deverá desempenhar um papel muito maior e, nesse sentido, in-

vestimento em nutrição personalizada será o primeiro e mais eficiente passo para uma política de prevenção ativa

que contribua para a saúde e o bem-estar.

Respondendo a este cenário, a Nestlé inaugurou, no dia primeiro de janeiro de 2011, na Suíça, o Nestlé Institute

of Health Sciences e a Nestlé Health Science Company — com o objetivo de melhor investigar mecanismos envol-

vidos com doenças crônicas em nível molecular e, a partir desse conhecimento, conceber estratégias e produtos

nutricionais para a prevenção dessas doenças.

Nesta edição da Nestlé.Bio, a nossa matéria de Capa sobre o excitante novo ramo da epigenética traz pistas con-

cretas sobre como a nutrição pode contribuir para a prevenção de doenças crônicas que hoje representam um far-

do insustentável para os sistemas da saúde de todo o mundo. E de que forma a Nestlé pode contribuir para isso.

A todos, uma boa leitura!

Sou professor da Universidade Fede-ral de São Paulo (Unifesp-Santos) e realizo pesquisas na área de ativi-dade física, alimento e saúde. Fiquei muito contente com a qualidade da Nestlé.Bio e recebê-la será de grande relevância às discussões e ao ensino dentro da Universidade. Prof. Dr. José Rodrigo Pauli, Departamento de Biociências, Unifesp, Santos. Santos-SP.

Sou nutricionista e adoro a Nestlé.Bio. Ela me ajuda muito quando o assunto é atualização. Meus alunos gostam bastante também. Bruna de Andrade Braga, Faculdade de Tecnologia e Ciências-Câmpus de Vitória da Conquista. Vitória da Conquista, BA.

Gostaria de parabenizá-los pelas edi-ções da revista Nestlé.Bio. Todas as matérias têm contribuído para a mi-nha atualização profisisonal. Profa. Msc. Juliany Piazzon Gomes. Universidade Tecnológica Federal do Paraná-UTFPR. Londrina-PR

Sou enfermeiro e tenho certeza de que, com o acesso aos artigos e reporta-gens da Nestlé.Bio, poderei aprimorar meus conhecimentos e colaborar para a melhora da qualidade de vida dos pa-cientes com quem trabalho. Parabéns pela qualidade e confiabilidade. Leone Ricardo Vargas Pinto. Porto Alegre-RS

Aguardamos seus comentários e sugestões para o e-mail nestlebio@nestle.com.br ou para a caixa postal 11.177, CEP 05422-970, São Paulo (SP), com seu nome completo, registro profissional, local de trabalho e cidade de origem.

38resultadoInstituto Girassol: pesquisa, educação e assistência jurídica para portadores de necessidades nutricionais específicas.

42sabor e saúdeSagrada para as civilizações Inca e Pré-inca, a quinoa é um dos alimentos mais completos e balanceados para o consumo humano.

ÍNDICEintercâmbio ne

stlé

18capaEpigenética: como a alimentação e outras influências do meio ambiente podem promover mudanças funcionais em nosso genoma e serem herdadas por nossos descendentes.

24nutrição e culturaA Vegetable Orchestra de Viena completa 12 anos, colhe instrumentos em feiras locais e reconhecimento global.

29 dossiê bioAs nutricionistas Flavia Baria e Lilian Cuppari publicam a segunda parte do artigo Terapia Nutricional na doença renal crônica.

35qualidadeDesenvolvido pela Nestlé, Resource® Thicken Up é um produto que auxilia o tratamento nutricional de pacientes disfágicos, permitindo uma deglutição mais segura e minimizando os riscos de aspiração.

04palavraA nutricionista Myrian Najas, coordenadora-geral doI Consenso de Nutrição e Disfagia em Idosos Hospitalizados, fala sobre os principais aspectos e desafios do projeto.

10calendárioConfira os próximos encontros, congressos e simpósios voltados para temas ligados à nutrição.

11 ponto de vistaAcadêmicos de Universidades do Rio Grande do Sul discutem possíveis associações entre consumo e reserva de ferro com dano ao DNA.

12focoA beleza, o simbolismo e a biologia das flores comestíveis, que ganham, a cada dia, mais espaço no prato.

A partir desta edição, será

possível navegar por conteúdos

extras, disponíveis online.

Procure o ícone

Ele indicará o caminho para

vídeos, podcasts e documentos

que transformarão sua leitura em

uma experiência mais rica ainda.

4 palavra

palavra

entrev i sta _ Maria Fernanda Elias Llanos

O distúrbio pode ser decorrente de acidente vascular encefálico (AVE), doenças

neuromusculares degenerativas, demências, encefalopatias e traumas ou cânce-

res de cabeça e pescoço [2].

Segundo estatísticas mundiais, a disfagia orofaríngea atinge 60% dos idosos aco-

metidos por doenças degenerativas. Nos casos de sequelas decorrentes de aci-

dente vascular cerebral (AVC), a prevalência oscila entre 30% e 50% [3,4].

Via de regra, a dificuldade para deglutir determina perda da satisfação em comer.

Pode resultar, ainda, na entrada de alimento pela traqueia, causando tosse, asfixia

e, até mesmo, pneumonia por aspiração [4].

De maneira geral, a disfagia está diretamente associada a um comprometimento

das condições nutricionais e de hidratação [4]. Isso é particularmente relevante

em indivíduos idosos, para os quais é inequívoca a importância da alimentação na

evolução das principais doenças que os acometem [5].

Identificar pacientes em risco de desnutrição e intervir de maneira adequada e

precoce requer uma equipe multidisciplinar de médicos, nutricionistas e fonoau-

diólogos. Tal prática é fundamental para prevenir complicações e, também, propor-

cionar um envelhecimento o mais ativo possível [6].

A disfagia é definida como qualquer

dificuldade na efetiva condução do alimento,

da boca até o estômago, por meio das fases que

se inter-relacionam, comandadas por um

complexo mecanismo neuromotor [1] .

I Consenso Brasileiro de Nutrição e Disfagia em Idosos Hospitalizados

https://www.nestle.com.br/nestlenutrisaude/

6 palavra

Com o objetivo de padronizar condutas de avaliação

e tratamento, a Sociedade Brasileira de Geriatria e Ge-

rontologia (SBGG), em parceria com a Nestlé, produ-

ziu este ano o I Consenso de Nutrição e Disfagia em

Idosos Hospitalizados [7].

O documento foi lançado durante o XVII Congresso Bra-

sileiro de Geriatria e Gerontologia, sediado em Belo Ho-

rizonte. Atendendo ao convite da Nestlé.Bio, a nutricio-

nista Myrian Najas, idealizadora e coordenadora-geral

do projeto, compartilha sua experiência conosco.

Com que frequência a disfagia e a desnutrição

atingem idosos hospitalizados no Brasil?

Em um estudo populacional com seguimento de um

ano, a incidência de disfagia em pacientes internados

por acidente vascular encefálico (AVE) foi de 76,5%,

quando avaliados clinicamente. Entretanto, este per-

centual se elevou para 91,0% quando a avaliação

dos indivíduos foi realizada por videofluoroscopia.

A frequên cia de desnutrição proteico-calórica é comum,

podendo variar de 35% a 65%. Com essas estatísticas

em mente, o objetivo do I Consenso Brasileiro de Nutri-

ção e Disfagia em Idosos Hospitalizados (CBND) é o de

orientar para a identificação precoce do risco de disfa-

gia e desnutrição, sistematizar a avaliação fonoaudio-

lógica e nutricional e indicar o tratamento adequado,

por meio de uma abordagem interdisciplinar durante o

período de internação e após a alta hospitalar.

Como surgiu a iniciativa do I Consenso Brasileiro de

Nutrição e Disfagia em Idosos Hospitalizados?

Quando assumi a presidência do Departamento de

Gerontologia da Sociedade Brasileira de Geriatria e

Gerontologia, tinha como proposta desenvolver proje-

tos que respondessem aos grandes temas da equipe

multidisciplinar que compõe nossa Sociedade. Nesse

sentido, firmamos uma parceria corporativa entre a

SBGG e a Nestlé para viabilizar o Consenso. Eu diria

que foi um casamento que deu certo.

Além da Nestlé, o projeto contou com o apoio de

outras instituições?

Sim, ao todo foram 34 profissionais representantes

de 20 instituições públicas e privadas de todo o país.

Dentre elas: Hospital das Clínicas (SP), Hospital São

Paulo (SP), Hospital Beneficência Portuguesa (PE),

Secretaria de Saúde de Salvador (BA), Santa Casa

(RJ), Hospital Santa Catarina de Blumenau (SC), Hos-

pital da Restauração (PE), Hospital Barão de Lucena

(PE), ILP Abrigo Cristo Redentor (RJ), Hospital Ipane-

ma Plus (RJ), Hospital Sírio-Libanês (SP), Hospital

Alemão Oswaldo Cruz (SP), Hospital São Luiz (SP),

Hospital do Coração (SP), Hospital Regional do Tatua-

pé (SP), Hospital Cajuru (PR) e Hospital da PUC (RS).

O que deve ser considerado na determinação do

estado nutricional do paciente idoso?

Uma complexa rede de fatores deve ser observada,

como o isolamento social, a solidão, as doenças crô-

nicas, as incapacidades e as alterações fisiológicas

próprias do processo de envelhecimento. Além disso,

devem-se conhecer as mudanças corpóreas normais

que ocorrem durante o processo de envelhecimento,

tais como a progressiva diminuição da massa corpo-

ral magra e de líquidos corpóreos, o aumento da quan-

tidade de tecido gorduroso, a diminuição de vários

órgãos (como rins, fígado e pulmões) e, sobretudo,

uma grande perda de músculos esqueléticos. A dieta

também deve ser avaliada, ou seja, o número de refei-

ções realizadas, o intervalo entre elas, a consistência

e a quantidade dos alimentos ingeridos, assim como

a ingestão de líquidos. Durante a triagem, podemos

palavra 7

identificar se o individuo tem ou não o risco para des-

nutrição. Caso o risco esteja presente, a avaliação

completa deverá ser realizada para que se possa fazer

a intervenção adequada. Uma equipe multiprofissio-

nal, composta por nutricionista, médico, enfermeiro e

fonoaudiólogo, deve ser considerada para a realização

dessa triagem.

As medidas antropométricas são utilizadas?

Sim, a antropometria é indicada para avaliar o esta-

do nutricional de idosos porque permite predizer, de

forma operacional, a quantidade de tecido adiposo e

de muscular, que são os responsáveis pelas reservas

calóricas e proteicas. A medida de força de preensão

palmar (FPP) pode ser utilizada para a avaliação da

capacidade funcional do indivíduo.

E os exames bioquímicos?

Os principais marcadores bioquímicos do estado nutri-

cional são a pré-albumina, a albumina, a transferrina

e o colesterol total. Entretanto, as doenças crônicas,

o estresse e as medicações podem comprometer a

fidedignidade da avaliação por meio desses exames.

Sugere-se considerar, na interpretação, as doenças

de base e marcadores inflamatórios, como proteína

c-reativa e velocidade de hemossedimentação.

Seguindo diretrizes de associações de saúde inter-

nacionais, o CBND preconiza a Miniavaliação Nutri-

cional (MAN) como instrumento de eleição para tria-

gem de idosos. No que consiste essa ferramenta e

quais as vantagens da sua aplicação?

A MAN é um dos melhores instrumentos para se ava-

liar o estado nutricional de idosos. Consiste em 18

questões, subdivididas em 4 domínios: antropome-

tria, dietética, avaliação global e autoavaliação. Cada

questão possui um valor numérico que varia de 0 a 3

e contribui para o escore final, que atinge pontuação

máxima de 30. A interpretação é baseada no escore

total: MAN < 17,0 — desnutrição; MAN 17,0-23,5 —

risco nutricional; MAN >24 — eutrofia. Uma das van-

tagens de sua utilização é a de não exigir uma equipe

especializada para aplicação, podendo ser realizada

por qualquer profissional treinado. É um teste simples,

não invasivo, fácil de ser aplicado (cerca de 10 a 15

minutos), não oneroso, altamente específico (98,0%)

e sensível (96,0%), e com boa reprodutibilidade.

A versão reduzida da MAN também pode ser utilizada?

A Mini Nutritional Assessment – Short Form (MNA-SF)

deve ser sempre aplicada para todos os idosos e em

todos os níveis de assistência à saúde. Ela deve fa-

zer parte da Avaliação Geriátrica Ampla (AGA). A ferra-

menta é composta por 6 questões que correspondem

à parte inicial do instrumento, sendo estes itens de

maior sensibilidade para a detecção da condição de

risco nutricional em idosos.

Que fatores devem ser considerados no planejamento

da intervenção nutricional?

Ao se prescrever uma dieta para o paciente disfágico e

desnutrido devem ser observados o grau de disfagia, o

estado cognitivo, a capacidade de incorporar manobras

compensatórias, o grau de independência alimentar, a

severidade da desnutrição, a aceitação e as preferên-

cias alimentares, a disponibilidade de supervisão pro-

fissional e familiar para a oferta dos alimentos, como

também as condições socioeconômicas.

E com relação aos nutrientes?

O Consenso destaca a atenção para as vitaminas B6,

B12, D e para o mineral cálcio. A deficiência na inges-

tão ou as dificuldades de absorção desses nutrientes

estão diretamente relacionadas a problemas muito

prevalentes na população idosa como, por exemplo,

doença vascular, prejuízo neurológico, disfunção ce-

rebral e osteoporose. No caso da vitamina A, o proble-

ma é contrário, uma vez que devemos nos preocupar

com o excesso, que antagoniza a vitamina D e o cál-

cio, aumentando o risco de fraturas.

Em que momento a terapia nutricional é indicada?

A terapia deve ser iniciada quando há desnutrição ou

risco de desenvolvê-la, ingestão oral da oferta alimen-

tar inferior a 75%, disfagia, doenças catabólicas e/ou

perda de peso involuntária superior a 5% em três me-

ses ou maior que 10% em seis meses. A indicação

correta do tipo de dieta, a aplicação, a via de adminis-

tração e o tipo de fórmula são os principais fatores a

serem considerados na administração da terapia ente-

ral. O profissional deve estar atento às intercorrências

comuns, dentre elas: aumento do resíduo gástrico,

distensão abdominal, diarreia, obstipação, vômitos

e regurgitação da dieta. O fonoaudiólogo tem papel

fundamental nesse processo, pois, juntamente com o

nutricionista, realiza toda a adaptação dos graus de

consistências dos alimentos e a reabilitação da inges-

tão de forma segura para o controle da disfagia.

A terapia nutricional oral (TNO) é suficiente?

A terapia oral tem efeito positivo no estado nutricional,

com ganho de peso, redução do tempo de permanên-

cia hospitalar e redução da mortalidade. Uma meta-

análise com 55 estudos e 9.187 indivíduos concluiu

que a TNO melhorou o estado nutricional e diminuiu

a mortalidade e as complicações em idosos desnutri-

dos [8]. Stratton e colaboradores acompanharam 50

pacientes idosos com fratura de fêmur e diagnóstico

de desnutrição. Eles observaram maiores ganhos ener-

géticos-proteicos e de vitaminas hidrossolúveis no gru-

po de pacientes em TNO durante o pós-operatório. [9].

A gravidade da disfagia influencia a prescrição?

A consistência da dieta deve ser determinada com

base nas escalas de severidade de disfagia e de

evolução do Functional Oral Intake Scale (Fois).

A disfagia grau I requer uma dieta pastosa homogê-

nea (os alimentos são cozidos, batidos, coados e pe-

neirados); na disfagia grau II, é indicada a dieta pas-

tosa (alimentos bem cozidos, em pedaços ou não,

que requerem pouca habilidade de mastigação);

para disfagia grau III, prescreve-se a dieta branda

(alimentos macios que requerem certa habilidade de

mastigação. Excluem-se os alimentos que tendem a

se dispersar na cavidade oral e as misturas de con-

sistências); a disfagia grau IV permite uma dieta ge-

ral (inclui todos os alimentos e texturas).

As terapias enteral e parenteral costumam ser

utilizadas?

A TNE deve ser designada quando a ingestão alimen-

tar não atinge as necessidades nutricionais e houver

perda de peso e/ou presença de doenças ou cirurgias

que impossibilitem a alimentação via oral. O trato gas-

trintestinal deverá estar íntegro ou parcialmente fun-

cionante. No caso de pacientes impossibilitados de se

8 palavra

rEFErêNCIAS[1] Filho ED M. Conceitos e fisiologia aplicada da deglutição. In: Filho EDM et al. Disfagia: abordagem multidisciplinar. São Paulo: Frôntis, 1999. cap. 1, p. 3-8. [2] Padovani AR, Moraes DP, Mangili LD, Andrade CRF. Protocolo Fonoaudiológico de Avaliação do Risco para Disfagia (PARD). Rev. Soc. Bras. Fonoaudiol. 2007;12(3):199-205. [3] Clavé P, Arreola V, Romea M et al. Accuracy of the volume-viscosity swallow teste for clinical screening of oropharyngeal dysphagia and aspiration. European Society for Clinical Nutrition and metabolism. 2008; 806-815. [4] Fraga LM, Calvitti SV, Lima MC, Leitão MC. Nutrição na Maturidade: Aspectos da Disfagia. Nestlé Nutrition. Disponível em: http://www.nestle-nutricaodomiciliar.com.br/downloads/aspectosdisfagia.pdf [26 out 2010]. [5] Filho WJ. Nutrição e Envelhecimento. Revista Nestlé.Bio, Ano 1, no.2, p. 26. [6] Najas M, Pereira FA. Nutrição. In: Freitas EV, Py L, Cançado FAX, Gorzoni ML, Doll J. Tratado de geriatria e gerontologia. 2.ed. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan, 2006. [7] Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia. I Consenso de Nutrição e Disfagia em Idosos Hospitalizados. 1ª Ed. Manole, 2011. Disponível em http://www.sbgg.org.br/admin/arquivo/Consenso_Brasileiro_de_Nutricao.pdf [26 out 2010] [8] Milne AC, Potter J, Avenell A. Protein and energy supplementation in elderly people at risk from malnutrition. Cochrane Database Syst Rev 2005; 18(2). [9] Stratton RJ, Bowyer G, Elia M. Food snacks or liquid oral nutritional supplements as a first line treatment for malnutritionin post-operative patients? Proceedingof the Nutrition Society 2006; 65:4A.

palavra 9

alimentar com quantidades adequadas por via oral,

deve-se ter como primeira escolha a via enteral, uma

vez que a presença de nutrientes no trato digestivo é

essencial para a manutenção do crescimento e a fun-

ção da mucosa gastrintestinal. A TNE deve ser inicia-

da somente se for mantida por um período mínimo de

5 a 7 dias. Quando houver uso de sonda nasoenteral

por mais de 4 semanas, há indicação da realização

de gastrostomia endoscópica percutânea. Sobre a

TNP, existem vários casos de indicações, dentre eles

a ocorrência de vômitos incoercíveis ou intratáveis,

mucosite e esofagite, ainda como terapia nutricional

total ou para suplementar outro tipo de nutrição que

não atinja as necessidades calóricas diárias totais.

Vários estudos em pacientes com disfagia que não

atingem as necessidades demonstram que o uso de

TNP é indicado e auxilia na redução do tempo de recu-

peração do estado nutricional e no retorno à terapia

oral individualizada.

Quais são os principais cuidados na alta hospitalar?

Uma das principais preocupações é a de que o idoso

e/ou seu cuidador recebam informações práticas e

compatíveis com seu nível socioeconômico, cultural,

educacional e cognitivo. No caso de alimentação via

oral, os profissionais devem estar seguros de que as

pessoas estejam aptas a realizar ou garantir a deglu-

tição eficiente, que mantenha e/ou melhore o estado

nutricional e a hidratação, e diminua o risco de as-

piração. Em situação de nutrição enteral, devem ser

ressaltados os cuidados com a higiene (pessoal e de

utensílios), segurança alimentar (preparo, armaze-

namento), precauções em relação a sonda, ostomia e

possíveis intercorrências com o paciente. O Consenso

apresenta um documento anexo no qual são descritas

detalhadamente todas as orientações pertinentes à

alta hospitalar com dieta por via enteral.

De que maneira o Consenso será divulgado no Brasil?

O CBND está sendo distribuído em aproximadamente

1.300 hospitais, públicos e privados, em todo o país.

Simultaneamente, estamos lançando um compromis-

so aos responsáveis por esses locais para aplicarem

as orientações que constam do documento. Em 2011,

será realizado um levantamento para que se verifique

o empenho nesse sentido.

Qual é a sua expectativa após a implementação das

condutas?

Não tenho nenhuma dúvida quanto aos benefícios

que o Consenso trará para a melhoria da qualidade de

vida de idosos que apresentam disfagia, um problema

tão pouco difundido em nosso meio. Será possível re-

duzir muito o risco de broncopneumonias aspirativas,

que levam a hospitalizações e, consequentemente, à

desnutrição nessa população.

calendário>> Ao patrocinar e divulgar encontros científicos na área de Nutrição, a Nestlé

espera contribuir para que os profissionais de saúde possam debater e compartilhar suas experiências a partir da produção acadêmica mais recente. Confira alguns dos principais eventos focados em nutrição e saúde que vão ocorrer no primeiro semestre de 2011.

jun.IV Congresso Brasileiro de Nutrição Integrada e GANEPÃO >> 15 a 18

Simultaneamente, ocorrem ainda o XXXIV Curso Internacional

de Nutrição Parenteral e Enteral e o XIII Fórum Paulista de

Pesquisa em Nutrição Clínica e Experimental. O tradicional

encontro ocorre no Centro Fecomercio de Eventos, em São

Paulo, e apresenta como tema central: Caminhando para o

Equilíbrio Nutricional. www.ganep.com.br/ganepao/

11º Congresso Nacional da Sociedade Brasileira

de Alimentação e Nutrição >> 20 a 23Nutrição Baseada em Evidência será o tema desta nova edição

do congresso. O assunto será discutido por meio de debates,

colóquios e votação eletrônica. A Praia de Iracema, em

Fortaleza (CE), foi escolhida para abrigar o evento. As normas

para envio de trabalhos e outras informações podem ser

obtidas em www.sban.org.br/congresso2011/home.asp

jan.Clinical Nutrition Week 2011 >> 29 jan. a 01 fev.A cidade de Vancouver, no Canadá, sedia este evento promovido

pela American Society for Parenteral and Enteral Nutrition

(A.S.P.E.N.). A programação completa e os detalhes para

inscrição podem ser obtidos no endereço www.nutritioncare.org/

ClinicalNutritionWeek/index.aspx?id=2784

mar.VII Congreso Internacional de nutrición, alimentación

y dietética >> 31 mar. a 01 abr.A Sociedad Española de Dietética y Ciencias de la Alimentación

(SEDCA) convida para o evento que ocorre na cidade de Madrid,

na Espanha, e aborda desde questões clínicas até as políticas

públicas nutricionais. Mais informações no site www.nutricion.org

abr.9º Congresso Brasileiro Pediátrico de

Endocrinologia e Metabologia >> 17 a 20Em 2011, este tradicional encontro ocorre no Centro

de Artes e Convenções da Universidade Federal de

Ouro Preto (MG). O programa científico preliminar já

está disponível no site www.cobrapem2011.com.br

V Congresso Brasileiro de Ciências Sociais e Humanas Aplicadas à Saúde >> 17 a 20O Lugar das Ciências Sociais e Humanas no Campo

da Saúde Coletiva. Este é o tema do encontro que

abordará os desafios teóricos e práticos das duas

áreas na atualidade. O congresso terá sede no câmpus

da Cidade Universitária da Universidade de São Paulo

(USP). Mais informações no site

www.cienciassociaisesaude2011.com.br/index.php

mai.6º Congresso Paulista de Nutrição

>> 12 a 14Tendo como tema

central Nutrição: Saúde,

prazer e emoção – Os

desafios da década, o

Congresso deste ano

traz, como novidade, o

Título de Especialista

pela Associação

Brasileira de Nutrição.

Para mais informações,

www.apanutri.com.

br/2008/asp/home.asp

ponto de vista

DANIEL PRá 1,2SILVIA ISABEL RECH FRANKE1JOãO ANTONIO PêGAS HERNIQUES 3

1 PPG em Promoção da Saúde, UNISC, Santa Cruz do Sul, RS

2 PPG em Saúde e Comportamento, UCPEL, Pelotas, RS

3 Instituto de Biotecnologia, UCS, Caxias do Sul, RS

[1] M Fenech. Recommended dietary allowances (RDAs) for genomic stability, Mutat Res 480-481 (2001) 51-54.

[2] D Prá, SIR. Franke, JAP Henriques, M Fenech. A possible link between iron deficiency and gastrointestinal carcinogenesis, Nutr Cancer 61 (2009) 415-426.

[3] D Prá, A Bortoluzzi, LL Müller, L Hermes, JA Horta, SW Malul, JAP. Henriques, M Fenech, SIR Franke. Iron intake, red cell indicators of iron status and DNA damage in young subjects, Nutrition (no prelo), doi:10.1016/j.nut.2010.1002.1001.

rEFErêNCIAS

A anemia ferropriva, situação de carência grave

de ferro, está associada a cansaço, redução da imu-

nidade e atraso no desenvolvimento neurológico, no

último caso para crianças.

As recomendações nutricionais de ferro para

prevenir a anemia, conforme as Dietary Reference In-

takes (DRI) do Instituto de Medicina (EUA), variam

de 8 mg/dia (homens e mulheres pós-menopausa) a

27 mg/dia (gestantes), tendo níveis intermediários

para adolescentes, dependendo do sexo.

O excesso de ferro tem sido associado ao risco

de doenças cardiovasculares e de câncer, como no

caso da hemocromatose (desequilíbrio hereditário no

metabolismo de ferro). E as DRI recomendam que

pessoas saudáveis não devem ingerir mais do que

45 mg/dia de ferro (Upper Level), para evitar distúr-

bios gastrintestinais.

A era pós-genômica está trazendo alguns avan-

ços do entendimento da inter-relação das vitaminas e

minerais com genoma humano. Tem-se reconhecido

que perturbações na estabilidade do genoma estão as-

sociadas ao envelhecimento e ao risco de doenças de-

generativas, como o câncer. Reconhece-se, também,

que o balanço nutricional possa aumentar a estabili-

dade do genoma, reduzindo o risco dessas doenças.

Não obstante, as recomendações nutricionais para a

maioria dos nutrientes ainda não incorporaram este

aspecto [1]. Com efeito, desenvolveu-se um estudo

de revisão bibliográfica para levantar possíveis asso-

ciações entre o risco de câncer no trato gastrintes-

tinal e a ingestão de ferro [2]. Os resultados deste

estudo, obtidos a despeito do reduzidíssimo número

de trabalhos sobre o assunto, apontaram indícios de

que tanto baixas quanto elevadas ingestões de fer-

ro possam aumentar o risco de câncer no intestino,

e uma ingestão de cerca de 20 mg/dia de ferro po-

deria estar associada a um menor risco em idosos.

No mesmo trabalho, levantaram-se evidências de que

tanto a carência como o excesso de ferro podem es-

tar associados ao aumento do estresse oxidativo, isto

é, ao desequilíbrio entre a produção e a eliminação

de espécies reativas de oxigênio. O estresse oxidati-

vo, em associação a outros mecanismos,

também desregulados pela carência de

ferro (p.ex., resposta imunológica con-

tra células malignas, metabolização de

compostos tóxicos e síntese e reparo do

DNA), é fator etiológico para o câncer e

o envelhecimento.

Em outro estudo, no qual foram avaliadas

crianças e adolescentes com um padrão geral de má

alimentação e alta incidência de verminoses, obser-

vou-se baixa prevalência de anemia, possivelmente

pela ingestão considerável de vísceras [3]. Ademais,

uma ingestão de aproximadamente 15 mg ferro/dia

associou-se a um nível significativamente menor de

danos no DNA no grupo.

Diante da natureza preliminar dos dados e da

raridade de estudos sobre o tema, há necessidade de

desenvolver estudos adicionais. As informações gera-

das poderiam ser incorporadas às recomendações nu-

tricionais, pois estas não são focadas em deficiências

nutricionais sutis e crônicas e tampouco levam em

conta a estabilidade do genoma. É importante ressal-

tar que a melhor maneira de manter a estabilidade

genômica é uma alimentação equilibrada, e que os

presentes dados não devem ser utilizados como in-

dicativo para suplementações com o nutriente. Cabe

lembrar que as necessidades nutricionais de indiví-

duos podem variar bastante de acordo com a própria

reserva fisiológica e que muitos são portadores de va-

riantes genéticas associadas a uma sobrecarga de fer-

ro (hemocromatose), para os quais a suplementação

pode trazer riscos.

Associação entre consumo e reserva de ferro com dano ao DNA

Há muitas primaveras — muitas mesmo —, o cravo tem insistido em brigar com a rosa na famosa canção infantil.

O resultado dessa violência botânica gratuita? Um ferido, a outra despedaçada e crianças impressionadas. Quer dar

um melhor destino para as pétalas de ambos? Comece decorando uma boa salada!

Isso mesmo. Mas só se as duas espécies forem de procedência orgânica, livres de pesticidas e outros tipos de

contaminantes tóxicos. Os cravos túnicos (Tagetes patula ou Tagetes erecta) darão um leve toque de amargor, além

de emprestar beleza ao conjunto, com suas pétalas rugosas e de coloração amarelo-limão ou tangerina. No caso das

rosas (Rosa spp), despreze apenas a base esbranquiçada de cada pétala, lave-as suavemente e salpique sobre uma

salada de folhas verdes. Sua consistência aveludada, aliada a um sabor adocicado e levemente perfumado, vai adi-

cionar um toque de sofisticação ao seu prato. Figurinha carimbada da culinária oriental — especialmente da cozinha

árabe —, a rosa foi muito popular na Inglaterra vitoriana do século 19. Suas pétalas podiam ser desidratadas para

aromatizar o chá da rainha, ser conservadas em vinagre para dar mais sabor às saladas ou até mesmo ser glaceadas

com claras de ovos e açúcar para enfeitar e emprestar perfume a doces variados.

Bonitas, nutritivas, saborosas e pouco calóricas – as flores comestíveis são uma festa para o paladar

A força das flores

foco

Por _ João Luiz Guimarães

Primavera no pratoMuitos ainda se surpreendem com as embalagens de plástico trans-

parente, repletas de flores coloridas, em meio às gôndolas refrigeradas de

verduras e legumes dos supermercados brasileiros — retrato contemporâ-

neo que faz parte de uma longa tradição gastronômico-floral da humanidade

que remonta, no mínimo, aos antigos egípcios. Por outro lado, há aqueles

que não se dão conta de terem, por muitas vezes, saboreado flores

em sua dieta habitual.

Isto porque, alcaparras, por exemplo, são botões da flor

Capparis spinosa. A alcachofra, o brócolis e a couve-flor, só para

ficar em três notórios frequentadores de nossas mesas,

também são flores. Em nome da precisão botânica,

seriam, na realidade, inflorescências — nomen-

clatura que define estruturas que reúnem mais

de uma flor em um mesmo pedúnculo. Descom-

plicando: cada um ao seu modo, seriam pequenos

“ramalhetes” naturais.

Mas ninguém em sã consciência presentearia al-

guém com um buquê de brócolis, ou enfeitaria um vaso na

sala com couve-flor. Logo, a muita gente causa maior estranhe-

za se imaginar mastigando pétalas e sépalas de flores coloridas e

de beleza ornamental, como rosas, violetas, begônias, calêndulas, crisân-

temos, tulipas, alfazemas e amores-perfeitos. Mas elas têm frequentado com

cada vez maior assiduidade os cardápios dos restaurantes, acompanhando

saladas, sopas, doces, sorvetes, no interior de cubos de gelo das bebidas, e

foco 13

onde mais a imaginação permitir. “Algumas espécies

menos conhecidas do grande público, como as cravi-

nas e as verbenas, também começam a marcar pre-

sença”, afirma Giulio Cesare Stancato, pesquisador

do Centro de Horticultura do Instituto Agronômico,

vinculado à Secretaria de Agricultura e Abastecimento

do Estado de São Paulo. Stancato frisa que é muito im-

portante buscar produtores especializados e confiá-

veis e que se deve evitar a ingestão aleatória de flores

sem a devida orientação. “Existem flores que possuem

princípios tóxicos em sua estrutura fitoquímica e não

devem ser usadas na alimentação humana de forma

alguma”, alerta o pesquisador, “como algumas flores

ornamentais populares como lírio, copo-de-leite, viole-

ta-africana, bico-de-papagaio e azaleia, entre outras”.

Floresce um novo mercadoEmbora ainda responda por um parcela ínfima

do total da produção de flores de corte e de flores en-

vasadas do país, voltadas para a aplicação

ornamental e para a indústria de

essências aromáticas, o mercado

de flores comestíveis orgânicas

tem-se desenvolvido muito

14 foco

Beleza que nutre Mas, além da beleza das cores, do perfume e das sutis nuances de sa-

bor, será que as flores comestíveis são, de fato, nutritivas? Ainda há poucas

pesquisas científicas dedicadas ao setor, mas elas parecem indicar resulta-

dos muito positivos quanto ao aspecto nutricional das flores, como as consta-

tações presentes na dissertação de mestrado de Patrícia Yuasa Niisu, defen-

dida junto à Faculdade de Engenharia de Alimentos da Unicamp. Sua pesquisa

revelou que uma das flores comestíveis mais consumidas, a capuchinha ou

nastúrcio (Tropaeolum majus), é rica em luteína, carotenoide as-

sociado à prevenção de problemas oftamológicos como

a catarata e a degeneração macular — principal cau-

sa de cegueira entre indivíduos com mais de 55 anos

de idade. “Carotenoides são pigmentos amplamente

distribuídos na natureza, responsáveis pelas cores

laranja, amarela e vermelha de diversos

tecidos. Embora não haja uma reco-

mendação formal quanto à quantidade

a ser ingerida, alguns estudos apontam

que o consumo prudente dessas subs-

tâncias pode auxiliar no fortalecimento do

sistema imunológico e na redução de doenças

degenerativas”, afirma a pesquisadora.

Flores de féEmbora o amor-perfeito seja considerado por muitos espíritos mais

religiosos como um representante da Santíssima Trindade por causa da sua

pigmentação tricolor, poucas plantas arrastam em seu nome tanta devoção

religiosa quanto a ora-pro-nobis. Muito apreciada na culinária mineira, princi-

palmente por suas folhas, a ora-pro-nobis recebe este nome do latim (que sig-

nifica “orai-por-nós” em português) em razão de uma lenda. Nela, a planta faria

parte do jardim de um padre que vivia rezando em voz alta, enquanto vizinhos

na última década e promete desabrochar em varieda-

de e importância econômica nos próximos anos. “Elas

têm um valor agregado significativo”, explica Deborah

Orr, proprietária de uma produtora orgânica situada

em Cerquilho, no interior de São Paulo, especializada

na venda de flores comestíveis, ervas finas frescas e

brotos para restaurantes refinados da Capital. Entre

as flores comestíveis que cultiva, destacam-se não

apenas flores de beleza ornamental, como crisânte-

mo, borago, capuchinha, amor-perfeito, mas também

flores de legumes como a flor-de-abóbora – também

conhecida como cambuquira – ou de ervas, como a

flor-de-coentro e a flor-de-manjericão.

Além disso, Deborah destaca que

alguns brotos de flores tam-

bém são muito apreciados

pelos chefs "como os brotos de

girassol, que são ótimos acom-

panhantes para saladas”. Os pau-

listas lideram a produção na-

cional de flores orgânicas

comestíveis, seguidos

pelos mineiros.

foco 15

aproveitavam sua distração para colher escondidos

as folhas da planta e adicioná-las a suas refeições. As

folhas da ora-pro-nobis são seu carro-chefe, mas se

engana quem pensa que suas delicadas e brancas flo-

res não podem ser aproveitadas na culinária. O apicul-

tor e pesquisador paulista de origem grega Nikolaos

Mitiotis, que se dedicava ao estudo da ora-pro-nobis

(Pereskia aculeata) aplicada à apicultura, acabou se

rendendo — assim como as abelhas que estudava —

ao sabor levemente adocicado de suas flores. Segundo

ele, as saladas floridas assumem dois valores nutriti-

vos distintos conforme a hora da colheita. “Se forem co-

lhidas nas primeiras horas da manhã, antes de serem

visitadas por abelhas e demais insetos polinizadores, a

salada resultante terá maior concentração proteica. Afi-

nal, cada flor carrega em si cerca de 15 a 20 miligramas

de néctar e pólen — e o pólen é quase proteína pura”.

Mitiotis aconselha temperar a salada com limão-cravo

ou vinagre de maçã, além de adicionar à mistura algu-

mas folhas de rúcula, a fim de dar um sabor mais pican-

te ao conjunto.

Biologia e simbolismo"Sempre haverá aqueles que creditam valores afrodisíacos ao consumo

de flores (algo não amparado pela ciência). Em termos estritamente botâni-

cos, contudo, as flores são os órgãos reprodutivos dos diversos integrantes

de uma subdivisão do reino vegetal batizada de angiospermas". Nas flores,

encontram-se as estruturas masculinas (estame ou androceu) e femininas

(pistilo ou gineceu). Enquanto as sépalas formam o cálice na base da flor e

protegem as estruturas mais internas como o ovário, as pétalas têm a fun-

ção de atrair insetos polinizadores e, em alguns casos, paladares humanos.

Do ponto de vista simbólico, flores foram associadas ao longo da história hu-

mana ao renascimento e à transcendência. No pensamento místico oriental

— principalmente no budismo —, isso fica muito claro no exemplo da flor-

de-lótus (Nelumbo nucifera), que nasce e desabrocha no meio do lodo dos

pântanos. E, embora possa parecer um pouco sacrílego, também podemos

comer suas pétalas brancas ou levemente rosadas — bem como suas fo-

lhas, sementes e rizomas.

Nos anos 1970, jovens de diversas partes do mundo pediram que usás-

semos flores nos cabelos. Transformadas em ícone do movimento hippie, as

flores eram quase onipresentes nas estampas psicodélicas da contracultura,

como um gesto de paz em oposição à violência do sistema, das armas e das

guerras que ceifavam as vidas de jovens inocentes.

Seja emprestando beleza, perfume, sabor ou transcendência, uma coi-

sa parece ser certa: as flores, com sua delicadeza, serão sempre poderosos

lembretes da efemeridade da vida e da possibilidade infinita de transforma-

ção da natureza.

16 foco

Primavera no pratoDe um modo geral, o valor nutricional da maioria das flores comestíveis mais populares se sustenta

em, além de água, traços de vitaminas, fibras e sais minerais. Confira o perfil de algumas delas.

Calêndula (Calendula officinalis): originária da

Região Mediterrânea, hoje se espalha por todo o globo.

Há registros de seu uso em sopas e cozidos preparados

por egípcios e por romanos da Antiguidade. Supõe-se

que seu nome derive da palavra latina calendae (mês),

a mesma que deu origem a calendário. Suas pétalas se

distinguem por acentuada coloração amarelo-alaranjada.

Sua composição nutricional inclui iodo, carotenoides e

manganês. Também contém licopeno. Seu uso culinário

deve-se mais à sua coloração do que ao seu gosto, leve-

mente aparentado com o do açafrão.

Capuchinha ou Nastúrcio (Tropaeolum majus): nati-

va da América do Sul, principalmente dos altiplanos perua-

nos, bolivianos e colombianos, possui flores formadas por

cinco pétalas, geralmente laranja-avermelhadas. É rica em

vitamina C e sais minerais, como potássio, fósforo, flúor,

iodo e enxofre. Muito usada em saladas, possui um sabor

levemente picante e acre, assemelhado ao gosto do agrião.

Isso se deve a um composto sulfuroso também presente

na hortaliça, que não por acaso recebe o nome científico

Nasturtium officinale. As sementes da capuchinha também

são comestíveis e lembram o sabor de alcaparras (que tam-

bém são flores em botão).Borragem, Borago ou Flor-estrela (Borago offici-

nalis): originária da Síria e demais regiões da ásia Me-

nor, seu nome deriva de suas cinco pétalas, estreitas,

pontudas e triangulares, formando o desenho de uma

estrela de cor azul-arroxeada (embora algumas espé-

cies brancas também estejam sendo cultivadas). Seu

sabor lembra um pouco o gosto fresco de um pepino.

A flor também é rica em um alcaloide não tóxico

chamado tesinina, flavonoides e ácidos graxos

poli-insaturados. Além do uso in natura em

saladas, uma opção diferente é degustar

a borragem levemente cozida e salteada

junto com alho e batatas.

(1) Department of Horticultural Science, College of Agriculture & Life Sciences, North Carolina State University, Edible Flowers, 2008. (2) Panizza, S. Plantas que curam. 28 ed. São Paulo, SP: IBRASA, 1997. (3) Ferri, M.G.; Menezes, N.L. de; Monteiro-Scanavacca, W.R. Glossário Ilustrado de Botânica. 1 ed. São Paulo, SP: Nobel, 1981. (4) Yuasa Niizu, Patrícia. Fonte de Carotenoides Importantes para a Saúde Humana. Unicamp Orientador: Delia Rodriguez Amaya. Data da defesa: 22/08/2003. (5) Sangalli, Andréia; Scallon, Silvana de Paula Quintão and Carvalho, José Carlos Lopes de. Perda de massa de flores de capuchinha após armazenamento. Hortic. Bras. [online]. 2007, vol.25, n.3 [cited 2010-09-26], pp. 471-474 . SciElo. (6) Huxley, A., Ed.(1992) New RHS Dictionary of Gardening. Macmillan ISBN 0-333-47494-5. (7) Peterson, Lee Allen. Edible Wild Plants. New York, NY: Houghton Mifflin Company, 1977. (8) Claire Clifton, Claire. Edible Flowers. Highstown, NJ: McGraw-Hill Publishing Co., 1984. (9) Creasy, Rosalind. The Edible Flower Garden. Boston, MA: Periplus Editions, 2000. (10) Wilkinson Barash, Cathy. Edible Flowers From Garden To Palate. Golden, Colorado: Fulcrum Publishing, 1993. (11) Tenebaum, Frances (ed.) Taylor’s 50 Best Herbs and Edible Flowers. New York, NY: Houghton Mifflin Company, 1999. (12) Morse, Kitty. Edible Flowers: A Kitchen Companion with Recipes. Berkeley, Calif.: Ten Speed Press, 1995.

rEFErêNCIAS

foco 17

Amor-perfeito (Viola tricolor):

surgida simultaneamente na Europa

e na ásia Ocidental, também já se espalhou

pelo mundo inteiro. Sua principal característica é a de

ser formada por delicadas pétalas de três cores. Aparen-

tada com as violetas, o aroma suave desta flor a habilita

a ser muito usada em xaropes doces e licores. Também

costuma ser mergulhada em vinagre de vinho branco,

acentuando o buquê aromático deste tempero. Sua com-

posição nutricional inclui vitamina C e E, ácido salicílico,

carotenoides e glicosídeos como rutina.

Hibisco (Hibiscus sabdariffa): bela flor de pétalas

brancas e cálices cor de vinho, também é conhecida no

Nordeste brasileiro como vinagreira ou azedinha, e suas

folhas são usadas no preparo do “cuxá”, muito usado na

culinária maranhense. Não confundir com o hibisco or-

namental (Hibiscus rosa-sinensis), de pétalas rosadas e

muito usado como “cerca-viva” em jardins. Esta variedade

costuma fazer a alegria da criançada, que chupa o néctar

adocicado como mel que brota de sua base quando a flor

é arrancada de seu cálice. Aliás, no caso da primeira flor, é

justamente esta estrutura, o cálice ou bráctea, que é usa-

da. Ela tem coloração avermelhada e gosto ácido, ótimo

para o preparo de geleias e doces. Seus teores de vitamina

C são maiores do que os encontrados na laranja e na man-

ga. Os cálices do hibisco também concentram uma grande

variedade de flavonoides antioxidantes, como as antocia-

ninas, além de serem ricos em cálcio, magnésio, ferro e

fibras como a pectina.

Mandamentos florais

Pessoas com tendências alérgicas devem evitar ingerir a parte central

das flores, onde há presença de pólen.

Não substitua refeições por flores ou use-as com objetivo de emagreci-

mento. Sua função primordial é a de acrescentar beleza, aroma e sabor

aos pratos.

Não tempere em excesso as saladas florais, pois acabará mascarando

as delicadas notas aromáticas das flores.

Nunca utilize flores de floricultura nem as colha na beira das estradas

para fins gastronômicos. As primeiras recebem pesticidas e outros de-

fensivos agrícolas e as segundas podem reter poluentes dos automó-

veis e caminhões.

Depois de colhidas, as flores comestíveis devem ficar refrigeradas e ser

consumidas in natura em no máximo uma semana. Algumas podem

ser preservadas em azeite ou vinagre.

Cheque sempre a procedência do produtor na embalagem do produto.

Flores comestíveis são sempre produtos com selo orgânico.

Compre livros confiáveis sobre o tema ou procure sites especializados

em receitas criativas com flores na internet.

Cubos de gelo com pequenas flores comestíveis em seu interior podem

ser uma maneira criativa de decorar e perfumar uma bebida alcoólica

ou um suco de frutas. Invente outras.

conhecer

por _ Claudio Galperin

https://www.nestle.com.br/nestlenutrisaude/

Epigenética e Nutrição

Uma maior vulnerabilidade a influências ambientais faria

do epigenoma o responsável por um contingente muito maior de

doenças do que aquele provocado por alterações do DNA em si.

Esta tese está dirigida àquela que, possivelmente, seja a mais

relevante questão em ciências biológicas no presente: por que exibi-

mos tamanha diferença em termos de susceptibilidade às doenças?

Irmanada a ela há, ainda, uma segunda pergunta, transfor-

mada em argumento por epigeneticistas: como gêmeos idênti-

cos podem exibir diferente susceptibilidade a doenças se a única

variável é o código genético?

Para esses profissionais, a resposta apoia-se na infe-

rência de que, ao contrário do genoma, o epigenoma desses

gêmeos não é idêntico.

Argumentam que, mesmo dentro do útero, o epigenoma de

um e de outro poderia sofrer influências ambientais distintas como,

por exemplo, fluxo sanguineo placentário desigual. O que, em última

análise, poderia levar a um diferente aporte de nutrientes.

Existem bases sólidas para sustentar este raciocínio?

Desafiando a noção de que nosso destino é governado pelos

O cenário é recente. Ao redor de uma mesa, pesquisadores

discutem apaixonadamente projetos de pesquisa que disputam fi-

nanciamento para sua continuidade.

No centro desta mesa há um frasco. É pouco provável que

tenha escapado aos olhos de qualquer um, embora ninguém faça

menção a ele. E, no fim do encontro, um dos presentes toma-o

nas mãos e dispara: Este frasco contém DNA. Está sentado aqui

há dois dias. Sabem o que ele fez? Nada!

Quem conta, e se diverte com a história, é randy Jirtle, lau-

reado professor da Duke University e um dos maiores expoentes

no campo da epigenética.

Para ele, assim como um computador, o genoma é impoten-

te sem um software para lhe dizer como e no quê trabalhar.

E, com os olhos brilhando, arremata que, coletivamente, o

software dentro de cada um de nós é o que chama de epigenoma

— elementos reguladores situados no topo (-epi) do DNA.

Em uma era em que os genes possuem status de celebrida-

de, Jirtle faz parte de um grupo cada vez maior de pesquisadores

que desloca o DNA do centro das atenções para eleger o epigeno-

ma como protagonista de um fascinante enredo.

nossos genes

conhecer 19

A origem fetal da susceptibilidade às doençasMuitos estudos realizados em modelos animais apoiam o

conceito de que a susceptibilidade a inúmeras doenças não co-

meça na vida adulta, mas cedo no desenvolvimento. A história

contemporânea da humanidade é pródiga em exemplos sobre

isso também.

No inverno de 1944-1945, ao final da Segunda Guerra Mun-

dial, a combinação do embargo imposto pelas tropas alemãs com

a severidade do inverno provocou a morte de cerca de 20.000

pessoas no evento conhecido como a “Fome Holandesa”.

O acompanhamento de um grupo de sobreviventes nascidos

naquele período revelou uma incidência muitas vezes maior do

que a esperada de doença cardiovascular, diabetes, obesidade e,

sobretudo, de esquizofrenia, na vida adulta.

Anos mais tarde, entre 1959 e 1961, a “Fome Chinesa”, cau-

sada por mudanças climáticas adversas e, principalmente, equi-

vocadas políticas econômicas, deixou um saldo trágico de 20 mi-

lhões a 40 milhões de pessoas mortas.

Neste exemplo, também, o desenvolvimento de esquizofre-

nia entre os adultos nascidos naquela época variou entre duas e

três vezes o esperado.

A ideia, incipiente à época, de que a saúde de cada indiví-

duo, na idade adulta, poderia ser influenciada pela dieta da mãe

durante a gestação provocou reflexões no campo da biologia, da

nutrição, da ética e da saúde pública.

A revelação de maior impacto, contudo, de que gerações

para além dos filhos também poderiam ser influenciadas, ainda

estava por vir...

Herança epigenética transgeracionalEntre os dias 27 e 29 de outubro de 2010, a cidade de Lau-

sanne, na Suíça, abrigou o Sétimo Simpósio Internacional Nestlé

de Nutrição, tendo como tema central Nutrição e Epigenética.

Curiosamente, três mil quilômetros ao norte dali, o pequeno,

gelado, desconhecido e pouco habitado Condado de Norrbotten, em

território sueco, detém uma das chaves mais interessantes para

se compreender o tema do encontro.

Para tomá-la nas mãos, no entanto, é preciso, antes, empreen-

der uma viagem no tempo: século 19, quando, por conta do isola-

mento e da severidade do inverno, um período de colheita ruim

condenava, invariavelmente, a população do Condado à fome.

Assim, enquanto os anos de 1800, 1812, 1821, 1836 e

1856 foram marcados por uma total perda das plantações, em

1801, 1822, 1828, 1844 e 1863 a abundância da colheita fez

com que o sofrimento extremo de invernos anteriores cedesse

lugar a mesas fartas por meses.

Foi este cenário que chamou a atenção de Lars Olov By-

gren, médico especialista em saúde preventiva, do Karolinska

Institute de Estocolmo.

No início dos anos 1980, incendiava sua curiosidade des-

cobrir o que havia acontecido com as crianças nascidas naqueles

períodos e, o que é mais intrigante, com seus filhos e netos.

Para isso, Bygren selecionou uma amostra de indivíduos

nascidos no Condado de Norrbotten em 1905 e iniciou meticulo-

sa análise de registros históricos para estimar a quantidade de

alimento disponível para seus pais e avós quando jovens.

Surpreendentemente, verificou que adolescentes de ambos

os sexos que vivenciaram os raros invernos de abundância e que,

no curto período de uma única estação, passaram de privação ali-

mentar para alimentação excessiva produziram filhos e netos com

sobrevida inferior em até três décadas quando comparados aos

descendentes daqueles que, quando jovens, foram submetidos

apenas à privação de alimento.

Trabalhos subsequentes de cohort, levando em conta

os necessários ajustes socioconômicos das amostras,

confirmaram os achados iniciais de Bygren e seus co-

laboradores, publicados em 2001 [1].

Sétimo Simpósio Internacional Nestlé de Nutrição realizado entre os dias 27 e 29 de outubro de 2010 em Lausanne, Suíça. Durante este encontro, a relação entre epigenética, nutrição e saúde foi debatida por mais de 100 pesquisadores.

nossos genes

20 conhecer

Assim, do terreno pouco fértil de Norrbotten, brotava a ideia,

absurda à época, que viria apunhalar a corrente de pensamento

conhecida como Síntese Moderna Evolutiva: que combina a teoria

Darwinista da evolução das espécies por meio de seleção natu-

ral, a genética Mendeliana como base para a herança biológica e

a genética populacional.

Segundo o paradigma construído entre os anos 1930 e

1940, e dominante nas últimas seis décadas, os efeitos da exposi-

ção ao meio ambiente não poderiam ocorrer tão rapidamente. Qual

de nós não aprendeu na escola que as alterações evolucionárias

precisam de alguns milhões de anos para se manifestarem?

Seria esta, com atraso de mais de um século, a “carta na

manga” de um desacreditado Jean-Baptiste Lamarck — defensor

de que a evolução ocorreria no espaço de uma geração ou duas

— contra Charles Darwin?

Ou, em outras palavras, poderiam experiências vividas pelos

pais em sua juventude, como situações limite de fome, deixarem

marcas no material genético do óvulo ou do espermatozoide e se-

rem transmitidas de alguma forma para suas próximas gerações?

Mudança de paradigmaAté o fim do século 20, a chamada Síntese Moderna ditava,

de maneira hegemônica, que este atalho evolucionário não pode-

ria ocorrer. E que a hereditariedade só se manifesta por meio da

transmissão de genes de células de linhagem germinativa.

No início do século 21, porém, um conjunto consistente de da-

dos ajudou a construir o argumento de que a hereditariedade envol-

ve mais do que a sequência de pares de base que compõem o DNA.

Eva Jablonka, do Cohn Institute for the History and Philo-

sophy of Science and Ideas de Israel, é uma das pesquisadoras

mais ativas no ramo da epigenética. Em um trabalho de 2009,

publicado no The Quarterly Review of Biology, ela aponta 100 ca-

sos bem documentados de herança epigenética entre gerações

de organismos [2].

Para citar apenas um exemplo, quando a mosca-da-fruta é

exposta a geldanamicina, antibiótico inibidor da proteína de cho-

que térmico HSP 90, pelo menos 13 gerações de seus descen-

dentes nascem com uma pronunciada alteração ocular.

Neste, e em todos os demais exemplos expostos por

Jablonka, não houve qualquer alteração na estrutura do DNA.

O que nos leva à próxima pergunta. Como isso acontece?

Abrindo a caixa-pretaPense, por um instante, nas células do pâncreas e da re-

tina. Ambas possuem funções absolutamente distintas, certo?

Apesar disso, contêm, exatamente, o mesmo DNA.

Diante disso, é fácil inferir a existência de um mecanismo re-

gulador, independente do DNA, que diz, por exemplo, às células beta

do pâncreas para produzirem insulina e às da retina que não. E para

que ambas permaneçam da mesma maneira ao se dividirem.

Desde a década de 1970, sabemos que as células alcançam

sua necessária diferenciação quando um processo epigenético

ativa ou desativa os genes, corretamente, no útero.

Mas, apenas recentemente, ganhamos conhecimento de que

este mesmo processo pode explicar, também, diferentes susceptibi-

lidades a doenças de um modo que a genética tradicional não pode.

Entre os diversos mecanismos propostos, o mais estudado

é aquele que envolve a metilação do DNA — uma simples ligação

de um carbono ligado a três átomos de hidrogênio a uma região

específica de um gene.

Em 2003, um dos mais elegantes experimentos abordando esta

tese mudaria para sempre o rumo das pesquisas em epigenética. E

a vida de um pesquisador que, assumidamente, não é fã de acordar

cedo e que confia em boas doses de cafeína para começar o dia.

Estamos falando, uma vez mais, de Randy Jirtle e da mu-

dança radical em seu laboratório, originalmente voltado para as

áreas de radiologia e oncologia.

Jirtle e Robert Waterland, seu estudante de pós-doutorado

à época, elegeram como modelo experimental camundongos re-

gulados pelo gene Agouti, que não apenas confere uma pelagem

amarela a eles como, também, os torna mais propensos ao de-

senvolvimento de obesidade, diabetes e câncer [3]

O experimento consistia em alimentar dois grupos de

fêmeas idênticas e grávidas com rações distintas: uma normal e

outra suplementada por “doadores” de grupos metil, como ácido

fólico e vitamina B12.

No início do século 21, aprendemos que o processo de hereditariedade envolve bem mais do que a estrutura do DNA

conhecer 21

No fim do estudo, verificaram que estes grupos metil se

ligavam a marcadores epigenéticos sobre o gene

Agouti, no útero, silenciando sua expressão. Ou,

como preferem alguns, desligando este gene.

Dessa maneira, sem causar alteração alguma

na estrutura do DNA, por meio apenas da suplementação de vita-

minas do complexo B, Jirtle e seus colaboradores conseguiram que

fêmeas Agouti produzissem gerações de fillhotes de pelagem cas-

tanha, sem propensão a obesidade, diabetes ou câncer.

Pela primeira vez, defrontávamo-nos com algo, até então,

impensável: um modelo experimental no qual doenças crônicas

podiam ser prevenidas por várias gerações por meio de uma mo-

dulação epigenética mediada pela nutrição.

Para se compreender com maior detalhe como se dá esta

herança transgeracional, é preciso rever mais alguns conceitos

em genética.

Imprint genômico A primeira demonstração de que o genoma materno e o pa-

terno não são equivalentes do ponto de vista funcional foi feita

por um par de estudos independentes publicados em 1984 nas

revistas Nature e Cell [4,5].

Até então, acreditava-se que os genes autossômicos fos-

sem todos eles expressos de maneira igual, independentemente

de sua origem.

De maneira geral, é verdade, a expressão desses genes é

bialélica. Existem raras, porém importantes exceções, em que

apenas o alelo, da mãe ou do pai, é expresso.

O processo fisiológico que condiciona esta expressão monoa-

lélica, conhecido como imprinting genômico, é mediado por um me-

canismo epigenético. Ou seja, ocorre quando um grupo metil se liga

à cromatina do gene, determinando que ele não seja expresso.

Dessa forma, ao nocautear o gene de um alelo, apenas o

gene do outro alelo é expresso.

Na placenta, por exemplo, existem genes funcionais de ori-

gem exclusivamente paterna que são fundamentais para o de-

senvolvimento placentário normal. Ao mesmo tempo, há outros,

de origem unicamente materna, que são críticos para o cresci-

mento e o desenvolvimento embrionário.

É necessário, portanto, que haja o encontro de dois alelos

parentais na fertilização, um metilado, outro não, para que haja

um desenvolvimento embrionário normal.

Erros nesse processo podem causar abortamento e desen-

volvimento de tumores placentários como mola hidatiforme e co-

riocarcinoma.

Além da placenta, o cérebro também carrega considerável

quantidade de “genes imprintados” que, sabe-se hoje, não são

distribuídos de maneira aleatória.

Enquanto os de origem materna estão concentrados no

neocórtex, aqueles de origem paterna parecem mais agrupados

na região da amígdala [6].

A expressão balanceada desses genes estaria, segundo

pesquisadores como o londrino Christopher Bradcock e o cana-

dense Bernard Crespi, associada a um desenvolvimento cerebral

normal. Por outro lado, teorizam eles, uma expressão anormal-

mente aumentada de genes paternos estaria ligada a um maior

risco de autismo e uma predominância de genes de origem ma-

terna estaria associada à esquizofrenia [6].

Um dos locus mais estudados na associação entre

imprinting e câncer é o H19/IGF2 [7]. Acredita-se que o H19 seja

um gene supressor de tumor. Em condições normais, apenas seu

alelo materno costuma ser expresso. Já o IGF2 codifica um fator

de crescimento e somente sua cópia paterna é expressa.

Especula-se que tanto uma hipometilação de IGF2 (que cau-

sa aumento de sua transcrição) quanto uma hipermetilação de

H19 (que promove sua menor transcrição) possam estar associa-

das a um risco aumentado de neoplasias, como câncer colorretal,

de testículo e tumor de Wilms.

Há outros genes humanos imprintados, cuja descoberta

data de apenas meses ou semana atrás, como é o caso da asso-

ciação entre DLGAP2 e autismo [8].

Embora o mapeamento de genes que sofrem imprinting ainda

seja incipiente, há pelo menos duas síndromes bem definidas asso-

ciadas diretamente a eles, mediadas por mecanismo epigenético.

Erros de imprint na banda 11 do cromosomo 15 estão

associados, por exemplo, à Síndrome de Prader-Willi, caracteri-

zada por hipotonia, retardo mental, características dismórficas,

A expressão monoalélica de genes autossômicos de origem materna e paterna é conhecida como imprinting genômico

hiperfagia e compulsão alimentar, e à Síndrome de Angelman,

marcada por baixa estatura, retardo mental severo, convulsões e

uma característica fácies de “boneco feliz”.

Durante anos, os genes foram considerados a única ma-

neira para que características biológicas fossem transmitidas de

uma geração para outra. Não mais...

Desafiando nossa herança genéticaO aumento do número de publicações que tratam de epigené-

tica é revelador da dimensão que este emergente ramo da ciência

alcançou. Se entre 1990 e 2008 havia 55.000 trabalhos publicados

sobre o tema, em 2009 apenas, tal número passava de 20.000.

E, diante do fato de que é possível manipular marcadores

epigenéticos em laboratório, novos programas passaram a ser

financiados por institutos governamentais, principalmente nos

EUA e na Europa.

Com volume de investimento ainda tímido, quando compa-

rado ao que já foi gasto com o Projeto Genoma, estas iniciativas

começam a gerar seus primeiros frutos. Como o mapeamento de

parte do epigenoma de células-tronco embrionárias e de fibro-

blastos, realizado pelo San Diego Epigenome Center em conjunto

com o Salk Institute, ambos nos Estado Unidos, com verbas do

National Institutes of Health (NIH).

Sim, há pelo menos mais 208 linhagens de células do cor-

po humano esperando na fila, mas é um início. Da mesma forma,

começam a surgir as primeiras drogas que parecem silenciar ge-

nes associados a doenças, como é o caso da azacitidina, usada

no tratamento de pacientes com síndromes mielodisplásicas.

Finalmente, o desenvolvimento de estratégias nutricionais para

modular a expressão desses genes começa a ocupar papel de

destaque na agenda das pesquisas em epigenética também.

Um elefante na salaA crise econômica que atravessamos revela, como uma fra-

tura exposta, o enorme grau de endividamento público acumula-

do, sobretudo pelos países industrializados do mundo.

A respeito disso, há um tema subjacente, sobre o qual me-

nos se fala, mas cujas consequências se anunciam cada vez

mais desastrosas.

O elefante na sala responde pelo binômio envelhecimento

da população e custo progressivamente maior dos sistemas pre-

videnciário e de saúde.

Neste cenário, doenças crônicas, incluindo as que afetam

o sistema cardiovascular, obesidade e diabetes, ocupam um per-

verso papel de destaque. São responsáveis por 60% de todos os

óbitos, no Brasil e no mundo, com uma aceleração prevista para

adicionais 17% nos próximos anos.

De acordo com a consultoria PricewaterhouseCoopers, os gas-

tos com o Sistema de Saúde nos Estados Unidos, em 2015, se eleva-

rão de 15% para astronômicos 29% do Produto Interno Bruto (PIB).

O cenário para países ditos emergentes não é diverso. Esti-

ma-se que nos próximos cinco anos os custos com o Sistema de

Saúde atingirão a cifra de 500 bilhões de dólares na China, 300

bilhões de dólares na Rússia e 200 bilhões de dólares na Índia.

Em 2007, segundo dados do IBGE, este custo no Brasil já era de

221 bilhões de reais.

Em seu conjunto, estes dados nos confrontam com uma rea-

lidade tão incômoda quanto premente: um Sistema de Saúde foca-

do no tratamento de pessoas doentes não é sustentável e precisa

ser repensado drasticamente em favor de ações preventivas.

Diante disso, não apenas as políticas de saúde pública de-

vem passar por mudanças. Alguns conceitos que regem a indús-

tria também.

Necessidades específicasO cuidado personalizado de nutrição deve ser o primeiro

passo para o desenvolvimento de uma efetiva política de preven-

ção. As palavras são de Peter Brabeck-Letmathe, Chairman da

Nestlé, sublinhando aquela que é hoje uma das maiores priori-

dades da companhia: desenvolver produtos nutricionais que, de

maneira customizada, impactem positivamente a história natu-

ral das doenças.

22 conhecer

Um sistema de saúde focado no tratamento de pessoas doentes precisa ser repensado em favor da prevenção

[1] Bygren LO, Kaati G, Edvinsson S. Longevity determined by paternal ancestorsí nutrition during their slow growth period. Acta Biotheor. 2001;49(1):53-9. [2] Jablonka E, Raz G. Transgenerational epigenetic inheritance: prevalence, mechanisms, and implications for the study of heredity and evolution. Q Rev Biol. 2009;84(2):131-76. [3] Waterland RA, Jirtle RL. Transposable elements: targets for early nutritional effects on epigenetic gene regulation. Mol Cell Biol. 2003;23(15):5293-300. [4] Barton SC, Surani MA, Norris ML. Role of paternal and maternal genomes in mouse development. Nature. 1984;311(5984):374. [5] McGrath J, Solter D. Completion of mouse embryogenesis requires both the maternal and paternal genomes. Cell. 1984;37(1):179-83. [6] Badcock C, Crespi B. Battle of the sexes may set the brain. Nature. 2008;454(7208):1054-5. [7] Ideraabdullah FY, Vigneau S, Bartolomei MS. Genomic imprinting mechanisms in mammals. Mutat Res. 2008;647(1-2):77-85. [8] Pinto D, Pagnamenta AT, Klei L et al. Functional impact of global rare copy number variation in autism spectrum disorders. Nature. 2010;466(7304):368-72. [9] http://www.epigenome.org/index.php?page=pilotproject

rEFErêNCIAS

mundial: “Temos expertise, ciência, recursos e organização para

encontrar soluções alternativas e eficientes, de bom custo-bene-

fício, para contribuir para a prevenção e o tratamento de doenças

agudas e crônicas no século 21.”

Uma nova eraArrisco dizer que, em meados de 1990, eu tenha passado

mais horas diante de um sequenciador de DNA do Departamento

de Imunologia da Universidade da Califórnia do que junto da famí-

lia e dos amigos.

Entretido até o pescoço com enzimas de restrição e bibliote-

cas de RNA mensageiro, o sonho de clonar genes que conferissem

maior susceptibilidade a doenças autoimunes acabava, sim, por

me roubar o sono.

Hoje, ao escrever este artigo, uma pergunta inevitável me

toma de assalto. Estive eu, durante quatro anos, buscando respos-

tas no lugar errado? Tudo indica que sim.

Uma década depois de finalizado o Projeto Genoma Humano

– com seus 25.000 genes mapeados ao custo de US$ 3 bilhões –

é forçoso admitir que nosso destino não esteja imobilizado den-

tro de uma camisa de força urdida por duplas hélices de DNA.

O Projeto Epigenoma Humano já está em curso [9] e, com

ele, a perspectiva concreta de que é possível modular a expres-

são de genes imprintados.

Há um árduo trabalho pela frente e novas questões deverão

surgir. Uma coisa, porém, é certa: a epigenética é uma realidade.

E nunca, em qualquer outro momento da história, o pensamento

atribuído a Hipócrates de que somos o que come-

mos fez tanto sentido. Com um pequeno com-

plemento apenas: somos o que nossos

avós e nossos pais come-

ram também.

Nesse sentido, a Nestlé já detém um extenso curriculum.

Pacientes portadores de disfagia, por exemplo, têm risco de pneu-

monia aspirativa diminuído com o uso de um produto que modifica a

consistência dos alimentos (Resource® Thicken Up).

O mapeamento de populações com deficiências nutricionais

específicas levou a companhia a fortificar setorialmente alguns de

seus produtos, em certos países do Continente Africano, por exem-

plo, com ferro, zinco, vitamina A e iodo.

Há, ainda, o caso de pacientes renais crônicos, para os quais

a Nestlé, por meio da CM&D Pharma Limited, testa um novo pro-

duto nutricional para diminuir seus elevados níveis de fosfato e,

consequentemente, o risco de infarto agudo do miocárdio.

Diante das recentes descobertas em ciência da nutrição,

incluindo, naturalmente, aquelas que a vinculam à epigenética, a

Nestlé decidiu ampliar sua visão estratégica para ocupar, e mol-

dar, um novo espaço situado entre a indústria farmacêutica e a

indústria de alimentos.

Para isso, a companhia inaugurou, no dia 1° de janeiro de

2011, seu mais moderno centro de pesquisa: o Nestlé Institute

of Health Sciences.

Assim como suas cadeiras de “Energia e Metabolismo” e de

“Desenvolvimento Cerebral e Plasticidade”, seu novo instituto terá

sede na École Polytechnique Fédérale de Lausanne, considerada um

dos maiores centros de tecnologia do mundo.

Além de estreitar a colaboração entre as duas instituições,

o Nestlé Institute of Health Sciences será parte integrante da

rede de pesquisa e desenvolvimento da companhia, que inclui o

Nestlé Research Center e sua rede externa de colaboradores.

O objetivo do novo Instituto reside em aprofundar a inves-

tigação dos mecanismos envolvidos em doenças crônicas como

obesidade, diabetes, Alzheimer e aterosclerose, em nível molecu-

lar. E, a partir desse conhecimento, conceber estratégias e produ-

tos nutricionais para sua prevenção.

Segundo Peter Brabeck, o pioneirismo da Nestlé nesta área

se dá pela posição singular que a companhia ocupa no cenário

conhecer 23

nutrição e cultura

por _ Teodoro Holck

Quando viaja em turnê, a Vegetable Orchestra de Viena não tem bagagem. Tam-

bém não é nenhum exagero dizer que a música que faz tem sabor local, nem questão

de interpretação afirmar que depende muito de gosto. São canções, sem nenhum tro-

cadilho, dotadas do maior frescor possível, únicas porque são feitas de matéria que

depois desaparece numa grande sopa servida ao público.

A orquestra de vegetais, como diz o nome traduzido, vai à feira cada vez que che-

ga a uma cidade para tocar. Seus músicos chacoalham berinjelas, despejam feijões e

grãos para testar o potencial sonoro. Buscam os exemplares mais frescos no merca-

do para fabricar seus instrumentos. Abóboras são cavadas com furadeiras improvisa-

das, brocas sensíveis às dimensões de raízes e tubérculos. Depois testam o som oco

dessas verduras, fazem uma espécie de mil-folhas de berinjela, que agitam em tapas

sonoros. Na hora, cenouras viram flautas, pimentões viram cornetas, abóboras viram

vários tipos de tambor.

Músicos da Vegetable Orchestra de Viena, juntos há 12 anos

https://www.nestle.com.br/nestlenutrisaude/

Com todos os sentidos

nutrição e cultura 25

Sonoridade que brota da elasticidade

das fibras

Juntos há 12 anos, esses dez austríacos, entre eles músicos, artistas plásticos,

arquitetos, designers, criadores multimídia, escritores e poetas, decidiram seguir os

preceitos da gastronomia contemporânea, pautada pelas misturas e reduções, e fundir,

para além do plano culinário, a cozinha com a produção musical. Nisso, extraem de

folhas, raízes, cascas e caules uma sonoridade experimental.

Numa primeira audição, parecem barulhinhos orgânicos, um gotejar ancestral

intercalado por zunidos molhados, estalos cristalinos, isso quando a verdura ainda

está fresca. Mas, nos trabalhos mais recentes, atingem uma complexidade sonora tão

grande que é quase impossível imaginar que toda essa potência acústica, de volteios

eletrônicos e arroubos jazzísticos, possa partir de um monte de cenouras, beterrabas,

acelgas e alho-poró. No site do grupo, já garantem que a exploração e o aperfeiçoamen-

to da performance de música vegetal é parte central dessa busca estética.

Descobriram na elasticidade das fibras uma chance de desdobrar aquele rame-

rame do princípio em free jazz, música contemporânea, eletrônica e dub. Da horta no

quintal acaba brotando uma sonoridade semelhante aos ecos e batidas dos sintetiza-

dores, numa espécie de elo transcendental entre a música guardada nas sementes do

mundo e aquilo que a humanidade aprendeu a fabricar com cordas, madeira, metal e

circuitos eletrônicos.

Desde que inventou a moda de fazer música com verduras, frutas e legumes, a

Vegetable Orchestra já gravou três discos. No primeiro deles, Gemise, não negava as

origens, ou melhor, raízes naturais da empreitada. Esse disco traz até uma faixa com

nome em português, Ambiente Verde, que parece um galinheiro ensandecido, com pios

um tanto dolorosos, oscilando entre o cacarejo de galos e galinhas em acasalamento e

macacos à beira do delírio em cipós de uma floresta psicodélica.

Mas uma faixa nesse primeiro disco já apontava uma nova direção. Letscho74 es-

boça uma espécie de jazz, mas se estilhaça em frangalhos galináceos ainda bizarros,

um grunhir de ratazanas vegetais. É com o passar do tempo que a música da orquestra

se torna mais fina, depurada, ou mesmo fresca, mas sem jamais deixar de lado a pegada

terrestre, com verniz de terra molhada, que torna inconfundível o som desse grupo.

Quando viaja em turnê, a Vegetable Orchestra de Viena não tem bagagem. Também não é nenhum exagero dizer que a música que faz tem sabor local

26 nutrição e cultura

Ou quase inconfundível. Quando decidiram gravar covers do Kraftwerk, pioneiros

da música eletrônica, confundiram até os mais veteranos conhecedores do grupo ale-

mão. Faixas como Stoik, Prelay e Sinus 440 usam os mesmos vegetais do disco anterior

para tecer melodias instrumentais do alto teor sintético. Zumbidos metálicos, raspas

cibernéticas e cuícas da era espacial se juntam em sinfonias indefiníveis, que desar-

mam quem descobre que tudo partiu de uma brincadeira bem afinada na cozinha.

Por trás do novo som, estava uma nova receita. Não seria possível criar as tes-

situras sonoras tão próximas da estética eletrônica sem incorporar ao arsenal de ins-

trumentos verdes a estrela desse disco, uma marimba de rabanetes. Também usaram

nas gravações esses mesmos rabanetes mergulhados na água e os mais tradicionais

instrumentos da orquestra, o saxofone de pepino e o clarinete de cenoura.

Na composição oficial do conjunto, já existem 22 instrumentos vegetais cataloga-

dos, entre eles duas variedades de tambor de abóbora, um com baquetas de berinjela e

outro com hastes de cenoura. Completam a ala da percussão um chocalho de salsinha,

um pandeiro de berinjela, um reco-reco de cenoura e um triângulo de miniabóbora. Nos

sopros, há cornetas de pimentão, trompetes e saxofones de pepino e flautas e clarinetes

de cenoura e rabanete. Cordas chegam com violinos de alho-poró e um violão de aipo.

Não é preciso fazer muito esforço para ver que cenouras e suas primas são as ve-

detes da orquestra. Em geral, verduras cilíndricas, pela semelhança na forma, se pres-

tam mais à função de instrumento musical. Perfurados com precisão numa estranha

linha de montagem, que faz até voar restos de verdura pelos ares, cenouras, nabos,

cabaças e pepinos são capazes de emitir uma vasta gama de sons. Mas não há muitas

regras nem limites impostos à criatividade do conjunto.

Zumbidos metálicos, raspas cibernéticas e cuícas da era espacial se juntam em sinfonias indefiníveis, que desarmam quem descobre que tudo partiu de uma brincadeira bem afinada na cozinha

Criatividade que deu origem a 22 instrumentos catalogados

nutrição e cultura 27

“Depende da música tocada e também da técnica do músico”, disse uma vez o ar-

tista plástico fundador da Vegetable Orchestra, Nikolaus Gansterer, a um site austríaco.

“Mas basicamente cenouras são verduras flexíveis e versáteis. Para sons de baixa fre-

quência, algumas abóboras oferecem uma gama enorme de graves, enquanto a pele do

alho-poró é muito útil para os agudos. Cada vegetal tem enorme potencial acústico.”

Esse potencial aparece com toda a potência no mais recente trabalho da orques-

tra, o disco Onionoise, junção das palavras inglesas para cebola e barulho. Na gravação

desse terceiro disco, integrantes do conjunto mostram um ar de cientista maluco, nerds

naturebas e músicos experimentais de primeira linha. Regem esse barulho das cebolas

como arquitetos de um som orgânico bizarro, aliando a precisão dos germânicos a um

humor macarrônico que só italianos, espanhóis e latinos teriam na cozinha.

Mas não tem passaporte essa música. Por onde andam, estão dispostos a incor-

porar sons, ou exemplares da flora local, ao repertório. Talvez por isso consigam atin-

gir resultados tão universais na música que fazem. Buscam um som cheio de vontade

natural, encadeando vibrações sonoras aborígenes, como se desvelassem uma nova

ancestralidade na música da natureza, seus apitos e assobios.

Não fosse a sonoridade estranha da Vegetable Orchestra e o aspecto bonachão

desses músicos com a cara enfiada nos vegetais, toda a empreitada seria um eco no

tempo, guardadas as diferenças, da arte conceitual do alemão Joseph Beuys e do ar-

gentino Victor Grippo. Eles usaram a energia de batatas e limões para produzir se não

música, eletricidade, numa crença da potência primordial regenerativa da natureza.

Essa herança fica ainda mais evidente levando em conta o fato de um bando de artistas

plásticos emprestarem seus dotes de músico ao grupo.

Por onde andam, estão dispostos a

incorporar sons, ou exemplares

da flora local, ao repertório

28 nutrição e cultura

Em tempos de surto ecológico diante do aquecimento global e do esfacelamento

generalizado do planeta, essa música verde ganha até ares de militância política. Re-

vela o enorme potencial do banal na música, aquilo que está ao alcance de qualquer

jardineiro ou dona de casa mais ociosa. Se é fato que não é a primeira vez que a comida

entra nas pautas musicais, já que sempre esteve presente na sonoplastia de filmes, a

Vegetable Orchestra mostra que salada verde e o tempero podem agradar também aos

ouvidos, indo muito além da entrada, sem medo de ser o prato principal.

Muito conscientes disso, integrantes do grupo agora também se esforçam para

transformar seus concertos em experiências imersivas, que apelam para todos os sen-

tidos. Se é tradição cozinhar os instrumentos e servir uma enorme sopa de verduras e

legumes ao público no fim de cada apresentação, agora incorporam câmeras e inserções

de vídeo ao vivo nas performances, dando dimensão imagética ao caldo-verde sonoro.

Críticos que já se encantaram com a gama de sons que podem ser criados a partir

de uma horta surpreendente e única e viagens sonoras abstratas dos primeiros mo-

mentos da Vegetable Orchestra agora já saboreiam outras paragens gastromusicais.

Alardeiam deliciados os novos shows do conjunto, chamando atenção para o uso incrí-

vel de materiais naturais à disposição deles e nomeando tudo de banquete para todos

os sentidos.

“Estamos trabalhando em novos programas no momento, que vão falar sobre as

relações complexas entre natureza, humanidade e cultura”, resume Nikolaus Gansterer.

“O projeto está num estado constante de desenvolvimento. Há plantas com que ainda

não tocamos. Se pensarmos nas florestas tropicais ou nas novas promessas da ciência,

o futuro da música vegetal pode ser muito desafiador e imprevisível, estamos tocando

com as espécies que conhecemos. Daqui a dez anos, ainda vamos estar explorando as

possibilidades da música vegetal.”

“Estamos tocando com as espécies que conhecemos. Daqui a dez anos, ainda vamos estar explorando as possibilidades da música vegetal”

Cada vegetal possui um enorme potencial acústico

dossiê bio

3. Terapia Nutricional

3.1 Energia

3.1.1 Fase pré-dialítica

Estudos mostram que pacientes na fase de tratamento conservador, mesmo quando submetidos

à restrição proteica, apresentam necessidades energéticas muito semelhantes àquelas de indivíduos

saudáveis com atividade física leve (35 kcal/kg/dia). Pacientes obesos ou com mais de 60 anos de ida-

de podem receber uma quantidade menor de energia na dieta (~30 kcal/kg/dia) em razão do menor

nível de atividade física. Já para os pacientes que apresentam piora da condição nutricional ou que já

desenvolveram desnutrição energético-proteica (DEP), a oferta de energia na dieta deve ser superior

a 35 kcal/kg/dia. Como as necessidades energéticas variam de acordo com a idade, nível de atividade

física, estado nutricional, presença de distúrbios metabólicos e comorbidades, essas recomendações

devem ser utilizadas apenas como um guia inicial para o planejamento da dieta. Deve-se realizar o

monitoramento do estado nutricional para avaliar se a necessidade energética estimada está adequada

ao paciente e realizar os ajustes apropriados quando necessário.

TERAPIA NUTRICIONALna doença renal crônica

FLAVIA BArIANutricionista.

Mestre em Nutrição e Doutoranda em

Ciências pelo Programa de Pós-Graduação

em Nutrição da Universidade Federal de

São Paulo - UNIFESP

LILIAN CUPPArINutricionista. Professora

Afiliada da Disciplina de Nefrologia da

Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP.

Supervisora de Nutrição da Fundação

Oswaldo Ramos, órgão suplementar da

UNIFESP

A primeira parte deste artigo — Terapia nutricional na doença renal crônica — foi publicada na edição de número 12 da Nestlé.Bio.NOTA DO EDITOr

30 dossiê bio

3.1.2 Fase dialítica

Estudos de balanço metabólico demonstram

que pacientes estáveis em diálise, com atividade fí-

sica leve e com ingestão proteica adequada, alcan-

çam balanço nitrogenado neutro quando ingerem ao

redor de 35 kcal/kg/dia. Para pacientes com mais de

60 anos, uma ingestão de energia de 30 kcal/kg/dia

parece ser suficiente.

Para pacientes em diálise peritoneal, é neces-

sário observar a oferta de energia proveniente da ab-

sorção da glicose contida na solução de diálise. Isso

representa uma fonte de energia involuntária que

deve ser considerada na elaboração do plano alimen-

tar, principalmente para pacientes com sobrepeso/

obesidade. Apesar de a energia referente à glicose

absorvida ser de grande utilidade na elaboração de

dieta hipercalórica, para pacientes com algum grau

de DEP a absorção constante de glicose pode ter um

efeito negativo no apetite.

A ingestão energética reduzida causada pela di-

minuição de apetite é comum nos pacientes em tra-

tamento dialítico. Esta condição é muitas vezes um

desafio para a equipe multiprofissional e, enquanto

esforços são feitos para identificar as causas da anore-

xia, um aconselhamento dietético intensivo deve ser

realizado. A prescrição de uma dieta menos restritiva,

considerando-se as preferências alimentares do pa-

ciente, pode ser útil para melhorar a ingestão alimen-

tar. Além disso, deve-se fornecer receitas elaboradas

com alimentos de elevada densidade energética. Se

essas estratégias não forem efetivas, a utilização de

suplementos orais específicos ou dieta enteral deve

ser considerada.

3.2 Proteína

3.2.1 Fase pré-dialítica

A restrição proteica é a manipulação dietética mais comum no tratamento

conservador, e o objetivo dessa conduta é retardar a entrada do paciente em diáli-

se. Apesar das controvérsias sobre o papel da restrição de proteínas em retardar a

progressão da DRC, os benefícios da manipulação dietética na prevenção ou ate-

nuação do acúmulo de compostos nitrogenados tóxicos, distúrbios metabólicos e

hormonais (acidose, intolerância à glicose e hiperparatireoidismo) e proteinúria

são inquestionáveis. Além disso, há evidências de que dietas bem planejadas por

nutricionistas qualificadas e seguidas por pacientes aderentes e motivados são

eficazes e não têm efeitos adversos sobre as condições nutricionais.

A quantidade de proteína recomendada no tratamento conservador depen-

de do nível de função renal. Para pacientes com taxa de filtração glomerular

(TFG) ou clearance de creatinina acima de 70 ml/min/1,73 m2 recomenda-se

uma ingestão de 0,8 g/kg/dia a 1,0 g/kg/dia, que é a quantidade recomendada

para indivíduos sadios [10]. Quando a TFG está entre 70 ml/min/1,73 m2 e

30 ml/min/1,73 m2 ou há evidência de progressão da doença, a dieta deve conter

0,6 g/kg/dia de proteína, sendo pelo menos 50% de proteína de alto valor biológi-

co, ou seja, aquelas proteínas que contêm todos os aminoácidos em proporções

adequadas. Caso se observe muita dificuldade na adesão à restrição proteica, a

dieta pode chegar até 0,75 g/kg/dia. No entanto, quando a TFG estiver abaixo de

30 ml/min/1,73 m2, recomenda-se 0,6 g/kg/dia de proteína, com ao menos 50%

das proteínas sendo de alto valor biológico.

3.2.2 Fase dialítica

A orientação de proteína no tratamento dialítico é bem diferente daquela

do tratamento conservador. A recomendação de proteína para pacientes em

hemodiálise é de 1,2 g/kg/dia, e para aqueles em diálise peritoneal é de 1,2 g/

kg/dia a 1,4 g/kg/dia. Em ambos os casos deve-se assegurar uma oferta de ao

menos 50% de proteína de alto valor biológico. As razões para a recomendação

de maior quantidade de proteína incluem o aumento do catabolismo proteico,

que ocorre durante e até 2 horas após o término da hemodiálise, a perda de

aminoácidos durante o procedimento da hemodiálise e a perda de aminoácidos

e moléculas de proteína através do peritônio durante a diálise peritoneal. Em

casos de hiperfosfatemia, a ingestão proteica poderá ser diminuída, mas não a

valores menores do que 1,0 g/kg/dia.

A ingestão proteica reduzida em razão da diminuição do apetite ou a aver-

são a alimentos proteicos é frequentemente observada nos pacientes submetidos

dossiê bio 31

à hemodiálise e, por razões ainda desconhecidas, pa-

rece ser mais comum nos pacientes em diálise peri-

toneal. Nessa situação, o paciente deve ser orientado

a escolher alimentos que em pequenas porções con-

tenham elevado teor de proteína, como queijo, ovos

e carnes magras. Suplemento oral, como os módulos

de proteína, pode ser uma boa opção para aumentar

a oferta proteica. É preciso também garantir uma in-

gestão adequada de energia para maximizar os efeitos

benéficos da dieta hiperproteica.

3.3 Sódio e líquidos

3.3.1 Fase pré-dialítica

Apesar da habilidade dos rins de excretar sódio

ser usualmente mantida até a TFG de aproximada-

mente 15 ml/min/1,73 m2, uma restrição de sódio

moderada é benéfica para um melhor controle da

pressão arterial e para evitar a sobrecarga de líqui-

dos, particularmente em pacientes com síndrome

nefrótica, insuficiência cardíaca congestiva e ascite.

A recomendação de sódio para pacientes com DRC

é de 2.000 mg/dia, que corresponde a 5 g a 6 g de sal

(NaCl). A ingestão de sódio pode ser estimada por

meio da excreção de sódio na urina de 24 horas.

Para alcançar um controle satisfatório da in-

gestão de sódio, os pacientes devem ser instruídos a

restringir o sal de adição e o consumo de alimentos

processados com alto teor de sódio, como embutidos,

frios, temperos prontos, enlatados, carnes curadas,

alimentos defumados, preparações congeladas, mar-

garina com sal, queijos, oleaginosas torradas e sal-

gadas. O uso de sal dietético é contraindicado para

pacientes com DRC, pois contém cloreto de potássio

em sua composição. A restrição hídrica raramente é orientada para pacientes em

tratamento conservador, pois, na maioria dos casos, eles são capazes de manter

o balanço hídrico.

3.3.2 Fase dialítica

A restrição de sódio e de líquidos é essencial para controlar a pressão arte-

rial, o volume extracelular e para evitar o ganho excessivo de peso interdialítico

dos pacientes em diálise. A ingestão de sódio deve ser menor do que 2.000 mg/

dia (~5g a 6g de NaCl). Para pacientes em hemodiálise, a restrição de sódio

contribui para a redução do ganho de peso interdialítico principalmente por di-

minuir a sede. O ganho de peso interdialítico se refere à diferença entre o peso

pós-diálise da diálise sessão anterior e o peso pré-diálise da sessão seguinte.

A restrição hídrica é mais empregada para pacientes em hemodiálise.

Na diálise peritoneal, a restrição pode ser necessária caso se observe retenção

hídrica ou edema clínico. Para pacientes em hemodiálise, a ingestão hídrica

deve ser calculada somando-se 500 ml à diurese residual de 24 horas. Para

pacientes anúricos em hemodiálise, orienta-se ingestão hídrica de, no máximo,

1.000 ml/dia. O objetivo é manter o ganho de peso interdialítico entre 3% e

4% do peso seco.

3.4 Potássio

Durante a progressão da DRC, os níveis séricos de potássio são mantidos

na faixa de normalidade em razão do aumento da secreção tubular e aumento

da excreção de potássio nas fezes. Já nos estágios mais avançados da doença, a

hiperpotassemia é mais frequente e a restrição dietética de potássio se faz ne-

cessária. Pacientes em tratamento conservador com níveis séricos normais de

potássio, mas com TFG abaixo de 20 ml/min/1,73 m2, devem ser orientados a

fazer restrição de alimentos ricos em potássio. A restrição dietética deve ser mais

rigorosa para pacientes em hemodiálise, sobretudo os anúricos. Já pacientes em

diálise peritoneal raramente apresentam hiperpotassemia. Apesar de a alimen-

tação contribuir de forma significativa com os níveis séricos de potássio, outras

condições como o uso de anti-hipertensivos inibidores da enzima conversora de

angiotensina (IECA) ou de seus receptores, hipoaldosterolemia, constipação

intestinal e acidose metabólica podem causar ou agravar a hiperpotassemia e

devem ser tratados sempre que possível.

Em geral, recomenda-se que a ingestão de potássio seja de 50 mEq/dia a

70 mEq/dia. Hortaliças, frutas, leguminosas e oleaginosas apresentam elevado

teor de potássio. O processo de cozimento em água das hortaliças e frutas (sendo

32 dossiê bio

a água do cozimento descartada) promove perda de

aproximadamente 60% do conteúdo de potássio do

alimento, não havendo necessidade de submeter o

alimento a mais de um cozimento [11]. Entretanto,

não é necessário que o paciente seja orientado a con-

sumir somente alimentos cozidos. Frutas e hortaliças

com reduzido teor de potássio podem ser ingeridas

em pequenas quantidades (Tabela 4).

É importante ressaltar que a ingestão de caram-

bola ou de seus produtos (sucos e doces) é proibida

para pacientes com DRC, independentemente de

seu teor de potássio. Isso se deve ao fato de que a

carambola contém uma neurotoxina que é depurada

somente pelos rins e, com a redução da função renal,

essa substância tóxica não é totalmente depurada, po-

dendo causar desde soluços e convulsões, até coma e

morte em alguns casos [13].

3.5 Fósforo

3.5.1 Fase pré-dialítica

Com o declínio da função renal, a habilidade

para manter a homeostase do fósforo fica comprome-

tida. O mecanismo compensatório inicial para manter

os níveis de fósforo é uma diminuição na taxa de rea-

bsorção tubular renal do fósforo, que é parcialmente

mediada pelo hormônio da paratireoide (PTH). Este

mecanismo geralmente permite a manutenção do

fósforo sérico dentro da normalidade até uma TFG

entre 20-25 ml/min/1,73 m2. A partir desse ponto, a

excreção de fósforo não consegue compensar a inges-

tão e ocorre o aumento do fósforo sérico. Segundo o

guia norte-americano de doença e metabolismo ósseo

em nefrologia (NKF/DOQI – National Kidney Foundation/Guidelines for Bone

Metabolism and Disease in Chronic Kidney Disease) [14], a ingestão de fósforo na

dieta deve ser de 800 mg/dia a 1.000 mg/dia quando o fósforo sérico estiver aci-

ma de 4,6 mg/dL nos estágios 3 e 4 da DRC ou quando os níveis plasmáticos de

PTH estiverem acima dos valores desejáveis. Se o controle dietético não trouxer

resultados satisfatórios, quelantes de fósforo devem ser prescritos.

O fósforo está presente em um grande número de alimentos, principal-

mente naqueles que são fontes de proteínas. A absorção intestinal do fósforo

proveniente dos alimentos de origem animal como carnes, ovos e laticínios é bas-

tante eficiente e varia entre 70% e 90%. Já nos alimentos de origem vegetal, uma

quantidade significativa do fósforo encontra-se na forma de fitato, um composto

não digerível, resultando em uma baixa biodisponibilidade do fósforo. Na vigên-

cia de hiperfosfatemia, além dos alimentos proteicos, outros alimentos fontes de

fósforo, como cerveja, refrigerante à base de cola, chocolate, amendoim, casta-

nhas e nozes, devem ser evitados. Recentemente, os alimentos industrializados

(biscoitos, salgadinhos, queijos processados, embutidos, alimentos semiprepara-

Alimentos com pequena e média quantidade de potássio (<5,0 mEq/porção)

Frutas Hortaliças

1 banana-maçã média 5 folhas de alface

1 caqui médio 2 pires (chá) de agrião

2 pires (chá) de jabuticaba ½ pepino pequeno

1 fatia média de abacaxi 1 pires (chá) de repolho

10 morangos 3 rabanetes médios

10 acerolas 1 pimentão médio

½ manga média 1 tomate pequeno

1 pera média ½ cenoura média

1 pêssego médio 1 pires (chá) de escarola crua

1 ameixa fresca média

Alimentos com elevada quantidade de potássio (>5,1 mEq/porção)

1 banana nanica média 1 pires (chá) de acelga crua

1 fatia média de melão 2 pires (chá) de couve crua

1 laranja-lima média 3 colheres de sopa de beterraba crua

1 laranja-pera média 1 pires (chá) de batata frita

1 kiwi médio 2 colheres (sopa) de massa de tomate

½ abacate médio 1 concha pequena de feijão

1 mexerica média 1 concha pequena de lentilha

½ copo de água de coco Demais hortaliças devem ser cozidas sem casca e a água do cozimento deve ser descartada.1 fatia média de mamão

Tabela 4. Teor de potássio em porções usuais de alguns alimentos [12]

dossiê bio 33

dos, hambúrguer, massas congeladas etc.) têm sido

identificados como uma importante fonte de fósforo

em razão dos conservantes utilizados.

Para os pacientes que estão nos estágios 3 e 4

da DRC, a quantidade de fósforo recomendada é re-

lativamente fácil de ser alcançada se o paciente for

aderente à restrição proteica. No entanto, alimentos

que não são fontes de proteína mas contêm grande

quantidade de fósforo devem ser evitados.

3.5.2 Fase dialítica

Como os procedimentos dialíticos são pouco

eficientes na remoção de fósforo, a hiperfosfate-

mia é bastante frequente nos pacientes em diálise.

Estima-se que 800 mg a 1.000 mg de fósforo são

eliminadas em cada sessão de diálise, o que repre-

senta uma excreção de 350 mg a 450 mg de fósforo,

se extrapolarmos para 24 horas nos pacientes com

mínima função renal residual. Uma quantidade si-

milar de fósforo é removida diariamente na diálise

peritoneal. Considerando a absorção intestinal de fósforo de aproximadamen-

te 60%, a ingestão máxima para atingir o equilíbrio com a remoção do fósforo

pela diálise seria de aproximadamente 600 mg de fósforo. Esta baixa ingestão

de fósforo é incompatível com a necessidade proteica da maioria dos pacientes

em diálise. Portanto, a combinação de um plano alimentar bem elaborado com

a utilização de quelantes de fósforo é frequentemente necessária para man-

ter os níveis séricos de fósforos dentro de valores aceitáveis. Segundo o guia

norte-americano de doença e metabolismo ósseo em nefrologia (NKF/DOQI

– National Kidney Foundation/Guidelines for Bone Metabolism and Disease in

Chronic Kidney Disease) [14], a concentração sérica de fósforo deve ficar entre

3,5 mg/dL e 5,5 mg/dL, e a ingestão de fósforo deve variar entre 800 mg/dia e

1.000 mg/dia. Além do fósforo ingerido, outros fatores como o uso de quelan-

tes de fósforo e vitamina D, a adequação da diálise e a presença de doenças

ósseas de baixa ou alta remodelação também podem levar à hiperfosfatemia.

Para evitar o comprometimento da ingestão proteica em detrimento da res-

trição de fósforo, o primeiro passo no planejamento dietético é estimar a neces-

sidade de proteína do paciente, garantindo um mínimo de 50% de proteínas de

alto valor biológico e, em seguida, fazer os ajustes, optando por alimentos com

menor relação fósforo/proteína (Tabela 5). Também tem sido demonstrado que

o processo de cozimento permite uma redução significativa do teor de fósforo,

preservando o teor de proteína da carne bovina e de aves.

Tabela 5. Principais alimentos fonte de fósforo e de proteína [15]

Alimento Quantidade (g) Medida caseira P (mg) Proteína (g) Relação P/Proteína (mg/g)

Carne de frango 80 1 filé de peito médio 150 23 6,5

Carne de porco 80 1 bisteca média 147 21,2 6,9

Carne bovina 85 1 bife médio 209 26 8

Pescada branca 84 1 filé médio 241 20,6 11,7

Ovo inteiro 50 1 unidade 90 6 15

Clara de ovo 30 1 unidade 4,3 3,3 1,3

Fígado de boi 85 1 bife médio 404 22,7 17,8

Sardinha 34 1 unidade 170 8,4 20,2

Presunto 48 2 fatias médias 136 14 9,7

Queijo prato 30 2 fatias finas 153 7,5 20,4

Iogurte 120 1 pote pequeno 159 6,3 25,2

Leite 150 1 copo americano 140 4,9 28,6

Soja cozida 54 5 colheres de sopa 130 9 14,5

Feijão cozido 154 1 concha média 133 6,9 19,3

Amendoim 50 1 pacote pequeno 253 13 19,5

Chocolate 40 1 barra pequena 92 3 30,7

Referências Bibliográficas[10] National Research Council. Recommended Dietary Allowances. 10ª ed. Washington:

National Academy Press, 1989.

[11] Cuppari L, Amancio OMS, Nobrega M. Preparo de vegetais para utilização em dieta restrita em potássio. Nutrire: Soc Bras Alim Nutr 2004;28:1-7.

[12] Cuppari L, Avesani CM, Mendoca COG, et al. Doenças renais. In: Cuppari L, Schor N. Guias de medicina ambulatorial e hospitalar. Unifesp. Nutrição clínica no adulto. 2ª ed. Barueri: Manole, 2005. p.189-220.

O segundo passo é ajustar a dose do quelante

de fósforo de acordo com a quantidade de fósforo

em cada refeição ou lanche. Os quelantes contêm

compostos que se ligam ao fósforo do alimento no

intestino, reduzindo assim sua absorção. Os quelan-

tes podem ser à base de cálcio (carbonato de cálcio

e acetato de cálcio) e sem cálcio (cloridrato de seve-

lamer). O hidróxido de alumínio, também quelante

de fósforo e isento de cálcio, não deve ser utilizado

pela possibilidade de intoxicação por alumínio. Os

quelantes devem ser ingeridos junto às refeições

que contenham alimentos fontes de fósforo. Para

pacientes com hipercalcemia, deve-se optar pelo

quelante que não seja à base de cálcio, já que essa

condição está associada a calcificações extraósseas,

aumento do risco de doenças cardiovasculares e

morte [15].

Apesar do aumento do conhecimento, do desenvolvimento de ferramentas

relativamente eficientes e do esforço contínuo dos membros da equipe multidis-

ciplinar, a prevenção e tratamento da hiperfosfatemia é ainda um desafio. Apesar

de a hiperfosfatemia ser multifatorial, o abandono da dieta é uma das principais

razões que levam ao aumento do fósforo sérico nos pacientes em diálise. Estudos

mostram que existem várias causas para a falta de aderência do paciente à dieta.

Entre elas estão à má compreensão da importância do controle do fósforo e da

ação dos quelantes, a falta de conhecimento para reconhecer a diferença entre

os componentes dos alimentos e a incapacidade funcional para preparar as refei-

ções. Portanto, um aconselhamento dietético intensivo e individualizado, com-

binado com programas de educação continuada, tem resultado em uma maior

motivação e sensibilização do paciente, com impacto positivo sobre a adesão ao

plano alimentar e o controle do fósforo.

4. Considerações finais

O manejo nutricional de pacientes com DRC é complexo. O sucesso da

intervenção dietética depende da adesão do paciente, que só pode ser consegui-

da por meio da utilização de instrumentos eficazes. Apesar da extensa e contínua

expansão da literatura científica sobre a terapia nutricional para pacientes com

DRC, existe ainda a necessidade de estudos bem desenhados, randomizados e

controlados, que possam identificar estratégias de intervenção nutricional apro-

priadas para a implementação do cuidado nutricional global.

[13] Netto MM, Da Costa JÁ, Garcia-Cairasco et al. Intoxication by star fruit (Averrhoa carambola) in 32 uraemic patients: treatment and outcome. Nephrol Dial Transplant 2003;18:120-5.

[14] NKF-K/DOQI Clinical practice guidelines for bone metabolism and disease in chro-nic kidney disease. Am J Kidney Dis 2003;42:S1-S200.

[15] Carvalho AB, Barreto FC, Cuppari L. Hiperfosfatemia na doença renal crônica. In: Cruz J, Cruz HMM, Barros RT. Atualidades em nefrologia 9 ed. São Paulo: Sarvier, 2006. p.277-85.

34 dossiê bio

qualidade

Abordagem nutricional na

A dificuldade para deglutir, conhecida como dis-fagia, decorre de inúmeras doenças de base que po-dem acometer qualquer parte do trato digestório, des-de a boca até o estômago (Tabela I).

Quando envolve o início da deglutição — fases oral (voluntária) e faríngea (involuntária e reflexa) — é chamada de disfagia orofaríngea; quando compro-mete o direcionamento do bolo alimentar do esôfago para o estômago, é denominada disfagia esofágica.

Tabela I. Causas de disfagia

DISFAGIA OROFARÍNGEA

Alterações mecânicas e obstrutivas

• Infecção, tireomegalia, divertículo de Zenker, neoplasia de cabeça e pescoço.

Doenças neuromusculares

• Doenças do sistema nervoso central (ex., AVC, DP, EMa, ELAb).

• Espasmo cricofaríngeo e MG.

Outras

• Dentição comprometida, xerostomia (envelhecimento, autoimunidade), úlceras orais

DISFAGIA ESOFáGICA

Doenças da mucosa

• Estenose péptica, tumores, infecção, lesão cáustica e por radiação.

Doenças mediastinais

• Tumores (ex., câncer de pulmão e linfoma), infecções (ex., tuberculose e histoplasmose), compressão vascular.

Condições que afetam a musculatura lisa e sua inervação

• Envelhecimento, acalasia, esclerodermia.

a Esclerose múltipla; b Esclerose lateral amiotrófica.

disfagiahttps://www.nestle.com.br/nestlenutrisaude/

A diferenciação entre ambas é feita, primariamen-te, por meio de uma anamnese adequada. Pacientes com disfagia orofaríngea costumam apontar a região cervical como topografia do problema e referem-se, frequente-mente, a sintomas associados como, por exemplo, regur-gitação nasal, tosse, fala anasalada e disartria.

O diagnóstico clínico é reforçado, ainda, pela presença simultânea de sinais de acidente vascular cerebral (AVC), de doenças como Parkinson (DP) e miastenia gravis (MG), e de comprometimento espe-cífico de nervos cranianos envolvidos na deglutição — como trigêmio (V), facial (VII), glossofaríngeo (IX), vago (X) e hipoglosso (XII).

Desafios nutricionais Os principais objetivos do tratamento nutri-

cional incluem (i) prevenir aspiração do alimento e, consequentemente, sufocamento e pneumonia aspi-rativa; (ii) facilitar a deglutição, promovendo maior segurança e independência para o paciente e (iii) manter ou recuperar seu estado nutricional, evitando e corrigindo estados de desidratação e desnutrição.

Para isso, é fundamental compreender a relevân-cia da textura para elaboração das dietas, uma vez que elas influenciam de modo crítico a aceitação e degluti-ção do alimento.

Os alimentos devem ser modificados, conferindo maciez, como aquela encontrada em purês, mingaus e preparações liquidificadas, de acordo com a capa-cidade de deglutição do paciente e seu diagnóstico. Ao mesmo tempo, devem ser atraentes como uma re-feição normal e nutricionalmente completa.

Prevalência

36 qualidade

Pacientes com disfagia esofágica, via de regra, referem-se a desconforto na região distal do esôfago. Quando este ocorre igualmente para sólidos e líquidos, reforça-se a hipótese de dismotilidade esofágica; so-bretudo quando há intermitência do sintoma com dor torácica associada. A presença de disfagia progressiva, por outro lado, exclusivamente para alimentos sólidos, aponta para a possibilidade de obstrução mecânica de etiologia péptica ou neoplásica.

Além da anamnese e propedêutica clínica, a in-vestigação diagnóstica da disfagia conta com valiosos exames complementares como videofluoroscopia, na-solaringofibroscopia, endoscopia, esofagograma com bário e manometria esofágica.

TratamentoEnquanto a disfagia esofagiana conta com uma

série de medidas terapêuticas, invasivas ou não, exis-tem poucas opções para o tratamento da disfagia oro-faríngea. Com exceções como a DP e a MG, a maioria dos distúrbios neuromusculares e neurológicos subja-centes são raramente corrigidos por medidas clínicas ou cirúrgicas.

Este contexto revela a importância cardinal da triagem nos grupos de risco para disfagia (como indi-víduos idosos e vítimas de AVC), diagnóstico precoce e prevenção de pneumonia aspirativa e desnutrição. Cabe a uma equipe multidisciplinar traçar estratégias individualizadas que levem em conta o grau de dificul-dade para deglutição, o potencial de recuperação por meio de técnicas de reeducação, a função cognitiva e adesão do paciente.

Doença de ALZHEIMER1

84%

Doença de PARKINSON2

até

70%

Pacientes pós-AVC10

até

60%

Pacientes internados

em casas de repouso11

até

40%

Pacientes internados em

hospitais11

mais de

25%

Principais consequênciasDesnutrição e desidratação:• 50% dos pacientes com disfagia são desnutridos3

• 32% dos pacientes com disfagia apresentam desidratação4

Pneumonia Aspirativa:5,6,7

• 25% a 30% dos pacientes com disfagia

LíquidosOs líquidos são o maior desafio no tratamento da

disfagia, pois dificultam a deglutição de pacientes que apresentam um controle oral reduzido, podendo escor-rer para a faringe e atingir as vias aéreas. Daí a necessi-dade de serem engrossados com espessantes. A modifi-cação de sua textura é particularmente importante para garantir hidratação adequada. Os sucos podem substi-tuir a água e melhorar o paladar, além de fornecer mais nutrientes e calorias. Os caldos e molhos lubrificam os alimentos, facilitando a deglutição e podem ajudar em sua fragmentação dentro da cavidade oral.

SólidosA National Dysphagia Diet (NDD) especifica a con-

sistência da dieta para alimentos sólidos, semissólidos e líquidos (líquidos espessados e sólidos modificados), categorizando-os em 7 níveis, de acordo com a viscosi-dade adequada para proteção das vias aéreas e o grau da disfagia. Se houver risco elevado de aspiração ou se

[1] AHRQ Evidence reports and summaries: Diagnosis and treatment of swallowing disorders (dysphagia) in acute care stroke patients. Appendix B. Burden of Illness of Dysphagia and Its Complications in Neurologic Diseases 2001. [2] deLuis D et al. Utilidad de productos deshidratados en dietas de textura modi_cadas en pacientes ancianos ambulatorios. Med Clin (Barc) 2006; 127 (10) 374-5. [3] Finestone H et al. Malnutrition in stroke patients on the rehabilitation service and at follow-up: prevalence and predictors. Arch Phys Med Rehabil 1995;76:310-6. [4] Botella T and Ferrero L. Management of dysphagia in the institutionalized elderly patient: current situation. Nutr Hosp. 2002 May-June;17(3):168-174. [5] Garon B et al. Silent aspiration: results of 1000 video_uroscopic swallow evaluations. J Neurol Rehabil 1996;10:121-126. [6] Leder S et al. Fiberoptic endoscopic evaluation of dysphagia to identify silent aspiration. Dysphagia 1998;13:19-21. [7] Smith C et al. Incidence and patient characteristics associated with silent aspiration in the acute care setting. Dysphagia 1999;14:1-7. [8] National Dysphagia Diet Task Force, American Dietetic Association. National Dysphagia Diet: Standardization for Optimal Care. American Dietetic Association 2002. [9] Germain et al. A novel dysphagia diet improves the nutrient intake of institutionalized elders. JADA 2006;106(10):1614-23. [10] National Stroke Association, NSA, Publication Committee, 2006. [11] AGA Technical Review on Management of Oropharyngeal Dysphagia. Gastroenterology. 1999; 116: 455-478. [11] Fraga LM, et al. Nutrição na maturidade. Aspectos da disfagia. Educação continuada - Nestlé disponível em: https://www.nestle.com.br/nestlenutrisaude/ [11] National Dysphagia Diet Task Force, American Dietetic Association. National Dysphagia Diet: Standardization for Optimal Care. American Dietetic Association 2002. 30. Stump, S.E., Mahan L.K. Alimentos, Nutrição

rEFErêNCIAS

qualidade 37

Informações Nutricionais

Quantidade por porção 15 G 100G

Valor energético 18 kcal 356 kcal

Carboidratos 4,5 g 89 g

Proteínas 0 g 0 g

Gorduras totais 0 g 0 g

Gorduras saturadas 0 g 0 g

Gorduras trans 0 g 0 g

Fibra alimentar 0 g 0 g

Sódio 11 mg 222 mg

As modificações de textura e viscosidade de alimentos e líquidos são importantes e significativas para os pacientes disfágicos:1,8,9

• Previnem a aspiração ou sufocação

• Facilitam a alimentação segura e independente

• Mantêm ou recuperam o estado nutricional e hidratação

A dieta com textura modificada garante o aumento da ingestão de calorias, proteínas e ganho de peso em pacientes disfágicos:2

• 30% de aumento na ingestão calórica• 55% de aumento na ingestão proteica

a ingestão oral for insuficiente para man-ter o bom estado nutricional, então deve-se considerar a possibilidade de suporte nutricional alternativo por via enteral.

Para um tratamento nutricional adequado a ido-sos disfágicos, há necessidade, não só de alterar a tex-tura de alimentos sólidos e líquidos, como também de garantir o aporte calórico-proteico, fornecendo alimen-tos com textura modificada e de alto valor nutricional. Sob essa perspectiva, pode-se enriquecer as prepara-ções com módulos proteicos e/ou calóricos; ou ofere-cer alimentos pré-preparados de alto teor proteico, ou suplementos nutricionais orais hipercalóricos e hiper-proteicos e, em situações mais graves, conjugar com suporte nutricional enteral — cumprindo o objetivo de prevenir ou tratar estados de desnutrição.

Para contribuir com o tratamento nutricional de pacientes disfágicos, a Nestlé desenvolveu Resource® Thicken Up. Um espessante instantâneo que modifica as características de consistência dos alimentos líquidos e semissólidos, quentes ou frios, permitindo uma degluti-ção mais segura por minimizar os riscos de aspiração. O produto é isento de sacarose, lactose e glúten.

resultado

fo to s _ Fernanda Preto e Shutterstock

Em diferentes condições clínicas, o emprego de

dietas enterais e fórmulas infantis específicas desem-

penha um papel terapêutico central ou coadjuvante

que equivale à ação de medicamentos, sendo essen-

cial para evitar problemas como a desnutrição e suas

graves complicações. No entanto, a desinformação e o

elevado custo desses produtos conspiram, juntos, para

que um enorme contingente de pacientes não receba a

melhor atenção à saúde de que necessita.

Cientes das dificuldades enfrentadas por pacien-

tes com necessidades nutricionais específicas no país,

um grupo de médicos, nutricionistas e advogados fun-

dou, em 2005, o Instituto Girassol — uma organização

não governamental (ONG) dedicada a facilitar o acesso à

terapia nutricional de qualidade e, também, ao fomento

à pesquisa e disseminação de conhecimento.

A teoria na práticaAdotando um modelo que foge ao assistencia-

lismo baseado em doações, o Instituto fornece toda a

orientação jurídica para que os pacientes consigam os

produtos de que precisam nas Secretarias de Saúde.

Desse modo, pressiona por essas gestões para que uma

política pública seja criada para a área.

No Estado de São Paulo, a ação do Instituto já

obteve uma grande vitória: em 2007 foi publicada uma

portaria que prevê a entrega desses alimentos para pa-

cientes com necessidades nutricionais específicas. Até

então, eles precisavam entrar com ações na Justiça,

individuais ou movidas pelo Ministério Público, para

conseguirem os produtos.

Outro foco de atuação do Instituto é o do desenvolvi-

mento de pesquisas e da promoção do conhecimento so-

bre terapia nutricional para a população em geral. Afinal,

além de acesso aos insumos, é preciso saber usá-los.

Nesse aspecto, o Instituto Girassol também atua

junto a profissionais de saúde, concientizando-os so-

bre a importância da terapia nutricional para inúmeras

enfermidades — seja como tratamento primário, no

caso das alergias alimentares, por exemplo, seja como

coadjuvante em doenças que levam a um comprometi-

mento do estado nutricional.

Instituto

Desenvolvimento de pesquisas

e promoção do conhecimento sobre terapia

nutricional para a população

em geral

Girassolhttps://www.nestle.com.br/nestlenutrisaude/

resultado 39

Conquistas e desafios“Nosso trabalho visa garantir alimento para

crianças com alergias alimentares, principalmen-

te ao leite, e pacientes que precisam de terapia

nutricional, como pessoas com alguns tipos de

câncer, transplantados e idosos que usam son-

das”, explica a médica Roseli Oselka Saccardo

Sarni — docente da Faculdade de Medicina do ABC

e da Unifesp e presidente do Instituto Girassol.

“Começamos em 2005 com muitas ações na

Justiça, diálogo com o Ministério Público, a Defen-

soria Pública e a Secretaria da Saúde. Dois anos

depois, conseguimos ajudar na edição de uma por-

taria que determinava que todas as crianças com

alergia alimentar têm direito a receber alimento”,

complementa ela.

Alergia ao leite de vacaA alergia ao leite de vaca acomete cerca

de 2% a 6% dos lactentes. A única forma de tra-

tamento conhecida atualmente é a exclusão

da proteína causadora da hipersensibilidade

da alimentação por determinado período de

tempo. Em crianças portadoras de alergia ao

leite de vaca, nas quais o aleitamento mater-

no foi interrompido, há necessidade de intro-

dução de fórmula infantil especial substituta

(proteína isolada de soja, extensamente hi-

drolisada ou à base de aminoácidos). A pres-

crição dessas fórmulas vai depender do tipo

de alergia e dos seus sintomas.

40 resultado

O relevante avanço não significa, contudo, que o problema esteja resolvido.

Com base na prevalência da hipersensibilidade ao

leite, descrita na literatura, estima-se que milhares de

crianças, apenas no Estado de São Paulo, não estejam

sendo alimentadas de maneira adequada.

“Ainda estamos aquém. Falta acesso e informação

para muitas famílias, principalmente as que moram no

interior e em regiões mais afastadas, já que os postos

de entrega estão mais centralizados na Capital. E ainda

sofremos, de tempos em tempos, com a falta do produ-

to”, diz Roseli.

Por outro lado, há bons sinais no horizonte. Além de

São Paulo, o Rio de Janeiro, Minas Gerais e a Bahia insti-

tuíram algum tipo de programa para fornecer esse alimen-

to — em alguns casos no escopo municipal, em outros por

meio de políticas estaduais, de maior abrangência.

“Nosso próximo passo é intensificar os contatos

com o Ministério da Saúde e reafirmar a importância do

alimento para pacientes com necessidades nutricionais

específicas. Nosso objetivo é o de que haja uma política

pública nacional”, conta Roseli.

Ela explica que o ministério chegou a editar uma

portaria que previa a formação de um grupo de trabalho

técnico para definir uma política pública para fornecer

esses alimentos. No entanto, o projeto, por falta de alo-

cação de recursos, ficou parado no órgão federal.

Todas essas ações do Instituto são possíveis graças a uma

parceria com o Instituto Pro Bono, ONG que reúne advogados que

dedicam um pouco de seu tempo a quem não pode pagar pelo ser-

viço. São eles que fornecem a assessoria jurídica necessária para

que as ações sejam ajuizadas, e ajudam pacientes a levantar do-

cumentos necessários para fazer os pedidos administrativos.

O saldo dessa união de forças é bastante positivo: desde a

sua fundação até hoje, o Instituto Girassol orientou mais de 5 mil

profissionais da área de saúde, familiares e pacientes, além de

cadastrar e auxiliar diretamente 6 mil portadores de necessida-

des nutricionais especiais, em todo o Brasil, por meio de seu site

(www.girassolinstituto.org.br).

Ferramentas e publicaçõesUma vez garantido o alimento, é necessário saber a manei-

ra mais adequada de usá-lo, evitando desperdícios e até mesmo

danos à saúde dos pacientes. Para isso, o Instituto Girassol cons-

tituiu um centro de pesquisas e disseminação de conhecimentos

em convênio com o Curso de Nutrição da Faculdade de Saúde Públi-

ca da Universidade de São Paulo.

Todos os anos, o Instituto recebe oito estagiários do 5º ano de

graduação para ajudar a equipe do Girassol a desenvolver projetos.

“Para os alunos, o tempo no Instituto conta como estágio obrigatório

oficial do curso. Para nós, é uma possibilidade rica de ajuda, troca e

intercâmbio de novas informações”, explica Roseli. Dessas colabora-

ções, e com o apoio institucional ou o patrocínio de algumas empre-

sas, já foi publicado um manual de nutrição enteral para pacientes

e profissionais de saúde e foram desenvolvidos cardápios para ali-

mentação saudável de lactentes e pré-escolares.

Outra publicação, disponível no site do Instituto e distribuída

em algumas unidades hospitalares para famílias de pacientes, foi

o livro Receitas culinárias para crianças com alergia alimentar —

Fascículo Festas.

O material, que contou, entre outras empresas, com apoio da

Nestlé, traz receitas alternativas de brigadeiro, beijinho, bolos, salga-

dinhos, tortas, sorvetes e outros docinhos obrigatórios em qualquer

festa de aniversário infantil. Com ele, as mães aprendem, de maneira

simples, com produtos vendidos na maioria dos supermercados, a

transformar a rotina das crianças com alergias alimentares.

Os novos horizontes do Instituto incluem a ampliação do atendimento a pacientes residentes em outros estados, por meio da organização de eventos científicos e outras ações

(1) Av. Jacutinga, 96, São Paulo-SP (www.quitandagourmet.com.br). (2) Rua Professor Atílio Innocenti, 52, São Paulo-SP. (3) Rua Caros Steinen, 66, São Paulo-SP (www.nadeli.net). (4) Rua Dr. Renato Paes de Barros, 62, São Paulo-SP (www.valentinarestaurante.com.br). (5) www.nestle.com.br/portalnestle/nutrir

rEFErêNCIAS

resultado 41

As receitas substituem ovos, leite e, em alguns casos,

trigo e soja. E, além de serem explicadas passo a passo, são

acompanhadas por tabela nutricional com quantidade de

energia, açúcares, gorduras, vitaminas e proteínas.

“Certamente, com este livro de receitas, as preo-

cupações com as dietas restritas serão amenizadas,

permitindo nutrição adequada e manutenção do prazer

das refeições, trazendo o sorriso de volta a todos esses

pacientes”, escreve na introdução Cristina Miuki Abe Ja-

cob, professora do Departamento de Pediatria e Chefe da

Unidade de Alergia e Imunologia da Faculdade de Medici-

na da Universidade de São Paulo.

Para se ter uma ideia, o livro ensina as mães a pre-

pararem um brigadeiro de duas maneiras: uma receita usa

mandioca, açúcar refinado, chocolate em pó sem leite, óleo,

água e chocolate granulado sem leite e sem soja. A outra,

mais simples, conta com leite condensado de soja, margari-

na sem leite, chocolate em pó sem leite e o granulado tam-

bém sem leite e soja. O modo de preparo, de maneira geral, é

o mesmo do produto tradicional — assim como a aparência

do doce. Uma maneira simples, com produtos atualmente

vendidos na maioria dos supermercados, transforma a roti-

na das crianças com alergias alimentares.

“Fizemos muita coisa, mas temos ainda muitas me-

tas a serem atingidas”, diz Roseli. Os novos horizontes do

Instituto incluem a ampliação do atendimento a pacien-

tes residentes em outros estados, por meio da organiza-

ção de eventos científicos fora de São Paulo, do contato

mais próximo com promotores de outras localidades e

aumento da capacidade do atendimento telefônico da

equipe do Instituto. Afinal, pode parecer óbvio e simples,

mas, como reforça a filosofia do Girassol, muitas vezes

o alimento é tão importante, ou até mais importante, do

que o próprio remédio. E todos que precisam merecem ter

acesso a ele.

Portadores de sondas ou estomias Outro grupo de pacientes que também necessita de dietas

especiais é o de portadores de disfagia neurogênica ou obstrutiva

que, por não conseguirem receber o alimento pela boca, o fazem

por meio de sondas ou estomias. Nesse caso, uma dieta enteral

adequada é crítica para evitar a desnutrição e todas as complica-

ções associadas a ela.

Se por um lado os pacientes têm garantido esse suporte nu-

tricional durante a hospitalização, ao retornarem para casa acabam

recebendo dietas artesanais com elevado risco de contaminação e

inadequações nutricionais.

Necessidades nutricionais elevadasEm algumas doenças há necessidade do uso de dietas ente-

rais especializadas porque o paciente tem um gasto energético aci-

ma do que consegue ingerir de calorias normalmente por via oral.

Neste grupo estão, por exemplo, pacientes portadores de tumores

malignos, síndrome da imunodeficiência adquirida e transtornos

psiquiátricos como anorexia nervosa.

Há, ainda, um grupo de doenças que cursa com síndrome de

má absorção, como no caso da retirada cirúrgica de grande parte

do intestino delgado em recém-nascidos que apresentam malfor-

mações (atresias ou estenoses congênitas de intestino delgado).

Nessas situações, pode haver necessidade de nutrição parenteral

ou enteral no domicílio. Tal procedimento abrevia o tempo de hospi-

talização, que oferece riscos ao paciente e eleva significativamen-

te os custos do tratamento.

42 sabor e saúde

As propriedades nutricionais da quinoa levaram a FAO a eleger o cereal como um dos alimentos mais completos e balanceados para consumo humano

sabor e saúde

Considerada uma planta sagrada pelas culturas Inca e Pré-Inca, a quinoa (Chenopodium quinoa) é cul-tivada há mais de 7.000 anos na região Andina, prin-cipalmente no Peru e na Bolívia. Sua melhor produção se dá em uma altitude que varia de 2.500 a 3.800 me-tros, com temperatura média oscilando entre 5 e 14 graus Celsius. Entretanto, registros históricos relata-ram o cultivo da quinoa desde o Norte da Colômbia até o Sul do Chile, onde a altitude varia do nível do mar até 4.000 metros [1].

O nome quinoa tem origem quéchua, o idioma Inca, e significa “Grão-Mãe” ou “Grão-de-Ouro”. A es-colha do nome remete às propriedades nutricionais do vegetal, considerado pela FAO (Organização das Nações Unidas para Agricultura e Alimentação) como um dos alimentos mais completos e balanceados para consumo humano. Os astronautas da NASA contam com os benefícios do “trigo dos incas” para compor suas dietas em missões de longa duração [2].

A produção de quinoa, que foi reduzida bruscamente com a influência da cultura espanhola durante a conquis-ta da Região Andina, é considerada mais do que uma ati-vidade agrícola. Ela é reconhecida por misturar técnicas

e tradições do passado pré-colombiano, que tem como base uma produção ecologicamente sustentável [3].

Além de serem utilizados como alimentos, os produtos e subprodutos das folhas, talos e sementes da planta da quinoa constituem importante potencial econômico para os países que a cultivam. As folhas podem ser utilizadas para a extração de pigmentos, como as betacianinas, o talo é fonte de fibra para a produção de celulose e o grão fornece as saponinas, matéria-prima para a fabricação de cosméticos, itens de higiene, hormônios sintéticos, pesticidas, antibióti-cos, pasta de dente, entre outros [1].

A EMBRAPA (Empresa Brasileira de Pesquisa Agropecuária) tem conduzido uma série de experimen-tos com o objetivo de adaptar a quinoa para a produção no Cerrado brasileiro. O trabalho foi iniciado em 1990 e a primeira colheita ocorreu em 2004, no projeto piloto realizado em Planaltina (DF). Em 2010, a EMBRAPA ini-ciou uma nova etapa do programa de melhoramento da quinoa com o objetivo de lançar cultivares com maior produtividade, características alimentares diferencia-das e com capacidade de plantio para diferentes épo-cas do ano [4].

o grão da vezpor _ Maria Fernanda Elias Llanos

44 sabor e saúde

VariedadesPara os botânicos, a quinoa (Chenopodium qui-

noa) é classificada como um pseudocereal, em razão do seu conteúdo elevado de amido [2,6]. Contudo, para fins nutricionais, ela compõe a base da pirâmide dos alimentos, juntamente com o arroz, o trigo, a ceva-da, o milho e outros cereais.

A quinoa Real, variedade com maior demanda no mundo, apresenta grãos mais volumosos e mais cla-ros, além de conteúdo proteico mais expressivo. Ela é cultivada no sul do altiplano boliviano, onde sobrevive às duras condições de clima e solo, e sua colheita ocor-re apenas uma vez ao ano, o que justifica o preço de mercado elevado [7].

Características nutricionais e uso culinárioSob o ponto de vista nutricional, a quinoa ganha

destaque em relacão a muitos cereais por ser conside-rada importante fonte de proteínas. Sua composição centesimal exibe variação de 10% a 18% de proteína; 5% a 9% de gordura total; 54% a 64% de carboidratos e 2% a 5% de fibra total [3].

A boa digestibilidade da quinoa, assim como o equilíbrio de aminoácidos essenciais, torna seu conteú-do proteico similar ao do leite de vaca. O alto teor de lisi-na também chama a atenção dos pesquisadores, já que a presença deste aminoácido em cereais é limitada [8].

O grão de quinoa fornece importante quantidade de vitaminas e minerais, sobretudo vitamina E, ferro e cálcio. A composição de gorduras é similar à do óleo de soja, sendo que 83% correspondem a ácidos graxos in-saturados, fundamentais para a prevenção e a terapia de doenças cardiovasculares. A combinação natural com a vitamina E torna a gordura estável aos efeitos oxidantes [9].

A quinoa possui ainda quantidades significati-vas de substâncias bioativas, como polifenóis, que podem contribuir como agentes antimicrobianos e antioxidantes [9].

Em razão da ausência de glúten, os portadores de doença celíaca são os grandes beneficiados da utilização da quinoa como ingrediente nas mais diversas prepara-ções. Os grãos, por exemplo, podem ser incorporados a saladas ou cozidos como substituto do arroz; a quinoa em flocos pode ser polvilhada sobre frutas e iogurtes; a fari-nha é a melhor opção na hora de preparar massas, pães, bolos, tortas e biscoitos [10]. Vale ressaltar que, em razão da presença de componentes antinutricionais, como as saponinas, orienta-se que os grãos de quinoa sejam lava-dos em água corrente antes do consumo [7].

Para demonstrar as várias possibilidades culiná-rias da quinoa, o premiado chef Laurent Saudeau nos presenteia com uma criativa e ousada preparação. De origem francesa, Laurent chegou ao Brasil em 1980 e se apaixonou pelas riquezas, variedade de cores, aromas e sabores do país. Atualmente, o Chef concentra sua alta gastronomia no Espaço Cultural Laurent, em São Paulo, e é consultor do resort Ponta dos Ganchos (SC).

Tabela 1: Comparação do teor de aminoácidos em diferentes alimentos.

Aminoácidosg/100 g de alimento

Ovocru

Leitede vaca, integral

Carnede boi, crua

QuinoaChenopodium quinoa

Willd.

TrigoTriticum durum Desf.

SojaGlycine max

Triptofano 0,125 0,073 0,049 0,167 0,176 0,159

Treonina 0,449 0,140 0,533 0,421 0,366 0,503

Isoleucina 0,661 0,161 0,645 0,504 0,533 0,580

Leucina 1,016 0,260 1,119 0,840 0,934 0,938

Lisina 0,806 0,137 1,174 0,766 0,303 0,752

Metionina 0,399 0,073 0,351 0,309 0,221 0,138

Cistina 0,287 0,016 0,140 0,203 0,286 0,157

Fenilalanina 0,686 0,144 0,577 0,593 0,681 0,641

Tisosina 0,457 0,148 0,422 0,267 0,357 0,477

Valina 0,809 0,188 0,709 0,594 0,594 0,620

Arginina 0,648 0,073 0,985 1,091 0,483 0,905

Histidina 0,290 0,073 0,442 0,407 0,322 0,348

Alanina 0,704 0,101 0,958 0,588 0,427 0,549

ácido aspártico 1,220 0,232 1,286 1,134 0,617 1,774

ácido glutâmico 1,550 0,634 2,110 1,865 4,743 1,966

Glicina 0,413 0,073 1,187 0,694 0,495 0,503

Prolina 0,435 0,334 0,858 0,773 1,459 0,674

Serina 0,798 0,104 0,600 0,567 0,667 0,651

Fonte: USDA National Nutrient Database for Standard Reference, Release 23 (2010)

sabor e saúde 45

[1] Mujica, A. Descriptores para la caracterización de quinua (Chenopodium quinoa Willd.) pp.121-136 En: Memorias del Seminario- Taller Nacional sobre Caracterización de los Cultivos Nativos y sus Parientes Silvestres en el Perú. INIA, PNUD-Proyecto In situ. Chosica, 2004, Lima. [2] Fleming, J. E. and Galwey, N. W. Quinoa (Chenopodium quinoa). In J. T. Williams (Ed.), Cereals and pseudocereals . 2004; pp. 3-73. London, UK: Chapman & Hall. [3] FAO. 1992 . Manual sobre utilización de los Cultivos Andinos subexplotados en la alimentación. Oficina Regional de la FAO para América Latina y el Caribe. Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación, Santiago de Chile, Chile.pp.35. [4] EMBRAPA. Produção de quinoa no Brasil conta com o reforço da Embrapa Cerrados. Brasília, 2010 [acesso em 10 out 2010]. Disponível em http://www.cpac.embrapa.br/noticias/noticia_completa/203. [5] Wilson HD. Quinua and Relatives (Chenopodium sect.Chenopodium subsect.Celluloid). Economic Botany. Volume 44, Supplement 3, 92-110. [6] Lopes CO, Dessimoni GV, Silva MC et al. Aproveitamento, composição nutricional e antinutricional da farinha de quinoa (Chenopodium quinoa). Alim. Nutr. 2009; v.20, n.4, p. 669-675. [7] MUJICA AS et al. Quinua (Chenopodium Quinoa Willd) ancestral cultivo andino, alimento del presente y futuro. Santiago: Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentacion, 2001. [8] Ayala G, Ortega L, Moron C. Valor nutritivo y usos de la quinua. En Mujica A, Jacobsen SE, Izquierdo J et al. Quinua (Chenopodium quinoa Willd.). Ancestral cultivo andino, alimento del presente y futuro. Santiago: Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentacion, 2001. [9] Gewehr MF. Desenvolvimento de pão de forma com adição de quinoa. Porto Alegre, 2010 [acesso em 10 out 2010]. Disponível em http://www.lume.ufrgs.br/bitstream/handle/10183/24809/000749081.pdf?sequence=1. [10] Almeida SG, Sá WAC. Amaranto (Amaranthus SSP) e Quinoa (Quenopodium Quinoa): alimentos alternativos para doentes celíacos. Ensaios e Ciência, 2009; vol.13, nº 1.

rEFErêNCIAS

Ingredientes 2 unidades de miniberinjela

2 unidades de miniabobrinha

2 unidades de tomate italiano

100 g de cebola picada finamente

10 g de alho picado finamente

100 g de cenoura cortada em pequenos cubos

50 g de alho-poró cortado em pequenos cubos

100 g de quinoa

Modo de PreparoTire a pele do tomate e corte-o ao meio. Retire as se-mentes. Limpe e corte ao meio a berinjela e a abobri-nha. Retire parte da polpa. Tempere os legumes com sal e deixe descansar por 24 horas sob refrigeração. Marine os legumes com tomilho e 50 ml de azeite. Leve os le-gumes ao forno a 80°C pelo tempo que for necessário para confitá-los.Em uma panela, coloque a quinoa para cozinhar em água e sal. Quando estiver cozida, escorra e reserve. Em um frigideira, aqueça 80 ml de azeite. Salteie me-tade da cebola, a cenoura e o alho-poró. Junte a quinoa cozida e corrija o tempero com sal e pimenta. Reserve.Em outra frigideira, aqueça 80 ml de azeite e salteie o alho e o restante da cebola. Acrescente a carne de siri e o molho de tomate. Salteie até secar. Tempere com sal e pimenta. Ao final, acrescente a salsinha. Reserve.Recheie metade da cavidade dos legumes com a qui-noa e o restante com a carne de siri. Cubra o recheio com uma fina camada de creme batido e polvilhe a fari-nha de rosca. Leve para gratinar. Distribua um legume em cada prato e monte um buquê com as folhas para cada um deles. Distribua as folhas de manjericão e as pétalas das flores. Regue com o restante do azeite.

Rendimento: 4 porções

80 ml de molho de tomate

5 g de salsinha picada finamente

5 g de tomilho

400 g de carne de siri

300 ml de azeite extravirgem

100 ml de creme de leite batido em ponto de chantilly

20 g de farinha de rosca

Sal e pimenta-do-reino a gosto

Alfaces, folhas de manjericão, flores capuchinha diversas a gosto

Legumes confit recheados com quinoa e siri

Valor Energético 988 kcalCarboidratos 33 gProteínas 25 gGorduras Totais 84 gGorduras Saturadas 15,57 gGorduras Monoinsaturadas 57,05 gGorduras Poliinsaturadas 7,6 gColesterol 105 mg

Fibra alimentar 6 gCálcio 453,23 mgFerro 5,95 mgSódio 488,98 mgMagnésio 127,91 mgFósforo 344,24 mgPotássio 886,76 mgZinco 6,96 mg

Cobre 1,04 mgManganês 1,38 mgIodo 0,5 mgSelênio 5,58 mgVitamina A 767,67 mcg (RE)Tiamina 0,28 mgRiboflavina 0,5 mgNiacina 6,12 mg

ácido pantotênico 0,44 mgVitamina B6 0,26 mgFolato 46,75 mcgVitamina B12 0 mcgVitamina C 28,11 mgVitamina D 0,02 mcgVitamina E 2,48 mgUmidade 271,76 g

INFORMAÇãO NUTRICIONAL - Quantidade por porção

Atualização científica,

troca de informações

e ferramentas

personalizadas de

trabalho em um só lugar

para Profissionais de SaúdePortal Nestlé

Há muitos anos, o computador tornou-se ferra-

menta básica no dia a dia dos nutricionistas.

Da mesma forma, a internet ampliou seu espaço.

Seus sites, sistemas de busca e repositórios de

documentos de variadas extensões agilizaram o

acesso às informações científicas, assim como a

troca de experiências entre pesquisadores e clíni-

cos ao redor do mundo.

De acordo com os dados publicados pela em-

presa Google em junho de 2009, a internet já

é reconhecida como o veículo preferido pelos

profissionais norte-americanos para pesqui-

sas sobre medicina e saúde.

Novo

A crescente utilização da rede com esta finalida-

de, por meio de computadores pessoais ou telefo-

nia móvel, é realidade, também, no Brasil — onde

o interesse pela tecnologia coloca o país entre as

cinco nações com maior acesso à internet.

As mesmas pesquisas registram, no entanto,

que tal avanço impõe consideráveis desafios.

Entre eles, a falta de tempo e treinamento para

navegar um número excessivo de sites para en-

contrar as informações desejadas e, sobretudo,

para checar a qualidade dos dados.

Foi pensando em tudo isso que a Nestlé decidiu

renovar seu canal de comunicação online exclusi-

vo para profissionais de saúde.

O objetivo do novo Portal Nestlé Nutri Saúde é

fornecer, em um só lugar, atualização científica

de qualidade, materiais impressos e ferramen-

tas interativas personalizadas que auxiliem na

atuação profissional.

Tudo isso em um ambiente no qual, de maneira

ágil e intuitiva, é possível trocar informações

com colegas, classificar artigos e conteúdos

multimídia favoritos.

>> Em Nutrição Comentada

é possível conhecer e avaliar, de maneira

prática, notícias que ganharam destaque

na mídia leiga e, frequentemente, são fonte

de dúvida dos pacientes.

Experimente, ainda, os benefícios

nutricionais que se abrigam por trás das

mais variadas receitas, em um espaço

criativo que une o prazer dos sentidos ao

conhecimento científico.

>> Guias alimentares e

rotulagem nutricional são

ferramentas importantes para que

a população possa fazer escolhas

alimentares conscientes. A área

Educação Alimentar reúne essas e outras plataformas

de comunicação para facilitar o

diálogo com seus pacientes.

>> Para os leitores da Nestlé.Bio,

uma surpresa bem-vinda.

A partir de agora, é possível navegar

por conteúdos extras, disponíveis

online. Procure o ícone na revista.

Ele indicará o caminho para vídeos,

podcasts e documentos que

transformarão sua leitura em uma

experiência mais rica ainda.

>> Modelos de anamnese

nutricional e inquéritos

dietéticos personalizados

estão disponíveis para seu

uso no consultório ou no

ambiente hospitalar.

>> Aqui você ganha acesso direto a

tabelas de composição química dos alimentos e as diretrizes

formuladas pelo Ministério da Saúde e

diferentes associações de profissionais

de Saúde do Brasil e do mundo.

>> O Centro de Pesquisa Nestlé, líder mundial de pesquisas

privadas em alimentos e nutrição,

está mais perto de você. Assista aos

simpósios internacionais, conheça

trabalhos científicos realizados com

universidades de todo o mundo e colabore

enviando suas ideias e projetos.

>> Programe seu navegador para iniciar no endereço:

www.nestle-nutrisaude.com.br e comece sua manhã visitando

Ciência em Dia. O espaço que traz uma leitura crítica de trabalhos

relevantes, publicados recentemente na área de nutrição e saúde.