ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA DISCIPLINA DE ... · úlcera rasa de bordos irregulares, hiperemia da pele adjacente extremamente dolorosas, exame sob narcose para biópsia Carcinoma

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULOUNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULOUNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO

ESCOLA PAULISTA DE MEDICINADISCIPLINA DE GASTROENTEROLOGIA CIRÚRGICA

GRUPO DE COLO-PROCTOLOGIA

Dr. Sarhan Sydney Saad

ESCOLA PAULISTA DE MEDICINADISCIPLINA DE GASTROENTEROLOGIA CIRÚRGICA

GRUPO DE COLO-PROCTOLOGIA

Dr. Sarhan Sydney Saad

UNIFESPUNIFESPUNIFESP

FISSURA ANAL CRÔNICAFISSURA ANAL CRÔNICA

INTRODUINTRODUÇÇÃOÃO

PATOLOGIA FREQPATOLOGIA FREQÜÜENTE DO CANAL ANALENTE DO CANAL ANAL

GRANDE DESCONFORTO E SOFRIMENTO GRANDE DESCONFORTO E SOFRIMENTO

MANIFESTAMANIFESTAÇÇÃO SINTOMÃO SINTOMÁÁTICA DOLOROSA DURANTE AS EVACUATICA DOLOROSA DURANTE AS EVACUAÇÇÕESÕES


LESÃO ULCERADA NO ANODERMA DO CANAL ANAL

AGUDA OU CRÔNICA

HOMENS = MULHERES

TODAS AS FAIXAS ETÁRIAS

3ª e 4ª DÉCADAS

LESÃO ULCERADA NO ANODERMA DO CANAL ANALLESÃO ULCERADA NO ANODERMA DO CANAL ANAL

AGUDA OU CRÔNICA AGUDA OU CRÔNICA

HOMENS = MULHERESHOMENS = MULHERES

TODAS AS FAIXAS ETTODAS AS FAIXAS ETÁÁRIASRIAS

33ªª e 4e 4ªª DDÉÉCADASCADAS

INTRODUINTRODUÇÇÃOÃO


ETIOPATOGENIA

1 . Trauma do Canal Anal

fezes endurecidas - obstipação anal crônica

diarréia

Tratamento de doença anal prévia história pregressa de fissuracirurgia para hemorróidasfístula perianal

Fibrose do canal anal cicatrizado, estenose ou deformidade

ETIOPATOGENIAETIOPATOGENIA

1 . Trauma do Canal Anal1 . Trauma do Canal Anal

fezes endurecidas fezes endurecidas -- obstipaobstipaçção anal crônicaão anal crônica

diarrdiarrééiaia

Tratamento de doenTratamento de doençça anal pra anal préévia via histhistóória pregressa de fissuraria pregressa de fissuracirurgia para hemorrcirurgia para hemorróóidasidasffíístula perianal stula perianal

Fibrose do canal anal cicatrizado, estFibrose do canal anal cicatrizado, estenose ou deformidade enose ou deformidade


ETIOPATOGENIA

2 . Isquemia do Canal Anal

hiperatividade do esfíncter interno do ânus

hipertonia, hipoperfusão

Baixa tensão de oxigênio tecidual

Ocorrência das fissuras na linha média posterior e anterior

Áreas de menor fluxo sanguíneo mesmo em condições normais

ETIOPATOGENIAETIOPATOGENIA

2 . Isquemia do Canal Anal2 . Isquemia do Canal Anal

hiperatividadehiperatividade do esfdo esfííncter interno do ânus ncter interno do ânus

hipertonia, hipertonia, hipoperfusãohipoperfusão

Baixa tensão de oxigênio tecidualBaixa tensão de oxigênio tecidual

Ocorrência das fissuras na linha mOcorrência das fissuras na linha méédia posterior e anteriordia posterior e anterior

ÁÁreas de menor fluxo sangureas de menor fluxo sanguííneo mesmo em condineo mesmo em condiçções normais ões normais

FISSURA ANAL CRÔNICAFISSURA ANAL CRÔNICAFISSURA ANAL CRÔNICA

Ruptura do epitélio de revestimento

Ruptura do epitRuptura do epitéélio lio de revestimentode revestimento Exposição de

terminações nervosas

do anoderma

ExposiExposiçção de ão de terminaterminaçções ões

nervosas nervosas do do anodermaanoderma

Excitação das fibras do esfíncter interno

do ânus

ExcitaExcitaçção das fibras ão das fibras do esfdo esfííncter internoncter interno

do ânusdo ânus

Estado de contração persistente

Estado de Estado de contracontraçção ão persistentepersistente

Aumento dapressão anal de repouso

Aumento daAumento dapressão anal pressão anal de repousode repouso

Evacuação - dor pela distensão

esfíncter

EvacuaEvacuaçção ão -- dor dor pela distensão pela distensão

esfesfííncterncter

Retenção voluntária e involuntária endurecimento do bolo fecal

RetenRetençção voluntão voluntáária ria e involunte involuntáária ria endurecimento endurecimento do bolo fecaldo bolo fecal

História Clínica

Sintoma predominante - DOR

forte intensidade - durante a evacuação

permanece durante algum tempo ( 3 a 4 horas )

grande ansiedade e medo da próxima evacuação

Sangramento de cor vermelho rutilante de pequena monta

autolimitado, acompanhando a evacuação

Sintomas relacionados à presença de plicoma

descarga de muco e mesmo prurido anal

HistHistóória Clria Clíínicanica

Sintoma predominante Sintoma predominante -- DORDOR

forte intensidade forte intensidade -- durante a evacuadurante a evacuaççãoão

permanece durante algum tempo ( 3 a 4 horas ) permanece durante algum tempo ( 3 a 4 horas )

grande ansiedade e medo da prgrande ansiedade e medo da próóxima evacuaxima evacuaççãoão

Sangramento de cor vermelho rutilante de pequena montaSangramento de cor vermelho rutilante de pequena monta

autolimitadoautolimitado, acompanhando a evacua, acompanhando a evacuaççãoão

Sintomas relacionados Sintomas relacionados àà presenpresençça de a de plicomaplicoma

descarga de muco e mesmo prurido analdescarga de muco e mesmo prurido anal


DiagnDiagnóósticostico


DiagnDiagnóósticosticoEXAME PROCTOLEXAME PROCTOLÓÓGICO GICO

Doente apreensivo devido Doente apreensivo devido àà dordor

ExplanaExplanaçção ão -- diagndiagnóóstico stico -- ssóó pela pela inspecinspecççãoão -- exame sob narcoseexame sob narcose

Úlcera benigna, única, longitudinal - Limites linha pectínea e a borda anal

Linha média posterior - 80 a 90 %

Localização anterior - 10 – 20 %

Fissuras laterais e múltiplas - diagnóstico secundário

ÚÚlcera benigna, lcera benigna, úúnica, longitudinal nica, longitudinal -- Limites linha Limites linha pectpectííneanea e a borda anale a borda anal

Linha mLinha méédia posterior dia posterior -- 80 a 90 %80 a 90 %

LocalizaLocalizaçção anterior ão anterior -- 10 10 –– 20 % 20 %

Fissuras laterais e mFissuras laterais e múúltiplas ltiplas -- diagndiagnóóstico secundstico secundááriorio


DiagnDiagnóósticosticoFISSURA AGUDA

bordos rasos sem fibrose ou edemafundo recoberto por fibrinanão há plicoma sentinela e papilite hipertrófica

FISSURA CRÔNICA

bordos bem definidos, com fibrose associadaleito da fissura - fibras do esfíncter interno do ânus

Plicoma sentinelapapilite hipertrófica

abscesso no plicoma - fístula perianal subcutânea - fissura fistulizada

FISSURA AGUDA FISSURA AGUDA

bordos rasos sem fibrose ou edemabordos rasos sem fibrose ou edemafundo recoberto por fibrinafundo recoberto por fibrinanão hnão háá plicomaplicoma sentinela e sentinela e papilitepapilite hipertrhipertróóficafica

FISSURA CRÔNICAFISSURA CRÔNICA

bordos bem definidos, com fibrose associadabordos bem definidos, com fibrose associadaleito da fissura leito da fissura -- fibras do esffibras do esfííncter interno do ânusncter interno do ânus

PlicomaPlicoma sentinelasentinelapapilitepapilite hipertrhipertróóficafica

abscesso no abscesso no plicomaplicoma -- ffíístula perianal subcutânea stula perianal subcutânea -- fissura fissura fistulizadafistulizada




DiagnDiagnóósticostico

TOQUE muito dolorosohipertonia do esfíncter interno do ânus palpação do defeito da fissura - cronicidade e grau de fibrose

ANUSCOPIA características macroscópicas da fissura - aguda ou crônica. lesões associadas e papilite hipertrófica

RETOSSIGMOIDOSCOPIA exame da mucosa retaldiagnóstico de doenças - fissura secundária - Doença de Crohn

TOQUE TOQUE muito dolorosomuito dolorosohipertonia do esfhipertonia do esfííncter interno do ânus ncter interno do ânus palpapalpaçção do defeito da fissura ão do defeito da fissura -- cronicidade e grau de fibrose cronicidade e grau de fibrose

ANUSCOPIA ANUSCOPIA caractercaracteríísticas macroscsticas macroscóópicas da fissura picas da fissura -- aguda ou crônica. aguda ou crônica. lesões associadas e lesões associadas e papilitepapilite hipertrhipertróóficafica

RETOSSIGMOIDOSCOPIA RETOSSIGMOIDOSCOPIA exame da mucosa retalexame da mucosa retaldiagndiagnóóstico de doenstico de doençças as -- fissura secundfissura secundáária ria -- DoenDoençça de Crohna de Crohn


DiagnDiagnóóstico Diferencialstico Diferencial

Fissura secundária localização atípica e múltiplasDoentes de risco para doenças sexualmente transmissíveis - vírus HIV

Fissura anal decorrente de Retocolite Ulcerativa

Relacionada a exacerbação da doença Sem plicoma associado

Doença de Crohn

Grande com plicomas volumosos dolorososúlcera profunda com comprometimento dos esfíncteres anais

Fissura por Tuberculose

Lesão grande com fistulas anais múltiplas

Fissura secundFissura secundáária localizaria localizaçção atão atíípica e mpica e múúltiplasltiplasDoentes de risco para doenDoentes de risco para doençças sexualmente transmissas sexualmente transmissííveis veis -- vvíírus HIVrus HIV

Fissura anal decorrente de Fissura anal decorrente de RetocoliteRetocolite UlcerativaUlcerativa

Relacionada a exacerbaRelacionada a exacerbaçção da doenão da doençça a Sem Sem plicomaplicoma associadoassociado

DoenDoençça de Crohna de Crohn

Grande com Grande com plicomasplicomas volumosos dolorososvolumosos dolorososúúlcera profunda com comprometimento dos esflcera profunda com comprometimento dos esfííncteres anaisncteres anais

Fissura por TuberculoseFissura por Tuberculose

Lesão grande com fistulas anais mLesão grande com fistulas anais múúltiplasltiplas


DiagnDiagnóóstico Diferencialstico Diferencial

Fissura por Sífilis

cancro duro - fissura anal indolor - infartamento ganglionar.duas fissuras em diâmetros opostos do ânus. Espiroquetas em campo escuro

Úlceras Herpéticas

úlcera rasa de bordos irregulares, hiperemia da pele adjacenteextremamente dolorosas, exame sob narcose para biópsia

Carcinoma de Canal Anal

diferenciado pelo toque retal, infiltração das bordas A biópsia define o diagnóstico

Fissura por SFissura por Síífilisfilis

cancro duro cancro duro -- fissura anal indolor fissura anal indolor -- infartamentoinfartamento ganglionarganglionar..duas fissuras em diâmetros opostos do ânus. duas fissuras em diâmetros opostos do ânus. Espiroquetas em campo escuroEspiroquetas em campo escuro

ÚÚlceras lceras HerpHerpééticasticas

úúlcera rasa de bordos irregulares, lcera rasa de bordos irregulares, hiperemiahiperemia da pele adjacenteda pele adjacenteextremamente dolorosas, exame sob narcose para biextremamente dolorosas, exame sob narcose para bióópsiapsia

Carcinoma de Canal Anal Carcinoma de Canal Anal

diferenciado pelo toque retal, infiltradiferenciado pelo toque retal, infiltraçção das bordas ão das bordas A biA bióópsia define o diagnpsia define o diagnóósticostico


TRATAMENTOTRATAMENTO

TRATAMENTO CLÍNICOTRATAMENTO CLTRATAMENTO CLÍÍNICONICO

1 . CORREÇÃO DO HÁBITO INTESTINAL

DIETA

LAXANTES DE VOLUME

2 . BANHOS DE ASSENTO

3 . POMADAS ANESTÉSICAS

4 . ANTI-INFLAMATÓRIOS

1 . CORRE1 . CORREÇÇÃO DO HÃO DO HÁÁBITO INTESTINALBITO INTESTINAL

DIETADIETA

LAXANTES DE VOLUMELAXANTES DE VOLUME

2 . BANHOS DE ASSENTO2 . BANHOS DE ASSENTO

3 . POMADAS ANEST3 . POMADAS ANESTÉÉSICASSICAS

4 . ANTI4 . ANTI--INFLAMATINFLAMATÓÓRIOSRIOS


TRATAMENTO CLTRATAMENTO CLÍÍNICONICO

ESFINCTEROTOMIA QUESFINCTEROTOMIA QUÍÍMICAMICA

Redução temporária na contratura do esfíncter

Substâncias produtoras de óxido nítrico

Potente neurotransmissor - inibe a contração do EIA

Substâncias que bloqueiam os canais de Cálcio

Relaxamento de musculatura lisa

Relaxamento - redução na pressão de repouso - melhora na vascularização - cicatrização da fissura

Evita internação hospitalar

Morbidade - relacionada à cicatrização deficiente - incontinência esfincteriana

Doença de Crohn e diarréia crônica

ReduReduçção temporão temporáária na contratura do esfria na contratura do esfííncter ncter

Substâncias produtoras de Substâncias produtoras de óóxido nxido níítricotrico

Potente Potente neurotransmissorneurotransmissor -- inibe a contrainibe a contraçção do EIAão do EIA

Substâncias que bloqueiam os canais de CSubstâncias que bloqueiam os canais de Cáálciolcio

Relaxamento de musculatura lisaRelaxamento de musculatura lisa

Relaxamento Relaxamento -- redureduçção na pressão de repouso ão na pressão de repouso -- melhora na vascularizamelhora na vascularizaçção ão -- cicatrizacicatrizaçção da fissuraão da fissura

Evita internaEvita internaçção hospitalarão hospitalar

Morbidade Morbidade -- relacionada relacionada àà cicatrizacicatrizaçção deficiente ão deficiente -- incontinência esfincterianaincontinência esfincteriana

DoenDoençça de Crohn e diarra de Crohn e diarrééia crônicaia crônica



ESFINCTEROTOMIA QUESFINCTEROTOMIA QUÍÍMICAMICA

Dinitrato de isossorbida 1 - 2%

Trinitrato de glicerina 0,2%

Diltiazem e Nifedipina

Efeito Colateral - cefaléia de 20% a 100%

Literatura melhores resultados que placebo

Cicatrização das fissuras em 60% a 70% dos casos

Alta recidiva

Esfincterotomia cirúrgica x medicação

DinitratoDinitrato de de isossorbidaisossorbida 1 1 -- 2%2%

TrinitratoTrinitrato de glicerina 0,2%de glicerina 0,2%

DiltiazemDiltiazem e e NifedipinaNifedipina

Efeito Colateral Efeito Colateral -- cefalcefalééia de 20% a 100%ia de 20% a 100%

Literatura melhores resultados que placeboLiteratura melhores resultados que placebo

CicatrizaCicatrizaçção das fissuras em 60% a 70% dos casosão das fissuras em 60% a 70% dos casos

Alta recidivaAlta recidiva

EsfincterotomiaEsfincterotomia circirúúrgica x medicargica x medicaççãoão



Evans e Evans e colcol. ( 2001 ). ( 2001 )TrinitratoTrinitrato de glicerina a 0,2 %de glicerina a 0,2 %

31 31 esfincterotomiaesfincterotomia e 34 TNG e 34 TNG

CicatrizaCicatrizaçção 97% x 60% p = 0,001ão 97% x 60% p = 0,001Melhora dos sintomas mais rMelhora dos sintomas mais ráápida p = 0.0001pida p = 0.000148% de recidiva no TNG48% de recidiva no TNGSem morbidadeSem morbidade

MishraMishra e e colcol. ( 2005 ). ( 2005 )

20 20 esfincterotomiaesfincterotomia e 20 TNGe 20 TNG

Melhora da dor em 2 semanas 70% x 40% p = 0.003Melhora da dor em 2 semanas 70% x 40% p = 0.003CicatrizaCicatrizaçção em 1 mês 85% x 30% p =0.0001ão em 1 mês 85% x 30% p =0.0001



ParelladaParellada e e colcol. ( 2004 ). ( 2004 )

54 doentes 54 doentes EsfincterotomiaEsfincterotomia x TNG 0,2 %x TNG 0,2 %

5 semanas cicatriza5 semanas cicatrizaçção 96 % x 67 % p < 0.001ão 96 % x 67 % p < 0.00110 semanas cicatriza10 semanas cicatrizaçção 100 % x 89 %ão 100 % x 89 %Efeito colateral TNG Efeito colateral TNG -- 30 %30 %Incontinência Incontinência minorminor –– 15 %15 %

HoHo e e HoHo ( 2005 )( 2005 )

132 doentes132 doentes EsfincterotomiaEsfincterotomia x x nifedipinanifedipina

EsfincterotomiaEsfincterotomia alivio mais ralivio mais ráápido dos sintomaspido dos sintomas16 semanas melhor 16 semanas melhor ííndice de cicatrizandice de cicatrizaçção e menor recidivaão e menor recidivaSem diferenSem diferençça na continênciaa na continência



Nelson, R. ( 2004 )

Revisão Sistemática da Literatura

31 estudos

End-point : ausência de cicatrização e efeitos adversos

TNG é melhor que placebo

Nifedipina e Diltiazem = TNG

Toxina botulínica não é muito superior a placebo

Esfincterotomia cirúrgica é melhor que o tratamento clínico

Disease Colon Rectum, 47 (4) : 422, 2004

Nelson, R. ( 2004 )Nelson, R. ( 2004 )

Revisão SistemRevisão Sistemáática da Literatura tica da Literatura

31 estudos 31 estudos

EndEnd--pointpoint : ausência de cicatriza: ausência de cicatrizaçção e efeitos adversosão e efeitos adversos

TNG TNG éé melhor que placebomelhor que placebo

NifedipinaNifedipina e e DiltiazemDiltiazem = TNG= TNG

Toxina Toxina botulbotulíínicanica não não éé muito superior a placebomuito superior a placebo

EsfincterotomiaEsfincterotomia circirúúrgica rgica éé melhor que o tratamento clmelhor que o tratamento clííniconico

DiseaseDisease ColonColon RectumRectum, 47 (4) : 422, 2004, 47 (4) : 422, 2004



ESFINCTEROTOMIA CLESFINCTEROTOMIA CLÍÍNICANICA

Toxina botulínica

Mecanismo de ação - bloqueio da liberação de acetilcolina ao nível da placa mioneural

Efeito colateral - incontinência fecal temporária 2% dos casos

20U a 30U aplicada no músculo esfíncter interno do ânus

Cicatrização - 70% a 80%

Recidiva - 20% a 40%

esfincterotomia x toxina botulínica

Toxina Toxina botulbotulíínicanica

Mecanismo de aMecanismo de açção ão -- bloqueio da liberabloqueio da liberaçção de ão de acetilcolinaacetilcolina ao nao níível da placa vel da placa mioneuralmioneural

Efeito colateral Efeito colateral -- incontinência fecal temporincontinência fecal temporáária 2% dos casosria 2% dos casos

20U a 30U aplicada no m20U a 30U aplicada no múúsculo esfsculo esfííncter interno do ânusncter interno do ânus

CicatrizaCicatrizaçção ão -- 70% a 80% 70% a 80%

Recidiva Recidiva -- 20% a 40% 20% a 40%

esfincterotomiaesfincterotomia x toxina x toxina botulbotulíínicanica



Mentes e col. ( 2003 )

50 esfincterotomia e 61 botox6 meses - Cicatrização 98% x 86% p =0.021 ano - 94% x 75% p = 0.008Maior índice de incontinência

Arroyo e col. ( 2005 )82 doentes – 3 anos de follow-upEsfincterotomia x 25 U de toxina botulinicaCicatrização de 92,5 % x 45 % p < 0.001Sem diferença quanto à incontinência

Iswariah e col. ( 2005 )38 doentesMelhores resultados na esfincterotomiaÍndice de incontinência igual

Mentes e Mentes e colcol. ( 2003 ). ( 2003 )

50 50 esfincterotomiaesfincterotomia e 61 e 61 botoxbotox6 meses 6 meses -- CicatrizaCicatrizaçção 98% x 86% p =0.02ão 98% x 86% p =0.021 ano 1 ano -- 94% x 75% p = 0.00894% x 75% p = 0.008Maior Maior ííndice de incontinênciandice de incontinência

Arroyo e Arroyo e colcol. ( 2005 ). ( 2005 )82 doentes 82 doentes –– 3 anos de follow3 anos de follow--upupEsfincterotomiaEsfincterotomia x 25 U de toxina x 25 U de toxina botulinicabotulinicaCicatrizaCicatrizaçção de 92,5 % x 45 % p < 0.001ão de 92,5 % x 45 % p < 0.001Sem diferenSem diferençça quanto a quanto àà incontinênciaincontinência

IswariahIswariah e e colcol. ( 2005 ). ( 2005 )38 doentes38 doentesMelhores resultados na Melhores resultados na esfincterotomiaesfincterotomiaÍÍndice de incontinência igualndice de incontinência igual


TRATAMENTO CIRTRATAMENTO CIRÚÚRGICORGICO

1 . Dilatação manual dos esfíncteres anais

distensão dos esfíncteres com dedos - direções opostasminutos - sob sedação ambiente hospitalar

SangramentoHematoma perineal Incontinência a gases e fezes

Abandonado Dilatação forçada com ruptura de fibras do esfíncter interno como externo

Não há controle adequado do grau de ruptura das fibras muscularesProblemas sérios de continência fecal

1 . Dilata1 . Dilataçção manual dos esfão manual dos esfííncteres anaisncteres anais

distensão dos esfdistensão dos esfííncteres com dedos ncteres com dedos -- diredireçções opostasões opostasminutos minutos -- sob sedasob sedaçção ão ambiente hospitalarambiente hospitalar

SangramentoSangramentoHematoma perineal Hematoma perineal Incontinência a gases e fezesIncontinência a gases e fezes

Abandonado Abandonado DilataDilataçção forão forççada com ruptura de fibras do esfada com ruptura de fibras do esfííncter interno como externoncter interno como externo

Não hNão háá controle adequado do grau de ruptura das fibras muscularescontrole adequado do grau de ruptura das fibras muscularesProblemas sProblemas séérios de continência fecalrios de continência fecal



2 . Excisão da fissura anal

Ressecção da fissura com base triangular

Área mucosa com cicatrização antes do anoderma e da pele

Gabriel (1939)

2 . Excisão da fissura anal2 . Excisão da fissura anal

RessecRessecçção da fissura com base triangularão da fissura com base triangular

ÁÁrea mucosa com cicatrizarea mucosa com cicatrizaçção antes do ão antes do anodermaanoderma e da pelee da pele

Gabriel (1939) Gabriel (1939)



3 . Esfincterotomia Interna Posterior

Eisenhammer ( 1951 ) - Morgan e Thompson ( 1956 )

Incisão longitudinal na fissura Linha pectínea até a borda anal, Secção do esfíncter interno do ânus através do leito da fissura

Bons resultados em termos de cicatrização,Alterações da função de continência

Defeito funcional - perda de secreção (“soiling”) Goteira persistente na região posterior Ânus em buraco de fechadura.

3 . 3 . EsfincterotomiaEsfincterotomia Interna PosteriorInterna Posterior

EisenhammerEisenhammer ( 1951 ) ( 1951 ) -- Morgan e Thompson ( 1956 )Morgan e Thompson ( 1956 )

Incisão longitudinal na fissura Incisão longitudinal na fissura Linha Linha pectpectííneanea atatéé a borda anal, a borda anal, SecSecçção do esfão do esfííncter interno do ânus atravncter interno do ânus atravéés do leito da fissuras do leito da fissura

Bons resultados em termos de cicatrizaBons resultados em termos de cicatrizaçção,ão,AlteraAlteraçções da funões da funçção de continência ão de continência

Defeito funcional Defeito funcional -- perda de secreperda de secreçção (ão (““soilingsoiling””) ) Goteira persistente na região posterior Goteira persistente na região posterior Ânus em buraco de fechadura.Ânus em buraco de fechadura.



4 . Esfincterotomia Interna Lateral

Ressecção da fissura desnecessária – distúrbio funcional do EIA

Secção do esfíncter interno do ânus cicatriza a fissura

Ressecção da fissura maior incidência de abscesso e estenose anal

Esfincterotomia interna lateral evita a deformidade anal

Pode ser realizada com anestesia geral, bloqueio raqui-medular ou mesmo anestesia local.

Regime de cirurgia ambulatorial

Técnica aberta ou a subcutânea

Notaras ( 1971 )

4 . 4 . EsfincterotomiaEsfincterotomia Interna LateralInterna Lateral

RessecRessecçção da fissura desnecessão da fissura desnecessáária ria –– distdistúúrbio funcional do EIArbio funcional do EIA

SecSecçção do esfão do esfííncter interno do ânus cicatriza a fissurancter interno do ânus cicatriza a fissura

RessecRessecçção da fissura maior incidência de abscesso e estenose analão da fissura maior incidência de abscesso e estenose anal

EsfincterotomiaEsfincterotomia interna lateral evita a deformidade anal interna lateral evita a deformidade anal

Pode ser realizada com anestesia geral, bloqueio Pode ser realizada com anestesia geral, bloqueio raquiraqui--medularmedular ou mesmo anestesia local.ou mesmo anestesia local.

Regime de cirurgia ambulatorial Regime de cirurgia ambulatorial

TTéécnica aberta ou a subcutâneacnica aberta ou a subcutânea

Notaras ( 1971 )Notaras ( 1971 )



5 . Fissurectomia associada à “flap”dérmico

Esfincterotomia não determinou cicatrização da fissura

Risco aumentado de incontinência pela secção do esfíncter

Retirada da fissura

Cobertura da cicatriz cirúrgica com “flap” dérmico avançado da pele perianal.

5 . 5 . FissurectomiaFissurectomia associada associada àà ““flapflap””ddéérmicormico

EsfincterotomiaEsfincterotomia não determinou cicatrizanão determinou cicatrizaçção da fissura ão da fissura

Risco aumentado de incontinência pela secRisco aumentado de incontinência pela secçção do esfão do esfííncter ncter

Retirada da fissura Retirada da fissura

Cobertura da cicatriz cirCobertura da cicatriz cirúúrgica com rgica com ““flapflap”” ddéérmico avanrmico avanççado da pele perianal.ado da pele perianal.



Incontinência temporária

30% a 45%

Relacionada à flatus e fezes líquidas

Por até 1 ano

Incontinência permanente

rara

5% a 6%

cirurgia deve ser detalhadamente discutida com o doente

Incontinência temporIncontinência temporáária ria

30% a 45% 30% a 45%

Relacionada Relacionada àà flatusflatus e fezes le fezes lííquidas quidas

Por atPor atéé 1 ano1 ano

Incontinência permanente Incontinência permanente

rararara

5% a 6%5% a 6%

cirurgia deve ser detalhadamente discutida com o doentecirurgia deve ser detalhadamente discutida com o doente



Nelson ( 1999 ) - Cochrane Database Syst Rev. 2005 Apr 18;(2):CD002199

Revisão sistemática da literatura - 24 estudos - 3475 doentes

5 métodos de tratamento cirúrgico

Meta-análise

“End points” - persistência da fissura e a incontinência pós-operatória a flatus

Resultados

Esfincterotomia é superior a dilatação analmaior risco de persistência da fissura e maior risco de incontinência

Não encontrou diferença entre a esfincterotomia aberta e fechada

Melhor escolha em relação dilatação e à esfincterotomia posterior

Nelson ( 1999 ) Nelson ( 1999 ) -- Cochrane Database Cochrane Database SystSyst Rev.Rev. 2005 Apr 18;(2):CD002199 2005 Apr 18;(2):CD002199

Revisão sistemRevisão sistemáática da literatura tica da literatura -- 24 estudos 24 estudos -- 3475 doentes3475 doentes

5 m5 méétodos de tratamento cirtodos de tratamento cirúúrgicorgico

MetaMeta--ananááliselise

““End End pointspoints”” -- persistência da fissura e a incontinência ppersistência da fissura e a incontinência póóss--operatoperatóória a ria a flatusflatus

Resultados Resultados

EsfincterotomiaEsfincterotomia éé superior a dilatasuperior a dilataçção analão analmaior risco de persistência da fissura e maior risco de incontimaior risco de persistência da fissura e maior risco de incontinência nência

Não encontrou diferenNão encontrou diferençça entre a a entre a esfincterotomiaesfincterotomia aberta e fechadaaberta e fechada

Melhor escolha em relaMelhor escolha em relaçção dilataão dilataçção e ão e àà esfincterotomiaesfincterotomia posteriorposterior

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