Estado Atual e Perspectivas do Transplante Pulmonar.

Paulo M. Pêgo Fernandes

Professor Titular do Departamento de

Cardiopneumologia da FMUSP

Vice-presidente da ABTO

SUMÁRIO

❖ Introdução

❖ Indicações e Contra Indicações do Transplante Pulmonar

❖ Tipos e Técnicas de Transplante Pulmonar

❖ Resultados

❖ Limitações

❖ Avanços e Perspectivas

2017JHLT. 2017 Oct; 36(10): 1037-1079

Adult and Pediatric Lung TransplantsNumber of Transplants by Year and Procedure Type

Transplantes Pulmonares realizados no Brasil

ABTO – 2017

DPOCFibrose

Pulmonar

Fibrose Cística

Bronquiectasias

Hipertensão Pulmonar

Miscelânea

Miscelânea: silicose, linfangioleiomiomatose, histiocitose X, bronquiolite, etc.

Dispnéia incapacitante e progressiva, dependência de O2, quadro

irreversível e baixa expectativa de vida

Indicações e Contra-indicações

❖ Tratamento inefetivo ou não disponível

❖ Expectativa de vida limitada: < 2 - 3 anos

❖ Possibilidade de reabilitação a nível ambulatorial

❖ Perfil psicossocial adequado

❖ Suporte familiar

❖ Estado nutricional: 70 - 130 % do peso ideal

Indicações

Tipo de TX Indicações

UNILATERAL Restritivas

Obstrutivas

BILATERAL Restritivas

Obstrutivas

Supurativas

Hipertensão Pulmonar

CARDIOPULMONAR Comprometimento cardíaco

LOBAR INTERVIVOS Crianças e adultos pequenos

Tipos e Técnicas do TX Pulmonar

Single Bilateral/Double0%

20%

40%

60%

80%

100%

% o

f Tr

ansp

lan

ts

Other

Sarcoidosis

Retransplant

Non CF-bronchiectasis

IPAH

ILD-not IIP

IIP

COPD

CF

A1ATD

2017JHLT. 2017 Oct; 36(10): 1037-1079

Adult Lung TransplantsDiagnosis Distribution by Procedure Type

(Transplants: January 1995 – June 2016)

Transplante unilateralToracotomia póstero-lateral clássica

Tipos e Técnicas do TX Pulmonar

Transplante bilateralToracotomia bilateral transesternal (Clamshell)

Tipos e Técnicas do TX Pulmonar

Tipos e Técnicas do TX Pulmonar

Tipos e Técnicas do TX Pulmonar

Tipos e Técnicas do TX Pulmonar

Tipos e Técnicas do TX Pulmonar

Tipos e Técnicas do TX Pulmonar

Tipos e Técnicas do TX Pulmonar

Tipos e Técnicas do TX Pulmonar

0

25

50

75

100

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Surv

ival

(%

)

Years

Bilateral/Double Lung (N=34,141)

Single Lung (N=18,926)

2017JHLT. 2017 Oct; 36(10): 1037-1079

Adult Lung TransplantsKaplan-Meier Survival by Procedure Type for Primary

Transplant Recipients

Median survival (years):Double Lung = 7.4; Conditional = 9.9 Single Lung = 4.6; Conditional = 6.4

p<0.0001

(Transplants: January 1990 – June 2015)

Resultados - Sobrevida

ABTO, Dez/2016

Critérios

✓ Idade > 55 anos

✓ Tabagismo > 20 anos-maço

✓ Alteração radiológica

✓ pO2/FiO2 < 300 (PEEP=5; FiO2=1,0)

✓ Tempo de ventilação mecânica > 5 dias

✓ Alteração broncoscópica (secreção purulenta ou inflamação)

Sundaresan S. J Thorac Cardiovasc Surg. 1995;109:1075-9

DESAFIOS

Doadores não ideais

Castro MCR, Pêgo-Fernandes PM et al. Projeto Diretrizes AMB 2008

Pêgo-Fernandes PM et al. Transplant Proc. 2011 Jan-Feb;43(1):216-9.

DESAFIOSDoadores não ideais

Kron et al, 1993 (EUA)

Sundaresan et al, 1995 (EUA)

Gabbay et al, 1999 (Austrália)

Bhorade et al, 2000 (EUA)

Aigner et al, 2005 (Áustria)

Lardinois et al, 2005 (Suíça)

Pizanis et al, 2010 (Alemanha)

Pierre et al, 2002 (Canadá)

Thabut et al, 2005 (França)

Kawut et al, 2005 (EUA)

Lucraz et al, 2005 (Inglaterra)

Botha et al, 2005 (Inglaterra)

Meers et al, 2010 (Bélgica)

Berman et al, 2010 (Inglaterra)

Maior mortalidade

Maior tempo de UTI

Maior PGD

Aumento de transplantes

Sobrevida igual

Schiavon M et al. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2012;14:182-7

Pêgo-Fernandes PM et al. Transplant Proc. 2011;43:216-9

Qual o risco do transplante com doador não idealX

Qual a expectativa do receptor sem o transplante

DESAFIOSDoadores não ideais

InCor/HCFMUSP

Samano MN, Pêgo-Fernandes PM et al. Transplant Proc. 2012;44:2462-8

• Incidência de disfunção primária do enxerto

• 19,8%

• Fatores de risco

• Tabagismo, idade do doador

DESAFIOS

Disfunção Primária do Enxerto - Lesão de Isquemia-Reperfusão

ABTO, Dez/2016

Necessidade Estimada vs. Transplantes Realizados

Necessidade anual estimada e numero de transplantes

Córnea Rim Fígado Coração Pulmão

Necessidade estimada 18.401 12.267 5.111 1.636 1636

Transplantes realizados 14.534 5.492 1.880 357 92

79%

37%

22% 6% 22%

Necessidade Estimada e número de transplantesrealizados no Brasil em 2016

ABTO, Dez/2016

Espanha = 35.9 pmpEUA = 27 pmp

Evolução anual dos doadores efetivosno Brasil - pmp (por milhão de população)

ABTO, Dez/2016

Nº de doadores efetivos (pmp) em 2015 (46 países)

Pulmão – 3 estados (6 times)

35

51

6

Número de centros de Tx de Pulmãono Brasil em 2016

ABTO, Dez/2016

Escassez e Qualidade dos Doadores:

• Demora no reconhecimento da ME

• Manejo inadequado dos potenciais doadores

• Doses elevadas de vasopressores

Estrutura das Equipes:

• Cirurgião não dedicado apenas ao Tx

Limitações do Transplante Pulmonar no Brasil

Limitações do Transplante Pulmonar no Brasil

Receptores:

• Encaminhamento tardio

Subfinanciamento do Sistema:

• Cobertura não obrigatória dos planos de saúde

• 95% SUS (cobre 50% dos custos)

Coordenação Geral do Sistema Nacional de Transplantes – Ministério da Saúde. 2012.

Limitações do Transplante Pulmonar no Brasil

Financiamento

Portaria GM n° 845 Incremento Financeiro – IFTDOClassifica os hospitais em quatro níveis de acordo com a variedade de transplantes realizados na instituição. - Incremento de 30 a 60%.

(Fonte: SIGTAP - Sistema de Gerenciamento da Tabela de Procedimentos, Medicamentos e OPM do SUS – competência Nov 2017– http://sigtapdatasusgovbr/tabela-unificada/apparasec/relatorio/procedimentoAtributos/publicados)

Limitações do Transplante Pulmonar no Brasil

- credenciamento de equipe

AvançosRecondicionamento pulmonar Ex-vivo

Open left atrium

2L Steen Solution

2 Packed Red Blood Cells

1 hour of perfusion

Topical ECMO

Physiological solution

Albumin

Dextran

Ingemansson R, Steen S. Ann Thorac Surg. 2009;87:255-60.

Ex vivo Lung Preservation

Perspectivas

Lund University Hospital

Ex vivo course 2007

Ex vivo Lung Preservation

Perspectivas

Bomba roleteReservatório

Desoxigenador

Câmara dos

pulmões

Pesquisa Experimental – Preservação pulmonar

DESAFIOSPesquisa Experimental – Preservação pulmonar

Ex vivo Lung Preservation

Perspectivas

CO

2

N2

93%7%

1,5 LART. PULMONARTRAQUÉIA

Ex vivo Lung Preservation

Perspectivas

Personalized medicine: heel damaged organs

Organ Preservation

Perspectivas

• Campanhas de esclarecimento e incentivo a doação;

• Estudo de morte encefálica e repercussões pulmonares;

• Novos recursos no tratamento dos pacientes em fila;

• Rediscussão de critérios (priorização?);

• “Barateamento” de materiais;

• Aumentar o número de transplantes;

• Melhorar a sobrevida dos transplantados no Brasil.

Perspectivas

OBRIGADO!paulo.fernandes@incor.usp.br