Cláudio Machado De Stefano

ESTUDO COMPARATIVO ENTRE RADIOGRAFIA PANORÂMICA E

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA NA MENSURAÇÃO DA ALTURA

ÓSSEA EM REGIÃO POSTERIOR DE MANDÍBULA

Dissertação apresentada ao Curso de Pós-graduação para obtenção do Título de Mestre em Ciências da Saúde do Hospital Heliópolis – Hosphel

São Paulo

2009

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Cláudio Machado De Stefano

ESTUDO COMPARATIVO ENTRE RADIOGRAFIA PANORÂMICA E

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA NA MENSURAÇÃO DA ALTURA

ÓSSEA EM REGIÃO POSTERIOR DE MANDÍBULA

Dissertação apresentada ao Curso de Pós-graduação para obtenção do Título de Mestre em Ciências da Saúde do Hospital Heliópolis – Hosphel

Orientador: Prof. Dr. Ricardo Curcio

Co-orientador: Prof. Dr. Israel Chilvarquer

São Paulo

2009

© reprodução autorizada pelo autor, desde que citada a fonte.

De Stefano, Cláudio Machado Estudo comparativo entre radiografia panorâmica e tomografia

computadorizada na mensuração da altura óssea em região posterior de mandíbula. /Cláudio Machado de Stefano; Orientador, Ricardo Curcio – São Paulo, 2009.

x, 73f. Dissertação (Mestrado) – Hospital Heliópolis – HOSPHEL. Curso de Pós-

graduação em Ciências da Saúde. Título em inglês: Comparative study between panoramic radiography and

computed tomography in measurements of the bone height at the posterior jaw.

1. Mandíbula. 2. Implante dentário. 3. Radiografia panorâmica.

4. Tomografia computadorizada.

ii

Dedicatória

A meus pais Wilson e Ruth, o Eterno Casal 20, por terem me dado o privilégio de ser

seu filho e ter crescido sob a orientação da honestidade, dignidade e da sinceridade,

como metas.

A toda minha família, razão de todos os meus pensamentos e ações, principalmente

de minha esposa Rosete e de meus filhos Vinícius, Marcelle e “Beatle”. Em especial,

ao Vinícius, meu “assessor” para assuntos de informática.

A minha irmã Carolina, uma amiga incondicional de todas as horas.

A minha secretária Cris, sempre disposta a ajudar, mesmo em momentos difíceis!

A DEUS, por permitir que todas estas pessoas fizessem parte de minha vida!

iii

Agradecimentos

Ao Coordenador da Pós-graduação do Hospital Heliópolis, Prof. Dr. Abrão Rapoport,

pela porta aberta e pela oportunidade de permitir a realização deste trabalho.

Ao Prof. Dr. Ricardo Curcio, Colega, Orientador e Amigo Exemplar, não apenas por

sua Capacidade, mas principalmente por sua Obstinação Incansável em nos fazer

melhores e maiores, mesmo quando algumas dificuldades do nosso dia-a-dia eram

quase insuperáveis.

Ao meu Eterno Mestre Prof. Dr. Israel Chilvarquer, além de um exemplo de

Profissional, um exemplo de Caráter, Sabedoria e Transparência, que acreditou em

mim e se mostrou mais que um Grande Professor, um Grande Amigo, sempre pronto a

ajudar e orientar, sem o qual este trabalho jamais seria possível. Sou eternamente

grato.

Ao Colega, e agora Amigo que se tornou, Michel Eli Lipiec Ximenez, por sua Atenção,

Dedicação e Vontade de Ajudar imensuráveis, sempre com uma palavra de estímulo,

jamais medindo esforços. Você tem participação direta em todo este trabalho, sem o

qual não seria possível realizá-lo.

Ao Prof. Dr. Renato Cardoso, além de Profissional admirável, um ser humano

invejável, pelo qual tenho um enorme respeito, tendo se demonstrado um grande

colega e amigo.

Ao Prof. Dr. Ricardo Pires de Souza, pelas orientações, sugestões e críticas

construtivas, para que este trabalho pudesse ser concluído a contento.

Ao Prof. Dr. Odilon Víctor Porto Denardin, por suas brilhantes aulas durante o curso,

as quais foram antes de tudo, um banho de cultura e de didática.

Ao Prof. Dr. Rogério Aparecido Dedivitis, por sua capacidade e disponibilidade de

sempre querer ensinar;

iv

Ao colega e amigo Henrique Salgado, jovem profissional, com um futuro promissor,

que muito contribuiu com este trabalho.

Ao Estatístico Euro Barros Couto e sua esposa Maria Beatriz Z.Z.B. Couto, que

sempre estiveram disponíveis a colaborar, com muita dedicação, capacidade e

profissionalismo, ao casal muito obrigado.

À Tânia P. M. Fino, que participou no levantamento bibliográfico e na formatação do

texto final, sempre com muita vontade de ajudar, além de ser uma profissional

extremamente competente.

À Giovana F. Fabri, profissional competente e atenciosa, por sua participação na

formatação e correções do texto final.

A todos os professores desta Instituição, que foram fundamentais para meu

crescimento pessoal e intelectual, e a todos os professores convidados, que por aqui

passaram.

Aos meus amigos Livio Di Pillo, Eduardo Vasquez da Fonseca, João Pedro Aloise,

Gustavo Petrilli, Márcio Holckman, Danilo Silva, Paulo Ricardo, Cláudia Queiroz,

Cátia Cristina Lima Molena, Denise Nahas Martin Gaspar, pela amizade,

companheirismo e aprendizado que cada um de vocês me proporcionou e, certamente,

continuarão a proporcionar.

Às Srtas. Rosicler Aparecida de Melo (Rose), Selma Pagotto e Adenilda Leite Félix

(Dê), por todo apoio e dedicação dispensados, sempre com um sorriso no rosto.

À funcionária Amélia Rodrigues, que sempre deixou nosso caminho mais brilhante.

Ao INDOR – Instituto de Documentação Ortodôntica e Radiodiagnóstico S/C Ltda e a

todos seus funcionários, amigos e colegas, quer seja por telefone, via internet ou

pessoalmente, sempre se demonstraram solícitos e profissionais extremamente

capacitados, prontos a ajudar.

v

"Na natureza nada se cria, nada se perde, tudo se transforma."

Antoine-Laurent de Lavoisier

vi

Lista de figuras

Figura 1 – Calibração (Digimizer®) ..............................................................................31

Figura 2 – Mensuração de H45 (região do 45)............................................................33

Figura 3 – Mensuração de H46 (região do 46)............................................................33

Figura 4 – Mensuração de H47 (região do 47)............................................................33

Figura 5 – Mensuração de H35 (região do 35)............................................................34

Figura 6 – Mensuração de H36 (região do 36)............................................................34

Figura 7 – Mensuração de H37 (região do 37)............................................................34

Figura 8 – Panorâmica com todas as mensurações ...................................................35

Figura 9 – Mensuração de H45 (região do 45)............................................................38

Figura 10 – Mensuração de H46 (região do 46)............................................................38

Figura 11 – Mensuração de H47 (região do 47)............................................................39

Figura 12 – Mensuração de H35 (região do 35)............................................................39

Figura 13 – Mensuração de H36 (região do 36)............................................................40

Figura 14 – Mensuração de H37 (região do 37)............................................................40

Figura 15 – TC com todas as mensurações..................................................................41

Figura 16 – Representação gráfica (box-plot) das distâncias entre PAN e TC, em todos os leitos estudados.....................................................................44

Figura 17 – Representação gráfica das medidas H45 e H35 (método 1) referente à Tabela 2...................................................................................46

Figura 18 – Representação gráfica das medidas H45 e H35 (método 2) referente à Tabela 2...................................................................................46

Figura 19 – Representação gráfica das medidas H36, H37, H46 e H47 (método 1) referente à Tabela 2.................................................................47

Figura 20 – Representação gráfica das medidas H36, H37, H46 e H47 (método 2) referente à Tabela 2.................................................................48

Figura 21 – Representação gráfica das discrepâncias na região do 45........................50

Figura 22 – Representação gráfica das discrepâncias na região do 46........................50

Figura 23 – Representação gráfica das discrepâncias na região do 47........................50

Figura 24 – Representação gráfica das discrepâncias na região do 35........................51

Figura 25 – Representação gráfica das discrepâncias na região do 36........................51

Figura 26 – Representação gráfica das discrepâncias na região do 37........................51

vii

Lista de tabelas

Tabela 1 – Descrição e comparação entre PAN e TC...................................................43

Tabela 2 – Descrição da ocorrência de valores maiores e menores, quando PAN é menor (em vermelho) do que TC e quando PAN é maior (em negrito) do que TC, por leito, para cada método de medida........................45

Tabela 3 – Discordâncias entre PAN e TC (‘com’ e ‘sem’ dente - regiões 45, 46, 47, 35, 36, 37)..............................................................................................49

Tabela 4 – Estudo dos dois métodos de medida...........................................................52

Tabela 5 – Conjunto 1 — OP x SO1..............................................................................53

Tabela 6 – Conjunto 2 — OP x SO2..............................................................................53

Tabela 7 – Reprodutibilidade.........................................................................................54

viii

Lista de abreviaturas e símbolos

° Grau(s) - Negativo % Porcentagem + Positivo 35 2º Pré-Molar Inferior Esquerdo 36 1º Molar Inferior Esquerdo 37 2º Molar Inferior Esquerdo 38 3º Molar Inferior Esquerdo 45 2º Pré-Molar Inferior Direito 46 1º Molar Inferior Direito 47 2º Molar Inferior Direito 48 3º Molar Inferior Direito 2D Bidimensional 3D Tridimensional AAOMR American Academy of Oral and Maxillofacial Radiology CBCT Cone Beam Computadorized Tomography OP Observador Principal DLP Direct Laser Positioning H Altura Óssea SO Segundo Observador kVp Quilovoltagem-Pico M Molar mA Miliamper mm Milímetros NAI Nervo Alveolar Inferior PAN Radiografia Panorâmica PM Pré-Molar TC Tomografia Computadorizada

ix

Resumo

Introdução: Estruturas anatômicas, como o canal mandibular, devem ser preservadas durante procedimentos cirúrgicos, sejam eles tanto para remoção de cistos e tumores, como para instalação de implantes osseointegrados. Para tanto, deve-se fazer uma completa anamnese, associada a imagens, tanto através de radiografia panorâmica, quanto de tomografias computadorizadas, para que se faça um correto planejamento, prévio à cirurgia, o qual trará maior segurança ao profissional e ao paciente, com resultados mais previsíveis e níveis de qualidade maiores. A radiografia panorâmica de baixo custo, fácil obtenção e de baixa emissão radioativa deve ser utilizada como exame preliminar no planejamento cirúrgico de implantes, cabendo às tomografias computadorizadas o exame imagenológico mais fiel para estabelecer medidas mais precisas. Objetivo: Comparar as medidas obtidas de altura óssea da crista alveolar ao teto do canal mandibular com Radiografia Panorâmica e Tomografia Computadorizada, em região posterior de mandíbula. Métodos: Foram selecionadas 70 imagens de radiografias panorâmicas e suas correspondentes tomografias computadorizadas. Foram escolhidos 6 sítios em cada imagem (mandíbula), sendo que 3 de cada lado posterior, correspondendo aos leitos dos elementos dentais 45, 46, 47, 35, 36 e 37. Nas panorâmicas adotou-se o software Digimizer® para se medir as alturas ósseas correspondentes aos sítios supracitados; já nas tomografias utilizou-se o Dental Slice®, para o mesmo fim. Foram feitas duas formas de medidas, a primeira, comparando a cada imagem panorâmica sua correspondente tomografia e a segunda fazendo todas as medidas isoladamente do grupo das panorâmicas e posteriormente o das tomografias. Houve uma segunda avaliação por um outro observador, usando os mesmos critérios do primeiro, portanto perfazendo um total de 3360 medidas, realizadas por dois observadores. Resultados: As 1680 medidas de cada observador foram submetidas à análise estatística, sendo que entre as duas formas de se medir e em ambos os observadores, não houve diferenças significativas. As regiões de 35 e 45 quando observadas nas panorâmicas e comparadas com a tomografia computadorizada (padrão ouro), tendiam ao encurtamento da imagem, enquanto que ao se avaliar os leitos dos 36, 46, 37 e 47 ocorria o contrário, uma tendência ao alongamento da imagem. Conclusão: A tomografia computadorizada demonstrou-se um exame confiável na avaliação das medidas obtidas em região posterior da mandíbula.

x

Abstract

Introduction: Anatomic structures, like the mandibular canal, must be preserved in

surgical procedures, for instance in the removal of cysts or tumors, and mainly in

implants surgery. Being so, a complete clinical history must be collected and associated

with images, from panoramic radiography (PR) to computed tomography (CT).

Hereafter, adequate arrangements should be prepared, thus providing the professional

and the patient with more safety, as well as more predictable results and, therefore, with

a superior level of excellence to patients. Low cost PR with low radioactive emission

can be easily obtained and must be used as preliminary exam in surgical implants

planning, but the better and most accurate exam is the CT. Objective: To compare

measures obtained from the bone height of the alveolar crest to the mandibular canal

with PR and CT, in the posterior mandible. Methods: Seventy images from each

system were selected. Six sites were selected in each image, being three from each

posterior side, corresponding to the teeth’s sites 45, 46, 47, 35, 36 and 37. To measure

these bones heights, Digimizer® software was chosen for PR images, while Dental

Slice® software was selected for CT. Evaluations were made in two different ways: each

image compared in pairs and individually in their own groups. There was a second

evaluation by another observer, using the same criteria, summing a total of 3360

measures. Results: 1680 measures from each observer were submitted to statistical

analysis, which showed no significant difference between the methods in both

observers. The PR images of sites 35 and 45 tended to be shortened when compared

to CT; nevertheless, the contrary happened to the other regions, which had a tendency

to lengthen. Conclusions: CT proved to be a reliable radiological examination in the

measures obtained in the posterior jaw.

Sumário

Dedicatória ....................................................................................................................ii

Agradecimentos.............................................................................................................iii

Lista de figuras ..............................................................................................................vi

Lista de tabelas .............................................................................................................vii

Lista de abreviaturas e símbolos ...................................................................................viii

Resumo .........................................................................................................................ix

Abstract .........................................................................................................................x

1 INTRODUÇÃO ...........................................................................................................01

2 OBJETIVOS ...............................................................................................................05

3 REVISÃO DA LITERATURA ......................................................................................06

4 MATERIAL E MÉTODO..............................................................................................28

4.1 Mensuração nas panorâmicas.................................................................................30

4.2 Mensuração nas tomografias ..................................................................................35

5 RESULTADOS ...........................................................................................................43

5.1 Análise intra-observador..........................................................................................43

5.2 Análise inter-observadores ......................................................................................52

6 DISCUSSÃO ..............................................................................................................56

7 CONCLUSÕES ..........................................................................................................64

8 ANEXOS.....................................................................................................................65

9 REFERÊNCIAS ..........................................................................................................66

1 INTRODUÇÃO

A evolução da reabilitação oral através dos implantes osseointegrados nas

últimas quatro décadas foi acompanhada paralelamente pela evolução tecnológica dos

exames de imagens, tanto radiografias, quanto tomografias.

Na década de 60, Brånemark e colegas, na Universidade de Götemborg, através

de estudos utilizando microscopia eletrônica, procuraram analisar o processo de

cicatrização e a partir deste desenvolveram um implante que dependia da ancoragem

direta ao osso, dando início à osseointegração (Brånemark et al., 1977; Brånemark,

1983; Brånemark et al., 1985).

As opções de tratamento referentes à perda dental na região posterior da

mandíbula vêm apresentando mudanças nos últimos anos, no que diz respeito às

técnicas e materiais utilizados. Cada vez mais os implantes osseointegrados têm sido

uma opção para a reposição de elementos dentais perdidos nesta região, mesmo em

condições anatômicas adversas. Tradicionalmente, esta região impõe desafios para a

instalação de implantes, seja por conta da disponibilidade óssea e sua densidade,

quanto pela reabilitação protética e funcional (Meraw et al., 1999).

O contínuo processo de remodelação óssea e a atrofia do osso alveolar

remanescente após a perda dos elementos dentais na região posterior da mandíbula

limitam e impõem condições ao posicionamento tridimensional dos implantes (Daroz et

al., 2007).

Associada à reabsorção óssea fisiológica após exodontias, a presença do nervo

alveolar inferior (NAI), por si só é um obstáculo à instalação de implantes na região

posterior de mandíbula, principalmente em relação à altura. Eventualmente, a atrofia do

processo alveolar poderá alcançar, em alguns casos, o teto do canal mandibular. O uso

constante de próteses totais pressionando esta região poderá ocasionar o

desaparecimento desta cortical delgada, fazendo com que o nervo alveolar inferior

(NAI) fique apenas coberto pela mucosa oral (Sicher e Tandler, 1981).

O nervo alveolar inferior (NAI) percorre o interior do canal da mandíbula, sendo

que o seu ramo terminal, o nervo mentual, emerge no forame de mesmo nome. Este

por sua vez, localizado na porção vestibular da mandíbula, onde ocorre a

exteriorização da porção distal do canal da mandíbula, é uma estrutura de referência e

de grande aplicabilidade clínica, por ser a passagem do nervo mentual (Gershenson et

2

al., 1986; Wang et al., 1986; Xie et al.,1996; Jasser e Nwoku, 1998; Moiseiwitsch,

1998).

O canal mandibular é uma estrutura anatômica utilizada como referência nas

intervenções cirúrgicas realizadas na mandíbula (Xie et al., 1996). Ele descreve um

curso côncavo, cuja porção posterior é descendente, progredindo para anterior com

curso ascendente até o forame mentual (Toledo Filho et al., 1998).

Existem procedimentos que devido a sua proximidade com o canal da

mandíbula, oferecem maiores riscos de lesão no nervo alveolar inferior (NAI), dentre os

quais podemos destacar: as exodontias de terceiros molares inferiores, remoção de

lesões intra-ósseas, cirurgias para colocação de implantes dentários, cirurgias

ortognáticas, redução e fixação de fraturas nas diversas áreas da mandíbula (Iziuka e

Lindqvist, 1991; Fontoura et al., 2002; Gianni et al., 2002; Kraut e Chahal, 2002;

Blaeser, et al., 2003; Jhamb et al., 2009).

Com o objetivo de preservar esta e outras estruturas nobres em cirurgias para a

instalação de implantes é necessário um planejamento correto, tanto clínica, quanto

radiograficamente.

A Odontologia evoluiu muito graças à radiografia panorâmica (PAN), desde

Numata (1934), que foi o primeiro a utilizar um filme curvo intra-oral por lingual e um

feixe de raios-X que movia-se ao redor do paciente (Langland et al., 1989; Hallikainen,

1996; Freitas A et al., 2000; Freitas L et al., 2000).

Na década de 40, Paatero (1949a, 1949b), baseando-se nos estudos de seu

antecessor acima citado, utilizou o conceito da radiografia panorâmica (PAN) fazendo

com que os rumos dos diagnósticos, planejamentos e novas propostas de tratamento

da Odontologia ganhassem novas perspectivas. Desde então, a panorâmica vem

evoluindo na obtenção de imagens radiográficas como auxiliar no diagnóstico e

planejamento, nas mais diversas áreas (Langland et al., 1989).

Apesar de todos os avanços tecnológicos, as radiografias panorâmicas ainda

têm suas limitações de uso, não sendo a melhor técnica para se mensurar distâncias,

sejam horizontais, verticais ou oblíquas (Tyndall e Brooks, 2000; Akdeniz et al., 2000;

Lepéra et al., 2004).

Mesmo assim, elas devem fazer parte de um planejamento adequado e correto

de tratamentos odontológicos. Além de estarem indicadas para uma avaliação inicial

qualitativa da situação óssea do paciente, possibilitam uma avaliação da maxila, da

mandíbula e das estruturas circunvizinhas como um todo, em uma única tomada

3

radiográfica, com baixa dose de exposição e custo acessível (Chilvarquer e Mansini,

2001).

Apesar de algumas vantagens da radiografia panorâmica (PAN), existem

também desvantagens tais como: distorção e falta de detalhe da imagem, interferência

da coluna vertebral, pouca nitidez nas áreas que estiverem localizadas fora do plano de

corte do aparelho, sobreposição de dentes (principalmente pré-molares), dentes

anteriores com muita inclinação são pobremente registrados, além do que as

ampliações vertical e horizontal são diferentes, quando comparadas nas diversas

regiões radiografadas (Vieira e Ribeiro, 2003).

As mensurações realizadas por meio das radiografias panorâmicas (PAN)

devem respeitar os princípios da técnica e fatores como a ampliação do aparelho e o

posicionamento correto da cabeça do paciente podem influenciar na precisão dessas

mensurações (Stramotas et al., 2002; Laster et al., 2005).

Por estas razões, nas últimas duas décadas, as tomografias computadorizadas

(TC) têm sido cada vez mais utilizadas em planejamentos pré-operatórios de implantes.

A utilização da primeira máquina de tomografia computadorizada (TC) ocorreu em

1972, no THORN EMI Central Research Laboratories, na Inglaterra, por Sir Godfrey

Newbold Hounsfield. É uma técnica digital e matemática de obter imagem, criando

secções tomográficas (Hounsfield, 1973). Além disso, permite a diferenciação e a

quantificação dos tecidos moles e duros em apenas em um exame (Chilvarquer, 1993;

Chilvarquer e Chilvarquer, 1999; Misch e Kircos, 2006).

A TC, utilizando os softwares como o Denta Scan® (General Electric Co.,

Milwaukee, Wisconsin, USA) ou Dental CT® (Elscint Co. Ltd., Haifa, Israel), tem sido

mencionada como o exame mais completo e confiável para se fazer um correto

planejamento em casos de implantes dentários, pois proporciona uma correta avaliação

da quantidade de tecido ósseo disponível – através da observação de cortes

transversais dos maxilares, sendo possível a mensuração não só da altura, mas

também da espessura óssea, mostrando as imagens na proporção de 1:1. Além disto,

proporciona uma fácil avaliação das regiões de acordo com um dos três tipos de corte

de imagem – axiais, panorâmicas e oblíquo-sagitais (Aguiar et al., 2003).

As imagens das reconstruções são geradas por cálculos matemáticos a partir

dos dados brutos e podem ser utilizados softwares específicos para a Odontologia,

como o Dental CT® (Elscint Co. Ltd., Haifa, Israel), Denta Scan® (General Electric Co.,

Milwaukee, Wisconsin, USA) e Dental Slice® (Bioparts Biomédica, Brasília-DF, Brasil)

4

que obtêm grande fidelidade no resultado final das imagens (Chilvarquer et al., 2005a;

Chilvarquer et al., 2005b). A tomografia computadorizada (TC) permite uma avaliação

intra-óssea tridimensional (3D) dos locais para a colocação dos implantes. As imagens

obtidas podem ser formatadas para uma vista panorâmica ou uma vista seccionada

(Rodrigues e Vitral, 2007).

Como a radiografia panorâmica (PAN) ainda é uma das técnicas mais utilizadas

no planejamento pré-operatório para a cirurgia de implantes por sua facilidade, custo

baixo e rapidez na obtenção das imagens, apesar da fidedignidade das TC, sentimos a

necessidade de uma melhor avaliação comparativa destas duas modalidades de

imagens, mensurando a altura da crista alveolar ao teto do canal mandibular, em região

posterior de mandíbula, a partir de sítios predeterminados em um estudo anterior de

Coppedé (2008).

2 OBJETIVOS

Comparar as mensurações de altura óssea na radiografia panorâmica (PAN),

após descontar o fator de ampliação médio de 25%, com a tomografia

computadorizada (TC) (padrão-ouro), em região posterior de mandíbula, na região dos

elementos dentais 35, 36, 37, 45, 46 e 47.

3 REVISÃO DA LITERATURA

As primeiras tentativas de se obter uma imagem radiográfica completa da

mandíbula datam do início do século XX. Zulauf (1922), nos Estados Unidos,

descreveu um método com o qual um feixe estreito de raios-X examinava tanto a

porção superior, quanto inferior da mandíbula. Ele chamou o invento de “Instrumento

de Raio-X Panorâmico”.

A partir deste, Numata (1934), no Japão, construiu um aparelho que pudesse ser

utilizado por clínicos, cujo método foi denominado “Radiografia Parabólica“, com o qual

usava-se um filme intra-oral e uma fonte de raios-X colocada externamente, cujo feixe

estreito em fenda girava ao redor do paciente, com a cabeça deste imóvel.

Paatero (1946) desenvolveu na Universidade de Helsinki, Finlândia, um método

baseado nos experimentos de Numata. Assim como este, também utilizava um filme

intra-oral, porém associado a placas intensificadoras enquanto o paciente girava numa

cadeira. No final da década de 40, passou a usar um filme extra-oral sobre um tambor

giratório, o qual juntamente com o paciente girava em 180° e a fonte de raios-X era fixa

(Paatero, 1949a, 1949b). Subsequentemente, em 1950, ele denominou esta técnica de

Pantomografia (Paatero, 1954) e, posteriormente, de Ortopantomografia (Paatero,

1957).

Nortjé et al. (1977) estudaram o posicionamento do nervo alveolar inferior (NAI)

em mandíbulas e encontraram 52,2% dos casos numa região intermediária, ou seja,

entre base da mandíbula e crista alveolar superior ou na porção inferior da mandíbula,

em um universo de 3.612 radiografias, tanto em pacientes edêntulos, quanto dentados.

Concluíram que os canais usualmente são únicos e bilaterais. Eventualmente, podem

aparecer canais suplementares ou duplicados, sendo a mais comum destas através de

um único forame mandibular e a menos comum, através de dois foramens.

Welander e Wickman (1978) analisaram as distorções nas medidas em

radiografias panorâmicas. Segundo os autores há 3 tipos de distorções: no ângulo, na

área e na forma. E para cada uma destas distorções foram feitas análises matemáticas

7

específicas. Fora do centro da posição em que se encontra o objeto, diferentes fatores

de ampliação podem ser observados, tanto horizontal quanto verticalmente. Além

disso, é possível deduzir uma expressão matemática entre um objeto específico e sua

imagem, facilitando o cálculo da distorção da imagem.

Tronje et al. (1981) estudaram a distorção da imagem em radiografias

panorâmicas, provando através de cálculos matemáticos que efeitos de distorção das

imagens são inerentes à técnica. Por essa razão as panorâmicas, em relação às

medidas verticais, são consideradas de baixa acurácia (fidelidade). Apesar disso as

panorâmicas, dentro de certos limites, devem ser utilizadas, respeitando-se a posição

correta do paciente para minimizar seus efeitos de distorção.

Larheim e Svanaes (1986) estudaram a reprodutibilidade de medidas e ângulos

em radiografias panorâmicas. Houve aceitável reprodutibilidade nas medidas verticais e

em algumas variáveis angulares. Houve uma alta confiabilidade quando um único

operador do aparelho panorâmico registrou a posição da cabeça do paciente, obtendo

resultados aproximados quando realizados por outro operador. A ampliação nas

imagens tomadas nos 5 crânios secos usados neste estudo variou entre 18% e 21%,

enquanto que o ângulo goníaco obtido nas panorâmicas foi quase idêntico ao dos

obtidos nos crânios secos.

Schwarz et al. (1987) publicaram um trabalho sobre o planejamento de cirurgias

de implantes endo-ósseos através de um novo método, a TC, que propunha imagens

em cortes de 3 mm perpendiculares ao redor do arco e de 2 mm, paralelas a ele, com

maior fidelidade nas medidas obtidas. Este estudo foi realizado como planejamento

prévio para a instalação de implantes Nobelpharma e todos os pacientes submeteram-

se à TC através do Scanner GE 9800 de alta resolução (General Electric Co.,

Milwaukee, Wisconsin, USA). Muitas estruturas, como o nervo alveolar inferior, o

looping do nervo mentual, as relações das corticais vestibulares e linguais com o canal

mandibular, foram melhor estabelecidas com esta tecnologia. O exame com a TC leva

em torno de 20 minutos, com uma dose maior de radiação que a radiografia

convencional, porém não tão alta, além de que os olhos e a tireóide, dois órgãos muito

sensíveis à radiação, nunca são atingidos pelo feixe. A conclusão deste trabalho é que

a TC é de grande valia para se planejar cirurgias, principalmente as de implantes, pois

8

estabelece as distâncias ao canal mandibular e outras estruturas, além de dar uma

melhor idéia quanto à mineralização da região.

Packota et al. (1988) estudaram a altura óssea alveolar em radiografias

panorâmicas de pacientes adultos. Este estudo descreve um método de estimar a

altura óssea alveolar em radiografias panorâmicas através de referências anatômicas

para calcular valores das distâncias entre determinadas referências anatômicas em

pacientes dentados, nos quais não havia nenhuma evidência radiográfica de

reabsorção óssea horizontal. Foram realizadas medidas em quatro diferentes tipos de

radiografias panorâmicas, num total de 374 radiografias, sendo que 233 foram através

do Panex-E Machine (J. Morita Corp., Osaka, Japan), 128 pelo Panorex (S.S. White

Pennwalt,. Philadelphia, Pennsylvania, USA), 12 pelo Panelipse model (Gendex Corp

General Electric Co., Milwaukee, Wisconsin, USA) e apenas 1 pelo Orthopantomograph

(Palomex Instrument Corp., Helsinki, Finland). Dois examinadores fizeram as medidas

em 14 radiografias aleatoriamente escolhidas. Cada examinador repetiu estas medidas

2 meses após a primeira. Os resultados foram submetidos a análise inter e intra-

examinadores. O uso do forame mentual como reparo anatômico para análise do osso

alveolar mandibular pode não ser tão adequado, visto que ele assume diferentes

posições. Os resultados deste estudo sugerem uma diferença em torno de 25% na

maxila e de 12% na mandíbula. Por esta razão, os resultados poderiam não ter valor

significante como base de dados para estimar a perda óssea após um determinado

prazo de tempo, posteriormente à perda dental. Porém, este método poderia ser mais

valorizado numa série de estudos, no qual a altura do osso alveolar em um único

paciente é comparada várias vezes antes e depois da perda dental.

Rothman et al. (1988) desenvolveram um programa de computador que

simplificou a obtenção de imagens reformatadas, de modo a obter cortes mais fiéis e

precisos através da TC. As curvaturas da maxila e mandíbula distorcem as imagens

durante as tomadas, além da dificuldade que se tem em obter as imagens em

pacientes idosos e desdentados. Destinava-se a auxiliar cirurgiões a planejar e otimizar

a instalação de implantes. Participaram 205 pacientes, candidatos a cirurgia de

implantes, tanto na maxila quanto na mandíbula, divididos entre 74 homens e 131

mulheres. Todos os pacientes neste estudo submeteram-se à TC através do scanner

de alta resolução 9800 (General Eletric Co., Milwaukee, Wisconsin, USA). Sobrepondo-

9

se a 1,5 mm os cortes axiais foram obtidos na maxila e na mandíbula a intervalos de

1,0 mm. A correta angulação da mandíbula foi determinada com uma radiografia digital.

Os dados da TC foram reconstruídos através de um algoritmo ósseo. Os dados foram

reformatados nos planos coronal e sagital nos primeiros 97 pacientes. Os planos

oblíquos foram reformatados perpendiculares e paralelos à curvatura da crista alveolar.

Estas imagens representam a verdadeira secção transversal da curvatura do osso.

Estas então foram fotografadas em alinhamento com uma escala, a qual permitiu uma

mensuração precisa num filme radiográfico. Os 108 pacientes restantes tiveram os

dados reformatados com uma alteração no programa do computador que facilitou o

procedimento. Sobre um exame axial através das raízes dos dentes, a curvatura da

crista alveolar foi visualizada na tela do computador. Em seguida, o novo programa

produziu uma seqüência oblíqua de cortes seccionais a cada 2 ou 3 mm ao longo da

curvatura da crista alveolar. Cada um desses cortes foi numerado e pareado com as

imagens axiais. Finalmente, cinco secções tomográficas panorâmicas foram obtidas e,

as imagens oblíquas foram pareadas com as imagens panorâmicas. Concluíram que

apesar das TC serem capazes de produzir as reformatações, a técnica descrita

apresenta cortes paralelos e perpendiculares à curva maxilar e mandíbula, o que faz

com que estas imagens obliquas representem cortes reais da curva óssea.

Klinge et al. (1989) estudaram o canal mandibular através de 3 formas de

comparação: posição macroscópica, radiografia convencional e TC. Foram

selecionadas 4 mandíbulas secas e foram usadas as seguintes técnicas: periapical e

panorâmica, tomografia linear e TC. Foi medida em todas as imagens a altura óssea da

crista alveolar ao teto do canal mandibular. Posteriormente, as mandíbulas foram

seccionadas e a localização do canal mandibular foi comparada a outras medidas feitas

nas radiografias convencionais. A conclusão a que chegaram foi que os resultados

mostraram que a TC obteve os melhores resultados, que mais se aproximam dos

valores reais em relação ao canal mandibular, e é a mais indicada para planejamento

pré-operatório de implantes, enquanto que as radiografias convencionais perdem muito

em qualidade e em precisão quanto à medida.

Casselman et al. (1991) apresentaram uma nova tecnologia, através de um novo

programa de computador, Denta Scan® (General Electric Co., Milwaukee, Wisconsin,

USA), utilizado em tomografias computadorizadas. Compararam em 40 crânios secos

10

(21 maxilas e 19 mandíbulas) as medidas obtidas em panorâmicas e nas tomografias

computadorizadas usando o Denta Scan® (General Electric Co., Milwaukee, Wisconsin,

USA). Com uma exposição de radiação dentro dos limites toleráveis, conclui-se que

houve um melhor aproveitamento no planejamento de implantes, podendo-se planejar

a colocação deles em locais antes não acessíveis apenas com a panorâmica.

Tal e Moses (1991) compararam as imagens obtidas entre as radiografias

panorâmicas e TC, num grupo de 10 pacientes, medindo a altura da crista alveolar ao

teto do canal mandibular. As distorções foram calculadas através de pequenas esferas

metálicas usadas como referência nas radiografias panorâmicas e numa escala

computadorizada nas TC. A precisa distância da crista alveolar ao canal mandibular foi

confirmada em radiografias pós-operatórias, através do comprimento previamente

conhecido dos implantes. Os autores concluíram que, apesar da maior precisão da TC,

a radiografia panorâmica tem indicação para procedimentos clínicos de rotina. Porém,

eles observaram que a TC tem uma vantagem adicional no planejamento pré-

operatório referente à possibilidade de se mensurar a largura e a forma da mandíbula,

além do posicionamento buco-lingual do canal alveolar inferior.

Chilvarquer (1993) analisou diversas técnicas imagenológicas neste artigo. Nele,

defende a radiografia panorâmica como exame pré-operatório e pós-operatório em

cirurgias de implantes. Considera uma radiografia panorâmica, desde que obtida com

aparelhos e técnicas adequadas, rica em detalhes e, como se sabe previamente seu

fator de ampliação pode-se determinar a altura aproximada dos rebordos

remanescentes a estruturas nobres, que devem ser preservadas. Mas cita como

imagens mais fidedignas as obtidas com tomografias, que com o acréscimo dos

computadores conseguiu-se observar em TC, também os tecidos moles.

Reddy et al. (1994) avaliaram as vantagens da TC em comparação com a

radiografia panorâmica no planejamento para a cirurgia de implantes. Foi realizado um

estudo de validação in vitro para avaliar a acurácia da TC e da panorâmica na

mensuração das estruturas anatômicas e das distâncias entre elas. Após as devidas

correções de 25% de magnificação das imagens panorâmicas, uma significativa

diferença entre as imagens da TC e da panorâmica foi encontrada. Foram selecionados

dez pacientes que iriam se submeter à cirurgia de implantes, os quais foram planejados

11

através de TC e radiografias panorâmicas ou apenas com panorâmica. O comprimento

ideal do implante foi determinado durante a cirurgia através de radiografia digital. Os

cirurgiões que utilizaram a TC e a panorâmica tiveram mais confiança nas medidas que

aqueles que usaram apenas a radiografia panorâmica. Os comprimentos dos implantes

que foram planejados exclusivamente através das panorâmicas tiveram suas medidas

subestimadas, quando comparadas com as medidas obtidas pela radiografia digital

durante a cirurgia, enquanto que as cirurgias planejadas com TC e panorâmica não

tiveram diferenças significativas, quando comparadas ao método trans-cirúrgico.

Concluíram que a TC tem indicação em planejamentos de cirurgias de implantes,

principalmente quando utilizado o comprimento máximo possível em uma determinada

região crítica.

Lam et al. (1995) compararam a TC ortoradialmente bi-reformatada com a

radiografia panorâmica convencional para o estudo pré-operatório de implantes.

Mensuraram a altura óssea da mandíbula comparando as duas técnicas. Foram

escolhidos 19 sítios em 10 pacientes e as imagens foram feitas com ambas as técnicas

e as medidas ósseas foram feitas para cada sítio, também através de ambas as

técnicas. Os resultados mostraram significativas diferenças entre elas (p<0,0005).

Situações em que, baseando-se nas tomografias, os implantes dentais poderiam ter

aplicações em situações cujas medidas ósseas indicavam o limite máximo para instalá-

los, demonstraram grandes discrepâncias, como em alturas ósseas menores que

15 mm.

Lindh et al. (1995) mensuraram distâncias referentes ao canal mandibular em

diferentes técnicas radiográficas e tomográficas. Os autores sugerem que se deve

conhecer a posição exata do canal mandibular para se evitar lesões ao canal

mandibular durante a cirurgia de instalação de implantes. Foram usadas seis

mandíbulas, que foram examinadas com 2 técnicas panorâmicas e 3 tomográficas.

Foram medidas a distância entre o teto do canal mandibular e a crista alveolar e entre

a base da mandíbula e a borda inferior do canal mandibular, além da própria altura do

canal mandibular. As medidas foram feitas por 4 observadores e comparadas com as

medidas obtidas em papel sobre as radiografias, observando as mesmas áreas. Os

resultados obtidos através das tomografias foram mais fidedignos que os obtidos nas

12

panorâmicas. A conclusão a que chegaram é que a variação entre as medidas dos

observadores foi grande na detecção do canal mandibular.

Bolin et al. (1996) compararam as técnicas radiográficas panorâmicas e a

tomografia linear em um estudo que envolveu 100 pacientes selecionados

aleatoriamente, sendo 39 homens e 61 mulheres, com idades entre 30 e 89 anos.

Todos os pacientes eram total ou parcialmente desdentados. A proposta do estudo era

medir a altura da crista alveolar ao canal mandibular em sítios correspondentes aos

segundos pré-molares, primeiros molares e segundos molares, sendo que as medidas

análogas foram feitas nas tomografias, onde a distância vestíbulo-lingual fosse de no

mínimo 5 mm. Os sítios escolhidos nas tomografias foram na região posterior ao

forame mentual com distâncias, respectivamente, de: 4 mm, 10 mm e 20 mm, tendo

sido feitas por um único observador que usou uma régua em milímetros. Em ambas as

técnicas foi usado o fator de magnificação de 1,3. Foram analisadas 401 medidas,

sendo que nas panorâmicas variaram de 11,25 +- 3,29 mm e nas tomografias de 8,81

+- 3,38 mm. A maior altura foi encontrada na região dos segundos pré-molares e a

menor nos segundos molares. As diferenças entre lado direito e esquerdo não foram

significantes. O índice de correlação entre as determinações das alturas ósseas entre

as duas técnicas foi de r=0,71 e variando entre r=0,63 e r=0,80, nas diversas regiões

dentadas. As alturas ósseas foram maiores nos homens que nas mulheres, porém a

correlação entre panorâmicas e tomografias foi maior nas mulheres r=0,77 do que nos

homens r=0,55. A correlação entre as técnicas radiográficas oscilou entre r=0,36 e

r=0,91 quando o material se estratificou segundo fatores como altura óssea disponível,

idade, gênero e presença de dentes. Houve uma correlação efetiva entre panorâmicas

e tomografias no quesito gênero, em todas as regiões. Concluíram que para se avaliar

corretamente a disponibilidade óssea em regiões posteriores ao forame mentual em

mandíbulas, principalmente como avaliação pré-operatória na instalação de implantes,

a técnica de imagem mais adequada é a tomografia.

Batenburg et al. (1997) estudaram a medida da altura óssea da mandíbula nas

radiografias panorâmicas. O objetivo do trabalho foi avaliar quantitativamente o efeito

da angulação mandibular, posição e contorno das mandíbulas edêntulas na distorção

em radiografias panorâmicas. Foram utilizadas 5 mandíbulas edêntulas secas, cedidas

pela Universidade de Groningem, Holanda. Foram colocados sobre as mandíbulas

13

dispositivos de acrílico, sendo que em cada um deles havia 5 barras metálicas, uma

colocada no centro, duas na altura dos pré-molares e duas na região dos molares,

eqüidistantes uma das outras, verticalmente posicionadas, paralelas entre elas e

perpendiculares ao suposto plano oclusal. Estas barras foram numeradas de 1 a 5. As

mandíbulas foram devidamente posicionadas de modo a se padronizar a obtenção das

imagens. Foram feitas imagens posicionando o artefato criado pra posicionar as

mandíbulas no aparelho radiográfico. Três sucessivas exposições foram realizadas

numa posição de zero graus. Após foram feitas tomadas em 5°, 10°, 15°, 20°, -5°, -10°,

-15° e -20°. As variações das posições foram feitas para avaliar-se posteriormente a

inclinação com 5° a mais em relação ao eixo transversal. Os resultados mostraram que

as 3 sucessivas exposições com zero grau não mostroram diferenças no comprimento

(p>0,005). Como resultado da mudança da inclinação variando de 20° a -20°,

mostraram diferenças significativas em todas as áreas (p<0,001). A ampliação foi maior

na área frontal/anterior que na posterior, mostrando que as diferenças dos valores

desta têm que ser consideradas para estruturas localizadas em diferentes áreas no

corpo da mandíbula, a qual independeu do lado da mandíbula examinado. A ampliação

variou de 18% a 26% na região frontal e de 22% a 24% na região posterior. O fator de

ampliação foi do maior a zero graus, decrescendo gradualmente a cada mudança de

posição das inclinações de +20° a -20°. Novamente o fator de ampliação foi

independente da forma das cinco mandíbulas (p>0,005). As diferenças de ampliação

entre a região frontal e posterior indicam que os fatores de ampliação têm que ser

considerados para as estruturas (implantes) localizadas nas diversas regiões da

mandíbula. Os comprimentos das barras dentro ou fora da mandíbula, para mais ou

menos, variam de acordo com a inclinação da mandíbula. Concluíram que flexão e

extensão do pescoço, causado pelo posicionamento incorreto da testa do paciente no

aparelho, resultam em diferentes posições da cabeça, alterando a ampliação e podem

resultar numa distorção maior da imagem. As distorções são mais severas em

edêntulos totais que em dentados. Portanto, a radiografia panorâmica não é um bom

exame para avaliação, a menos que precauções sejam tomadas para se reproduzir a

posição do paciente, através de aparatos específicos.

Coelho et al. (1997) realizaram análise comparativa entre as seguintes técnicas

radiográficas: radiografia periapical, radiografia panorâmica e TC, com vistas à

mensuraçäo óssea mandibular em implantodontia. Avaliaram a área mandibular que se

14

estende do forame mandibular ao forame mentoniano medindo a altura óssea da crista

alveolar do rebordo ao nervo alveolar inferior. Quando comparados os resultados

verificou-se que a radiografia panorâmica teve uma distorção em relação à medida

anatômica de 23,67%. A técnica periapical apresentou uma distorção de 3,03% e a TC

de 0,91%, sendo esta última a técnica que mais se aproximou da medida real.

Potter et al. (1997) publicaram um estudo no qual avaliaram duas modalidades

de tomografias, usando aparelhos panorâmicos que foram usados para medir a região

posterior da mandíbula. Foram utilizadas três mandíbulas dissecadas de cadáveres.

Foram estabelecidas 3 regiões arbitrariamente escolhidas, potencialmente indicadas

para implantes, entre o forame mentual e o ramo ascendente. Cada sítio foi marcado

com um tubo ortodôntico preso à crista alveolar, servindo de referência para cada sítio.

Foram usados dois tipos de aparelhos. O primeiro, o OP100 (Istrumentarium Imaging

Inc, Tusula, Finland) com 40% de ampliação e o outro o Planmeca 2002CC (Planmeca

Oy, Helsinki, Finland), com 45%. As tomadas radiográficas foram feitas e em seguida

cada mandíbula foi seccionada exatamente em cada sítio pré-determinado, servindo

agora cada segmento de mandíbula de padrão-ouro para comparação com cada

medida. Foram mensuradas a altura da crista alveolar ao teto (cortical) do canal

mandibular; a altura da crista alveolar à base inferior da mandíbula e a espessura da

cortical óssea da base da mandíbula. Os resultados mostraram que não houve

diferenças significantes entre cada aparelho e o padrão-ouro, quando considerada a

distância entre a crista e o canal mandibular. Por outro lado houve diferenças nas

medidas da espessura da cortical óssea e da altura total mandibular.

Sánchez et al. (1997) descreveram a técnica de TC na odontologia para a

obtenção de imagens e sua utilização posterior, determinando sua aplicação no

planejamento de cirurgias de implantes dentários, num estudo retrospectivo de 30

pacientes, no qual o objetivo era observar: a) a configuração do rebordo alveolar; b) os

forames mentuais; c) os forames incisivos e d) o canal mandibular. Concluíram que a

TC oferece excelente visualização anatômica dos maxilares, tanto em cortes axiais,

tranversos, sagitais ou 3D, permitindo assim o correto planejamento para a instalação

de implantes.

15

Amir et al. (1998) avaliaram a precisão das medidas em mandíbulas nas

imagens com radiografias panorâmicas, deste modo avaliando a confiabilidade das

mesmas. Foram realizadas medidas horizontais, verticais, oblíquas e ângulos em 25

mandíbulas escolhidas aleatoriamente. Estas eram de 16 homens e 9 mulheres, com

idades entre 27 e 78 anos. As mandíbulas variaram desde totalmente dentados até

totalmente edêntulos. Foram instaladas marcas metálicas nas mandíbulas, as quais

foram submetidas, inicialmente nas mandíbulas secas, a mensurações através de um

paquímetro de precisão (TMA-MEBA, Zagreb, Croatia) e depois cada mandíbula foi

radiografada num aparelho ortopantomógrafo. A ampliação deste era de 22%. Através

de um dispositivo de plástico as mandíbulas eram fixadas no aparelho no centro dele.

Para testar a confiança destas medidas, três diferentes examinadores mediram 5

distâncias verticais, 5 horizontais, 3 oblíquas e 2 ângulos em 7 mandíbulas e suas

imagens 2 vezes durante um período de um mês. Foram feitas medidas intra e inter-

examinadores. O índice de confiança nas medidas intra-observadores varia entre 0,92

e 0,98, enquanto que as inter-observadores entre 0,91 e 0,96. O estudo concluiu que

houve diferenças significativas entre as ampliações sugeridas pelos fabricantes e

aquelas calculadas. Também mostrou que as medidas lineares feitas apenas de um

lado da imagem panorâmica da mandíbula foram muito próximas às encontradas nas

mandíbulas secas; ao contrário, medidas que atravessaram o meio da mandíbula foram

maiores que as reais, graças aos fatores de ampliação, sendo assim as medidas não

deveriam ter sido feitas.

Jasser e Nwoku (1998) estudaram a posição do forame mentual na população

saudita, comparando-a com outras populações. Foram obtidas de quatro centros

diferentes da Arábia Saudita 414 radiografias panorâmicas. Todas elas eram de

pacientes sauditas dentados, com erupção dos 1º e 2º PM e 1º molares. Estas imagens

não tinham imagens radiolúcidas ou radiopacas no arco inferior e não tinham nenhum

artefato. As imagens em que o forame mentual não estava visível foram excluídas. O

paciente mais jovem tinha 14 anos e o mais velho 64. Os sítios avaliados nas imagens

foram os seguintes: 1) situado anterior ao 1º PM; 2) em alinhamento com o 1º PM; 3)

entre o 1º e 2º PM; 4) em alinhamento com o 2º PM; 5) entre o 2º PM e 1º molar e 6)

em alinhamento com o 1º molar. Das 14 imagens iniciais 17 foram excluídas por não

serem visíveis os forames mentuais. Sobraram 397 panorâmicas, sendo 235

masculinos e 162 femininos. Em 45,3% o forame mentual coincide com o 2º PM e em

16

42,7% ficaram entre o 1º e 2º PM. Foi simétrico em 80% dos casos. Nos casos

assimétricos a presença mais comum foi entre o 1º e 2º PM (46,2%), enquanto os

alinhados com o 2º PM foram 35,4%. Outros estudos anteriores também mostram a

prevalência do forame mentual na altura do 2º PM. Não houve prevalência entre os

gêneros na localização do forame mentual.

Moiseiwitsch (1998) estudou a variabilidade da posição do forame mentual na

população branca norte-americana. Foram utilizados nesta pesquisa 105 mandíbulas

de cadáveres, cedidas pela Universidade da Carolina do Norte, Escola de Medicina,

cujos gêneros eram 51 masculinos e 54 femininos, sendo 65 brancos e 45 afro-

americanos. O critério era que devia haver pelo menos dois dentes adjacentes para

selecionar os espécimes. De um total de 133 foraminas dissecadas durante três anos,

foram selecionadas 100 que foram posteriormente analisadas. Usaram uma régua para

fazer medidas lineares e foram estes os sítios eleitos: 1) entre canino e 1º PM; 2) ao

longo da coroa do 1º PM; 3) entre 1º e 2º PM; 4) ao longo da coroa do 2º PM; 5) entre

2º PM e 1º molar ou 6) ao longo da coroa do 1º molar. Das 133 dissecações analisadas

de um total de 55 cadáveres apenas dois eram foraminas de afro-americanos, sendo

os 53 restantes de brancos. Como este número de afro-americanos não era

representativo, estes foram excluídos. Ao final a distribuição entre os gêneros foi de 27

femininos e 26 masculinos. Não houve diferenças significativas entre os gêneros

(p>0,1). Observaram que as foraminas poderiam ocupar diferentes posições (p<0,005).

A maior parte das foraminas estava localizada entre o 1º e 2º PMs, seguido pela

posição entre o 2º PM e o 1º molar, seguido ainda pela posição alinhada com a coroa

do 2º PM. Estes grupos representaram 90% da amostra e não houve diferenças

significativas com estudos prévios. As variações da altura medidas da posição das

foraminas foram feitas usando-se a distância da junção amelo-cementária do dente

mais próximo à borda superior do forame, sendo que neste estudo variou de 8 mm a 21

mm, com média de 16 mm, com 20% das foraminas abaixo de 12 mm, o que na grande

maioria das vezes está acima do ápice das raízes dos dentes próximos, fato este

importante para planejamentos pré-cirúrgicos.

17

Akdeniz et al. (2000) avaliaram tanto a altura óssea quanto a densidade óssea

através de radiografias panorâmicas e das TC. Em vários sítios mensurados os valores

da altura óssea encontrados nas panorâmicas foram maiores que os obtidos através

das tomografias. Estes achados foram estatisticamente significantes (p<0,005).

Tyndall e Brooks (2000) publicaram os Critérios de Seleção de Imagens para

Instalação de Implantes para normatizar estes procedimentos. Foram incluídas as

várias modalidades de imagens desde radiografias periapicais, panorâmicas,

cefalometria, tomografias convencional e TC. A conclusão e orientação final da

American Academy of Oral and Maxillofacial Radiology (AAOMR) é que sempre deve-

se utilizar a tomografia como estudo preliminar à instalação de implantes, sendo que a

tomografia convencional (linear, espiral e hipocicloidal) é a alternativa que menos

irradia os pacientes e que a tomografia computadorizada está indicada para aqueles

casos mais extensos, nos quais oito ou mais implantes serão planejados. Desta forma

previne-se lesões a estruturas anatômicas, além de se obeter um melhor

posicionamento dos implantes, favorecendo à futura reabilitação protética.

Dula et al. (2001) publicaram critérios para o uso das diversas modalidades de

imagens para uso em implantodontia, analisando o risco biológico, a importância do

risco cirúrgico e suas possíveis complicações. Observaram que a mandíbula, sempre

mais sujeita a complicações, deveria ter como regra o uso TC, porém sugere que

sempre deve-se avaliar o aumento da radiação, localização do implante e a experiência

do profissional. Os autores criaram 3 axiomas nos quais estão implícitas as orientações

tanto para o planejamento, quanto para o seguimento e acompanhamento clínicos.

Para planejamentos os autores sugerem radiografias panorâmicas e como

complemento periapicais, ficando as TC apenas para casos especiais e mais

complexos; em casos de acompanhamento sugerem as radiografias periapicais, exceto

em pacientes que necessitem de mais de 5 radiografias, neste caso sendo substituídas

por panorâmica.

Pieper e Lewis (2001) alegam que para implantes unitários a TC é dispensável,

uma vez que a radiografia panorâmica associada a um guia radiográfico (template)

pode ser menos custosa e de menor tempo para se obter, além de menor exposição à

radiação, aliado ao fato de poder ser feita no próprio consultório. O único argumento,

18

que segundo os autores justificaria o uso da TC previamente à instalação de implantes

seria a documentação do ponto de vista odonto-legal.

Serhal et al. (2002) compararam a radiografia panorâmica, a tomografia espiral e

a TC na determinação do forame mentual. A distância da crista alveolar ao forame

mentual foi medida nestas três modalidades de imagens: a panorâmica, a tomografia

convencional espiral e a TC, além de uma medida realizada durante a cirurgia com um

calibrador especialmente confeccionado para este estudo, que foi colocado de modo a

medir a distância real no trans-operatório. Os resultados obtidos mostraram que as

panorâmicas tiveram a maior discrepância (+0,6 mm), seguida pela tomografia espiral

(+0,4 mm) e TC (-0,3 mm). A diferença foi significante (p<0,05). As medidas nas

panorâmicas foram superestimadas. Concluíram que as tomografias são

recomendadas previamente à cirurgia de implantes.

Stramotas et al. (2002) estudaram a acurácia de medidas lineares e angulares

em radiografias panorâmicas, quando observadas em diferentes posicionamentos da

cabeça, durante a tomada radiográfica. Para tanto, criaram um modelo de aço com um

guia acrílico, que simulava uma mandíbula. Estabeleceram 4 posições diferentes para

este protótipo, sendo a natural (T1); plano oclusal inclinado para direita (T2), plano

oclusal inclinado para a esquerda (T3) e plano oclusal inclinado pra cima anteriormente

(T4). Compararam em cada tomograma panorâmico a medida vertical dos pinos de aço

e suas relações com as coroas e raízes dos dentes; medidas angulares dos pinos

relativamente ao plano oclusal; medidas angulares dos pinos relativas a linha de

referência estabelecida e medidas angulares dos pinos em relação a cada outro num

mesmo segmento. Os resultados mostraram que as maiores discrepâncias (p<0,05) em

todas as medidas ocorreram quando o plano oclusal foi inclinado para cima

anteriormente em 8 graus. Uma inclinação lateral em menos de 10 graus, sem

alteração do plano anterior, não mostrou grandes alterações nas medidas. A conclusão

deste estudo mostrou que há uma certa tolerância em relação à posição da cabeça, no

momento da tomada radiográfica.

Naitoh et al. (2002) desenvolveram uma alternativa para individualizar as

tomadas através das tomografias, cujos ângulos ao objeto já são automaticamente pré-

determinadas, não podendo ser adaptados a cada paciente. Criaram o DLP (Direct

19

Laser Positioning), usando um raio-X panorâmico com uma função tomográfica linear.

Neste sistema podem-se individualizar os ângulos dos objetivos tomográficos. Foram

feitos dois experimentos e um estudo clínico. Foram usados modelos paralelos com

uma densidade mineral óssea, no qual foi medido largura e altura; em outro

experimento foram utilizados três mandíbulas secas onde havia tubos de alumínio de

10 mm de comprimento por 4 mm de diâmetro, também mensuradas altura e largura.

No estudo clínico foram analisados 21 sítios em região molar na mandíbula de 15

pacientes. Nos 3 tipos de experimentos foram examinados com o DLP e com a TC. O

resultado obtido com o modelo paralelo ósseo mostrou diferença menor que 1 mm nas

medidas. As diferenças encontradas entre a DLP e a TC nos pacientes foram

sutilmente maiores que nas mandíbulas secas.

Ylikontiola et al. (2002) compararam a radiografia panorâmica, a TC e a

tomografia convencional linear para avaliar a capacidade de se localizar o canal

mandibular e suas relações com as corticais vestibulares e linguais, durante seu trajeto

intra-mandibular. A posição do canal foi avaliada em 20 pacientes listados para

submeterem-se à osteotomia bilateral sagital, sendo 11 mulheres e 9 homens, com

idades variando entre 17 e 55 anos. Foi avaliado o subjetivo déficit sensorial do lábio

inferior em ambos os lados, pré operatoriamente e depois da cirurgia com 4 dias, 3

semanas e 3 meses, além de analisarem o resultado operatório em relação à distância

do canal mandibular ao córtex mandibular. Os resultados apontaram para a TC como

melhor imagem quando comparada à tomografia linear. A observação da cortical do

canal mandibular na panorâmica não serviu como avaliação pré-operatória adequada

para se medir a distância dele ao córtex mandibular. Após 3 meses de

acompanhamento, dos 40 lados operados, somente 8 registraram sensação anormal

do lábio inferior e da região do mento. Em 7 destes , a distância do canal mandibular ao

córtex vestibular era menor que 2 mm. Portanto, quando esta distância era menor que

2 mm o déficit sensorial era maior. Concluindo, somente a TC foi capaz de visualizar

melhor a localização do canal mandibular.

Aguiar et al. (2003) compararam a radiografia panorâmica e a TC em 33

pacientes, utilizando 90 sítios (47 na maxila e 43 na mandíbula). Apesar da arcada

superior ter mostrado maiores variações nas diferenças entre as medidas dos dois

exames (desvio padrão da maxila 1,29 mm e na mandíbula de 1,01 mm) e maior

20

percentagem de medidas da panorâmica subestimadas em relação à TC (74% na

maxila e 68% na mandíbula), a arcada inferior mostrou maior número de sítios com

diferenças mais flexíveis (p=0,05 na maxila e p=0,005 na mandíbula). Eles afirmam que

seu estudo reforça a idéia de que a radiografia panorâmica perde em precisão na

mensuração da altura óssea disponível, quando comparada à tomografia

computadorizada. Esta falta de precisão é influenciada pela pouca nitidez, problemas

inerentes à aquisição de imagens e por erros de posicionamento dos pacientes, os

quais não ocorrem nas TC. Neste estudo a maior diferença encontrada entre as

medidas dos dois exames foi de 1,97 mm na maxila e 1,84 mm na mandíbula, porém

na maioria dos sítios estudados nas panorâmicas houve medidas subestimadas em

relação às TC, quando o contrário seria mais favorável clinicamente.

Albani et al. (2003) encontraram, na literatura pesquisada, diversas técnicas

radiográficas empregadas com finalidade de diagnóstico e planejamento cirúrgico de

implantes dentários. Entre elas, as radiografias periapicais, oclusais, panorâmicas,

teleradiografias laterais, tomografias convencionais e TC. Através de uma minuciosa

revisão bibliográfica, concluíram que a TC, associada a programas de reformatação de

imagens, é uma técnica eficiente e precisa para avaliar um local proposto para a

colocação de implantes dentários, e que a imagem obtida da estrutura óssea pode ser

analisada por completo sem sobreposição, com o mínimo de ampliação, o que na

implantodontia é fundamental.

Ngeow e Yuzawaki (2003) estudaram 169 imagens radiográficas de pacientes da

Malásia, para analisar a posição do forame mentual em relação a outras estruturas

anatômicas. O método deste estudo foi similar ao de Jasser e Nwoku (1998), já citado

anteriormente. Foram as seguintes posições do forame mentual analisadas nesse

estudo: 1) anterior ao 1º PM; 2) alinhado com o 1º PM; 3) entre o 1º e 2º PM; 4)

alinhado com o 2º PM; 5) entre 2º PM e 1ºM; 6) alinhado com o 1º M. Os resultados

mostraram que o achado mais comum foi a posição nº 4, do forame mentual alinhado

com a raiz do 2º pré-molar (69,2%), seguido pela posição nº 3, entre o 1º e o 2º pré-

molares (19,6%). Nenhum achado foi registrado nas posições nº 1 e nº 6.

21

Frei et al. (2004) publicaram um estudo prospectivo que durou 16 meses, que

comparou um tratamento planejando implantes standard sem aumento ósseo nas

regiões de pré-molar e molar na mandíbula com os resultados pós-operatórios em 50

pacientes escolhidos aleatoriamente. Foram utilizados exames clínicos e radiografias

panorâmicas pré e pós-cirúrgica, com a utilização de tomografia usada apenas pré-

operatoriamente. O fator de ampliação foi muito constante nas panorâmicas pré e pós-

operatoriamente (1:1,27) e na tomografia espiral foi de 1:1,52. Em 11 dos 77 sítios de

implantes o canal mandibular não pode ser avaliado nas tomografias espirais. A

informação adicional das tomografias espirais não influenciou no planejamento inicial

em 74 dos 77 (96,1%) sítios dos implantes. Apenas baseando-se nas radiografias

panorâmicas, a distância entre o ápice dos implantes e o canal mandibular era de 3,04

+- 2,06 mm. Em apenas 2 casos (2,6%) houve perda de sensibilidade pós-operatória

transitória do nervo mentual. Este estudo concluiu que a informação da tomografia

espiral teve um impacto menor na planificação do tratamento em casos “standard” de

implantes nas regiões de pré-molar e molar na mandíbula. Os exames clínicos

associados somente às panorâmicas proporcionam suficientemente informação para a

seleção do tamanho dos implantes.

Guedes et al. (2004) basearam-se em uma revisão da literatura dos exames

radiográficos auxiliares ao planejamento pré-operatório de implantes, visando

estabelecer um protocolo para avaliação do remanescente ósseo, incluindo as

vantagens e desvantagens de cada tipo de exame. Foram avaliados os exames

periapicais, radiografias intraorais digitais, exame oclusal, radiografia panorâmica,

tomografia convencional linear e multidirecional e TC. Recomendaram que a técnica

ideal para o planejamento cirúrgico em implantodontia deve permitir a visibilidade de

cortes transversais, com obtenção de medidas verticais e horizontais, com mínima

distorção ou ampliação, fornecendo medidas na proporção de 1:1, em relação ao

tamanho da estrutura real, evidenciar o trabeculado ósseo e espessuras das corticais,

ser de fácil identificação dos cortes anatômicos transversais, expor o paciente a baixas

doses de radiação, ter baixo custo e de fácil acesso. Concluíram que como avaliação

pré-operatória, deve-se solicitar radiografia panorâmica com ampliação constante,

estruturas anatômicas traçadas, complementadas por radiografia periapicais pela

técnica do paralelismo e/ou radiografias digitais; tomografia multidirecional para

22

pacientes que necessitem até 5 implantes e TC para pacientes com mais de 6

implantes.

Hanazawa et al. (2004) analisaram e compararam a posição e o contorno do

canal mandibular de mandíbulas de cadáveres obtido nas imagens de tomografia

convencional e em TC reformatadas. Foram utilizados três sistemas de imagens, num

total de 6 sítios na região de molares de 3 mandíbulas de cadáveres. As imagens

obtidas foram examinadas 2 vezes cada e por quatro radiologistas. As estruturas

anatômicas mensuradas foram a altura e largura ósseas da mandíbula, distância da

crista alveolar ao canal mandibular e distância da cortical bucal ao canal mandibular.

Após o “scaneamento“ das áreas elas foram cortadas na espesura de 2 mm e imagens

radiográficas destes cortes foram obtidas e os valores neles encontradas foram

considerados verdadeiros. Quando comparados com os valores verdadeiros, os erros

da distância da crista alveolar ao canal mandibular ficarm dentro de 1 mm em 93,7%

das medidas pela TC direta, 89,6% pelo MPR-CT (método de reconstrução

multiplanar), 87,5% pelo Scanora (Soredex, Orion Corporation, Helsinki, Finland) e

47,9% pelo OP-100 (Istrumentarium Imaging Inc., Tusula, Finland) sendo que a

acurácia nos 4 métodos, em ordem decrescente, foi TC direta, MPR-CT, Scanora

(Soredex, Orion Corporation, Helsinki, Finland) e OP-100 (Istrumentarium Imaging Inc,

Tusula, Finland). A mesma tendência foi observada em relação a outras estruturas

anatômicas e estatisticamente foram observadas diferenças significativas entre os

métodos. Concluíram que a TC por reconstrução multiplanar (MPR-TC) permitiu as

melhores medições.

Lepéra et al. (2004) fizeram um estudo para avaliar a acurácia (fidedignidade) de

diferentes métodos de imagem tomográfica com relação à precisão da medida na

imagem do comprimento de implantes. Foram radiografados 60 implantes fixos em

áreas edêntulas de 5 mandíbulas “secas“, utilizando-se as seguintes técnicas:

panorâmica, tomografia convencional e TC. As medidas foram realizadas em todas as

imagens utilizando um paquímetro digital (Mitutoyo, Japão) para se obter o

comprimento da imagem dos implantes. Os valores obtidos sofreram tratamento

estatístico, chegando-se a uma grande variação, ou seja, o mesmo implante

apresentou variação do comprimento da medida do implante, dependendo da técnica

utilizada. Por ordem de precisão das imagens obtidas comparadas ao tamanho real dos

23

implantes foi este o resultado: TC Sytec 3000 (General Eletric Medical Systems,

Wisconsin, EUA), Tomografia LinearTomax Computer Controled Pluridirection

Tomography (Triple I MFG, Co. Inc. Ivyland, SHOVEL, USA) e Panorâmica (Panoura

10 CSU, Yoshida, Kaycor International, Japan). Concluíram que a ampliação,

respectiva, em cada caso acima citado para a medida real do implante de 10 mm foi

de: TC com 9,5% (10,95 mm); Tomografia Linear 14% (11,40) e Panorâmica 22%

(12,20 mm).

Comandulli et al. (2005) correlacionaram as alturas ósseas obtidas em

radiografias panorâmicas e em TC no planejamento pré-operatório em implantodontia.

Analisaram 50 sítios na altura de forame mentual de pacientes que previamente

realizaram TC e radiografia panorâmicas. A comparação entre a TC e a panorâmica

apresentou uma concordância moderada, porém a TC apresentou, sistematicamente,

valores menores que os encontrados nas panorâmicas, sendo esta diferença (1,6 a 1,7

mm) estatisticamente significante (p<0,0001). Os autores sugerem a utilização de uma

margem de segurança de 2 mm na região de forame mentual, após a compensação da

ampliação da imagem, quando se utilizar a panorâmica.

Costa et al. (2005) estudaram a discrepância das mensurações da altura e da

espessura de determinados sítios da maxila e mandíbula, por meio de TC reformatada

na proporção de 1:1 e com redução de 1/3. Tinha ainda por objetivo analisar e a

reprodutibilidade e a repetibilidade dos dados obtidos, além de avaliar a praticidade do

método. Através da distribuição das diferenças entre medidas reais e “corrigidas”,

segmentada por observador observou-se uma diferença maior ou igual a 1 mm em 9%

par a altura e 19% para a espessura. Houve diferença estatisticamente significante.

Conclui-se que o método é altamente eficaz e possui alto grau de reprodutibilidde e,

que quanto menor a imagem maior deve ser a atenção dedicada à mensuração. Os

exames de reformatação reduzida podem causar dano ao paciente ou gerarem

medidas com tendência a serem maiores que as reais.

Güler et al. (2005) propuseram um estudo em que determinaram as variações

das medidas da altura vertical em edêntulos de maxila e mandíbula, tendo como

referências o seio maxilar, o forame mentual e o canal mandibular, usando radiografias

panorâmicas.O estudo incluiu 346 crista alveolares edêntulas de 90 homens e 83

24

mulheres. Foram usadas radiografias panorâmicas de 63 pacientes dentados, para

determinar a posição do primeiro pré-molar e primeiro molar. Como resultados

encontraram altura vertical das mulheres, estatisticamente menor que a dos homens. O

forame mentual foi localizado sobre a crista alveolar em 7,2% das mulheres edêntulas

e em 6,7% das dos homens edêntulos.

Sato et al. (2005) estudaram o trajeto do canal mandibular em relação ao

processo alveolar em peças anatômicas de cadáveres japoneses, através de

observação macroscópica, radiografias panorâmicas e TC. Utilizaram 75 mandíbulas.

Fizeram 4 medidas: a) a distância entre a borda inferior da mandíbula e a cortical

inferior do canal mandíbula; b) diâmetro do canal mandibular; c) distância da borda

superior do canal mandibular ao ápice da raiz; d) a distância da borda inferior da

mandíbula ao ápice radicular. A observação com panorâmicas revelou uma significante

presença do canal mandibular em região de 1º e 2º molares na região posterior da

mandíbula, na proporção de 30% na região da distância da borda inferior da mandíbula

ao ápice da raiz em 39 de 131 lados (20% na raiz mesial de 1º molar; 22,6% na raiz

distal do 1º molar; 27,8% na mesial da raiz do 2º molar e 47% na distal da raiz do 2º

molar). A distância da borda superior do canal mandibular ao ápice da raiz do 1º M

inferior é menor que a mesma até o ápice da do 2º M inferior. A posição do canal

mandibular foi cerca de 10 mm da borda inferior da mandíbula. Littner et al. (1986)

sugerem que o canal mandibular localiza-se mais para bucal na altura do 2º molar e

mais par lingual na altura do 1º molar. Os estudos mostraram que o trajeto do canal

mandibular altera-se quando da presença ou não de dentes, assim como a reabsorção

alveolar. As observações macroscópicas e tomográficas mostraram que há uma

proximidade muito grande do canal mandibular com a raiz do 2º molar inferior.

Ludlow et al. (2007) estudaram a TC pelo método cone beam nas medidas em

duas e três dimensões através de um programa específico, usando crânios secos

posicionados correta e incorretamente. As imagens obtidas foram comparadas com um

compasso calibrado utilizado nos crânios secos. Foram feitas medidas nas diversas

posições dos 28 crânios e comparadas com as medidas obtidas através do compasso

calibrado, sendo que posteriormente estes dados foram levados à análise estatística

(ANOVA). A conclusão deste trabalho foi que a acurácia das medidas obtidas não foi

significantemente alterada com as alterações na posição do crânio, seja nas medidas

25

do lado direito ou esquerdo. Tanto bidimensionalmente quanto tridimensionalmente, as

técnicas produzem resultados aceitáveis quanto à confiança nas medidas da anatomia

mandibular. Em imagens bidimensionais o erro se expressou em menos de 1,2%,

enquanto nas tridimensionais foi menor que 0,6%.

Rodrigues e Vitral (2007) abordaram as principais técnicas tomográficas

existentes e suas aplicações na Odontologia, através de uma revisão de literatura. As

técnicas por eles revisadas foram a Tomografia Convencional Linear; a TC

Convencional; a TC Helicoidal e a TC Multislice. Consideram a TC o exame de eleição

para imagens do complexo maxilo-mandibular. Sugerem, porém alguns princípios a

serem seguidos, entre os quais: saber exatamente o que se quer obter com a imagem,

dominar a técnica, ser pouco invasivo, expor o paciente à mínima radiação, evitar

gastos desnecessários e tentar usar sempre a técnica mais simples. O valor clínico das

técnicas tomográficas depende da condição em que está sendo diagnosticada, do

modelo e da idade do equipamento utilizado, do protocolo do exame, da experiência e

capacidade dos operadores e do radiologista.

Angelopoulos et al. (2008) compararam a radiografia panorâmica através de três

métodos: radiografia convencional, digital e a imagem panorâmica reformatada da TC

de feixe cônico (cone beam) para a localização do canal mandibular. Foram utilizados

três grupos de imagens (sendo 40 em cada grupo) dos pacientes examinados por uma

destas modalidades, num período de seis meses. Foram selecionadas 68 imagens

aleatoriamente, de um total de 80 possíveis. Estas foram analisadas por quatro

profissionais experientes. Os resultados mostraram que as panorâmicas reformatadas

a partir da cone beam computadorized tomography (CBCT) tiveram o melhor

desempenho em relação à observação do canal manibular. Chegaram à conclusão que

as imagens reformatadas pela CBCT foram livres de magnificação, de superposição de

estruturas vizinhas ou de qualquer problema inerente à radiologia panorâmica,

mostrando as imagens mais claras do canal mandibular.

Coppedé (2008) avaliou 100 TC helicoidais e mediu as distâncias do canal

mandibular às corticais lingual e vestibular em seu trajeto desde sua entrada até sua

emergência no forame mentual e concluiu que nas regiões dos dentes 35 e 45, existe

uma tendência de direcionamento do trajeto do canal para vestibular, enquanto que nos

26

dentes 36, 37, 38 e 46, 47, 48 a tendência do trajeto é para lingual. Os resultados

confirmam que as assimetrias são significativamente diferentes entre si, confirmando a

necessidade de se utilizar o método tomográfico para fornecer informação importantes,

da posição topográfica da cortical óssea superior, medial e lateral do canal mandibular,

o que poderia prevenir lesões aos vasos e nervos, em risco durante um tratamento

odontológico cirúrgico.

Diniz et al. (2008), em trabalho recente, sugerem mudanças no planejamento

pré-cirúrgico de implantes através da tomografia convencional espiral. Vinte e nove

pacientes parcial ou totalmente edêntulos encaminhados para terapia com implantes

foram selecionados e submetidos à radiografia periapical, panorâmica e tomografia

convencional espiral. Havia 120 sítios possíveis para implantes em 69 áreas edêntulas.

Após exame clínico, planejamento pré-cirúrgico foi realizado apenas com radiografia

periapical e com radiografia panorâmica, por dois experientes profissionais. Este

planejamento inicial foi então reavaliado através de tomografias espirais. E foram

avaliados quatro parâmetros: altura e largura dos implantes, necessidade de enxerto

ósseo e necessidade de outros procedimentos cirúrgicos. Após esta reavaliação

tomográfica, como resultados a altura e largura dos implantes ficaram inalteradas em

60,2% e 87,2%, respectivamente. Não houve diferença significativa com ou sem

tomografia, tanto na altura (p=0,576) quanto na largura (p=1). Já os enxertos ósseos e

outros procedimentos cirúrgicos, mudaram significativamente após as tomografias

(p<0,001), independentemente da área edêntula. Em 15,8% e 5,3%,respectivamente,

dos casos de enxertos ósseos e outros procedimentos cirúrgicos, foram planejados

somente após as tomografias. Significantes diferenças foram observadas na maxila e

na mandíbula. A conclusão a que chegaram foi que a tomografia convencional espiral é

um importante recurso, principalmente quando da necessidade de procedimentos

cirúrgicos adicionais no planejamento pré-cirúrgico.

Vasquez et al. (2008) estudaram a eficácia das radiografais panorâmicas no

planejamento pré-operatório de 1527 pacientes parcial e totalmente edêntulos para a

instalação de implantes. Foi objetivo deste trabalho avaliar a incidência de alteração

sensitiva do NAI após instalação de implantes na região posterior da mandíbula. A

única imagem usada previamente no pré-operatório foi a radiografia panorâmica.

Foram analisados 2584 implantes na região posterior da mandíbula e foi usado a

27

margem de segurança de 2 mm para se selecionar a medida do implante a ser

inserido. Nenhum caso de parestesia permanente foi observado. Apenas 2 casos pós-

operatórios de parestesia (0,08%) foram observados após instalação de implantes

neste porção da mandíbula, representando 0,13% do total dos pacientes. Estas

alterações foram transitórias e após duas a três semanas se resolveram

espontaneamente. A conclusão que chegaram os autores foi que a panorâmica como

exame pré-operatório pode ser considerado um procedimento seguro, rápido, de baixo

custo e com baixa dose de radiação. Desde que a margem de 2 mm acima do canal

mandibular seja respeitada, a panorâmica é suficiente para a avaliação da altura óssea

para a inserção de implantes na região posterior da mandíbula. Concluíram ainda que a

tomografia pode não ser necessária.

Jhamb et al. (2009) compararam a TC e a radiografia panorâmica na avaliação

pré-operatória do terceiro molar em relação ao canal mandibular. Pacientes operados

foram avaliados e comparados com a TC espiral. Os achados clínicos mostraram um

número expressivamente maior de parestesias e hemorragias, nos casos em que não

se procedeu a uma avaliação da distância entre o dente e o canal. Mostraram também

o seguinte achado clínico significantemente maior, quando utilizada a TC: falta da

corticalização no canal mandibular, seja por lingual ou intra-radicular. As avaliações

clínicas pós-operatórias mostraram que os melhores resultados foram os que se

utilizaram da TC, ao contrário, os piores foram os que se utilizaram das panorâmicas,

apesar de que as diferenças não foram estatisticamente significantes. A conclusão a

que chegaram é que a utilização da TC proporcionou maior segurança que a

radiografia panorâmica, tanto para o cirurgião, quanto para o paciente.

4 MATERIAL E MÉTODO

A pesquisa foi composta, inicialmente por 100 radiografias panorâmicas e 100

tomografias computadorizadas helicoidais de indivíduos de ambos os gêneros e de

faixas etárias distintas, selecionadas aleatoriamente dos arquivos DICOM dos

pacientes do INDOR – Instituto de Documentação Ortodôntica e Radiodiagnóstico S/C

LTDA. Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa do Hospital Heliópolis

(protocolo nº 681, de 10/02/2009) e foram respeitadas todas as exigências da

Resolução 196/96 (Anexo 1).

Das 100 imagens selecionadas aleatoriamente, entre Panorâmicas e TC, 30

foram excluídas por algumas das seguintes razões: dificuldade de visualizar o canal

mandibular; radiografias com muitos artefatos gerados a partir de muito material

metálico (radiopaco); letras “R” e “L” do chassi estarem ilegíveis, não permitindo a

calibração das panorâmicas, além de em alguns casos não haver a Panorâmica

correspondente à TC do mesmo paciente. Foram selecionados 70 pacientes, de ambos

os gêneros, sendo 37 homens e 33 mulheres, com idades entre 16 e 80 anos, portanto

70 imagens de radiografias panorâmicas (PAN) e suas respectivas 70 imagens de TC

Helicoidais.

Os exames radiográficos, não obrigatoriamente eram de pacientes desdentados

posteriores, sendo que há imagens de pacientes dentados, cujos sítios abaixo descritos

foram igualmente mensurados para tal estudo comparativo.

Tanto nas panorâmicas, quanto nas TC os sítios escolhidos para medirmos a

altura da crista óssea alveolar ao teto ou cortical superior do canal mandibular foram os

seguintes e seguindo esta ordem: segundo pré-molar inferior direito (H45), primeiro

molar inferior direito (H46), segundo molar inferior direito (H47) e, do lado esquerdo a

seguir: segundo pré-molar inferior esquerdo (H35), primeiro molar inferior esquerdo

(H36) e segundo molar inferior esquerdo (H37). A letra “H” corresponde à altura da

crista alveolar ao teto do canal mandibular, seguido do número correspondente ao

dente ou região do dente avaliado.

29

Quando o sítio correspondente aos dentes supra citados tivesse o referido

elemento dental, mensurávamos na intersecção visível da linha mediana do longo eixo

do dente com a crista alveolar, ao contrário, quando não houvesse o referido dente

mensurávamos a partir da crista óssea alveolar remanescente, o mais próximo possível

do sítio dental em questão, baseando-nos em distâncias inter-dentais, reparos

anatômicos, alvéolos em reparação, prótese fixas (pônticos), dentes antagonistas ou

em situações que houvesse um implante no sítio correspondente ao dente ausente

(extraído ou não).

Este trabalho, no intuito de dar seqüência a outro concluído por Coppedé (2008),

utilizou os mesmos sítios por ele utilizados, visto que o citado autor fez medidas das

distâncias do canal mandibular às tábuas ósseas vestibular e lingual em seu trajeto,

demonstrando que na região de 45 e 35 há uma tendência de direcionamento do canal

para vestibular, enquanto que nos 36/46, 37/47 e 38/48 há uma tendência ao

direcionamento lingual.

Analisamos as variações da altura da distância da crista alveolar ao teto do

canal mandibular nestes mesmos sítios, ou seja, em 3 sítios de cada lado da

mandíbula,uma vez que em cada um deles o referido canal assume posições diferentes

em relação à tábua óssea vestibular e lingual, durante seu trajeto.

As medidas, tanto nas panorâmicas quanto nas TC seguiram as mesmas

referências e seqüências, porém para cada modalidade de imagem utilizamos um

software específico, para tabularmos os dados.

Foram realizadas duas modalidades de medidas, através de dois observadores,

sendo que o primeiro é o pesquisador principal e outro observador repetiu a mesma

metodologia. Ambos os observadores foram orientados e treinados para utilizarem os

respectivos softwares, tanto nas panorâmicas como nas TC. Tanto nas panorâmicas

quanto nas TC, foram realizadas duas modalidades de medidas, de modo que na

“medida 1” analisamos a cada paciente, seguindo sua panorâmica e TC

correspondente simultaneamente, sendo que uma serviu de referência à outra, para

obtermos as medidas. A “medida 2” foi realizada analisando-se todas as panorâmicas e

em seguida todas as TC, seguindo a seqüência numérica crescente de 1 a 70, sem que

30

nos baseássemos durante as mensurações, em uma ou outra imagem. Portanto, ao

final foram tabuladas 1680 medidas, pois foram 70 panorâmicas, 70 TC, 6 leitos em

cada imagem e estas foram feitas de duas formas distintas (“medida 1” e “medida 2”)

para cada observador, perfazendo um total de 3360 medidas, em ambas as

modalidades e por ambos observadores.

As imagens das panorâmicas foram obtidas através do aparelho

Orthopantomograph® modelo OP-100 (Instrumentarium Corp., Imaging Division,

Tusula, Finland), sendo que o software para sua leitura foi o Digimizer® (MedCalc

Software, Broekstraat 52, 9030 Mariakerke, Belgium)

Já nas TC utilizamos o aparelho da marca Picker® (Elscint Co. Ltd., atual Picker,

Philips, Haifa, Israel), modelo Select SP, sendo que as reformatações multiplanares,

feitas utilizando-se o software Dental CT® (Elscint Co. Ltd., Picker, Philips, Haifa,

Israel), operando com 120 kVp e 50 mA, com cortes de 0,7mm espessura, com um

tempo promédio de captura de trinta a sessenta segundos. O programa empregado

para sua leitura foi o Dental Slice® 2.1.1 (Bioparts, Brasília-DF, Brasil).

4.1 Mensuração nas panorâmicas

As 70 radiografias panorâmicas selecionadas foram digitalizadas através de um

scanner, marca HP® (Hewllett Packard, Vancouver, WA, EUA) modelo Scanjet 4C/T

(fabricado no Brasil). Uma vez transformadas em arquivo digital foram numeradas

aleatoriamente, e seguindo a ordem numérica crescente estabelecida, passou-se a

analisá-las e a mensurá-las digitalmente, com o auxílio de um programa de computador

(software) denominado Digimizer® (MedCalc Software, Broekstraat 52, 9030

Mariakerke, Belgium).

Através de ferramentas específicas, inicialmente fizemos a calibração do

sistema, para que pudéssemos manter a proporcionalidade das medidas encontradas.

Para tal, medimos nas panorâmicas a distância real em milímetros (mm) entre as letras

“R” (right) e “L” (left) na própria radiografia, partindo o cursor de modo que ele medisse

31

a menor distância entre as duas letras citadas, em linha reta, chegando-se ao valor de

146 mm, padronizadas para todas as panorâmicas, uma vez que foram obtidas

usando-se sempre o mesmo chassi, portanto, esta distância é conhecida e imutável

(Figura 1).

Figura 1 – Calibração (Digimizer®)

A partir desta calibração passamos aos procedimentos de mensuração dos sítios

previamente escolhidos, já descritos acima. Após a tabulação de todos os dados,

descontamos 25% dos valores das mensurações encontradas, correspondente à

ampliação do aparelho, sugerida pelo fabricante.

A razão pela qual optamos por mensurar as panorâmicas através de um

software, digitalizando as imagens do filme radiográfico, foi para padronizarmos a

forma de se obter das medidas, diminuindo assim, interferências ainda maiores ao se

examinar uma radiografia panorâmica convencional num negatoscópio.

Freqüentemente, o traçado radiográfico para planejamento de implantes é

realizado manualmente, diretamente em papel acetato transparente superposto à

radiografia, vista através de um negatoscópio. Em função da grande evolução na área

32

da Implantodontia e da crescente demanda de pacientes que atualmente recebem

implantes, programas de imagem têm sido desenvolvidos para o planejamento pré-

cirúrgico de implantes, a fim de se garantir a qualidade e precisão das medições,

aliadas à facilidade e rapidez da operação. Eles possuem várias ferramentas de

desenho, efeitos, tratamento de imagem e mensurações, possibilitando a confecção de

traçados radiográficos de alto padrão técnico e estético. A padronização dos relatórios

emitidos, no formato de fichas, pelos diversos programas, possibilita o arquivamento de

dados de forma mais organizada e acessível (Fontão et al., 2006).

O programa (software) Digimizer® (MedCalc Software, Broekstraat 52, 9030

Mariakerke, Belgium) possui várias ferramentas para auxiliar nas medidas, além de

contar com instrumentos que ampliam através de zoom, permitindo que tenhamos

maiores detalhes de algumas regiões mais difíceis de se visualizar no tamanho padrão;

melhoram o contraste da imagem, melhoram o brilho tornando a leitura da imagem o

mais fidedigna possível, considerando a proposta da imagem panorâmica. A cada

medida obtida através de um cursor que como o mouse se leva de um ponto a outro

desejados, imediatamente este valor aparece na tela numa barra de rolagem inferior da

tela, de modo que a cada alteração que façamos no percurso do mouse, esta medida

aparece em tempo real e, assim que damos um clique com o mouse sobre o local

desejado, imediatamente este ponto se fixa e, então, aparece no lado direito da tela

uma tabela que por ordem cronológica de marcação vai inserindo os valores

mensurados em “mm”, uma vez que no início fizemos a calibração dos instrumentos

em “mm”. Em situações que, por ventura achássemos que deveríamos refazer as

medidas ou que não estávamos satisfeitos com o local escolhido bastava selecionar o

traço amarelo correspondente à linha que media determinada distância ou selecionar a

medida desta mesma linha amarela na tabela a lado, de modo que a medida em

algarismos ficava em azul e ao mesmo tempo indicava na imagem o traço amarelo

correspondente à numeração azul da tabela. Bastava, então, apertar a tecla delete ou

back-space, que esta se apagaria e, novamente faríamos a medida desejada. Por fim,

após a sexta e última medida obtida, fechamos a janela e salvamos tanto a imagem

quanto sua tabela respectiva, com todas as medidas que fizemos para aquela imagem

(Figuras 2 a 8).

33

Figura 2 – Mensuração de H45 (região do 45)

Figura 3 – Mensuração de H46 (região do 46)

Figura 4 – Mensuração de H47 (região do 47)

34

Figura 5 – Mensuração de H35 (região do 35)

Figura 6 – Mensuração de H36 (região do 36)

Figura 7 – Mensuração de H37 (região do 37)

35

Figura 8 – Panorâmica com todas as mensurações

4.2 Mensuração nas tomografias

As imagens das tomografias foram obtidas através do aparelho da marca

Picker®, modelo Select SP, sendo que as reformatações multiplanares, feitas

utilizando-se o software Dental CT® (Elscint Co. Ltd. atual Picker, Philips, Haifa, Israel),

operando com 120 kVp e 50 mA, com cortes de 0,7 mm espessura, com um tempo

promédio de captura de trinta a sessenta segundos. As imagens de tomografia foram

analisadas por meio de um software Dental Slice® versão 2.1.1 (Bioparts Biomédica,

Brasíla-DF, Brasil) para avaliar as variações no sentido vertical da altura de crista

alveolar ao canal mandibular.

Foram utilizadas como critério de análise as regiões de segundo pré-molares,

primeiro e segundo molares em ambos os lados da mandíbula, assim como nas

panorâmicas. As imagens correspondentes às estruturas analisadas deveriam estar

perfeitamente visíveis e as tomografias deveriam apresentar qualidade técnica

satisfatória. As informações obtidas foram tabuladas e submetidas à Análise de

Variância.

36

O Dental Slice® (Bioparts Biomédica, Brasíla-DF, Brasil) possui uma interface de

trabalho baseada no sistema Windows® (Microsoft Co., Redmond, Washington, USA)

padrão, apresentando em sua borda superior uma barra de menus e abaixo desta uma

barra de ferramentas e na borda inferior uma barra de status.

Entre essas barras, encontra-se uma área de trabalho dividida em quatro

janelas: no canto superior esquerdo a cross (cortes transversais que serão usados em

nosso estudo), no superior direito a axial, no inferior esquerdo a panorâmica, e no

inferior direito a tridimensional.

Este software permite que o usuário navegue pelos cortes tomográficos

disponíveis nas janelas axiais, cross e panorâmicas. A janela cross mostra as

reformatações transversais calculadas pelo programa. Estas reformatações criam

cortes que são perpendiculares a tangente da curva da panorâmica e ortogonais ao

plano das imagens axiais. Desta forma são criados cortes que estão direcionados em

um vetor vestíbulo-lingual e que podem ser reposicionados seguindo-se um sentido

mésio-distal quando o usuário mover a barra de rodagem. Uma particularidade da

janela cross é que ela está dividida em nove segmentos que mostram cortes contínuos,

aumentando, desta forma, o aproveitamento da área na tela do computador.

Outras funções são necessárias no auxílio às medições propostas tais como: a

função Zoom In que é representada pelo botão que apresenta uma lente e um pequeno

“+” ao seu lado. Ao clicar neste botão, o cursor se modifica, ficando parecido com o

botão, para mostrar ao usuário que ele está no modo Zoom In. Ao clicar com este

cursor sobre qualquer janela, um aumento de 75% de tamanho é efetuado sobre a

imagem que está sendo mostrada na mesma. A função Zoom Out é representada por

um botão com o desenho de uma lente e um pequeno “-” ao seu lado, este botão está

localizado ao lado do Zoom In. Da mesma forma, quando ativamos o modo Zoom Out,

o cursor muda de aparência e qualquer clique nas janelas vai reduzir a imagem em

75%, uma observação: caso a imagem já esteja no tamanho mínimo, esta permanece

inalterada, e o Zoom-In não terá efeito.

A ferramenta Zoom 9:1 é designada para operar somente na janela cross, e sua

função é bem simples, quando o usuário clica sobre o botão (representado por dois

37

retângulos de tamanhos diferentes) a janela cross muda de layout e passa a mostrar

apenas um corte, sendo este o corte central. Ao desligar o Zoom 9:1, clicando

novamente no botão, a janela volta a mostrar seu layout original de nove cortes. O

Dental Slice® oferece o recurso de réguas (ativar o modo Ruller) para que o usuário

faça medições específicas em qualquer lugar da janela 2D. As réguas são compostas

por duas partes, uma linha reta que une os pontos inicial e final da área onde se deseja

medir e um texto que mostra em milímetros (duas casas decimais) à distância entre

esses pontos. As medidas realizadas serão sempre na proporção 1:1, não importando

o nível do zoom utilizado. À medida que o usuário vai criando réguas, estas vão sendo

mostradas nas janelas em cores para diferenciar as réguas que serão inseridas, desta

forma a primeira régua terá a cor laranja, depois verde-clara, seguida da cor rosa,

podendo modificá-las através do comando Menu – Lists – Rullers.

A seguir, daremos a seqüência utilizada em nosso estudo de variação entre as

medidas obtidas entre as TC e as Panorâmicas, nos sítios supra-citados, da altura da

crista alveolar ao canal mandibular. Feita a seleção das tomografias, utilizamos o

software Dental Slice® (Bioparts Biomédica, Brasília-DF, Brasil) para a sua análise.

As mensurações foram realizadas caso a caso em uma seqüência de 70

tomografias computadorizadas helicoidais, conforme descrição das ferramentas do

software e registradas numeração crescente de1 a 70 e de duas formas (“medida 1” e

“medida 2”).

Este trabalho seguiu como referência para fazer as mensurações de altura da

crista alveolar ao canal mandibular, os sítios escolhidos por Coppedé (2008), o qual

avaliou as distâncias do canal mandibular às tabuas ósseas lingual e vestibular da

mandíbula em sítios previamente escolhidos. Foram selecionados três sítios em cada

lado da mandíbula, correspondendo aos segundos pré-molares, primeiros molares e

segundos molares. Naqueles sítios em que não havia o dente correspondente

procurou-se marcar o local mais próximo da possível localização deste elemento dental

ausente. A seqüência dos trabalhos de mensuração foi realizada da seguinte maneira:

região de segundo pré-molar direito, primeiro molar direito e segundo molar direito,

segundo pré-molar esquerdo, primeiro molar esquerdo e segundo molar esquerdo.

38

Conforme ilustram as Figuras 9 a 15 abaixo, seguem as imagens de cada leito (sítio)

da TC correspondente à radiografia panorâmica (PAN), acima descrita.

Figura 9 – Mensuração de H45 (região do 45)

Figura 10 – Mensuração de H46 (região do 46)

39

Figura 11 – Mensuração de H47 (região do 47)

Figura 12 – Mensuração de H35 (região do 35)

40

Figura 13 – Mensuração de H36 (região do 36)

Figura 14 – Mensuração de H37 (região do 37)

41

Figura 15 – TC com todas as mensurações

As medidas obtidas, tanto nas panorâmicas quanto nas tomografias, foram

tabuladas e submetidas à análise de variância, para posteriormente serem comparadas

entre si e com outros parâmetros. Como foram obtidas duas tabelas, uma de cada

observador, foram realizadas duas análises estatísticas comparativas: uma intra-

observadores e outra inter-observadores, para avaliarmos a consistência dos dados

obtidos.

Para a análise estatística adotamos o nível de significância de 5% (0,050), para

a aplicação dos testes estatísticos, ou seja, quando o valor da significância calculada

(p) for menor do que 5% (0,050), observamos uma diferença dita ‘estatisticamente

significante’ (marcada em vermelho); e quando o valor da significância calculada (p) for

igual ou maior do que 5% (0,050), observamos uma diferença dita ‘estatisticamente

não-significante’. Usamos o programa SPSS® (Statistical Package for Social Sciences),

em sua versão 13.0, para a obtenção dos resultados.

42

Para a descrição e comparação entre radiografia panorâmica (PAN) e TC

(Tabela 1 em Resultados) aplicamos o Teste dos Postos Sinalizados de Wilcoxon, com

o intuito de verificarmos possíveis diferenças entre radiografia panorâmica (PAN) e TC.

Para o estudo das discordâncias, em função da presença e ausência de dentes

em cada leito aplicamos o Teste de Mann-Whitney, com o intuito de verificarmos

possíveis diferenças entre ‘com’ e ‘sem’ dente, por leito.

Para o estudo comparativo dos dois métodos de medida aplicamos o Teste da

Estatística Alfa de Cronbach (ou, como simplificadamente é mais conhecido, Teste de

Cronbach), para a verificação do nível de confiabilidade em termos da chamada

‘consistência interna’ dos valores observados entre os dois métodos de medida (1 e 2).

Os valores da Estatística Alfa de Cronbach podem variar de <0,001 e >0,999, sendo

que, segundo Perrin (1995), tal variação obedece à seguinte regra:

• Entre <0,001 e 0,600 (exclusive) – confiabilidade insatisfatória (em um

caso como este, um ou mais avaliadores seriam eliminados ou tratados à

parte, dependendo do tipo de estudo);

• Entre 0,600 (inclusive) a 0,700 (exclusive) – confiabilidade satisfatória (em

um caso como este, não há motivação para segregar os avaliadores, a

não ser por uma decisão à parte do resultado estatístico);

• Entre 0,700 (inclusive) a >0,999 – confiabilidade elevada (aceita-se que

os avaliadores apresentam variabilidades esperadas).

5 RESULTADOS

5.1 Análise intra-observador

Analisadas todas as medidas nas 70 panorâmicas e nas 70 tomografias, em

seus 6 sítios e comparando os dois métodos de medidas (1 e 2), chegamos aos

resultados demonstrados na Tabela 1 e na Figura 16.

Tabela 1 – Descrição e comparação entre PAN e TC

44

DIST = Diferenças das Distâncias entre PAN e TC

Figura 16 – Representação gráfica (box-plot) das distâncias entre PAN e TC, em todos os leitos estudados (Medidas 1 e 2).

Tanto nas panorâmicas (PAN) quanto nas tomografias computadorizadas (TC),

em todos os leitos (e para ambos os métodos de medida), houve discordância elevada.

Portanto, não há concordância entre panorâmicas (PAN) e TC, em nenhum leito. Assim

sendo, podemos deduzir que:

1a) As medidas encontradas em H35 e H45 (2ºs pré-molares inferiores direito e

esquerdo) nas panorâmicas (PAN) são, em média, efetivamente menores que as

das tomografias (TC);

2a) As medidas encontradas em H36 e H46, e, H37 e H47 (1ºs e 2ºs molares

inferiores direito e esquerdo) nas panorâmicas (PAN) são, em média,

efetivamente maiores que as das tomografias (TC).

45

A partir das observações acima foram calculados os percentuais de casos (entre

os 70), em que os itens 1a e 2a ocorrem. Estes podem ser visualizados na Tabela 2.

Tabela 2 – Descrição da ocorrência de valores maiores e menores, quando PAN é

menor (em vermelho) do que TC e quando PAN é maior (em negrito) do

que TC, por leito, para cada método de medida

Esta tabela mostra nitidamente que, tanto no método de medida 1, quanto no de

medida 2, na maior parte dos sítios correspondentes aos 2ºs pré-molares inferiores,

direito e esquerdo (35 e 45) os valores das medidas das alturas ósseas (“H” em

vermelho), são menores que nas tomografias (TC).

Considerando separadamente os métodos de medida 1 e 2, podemos dizer que:

a) No método 1, das 70 imagens panorâmicas, 52 (74,29%) das H45 tiveram

medidas menores que o mesmo sítio H45 (2º PM inferior direito), quando

examinado pelas tomografias (TC); o mesmo foi observado no sítio H35 (2º PM

inferior esquerdo), pois das 70 imagens panorâmicas, 57 (81,43%) foram

menores que as medidas no mesmo sítio (H35), quando examinadas pela

tomografia (TC), como mostra a Figura 17.

46

Figura 17 – Representação gráfica das medidas H45 e H35 (método 1) referente à Tabela 2

b) No método 2, a mesma situação se repete, pois das 70 imagens avaliadas nas

panorâmicas em relação ao sítio H45, 57 (81,43%) foram menores que as

medidas feitas no mesmo sítio nas tomografias (TC). E em relação ao sítio H35,

novamente, estes quando avaliado nas panorâmicas tiveram 56 (80%) menores

que as medidas feitas nos mesmos sítios nas tomografias (TC), como mostra a

Figura 18.

Figura 18 – Representação gráfica das medidas H45 e H35 (método 2) referente à Tabela 2

47

Ainda em relação à Tabela 2, podemos afirmar, avaliando ambos os métodos,

que a maior parte das medidas obtidas das alturas ósseas nos sítios H46, H47, H36,

H37 (1ºs e 2ºs molares inferiores direito e esquerdo), através das panorâmicas foram

maiores (em negrito) que quando os mesmos sítios foram avaliados através das

tomografias (TC). Considerando separadamente os métodos de medida 1 e 2, temos:

a) No método 1, das 70 imagens panorâmicas feitas nos sítios H46, 63 (90%)

foram maiores que as medidas feitas nas tomografias; a medida de H47 teve 59

(84,29%) maiores que quando avaliadas nas tomografias; a H36 teve 62

(88,57%) maiores que quando avaliadas nas tomografias e a H37 teve 56 (80%)

maiores que quando avaliadas nas tomografias, como mostra a Figura 19.

Figura 19 – Representação gráfica das medidas H36, H37, H46 e H47 (método 1) referente à

Tabela 2

48

b) No método 2, das 70 imagens panorâmicas avaliadas no sítio H46, 65 (92,86%)

foram maiores que nas tomografias, o mesmo ocorrendo no sítio H47, onde 67

(95,71%) foram também maiores que nas TC; no sítio H36 houve 64 (91,43%)

maiores que nas TC e no H37 foram 55 (78,57%) maiores que nas TC, como

mostra a Figura 20.

Figura 20 – Representação gráfica das medidas H36, H37, H46 e H47 (método 2) referente à

Tabela 2

A seguir apresentamos o estudo das discordâncias das medidas encontradas

em radiografias panorâmicas (PAN) e TC, em função da presença ou ausência de

dentes em cada leito.

Observação: como só há discordâncias entre os valores de panorâmicas (PAN)

e TC, não podemos falar em ‘concordância’. Para tanto aplicamos o Teste de Mann-

Whitney, com o intuito de verificarmos possíveis diferenças entre ‘com’ e ‘sem’ dente,

por leito (Tabela 3).

49

Tabela 3 – Discordâncias entre PAN e TC (‘com’ e ‘sem’ dente - regiões 45, 46, 47, 35,

36, 37)

Abaixo seguem as representações gráficas das discrepâncias, individualizadas

por região (Figuras 21 a 26).

50

DIST = Diferenças das Distâncias entre PAN e TC

Figura 21 – Representação gráfica das discrepâncias na região do 45

DIST = Diferenças das Distâncias entre PAN e TC

Figura 22 – Representação gráfica das discrepâncias na região do 46

DIST = Diferenças das Distâncias entre PAN e TC

Figura 23 – Representação gráfica das discrepâncias na região do 47

51

DIST = Diferenças das Distâncias entre PAN e TC

Figura 24 – Representação gráfica das discrepâncias na região do 35

DIST = Diferenças das Distâncias entre PAN e TC

Figura 25 – Representação gráfica das discrepâncias na região do 36

DIST = Diferenças das Distâncias entre PAN e TC

Figura 26 – Representação gráfica das discrepâncias na região do 37

52

Avaliamos a medida intra-observador, na qual foi aplicado o Teste da Estatística

Alfa de Cronbach (ou, como simplificadamente é mais conhecido, Teste de Cronbach),

para a verificação do nível de confiabilidade em termos da chamada consistência

interna dos valores observados entre os dois métodos de medida, os quais se

encontram na Tabela 4 abaixo.

Tabela 4 – Estudo dos dois métodos de medida

Observando a tabela acima, percebemos que em todos os aspectos houve

índices elevados de confiança, quanto aos métodos de medidas praticados neste

estudo e, portanto, significantes estatisticamente (p<0,05).

5.2 Análise inter-observadores

O responsável pela pesquisa é observador principal (OP); SO1 consiste no

Conjunto 1 de medidas do segundo observador (SO); SO2 consiste no Conjunto 2 de

medidas deste observador.

53

Confiabilidade: as medidas de confiabilidade, em geral, provêm da aplicação de

testes estatísticos, que, neste caso, são usados como medidores do ‘nível de

confiabilidade’.

Consistência interna: aplicação do Teste da Estatística Alfa de Cronbach (ou,

como simplificadamente é mais conhecido, Teste de Cronbach), para a verificação do

nível de confiabilidade em termos da chamada ‘consistência interna’ dos valores

observados nas Tabelas 5 e 6 abaixo.

Tabela 5 – Conjunto 1 — OP x SO1

Tabela 6 – Conjunto 2 — OP x SO2

54

Logo, com base no que foi calculado e exposto, permite-se considerar a amostra

com graus de confiabilidade ‘elevados’, o que traduz este estudo como provindo de

uma amostra não-viesada (Perrin, 1995), como mostra a Tabela 7.

Tabela 7 – Reprodutibilidade

Comentário: considerando os resultados do observador OP, podemos concluir

que o nível de reprodutibilidade é elevado (10 em 12 resultados, o que equivale a

83,3% de concordância entre os comportamentos das comparações feitas).

Observação: o nível de reprodutibilidade só pode ser ‘aceitável’ ou ‘não-

aceitável’; como a concordância é elevada, podemos considerar que a reprodutibilidade

também o é.

55

Desta forma, tanto ‘consistência’ como ‘reprodutibilidade’, apresentaram

resultados ‘elevados’ e ‘aceitáveis’, respectivamente e, portanto, os resultados obtidos

comprovam a fidedignidade dos dados estudados.

6 DISCUSSÃO

Durante muitos anos a radiografia panorâmica foi considerada como método

radiográfico suficiente para avaliações pré-operatórias, tanto em cirurgias

convencionais ambulatoriais como em cirurgias maiores (Amir et al., 1998; Dula et al.,

2001; Rockenbach et al., 2003).

Com o advento da tomografia convencional linear passou-se a ter outro

parâmetro, que trouxe mais segurança, principalmente nos casos em que algumas

medidas exigissem maior precisão para se realizar determinado procedimento

cirúrgico, preservando estruturas nobres, apesar desta tecnologia não ter eliminado

totalmente as distorções (Langland et al., 1989; Chilvarquer, 1993; Bolin et al., 1996;

Butterfield et al., 1997; Potter et al.,1997; Rockenbach et al., 2003; Frei et al., 2004;

Diniz et al., 2008).

Com o advento da TC, desenvolvida em 1972 por Hounsfield, as imagens axiais

adquiridas tornaram o planejamento pré-cirúrgico em implantodontia mais previsível,

pois as imagens reformatadas e digitalizadas, quando comparadas às imagens

tridimensionais da região anatômica, apresentavam a proporção de 1/1, eliminando

pequenas distorções encontradas nas tomografias lineares (Hounsfield, 1973;

Chilvarquer, 1993; Chilvarquer e Chilvarquer, 1999; Misch e Kircos, 2006).

A precisão na qualidade das imagens e na aferição das medidas que a TC

oferece, transmite mais segurança ao profissional e, portanto, ao paciente, tanto em

planejamentos pré-operatórios, quanto na proservação, a qual pode ser feita, para a

avaliação periódica de implantes, como de enxertos, remoção de cistos e tumores,

fraturas e até mesmo de cirurgias ortognáticas (Chilvarquer et al., 2005a; Chilvarquer et

al., 2005b).

Com a publicação por Tyndall e Brooks (2000) na AAOMR (American Academy

of Oral and Maxillofacial Radiology), para a normatização dos critérios de seleção do

tipo de imagem a ser utilizada de acordo com o procedimento cirúrgico para a

57

instalação de implantes, passou-se a ter nas tomografias computadorizadas a imagem

mais próxima da real.

Hoje é consenso na classe odontológica que a TC é o padrão-ouro em termos

de imagens para elucidar, avaliar e planejar cirurgias, dentre elas, a de instalação de

implantes, considerando que a panorâmica, apesar de seu baixo custo, baixa dose de

radiação e rapidez, não fornece com precisão os dados necessários ao planejamento

cirúrgico citado (Lindh et al., 1992; Chilvarquer, 1993; Lindh et al., 1995; Tyndall e

Brooks, 2000; Chilvarquer e Chilvarquer, 2002; Serhal et al., 2002; Ylikontiola et al.,

2002; Hanazawa et al., 2004; Lepéra et al., 2004; Chilvarquer et al., 2005a; Chilvarquer

et al., 2005b; Costa et al., 2005; Chilvarquer et al., 2007; Rodrigues e Vitral, 2007;

Bousquet e Joyard, 2008).

Após a perda de elementos dentais inicia-se um processo de remodelação

óssea e, à medida que a reabsorção alveolar ocorre, principalmente na região posterior

de mandíbula, a reposição dos elementos dentais deve ser feitas o quanto antes (Xie et

al., 1997; Meraw et al., 1999).

Na região posterior da mandíbula a estrutura mais importante e foco de nossas

maiores atenções é o canal mandibular. Além dele, há ainda outras estruturas nobres

que devem ser observadas durante um planejamento pré-operatório, como fóvea

submandibular, fóvea sublingual, soalho bucal, além do próprio forame mentual. O

maior cuidado em relação ao canal mandibular deve-se à passagem por ele de um

feixe vásculo-nervoso composto pela artéria alveolar inferior e nervo alveolar inferior.

Muitos estudos mostram que devemos planejar intervenções nesta região posterior de

mandíbula, para que evitemos déficits sensoriais, por lesão a esta estrutura (Bartling et

al., 1999; Gianni et al., 2002; Ylikontiola et al., 2002; Tantanapornkul et al., 2007).

Em nossos resultados encontramos que há discrepância importante entre as

medias obtidas nas panorâmicas e tomografias, o que nos mostra que o uso das

panorâmicas exclusivamente como método de diagnóstico e planejamento,

principalmente para a implantodontia, não é a conduta de eleição (Bolin et al., 1996;

Tyndall e Brooks, 2000; Aguiar et al., 2003; Comandulli et al., 2005).

58

Além da distorção na imagem das panorâmicas, causada pelo efeito rotacional

durante a obtenção da imagem, pode haver influência de fatores como o

posicionamento da cabeça do paciente, durante a tomada radiográfica. Os achados

mostraram que as maiores discrepâncias ocorreram quando a cabeça estava inclinada

mais para cima, mas que de um modo geral há má tolerância quanto à exigência da

posição da cabeça (Almeida e Boscolo, 1995; Stramotas et al., 2002).

Apesar de toda evolução tecnológica nos últimos 20 anos na Odontologia, mais

especificamente na Imagenologia, há autores que ainda preconizam apenas a

radiografia panorâmica e exame clínico apurado, para planejamento de implantes em

casos mais simples (Dula et al., 2001; Pieper e Lewis, 2001; Vasquez et al., 2008).

Ao contrário dos autores acima, não concordamos com esta opinião, uma vez

que temos à disposição a TC, que reproduz fidedignamente as estrutura anatômicas de

interesse, proporcionando tanto aos profissionais, quanto aos pacientes, segurança nos

procedimentos cirúrgicos, através de um exame de imagens rápido, não invasivo e de

baixo custo biológico em relação à radioatividade.

Por outro lado, muitos autores, condenam enfaticamente o uso exclusivo das

radiografias panorâmicas ou a não indicação da tomografia computdorizada (Tal e

Moses, 1991; Reddy et al., 1994; Bolin et al., 1996; Batenburg et al., 1997; Coelho et

al., 1997; Angelopoulos et al., 2008; Jhamb et al., 2009).

A TC é indispensável na avaliação pré-operatória em qualquer situação que

envolva necessidade de se obter medidas fiéis para segurança do procedimento e do

paciente. Não é aceitável utilizar-se somente a radiografia panorâmica como meio

auxiliar de imagem para planejamentos cirúrgicos, pois suas distorções são evidentes e

comprovadas em farta literatura (Schwarz et al., 1987; Klinge et al., 1989; Tal e Moses,

1991; Reddy et al., 1994; Lam et al., 1995; Lindh et al., 1995; Bolin et al., 1996; Coelho

et al., 1997; Chilvarquer et al., 2005a; Chilvarquer et al., 2005b; Costa et al., 2005;

Chilvarquer et al., 2007; Diniz et al., 2008).

59

Concordamos inteiramente com os autores acima citados, em relação à

utilização da TC como exame de eleição para planejamento pré-cirúrgico tanto em

implantodontia, quanto em outras abordagens cirúrgicas, quando exista a necessidade

de se estabelecer com precisão, medidas das distâncias ósseas, distâncias a

determinadas estruturas nobres, com o intuito de tornar estes procedimentos os mais

seguros possíveis.

A avaliação da posição vestíbulo-lingual do canal mandibular é tão importante

quanto sua altura óssea alveolar, principalmente em alguns procedimentos cirúrgicos

na região posterior de mandíbula, como osteotomias sagitais (Ylikontiola et al., 2002).

Em cirurgias de remoção de terceiros molares a posição do canal mandibular,

também pode ser avaliada por imagem de TC, a qual trará mais segurança trans-

operatória e pós-operatória (Jhamb et al., 2009).

Segundo Coppedé (2008), o canal mandibular assume posições distintas em seu

trajeto na mandíbula. Este assume uma posição mais vestibularizada em região de 35

e 45 e uma posição mais lingualizada em regiões de 36, 37, 46 e 47. Estes dados nos

levaram a mensurar a altura da crista alveolar nos mesmos sítios que o autor supra-

citado elegeu, para confirmar a Teoria do Efeito Rotacional nas radiografias

panorâmicas (Welander et al., 1989b), a qual sustenta que quando o objeto está mais

próximo da fonte há uma tendência ao encurtamento da imagem na panorâmica, em

contrapartida, quando o objeto está mais distante da fonte existe a tendência ao

alongamento da imagem no seu aspecto vertical, quando comparadas com a TC,

considerada o padrão-ouro para planejamento, principalmente em especialidades

cirúrgicas na odontologia. De fato, nossos achados confirmam esta teoria.

As imagens dos pacientes foram selecionadas aleatoriamente, e após

excluirmos as que não preenchiam os critérios de elegibilidade sobraram 70, sendo 70

panorâmicas e suas respectivas TC. A idade dos pacientes variou entre 16 e 80 anos,

sendo que eram 37 de homens e 33 de mulheres.

60

Os sítios eleitos para se fazer as medidas foram os mesmos escolhidos por

Coppedé (2008), exceto os correspondentes aos 38 e 48, pois para o estudo da altura

óssea alveolar, tais sítios não teriam aplicação clínica. Ele avaliou o posicionamento

vestíbulo-lingual do canal mandibular em todo seu trajeto, através de TC e usando o

programa Dental Slice® (Bioparts Biomédica, Brasília-DF, Brasil) , para isso

escolhendo pontos referentes aos dentes 45, 46, 47 e 48; 35, 36, 37 e 38.

Após medirmos por duas vezes de maneiras distintas (medida ‘1’ e medida ‘2’,

ambas já descritas), comparamos os resultados obtidos entre as panorâmicas (PAN) e

as TC e em todos os sítios (6 em cada imagem), mensurados duas vezes (medida ‘1’

PAN e TC) e depois refeitas novamente de outra maneira (medida ‘2’ PAN e TC,

perfazendo um total de 1680 mensurações, tanto nas panorâmicas (PAN) quanto nas

TC, em todos os leitos (e para ambos os métodos de medida), houve discordância

elevada (p<0,001). Portanto, não houve concordância entre panorâmicas (PAN) e TC,

em nenhum leito.

Aprofundando um pouco mais nossa observação percebemos o seguinte:

1a) As medidas encontradas em H35 e H45, ou seja, na região de 2ºs pré-molares

inferiores direito e esquerdo, nas panorâmicas (PAN) são, em média,

efetivamente menores que as das TC;

2a) As medidas encontradas em H36 e H46, e H37 e H47, ou seja, 1ºs e 2ºs

molares inferiores direito e esquerdo, nas panorâmicas (PAN) são, em média,

efetivamente maiores que as das TC.

Estes resultados confirmam fidedignamente a Teoria do Efeito Rotacional

(Welander et al., 1989a), pois nos pontos mais próximos a fonte do raio-X (mais

vestibular), ou seja, correspondentes aos dentes 45 e 35, as medidas nas panorâmicas

foram menores que nas TC; já aquelas medidas realizadas em pontos mais distantes

da fonte (mais linguais ou mediais), ou seja, correspondentes aos dentes 46, 47, 36 e

37, houve um aumento das imagens panorâmicas quando comparadas com suas

respectivas imagens tomográficas. Isto se explica facilmente, devido o trajeto póstero-

anterior do canal mandibular e médio-lateral ou línguo-vestibular, de modo que quanto

61

mais anteriores (mais vestibular) são os pontos mensurados, teoricamente menores

são as ampliações, ocorrendo uma inversão, no ponto mais próximo á fonte (mais

vestibular), na altura da emergência do forame mentual. Teoricamente, medidas

situadas exatamente num ponto mediano entre o mais medial e o mais lateral,

deveriam ser iguais nas panorâmicas e nas tomografias. As mensurações a que nos

referimos são as encontradas em “mm” nas panorâmicas, após ser descontada a

ampliação de 25%, fornecida pelo fabricante do aparelho (Welander e Nystrom, 1972;

Welander e Wickman, 1978; Welander et al., 1989b; Jasser e Nwoku, 1998;

Moiseiwitsch, 1998).

Corroborando estes dados, foram analisadas estatisticamente as medidas

encontradas tanto nas panorâmicas quanto nas TC, comparando-as entre si, e

observando-se em que sítio uma medida era maior ou menor que a outra. De fato, os

dados logo abaixo, confirmam os achados acima, pois exatamente os leitos ou sítios

referentes aos dentes 45 e 35 (mais próximos à fonte do raio-X), obtiveram medidas

menores nas panorâmicas quando comparadas com as TC, ao passo que os leitos ou

sítios referentes aos dentes 46, 36, 47 e 37 (mais distantes da fonte), obtiveram valores

maiores nas panorâmicas quando comparados aos das TC.

No método 1, das 70 imagens panorâmicas, 52 (74,29%) das H45 tiveram

medidas menores que o mesmo sítio H45 (2º PM inferior direito), quando examinado

pelas TC; o mesmo foi observado no sítio H35 (2º PM inferior esquerdo), pois das 70

imagens panorâmicas, 57 (81,43%) foram menores que as medidas no mesmo sítio

(H35), quando examinadas pela TC. No método 2, a mesma situação se repete, pois

das 70 imagens avaliadas nas panorâmicas em relação ao sítio H45, 57 (81,43%)

foram menores que as medidas feitas no mesmo sítio nas TC. E em relação ao sítio

H35, novamente, estes quando avaliados nas panorâmicas tiveram 56 (80%) menores

que as medidas feitas nos mesmos sítios nas TC.

Podemos afirmar, avaliando tanto no método de medida 1 quanto no método 2,

que a maior parte das medidas obtidas das alturas ósseas nos sítios H46, H47, H36,

H37 (1ºs e 2ºs molares inferiores direito e esquerdo), através das panorâmicas foram

maiores, que quando os mesmos sítios foram avaliados através das TC.

62

Considerando, separadamente os métodos de medida 1 e 2, temos: No método

1, das 70 imagens panorâmicas feitas nos sítios H46, 63 (90%) foram maiores que as

medidas feitas nas TC; a medida de H47 teve 59 (84,29%) maiores que quando

avaliadas nas TC; a H36 teve 62 (88,57%) maiores que quando avaliadas nas TC e a

H37 teve 56 (80%) maiores que quando avaliadas nas TC. No método 2, das 70

imagens panorâmicas avaliadas no sítio H46, 65 (92,86%) foram maiores que nas TC,

o mesmo ocorrendo no sítio H47, onde 67 (95,71%) foram também maiores que nas

TC; no sítio H36 houve 64 (91,43%) maiores que nas TC e no H37 foram 55 (78,57%)

maiores que nas TC.

Muitas vezes a posição do forame mentual pode interferir nestas medidas, pois

quando ele está localizado exatamente alinhado com o 2º pré-molar, seja direito ou

esquerdo, esta medida será a que aparecerá menor na panorâmica comparada à da

tomografia; ao passo que se a emergência do forame estiver mais posterior, próximo

ao 1º molar inferior, independentemente de lado, provavelmente, ao se medir a altura

óssea na região do 46 ou 36, este terá uma medida menor que a sua correspondente

na tomografia (Jasser e Nwoku, 1998).

O comentário que podemos fazer em relação aos achados nestes sítios mais

vestibularizados (45 e 35) é que quando profissionais abrem mão da tomografia, atitude

absolutamente condenável no planejamento da instalação de implantes, estas medidas

são subestimadas nesta região, o que teoricamente é melhor do que se fosse o

contrário, do ponto de vista de preservação de estruturas anatômicas, porém o

implante a ser instalado teria um comprimento menor, comprometendo a

osseointegração. A imensa maioria dos autores (Klinge, 1989; Lindh et al., 1992;

Chilvarquer, 1993; Lindh et al., 1995; Tyndall e Brooks, 2000; Chilvarquer e

Chilvarquer, 2002; Serhal et al., 2002; Ylikontiola et al., 2002; Chilvarquer et al., 2005a;

Chilvarquer et al., 2005b; Chilvarquer et al., 2007; Jhamb et al., 2009) é unânime em

afirmar que a tomografia é o método de eleição para avaliação do trajeto do canal da

mandíbula.

Outro estudo realizado com as medidas obtidas, tanto no método 1 quanto no

método 2, foi comparar as medidas obtidas em sítios dentados e em sítios

desdentados, tanto em panorâmicas, quanto em TC, para vermos se havia algum tipo

63

de interferência entre elas. No método de medida ‘1’, as distâncias entre panorâmicas

(PAN) e TC apresentaram diferenças efetivas, nas situações ‘com’ e ‘sem’ dente

(inserir, se achar que deve, os números das tabelas correspondntes, enviadas agora),

pois quando nas medidas H46, H47, H36 e H37 o valor de “p” foi de significância

relevante (p<0,05). Apenas nas medidas H45 e H35 as diferenças não foram

significantes (p>0,05).

Logo, com base no que foi calculado e exposto, permite-se considerar a amostra

com graus de confiabilidade ‘elevados’, o que traduz este estudo como provindo de

uma amostra não-viesada (Perrin, 1995).

Podemos dizer que os dois métodos de medida apresentam-se como

estatisticamente semelhantes e que os resultados encontrados por ambos

observadores apresentaram consistência e reprodutibilidade elevadas e aceitáveis,

respectivamente, e portanto, os resultados obtidos comprovam a fidedignidade dos

dados estudados.

7 CONCLUSÕES

Devido à distorção intrínseca da técnica, após descontar-se o fator de ampliação

de 25% das mensurações nas panorâmicas:

a) Nas regiões dos dentes 35 e 45 as imagens obtidas através das radiografias

panorâmicas, na média, apresentaram-se menores quando comparadas aos

mesmos leitos de suas respectivas TC,

b) Nas regiões dos dentes 36, 37, 46 e 47 as imagens obtidas das radiografias

panorâmicas, na média, apresentaram-se maiores comparativamente aos

mesmos leitos de suas respectivas TC.

8 ANEXOS

Anexo 1 – Aprovação do Comitê de Ética e Pesquisa do Hospital Heliópolis (protocolo

nº 681, de 10/02/2009)

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