SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DO DISTRITO FEDERAL

FUNDAÇÃO DE ENSINO E PESQUISA EM CIÊNCIAS DA SAÚDE

ESCOLA SUPERIOR DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM

HABILIDADES PRÁTICAS EM ENFERMAGEM

CAETANO TEIXEIRA, LETÍCIA SUIANNE, LOUELA TRINDADE, MARCOS PAULO,

MARIANA MARQUES, PAULO UBIRATAN.

ESTUDO DE CASO

CICLO DE HABILIDADES PROFISSIONAIS NO CUIDADO AO PACIENTE

CRÍTICO: UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA (HBDF).

BRASÍLIA-DF, 2013.

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CAETANO TEIXEIRA, LETÍCIA SUIANNE, LOUELA TRINDADE, MARCOS PAULO,

MARIANA MARQUES, PAULO UBIRATAN.

Estudo de caso realizado com os dados de um

cliente do sexo masculino, 33 anos, vítima de

atropelamento, internado em UTI com suporte

neurocirúrgico. O processo de enfermagem foi

elaborado com base nos diagnósticos de

enfermagem da NANDA (North American Nursing

Diagnosis Association).

BRASÍLIA-DF, 2013.

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SUMÁRIO

INTRODUÇÃO...........................................................................................................03

1. RESUMO

CLINICO..........................................................................................04

1.1 Exame Físico.............................................................................................04

2. PROBLEMA ENCONTRADO / PRINCIPAIS NHB’s AFETADAS/ DISCUSSÃO

DO ACHADO...................................................................................................05

CONSIDERAÇÕES FINAIS.......................................................................................15

REFERÊNCIAS..........................................................................................................16

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INTRODUÇÃO

Este Estudo de Caso (EC) foi realizado através dos dados de um cliente

vítima de atropelamento no dia 08/06/2013. Será abordada ao longo do EC sua

situação de saúde (o que inclui um estudo fisiopatológico, medicamentoso e de

apoio diagnóstico) e, ao final, será elaborado um Plano de Cuidados de Enfermagem

personalizado para o cliente, de modo que haja uma complementação do cuidado

oferecido a ele.

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1 RESUMO CLINICO

M. B. O., sexo masculino, 33 anos, vítima de atropelamento no dia

08/06/2013, deu entrada no serviço de politraumatizados do HBDF, proveniente do

HRBZ (Hospital Regional de Brazlândia), trazido pelo aeromédico, com diagnóstico

de Traumatismos múltiplos não especificados. Sendo identificado em Tomográfica

Computadorizada (TC) de crânio: Hematoma Subdural Agudo (HSDA) laminar

fronto-têmporo parietal (FTP) direito associado a contusão hemorrágica temporal

direita, Hemorragia Subaracnóide Traumática (HSAT), fratura da lâmina interna do

seio frontal esquerdo, pneumoencéfalo, contusão frontal esquerda e edema cerebral

difuso.

As informações deste caso foram obtidas através de um exame físico

(realizado no dia 10/06/2013) e através de dados obtidos através do prontuário

eletrônico do mesmo.

1.1 EXAME FÍSCO

Segue intubado, sob ventilação mecânica (modo asssito-controlado), FiO2

de 30%, PEEP de 5,0 cmH2O, VT de 450ml. Em uso de SOG aberta (sem

drenagem no período), AVC em jugular interna direita, eliminações por SVD

(drenando 800ml/6h). Ao exame físico: Paciente grave, sedado (RAMSAY 6, porém

apresentando resistência lateral à movimentação da cabeça e pescoço e resposta

débil a estímulo doloroso). Normocorado, anictérico, acianótico, febril. Com sinal de

guaxinim presente, pupilas mióticas e anisocóricas (PE>PD), não fotorreagentes,

com edema de esclera esquerda (4+/4+). Observado otorragia ativa brilhante em

ouvido médio direito (liquorragia?), porém não presente em pavilhão auricular.

Apresentando sangramento em cavidade oral e nasal, edema facial e cervical

(4+/4+), escoriações em face, tronco e MMSS. ACV: Ritmo cardíaco irregular,

apresentando bulhas em 3 tempos no momento do exame, sendo evidenciado extra-

sístole no monitor cardíaco, retornando a 2 tempos posteriormente (após cerca de 5

minutos do exame). AR: Murmúrios vesiculares fisiológicos bilaterais. ABD: Plano,

normotenso, com ruídos hidroaéreos hipoativos, sem VMGs à palpação profunda e

superficial. EXT: Frias, sem edema, perfusão periférica diminuída (3,5s). Conduta:

Realizado curativo em AVC (sem sinais flogísticos), higienizado com SF 0,9% e

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clorexidina alcoólica 2%, ocluído com gaze estéril e esparadrapo. Feita barreira

(utilizando gaze e esparadrapo) logo acima do curativo de AVC para que a secreção

oral não o atinja.

SSVV: PA: 120x74 mmHg; FC: 67 bpm; FR: 16 ipm; Tax.: 38ºC.

1.2 PROBLEMA ENCONTRADO / PRINCIPAIS NHBS AFETADAS /

DISCUSSÃO DO ACHADO

A) Resistência lateral à movimentação da cabeça e pescoço. Nessecidade

psicobiológica: Mecânica corporal

O trauma craniencefálico (TCE) envolve qualquer lesão decorrente de um

trauma externo, que tenha como consequência alterações anatômicas do crânio,

como fratura ou laceração do couro cabeludo, bem como o comprometimento

funcional das meninges, encéfalo ou seus vasos, resultando em alterações

cerebrais, momentâneas ou permanentes, de natureza cognitiva ou funcional

(MENON, SCHWAB, WRIGHT, MAAS, 2010).

As lesões decorrentes de eventos traumáticos que acometem essa

necessidade resultam em deficiências e incapacidades temporárias ou permanentes

as quais podem comprometer a capacidade para as atividades diárias, bem como, a

qualidade de vida. Nessas situações, o tipo de lesão mais frequente são as fraturas,

as contusões e as luxações, que acarretam longos períodos de recuperação da

vítima com importantes custos econômicos e sociais.

Diagnóstico de Enfermagem: Mobilidade física prejudicada relacionada a dano

neurológico progressivo (acredito que seja por fratura, visto que o rosto dele

estava todo lesionado, e não por dano neurológico) evidenciado por

capacidade motora limitada a pequena resistência pós estimulo.

Intervenções:

1. Realizar exame físico neurológico completo a cada 6 horas avaliando tônus

muscular, mobilidade ativa ou responsividade passiva, registrando os achados.

2. Evitar estímulos de mobilidade que causem dor ao paciente avaliando sinais

visuais e paraverbais característicos de dor.

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3. Investigar possível lesão tissular decorrente de imobilidade física com

consequente isquemia tecidual realizando também a mudança de decúbito a

cada 4 horas.

4. Manter o alinhamento corporal durante todo o tempo.

5. Encaminhar para fisioterapeuta para a execução de exercícios passivos de

amplitude de movimento para preservar o movimento articular e estimular a

circulação.

MEDICAÇÃO PRESCRITA : Hidrocortisona (succinato sódico), pó para solução

injetável 500mg, frasco-ampola: Corticosteroide. Diminui ou previne as respostas

do tecido aos processos inflamatórios, o que reduz os sintomas da inflamação sem

tratar a causa subjacente.

Indicações: Controle da insuficiência adrenocortical.

MBO: Pacientes vítimas de politraumatismo, principalmente com traumatismo crânio-

encefálico (TCE) associado, apresentam maior probabilidade de síndrome de

resposta inflamatória sistêmica (SIRS) e de insuficiência de corticóides. É de

conhecimento que SIRS persistente aumenta o risco de pneumonia nasocomial, que

ocorre em 40 a 60% dos pacientes após traumatismo grave. Portanto, o tratamento

com doses de estresse de hidrocortisona além de tratar a insuficiência de corticóide,

diminui também a SIRS, levando a uma resposta imune adequada. ( Roquilly a;

mahe ; Seguin ,2011)

B) HSAT, Febril 38ºC/ Nessecidade psicobiológica: Regulação térmica.

A hipertermia ocorre nos sangramentos intraventriculares e subaracnoideas, nas

lesões diretas, orgânicas ou funcionais, da região hipotálamo-hipofisária e nas

lesões do mesencéfalo. Sendo que no caso de MOB foi constatado Hemorragia

Subaracnóide de Trauma que ocorre em decorrência de um processo que se origina

devido ao rompimento de um ou mais vasos sanguíneos que se localizam no espaço

subaracnoideo da meninge cerebral como resultado de trauma craniano grave

contundente.

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A hipertermia nos sangramentos subaracnoideos é devida à desregularão

térmica por mecanismo humoral e, por isso, geralmente não é influenciada pela

terapêutica.

Diagnóstico de Enfermagem: Hipertermia relacionada a mecanismos reguladores

de temperatura danificados no cérebro, HSAT, evidenciado por aumento da

temperatura corporal.

Prescrição:

1. Monitorar a temperatura a cada a 4 horas,

2. Identificar a causa da hipertermia e controlá-las,

3. Manter o paciente resfriado, evitando o uso de cobertores;

4. Investigar possíveis locais de infecção e realizar coleta de cultura para

diagnóstico.

C) Sinal de guaxinim, otorragia ativa brilhante em ouvido médio direito,

sangramento em cavidade oral e nasal/ Nessecidade psicobiológica:

Integridade cutânea-mucosa.

O TCE pode ser classificado de acordo com seu mecanismo, sua gravidade e

morfologia. A morfologia é dividida entre fraturas de crânio, podendo ser de calota

ou basilares. As fraturas de base de crânio são difíceis de observar nas radiografias

de crânio, mas estão associadas a determinados sinais físicos, como equimose

periorbitária e sinal de Battle. Também podem estar associado à lesão de nervos

cranianos, sangramento no ouvido médio, rinorréias e otorréias liquóricas.

Sinais que MOB apresentou ao exame físico, como a equimose periorbital

(olhos de guaxinim) e fístula liquórica através no nariz (rinorréia), o hematoma

retroauricular (sinal de Battle) e a disfunção do VII nervo craniano (nervo facial) e

VIII nervo craniano (vestibulococlear) sendo assim sugestivo de fratura de base de

crânio.

Diagnóstico de Enfermagem: Integridade tissular prejudicada relacionado a

fatores mecânicos (Trauma Crânioencefalico- TCE) caracterizado por

equimose periorbital, otorragia ativa em ouvido médio direito, sangramento

nasal e oral.

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Prescrição:

1. Redução do sangramento nasal e oral, por meio de tamponamento com

algodão nas vias aereas superiores.

2. Monitorização de sinais vitais assim como controle da hemorragia , atraves da

observação a cada seis horas com anotações de volume e caracteristicas.

D) Problema Encontrado: Pupilas mióticas e anisocóricas (PE>PD), não

fotorreagentes, com edema de esclera esquerda (4+/4+)./ Nessecidade

psicobiológica:Regulação Neurologica.

A paralisia do III nervo craniano (nervo oculomotor) é um dos déficits mais

comumente encontrados na prática clínica, principalmente em pacientes com

TCE. A incidência é de 2,7% para os TCE que cursam com lesões do nervo

oculomotor (NOM). O NOM pode ser lesionado diretamente em casos de fraturas

cranianas ou indiretamente por lesões expansivas intracranianas.

Dependendo da parte afetada do nervo, a lesão pode ser parcial ou

completa. Aquelas que afetam o ramo bsuperior do nervo podem causar ptose e

comprometimento na elevação do olho, uma vez que provoca um déficit na função

dos músculos levantadores da pálpebra superior e do reto superior. As lesões que

comprometem o ramo inferior geralmente cursam com abdução, depressão ocular

e reação pupilar alterada, a ausência de reflexo de luz direta no olho, indica um

déficit do NOM em vez de uma alteração do nervo óptico.

As fibras que inervam os músculos do esfíncter pupilar, estão localizadas na

periferia e são, portanto, afetadas no início da compressão extrínseca do NOM,

podendo estar corelacionadas á varios fatores sendo que no cao MOB

possivelmente possa advir da evidencia de edema cerebral difuso constatado no

tomografia computadorizada que consiste no aumento de volume extravascular

cerebral. Podendo ser classificado como de origem citotóxica, intersticial ou

vasogênica. O aumento de volume pode ser difuso ou focal, havendo efeito de

massa com compressão ventricular. O edema cerebral de origem traumática

imagina-se ocorrer decorrente de uma dilatação anormal dos vasos, hiperperfusão

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e aumento da permeabilidade vascular, ocorrendo extravasamento de plasma e

edema cerebral vasogênico.

Diagnóstico de Enfermagem: Capacidade adaptativa intracraniana dimuida

relacionado a lesões cerebrais caracterizado por variação no teste de

respostas.

Prescrições:

1. Monitorizar sinais vitais e função neurológica a cada seis horas;

2. Realizar o controle liquidos;

3. Reduzir dor e agitação.

MEDICAÇÃO PRESCRITA: Fenitoina sódica, solução injetável 50mg/ml, ampola

5ml: Antiepilético.

Indicações: Tratamento e profiláxia de crises tônico-clônicas e crises parciais e

complexas.

M.B.O.: Há uma intensa imunorreatividade nos neurofilamentos nos primeiros três

dias após o TCE que acompanham a lesão. Tanto as células piramidais como os

interneurônios corticais mostram um aumento da expressão desses neurofilamentos.

Essas alterações propiciam um brotamento axonal na região lesada ocorrendo

aumento do comprimento dos axônios, como também do número de ramificações

colaterais, aumentando assim, os locais de sinapses e aumento dos circuitos

excitatórios, constituindo circuitos hiperexcitáveis, o que acaba por criar uma região

epileptogênica (DAMIANI, 2010).

Midazolam, solução injetável 5mg/ml, ampola de 10ml: Sedativo-hipnótico.

Indicações: Sedação pré-operatória, durante os procedimentos terapêuticos e

exames.

M.B.O.: A sedação adequada diminui a dor, ansiedade e agitação, reduzindo o

metabolismo cerebral, diminuindo o consumo de oxigênio e facilitando a ventilação

mecânica, possui ação curta com função sedativa e anticonvulsivante.

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E) Escoriações em face, tronco, MMSS e acesso venoso central/ Nessecidade

psicobiológica: Integridade cutânea-mucosa

Lesão discreta ocasionada em MOB devido à cinemática do acidente, resultante de

um trauma geralmente envolvendo somente a epiderme, mas, não raro, atingindo

a derme, com perda de substância superficial da pele, de mucosas ou de

estruturas membranosas em contato com o meio exterior, como a córnea

propiciando o risco de infecções posteriores.

Diagnóstico de Enfermagem: Integridade da pele prejudicada relacionda a

fatores mecânicos caracterizado por escoriações em face, tronco e MMSS.

Prescrição:

1. Monitorar caracteristicas da pele e realizar tratamentos tópicos caso

necessário;

Diagnóstico de Enfermagem: Risco de infecção relacionado a implantação de

acesso venoso central proximo a exposição de secreção oral.

Prescrição:

1. Realizar curatico de acesso venoso central diariamente ou quando

necessário, mantendo barreira com gaze e esparadrapo acima do curativo de

AVC.

2. Monitorar e registrar possível presença de sinais flogísticos.

F) Ritmo cardíaco irregular, apresentando bulhas em 3 tempos evidenciando

extra-sístole no monitor cardíaco. Extremidades frias com perfusão periférica

diminuída (3,5s)/ Nessecidade psicobiológica: Regulação Vascular.

Extra-sístole trata-se de uma despolarização prematura das células

miocárdicas, que ocorrem em qualquer parte dos átrios ou ventrículos, não

necessariamente nas mesmas fibras de condução normal do coração. Em condições

normais ocorrem menos de dez vezes por hora, sendo as fibras estimuladas por

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cafeína, hipóxia, hipocalemia, acidose, exercícios a níveis aumentados, IAM,

estados hipermetabólicos, ansiedade, álcool e níveis aumentados de catecolaminas,

sendo que nenhuma dessas causas se enquadra no caso de M.B.O.

A frequência cardíaca de M.B.O. era irregular, alternando com diversos

períodos de extra-sístoles, que por sua vez não apresentavam onda P, mas

apresentava complexo QRS aberrante, compatível com extrassístole ventricular.

Ele apresentava no momento do exame, frequência de extrassístoles acima

de dez por minuto, o que pode caracterizar uma condição patológica. Não foi

possível saber se o paciente possui cardiopatias de base que explicassem tais

condições até o momento e nem associá-la com o TCE sofrido pelo mesmo, pois

não foram encontradas para este estudo referências que justificassem a relação

entre estes achados, além disso, o paciente não fazia qualquer tipo de tratamento

para esta condição.

Diagnóstico de Enfermagem: Débito cardíaco diminuído relacionado a ritmo

cardíaco irregular, bradicardia e extra-sístole, evidenciado por pele fria e

perfusão tissular periférica diminuída (3,5s).

Prescrição:

1. Monitorar alterações na função cardíaca (ECG, ausculta) a cada 2 horas

relacionando com as alterações hemodinâmicas do paciente.

2. Relatar achados ao médico e discutir terapia mais pertinente.

3. Discutir com a família as possíveis comorbidades do paciente levando em

consideração seu histórico pregresso bem como os aspectos hereditários.

4. Avaliar fatores que contribuem para a arritmia (ex: déficits de oxigênio,

distúrbios acidobásico e eletrolítico, efeitos colaterais dos medicamentos

prescritos).

G) HEDA, HSAT, HSAD, edema cerebral/ Nessecidade psicobiológica:

Regulação Vascular.

A pressão intracraniana (PIC) é a pressão exercida pelo crânio sobre o tecido

cerebral, fluido cerebroespinhal e sangue circulante do cérebro. O aumento de um

dos três elementos, liquor, sangue e massa, causa o aumento da PIC. Pressão de

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perfusão cerbral (PPC) é resultado da diferença entre pressão arterial média (PAM)

e PIC. Quando a PIC está elevada pode causar redução da perfusão cerebral. Os

hematomas e o edema que MOB apresenta são fatores de risco para a PIC elevada,

logo fatores de risco para uma perfusão cerebral ineficaz.

Diagnóstico de Enfermagem: Risco de perfusão tissular cerebral ineficaz

relacionado a HEDA, HSAT, HSAD e edema cerebral.

Intervenção:

1. Avaliar a consciência registrando a cada seis horas a Escala de Ramsay.

2. Monitorar Pressão Arterial, pulso, nível de consciência, respostas pupilares

(terceiro nervo craniano) e função motora a cada hora.

3. Monitorar constantemente o estado respiratório por meio de oximetria de

pulso e com regularidade a gasometria arterial.

4. Relatar imediatamente ao médico quaisquer alterações no quadro do

paciente.

5. Administrar sedação conforme prescrição médica.

6. Posicionar a cabeceira da cama a 30º ou mais.

7. Restringir líquidos.

8. Limitar a aspiração por menos de 15 segundos para evitar baixas na

saturação.

9. Monitorar tempo de protrombina (TP) e o tempo parcial da tromboplastina

(TTP) para garantir homeostase.

10.Monitorar sinais de complicação bem como epistaxe, otorragia, fístula

liquórica, dentre outros.

MEDICAÇÃO PRESCRITA: Monitol, solução injetável 200mg/ml, frasco ou

bolsa sistema fechado 250ml:

Diurético osmótico; eleva a osmolalidade do plasma sanguíneo e produz um

aumento do fluxo de água a partir dos tecidos. Induz a diurese, já que não é

reabsorvido no túbulo renal, e aumenta a osmolalidade do filtrado glomerular; facilita

a excreção de água e inibe a reabsorção tubular renal de sódio, cloretos e outros

solutos. (João Kleber de Almeida; Hebert Santos, 2012).

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Indicações: Alívio sintomático do edema, oligúria em insuficiência renal grave,

edema cerebral, hemólise e hipertensão ocular (para reduzir a pressão intraocular

elevada, após terem fracassado outros métodos).

M.B.O.: Aumenta o fluxo de água a partir dos tecidos reduzindo o edema cerebral, a

pressão intracraniana elevada e o volume de pressão do LCR.

MEDICAÇÕES PRESCRITAS DE FORMA PROFILATICA:

Ranitidina, solução injetável 25mg/ml, ampola 2ml :

Anti-úlcera péptica.

Indicações: Profilaxia e tratamento da úlcera gastroduodenal. Estados

hipersecretórios patológicos, esofagite, refluxo hemorragico GI.

M.B.O.: Utilizado de forma profilática devido a capacidade do stress fisiológico

intenso causar ulceração de mucosa gastroduodenal possuindo vários fatores

envolvidos na fisiopatologia das lesões da mucosa gástrica relacionada com o

stress, uso de medicações orais (no caso, através de SOG), incluindo também:

secreção exacerbada, isquemia da mucosa resultante da provável hipoperfusão

esplênica que diminui a motilidade gastrointestinal propiciando um maior contato da

mucosa com o ácido, alterações nos mecanismos que habitualmente protegem a

mucosa da agressão ácida como a diminuição de muco.( Pinho, 2012)

Metoclopramida, solução injetável 5mg/ml, ampola 2ml:

Procinético, antiemético.

Indicações: Prevenção de vômito.

M.B.O.: Prevenção de vômito induzido por intubação e procedimentos de aspiração

aumentando a motilidade do estômago e do intestino, contribuindo para o efeito

antiemético através: do aumento da pressão do esfíncter esofágico inferior; aumento

do tônus gástrico, estimulação da peristalse e relaxamento do esfíncter pilórico. A

combinação desses efeitos acelera o esvaziamento gástrico e reduz o tempo de

trânsito no intestino delgado.

Insulina humana regular, solução injetável 100UI/ml, frasco-ampola 10ml:

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Antidiabético; facilita a entrada de aminoácidos específicos no músculo, ativação do

sistema de transporte que facilita a entrada de glicose no tecido adiposo e muscular,

aumenta a síntese proteica. Inibe a decomposição da gordura neutra em

aminoácidos graxos e a liberação destes no tecido adiposo, inibe a ativação de

enzimas envolvidas na utilização aumentada da glicose, glicólise, glicogênese e

lipogênese.

Indicações: Pacientes com resistência insulínica.

M.B.O.: O estresse ocasionado em TCE gera um estado hipercatabólico levando a

rápida quebra de proteína muscular causando um estado de hiperglicemia. Em

pacientes com TCE, a hiperglicemia está associada com aumento da PIC, levando a

um aumento no tempo de internação, piora das lesões neurológicas secundárias ao

trauma e redução da sobrevida. Aproximadamente 50% dos pacientes que

desenvolvem hiperglicemia > 200 mg/dL nas primeiras 24h após o TCE apresentam

aumento significativo na mortalidade e na piora das complicações neurológicas após

um ano do trauma.

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CONSIDERAÇÕES FINAIS

O profissional enfermeiro possui um papel fundamental na atenção ao

paciente crítico, além da visão da importância da atenção integral (considerando

seus aspectos biopsicossociais) e da aplicação da mesma na realidade, atuamos

também gerenciando o atendimento, priorizando e organizando serviços e

fornecendo atendimento direto ao cliente crítico, realizando a sistematização da

enfermagem no quotidiano e aprimorando nosso raciocínio clínico através da

experiência prática e do estudo em bons referenciais teóricos, estabelecendo

diagnósticos e intervenções de enfermagem que contribuem para a melhora do

estado de saúde do cliente, considerando a gravidade de seu quadro clínico e

pautando-se em princípios e condutas pertinentes.

O Estudo de Caso sempre nos proporciona um enriquecimento no que se

refere ao conhecimento científico, conhecimento do outro como ser humano, da

equipe e do ambiente.

Mesmo que a maioria dos atendimentos realizados na UTI sejam prestados a

pacientes inconscientes, devemos sempre lembrar e resgatar que o respeito à

dignidade humana transpassa todos os níveis de atenção à saúde, e, tornam-se

instrumentos que acrescentam na qualidade do serviço e da atenção prestada ao

cliente.

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REFERÊNCIAS

AME: Dicionário de Administração de Medicamentos na Enfermagem:

2009/2010. RJ. EPUB. 2009.

American College of Surgeons, Committee on Trauma: Advanced Trauma Life

Suport. 5th edition, 1993.

DAMIANI, Daniel; DAMIANI Durval. Epilepsia decorrente do traumatismo

cranioencefálico. Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade

de São Paulo (FMUSP). São Paulo, SP.

GENTILE, João Kleber de Almeida; HIMURO, Hebert Santos. Condutas no

paciente com trauma crânioencefálico.Universidade Cidade de São Paulo

(UNICID) e Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo (Unidade São Joaquim).

São Paulo,2012.

Goodman JC. Patophysiology: mild and moderate brain injuries. In Marion DW,

editor. Traumatic brain injury. New York: Thieme, 1999; p 143-54.

MC CLOSKEY, J. C., BULECHECK, G. M. Classificação das Intervenções de

Enfermagem (NIC). 4ed. São Paulo: Artmed; 2008.

Menon DK, Schab K, Wright DW, Maas AI. Position statement: definition of

traumatic brain injury. Arch Phys Med Rehabil. 2010; 91(11):1637-40.

NANDA, Diagnóstico de Enfermagem NANDA, Definições e classificações,

2012-2014. Tradução Regina Machado Garcez. Revisão Técnica Alba Lucia Bottura

Leite de Barros et al. Porto Alegre: Artes Médicas Sul, 2013.

PINHO, R.; ROMÃOZINHO, J. M. Profilaxia de úlceras de stress em unidade de

cuidados intensivos. Dezembro de 2012.

17

PORTELLA, Alfredo Augusto Vieira; SANTOS, Edmar José Alves dos. Fentanil. Rio

de Janeiro, 2012.

ROQUILLY A; MAHE PJ; SEGUIN P, et al. Terapia com hidrocortisona para

pacientes politraumatizados: o estudo randomizado controlado HYPOLYTE.

2011.

Teasdale G, Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness. A

practical scale. Lancet. 1974;2(7872):81-4.

SMELTZER, S. C.; et al. BRUNNER & SUDDARTH. Tratado de enfermagem

médico-cirurgica. 12. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2011.

WOODS, S. L.; FROELICHER, E. S. S. S.; MOTZER, S. U. Enfermagem em

cardiologia. Barueri-SP: Manole, 4ª Ed., 2005.