ESTUDO DOS DETERMINANTES PARENTAIS E INDIVIDUAIS DOS

UNIVERSIDADE DE LISBOA

FACULDADE DE PSICOLOGIA

ESTUDO DOS DETERMINANTES PARENTAIS E INDIVIDUAIS DOS COMPORTAMENTOS ALIMENTARES

DA CRIANÇA PRÉ-ESCOLAR

Ana Isabel Fernandes Gomes

Orientadores: Prof. Doutora Maria Luísa Torres Queiróz de Barros Prof. Doutora Ana Isabel de Freitas Pereira

Tese especialmente elaborada para obtenção do grau de Doutor em Psicologia, especialidade de Psicologia da Saúde

2018

UNIVERSIDADE DE LISBOA

FACULDADE DE PSICOLOGIA

ESTUDO DOS DETERMINANTES PARENTAIS E INDIVIDUAIS DOS COMPORTAMENTOS ALIMENTARES DA CRIANÇA PRÉ-ESCOLAR

Ana Isabel Fernandes Gomes

Orientadores: Prof. Doutora Maria Luísa Torres Queiróz de Barros Prof. Doutora Ana Isabel de Freitas Pereira

Tese especialmente elaborada para obtenção do grau de Doutor em Psicologia, especialidade de Psicologia da Saúde

Júri: Presidente:

Doutora Isabel Maria de Santa Bárbara Teixeira Nunes Narciso Davide, Professora Associada e Vice-Presidente do Conselho Científico da Faculdade de Psicologia da Universidade de Lisboa

Vogais:

Doutora Maria Isabel Guedes Loureiro, Professora Catedrática, Escola Nacional de Saúde Pública da Universidade Nova de Lisboa

Doutora Sónia Ferreira Gonçalves, Professora Auxiliar, Escola de Psicologia da Universidade do Minho

Doutora Maria Luísa Torres Queiróz de Barros, Professora Catedrática, Faculdade de Psicologia da Universidade de Lisboa

Doutora Maria Margarida Magalhães Cabugueira Custódio dos Santos, Professora Auxiliar Convidada, Faculdade de Psicologia da Universidade de Lisboa

Trabalho de investigação parcialmente financiado através de uma Bolsa de Doutoramento, concedida pela Faculdade de Psicologia da Universidade de Lisboa

2018

ii

Este trabalho não foi escrito ao abrigo do novo Acordo Ortográfico.

iii

Em memória da minha avó Graça e da

minha amiga Vânia.

iv

Agradecimentos

Este trabalho de doutoramento não teria sido possível sem a colaboração e o apoio de um grupo

vasto de pessoas. Desde o momento de definição do objecto de estudo, passando pelos primeiros

contactos com a população escolar, o processo complexo e prolongado de recolha de dados, até

à elaboração do trabalho escrito, foram muitos os contributos importantes, os quais aproveito

agora para agradecer.

Em primeiro lugar, às professoras que orientaram esta tese, a Professora Doutora Luísa Barros e

a Professora Doutora Ana Isabel Pereira. A sua disponibilidade completa e imediata, a partilha do

conhecimento e as indicações sábias foram essenciais para que este estudo pudesse concretizar-

se e afirmar-se. Ao valorizarem, a todo o momento, a pertinência deste trabalho e os avanços

registados, as professoras ajudaram a manter-me focada e a ser persistente perante os

obstáculos. Muito obrigada por tudo!

Não tendo colaborado formalmente na orientação deste trabalho, não queria deixar também de

endereçar um agradecimento muito especial à Professora Doutora Magda Roberto, cujo

contributo estatístico foi relevante no desenvolvimento de alguns estudos empíricos. As suas

palavras de incentivo e de reconhecimento impulsionaram-me também a continuar em

momentos mais difíceis.

À Professora Doutora Graça Andrade, pois foi a partir da sua própria investigação de

doutoramento, e da colaboração que pude dar nesse contexto, que surgiu a vontade de

desenvolver este trabalho. As suas orientações, baseadas no trabalho desenvolvido como

investigadora nesta área e como docente de Psicologia no curso da Dietética e Nutrição, foram

essenciais para a realização de uma investigação mais correcta e completa.

v

À Câmara Municipal de Loures que, por intermédio das Técnicas Superioras Dra. Ana Vale e Dra.

Conceição Antunes da Divisão de Inovação Social e Promoção da Saúde (Área da Promoção da

Saúde), apoiou de forma interessada e muito activa, desde o primeiro momento, este projecto,

disponibilizando todos os meios humanos e logísticos ao seu alcance para que este estudo

pudesse ser uma realidade.

No apoio técnico durante a preparação de instrumentos de medida adaptados para este estudo

(i.e., questionários relativos à avaliação dos conhecimentos nutricionais parentais e dos

comportamentos alimentares infantis) e também logístico durante a avaliação antropométrica

das crianças, saliento a colaboração preciosa do Professor Doutor Lino Mendes e a Professora

Doutora Joana Sousa, docentes da área científica de Dietética e Nutrição da Escola Superior de

Tecnologia da Saúde de Lisboa; da nutricionista Gisele Câmara e da psicóloga Ana Rita Goes,

investigadoras do projecto Papa Bem (financiado pelo Programa HMS Portugal); e ainda da

Professora Doutora Maria do Rosário Ramos, do Centro de Matemática e Aplicações

Fundamentais (Linha Estatística) da Universidade de Lisboa.

Às dietistas Joana Tavares e Carla Cruz que, voluntariamente, colaboraram nesta investigação, na

concepção e desenvolvimento da sessão de aconselhamento nutricional dirigida aos pais e na

avaliação antropométrica das crianças, ao longo de todo o período de recolha de dados.

E ainda às alunas (agora psicólogas) Ana Patrícia Filipe, Clara Viveiros, Andreia Marques, Joana

Pataco, Nádia de Brito, Carolina Cortez e Mariana Mendonça que, enquadrado nos seus próprios

trabalhos de investigação, colaboraram nesta investigação na realização das entrevistas às

crianças, nas análises dos primeiros estudos psicométricos dos instrumentos de medida e na

inserção parcelar de dados. A troca de perspectivas e impressões sobre as diferentes tarefas de

investigação e sobre os resultados que se iam obtendo foi determinante para a elaboração de um

trabalho final mais versátil.

A definição de um nome que pudesse identificar esta investigação no contexto escolar e a criação

de um logotipo foi um processo desafiante, para o qual foi determinante a colaboração do

designer Ricardo Rodrigues. Este foi um dos casos em que a imagem nasceu antes do nome: Maçã

Vermelha.

A todos os educadores de infância dos estabelecimentos públicos e privados de Loures e Odivelas

envolvidos nesta investigação, em funções de coordenação e em exercício na sala de aula, que

vi

foram, sem dúvida, elementos activos enquanto mediadores e perpetuadores de todas as acções

feitas junto dos pais. A excelente relação que se foi estabelecendo ao longo do tempo permitiu

que os educadores se afirmassem como parte integrante desta equipa de investigação. Uma

palavra especial aos professores de 1º ciclo destes estabelecimentos que, não conhecendo o

programa Maçã Vermelha, o receberam de braços abertos, prontificando-se para colaborar na

recolha de dados junto dos alunos que transitaram do jardim-de-infância e encontrar soluções,

tendo em conta as exigências de horário deste período académico. E muito particularmente, ao

Dr. Bruno Gomes, o amável convite que me endereçou para a realização do programa Maçã

Vermelha na entidade escolar onde é psicólogo.

Aos meus amigos que, de uma forma ou outra, me foram incentivando e confortando em cada

fase desta investigação. Deixo um agradecimento especial à Professora Doutora Ana Grilo, pela

amizade, pelo apoio incondicional durante a elaboração deste estudo e pela referência como

profissional e modelo de trabalho. A sua ajuda foi essencial na disponibilização de contactos de

pais e crianças para a realização de pré-testes de algumas medidas de avaliação. E às restantes

colegas da Escola Superior de Tecnologia da Saúde de Lisboa, em especial à Professora Doutora

Margarida Santos, que esteve sempre disponível para escutar as minhas dúvidas e angústias,

orientar-me e confortar-me.

A toda a minha família, em especial à minha irmã Joana que, mesmo a muitos e muitos

quilómetros de Lisboa, em Timor-Leste, foi acompanhando a par e passo todos os sucessos e

dificuldades na implementação deste projecto. Já em Lisboa, e sobretudo na fase final da

investigação, foi um apoio inexcedível na revisão dos capítulos e na organização do trabalho final.

Ao Tiago Ferreira, companheiro de todas as horas, pelo incentivo sempre presente, pela paciência

quando as preocupações insistiam em ficar, e por acreditar sempre nas minhas capacidades para

superar os obstáculos.

À Índia e ao Apolo que acompanharam de forma atenta os meus dias de trabalho e souberam

pedir mimos (e relaxar-me!) nos momentos certos. Aos meus companheiros equinos que, à sua

maneira, me mostraram que, quando acreditamos, tudo é possível, mesmo quando lidamos com

desafios muito superiores a nós (em força e tamanho…!).

Finalmente, a todos os pais que colaboraram voluntariamente neste trabalho nas suas várias

vertentes, um agradecimento muito caloroso. A sua participação durante um período tão longo

vii

superou todas as expectativas, tendo sido fundamental e decisiva para o sucesso desta

investigação. As sessões com os pais foram verdadeiramente enriquecedoras e ajudaram-se a

colocar em perspectiva os conhecimentos dos livros. Às crianças, agradeço a paciência, o carinho

e a boa disposição que sempre pautaram os nossos encontros.

Muito obrigada a todos.

viii

O trabalho de investigação conducente a esta dissertação foi parcialmente financiado através de

uma Bolsa de Doutoramento, concedida pela Faculdade de Psicologia da Universidade de Lisboa,

entre 2010 e 2014.

ix

DECLARAÇÃO

De acordo com o artigo 25º do Regulamento de Estudos Pós-Graduados da Universidade de

Lisboa, aprovado pela Despacho n.º 2950/2015, esta dissertação engloba artigos científicos

submetidos para publicação em revistas internacionais com comités de selecção, em colaboração

com outros autores. A autora declara que foi responsável pela recolha de dados, análise e

interpretação dos resultados, assim como pela redacção, submissão e revisão dos manuscritos

dos artigos enviados para publicação.

Ana Gomes

Outubro 2017

x

Resumo

O comportamento alimentar da criança tem sido alvo de interesse e preocupação crescente por

parte da comunidade científica. A elevada ingestão de alimentos processados e calóricos, a par

de um desinvestimento no consumo de vegetais e frutas, constitui uma ameaça importante para

a saúde da criança, podendo também interferir negativamente no seu desenvolvimento. De entre

os problemas de saúde associados a estas mudanças, o aumento da prevalência do excesso de

peso infantil é o mais evidente. Os especialistas recomendam que a promoção de

comportamentos alimentares saudáveis deve começar cedo na vida da criança, e que os pais

sejam envolvidos no processo, por serem os principais responsáveis pelos alimentos que são

disponibilizados à criança.

Embora a literatura sobre os determinantes do comportamento alimentar infantil e sobre o

desenvolvimento de programas de intervenção seja vasta, existem ainda lacunas e discrepâncias

que importa clarificar e aprofundar. Por exemplo, não é ainda totalmente claro de que forma

alguns determinantes cognitivos parentais do comportamento alimentar da criança (como a

percepção parental do peso da criança ou a auto-eficácia para influenciar o comportamento

alimentar da criança) mudam ao longo do tempo, ou se a sua influência é diferente em condições

distintas (e.g., pais de crianças com peso saudável e excesso de peso), ou ainda se estes

determinantes podem ser modificados por programas de intervenção parental. Por outro lado, a

maior parte dos resultados advém de estudos transversais ou longitudinais, e menos de estudos

interventivos, tornando mais difícil identificar que variáveis contribuem para a mudança dos

padrões alimentares infantis, e em que extensão, e consequentemente, que agentes podem ser

envolvidos nessa intervenção.

O presente trabalho definiu como objectivos específicos dos estudos que o integram: 1) avaliar o

grau de preocupação parental com o peso da criança pré-escolar e explorar potenciais preditores

da preocupação com o peso em pais de crianças com excesso de peso e com peso saudável; 2)

xi

avaliar a efectividade do programa parental de baixa dosagem na mudança de dimensões

cognitivas e comportamentais parentais associadas a padrões alimentares mais saudáveis e/ou a

mudanças positivas na dieta das crianças pré-escolares, comparando com outras condições

experimentais e em vários momentos de avaliação; 3) contribuir para o estudo dos

comportamentos neofóbicos das crianças pré-escolares, através da análise das propriedades

psicométricas de um instrumento de auto-relato para pais; e 4) identificar potenciais preditores

da ingestão de alimentos saudáveis e menos saudáveis pela criança após a participação num

programa parental em contexto escolar, considerando na análise variáveis parentais cognitivas e

características individuais da criança.

A investigação envolveu, no total, a participação de 388 pais e crianças pré-escolares entre os 2

e os 6 anos, de onde foram selecionadas subamostras específicas para cada estudo. As medidas

de avaliação utilizadas incluíram vários instrumentos de auto-relato preenchidos pelos pais, uma

entrevista para avaliar as preferências alimentares da criança e, também, uma avaliação

antropométrica do peso e da altura da criança. A análise dos dados envolveu vários

procedimentos estatísticos, e.g., estudos descritivos e correlacionais, análises de regressão

logística binomial e linear hierárquica, análises factoriais exploratórias e confirmatórias, análise

de invariância e de consistência interna da escala, e estudos de comparação de amostras

independentes (Qui-quadrado, Teste t de Student, Teste U de Mann-Whitney, ANOVA) e

repetidas (ANOVA mista de dois factores, Teste Q de Cochran) em vários momentos de avaliação.

Dos estudos realizados, destacam-se os seguintes resultados: 1) os preditores da preocupação

parental com o peso da criança diferiram quando se consideraram, separadamente, pais de

crianças com peso saudável e com excesso de peso; 2) a participação no programa de intervenção

parental conduziu ao aumento significativo da ingestão de alimentos saudáveis pelas crianças

imediatamente após a intervenção e, embora esta mudança não se tenha mantido significativa

nos restantes momentos de avaliação, manteve-se significativamente diferente das restantes

condições experimentais (e.g., sessão única de aconselhamento nutricional e grupo controlo);

adicionalmente, a auto-eficácia parental diminuiu no grupo controlo mas não nas condições

experimentais; 3) foram identificadas duas dimensões distintas do comportamento da criança

pré-escolar de aproximação e de evitamento em relação a alimentos novos e diferentes (neofilia

vs. neofobia) que se correlacionam de formas diferentes com o temperamento infantil, as

preferências por alimentos saudáveis e não saudáveis, o grau de aceitação de alimentos

diferentes e a frequência de ingestão de alimentos saudáveis e não saudáveis; 4) os pais que

xii

apresentaram maior preocupação em relação ao peso do seu filho e índices mais elevados de

auto-eficácia para promoverem uma alimentação infantil mais saudável antes de participarem no

programa de intervenção parental tinham crianças com consumo mais frequente de alimentos

saudáveis depois da intervenção, não tendo sido possível prever, para o consumo de alimentos

não saudáveis após a intervenção, a contribuição de outros factores que não a frequência de

ingestão desses alimentos antes da intervenção.

Em termos gerais, os resultados encontrados permitiram concluir que as variáveis parentais,

sobretudo as cognitivas, e as características individuais da criança, podem ter um papel

importante no desenvolvimento dos padrões alimentares da criança, e que é possível mudar

esses comportamentos alimentares infantis através de programas de intervenção parentais

dirigidos a essas variáveis, mesmo quando o programa é de baixa dosagem. Não obstante, os

níveis baixos de retenção e a baixa efectividade do programa em relação a algumas variáveis

parentais e na mudança do consumo de alimentos doces e calóricos antecipam a necessidade de

ponderar alternativas interventivas. O presente trabalho contribuiu ainda, de forma exploratória,

para o desenvolvimento e estudo das qualidades psicométricas de instrumentos de avaliação da

auto-eficácia parental e da neofilia/neofobia alimentar da criança para a população portuguesa.

Palavras-chave: pais, crianças pré-escolares, comportamentos alimentares infantis,

determinantes, intervenção

xiii

Abstract

The child's eating patterns have been a subject of growing interest and concern by the scientific

community. Both the high intake of processed and caloric foods, and the reduced intake of

vegetables and fruits represent a significant threat to the child's health and may also affect

negatively his/her development. Among the health problems associated with these changes, the

increased prevalence of childhood overweight is the most noticeable. Experts recommend that

the promotion of healthy eating behaviors should begin early in life, and that parents should be

involved in the process, as the primary responsibles for the food that is made available to the

child.

Although the literature on the determinants of the child’s eating behaviors and the development

of intervention programs is vast, there are still gaps and discrepancies that need to be clarified.

For example, it is not yet entirely clear how cognitive parental determinants of children's eating

behavior (such as parental perception of the child's weight, or self-efficacy to influence the child's

eating behavior) change over time or if they their influence is different in different child’s

conditions (e.g., healthy weight and overweight children), or how they respond to parental

intervention programs. On the other hand, most of the available data were obtained from cross-

sectional or longitudinal studies, and less from intervention studies, making it more difficult to

identify which variables contribute to changing children’s eating behaviors.

The research involved a total of 388 parents and preschool children between 2 and 6 years of

age, from which specific sub-samples were selected for each study. The evaluation measures used

included several self-report instruments completed by the parents, an interview to assess the

child's food preferences, and an anthropometric assessment of the child's weight and height.

Data analysis involved several statistical procedures, e.g., descriptive and correlational studies,

binomial logistic and hierarchical linear regression analysis, exploratory and confirmatory factor

analysis, measurement invariance analysis and internal consistency of the scale, and comparative

xiv

studies of independent (chi-square, independent samples t-tests, independent-samples Mann-

Whitney U) and repeated (mixed within-between ANOVA, Cochran’s Q tests) samples at various

moments of evaluation.

The present work defined as specific objectives of its studies: 1) to evaluate the degree of parental

concern about the child’s weight and to explore potential predictors of parental concerns about

the child’s weight in parents of overweight and healthy weight preschool children; 2) to evaluate

the effectiveness of a brief parental school-based intervention to promote healthy eating

behaviors in preschool children, and to assess the impact of the program on behavioral measures

and parental cognitive dimensions previously associated with parents’ motivation to engage in

positive changes related to the child’s eating patterns; 3) to contribute to the study of neophobic

behaviors of preschool children, by analyzing the psychometric properties of a self-report

instrument for parents; 4) to identify potential predictors of outcomes regarding children’s

healthy and unhealthy eating behaviors after a brief parental school-based intervention.

From the studies carried out, the following results can be highlighted: 1) the predictors of parental

concerns about the child’s weight differed when parents of healthy and overweight children were

considered separately; 2) participation in a brief parental school-based intervention program led

to improvements in children’s healthy food intake, comparing with a nutritional-only intervention

and a control condition; moreover, parental self-efficacy regarding the regulation of children’s

eating behaviors decreased in the control group but not in both intervention groups; 3) two

distinct dimensions related to children’s acceptance of new and different foods were identified

(neophilia vs. neophobia), which correlated differently with the child temperament, preferences

for healthy and unhealthy foods and intake of healthy and unhealthy foods; 4) parents who were

most concerned about their child's weight and reported higher self-efficacy before participating

in the parental intervention program had children with more frequent intake of healthy foods

after the intervention; the intake of unhealthy foods after the intervention was only predicted by

the same variable measured before the intervention.

In general, the results showed that the parental cognitive variables can play an important role in

the development of the child's eating patterns, and that it is possible to change the child’s eating

behaviors through interventions directed at these variables, even when the program is of low

dosage. Nevertheless, the difficulty in maintaining reasonable rates of adherence and the low

effectiveness of the program regarding some parental variables (perception of the child’s weight,

xv

parental feeding practices) and the child’s intake of sugary and highly caloric foods, anticipate the

need to consider alternative or complementary interventions. The present work also contributed

to the development and study of the psychometric proprieties of two Portuguese instruments for

the evaluation of parental self-efficacy and of the child's food neophilia/neophobia.

Keywords: parents, preschool children, child’s eating behaviors, determinants, intervention

xvi

Índice

Índice de quadros ...................................................................................................................... xx

Índice de figuras ...................................................................................................................... xxii

Nota introdutória ....................................................................................................................xxiii

PARTE I – ENQUADRAMENTO TEÓRICO ................................................................................... 1

1. Alimentação saudável: impacto na saúde e no desenvolvimento da criança .......................... 3

Referências bibliográficas ...................................................................................................... 7

2. A formação dos padrões alimentares na criança: determinantes e agentes interventivos ... 11

2.1. Mecanismos comportamentais biologicamente determinados .................................. 14

2.1.1. Preferências por sabores básicos ............................................................................... 14

2.1.2. Neofobia alimentar .................................................................................................. 16

2.1.3. Mecanismos de auto-regulação da ingestão alimentar ................................................ 17

2.2. Interacção entre genes e aprendizagem: os pais e o contexto familiar na formação dos

comportamentos alimentares da criança ........................................................................... 18

2.2.1. Práticas de socialização e comunicação com a criança, estrutura e planeamento das

refeições, disponibilidade e acessibilidade dos alimentos e modelagem ............................... 20

2.2.2. Estilos e práticas parentais associadas à alimentação ................................................. 21

2.2.3. Percepção e preocupação parental com o peso da criança ......................................... 27

2.2.4. Percepção e preocupação parental com a qualidade da dieta da criança ..................... 33

2.2.5. Auto-eficácia parental e percepção de controlo e influência pessoal sobre os

comportamentos alimentares da criança ........................................................................... 35

2.2.6. Conhecimentos nutricionais ..................................................................................... 36

2.3. A individualidade da criança no processo de aprendizagem e aquisição de padrões

alimentares: características desenvolvimentistas na fase pré-escolar ............................... 37

2.3.1. Inteligência pré-operatória: compreensão de conceitos e conhecimentos sobre ciências,

saúde e nutrição ............................................................................................................... 38

2.3.2. Comunicação, moralidade e afectividade .................................................................. 41

2.3.3. Motricidade e competências físicas .......................................................................... 41

Referências bibliográficas ................................................................................................... 42

xvii

3. Promoção de comportamentos alimentares saudáveis na criança pré-escolar: programas e

agentes de mudança ............................................................................................................... 58

3.1. Programas de intervenção parental ............................................................................ 60

3.1.1. Exemplos de programas parentais apoiados na evidência ........................................... 61

3.2. Principais conclusões sobre estudos que envolvem intervenção parental: resultados,

limitações e recomendações .............................................................................................. 64

Referências bibliográficas ................................................................................................... 67

PARTE II – METODOLOGIA ....................................................................................................... 70

4. Enquadramento metodológico ............................................................................................ 72

4.1. Objectivos de investigação .......................................................................................... 72

4.2. Desenho da investigação ............................................................................................. 74

4.3. Procedimentos éticos .................................................................................................. 75

4.4. Procedimentos de recolha de dados ........................................................................... 77

4.4.1. Alocação ................................................................................................................. 77

4.4.2. Recrutamento ......................................................................................................... 79

4.4.3. Avaliação inicial ....................................................................................................... 80

4.4.4. Intervenção ............................................................................................................ 80

4.4.5. Avaliação pós-intervenção e de follow-up ................................................................. 81

4.5. Caracterização da amostra .......................................................................................... 81

4.6. Instrumentos de recolha de dados .............................................................................. 82

4.6.1. Procedimentos estatísticos ...................................................................................... 84

4.6.2. Medidas de avaliação administradas aos pais ............................................................ 87

4.6.2.1 Características sociodemográficas e clínicas da criança e da família ..................... 87

4.6.2.2 Avaliação da percepção e preocupação parental com o peso da criança .............. 87

4.6.2.3 Avaliação da percepção e preocupação parental com a qualidade da dieta da criança

.................................................................................................................................. 88

4.6.2.4 Avaliação da auto-eficácia parental na promoção de comportamentos alimentares

saudáveis nas crianças: Escala de auto-eficácia parental para uma dieta infantil saudável 88

4.6.2.5 Avaliação dos comportamentos alimentares da criança: Questionário de Hábitos

Alimentares Infantis (QHAI) .......................................................................................... 89

4.6.2.6 Avaliação dos conhecimentos nutricionais ......................................................... 92

xviii

4.6.2.7 Avaliação dos comportamentos neofóbicos na criança: Children’s Food Neophobia

Scale (CFNS) .............................................................................................................. 93

4.6.2.8 Avaliação das práticas parentais em contextos alimentares: Caregiver’s Feeding Style

Questionnaire (CFSQ) ................................................................................................... 94

4.6.2.9 Avaliação do temperamento infantil: The Temperament Assessment Battery for

Children – Revised (TABD-R) ......................................................................................... 96

4.6.3. Medidas de avaliação administradas às crianças ........................................................ 96

4.6.3.1 Avaliação antropométrica e classificação do status nutricional ............................ 96

4.6.3.2 Avaliação das preferências alimentares ............................................................. 98

4.7. Programa de promoção de comportamentos alimentares saudáveis em crianças pré-

escolares: Maçã Vermelha ................................................................................................ 101

4.7.1. Racional ................................................................................................................ 101

4.7.2. Selecção dos conteúdos ......................................................................................... 103

4.7.3. Construção das actividades e elaboração dos materiais ............................................ 105

Referências bibliográficas .................................................................................................. 107

PARTE III – ESTUDOS EMPÍRICOS .......................................................................................... 117

5. Estudo 1 – Predictors of parental concerns about child weight in parents of healthy-weight

and overweight 2 to 6 year olds ............................................................................................ 118

Abstract ............................................................................................................................. 120

Introduction ....................................................................................................................... 121

Material and methods ....................................................................................................... 123

Results ............................................................................................................................... 125

Discussion .......................................................................................................................... 131

References ......................................................................................................................... 137

6. Estudo 2 – Effectiveness of a parental school-based intervention to improve young children’s

eating patterns: a pilot study ................................................................................................. 142

Abstract ............................................................................................................................. 144

Introduction ....................................................................................................................... 145

Methods ............................................................................................................................ 147

Results ............................................................................................................................... 155

Discussion .......................................................................................................................... 159

xix

Conclusions ........................................................................................................................ 162

References ......................................................................................................................... 163

7. Estudo 3 – Assessing children’s willingness to try new foods: validation of a Portuguese

version of the Child's Food Neophobia Scale for parents of young children ........................... 168

Abstract ............................................................................................................................. 170

Introduction ....................................................................................................................... 171

Material and methods ....................................................................................................... 174

Results ............................................................................................................................... 179

Discussion .......................................................................................................................... 185

Conclusions ........................................................................................................................ 188

References ......................................................................................................................... 190

8. Estudo 4 – Predictors of outcomes following a parental intervention for the promotion of

young children’s dietary patterns: an exploratory study ........................................................ 195

Abstract ............................................................................................................................. 197

Introduction ....................................................................................................................... 198

Methods ............................................................................................................................ 199

Results ............................................................................................................................... 203

Discussion .......................................................................................................................... 207

References ......................................................................................................................... 210

PARTE IV – DISCUSSÃO E CONCLUSÕES FINAIS ................................................................... 213

9. Discussão integrada, limitações e implicações práticas....................................................... 215

Referências bibliográficas .................................................................................................. 221

PARTE V – APÊNDICES ............................................................................................................ 225

A1. Folheto de apresentação da investigação aos pais (exemplo, condição intervenção

completa) .......................................................................................................................... 226

A2. Protocolo de consentimento (exemplo, condição intervenção completa) .................. 227

A3. Informação sobre o peso e altura das crianças ........................................................... 229

A4. Avaliação do estado nutricional final da criança ......................................................... 230

A5. Newsletter (exemplo, sessão 2) ................................................................................... 231

xx

Índice de quadros

PARTE II – METODOLOGIA

4. Enquadramento metodológico

Quadro 1. Instrumentos de medida e procedimentos de avaliação administrados aos pais e

crianças pré-escolares, usados nos diferentes momentos de avaliação. ............................ 83

PARTE III – ESTUDOS EMPÍRICOS

5. Estudo 1 – Predictors of parental concerns about child weight in parents of healthy-weight

and overweight 2 to 6 year olds

Table 1. Parent’s demographic characteristics (healthy-weight and overweight children).

........................................................................................................................................... 126

Table 2. Distribution of parental responses about children’s clinical characteristics,

perception and concerns about child’s weight and diet quality. ....................................... 127

Table 3. Correlations between parental concerns about child’s weight and independent

variables. ........................................................................................................................... 128

Table 4. Identification of the predictors of parental concerns about the child’s weight, in

the healthy-weight children group: binomial logistic regression. ...................................... 129

Table 5. Identification of the predictors of parental concerns about the child’s weight, in

the overweight children group: binomial logistic regression. ............................................ 130


eating patterns: a pilot study

Table 1. Parent and child sociodemographic and clinical variables for the three group

conditions at baseline. ...................................................................................................... 149

Table 2. Parents and child variables at baseline, post-intervention, six-month and one-year

assessments for the CIG, the MIG and the CG. . ................................................................ 157


version of the Child's Food Neophobia Scale for parents of young children

Table 1. Item loadings for the two-factor structure found in EFA. ................................... 180

xxi

Table 2. Goodness-of-fit statistics for CFA proposed models of the CFNS. ........................ 181

Table 3. Invariance results based on the bi-factor model, for sex and age groups. .......... 182

Table 4. Correlations between CFNS subscales and TABD-R dimensions, Food Preferences

subscales and CEHQ subscales. ........................................................................................ 184

8. Estudo 4 – Predictors of outcomes following a parental intervention for the promotion of

young children’s dietary patterns: an exploratory study

Table 1. Correlations between children’s dietary intake (healthy and unhealthy foods) at

T2, parental self-efficacy, children’s food preferences, children’s food neophobia and

neophilia, and children’s dietary intake at T1. .................................................................. 204

Table 2. Identification of the predictors of child’s healthy food intake at T2: hierarchical

linear regression analysis. . ................................................................................................ 205

Table 3. Final model for prediction on children’s healthy food intake at T2: hierarchical

linear regression analysis. ................................................................................................. 206

Table 4. Identification of the predictors of children’s unhealthy food intake: hierarchical

linear regression analysis. ................................................................................................. 206

xxii

Índice de figuras

PARTE I – ENQUADRAMENTO TEÓRICO

2. A formação dos padrões alimentares na criança: determinantes e agentes interventivos

Figura 1. Factores ambientais e sociais que influenciam a escolha dos alimentos e os

comportamentos alimentares. ............................................................................................ 13

PARTE II – METODOLOGIA

4. Enquadramento metodológico

Figura 1. Fluxograma do processo de selecção da amostra do estudo ............................... 78

PARTE III – ESTUDOS EMPÍRICOS



Figure 1. Flow of the participants through the study. ........................................................ 148

Figure 2. Red Apple intervention: structure and content of sessions. ............................... 154



Figure 1. CFA for the two-factor model of the Portuguese version of the CFNS. ............. 181

xxiii

Nota introdutória

A modificação dos hábitos alimentares das crianças observada nos últimos anos, que se

caracteriza por um aumento do consumo de alimentos com índices elevados de açúcar, gordura

e sal em detrimento da ingestão frequente de fruta e legumes, tem preocupado a comunidade

científica nacional e internacional, pelas consequências nefastas que representa para a saúde e

desenvolvimento físico e psicossocial da criança (Nicklas, Baranowski, Cullen, & Berenson, 2001;

WHO, 2012). Neste sentido, têm sido empreendidos esforços no sentido de desenvolver

programas de intervenção nos primeiros anos de vida, com um reconhecimento cada vez maior

da idade pré-escolar como um período crítico de actuação (Sullivan & Birch, 1994; Wofford, 2008)

e do papel dos pais e do contexto familiar na formação dos padrões alimentares da criança

(Anzman, Rollins, & Birch, 2010).

A investigação que se apresenta em seguida teve como propósito maior o estudo dos

determinantes parentais e da criança, que contribuem para o desenvolvimento dos padrões

alimentares na idade pré-escolar, e da possibilidade de mudança desses comportamentos

alimentares infantis após a participação num programa de intervenção parental em contexto

escolar. Neste sentido, a construção do desenho da investigação e o desenvolvimento do

programa de intervenção parental basearam-se na vasta literatura sobre o tema e nas

recomendações mais recentes sobre a promoção de comportamentos alimentares saudáveis

nesta fase de desenvolvimento; por outro lado, por forma a maximizar os contributos desta

investigação, investimos em recortes de estudos empíricos e em procedimentos estatísticos que

pudessem gerar resultados inovadores e que acrescentassem conhecimento ao que já se conhece

sobre este tema.

Este trabalho está, assim, organizado em quatro partes. Na Parte I, relativa ao Enquadramento

Teórico, procede-se a uma revisão de literatura que explora três aspetos principais. Em primeiro

lugar, é dada uma perspectiva geral sobre as principais mudanças nos padrões alimentares

xxiv

infantis nos últimos anos, reportando as consequências mais importantes destas alterações para

o desenvolvimento físico e a saúde da criança (Capítulo 1). A seguir, procede-se à análise da

formação dos padrões alimentares na transição para a dieta omnívora, e dos seus determinantes,

focando especificamente o papel dos pais e do contexto familiar do desenvolvimento desses

padrões alimentares infantis, e o contributo das predisposições comportamentais inatas e das

características desenvolvimentistas da criança pré-escolar para o processo de aprendizagem

sobre os alimentos (Capítulo 2). Por fim, são abordadas as principais características das

intervenções parentais de promoção de comportamentos alimentares saudáveis da criança pré-

escolar, dando alguns exemplos de programas parentais baseados na evidência e resumindo as

recomendações das revisões sistemáticas sobre o tema (Capítulo 3).

A Metodologia (Parte II) compreende um único capítulo designado por Enquadramento

Metodológico (Capítulo 4), onde são descritos e justificados os objectivos gerais e específicos que

guiaram este trabalho, o desenho da investigação adoptado nos diferentes estudos, os

procedimentos éticos e de recolha de dados, as medidas de avaliação administradas a pais e

crianças, e as características do programa de intervenção parental (Maçã Vermelha) desenvolvido

para esta investigação.

A Parte III reúne os quatro estudos empíricos desenvolvidos, designadamente, Predictors of

parental concerns about child weight in parents of healthy-weight and overweight 2 to 6 year olds

(Estudo 1, Capítulo 5), Effectiveness of a parental school-based intervention to improve young

children’s eating patterns: a pilot study (Estudo 2, Capítulo 6), Assessing children’s willingness to

try new foods: validation of a Portuguese version of the Child's Food Neophobia Scale for parents

of young children (Estudo 3, Capítulo 7) e Predictors of outcomes following a parental intervention

for the promotion of young children’s dietary patterns: an exploratory study (Estudo 4, Capítulo

8).

Por fim, na Parte IV, apresenta-se uma discussão integrada dos resultados obtidos nos estudos

empíricos realizados (Capítulo 9), evidenciando os principais contributos dos resultados obtidos

para o conhecimento sobre os determinantes dos padrões alimentares infantis e a sua mudança,

as limitações encontradas e as implicações práticas decorrentes da investigação realizada.

xxv

É ainda disponibilizada uma secção de Apêndices que reúne alguns documentos importantes

concebidos para esta investigação e a descrição mais detalhada do programa de intervenção

desenvolvido.

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Parte I

ENQUADRAMENTO TEÓRICO

2

Anda quente, come pouco, bebe assaz e viverás!

[Provérbio português]

3

1.

Alimentação saudável: impacto na saúde e no

desenvolvimento da criança

A alimentação tem sido, desde sempre, reconhecida como um factor determinante na saúde dos

seres humanos. Uma alimentação ponderada em função das necessidades do organismo em cada

etapa de vida, que seja diversificada e rica em nutrientes, constitui um aliado poderoso, não

apenas na construção de um estilo de vida saudável e protector da doença física, mas também

enquanto instrumento de tratamento e gestão de patologias agudas e crónicas já diagnosticadas

(Ogden, 2004; Viana, 2012). A nutrição afirma-se, hoje, como um dos principais determinantes

modificáveis das doenças crónicas (WHO & FAO, 2002).

Esta relação reveste-se de especial importância nos primeiros anos de vida, momento em que as

fundações do desenvolvimento físico, cognitivo e emocional da criança se começam a estabelecer

(Michaelsen, Weaver, Branca, & Robertson, 2000). Enquanto uma alimentação adequada e

variada consegue garantir, em grande medida, o crescimento saudável da criança em todo o seu

potencial, a ingestão insuficiente, desadequada ou excessiva de determinados nutrientes nesta

etapa de vida pode conduzir ao surgimento de vários problemas de saúde, aumentando o risco

de morbilidade e mortalidade infantil (WHO, 2009). Uma alimentação pobre em nutrientes

essenciais pode intensificar a vulnerabilidade própria do sistema imunológico ainda imaturo,

aumentando a probabilidade de contrair doenças infecciosas graves. O aporte reduzido de

vitaminas e minerais, que pode ser obtido sobretudo através das proteínas animais, dos vegetais

e das frutas, torna as crianças pequenas mais susceptíveis ao desenvolvimento de doenças como

o raquitismo e a anemia (Michaelsen et al., 2000). As consequências funcionais da subnutrição

integram não apenas o baixo peso e estatura, mas também a diminuição da capacidade

4

intelectual e força física, e problemas de aprendizagem e de comportamento (Michaelsen et al.,

2000; WHO, 2009).

Por seu lado, o consumo excessivo de alimentos e o aumento da ingestão de açúcares e gorduras

durante a infância tem sido relacionado com o surgimento precoce de alguns factores de risco

para as doenças cardiovasculares (e.g., hipertensão arterial, hipercolesterolemia), problemas

dentários (e.g., cáries), metabólicos (e.g., intolerância à glicose), gastrointestinais (e.g.,

obstipação) e para o próprio desenvolvimento físico da criança, como a maturação precoce e o

excesso de peso (Dietz, 1998; Nicklas & Johnson, 2004). A obesidade infantil, especificamente,

tem sido associada a outras consequências físicas, psicológicas e sociais importantes (Lobstein,

Baur, & Uauy, 2004) e a um risco aumentado de desenvolvimento de excesso de peso e

problemas de saúde crónicos na idade adulta (Dietz, 1998; Whitaker, Wright, Pepe, Seidel, &

Dietz, 1997).

Tem-se assistido, nas últimas décadas, a uma mudança bastante significativa das dietas e da

própria forma de ingerir alimentos, com consequente impacto nos padrões alimentares da

criança e na sua saúde, sobretudo nos países desenvolvidos e em vias de desenvolvimento, onde

a melhoria das condições de vida permitiu o aumento e diversificação dos alimentos disponíveis

e o acesso mais fácil a restaurantes e pastelarias (WHO & FAO, 2002). De uma forma geral, o

desinvestimento no consumo de vegetais, frutas e fibras ocorre simultaneamente a uma ingestão

mais frequente de alimentos com percentagens elevadas de açúcar, sal e gordura (Baranowski et

al., 1997; Birch, Johnson, & Fisher, 1995; Contento & Michaela, 1999). Os refrigerantes e os

sumos com açúcar adicionado passaram a ser escolhas mais populares entre as crianças, em

detrimento da água ou do leite (Nicklas & Johnson, 2004). Por outro lado, tem-se registado um

aumento do consumo de alimentos fora das refeições (i.e., snacking) ou o saltar de refeições

principais (i.e., meal-skipping), observando-se também uma maior tendência para comer fora de

casa (Nicklas, Baranowski, Cullen, & Berenson, 2001; St-Onge, Keller, & Heymsfield, 2003).

Ocorrem também alterações nas porções de alimentos ingeridas pelas crianças, com tendência

para o aumento das doses servidas (Nicklas & Johnson, 2004). Estas mudanças no padrão

tradicional de ingestão de alimentos acompanharam, em grande medida, os processos de

industrialização, a crescente mobilidade de pessoas entre as zonas rurais e urbanas (com

aumento relevante da população nestas últimas), as oscilações no poder económico das

populações e as respostas da indústria agroalimentar às alterações no estilo de vida das famílias,

no que concerne à maior acessibilidade de alimentos cultivados noutras regiões e/ou

5

processados e ao grande incremento no marketing alimentar (St-Onge et al., 2003; Viana, 2012;

WHO & FAO, 2002).

Os dados epidemiológicos disponibilizados a nível nacional apontam igualmente para conclusões

preocupantes, no que concerne à evolução dos padrões alimentares infantis, e também em

termos de prevalência de consequências clínicas e de desenvolvimento associadas a problemas

alimentares. Em termos gerais, os resultados reportados no âmbito da iniciativa GBD – Global

Burden of Disease (The Institute for Health Metrics and Evaluation – IHME) referentes a 2014

permitiram concluir que, em Portugal, os padrões alimentares menos saudáveis (e.g., menor

consumo de frutas e produtos hortícolas, ingestão aumentada de sódio) são o factor de risco que

mais contribuiu para a perda de anos de vida saudável, seguido da hipertensão arterial e do

excesso de peso. Paralelamente, o estudo de avaliação da segurança alimentar dos agregados

portugueses (INFOFAMÍLIA), realizado no período compreendido entre 2013 e 2014, identificou

uma elevada percentagem de famílias (45,8%) em situação de insegurança alimentar, sendo a

existência de crianças no agregado um factor de risco associado a essa realidade (Graça et al.,

2016).

Em relação aos padrões alimentares nas crianças em idade pré-escolar, os dados mais recentes

da coorte Geração 21 demonstram que, muito embora estas apresentem consumos adequados

de lacticínios, fruta e hortícolas (estes sobretudo sustentados nas sopas, ingeridas pela maioria

das crianças nesta fase), regista-se um consumo preferencial pela carne relativamente ao peixe

(42% vs. 9%). O consumo semanal de snacks salgados (e.g., pizza, hambúrguer, batata frita e

outros snacks de pacote, rissóis, croquetes) é de 78%, sendo que 14% das crianças consome

diariamente charcutaria (e.g., fiambre, chouriço, salpicão, presunto). A ingestão de alimentos

açucarados é mais frequente, com 65% da amostra a consumir bolos e doces pelo menos uma

vez por dia, e 52% a ingerir refrigerantes e néctares diariamente (Lopes et al., 2014).

No que concerne ao excesso de peso, um dos indicadores de saúde e de desenvolvimento infantil

mais estudado neste contexto, as revisões sistemáticas realizadas a nível internacional

denunciam um aumento progressivo destes problemas entre os 2 e os 18 anos, reportando uma

percentagem de 32,9% de crianças e adolescentes com excesso de peso (Rietmeijer-Mentink,

Paulis, van Middelkoop, Bindels, & van der Wouden, 2013) e 11,6% com obesidade (Francescatto,

Santos, Coutinho, & Costa, 2014). Em Portugal, a prevalência de excesso de peso nas crianças

pré-escolares alcança também valores muito próximos de um terço dos participantes envolvidos,

6

em estudos com população exclusivamente portuguesa (Andrade, 2014; Aparício, Cunha, Duarte,

Pereira, & Albuquerque, 2013; Moreira, 2007) ou incluída em amostras europeias (Cattaneo et

al., 2010; Ng et al., 2014).

Neste sentido, o desenvolvimento e implementação de programas dirigidos à promoção de

comportamentos alimentares na criança tem-se constituído, cada vez mais, como uma prioridade

em termos de saúde pública (K. Campbell & Hesketh, 2007). Os primeiros anos de vida têm sido

apontados como uma janela de oportunidade única para estabelecer padrões alimentares

saudáveis e minimizar o risco de doenças a médio e longo prazo, dificilmente repetível no ciclo

de vida (Wofford, 2008). Existem evidências inegáveis de que a base dos padrões alimentares são

adquiridos neste período e que as preferências por determinados sabores e texturas são

moldadas pelas experiências iniciais com os alimentos e pela familiaridade que se estabelece com

eles (Birch, 1998; Birch et al., 1995). A elevada plasticidade e as modificações rápidas que

caracterizam o comportamento de ingestão das crianças na fase de transição para os alimentos

sólidos acontecem concomitantemente a um controlo elevado dos adultos, em especial dos pais,

sobre o ambiente da criança e as suas interacções com os alimentos (Anzman, Rollins, & Birch,

2010). Desta forma, os comportamentos associados ao equilíbrio energético e calórico, as

características psicológicas e os mecanismos fisiológicos inatos que regulam o apetite da criança

podem ser influenciados de forma óptima nestes primeiros anos (Manios et al., 2012).

Em termos de desenvolvimento físico da criança, é também no período compreendido

aproximadamente entre os 4 e os 6 anos de idade que a curva de crescimento sofre mudanças

particulares e importantes. O aumento estável do índice de massa corporal (IMC) que ocorre

nesta fase corresponde a um crescimento do número de células gordas, depois de um aumento

rápido seguido de declínio progressivo do tamanho destas células na primeira infância (Rolland-

Cachera et al., 1984). Este pico de gordura corporal designado por ‘adiposity rebound’ tem sido

referenciado como um indicador individual importante do padrão de crescimento da criança

(Cole, 2004; Rolland-Cachera, Deheeger, Maillot, & Bellisle, 2006), uma vez que a ocorrência

precoce deste processo é preditora de excesso de peso na adolescência e idade adulta (Rolland-

Cachera et al., 1984). A identificação atempada de momentos de transição como este na curva

de desenvolvimento do IMC e o desenvolvimento de acções preventivas adequadas podem

ajudar a manter o crescimento da criança numa trajectória saudável (M. Campbell, Williams,

Hampton, & Wake, 2006; Dietz, 1997; Rolland-Cachera et al., 2006).

7

A identificação de estratégias interventivas que tenham um impacto efectivo, positivo e

duradouro nos comportamentos alimentares da criança em idade pré-escolar têm-se apoiado,

sobretudo, em três tipos principais de investigações, primeiro, o estudo da formação dos padrões

alimentares nos primeiros anos de vida; segundo, a identificação dos determinantes e modelos

explicativos do comportamento alimentar infantil, com especial ênfase para o papel dos pais e

do contexto familiar neste processo; e, terceiro, a análise dos programas de promoção

desenvolvidos, em termos de metodologias, componentes e contextos de actuação, a sua eficácia

e as principais recomendações para intervenções futuras.


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11

2.

A formação dos padrões alimentares na criança:

determinantes e agentes interventivos

A principal transformação na dieta da criança ocorre a partir do momento em que a alimentação

sustentada exclusivamente no leite deixa de ser suficiente e adequada nutricionalmente para

manter um equilíbrio energético positivo e o rápido crescimento que é exigido nesta fase (Birch,

1998a). A transição para uma dieta omnívora é uma fase crítica, na medida em que o seu sucesso

depende do grau de aceitação pela criança da diversidade de alimentos que lhe vão sendo

apresentados e de que necessita para se manter saudável (Sullivan & Birch, 1994). A variedade

de alimentos que a criança está disposta a experimentar parece ser maior entre o 1º e o 2º ano

de vida, seguido de um decréscimo continuado até aos 4 anos, podendo esta diferença na

receptividade aos alimentos representar um período especialmente sensível de aprendizagem da

criança (Cashdan, 1994).

Em termos gerais, este processo surge facilitado por um conjunto de predisposições

comportamentais e capacidades específicas para aprender sobre os alimentos com que a criança

nasce, que lhe permitem entender, e.g., que sabores são mais agradáveis e quais se associam

melhor, quais são mais comuns na sua cultura, que quantidade de determinados alimentos deve

ingerir e em que momento do dia (Birch, 1998a). Os processos de aprendizagem associativa e por

imitação são particularmente importantes na formação das preferências e padrões alimentares

da criança, na medida em que se vão formando associações entre os alimentos e outras pistas

fortes, que estão presentes no contexto alimentar da criança ou que decorrem do acto de

ingestão desse alimento, como as sensações de saciedade ou o feedback positivo dos cuidadores

(Birch, 1998b).

12

Esta interacção natural e necessária entre a criança e o meio circundante que ocorre nos

primeiros anos de vida investe os pais de uma responsabilidade única e crucial enquanto

guardiões nutricionais da criança (Nicklas et al., 2001). Pelo facto da criança depender

grandemente dos adultos para se alimentar, os pais assumem, durante os primeiros anos de vida,

o papel de principais modelos de aprendizagem para a criança, seja pela forma como determinam

aquilo que a criança ingere, como e quando, seja pelo controlo significativo que exercem sobre o

tipo de experiências que permitem que a criança tenha com a comida, bem como os alimentos

que disponibilizam e que estão acessíveis, seja ainda pela influência sobre as preferências

alimentares da criança e na regulação da ingestão calórica (Hughes, Power, Fisher, Mueller, &

Nicklas, 2005; Kourlaba, Kondaki, Grammatikaki, Roma-Giannikou, & Manios, 2009; Nicklas et al.,

2001). Esta influência parental precoce na relação que a criança estabelece com os alimentos

pode ser determinante na qualidade das suas práticas alimentares na idade adulta (Branen &

Fletcher, 1999), o que confirma esta grande responsabilidade dos pais enquanto primeiros

educadores nutricionais.

O conjunto de influências que determinam o comportamento alimentar infantil é muito vasto,

sendo as suas interacções múltiplas e complexas. A literatura que se debruça sobre o estudo dos

determinantes do comportamento alimentar em geral tem procurado usar uma perspectiva

sobretudo ecológica, enfatizando diferentes categorias de influência e ligações específicas entre

elas. No modelo mais recentemente proposto por Contento (2011), destacam-se três categorias

principais de factores: i) os factores relacionados com o alimento, que integram as predisposições

comportamentais determinadas biologicamente, as experiências com os alimentos, e a

aprendizagem a partir do contexto socio-afectivo; ii) os factores relacionados com os indivíduos

que tomam decisões sobre os alimentos, que se dividem em aspectos intrapessoais (e.g.,

percepções, atitudes, crenças, conhecimentos e competências) e interpessoais; e iii) os factores

relacionados com o contexto social e físico exterior (Contento, 2011).

13

Figura 1. Factores ambientais e sociais que influenciam a escolha dos alimentos e os comportamentos

alimentares (adaptado de Contento, 2011).

Para esta revisão sobre os determinantes do comportamento alimentar, e por forma a enquadrar

este modelo geral nos processos específicos de desenvolvimento de padrões alimentares na

criança pré-escolar e neste trabalho em particular, serão adoptados critérios específicos.

Considerando o papel fundamental dos pais no processo de aprendizagem e desenvolvimento

dos padrões alimentares infantis, serão detalhados alguns factores intrapessoais parentais

comummente envolvidos nessas dinâmicas e avaliados neste estudo, de cariz comportamental

(e.g., estratégias parentais de alimentação) e cognitivo (e.g., percepção do peso da criança, a

preocupação com a qualidade da dieta ou os conhecimentos nutricionais). Esta descrição será

complementada com estudos especificamente realizados com crianças até aos 6 anos, que

procuram perceber relações entre estes determinantes e os comportamentos alimentares da

criança. No que concerne à criança, serão abordadas as suas predisposições comportamentais

inatas (i.e., as preferências, a neofobia e os mecanismos de auto-regulação da ingestão alimentar)

e também características desenvolvimentistas específicas da criança no período pré-operatório

que interferem no processo de compreensão das mensagens de promoção da saúde e de

14

comportamentos alimentares saudáveis, por serem, respectivamente, variáveis em estudo e

elementos considerados na formulação do programa de intervenção.

2.1. Mecanismos comportamentais biologicamente determinados

2.1.1. Preferências por sabores básicos

A observação das expressões faciais dos recém-nascidos tem permitido concluir que os bebés

nascem com uma predisposição inata e universal para gostar de alimentos doces e para rejeitar

alimentos ácidos ou amargos (Desor, Maller, & Greene, 1977). O interesse pelo sabor salgado

desenvolve-se mais tarde, por volta dos 4 meses (Bernstein, 1990). Mais recentemente, foi

reconhecida a existência de um quinto sabor, o umami (que advém de um termo japonês que

significa delicioso) para o qual os humanos são também atraídos de forma natural, que captura o

sabor da proteína através, crê-se, do glutamato, um aminoácido que pode ser encontrado em

muitos alimentos (Lindemann, Ogiwara, & Ninomiya, 2002).

Parecem existir razões evolucionárias importantes, com um valor adaptativo em termos de

protecção da espécie humana, para esta diferença, atendendo ao facto de que o sabor doce foi,

ao longo dos tempos, usado como sinal de uma fonte segura de calorias necessária ao

crescimento e ao aumento da energia, enquanto que as substâncias nocivas tinham,

frequentemente, um sabor amargo ou acre (Contento, 2011; Rudolf, 2009). O gosto por

alimentos com gordura aparece também cedo na infância, sendo que, neste caso, a preferência

pode estar mais relacionada com a textura que a gordura confere aos alimentos (i.e., sensação

de cremosidade, textura aveludada e tenra, menos seca) do que com o sabor em si. A elevada

palatabilidade destes alimentos gordos, a par dos açucarados, poderá também estar relacionada

com a maior diversidade que apresentam, a aparência mais atractiva e o alto valor energético

(Contento, 2011).

Esta tendência inata para preferir determinados sabores pode apresentar variações entre

indivíduos, sendo que a sua expressão inicial pode ser explicada por diferenças genéticas na

sensibilidade gustativa. O marcador genético responsável pela percepção do sabor amargo, por

exemplo, demonstra-se em laboratório na capacidade de captar o sabor de substâncias como a

15

feniltiocarbamida (PTC) ou o propiltiouracilo (PROP) (Tepper, 2008). A experiência é feita dando

a provar um papel impregnado com a substância (PTC) ou colocando algumas gotas de líquido na

boca (PROP); os indivíduos que não conseguem sentir o sabor das substâncias são classificados

de nontasters, enquanto os que sentem o sabor podem ser rotulados como tasters ou

supertasters, conforme a intensidade do sabor percebido. Neste caso, os indivíduos que têm o

gene PTC/PROP (tasters ou supertasters), por terem uma maior densidade de microvilosidades

nas papilas gustativas fungiformes, apresentam uma capacidade aumentada de sentir o sabor

amargo em alimentos como o café, os citrinos, as azeitonas ou alguns vegetais como os brócolos,

o agrião e as couves de Bruxelas, percebendo-os como inaceitáveis. Alguns estudos (Tepper &

Nurse, 1998) apontam também para o facto de este grupo ser capaz de perceber diferenças na

percentagem de gordura utilizada num determinado alimento (e.g., azeite na salada). Já os

indivíduos que não têm este gene têm, à partida, uma maior facilidade em saborear e aceitar

esses alimentos e também em diferenciar sabores dentro de um mesmo grupo alimentar.

Quanto é que estas características genéticas podem influenciar as reacções das crianças aos

alimentos e os seus padrões alimentares não é ainda totalmente claro. Os estudos realizados com

crianças pré-escolares apontam para a possibilidade de existirem diferenças na aceitação e no

consumo de alimentos específicos entre crianças com diferentes sensibilidades ao sabor, e.g.,

menor aceitação dos espinafres (Turnbull & Matisoo-Smith, 2002), dos brócolos (Keller,

Steinmann, Nurse, & Tepper, 2002) e do queijo (Anliker, Bartoshuk, Ferris, & Hooks, 1991; Keller

et al., 2002) por crianças taster, e a ingestão de mais porções de alimentos com gordura

adicionada em crianças nontasters (Keller et al., 2002). Verificou-se também que as crianças mais

sensíveis a estímulos gustativos e olfativos tinham menor probabilidade de ingerirem fruta e

vegetais em níveis equivalentes aos dos seus pais, atribuindo-se a esta característica um efeito

mediador na relação entre a qualidade da dieta dos pais e das crianças (Coulthard & Blissett,

2009). Neste sentido, é possível que a identificação do perfil genético da criança relativamente à

sua sensibilidade gustativa e olfativa possa ajudar os nutricionistas a desenvolver estratégias de

promoção de uma alimentação saudável mais personalizadas e efectivas (Tepper, 2008).

16

2.1.2. Neofobia alimentar

Uma outra manifestação infantil que é determinada pela espécie é a relutância para

experimentar, escolher ou comer alimentos novos ou pouco familiares (Birch & Fisher, 1998). Os

comportamentos alimentares neofóbicos (i.e., medo do que é novo) começam a manifestar-se

de uma forma mais evidente a partir do segundo ano de vida da criança, coincidindo com a

transição para a dieta adulta, momento em que a criança começa também a ser um parceiro mais

activo na interacção com os alimentos (Cashdan, 1994; Cooke, Wardle, & Gibson, 2003). A

expressão neofóbica parece ser praticamente inexistente quando se inicia a introdução dos

alimentos sólidos (Birch, Gunder, Grimm-Thomas, & Laing, 1998), atinge um pico normalmente

até aos 6 anos de idade, para depois decrescer até à adolescência e estabilizar na adultícia (Dovey,

Staples, Gibson, & Halford, 2008; Koivisto & Sjödén, 1996).

Esta característica foi reportada pela primeira vez por Paul Rozin como resultado do que

designava por ‘paradoxo dos omnívoros’: o facto de estes animais necessitarem de introduzir uma

variedade importante de alimentos para conseguirem os nutrientes necessários, mas, ao mesmo

tempo, perceberem que experimentar um alimento novo pode acarretar riscos (Rozin, 1988).

Neste sentido, a reacção neofóbica remete também para um processo evolutivo adaptativo que,

através de uma resposta defensiva automática, ajuda as crianças a recusar ingerir alimentos dos

quais desconhecem a proveniência e/ou o sabor (e, portanto, potencialmente nocivos) até que

estejam preparadas para fazer escolhas alimentares seguras sem a supervisão dos pais (Cashdan,

1994). Por isso, as respostas neofóbicas tendem a acontecer numa fase prévia à experimentação

do alimento, quando este é oferecido à criança, sendo a decisão baseada sobretudo na sua

aparência (Dovey et al., 2008). A neofobia tem sido associada a traços comportamentais

específicos do temperamento da criança, como sejam a inibição e a emocionalidade negativa

(Pliner & Loewen, 1997), a timidez (Haycraft, Farrow, Meyer, Powell, & Blissett, 2011), ou a

ansiedade (Galloway, Lee, & Birch, 2003), o isolamento (Moding & Stifter, 2016) e a maior

sensibilidade à punição (Vandeweghe, Vervoort, Verbeken, Moens, & Braet, 2016).

É relevante distinguir a neofobia alimentar infantil de um comportamento mais generalizado de

rejeição, que se estende também a alimentos familiares, e de selectividade em relação à comida

ou a texturas específicas, que tendem a restringir de uma forma ainda mais significativa a

quantidade e variedade de alimentos consumidos pela criança (i.e., picky/fussy eating) (Dovey et

al., 2008; Lafraire, Rioux, Giboreau, & Picard, 2016). O desenvolvimento de uma atitude exigente

17

e difícil em relação à comida, embora possa assentar inicialmente em comportamentos

neofóbicos, parece estar mais relacionada com factores ambientais e experienciais passíveis de

mudança, como a menor disponibilidade dos pais para investirem numa dieta saudável e a

reduzida variedade de alimentos que ingerem (Galloway et al., 2003), a identificação parental da

resistência da criança aos alimentos como uma expressão de preferência pessoal (Carruth,

Ziegler, Gordon, & Barr, 2004), ou a desvalorização do uso repetido de estratégias de exposição

aos alimentos menos preferidos pela criança (Wardle, Herrera, Cooke, & Gibson, 2003).

Ambos os comportamentos parecem influenciar negativamente os hábitos alimentares da

criança pré-escolar. As crianças mais neofóbicas apresentam, em geral, uma dieta menos

diversificada e saudável (Cooke, Carnell, & Wardle, 2006; Cooke et al., 2003; Cooke et al., 2004;

Coulthard & Blissett, 2009; Galloway et al., 2003), um menor consumo de vegetais e frutas (Yuan

et al., 2016) e uma maior dificuldade em aceder aos pedidos dos pais para comerem um

determinado alimento (Faith, Heo, Keller, & Pietrobelli, 2013). Níveis mais elevados de neofobia

alimentar parecem estar também correlacionados com o desenvolvimento de preferências

menos fortes por alimentos saudáveis, como os vegetais e as frutas (Howard, Mallan, Byrne,

Magarey, & Daniels, 2012; Russell & Worsley, 2008), embora estudos mais recentes (Yuan et al.,

2016) pareçam apontar para a possibilidade destes comportamentos influenciarem também o

interesse por outros grupos alimentares (i.e., carne, peixe e ovos; lacticínios; e alimentos

açucarados). As crianças picky/fussy eaters têm maior probabilidade de não cumprir as

recomendações nutricionais referentes à dose calórica de referência para a idade e à quantidade

de fruta, vegetais e carne a ingerir diariamente (Dubois, Farmer, Girard, & Peterson, 2007).

2.1.3. Mecanismos de auto-regulação da ingestão alimentar

Existem mecanismos igualmente inatos que permitem ao bebé regular a frequência e a

quantidade de leite ingerido em função das suas necessidades nutricionais. A auto-regulação da

ingestão alimentar depende, por um lado, da identificação de sensações internas de fome,

saciação e saciedade e, por outro, da resposta adequada a esses sinais, através da ingestão

regular de alimento ao longo do dia e/ou de compensar uma refeição menos satisfatória (ou

excessiva) na refeição subsequente (Hughes & Frazier-Wood, 2016).

18

Estes mecanismos de compensação estão presentes também nos primeiros anos de vida. Estudos

realizados com crianças pré-escolares mostraram que o consumo de bebidas açucaradas (Birch,

McPhee, & Sullivan, 1989) ou iogurtes com uma percentagem elevada de gordura (Zandstra,

Mathey, de Graaf, & van Staveren, 2000) reduziram significativamente a quantidade de alimentos

ingeridos pela criança mais tarde (até uma hora depois), comparativamente com a água ou a

iogurtes menos calóricos. Não obstante, esta capacidade pode diminuir ao longo do tempo se a

criança vai perdendo a possibilidade de regular autonomamente este processo, ante a influência

de adultos significativos ou de outras pistas ambientais (Benton, 2004).

Esta capacidade de auto-regulação parece influenciar a qualidade da dieta da criança. Num

trabalho desenvolvido por Mallan e colaboradores (2014) com crianças entre os 3 e os 4 anos, foi

possível verificar que comportamentos alimentares específicos relacionados com a resposta a

sensações de saciedade (Saciety Responsiveness) e a ingestão lenta de alimentos (Slowness in

Eating) associaram-se a uma menor ingestão de alimentos altamente calóricos e ricos em

proteína disponibilizados durante o almoço (Mallan, Nambiar, Magarey, & Daniels, 2014).

2.2. Interacção entre genes e aprendizagem: os pais e o contexto

familiar na formação dos comportamentos alimentares da criança

O carácter inato dos mecanismos atrás descritos estende-se também à própria capacidade dos

seres humanos para aprender sobre os alimentos e sobre as consequências fisiológicas da

ingestão desses alimentos. Isto significa que as experiências que a criança tem com os alimentos

podem modificar as preferências biologicamente determinadas e as reacções reflexivas primárias

em relação aos alimentos desconhecidos (Cooke, 2004).

Por exemplo, existem evidências de que as crianças vão aprendendo sobre os efeitos dos

alimentos, através da associação entre determinadas pistas desses alimentos (e.g., o sabor, a cor)

e as sensações agradáveis, essencialmente fisiológicas, resultantes (e.g., sensação de saciedade).

Ou seja, o emparelhamento frequente de um alimento com a sensação de saciedade ou de

‘sentir-se cheio’ pode levar a criança a antecipar as consequências de comer esse alimento e,

assim, regular a sua ingestão em função dessa antecipação (Birch & Deysher, 1985). As crianças

também adquirem preferências condicionadas por alimentos densos e energéticos, baseadas

19

exactamente no mesmo tipo de associação. Num estudo desenvolvido por Alviña e colaboradores

(2000), observou-se que as crianças pré-escolares ingerem menos quantidade de sopa quando

esta é mais densa (i.e., quando tem mais amido), indicando que a consistência é um factor

textural que limita o consumo (Alviña, Araya, Vera, & Pak, 2000). A aversão a determinados

alimentos também pode ser aprendida, quando associada a sensações fisiológicas desagradáveis.

Os alimentos consumidos pelas crianças em períodos de doença, sobretudo quando estão

associados a sintomas como as náuseas ou os vómitos, tendem a ser menos preferidos, ou a ser

recusados quando lhe são apresentados (Contento, 2011; Rudolf, 2009).

Através da interação entre genes e aprendizagem, é então possível modificar a expressão de

algumas características evolutivas e influenciar positivamente a qualidade dos padrões infantis

de aceitação e de ingestão alimentar (Birch, 1999; Mennella, Reiter, & Daniels, 2016). Neste

processo, tem sido largamente atribuído aos pais o papel de principais responsáveis pela procura

e escolha dos alimentos que os seus filhos ingerem, e pela forma como os preparam e servem às

crianças (Adamo & Brett, 2014). Esta circunstância é especialmente relevante numa fase em que

criança não é ainda autónoma para satisfazer as suas necessidades básicas, mas constitui-se já

como um parceiro activo na interacção com os alimentos e com os adultos significativos. Assim,

os pais podem influenciar de forma relevante e mais ou menos positiva a qualidade da dieta

infantil. A literatura aponta o uso de quatro métodos de influência principais: as práticas de

socialização e comunicação com a criança, a estrutura e planeamento das refeições, a

disponibilidade e acessibilidade dos alimentos, a modelagem e o uso de estratégias específicas

para modificar os comportamentos alimentares da criança (Cooke, 2004; Nicklas et al., 2001).

Não obstante, a forma como os pais interagem com a criança e a ajudam a formar as suas

preferências e comportamentos alimentares também depende de factores cognitivos parentais

específicos relacionados com o alimento em si e com a criança, como os conhecimentos que

desenvolvem sobre a alimentação infantil e as recomendações nutricionais específicas, as

expectativas que constroem em relação ao crescimento e desenvolvimento físico da criança ou o

grau de eficácia percebido relativamente à possibilidade de influenciarem os padrões alimentares

dos seus filhos (Contento, 2011).

20

2.2.1. Práticas de socialização e comunicação com a criança, estrutura e

planeamento das refeições, disponibilidade e acessibilidade dos alimentos e

modelagem

Durante o processo de aprendizagem e de socialização associado ao acto de comer e de estar à

mesa, a criança recebe indicações sobre a forma adequada de comer e os momentos certos para

o fazer, como pode controlar a porção de alimentos que ingere e o tempo de ingestão, e quais

são os comportamentos permitidos à mesa, bem como informações importantes sobre os

alimentos que são servidos (Crockett & Sims, 1995). A existência de um ambiente agradável e

tranquilo durante as refeições, com interacções pautadas pela atenção positiva, podem favorecer

comportamentos alimentares infantis mais saudáveis (Birch, Zimmerman, & Hind, 1980; Nicklas

et al., 2001). O número de refeições que é realizado em família e em casa pode também

determinar a qualidade da dieta da criança. Estudos realizados com crianças pré-escolares

evidenciaram a existência de dietas mais saudáveis quando tomavam mais frequentemente o

pequeno almoço em casa (Crombie et al., 2009) e ingeriam três vezes ou mais refeições por dia

em família (Hammons & Fiese, 2011).

Nesta etapa de vida, os pais definem não apenas os alimentos que disponibilizam às crianças, mas

também a forma como os preparam e os disponibilizam aos seus filhos, em termos de frequência

e acessibilidade (Nicklas et al., 2001). A criança tende a escolher alimentos que ingere mais vezes

em contexto familiar e a preferir os alimentos que estão disponíveis e mais acessíveis em casa,

determinando-se assim uma percentagem importante da qualidade da sua dieta (Birch & Marlin,

1982). No estudo de Crombie e colaboradores realizado com crianças de 2 anos, verificou-se que

rotinas menos sistematizadas de confecção de alimentos frescos em casa contribuíam

negativamente para a dieta das crianças (Crombie et al., 2009). Os alimentos disponibilizados

pelos adultos podem também incrementar ou atenuar as reacções neofóbicas infantis. Alguns

estudos mostram que o grau de neofobia observado em crianças pequenas é tanto maior quanto

mais elevado for o dos seus pais, sendo que esta maior relutância em experimentar alimentos

novos por parte de ambos pode influenciar a frequência com que alimentos menos comuns são

disponibilizados em casa e servidos à família, diminuindo assim a probabilidade dessas reacções

serem atenuadas ao longo do tempo (Koivisto & Sjödén, 1996; Koivisto-Hursti & Sjödén, 1997).

21

As pessoas significativas para a criança podem ter um papel importante, enquanto modelos, na

indução à experimentação de alimentos desconhecidos ou pouco preferidos pelas crianças,

quando são vistos a ingerir e a apreciar esse alimento, ou quando directamente os motivam a

interagir com ele (Addessi, Galloway, Visalberghi, & Birch, 2005; Birch, 1980, 1999; Harper &

Sanders, 1975). Os próprios comportamentos dos pais, no que respeita ao tempo que demoram

a ingerir os alimentos, os tipos de alimentos preferidos e os locais que escolhem para fazer as

suas refeições, parecem estar relacionados com os padrões alimentares dos filhos (Nicklas et al.,

2001).

2.2.2. Estilos e práticas parentais associadas à alimentação

A forma como os pais interagem com os filhos e o tipo de estratégias que implementam em

contexto alimentar têm sido alvo de vários estudos nas últimas décadas, dado o importante papel

que podem ter na determinação dos padrões alimentares de crianças. Neste âmbito, é

importante começar por distinguir três tipos de conceitos estudados frequentemente de forma

conjugada, mas que encerram diferentes significados (Blissett, 2011; Darling & Steinberg, 1993).

Os estilos parentais referem-se a abordagens educativas gerais que fornecem o enquadramento

emocional no qual as práticas parentais são expressas e interpretadas pelas crianças (Vereecken,

Rovner, & Maes, 2010); neste sentido, expressam-se de uma forma transversal em diversos

contextos de interacção com a criança (Haycraft et al., 2011). Em conformidade com os trabalhos

iniciais de Baumrind e, mais tarde, de Maccoby e Martin, autores centrais nesta área de estudo,

os estilos parentais sustentam-se em quatro tipologias principais de comportamento que se

definem por características muito específicas em função da intensidade de exigência (i.e.,

controlo, imposição e supervisão) e responsividade (i.e., calor afectivo, aceitação e envolvimento)

que os pais imprimem na sua interacção com a criança (Baumrind, 1989; Darling & Steinberg,

1993; Hughes et al., 2005; Maccoby & Martin, 1983).

O estilo autoritário é caracterizado por uma expressão reduzida de responsividade e elevada em

exigência, que se expressa através da imposição de regras apertadas e rígidas, de ordens e

instruções específicas e práticas educativas directivas, coersivas e punitivas. O estilo permissivo

traduz-se por uma elevada responsividade e baixa exigência, observando-se nos pais uma atitude

22

tendencialmente aceitante e simultaneamente submissa às necessidades e desejos da criança,

com um favorecimento da liberdade da criança em detrimento do controlo. A baixa

responsividade e exigência parental definem o estilo negligente, que se caracteriza pelo baixo

envolvimento e controlo dos pais do comportamento da criança. O estilo autoritativo assume

uma expressão elevada de exigência e responsividade, procurando apoiar e orientar o

comportamento da criança através de uma atitude afectiva mas assertiva, centrada na reflexão e

na discussão, na tomada de decisões conjuntas e na promoção de processos de auto-regulação,

com valorização dos seus esforços e conquistas (Blissett, 2011; Hughes et al., 2005; Maccoby &

Martin, 1983; Nicklas et al., 2001).

Os estilos parentais relacionados com a alimentação correspondem, em termos de designação,

aos anteriormente descritos, pautando-se pelas mesmas dimensões de exigência (i.e., quanto é

que os pais querem encorajar a criança a comer) e responsividade (i.e., como é que os pais

querem motivar a criança a comer) (Hughes et al., 2005), constituindo, no entanto, subtipos

destes estilos parentais. Isto acontece, por um lado, por apresentarem atitudes e práticas que se

expressam de forma muito própria no contexto da alimentação e, eventualmente, uma

demonstração mais híbrida das características principais de cada estilo (Blissett, 2011; Darling &

Steinberg, 1993). Por exemplo, os pais permissivos, que se mostram pouco firmes e afirmativos

relativamente à qualidade e quantidade de alimentos que a criança ingere, conseguem

estabelecer frequentemente regras relativamente a aspectos específicos da alimentação da

criança, como os alimentos disponíveis em casa. Por outro, esta distinção acontece por não haver

necessariamente uma correspondência com um estilo parental mais geral, ou seja, um pai ou

mãe que expresse frequentemente um estilo permissivo às refeições pode não o assumir de uma

forma generalizada noutros contextos educativos (Blissett, 2011).

As práticas parentais associadas à alimentação relacionam-se com comportamentos específicos

ou estratégias adoptadas pelos pais usadas para facilitar ou limitar a ingestão de comida pela

criança, sendo passíveis de mudança em função dos objectivos parentais em cada momento

(Darling & Steinberg, 1993). As estratégias parentais são vastas e incluem acções como i) a

monitorização dos alimentos e das porções consumidas pela criança, ii) a pressão ou o

encorajamento para ingerir determinados alimentos ou quantidades específicas de alimentos, iii)

a restrição do acesso e/ou da ingestão de alimentos específicos ou a porções específicas de

comida, iv) a utilização de reforços e recompensas para pacificar a criança e incentivar ao

consumo de alimentos menos familiares ou preferidos, v) o apoio na tomada de decisões

23

saudáveis sobre os alimentos e na regulação da ingestão, vi) o fornecimento de explicações sobre

os alimentos e as consequências da sua ingestão, entre outras (Hughes et al., 2005). Se é certo

que existem estratégias mais ligadas a determinados estilos parentais associados à alimentação

(Hughes et al., 2005), também aqui, as mesmas estratégias parentais podem ser usadas por pais

com estilos alimentares diferentes, com propósitos também diferentes (Blissett, 2011). Pais

autoritários e autoritativos poderão usar estratégias de reforço com diferentes objectivos em

contextos distintos, no primeiro caso, como forma de controlar a criança e afirmar a sua

instrução, no segundo, como forma de valorizar o esforço da criança.

À semelhança do que acontece noutros contextos, também em relação ao comportamento

alimentar infantil os estilos autoritário e permissivo parecem ser menos adaptativos que o estilo

autoritativo (Darling & Steinberg, 1993). Os estilos parentais têm sido associados ao consumo de

vegetais e frutas em crianças pré-escolares, e também à disponibilidade destes alimentos pelos

pais em casa. No estudo desenvolvido por Patrick e colaboradores (2005), verificou-se que os pais

com um estilo autoritário reportaram um menor consumo de vegetais por parte das crianças,

enquanto que Hoerr e colaboradores (2009) encontraram a mesma associação para o consumo

de frutas e vegetais em pais com um estilo permissivo e negligente (Hoerr et al., 2009; Patrick,

Nicklas, Hughes, & Morales, 2005). A menor disponibilização de vegetais e frutas em casa foi

também encontrada em pais que exibiam um estilo autoritário na interacção com a criança em

contexto alimentar (Patrick et al., 2005). Em relação ao estilo autoritativo, observou-se uma

associação positiva com o consumo de vegetais e frutas por parte dos filhos (Hoerr et al., 2009;

Patrick et al., 2005), com a disponibilidade de frutas e vegetais em casa e com o número de

tentativas para promover na criança a ingestão de lacticínios, frutas e vegetais (Patrick et al.,

2005).

Os trabalhos que se debruçam sobre a influência das estratégias parentais nos padrões

alimentares das crianças pré-escolares têm alcançado resultados muito próximos. As acções de

controlo parental sobre a alimentação dos filhos, como e.g. a pressão para comer, parecem estar

relacionadas com um menor consumo de frutas e vegetais (Fisher, Mitchell, Smiciklas-Wright, &

Birch, 2002; Galloway, Fiorito, Francis, & Birch, 2006); num estudo mais recente, as crianças mais

pressionadas para comer consumiam mais vegetais que as menos pressionadas, embora com

uma frequência de consumo bastante baixa (Lee & Keller, 2012). A associação negativa entre o

controlo parental e consumo de vegetais e frutas foi também encontrada, embora os

comportamentos neofóbicos da criança e o consumo de vegetais e frutas pelos pais se tenham

24

revelado como preditores mais fortes (21,5% e 5,5% de variância explicada, respectivamente),

anulando essa associação para valores não significativos quando o modelo foi testado com as três

variáveis (Wardle, Carnell, & Cooke, 2005). É possível que as estratégias de controlo parental

possam ser usadas de uma forma mais frequente pelos pais de crianças que comem menos bem,

como forma de atenuar possíveis défices nutricionais. Esta hipótese parece ser sustentada pela

relação também encontrada por Lee e Keller (2012) entre a ingestão reduzida de calorias ao longo

do dia, de alimentos com mais gordura (como o macarrão, o queijo, o pudim de chocolate e o

leite inteiro) e níveis elevados de pressão para comer (Lee & Keller, 2012).

As crianças instruídas pelos pais para ‘não deixarem nada no prato’ são menos capazes de

identificar pistas de densidade e energia dos alimentos, que aquelas que usam pistas internas

como a fome e a saciedade para decidir sobre o que e quanto comer. Por outro lado, quando as

crianças prestam atenção às pistas internas do seu organismo (e.g., sensação de fome) são mais

capazes de regular de forma adequada a ingestão de alimentos, comparando com outras crianças

que se orientam mais por pistas externas, como, e.g., a hora do dia (Birch, McPhee, Shoba,

Steinberg, & Krehbiel, 1987).

No estudo desenvolvido por Bante e colaboradores (2008) com uma amostra de pais de crianças

pré-escolares a residir em zonais rurais, os autores encontraram uma associação positiva entre

práticas alimentares desfavoráveis relacionadas com o controlo parental (i.e., substituir a criança

no reconhecimento de sinais de fome e saciedade, tentar que a criança coma mais alguma coisa

quando esta diz que já está cheia, encorajar a criança a comer a experimentar um alimento novo

através de uma recompensa, oferecer uma recompensa se a criança dá, pelo menos, uma

dentada em todos os alimentos do prato) e a ingestão de vegetais e frutas, mas não com as

preferência das crianças por esses alimentos. Mais especificamente, os autores verificaram que

os pais que usavam três destas estratégias, ou todas elas, tinham, respectivamente, 1,4 e 1,8

vezes maior probabilidade de os seus filhos ingerirem vegetais e frutas segundo as

recomendações nutricionais para a sua fase de desenvolvimento. A ingestão de vegetais e frutas

pelas crianças foi também 1,34 vezes superior quando os pais usavam estratégias parentais

envolvendo recompensas. Por seu lado, os pais que não usavam estas estratégias tinham filhos

com preferências infantis mais fortes por estes dois tipos de alimentos (Bante, Elliott, Harrod, &

Haire-Joshu, 2008).

25

Este estudo confirma, em certa medida, as conclusões obtidas em trabalhos anteriores, onde o

impacto de estratégias parentais centradas na recompensa no comportamento alimentar infantil

é abordado, bem como as especificidades do uso da mesma em contextos distintos. Se um

determinado alimento (e.g., morangos) é dado como recompensa, a preferência por esse

alimento é incrementada (Birch, Marlin, & Rotter, 1984; Birch et al., 1980) por oposição a

situações neutras onde o alimento é apresentado, ou quando é usado como punição (Birch et al.,

1980). O contrário também é verdade: se é pedido à criança que coma os morangos para depois

receber uma recompensa (e.g., ir brincar com um amigo). No entanto, se a recompensa dada é

um alimento que a criança já prefere à partida (e.g., fatia de salame), por contraposição ao

alimento que se quer incentivar a comer e que a criança não gosta tanto (e.g., uma maçã), então,

o efeito é inverso. Ou seja, embora o consumo de maçã possa aumentar inicialmente, a

preferência pelo salame é que aumenta e não a preferência pela maçã (Birch et al., 1984). O uso

parental de alimentos como recompensa pode também diminuir a capacidade de auto-regulação

alimentar das crianças e favorecer processos de ingestão excessiva de alimentos independentes

das sensações internas de fome e saciedade (Powell, Frankel, & Hernandez, 2017).

Relativamente às estratégias parentais restritivas, i.e., à limitação da ingestão de alimentos, os

estudos que exploram possíveis associações com o consumo de alimentos saudáveis e menos

saudáveis pela criança não têm sido sempre concordantes. A restrição ao consumo de

determinados alimentos mais saborosos e calóricos (e.g., snacks) mostrou-se associada, no

estudo desenvolvido por Fisher e Birch (1999), a um aumento da resposta comportamental da

criança a esses alimentos (comentários positivos sobre os alimentos e negativos sobre o acto de

restrição) e também a uma expressão aumentada da vontade de os obter e consumir,

independentemente de ser, à partida, mais ou menos preferido pela criança (Fisher & Birch,

1999). O mesmo tipo de associação entre a restrição do consumo de alimentos menos atraentes,

mas mais saudáveis (como os vegetais e as frutas), e o seu consumo pelas crianças foi também

encontrada no estudo posterior (Jansen, Mulkens, Emond, & Jansen, 2008). Não obstante, no

trabalho desenvolvido em 2009 por Gubbels e seus colaboradores, observou-se que a proibição

do consumo de snacks, refrigerantes, bolos e bolachas diminuiu o consumo destes alimentos e

aumentou ligeiramente a ingestão de vegetais e frutas pelas crianças pré-escolares (Gubbels et

al., 2009). O facto de os pais desvalorizarem a necessidade de limitar o consumo de doces, e de

descreverem como improvável esta limitação, mostraram ser fortes preditores da qualidade da

dieta da criança (Crombie et al., 2009), o que levou os autores a concluir que o uso de estratégias

26

moderadamente restritivas, oferecendo porções aceitáveis de alimento, pode conduzir a

melhores resultados do que a sua restrição generalizada (ou total).

Num estudo sobre o impacto da monitorização da ingestão de alimentos pela criança, Kresger e

colaboradores (1991) verificaram que quando as crianças pré-escolares são informadas que os

seus pais estarão a ver que tipo de alimentos estas vão escolher, estas tendem a modificar o seu

comportamento, optando por escolhas mais saudáveis e/ou diminuindo a porção de alimento

ingerido quando é mais calórico. No mesmo estudo, as crianças ingeriram refeições com menor

teor calórico e com menor quantidade de sal na presença dos pais (Klesges, Stein, Eck, Isbell, &

Klesges, 1991).

Embora de forma menos frequente e específica, as estratégias parentais centradas na criança,

como o incentivo a experimentar alimentos novos e o envolvimento da criança na aprendizagem

sobre a comida e nas decisões sobre os alimentos, têm sido associadas a comportamentos

alimentares infantis mais saudáveis, por oposição ao uso de práticas centradas nos pais

(Vereecken et al., 2010).

A exposição gradual e repetida da criança a alimentos novos pode modificar tanto as reacções

neofóbicas como as preferências inatas infantis, potenciando a sua familiaridade e aumentando

a probabilidade de a criança ter uma alimentação variada e nutricionalmente adequada (Birch,

1999). Estima-se que cerca de 8 a 15 exposições serão necessárias para que a criança demonstre

uma preferência e aceitação aumentada por esse alimento, caso ao mesmo não estejam

associadas consequências negativas para o seu organismo (Birch & Marlin, 1982; Birch, McPhee,

Shoba, Pirok, & Steinberg, 1987; Mennella et al., 2016). Alguns trabalhos têm evidenciado que

uma maior aceitação da criança em relação a um determinado alimento pode não ser passível de

generalização a outros alimentos (com sabores semelhantes ou do mesmo grupo alimentar) que

não tenham sido experimentados pela criança (Sullivan & Birch, 1990). Um estudo elaborado por

Liem e Mennella (2002) demonstra que a experiência pode ser determinante mesmo na aquisição

de preferências por sabores habitualmente rejeitados. Neste estudo, crianças que foram

habituadas a beber sumo de maçã, ao qual era adicionado ácido cítrico, adquiriram preferência

por esse sabor, mantendo-se a mesma até aos 7 anos de idade. Curiosamente, o gosto por

alimentos doces não diminui, em comparação com o grupo controlo. Os autores também

verificaram que a adição de açúcar nos alimentos (e.g., no próprio sumo de maçã) aumenta a

27

preferência pelos mesmos, mantendo-se esta preferência por, pelo menos, mais dois anos (Liem

& Mennella, 2000).

A escolha de determinados alimentos também pode ser encorajada através da transmissão de

informações positivas sobre esse alimento. Num estudo desenvolvido por Byrne e Nitzke (2002),

verificou-se que as crianças entre os 3 e os 5 anos que foram expostas a uma história com

mensagens positivas sobre um vegetal desconhecido, o kohlrabi, mostraram mais vontade de

provar esse alimento do que o grupo que ouviu uma história negativa sobre o alimento (Byrne &

Nitzke, 2002).

A descoberta de associações claras entre as práticas parentais associadas à alimentação e os

comportamentos alimentares da criança não tem sido sempre possível. O’Connor e

colaboradores (2010) optaram por usar uma metodologia inovadora na avaliação do uso de

estratégias parentais no contexto alimentar, partindo dos resultados de entrevistas a pais para

definir categorias específicas de acções usadas mais frequentemente para aumentar o consumo

de vegetais e frutas nos seus filhos. Ao não encontrar relações significativas entre os 5 tipos de

estratégias encontradas (‘teachable moments’, métodos práticos de aprendizagem, disciplina

firme, restrição de alimentos menos saudáveis e aumento da variabilidade e disponibilidade de

alimentos saudáveis) e o comportamento alimentar da criança, combinou-as em clusters. Este

procedimento permitiu verificar que os filhos dos pais incluídos no cluster Parentalidade Não

Directiva (maior acessibilidade e disponibilidade de vegetais e frutas em casa, ‘teachable

moments’ sobre os alimentos e os seus benefícios, menor uso de práticas coersivas)

apresentaram uma maior ingestão de vegetais e frutas, comparativamente aos filhos de pais do

cluster Parentalidade Pouco Envolvida (uso pouco frequente dos 5 tipos de estratégias) e

Parentalidade Indefinida (uso de pelo menos 75% de cada tipo de estratégia) (O’Connor et al.,

2010).

2.2.3. Percepção e preocupação parental com o peso da criança

A percepção e a preocupação parental com o peso da criança têm sido apontadas como

determinantes no grau de aceitação dos pais às mensagens sobre promoção de comportamentos

alimentares saudáveis na infância e ao envolvimento efectivo em acções de regulação da ingestão

28

alimentar (Lampard, Byrne, Zubrick, & Davis, 2008; Moore, Harris, & Bradlyn, 2012). Com efeito,

a motivação parental para empreender esforços na construção de padrões alimentares saudáveis

na criança parece depender, em grande medida, capacidade dos pais reconhecerem que o

excesso de peso (ou o baixo peso) coloca a criança em risco de saúde em vários momentos da

sua vida (Baughcum, Chamberlin, Deeks, Powers, & Whitaker, 2000; Etelson, Brand, Patrick, &

Shirali, 2003).

O Modelo de Motivação para a Protecção (Rogers, 1983) explica como a intenção dos pais para

se envolverem em mudanças comportamentais relacionadas, e.g., com os comportamentos

alimentares dos seus filhos, depende, entre outros factores, da susceptibilidade percebida nas

crianças para desenvolverem um problema de saúde associado aos padrões alimentares vigentes

ou ao excesso de peso, da gravidade percebida das consequências desse problema de saúde, e

da qualidade da resposta emocional dos pais (e.g., o medo) desenvolvida em relação a essa

possibilidade (Ogden, 2004a).

Numa aplicação do Modelo Transteórico de Mudança do Comportamento (DiClemente &

Prochaska, 1982) à prontidão dos pais para fazerem mudanças nos padrões alimentares e de

exercício físico da criança, foi possível concluir que o reconhecimento parental do peso da criança

como um problema de saúde aumenta 16 vezes a probabilidade dos pais estarem numa fase de

preparação ou de acção (Rhee, DeLago, Arscott-Mills, Mehta, & Davis, 2005). A identificação

precoce de sinais físicos de excesso de peso na criança (e.g., quando alcançam o percentil 75)

parece aumentar a probabilidade dos pais reconhecerem a necessidade de implementar acções

preventivas de obesidade infantil (Warschburger & Kröller, 2012). Os pais que expressam

preocupações em relação ao peso da criança tendem a usar práticas parentais de controlo da

ingestão alimentar (i.e., monitorização da alimentação, pressão para comer e restrição alimentar)

(Crouch, O´Dea, & Battisti, 2007; Keller, Olsen, Kuilema, Meyermann, & van Belle, 2013; Swyden

et al., 2015; Tremblay, Rinaldi, Lovsin, & Zecevic, 2012), a limitar o tempo de visionamento e a

aumentar a actividade física da criança, e também a melhorar a dieta familiar (e.g., aumentando

o consumo de carnes brancas e peixe e diminuindo o consumo de refrigerantes e de doces)

(Moore et al., 2012; Swyden et al., 2015), comparando com pais menos preocupados. Num

estudo recente desenvolvido por Ek e colaboradores (2016), a preocupação parental com o peso

da criança não só evidenciou uma associação positiva forte com comportamentos de

aproximação em relação à comida percebidos pelos pais (aceitação fácil perante a oferta de

alimentos, sobreingestão alimentar com causas emocionais, satisfação em comer, desejo de

29

beber), como mediou em grande medida a associação estabelecida entre estes movimentos de

aproximação aos alimentos e as estratégias restritivas parentais (Ek et al., 2016).

A subestimação parental do peso dos seus filhos tem sido consistentemente identificada em

vários países, ainda que em proporções distintas e com pontos de corte diferentes (Doolen,

Alpert, & Miller, 2009; Francescatto, Santos, Coutinho, & Costa, 2014; Parry, Netuveli, Parry, &

Saxena, 2008; Rietmeijer-Mentink, Paulis, van Middelkoop, Bindels, & van der Wouden, 2013;

Towns & D'Auria, 2009). Baughcum e colaboradores levaram a cabo, em 2000, um dos primeiros

estudos sobre a percepção parental do peso em crianças com menos de 6 anos, nos Estados

Unidos da América. Nesta investigação, foi possível concluir que 79% das mães com crianças com

excesso de peso entre os 23 e os 60 meses de idade falhavam em identificar essa condição nos

seus filhos (Baughcum et al., 2000). Do mesmo modo, num outro estudo desenvolvido por

Maynard e colaboradores (2003), esta subestimação do peso acontecia ainda que apenas em um

terço das mães das crianças obesas (Maynard, Galuska, Blanck, & Serdula, 2003). Num estudo

realizado na Inglaterra, com 564 pais de crianças entre os 3 e os 5 anos, apenas 1,9% dos pais de

crianças identificadas como tendo excesso de peso e 17,1% dos pais de crianças identificadas

como obesas, pelos investigadores, fizeram uma classificação adequada do peso dos seus filhos

(Carnell, Edwards, Croker, Boniface, & Wardle, 2005). Na Austrália, de entre uma amostra de 63

crianças com excesso de peso ou obesidade, mais de 70% dos pais consideraram o peso dos seus

filhos semelhante ao dos seus pares (M. Campbell, Williams, Hampton, & Wake, 2006).

Este enviesamento parece acontecer sobretudo em relação a crianças com problemas de excesso

de peso, comparativamente a crianças com peso regular ou baixo peso. No estudo realizado por

Etelson e colaboradores (2003), os pais de crianças obesas foram significativamente menos

capazes de identificar correctamente o estado físico dos seus filhos (i.e., em apenas 10,5% dos

pais, a percepção do peso dos filhos coincidia com o perfil físico real), comparativamente a 59,4%

de identificações adequadas no grupo de pais com crianças não obesas (Etelson et al., 2003). Na

amostra germânica observada por Warschburger e Kröller (2010), a subestimação do peso

ocorre, independentemente do peso dos filhos, em 60% dos pais estudados, mas a percentagem

de mães de crianças com excesso de peso que não reconheceram essas características nos seus

filhos é superior (i.e., cerca de 80%) (Warschburger & Kröller, 2009). Não obstante, alguns

estudos mostram que, para o grupo de crianças com excesso de peso e obesidade, os percentis

de índice de massa corporal mais elevados (De La O et al., 2009) e a manutenção da condição de

30

excesso de peso ao longo do tempo (Gerards et al., 2014) parecem favorecer uma avaliação

parental mais correcta do peso da criança.

Por outro lado, as dificuldades dos pais em identificar correctamente o estado nutricional da

criança parecem ser selectivas, e não um problema geral ou orgânico de percepção da

constituição física. Com efeito, uma percentagem superior de pais falha no reconhecimento de

sinais de excesso de peso nos seus filhos, comparativamente à mesma tarefa em crianças

desconhecidas (Huang et al., 2007) ou silhuetas de crianças pré-escolares (Warschburger &

Kröller, 2009), e na afirmação da sua própria obesidade (Baughcum et al., 2000).

Este tipo de resultados tem conduzido à colocação de algumas hipóteses explicativas para a

ocorrência deste processo de subestimação. Alguns autores justificam este fenómeno com a

discordância entre as definições leigas e clínicas do que é o peso normal, devidas a mudanças na

aparência física geral das crianças na actualidade, progressivamente com mais excesso de peso

(M. Campbell et al., 2006; Crawford, Timperio, Telford, & Salmon, 2006; Lampard et al., 2008).

Factores emocionais como a culpa (Chamberlin, Sherman, Jain, Powers, & Whitaker, 2002) ou o

receio de que a sua competência parental seja questionada (Carnell et al., 2005) têm sido

evidenciados como causas possíveis para a relutância em reconhecer o problema de peso dos

filhos.

Existem outras condições que parecem influenciar a classificação que os pais fazem em relação

ao peso da criança. Uma delas é a habilitação académica dos pais. Segundo alguns autores

(Baughcum et al., 2000; Genovesi et al., 2005; Huang et al., 2007), o enviesamento na percepção

do peso parece ser mais evidente em mães com menos anos de escolaridade; noutros trabalhos,

essa associação foi comprovada apenas em relação à literacia em saúde (Garrett-Wright, 2011).

É possível igualmente que uma maior exposição e interacção com crianças com diferentes

estruturas e idades aumente a competência dos pais na identificação de sinais físicos de excesso

de peso, e.g., como acontece quando o casal tem mais do que um filho ou se um dos progenitores

se envolve mais activamente no cuidado da criança (Huang et al., 2007).

O sexo da criança pode também modificar a forma como os pais percepcionam o peso da criança.

O enviesamento parece acontecer com mais frequência com os filhos comparativamente às filhas

(M. Campbell et al., 2006; Huang et al., 2007; Maynard et al., 2003), sendo que essas diferenças

podem estar relacionadas com valores sociais: as mães podem ser mais sensíveis ao peso e

31

aspecto físico das filhas, enquanto interpretam os sinais de excesso de peso dos filhos como uma

vantagem física. Esta realidade não foi, porém, identificada noutras circunstâncias (Warschburger

& Kröller, 2009). A própria idade da criança parece também influenciar a capacidade parental de

reconhecimento de sinais de risco de excesso de peso. Numa investigação levada a cabo por

Eckstein e colaboradores em 2006, foi possível observar que os pais de crianças entre os 7 e os

17 anos de idade conseguiam identificar mais facilmente, e de forma correcta, os sinais de

obesidade dos seus filhos, através de palavras (i.e., quando questionados sobre o peso do filho,

indicavam ter excesso de peso), comparativamente a pais de crianças entre os 2 e os 6 anos (i.e.,

pais de 56% de crianças mais velhas vs. pais de 18% de crianças mais novas). O mesmo acontecia

quando a identificação era feita através de desenhos (i.e., conjunto de 7 desenhos de crianças

em diferentes percentis de índice de massa corporal, onde os pais escolhiam o que mais se

aproximava da estrutura física dos seus filhos). Com efeito, a selecção de imagens que

representavam crianças com peso médio ou em excesso era mais frequente em pais de crianças

mais velhas (pais de 82% de crianças mais velhas versus pais de 60% de crianças mais novas)

(Eckstein et al., 2006). Conclusões semelhantes foram obtidas a partir dos 4 anos de idade (Huang

et al., 2007).

O excesso de peso, a alimentação e a dieta das crianças parecem ser questões de maior

preocupação para os pais de crianças pré-escolares, a par da educação, da saúde e do bem-estar

(Slater et al., 2009) ou das queimaduras solares (Etelson et al., 2003). No entanto, a percentagem

de pais que efectivamente se preocupam com o peso actual da criança nesta fase de

desenvolvimento é reduzida (Eckstein et al., 2006), comparando com a preocupação com o peso

futuro (M. Campbell et al., 2006) mesmo quando a criança já tem excesso de peso (Adamo et al.,

2010; Bossink-Tuna, L’Hoir, Beltman, & Boere-Boonekamp, 2009; Crawford et al., 2006; Jeffery,

Voss, Metcalf, Alba, & Wilkin, 2005). Se é certo que os pais que avaliam correctamente problemas

de excesso de peso no seu filho têm maior probabilidade de se preocuparem com o seu peso no

momento actual e no futuro (Adams, Quinn, & Prince, 2005; Baughcum et al., 2000; Carnell et al.,

2005; Moore et al., 2012; Tremblay et al., 2012) e de reconhecer os riscos para a saúde associados

a esta condição em particular (Myers & Vargas, 2000; Park et al., 2013), também é verdade que

os pais apresentam, como referido atrás, dificuldades específicas em fazer este reconhecimento

de uma forma adequada.

Uma mudança generalizada na percepção parental daquilo que é uma estrutura física saudável

na infância também pode ter implicações quando a criança tem um peso dentro do esperado

32

para a idade e estatura, ou quando tem baixo peso (Carnell et al., 2005; Regber et al., 2013). De

facto, os pais podem expressar preocupação sobre o baixo peso da criança mesmo quando esta

apresenta um índice de massa corporal acima do percentil 10 (M. Campbell et al., 2006). Numa

investigação conduzida por Ben-Joseph e colaboradores, a percentagem de pais preocupados era

maior quando as crianças eram mais pequenas que a média (mas com crescimento normal) ou

desproporcionadas, comparando com pais de crianças no percentil 90 (Ben-Joseph, Dowshen, &

Izenberg, 2009).

As crenças parentais disfuncionais sobre o desenvolvimento físico da criança e a possibilidade de

normalização natural da linha de crescimento ao longo da vida podem dificultar o

reconhecimento do excesso de peso como um problema de saúde, e conduzir a um

entendimento errado dos indicadores de uma estrutura saudável da criança com baixo peso.

Trabalhos dedicados a este tema (Chamberlin et al., 2002; Jain et al., 2001) mostram que as mães

de filhos obesos usam terminologia com conotação menos negativa (como criança “forte” e com

“ossos largos”), entendendo frequentemente a robustez da criança como sinónimo de força, de

beleza e de saúde. Na sua opinião, os índices de preocupação relativamente aos sinais de excesso

de peso podem manter-se baixos se a criança está bem integrada na escola e no grupo de pares,

se é activa, se é feliz e tem apetite, relegando para segundo plano a consulta de gráficos de

crescimento da criança como indicador concreto de um desenvolvimento físico saudável. Este

tipo de concepções pode revelar-se desde muito cedo. Laraway e colaboradores solicitaram aos

pais de crianças entre os 6 e os 27 meses que indicassem o estado nutricional que gostariam que

o(a) seu(sua) filho(a) tivesse e que identificassem num gráfico as curvas de crescimento infantis

mais e menos saudáveis. A grande maioria dos pais prefeririam os seus filhos crescessem acima

do 1º quartil de peso; adicionalmente, cerca de 30% dos pais indicaram o perfil de crescimento

rápido até percentis de peso mais elevados como o mais saudável (Laraway, Birch, Shaffer, &

Paul, 2010).

Além da percepção parental do peso da criança e do índice de massa corporal da criança (Ben-

Joseph et al., 2009; M. Campbell et al., 2006; Carnell et al., 2005; Crawford et al., 2006; Lampard

et al., 2008; Moore et al., 2012; Wake, Canterford, Hardy, & Ukoumunne, 2011), a variabilidade

na preocupação parental sobre o peso da criança tem sido associada a outras características.

Relativamente ao sexo da criança, os estudos não são consensuais. Em quatro estudos (M.

Campbell et al., 2006; Crouch et al., 2007; Moore et al., 2012; Slusser et al., 2012), os pais de

33

meninas apresentavam maior probabilidade de se preocuparem com o seu peso. No estudo de

Lampard e colaboradores sobre os preditores da preocupação parental, o sexo da criança não

surge como uma variável significativamente associada (Lampard et al., 2008). O mesmo acontece

em relação à idade da criança, onde não existe um alinhamento relativamente ao quanto esta

influencia a preocupação dos pais (Eckstein et al., 2006; Lampard et al., 2008). A qualidade da

vida da criança percebida pelos pais, em termos de envolvimento em actividades de interesse e

relacionamento com os pares, bem como o grau de actividade física da criança parecem estar

associados a níveis mais baixos de preocupação com o peso da criança (Lampard et al., 2008)

embora, num estudo anterior, esta relação só se tenha verificado em crianças com mais de 6 anos

(Eckstein et al., 2006). No estudo desenvolvido por Keller e colaboradores (2013), tanto a ingestão

de alimentos menos saudáveis pela criança como a obesidade andróide foram associadas a

índices mais elevados de preocupação nos pais. A relação entre este tipo de estrutura física da

criança e a preocupação parental pode justificar-se, por um lado, com um maior conhecimento

dos pais sobre as consequências mais graves para a saúde deste tipo de obesidade (por oposição

à obesidade ginóide) e, por outro, com o facto de poder ser mais fácil identificar sinais de excesso

de peso neste tipo de estrutura, uma vez que a acumulação de gordura corporal acontece

sobretudo na região abdominal (Keller et al., 2013).

A recordação dos pais de que o médico que segue a criança terá avaliado a criança como tendo

excesso de peso parece também ser um preditor importante da preocupação parental (Eckstein

et al., 2006), assim como o estado nutricional dos pais e as suas preocupações em relação ao seu

próprio peso (M. Campbell et al., 2006; Lampard et al., 2008).

2.2.4. Percepção e preocupação parental com a qualidade da dieta da

criança

A identificação atempada de uma dieta infantil pobre ou pouco saudável depende da capacidade

dos pais para distinguir correctamente o que é uma alimentação equilibrada e adaptada à fase

de desenvolvimento da criança, no que concerne à qualidade e variedade dos alimentos

ingeridos, número de refeições e porções de alimentos dispensados às crianças, de identificarem

consequências negativas de uma dieta pobre ou pouco saudável, mas sobretudo de

34

reconhecerem que a criança tem, efectivamente, comportamentos alimentares menos

favoráveis (Adamo & Brett, 2013).

Na generalidade, os estudos que se debruçam sobre a percepção parental da dieta dos seus filhos

concluíram que uma larga percentagem dos pais de crianças pré-escolares tende a avaliar a

qualidade dos seus padrões alimentares como saudável e muito saudável (Adamo et al., 2010;

Broilo, Vitolo, Stenzel, & Levandowski, 2017; Kourlaba et al., 2009). Nos três estudos publicados

que comparam a qualidade dos hábitos alimentares das crianças pré-escolares segundo critérios

nutricionais específicos com a percepção subjectiva dos pais (Adamo et al., 2010; Broilo et al.,

2017; Kourlaba et al., 2009), verificou-se que mais de 80% das mães sobrestimaram a qualidade

da dieta dos seus filhos. Num desses estudos (Adamo et al., 2010), a avaliação mais favorável da

qualidade da dieta das crianças mostrou-se associada ao hábito dos pais prepararem as refeições

em casa e ao consumo aumentado de vegetais e frutas pelos filhos, mas não ao facto de

realizarem as refeições em família ou ao consumo moderado de refrigerantes, o que pode

significar que os pais nem sempre aplicam os mesmos critérios que os especialistas em nutrição

quando avaliam a dieta dos seus filhos. A percepção parental de qualidade da dieta das crianças

pode também não diferir entre os pais de crianças com diferentes classificações nutricionais

(Bossink-Tuna et al., 2009).

A percepção parental da qualidade dos hábitos alimentares dos filhos foi negativamente

associada à preocupação com o peso da criança e positivamente relacionada com a possibilidade

de influenciarem a evolução do peso da criança (Adamo et al., 2010), o que parece reforçar a

ideia de que a preocupação com o peso da criança pode ajudar os pais a estarem mais conscientes

dos benefícios de uma alimentação saudável e a estarem mais atentos à qualidade da dieta

(Grimmett, Croker, Carnell, & Wardle, 2008).

Os trabalhos sobre a preocupação dos pais em relação à dieta da criança são muitos escassos. No

estudo desenvolvido por Tremblay e colaboradores (2012), os pais que avaliaram correctamente

o peso do seu filho com excesso de peso reportaram índices mais elevados de preocupação com

os seus hábitos alimentares (Tremblay et al., 2012).

35

2.2.5. Auto-eficácia parental e percepção de controlo e influência pessoal

sobre os comportamentos alimentares da criança

O conceito de auto-eficácia (Bandura, 1977, 1982) tem integrado vários modelos cognitivos e

sociais da Psicologia da Saúde (Ogden, 2004b) enquanto determinante da mudança no

comportamento de saúde (Hildebrand & Betts, 2009). No contexto da promoção da alimentação

saudável na infância, a auto-eficácia parental refere-se ao quanto os pais acreditam nas suas

capacidades pessoais para influenciar o comportamento alimentar dos filhos e empreender as

acções necessárias no sentido de uma dieta mais saudável (Maibach & Murphy, 1995).

Embora o entendimento sobre os processos de auto-eficácia parental relacionados com a

promoção de comportamentos alimentares saudáveis nas crianças pré-escolares seja ainda

limitado, os estudos publicados com esta população apresentam alguns dados interessantes que

importa analisar. Um dos aspectos prende-se com a evolução da auto-eficácia parental à medida

que a criança vai crescendo. Com efeito, Campbell e colaboradores (2010) remetem para a

possibilidade dos pais se sentirem progressivamente menos confiantes na sua capacidade de

limitar o consumo de alimentos não centrais na dieta da criança (como os alimentos doces e os

refrigerantes) ao longo dos primeiros anos de vida da criança (K. Campbell, Hesketh, Silverii, &

Abbott, 2010). Esta realidade pode estar relacionada com a aquisição gradual de autonomia e de

afirmação da criança, que começa a tentar impor as suas preferências alimentares e a envolver-

se mais activamente na escolha dos alimentos que vai ingerir (Hoerr et al., 2009). Outras barreiras

apontadas pelos pais que dificultam a promoção de uma alimentação mais saudável nos seus

filhos são as diferenças nas práticas educativas de outros significativos e da instituição escolar, a

necessidade de implementar uma dieta especial por motivos de saúde e a falta de tempo por

constrangimentos profissionais (Dwyer, Needham, Simpson, & Heeney, 2008; Hoerr, Utech, &

Ruth, 2005).

Uma outra conclusão importante prende-se com a associação confirmada por alguns estudos

entre níveis elevados de auto-eficácia parental e hábitos alimentares saudáveis na criança. A

auto-eficácia parental mostrou-se positivamente relacionada com o consumo de vegetais (K.

Campbell et al., 2010; Ice, Neal, & Cottrell, 2014; Wright, Adams, Laforge, Berry, & Friedman,

2014; Xu, Wen, Rissel, Flood, & Baur, 2013), fruta (K. Campbell et al., 2010; Ice et al., 2014; Parekh

et al., 2017; Wright et al., 2014; Xu et al., 2013) e água (K. Campbell et al., 2010), e negativamente

associada ao consumo de refrigerantes, snacks calóricos e bolos (K. Campbell et al., 2010; Ice et

36

al., 2014; Wright et al., 2014). Foi também encontrada uma associação entre índices elevados de

auto-eficácia parental e o uso menos frequente de estratégias alimentares restritivas e pressão

para comer (Ek et al., 2016).

2.2.6. Conhecimentos nutricionais

O conhecimento nutricional é constituído por um complexo sistema de crenças determinadas

pelas experiências dos indivíduos com os alimentos e com a alimentação, nos seus contextos

biológico, físico e social (Zarnowiecki, Sinn, Petkov, & Dollman, 2012). Podemos distinguir dois

tipos de conhecimentos nutricionais, o conhecimento declarativo, relacionado com a consciência

das coisas e dos processos (e.g., saber que o consumo de vegetais e fruta pode ajudar a prevenir

doenças cardiovasculares, e que a laranja tem vitamina C), e o conhecimento processual, que se

relaciona com o saber como fazer determinado procedimento ou colocar em prática alguma

acção específica (e.g., como escolher um iogurte em função do seu valor nutricional, como fazer

uma refeição nutritiva e equilibrada) (Worsley, 2002).

Em termos gerais, os trabalhos sobre conhecimentos nutricionais e padrões alimentares

desenvolvidos nas últimas décadas têm falhado na apresentação de correlações fortes entre

ambos, o que parece indicar que o conhecimento, por si só, tem um impacto menor ou menos

directo do que se esperaria na adopção de comportamentos alimentares saudáveis (Axelson &

Brinberg, 1992). Existem algumas razões que podem fundamentar estes resultados, entre elas

problemas de conceptualização e de avaliação dos conhecimentos (onde se observa uma

diversidade de instrumentos mais gerais ou mais específicos nem sempre validados), na própria

escolha de variáveis que se pretende associar com os conhecimentos (e.g., usar um instrumento

de avaliação nutricional geral para predizer comportamentos alimentares específicos), e na

selecção de conhecimentos nutricionais específicos em função da população que se pretende

estudar (e.g., inquirir sobre alimentos que previnem problemas cardiovasculares em pais de

crianças) (Worsley, 2002). Não obstante, alguns autores têm continuado a defender um lugar

para o estudo destes processos, acreditando que os conhecimentos nutricionais podem revelar-

se um importante mediador no consumo de alimentos saudáveis, quando o indivíduo usa essa

informação da forma certa e a consegue implementar na prática (Parmenter & Wardle, 1999;

Wardle, Parmenter, & Waller, 2000).

37

Relativamente aos estudos sobre o impacto dos conhecimentos nutricionais de pais de crianças

pré-escolares, as conclusões obtidas são divergentes. O trabalho de Varyman e colaboradores

(1999) confirmou a influência positiva do conhecimento nutricional parental na qualidade da

dieta da criança, no que concerne à diminuição da ingestão de gorduras e de sal e a um aumento

da ingestão de fibra, sobretudo em pais de crianças entre os 2 e os 5 anos (Variyam, Blaylock, Lin,

Ralston, & Smallwood, 1999). Os resultados encontrados em três outros estudos (Al-Shookri, Al-

Shukaily, Hassan, Al-Sheraji, & Al-Tobi, 2011; Andrade, 2014; Blaylock, Variyam, & Lin, 1999;

Vereecken & Maes, 2010) indicaram também a existência desta associação positiva, embora nem

sempre forte. No estudo de Colavito e colaboradores, este tipo de relação apenas se verificou

para a diminuição da ingestão de gorduras pelas crianças entre 2 e 5 anos, e não para os restantes

critérios de uma alimentação saudável (Colavito, Guthrie, Hertzler, & Webb, 1996). Crombie e

colaboradores (2009) verificaram que um conhecimento parental menos consistente sobre

recomendações nutricionais específicas para crianças pequenas, mas não o conhecimento

nutricional geral, correlacionava-se de forma significativa com uma dieta infantil mais pobre

(Crombie et al., 2009).

O conhecimento nutricional mais elevado de mães de crianças entre os 5 e os 6 anos de idade

parece aumentar a probabilidade dos filhos reconhecerem correctamente alimentos saudáveis e

menos saudáveis (Zarnowiecki et al., 2012). Foi também encontrada uma correlação entre

conhecimentos nutricionais mais elevados nos pais de crianças pré-escolares e práticas parentais

mais saudáveis relacionadas com a alimentação (i.e., menor uso de práticas restritivas e pressão

para comer, e percepção aumentada da responsabilidade em assegurar que os filhos ingerem os

alimentos mais adequados na quantidade necessária) (Slusser et al., 2012).

2.3. A individualidade da criança no processo de aprendizagem e

aquisição de padrões alimentares: características

desenvolvimentistas na fase pré-escolar

Apesar de, nos primeiros anos de vida, os pais assumirem a responsabilidade maior na formação

dos padrões alimentares da criança, o desenvolvimento ao longo do tempo de competências

cognitivas, sociais e físicas específicas permite que a criança se torne um elemento cada vez mais

38

activo na interacção com o ambiente circundante, não só na afirmação das suas preferências

alimentares, mas também na própria aprendizagem de conceitos relacionados com a alimentação

e com a nutrição (Contento, 1995; Martin & Ahmad, 1993).

O conhecimento sobre as características desenvolvimentistas específicas da criança pré-escolar

pode ajudar os profissionais de saúde e os cuidadores a delinear acções mais eficazes de

promoção de comportamentos alimentares saudáveis. Com efeito, se a informação que é

transmitida à criança sobre os alimentos for adaptada aos seus processos específicos de

compreensão de conceitos relacionados com a nutrição, e se as estratégias e atitudes dos adultos

em termos de comunicação e regulação do comportamento da criança forem desenvolvidas em

função das competências sociocognitivas da criança nesta etapa da vida, o contexto de

aprendizagem sobre os alimentos e de influência para escolhas alimentares mais saudáveis torna-

se mais apropriado e útil (Hertzler & DeBord, 1994; Lytle, Kotz, Piper, Williams, & Kalina, 1997).

2.3.1. Inteligência pré-operatória: compreensão de conceitos e

conhecimentos sobre ciências, saúde e nutrição

O estádio pré-operatório caracteriza-se, essencialmente, por uma fase de transição na forma

como a criança procura relacionar-se e compreender o mundo que a rodeia, de um uso

predominante de acções sensoriais e motoras para o ensaio de acções mentais, simbólicas e

representativas (Contento, 1995; Lourenço, 1997). A capacidade de função semiótica, simbólica

ou representativa, i.e., ser capaz de usar uma coisa, uma palavra ou um conceito para designar

outro (i.e., significante e significado) é, então, a principal novidade cognitiva desta fase de

desenvolvimento. Por outras palavras, a criança pré-escolar começa a representar mentalmente

aquilo que antes só fazia a nível motor e sensorial, tornando-se gradualmente mais autónoma.

Entre outros, o jogo simbólico (e.g., um carro de linhas que representa o carro do pai) é uma

expressão desta função semiótica. É também esta capacidade que proporciona à criança

experienciar o lugar do outro, i.e., descentrar-se e tomar a perspectiva de outrem. Na utilização

gradual destas duas competências, o jogo começa por ser solitário e centrado na criança, depois

um jogo paralelo (i.e., brincar ao lado dos outros) e, finalmente, sociodramático (i.e., brincar com

os outros). (Lourenço, 1997).

39

As capacidades de categorização começam a delinear-se na criança pré-escolar, sobretudo em

actividades que envolvem a classificação e construção de conceitos referentes a coisas naturais,

como animais e plantas, bem como a compreensão de guiões ou sequências organizadas de

rotinas necessárias para obter um determinado fim, e o conhecimento narrativo envolvido, e.g.,

no contar histórias (Lourenço, 1997).

O conhecimento científico é bastante elementar nesta fase, mas possível, o que é fundamentado

pela presença de teorias implícitas ainda ingénuas sobre fenómenos do mundo físico e do corpo

humano. A criança começa a ser capaz de demonstrar conhecimentos sobre processos biológicos

ligados à distinção entre seres vivos e não vivos, à inevitabilidade do crescimento e à auto-

actividade dos seres vivos (Lourenço, 1997).

A construção dos fenómenos de saúde e doença, por seu turno, assenta sobretudo na informação

obtida através dos cinco sentidos, ou seja, na percepção mais imediata e evidente quer dos

sintomas físicos (e.g., uma ferida a sangrar), quer do próprio organismo (i.e., órgãos mais

perceptíveis como o coração, os intestinos, os ossos), quer ainda das causas dos fenómenos de

doença (i.e., experiências sensoriais, pessoas, objectos e acontecimentos exteriores associados à

doença por contiguidade espacial ou temporal ou, então uma causa assente numa acção pessoal

negativa, e.g., associar o mal estar a um comportamento menos adequado por esses dias). Os

sintomas de doença são frequentemente descritos de uma forma indiferenciada e global, com

afirmações categóricas e sustentadas em atribuições de tudo ou nada (e.g., estar saudável é não

ter dor, ou febre, ou deixar de vomitar) (Barros, 1999).

A presença deste tipo de características e estrutura parece permitir algumas conclusões iniciais,

no que concerne, por um lado, à capacidade efectiva da criança para compreender conceitos

relacionados com alimentos e alimentação e, por outro, ao tipo de estratégias que favorecem a

promoção de comportamentos alimentares saudáveis, a ser usadas pelos adultos significativos e

nos próprios programas de intervenção. Com efeito, ainda que a criança pré-escolar encontre

várias barreiras à concretização de um pensamento mais abstracto (i.e., percepção,

egocentrismo, centração, pensamento irreversível, reduzida capacidade de entender as

transformações e a conservação), será injusto considerá-la ilógica e incompetente (Hertzler &

DeBord, 1994; Lourenço, 1997). Assim, a transmissão de conhecimentos às crianças sobre a

alimentação torna-se possível através da experiência directa com os alimentos nos diversos

contextos, que promove a exploração, a manipulação, o questionamento, a comparação, a

40

categorização e o desenvolvimento de imagens mentais, recorrendo igualmente à capacidade

imaginativa aumentada nesta fase (Contento, 1995). Em contrapartida, a inclusão de conceitos

abstractos fora do domínio da experiência imediata não facilita o processo de aprendizagem da

criança, sendo necessária a transformação em expressões mais simples e concretas (Swadener,

1994).

Com efeito, as crianças pré-operatórias parecem ter uma compreensão bastante rudimentar

daquilo que possam ser as consequências da ingestão de um determinado alimento, na forma

como o mesmo é processado pelo organismo em nutrientes, e como é que estes podem afectar

a sua saúde (Michela & Contento, 1986). Da mesma forma, tendem a classificar os alimentos em

função das suas qualidades e funções e menos pelas características nutricionais que tenham em

comum (Contento, 1981; Matheson, Spranger, & Saxe, 2002).

O entendimento de orientações nutricionais mais abstractas como “ingere alimentos variados”

ou “mantém um peso saudável”, ou de termos como colesterol ou gorduras saturadas são de

difícil compreensão para crianças pré-escolares, embora já sejam capazes de identificar e agrupar

com alguma facilidade os alimentos menos saudáveis (i.e., elevada percentagem de açúcar, sal

e/ou gordura) (Lytle et al., 1997). A propósito desta questão, Nguyen (2007) verificou que a

maioria das crianças de uma amostra com 3 e 4 anos foram capazes de classificar correctamente

como saudáveis ou não saudáveis uma lista de alimentos comuns, embora com justificações ainda

incipientes para a inclusão de um determinado alimento no grupo (Nguyen, 2007).

A compreensão de conceitos como “energia”, “ter um coração forte”, “alimentos saudáveis que

mantém afastados os germes do corpo” ou “comidas com pouca gordura que mantêm o coração

saudável”, que pressupõe também uma articulação entre significações sobre saúde e nutrição,

parece ser viável nesta fase (Singleton, Achterberg, & Shannon, 1992). Da mesma forma, a

introdução de classificações que substituam a tradicional dicotomia entre alimentos bons vs.

maus por alimentos de todos os dias vs. para dias especiais pode ser mais apropriada em termos

desenvolvimentistas, também como forma de promover na criança uma atitude mais moderada

em relação aos alimentos (Lytle et al., 1997).

41

2.3.2. Comunicação, moralidade e afectividade

Nesta fase, o desenvolvimento da linguagem é muito rápido, sendo um instrumento importante

no estabelecimento de relações com os outros e no processo de aprendizagem sobre o meio

circundante (Swadener, 1994). A linguagem proporciona também à criança a percepção de um

maior controlo do seu comportamento, o que se manifesta através de verbalizações ou auto-

instruções simples (Maccoby, 1980).

Em certa medida, este controlo também está relacionado com a obediência a indicações ou

ordens dos adultos e ao cumprimento integral das regras definidas por estes (Flavell, 1977). A

justiça e moralidade das crianças nesta fase reduzem-se a um conjunto de normas externas, a

que se obedece para evitar o castigo, ou então para satisfazer desejos e interesses concretos e

individuais (Lourenço, 1998). Estes aspectos relacionam-se intimamente com a importância da

obediência a uma autoridade externa à qual se deve respeito (Flavell, 1977) e com o valor das

recompensas e punições associadas ao comportamento (Maccoby, 1980). Neste sentido, a

criança entende o que são comportamentos certos e começa a ser capaz de os inibir, e.g., para

evitar punições. Da mesma forma, começa a ser capaz de adiar gratificações (i.e., aprende a

antecipar consequências e a comportar-se em função de recompensas a médio e longo prazo) e

de, gradualmente, controlar os comportamentos impulsivos (Flavell, 1977; Maccoby, 1980).

Gradualmente, a criança sente-se mais motivada para fazer coisas por si própria, para testar a

sua independência e tomar mais vezes a iniciativa (Swadener, 1994). A criança começa a observar

atentamente os outros (Contento, 1995) para testar os seus limites e perceber até onde pode

chegar, mas também para aprender e ensaiar comportamentos específicos e assim deixar-se

influenciar pelas pessoas que a rodeiam (Martin & Ahmad, 1993; Swadener, 1994).

Paralelamente, a criança começa a ficar mais interessada em realizar trabalhos interactivos, onde

o trabalho cooperativo em grupos esteja presente (Martin & Ahmad, 1993).

2.3.3. Motricidade e competências físicas

Na fase pré-escolar, o desenvolvimento da motricidade grossa e fina ocorre de uma forma mais

célere. O teste das capacidades da criança é concretizado através da realização de tarefas cada

42

vez mais complexas, que se relaciona com o seu entusiasmo em aprender mais sobre o seu corpo

e daquilo que as suas diferentes partes conseguem fazer. É, por isso, uma altura em que a criança

refina os seus movimentos e procura coordená-los com maior perfeição (Swadener, 1994). Estas

capacidades motoras finas conferem uma possibilidade aumentada de interagir e aprender sobre

os alimentos e a aquisição gradual de responsabilidades supervisionadas por adultos durante

estas experiências (Hertzler & DeBord, 1994). Por exemplo, são já capazes de usar os músculos

médios da mão e os músculos pequenos dos dedos para realizar tarefas como dividir porções de

alimentos, misturar, mexer e amassar ingredientes, agitar líquidos, descascar, espremer (e.g.,

frutos para sumos) e ralar (e.g., cenouras).


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58

3.

Promoção de comportamentos alimentares saudáveis na

criança pré-escolar: programas e agentes de mudança

A idade pré-escolar tem-se vindo a afirmar cada vez mais como um período crucial para a

formação dos padrões alimentares da criança, durante o qual o processo de aprendizagem é

facilitado, como vimos, não só pelos mecanismos biológicos e inatos, mas também pela

maximização do controlo dos adultos significativos nesta fase e, ainda, pela capacidade que a

criança já tem para entender determinadas mensagens sobre os alimentos e poder envolver-se

nas escolhas alimentares. A constatação, neste período de vida, de alterações significativas no

próprio crescimento da criança e de outros problemas de saúde específicos decorrentes também

de padrões alimentares desadequados (Nicklas & Johnson, 2004) que se sabe poderem manter-

se na idade adulta (Whitaker, Wright, Pepe, Seidel, & Dietz, 1997), torna ainda mais urgente a

necessidade de intervir eficazmente neste contexto (Campbell & Hesketh, 2007).

Não obstante as vantagens e consequências de intervir durante esta fase, a aposta no

desenvolvimento de programas de intervenção específicos nesta área e com esta população

específica é relativamente recente, com publicações sobretudo a partir de 2003 (Campbell &

Hesketh, 2007; Hesketh & Campbell, 2010) e em número mais reduzido do que os programas

dirigidos à população escolar e adolescente (Bluford, Sherry, & Scanlon, 2007; Hingle, O'Connor,

Dave, & Baranowski, 2010). Por outro lado, os trabalhos nesta área são bastante diversificados,

integrados em diferentes linhas de investigação que abordam os comportamentos alimentares

nas crianças pré-escolares com propósitos distintos (Bluford et al., 2007; Campbell & Hesketh,

2007; Campbell, Waters, O'meara, & Summerbell, 2001; Gerards, Sleddens, Dagnelie, Vries, &

59

Kremers, 2011; Golley, Hendrie, Slater, & Corsini, 2011; Hesketh & Campbell, 2010; Monasta et

al., 2011):

a) programas que procuram incrementar ou promover comportamentos de saúde (e.g.,

aumento de consumo de vegetais e frutas, diminuição de consumo de doces e

refrigerantes) e que avaliam esses comportamentos como principal resultado;

b) programas que têm como objectivo último prevenir determinadas condições de doença

(e.g., obesidade, problemas cardiovasculares), actuando nos comportamentos

alimentares da criança enquanto factores de risco para esses problemas de saúde, mas

recorrendo sobretudo ao peso ou ao índice de massa corporal da criança como principais

indicadores de eficácia da intervenção;

c) programas dirigidos a populações clínicas com o objectivo de intervir directamente no

excesso de peso da criança ou outras condições clínicas específicas em que os padrões

alimentares são reconhecidos como determinantes.

Em qualquer uma destas linhas de investigação, é possível encontrar estudos que abrangem

exclusivamente os comportamentos alimentares e estudos que intervêm noutro tipo de

comportamentos de saúde relacionados com a condição que se pretende prevenir ou intervir

(e.g., actividade física).

As intervenções realizadas neste âmbito organizam-se ainda de acordo com outros critérios

igualmente revelantes: o contexto de intervenção (e.g., em casa e envolvendo a família, no jardim-

de-infância, no centro de saúde ou no hospital, na comunidade), os agentes de mudança (e.g.,

envolvimento das crianças, dos pais, dos agentes educativos) e o seu grau de envolvimento, o

modelo teórico subjacente (e.g., modelos cognitivos, sociocognitivos, desenvolvimentistas,

ecológicos), o tipo de estratégias interventivas usadas (e.g., fornecimento de informação

nutricional, treino de competências parentais), a duração e intensidade da intervenção, entre

outros.

Neste capítulo, serão abordados apenas os programas que envolvem os pais na mudança dos

comportamentos alimentares das crianças, como objectivo único ou integrado em intervenções

mais alargadas promotoras de comportamentos de saúde ou preventivas de condições clínicas

específicas.

60

3.1. Programas de intervenção parental

Os programas de intervenção parental subscrevem diferentes modelos teóricos e pretendem

actuar em determinantes do comportamento alimentar distintos. Neste sentido, existem

intervenções que se baseiam sobretudo na disseminação de informação e que visam a mudança

dos conhecimentos parentais sobre a alimentação saudável, a preparação dos alimentos ou os

riscos para a saúde associados à manutenção de padrões alimentares infantis menos adequados.

Outras intervenções centram-se, além do conhecimento, em variáveis como as motivações

pessoais, as expectativas, a percepção de vulnerabilidade, a auto-eficácia, ou os aspectos

interpessoais e ambientais para facilitar comportamentos específicos dos pais que conduzem à

mudança dos padrões alimentares da criança, subscrevendo modelos cognitivos, sociocognitivos

e ecológicos (Baranowski, Cullen, Nicklas, Thompson, & Baranowski, 2003; Contento, 2011;

Golley et al., 2011).

Os programas de intervenção podem recorrer a metodologias mais passivas e tradicionais de

fornecimento de informação oral ou escrita, relativas a conhecimentos declarativos (e.g.,

propriedades dos alimentos) ou processuais (e.g., como ler o quadro nutricional nos rótulos dos

alimentos). Outros investem em metodologias que implicam uma aprendizagem mais interactiva,

através, por exemplo, de actividades ‘hands-on’ como os workshops culinários e as feiras de

alimentos (Nixon et al., 2012), ou o ensaio de treino de práticas positivas de promoção de padrões

alimentares saudáveis e de regulação do comportamento alimentar da criança, como as

interacções positivas durante a refeição, a utilização adequada dos reforços associados à ingestão

dos alimentos, a modificação de condições relacionadas com a acessibilidade e disponibilidade

de alimentos, e a manutenção dos mecanismos de auto-regulação de ingestão alimentar da

criança (Anzman, Rollins, & Birch, 2010; Golley et al., 2011) e/ou o desinvestimento em práticas

parentais coersivas, restritivas e de monitorização (Golan & Crow, 2004).

Existem também diferenças no que concerne ao grau de envolvimento dos pais no programa. Em

termos gerais, os pais podem ter uma participação directa (e.g., participação continuada em

sessões de educação nutricional ou de treino de competências) ou indirecta (e.g., fornecimento

de informação que não requer resposta dos pais, através de newsletters, fichas ou e-mails;

participação em actividades pontuais organizadas pelo programa; solicitação da realização de

actividades específicas em casa) no programa (Hingle et al., 2010), com um envolvimento mínimo

(e.g., consentir a participação no estudo), moderado (e.g., colaboração na avaliação através do

61

preenchimento de questionários) ou forte (e.g., participação directa em componentes específicos

do programa) (Nixon et al., 2012). A duração da intervenção também é muito variável, podendo

ir de poucas semanas até períodos de um ano (Nixon et al., 2012).

3.1.1. Exemplos de programas parentais apoiados na evidência

De seguida, são apresentados alguns exemplos programas de intervenção que envolvem

metodologias diversificadas, com diferentes graus de intensidade e de envolvimento parental.

Fit WIC (McGarvey et al., 2004). O programa teve como principal objectivo prevenir o excesso de

peso em crianças entre os 2 e os 4 anos, através da promoção de comportamentos alimentares

e de actividade física mais saudáveis. A intervenção parental assumiu um formato

simultaneamente grupal (e.g., 6 sessões grupais em cada 2 meses) e individual (2 consultas com

um intervalo de seis meses) durante um ano. Em cada sessão grupal, foi abordada uma

mensagem específica relacionada com a nutrição (e.g., estar atento ao comportamento alimentar

da criança, beber água em vez de bebidas açucaradas, ingerir 5 porções de vegetais ou fruta por

dia) ou a actividade física (e.g., aumentar a actividade física da criança, limitar o tempo de

televisão, promover actividades físicas em família) da criança. As actividades realizadas nas

sessões foram complementadas com informação disponibilizada num caderno, onde foram

resumidas as principais mensagens de cada sessão, e para cada mensagem (e.g., “As crianças

activas são mais saudáveis. Motive o seu filho a mexer-se todos os dias.”), o que é expectável

alcançar com esse comportamento, como definir objectivos específicos e realistas na sua

concretização, exemplos de actividades específicas com a criança e recursos disponíveis. Nas

consultas individuais, foram abordados problemas específicos de cada criança, envolvendo

estruturas comunitárias de apoio (Special Suplemental Nutrition, WIC for Women, Infants, and

Children). Verificou-se um aumento significativo do consumo de água em detrimento de bebidas

açucaradas e um maior envolvimento da família em actividades físicas.

Nutrition Education Aimed to Toddlers (Horodynski & Stommel, 2005). Este programa dirigiu-se a

pais de crianças entre o ano de idade e os três, com o objectivo de melhorar as interacções entre

pais e filhos durante as refeições e fortalecer as competências parentais de regulação do

comportamento alimentar da criança. A intervenção consistiu na realização de 4 sessões

62

parentais e 18 actividades de reforço introduzidas em visitas domiciliárias que ocorreram após as

sessões. As sessões grupais foram realizadas semanalmente e focaram vários aspectos

relacionados com a dieta e com o comportamento da criança em relação aos alimentos (e.g.,

como introduzir alimentos novos, como lidar com a selectividade alimentar, evitar estratégias

coersivas e punitivas durante as refeições, pais como modelos positivos, envolver a criança na

preparação de alimentos). Nestes encontros, encorajou-se a troca de experiências e reforçaram-

se as mudanças positivas alcançadas. No final das sessões, as crianças juntaram-se aos pais para

realizarem em conjunto actividades específicas de preparação de alimentos, criando

oportunidades para os pais ensaiarem estratégias discutidas em sessão. As actividades de reforço

duraram cerca de 10 minutos e foram realizadas individualmente com os pais nas suas casas,

durante 6 meses. Em cada encontro, foi proposto um cenário possível relacionado com o

contexto alimentar da criança, o desenvolvimento físico ou com a parentalidade, onde foi

estimulada a discussão sobre o que pode ser feito para ultrapassar ou gerir essa situação e quais

as barreiras encontradas pelos pais. A intervenção proporcionou um aumento significativo dos

conhecimentos nutricionais dos pais, mas não na auto-eficácia parental nem nas práticas

educativas em contexto alimentar.

High 5 For Preschool Kids (Haire-Joshu et al., 2008). O programa foi desenvolvido para melhorar o

consumo de vegetais e frutas em crianças pré-escolares e consistiu na realização de 4 visitas

domiciliárias, onde foram abordados temas específicos (e.g., conhecimentos nutricionais,

modelagem parental para o consumo de vegetais e frutas, uso de práticas não coersivas, aumento

da disponibilidade e acessibilidade de vegetais e frutas em casa). Em cada encontro, foram

propostas actividades específicas de interacção com a criança, com orientações específicas sobre

como as mensagens nutricionais deveriam ser transmitidas às crianças tendo em conta as suas

características desenvolvimentistas (e.g., aprender os nomes dos alimentos e as suas cores, expor

gradualmente a criança aos alimentos, disponibilizar escolhas saudáveis, solicitar a colaboração

em tarefas específicas, como a confecção e a preparação dos alimentos). Paralelamente, foram

entregues aos pais histórias e livros para colorir alusivos aos vegetais e frutas e ao seu consumo,

com a indicação de os usarem regularmente com as crianças. Comparando com um grupo de

controlo, registou-se um aumento do consumo de vegetais e frutas nas crianças cujos pais

participaram no programa, bem como uma maior disponibilidade destes alimentos em casa e

ainda um decréscimo do uso de estratégias coersivas pelos pais.

63

Raising Healthy Eaters (Harvey & Coleman, 2008). Esta intervenção teve como principal objectivo

reduzir o consumo de alimentos e bebidas açucaradas e aumentar o consumo de vegetais e

frutas, através do aumento dos conhecimentos nutricionais parentais e do treino de práticas

alimentares adequadas à idade da criança e de modelagem parental de comportamentos

alimentares saudáveis. Para o conseguir, o programa propôs a realização de 8 sessões grupais

com pais de crianças entre os 2 e os 5 anos onde foram aplicados princípios da Teoria Social

Cognitiva como a capacitação comportamental (e.g., actividades práticas para promover o ensaio

de estratégias específicas de regulação do comportamento da criança e da promoção da

aceitação de alimentos saudáveis, identificar dificuldades e facilitar a procura de soluções) e a

auto-eficácia (e.g., reforço de mudanças positivas na dieta da criança e na modificação de

comportamentos menos úteis, com definição de objectivos realistas a curto e médio prazo). No

estudo piloto do programa, observou-se um aumento dos conhecimentos parentais relativos às

práticas parentais adaptativas, bem como um aumento dos índices de confiança parental na sua

capacidade de providenciar escolhas saudáveis aos filhos, diminuir as porções de alimentos e

mobilizar as crianças a experimentar alimentos novos.

HENRY (Health Exercise Nutrition for the Really Young) (Willis et al., 2014). Este programa tem sido

muito utilizado em Inglaterra, com o objectivo de prevenir a obesidade nos primeiros anos de

vida através da disponibilização de cursos para a comunidade e os profissionais de saúde. Neste

estudo, foi avaliado exclusivamente o impacto do componente parental do programa HENRY para

pais de crianças pré-escolares, que inclui 8 sessões grupais onde são disponibilizados recursos

específicos e treino de competências necessárias à melhoria do estilo de vida das crianças, no

que concerne à alimentação e à actividade física. Foram abordados 5 pontos principais nas

sessões: parentalidade (e.g., desenvolver um estilo autoritativo, aumentar a modelagem positiva,

aumentar a confiança dos pais para fazer mudanças positivas no estilo de vida das crianças),

padrões alimentares (e.g., fomentar a realização de refeições em família), alimentação saudável

(e.g., reduzir as porções de alimentos disponibilizadas, aumentar o consumo de vegetais e frutas,

diminuir o consumo de alimentos calóricos e bebidas açucaradas), actividade física (e.g.,

aumentar as brincadeiras activas, reduzir o tempo de screnning) e bem-estar emocional. Os

resultados sobre o impacto do programa permitiram concluir que, por um lado, os pais se

sentiram mais confiantes na sua capacidade de promover um estilo de vida mais saudável para

os seus filhos. Foi possível aumentar significativamente a frequência com que a família realizava

actividades físicas, com uma diminuição também significativa do tempo de visionamento de

64

televisão pelas crianças. Registou-se também um aumento do consumo de vegetais e frutas nas

crianças e nos adultos, mas não no consumo de alimentos menos saudáveis, onde a mudança foi

apenas significativa nos pais.

3.2. Principais conclusões sobre estudos que envolvem

intervenção parental: resultados, limitações e recomendações

A análise de várias revisões de literatura sobre intervenções dirigidas à promoção de

comportamentos de saúde ou à prevenção do excesso de peso em crianças pré-escolares permite

desde já identificar um conjunto de conclusões relevantes.

Em termos gerais, tem sido reconhecida alguma eficácia deste tipo de intervenções em termos

da mudança de comportamentos de saúde da criança (e.g., dieta e actividade física), com um

impacto menos evidente na redução do excesso de peso ou na desaceleração do ganho de peso

da criança (Brown, Kelly, & Summerbell, 2007; Kamath et al., 2008; Monasta et al., 2011). A

dificuldade em alcançar resultados mais efectivos pode estar relacionada com o uso inapropriado

deste tipo de medidas antropométricas enquanto indicadores de saúde ou de mudança nesta

etapa de desenvolvimento, mas também com a impossibilidade de modificar todos os

determinantes do peso (Monasta et al., 2011).

A maior parte das intervenções nesta etapa de desenvolvimento tende a ser realizada em

contexto familiar (home-based interventions) ou escolar, embora estas últimas nem sempre

incluam um componente de intervenção parental (Hesketh & Campbell, 2010; Mikkelsen, Husby,

Skov, & Perez-Cueto, 2014; Morris, Skouteris, Edwards, & Rutherford, 2015; Nixon et al., 2012),

o que pode reflectir a influência de estudos com crianças mais velhas, com outro grau de

autonomia nas decisões alimentares (Hesketh & Campbell, 2010). Contudo, o envolvimento dos

pais e a modificação de dimensões parentais parecem ser determinantes para o sucesso da

intervenção, quer na promoção de uma dieta infantil mais saudável quer na prevenção do

excesso de peso nos primeiros anos de vida (Gerards et al., 2011; Olstad & McCargar, 2009;

Skouteris et al., 2011). Os programas que envolvem os pais de uma forma mais directa, que

permitem um contacto mais frequente e a repetição de mensagens centrais em formatos e com

modos de transmissão diferentes, parecem ter uma maior probabilidade de alcançar resultados

65

positivos ou mistos em termos da dieta das crianças (Campbell & Hesketh, 2007; Gerards et al.,

2011; Hingle et al., 2010).

A maioria das intervenções recorrem a diferentes modalidades de intervenção numa aposta

claramente centrada nas atitudes e nos comportamentos e não circunscrita apenas à transmissão

de conhecimentos (Hingle et al., 2010; Nixon et al., 2012). Os programas que encorajam os pais

a promover mudanças positivas na dieta da criança, através da modificação dos seus próprios

comportamentos alimentares, da modelagem e do reforço positivo, e que os ajudam a sentirem-

se mais confiantes para empreender essas mudanças, através do treino de competências

específicas, parecem alcançar melhores resultados em termos da dieta da criança (Hingle et al.,

2010). Muitos programas partilham características metodológicas semelhantes, que subscrevem

diferentes processos de mudança do comportamento (e.g., estimular a prontidão para a

mudança, facilitar a motivação para a mudança, dar informações e aconselhar sobre estratégias

de mudança de comportamento, aumentar a auto-eficácia, prevenir e gerir a recaída) (Golley et

al., 2011). As intervenções que acompanham os pais ao longo de todo o processo de mudança,

com recurso a estratégias específicas como a restruturação do contexto alimentar, a definição de

objectivos específicos de mudança, a identificação de barreiras e resolução de problemas, e a

monitorização, também têm demonstrado bons resultados (Golley et al., 2011; Kamath et al.,

2008; Pocock, Trivedi, Wills, Bunn, & Magnusson, 2010). Alguns autores sugerem que pode ser

preferível, em termos do impacto do programa, envolver os pais apenas num modo de

intervenção do que em vários (e.g., participar em sessões e receber materiais educativos) (Yavuz,

Ijzendoorn, Mesman, & Veek, 2015).

O impacto da intervenção com pais parece ser mais significativo a curto prazo, e.g., logo após a

realização do programa, do que a longo prazo (Yavuz et al., 2015). Por outro lado, as intervenções

mais longas, com duração mínima de seis meses, parecem traduzir-se em resultados mais

positivos na mudança da dieta e na prática de exercício físico das crianças (Peters, Sinn, Campbell,

& Lynch, 2012). No entanto, é possível que o grau de envolvimento parental na participação e

implementação das intervenções (e.g., intensidade) possa ser mais determinante para o sucesso

do programa do que a duração da intervenção em si mesma (Golley et al., 2011).

Têm sido também apontadas algumas limitações ao estudo da eficácia das intervenções

parentais. Um dos problemas encontrados prende-se com a reduzida uniformização das

intervenções e das medidas de avaliação das variáveis envolvidas, no que concerne, sobretudo,

66

à qualidade da dieta da criança (Hingle et al., 2010). Nos programas de prevenção do excesso de

peso infantil, o aumento do consumo de vegetais e frutas é mais frequentemente abordado e

avaliado do que a redução da ingestão calórica (ingestão de alimentos pouco saudáveis ou

consumo de porções maiores de alimentos em geral), o que pode ter influência nos resultados

relativos ao peso da criança e à qualidade da dieta (Brown et al., 2007; Golley et al., 2011; Kamath

et al., 2008; Olstad & McCargar, 2009).

A eficácia das intervenções a longo prazo é, por vezes, difícil de avaliar, uma vez que os programas

raramente integram reavaliações de follow-up para além dos seis meses (Peters et al., 2012) ou

condições de controlo para comparação dos resultados (Gerards et al., 2011). Alguns trabalhos

de revisão têm reclamado por estudos longitudinais com desenhos de estudo bem estruturados

e medidas de avaliação robustas, quer em termos dos determinantes que avaliam, quer em

termos da qualidade dos instrumentos escolhidos (Gerards et al., 2011; Saunders, 2007). Em

muitos casos, os programas direcionam as suas acções interventivas a vários determinantes

parentais do comportamento alimentar da criança, mas nem sempre avaliam o impacto que a

intervenção teve nessas variáveis (Skouteris et al., 2011). A integração de instrumentos

específicos que avaliem, por exemplo, o impacto do programa nas práticas parentais associadas

ao contexto alimentar é muito reduzida (Peters et al., 2012).

As taxas de retenção nas intervenções com um componente parental são modestas (Golley et al.,

2011), rondando aproximadamente os 60%, o que pode trazer problemas na avaliação dos

resultados devido à redução da amostra (Hesketh & Campbell, 2010; Peters et al., 2012); os

problemas de adesão são também apontados como um dos aspetos que leva os investigadores a

questionarem a inclusão dos pais no processo (Morris et al., 2015).

67




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Parte II

METODOLOGIA

71

A salada bem salgada, pouco vinagre e bem azeitada.


72

4.

Enquadramento metodológico

4.1. Objectivos de investigação

A presente investigação teve como objectivo geral o estudo dos determinantes dos

comportamentos alimentares e da mudança destes comportamentos em crianças em idade pré-

escolar. Neste âmbito, começámos por centrar a atenção nos processos de motivação e

envolvimento parental na mudança da dieta dos filhos, para explorar, por um lado, quão

preocupados estão os pais de crianças pré-escolares com o peso dos seus filhos e, por outro,

quais os possíveis determinantes dessa preocupação, tanto quando as crianças têm um peso

normal como quando têm excesso de peso. De seguida, procurámos avaliar o impacto da

participação no programa Maçã Vermelha, no que concerne ao consumo pela criança de

alimentos saudáveis e menos saudáveis, mas também em variáveis parentais cognitivas e

comportamentais associadas à dieta infantil e potencialmente associadas aos conteúdos das

sessões. Depois, interessámo-nos pelo contributo específico de características individuais da

criança, como a neofobia e as preferências alimentares na qualidade dos seus hábitos

alimentares. Neste ponto, e perante a ausência de instrumentos validados para a população

portuguesa, investimos primeiro em estudos preliminares de validação da Children’s Food

Neofobia Scale (Pliner, 1994) para pais de crianças em idade pré-escolar. Por fim, e com o

propósito de compreender melhor que determinantes, associados aos pais e à criança, podem

contribuir favoravelmente para as mudanças da dieta da criança, procurámos analisar os

potenciais preditores dos resultados relativos ao consumo de alimentos saudáveis e menos

saudáveis pelas crianças, imediatamente após a participação no programa Maçã Vermelha.

73

Os estudos empíricos descritos em baixo procuraram concretizar de forma mais individualizada

estes propósitos:

a) Estudo 1: Predictors of parental concerns about child weight in parents of healthy-weight and

overweight 2 to 6 year olds

Avaliar o grau de preocupação parental com o peso da criança em idade pré-escolar e

explorar potenciais preditores da preocupação com o peso relativos aos pais (percepção

parental do peso da criança, percepção e preocupação com a qualidade da dieta da criança,

recordação sobre avisos médicos acerca do excesso de peso da criança) ou à criança

(comportamentos alimentares, presença de doença física crónica, idade, sexo e percentil

do índice de massa corporal) em pais de crianças com excesso de peso e com peso

saudável.

b) Estudo 2: Effectiveness of a parental school-based intervention to improve young children’s


Avaliar a efectividade do programa Maçã Vermelha e o seu impacto na mudança de

dimensões parentais cognitivas (percepção do peso da criança, auto-eficácia e

conhecimentos nutricionais) e comportamentais (estratégias parentais na alimentação),

associadas na literatura a uma alimentação infantil saudável e/ou a mudanças positivas na

dieta das crianças, por comparação a uma sessão de educação nutricional e a uma

condição de controlo sem intervenção, em quatro momentos de avaliação (antes e depois

da intervenção, seis meses e um ano após a intervenção).

c) Estudo 3: Assessing children’s willingness to try new foods: validation of a Portuguese version

of the Child's Food Neophobia Scale for parents of young children

Contribuir para o estudo dos comportamentos neofóbicos das crianças pré-escolares,

através da análise das propriedades psicométricas da Children’s Food Neofobia Scale

(Pliner, 1994), no que concerne à estrutura factorial, à análise da invariância (sexo e idade

da criança), à consistência interna e estabilidade temporal e à validade concorrente e

discriminante do instrumento (correlações com dimensões do temperamento,

comportamentos alimentares e preferências alimentares da criança).

74

d) Estudo 4: Predictors of outcomes following a parental intervention for the promotion of young

children’s dietary patterns: an exploratory study

Identificar potenciais preditores da ingestão de alimentos saudáveis e menos saudáveis

pela criança após a participação no programa Maçã Vermelha, considerando na análise

variáveis parentais cognitivas (preocupação com o peso da criança e auto-eficácia) e

características individuais da criança (preferências alimentares e neofobia alimentar).

As hipóteses de investigação são apresentadas em cada um dos estudos empíricos, conforme o

carácter mais ou menos exploratório do estudo, e sempre que a literatura prévia sobre cada um

dos temas permita fundamentar essas hipóteses.

4.2. Desenho da investigação

Devido à especificidade dos objectivos deste trabalho, o desenho de investigação não foi similar

para todos os estudos empíricos.

No primeiro e terceiro estudos, relativos ao estudo dos preditores da preocupação parental com

o peso da criança e à validação da versão portuguesa da escala de avaliação da neofobia

alimentar, optou-se por um desenho não-experimental ou observacional, transversal e

quantitativo, com propósitos descritivos e correlacionais.

O segundo estudo, relativo à avaliação da efectividade do programa Maçã Vermelha, seguiu um

desenho quasi-experimental, longitudinal, quantitativo, com três condições (i.e., intervenção

completa, intervenção mínima e controlo) e quatro momentos de avaliação (i.e., avaliação inicial

ou pré-intervenção, final ou pós-intervenção, e avaliação em follow-up ao fim de seis meses e um

ano após a intervenção). A condição designada por intervenção completa (programa Maçã

Vermelha) compreendeu a participação dos pais em quatro sessões grupais sobre o processo de

crescimento nos primeiros anos de vida, as orientações nutricionais específicas para a idade pré-

escolar e estratégias parentais para promover comportamentos alimentares saudáveis, com

propostas de actividades com as crianças em casa e na sala de aula e entrega de newsletters

alusivas a cada temática no intervalo entre as sessões. Na condição designada por intervenção

mínima, os pais participaram apenas numa sessão de aconselhamento nutricional (equivalente à

75

sessão 2 do programa Maçã Vermelha), onde lhes foram também propostas tarefas específicas

com as crianças, a realizar após a intervenção. Na condição designada de controlo, os

participantes não foram submetidos a qualquer tipo de intervenção.

No quarto estudo, onde foram explorados os preditores dos resultados relativos aos

comportamentos alimentares da criança no final da intervenção, o desenho foi não-experimental,

longitudinal e quantitativo, considerando apenas uma condição (a participação no programa

Maçã Vermelha) e dois momentos de avaliação (antes e depois da intervenção).

4.3. Procedimentos éticos

Este projecto de investigação foi desenvolvido segundo as normas da Declaração de Helsínquia

da World Medical Association (WMA), modificada em Edimburgo em Outubro de 2000 (WMA,

2001), e posteriormente submetido e aprovado pela Comissão Especializada de Deontologia da

Faculdade de Psicologia da Universidade de Lisboa.

Na fase inicial de implementação, o projecto de investigação foi apresentado ao Gabinete da

Saúde da Câmara Municipal de Loures e aos Agrupamentos de Escolas em reuniões presenciais

com os professores coordenadores do ensino pré-escolar e, após concordância, foi obtida

autorização para a realização do mesmo pelo Conselho Executivo de cada Agrupamento de

Escolas. Posteriormente, foram realizadas reuniões com os educadores de infância de cada

estabelecimento de ensino, onde foram explicitadas as características do estudo, bem como o

envolvimento pretendido nas acções do programa, sendo reforçado o carácter voluntário da sua

participação no mesmo. Mais tarde, nos casos em que a avaliação de follow-up (seis meses e um

ano) ocorreu após a transição das crianças para o 1º ciclo, os professores foram contactados

previamente, para serem informados sobre o projecto de investigação e aferir a sua

disponibilidade para colaborar na recolha de dados.

O projeto de investigação foi divulgado aos pais através de um panfleto (vide Apêndice 1),

acompanhado por duas cópias de um protocolo de consentimento (vide Apêndice 2), onde eram

esclarecidos sobre detalhes mais específicos do projeto, condições de participação e

considerações éticas sobre a recolha de dados e a colaboração no programa de intervenção. Os

documentos foram adaptados à condição do estudo (i.e., intervenção completa, mínima e

76

controlo; grupo para estudo da estabilidade temporal dos instrumentos de avaliação) atribuída a

cada jardim-de-infância, por forma a que os pais tivessem apenas conhecimento das ações a

desenvolver no jardim-de-infância dos seus filhos.

Os instrumentos de avaliação foram entregues aos pais num envelope, com a indicação de o

fecharem depois dos questionários estarem preenchidos e antes de o devolver ao investigador

ou ao educador de infância. O consentimento incluiu uma alínea onde se fazia referência à

importância de os pais cumprirem estas indicações para preservar a confidencialidade. Garantiu-

se, desta forma, o acesso exclusivo do investigador a esta informação, uma vez que o envelope

estava identificado com o nome da criança para permitir a colaboração do educador-de-infância

na recepção dos documentos. Foi disponibilizado apoio por parte do investigador sempre que o

progenitor reconhecesse dificuldades de entendimento das questões e das consequências da sua

participação no estudo.

O protocolo de avaliação das crianças foi aplicado após a autorização dos pais expressa no

consentimento. Dentro da sala de aula, as crianças foram informadas sobre os objectivos do

estudo e as tarefas em que seriam envolvidas, sendo depois aferido o assentimento verbal das

crianças na presença do educador de infância. A informação foi recolhida individualmente numa

sala disponível no jardim-de-infância, por forma a garantir a privacidade da criança.

Na avaliação inicial, e devido às características longitudinais da investigação, foram recolhidos

dados pessoais dos participantes, como o nome completo, o contacto telefónico e o e-mail. A

necessidade de identificação pessoal e de obtenção de formas de contacto foi explicada numa

alínea do consentimento informado entregue aos pais. Após a recepção dos primeiros

questionários, foi atribuído um código a cada díade (pai/mãe-criança) de participantes,

garantindo assim o seu futuro anonimato. Nos momentos de avaliação posteriores, a

identificação exterior dos envelopes foi mantida apenas até ao momento da introdução do código

específico da díade e do registo da informação na respectiva base de dados. No final da

introdução dos dados, a lista com a identificação dos participantes, as informações pessoais e o

respectivo código foi eliminada fisicamente.

Após cada avaliação antropométrica, foi enviada informação aos pais sobre o peso e altura dos

seus filhos num folheto específico (vide Apêndice 3). No final do estudo, receberam também um

documento com a avaliação final do estado nutricional das crianças (vide Apêndice 4), onde eram

77

também motivados a confirmar estes dados junto do médico de família ou pediatra e a solicitar

apoio especializado, médico e psicológico, no caso de serem confirmadas situações de risco no

desenvolvimento físico da criança. Foi também realizada uma reunião de apresentação dos

resultados globais do estudo com os educadores de infância, os responsáveis da Câmara

Municipal de Loures e os coordenadores dos estabelecimentos escolares envolvidos.

4.4. Procedimentos de recolha de dados

Na figura 1, encontra-se descrito o processo de alocação e de recrutamento da amostra para as

condições do estudo e teste-reteste, os aspectos procedimentais da recolha de dados e a

evolução da participação dos pais ao longo dos vários momentos da investigação.

4.4.1. Alocação

Foram realizadas reuniões com os Técnicos Superiores do Gabinete de Saúde da Câmara

Municipal de Loures, com o objectivo de apresentar o projeto de investigação e solicitar a

colaboração na abordagem aos agrupamentos de escolas e jardins-de-infância que iriam ser

envolvidos na investigação e na implementação do programa. A escolha dos agrupamentos foi

feita tendo em vista a constituição de uma amostra de jardins-de-infância diversificada,

respeitando as características do concelho (i.e., contexto rural, semi-urbano e urbano;

multiculturalidade e etnias). Foram estabelecidas, durante a concepção do projeto, quatro fases

distintas de implementação correspondentes a quatro semestres. Esta decisão prendeu-se, por

um lado, com a exigência do processo de recolha de dados e de intervenção e, por outro, como

forma de assegurar uma influência mínima (ou mais controlada) das estações do ano e épocas

festivas na alimentação da criança.

78

Figura 1. Fluxograma do processo de selecção da amostra do estudo.

79

Em seguida, foram realizadas reuniões com os professores responsáveis pela coordenação dos

jardins-de-infância e 1º ciclo dos agrupamentos de escolas definidos anteriormente e com os

educadores de infância, onde foram descritas de forma mais detalhada as fases e ações do

projecto de investigação, confirmado o interesse em participar no estudo, estabelecido o tipo de

participação que cada jardim-de-infância iria ter e a altura do ano letivo em que a implementação

do programa iria ocorrer. Nesta fase, foi incluída uma Instituição Particular de Solidariedade

Social dedicada ao ensino pré-escolar no concelho de Odivelas, tendo sido seguidas as mesmas

orientações e procedimentos definidos para as instituições públicas.

A atribuição dos jardins-de-infância a cada uma das condições do estudo (i.e., intervenção

completa, intervenção mínima e controlo) foi realizada através de um procedimento aleatório

estratificado, por forma a garantir a equivalência em termos do contexto habitacional (rural,

suburbano e urbano) e da multiculturalidade. Por outro lado, antecipando índices distintos de

adesão às várias condições do estudo (Golley, Hendrie, Slater, & Corsini, 2011), foi mobilizado, à

partida, um maior número de salas para a condição de intervenção completa, comparativamente

à condição de intervenção mínima e controlo. Foram alocados 5 jardins-de-infância com 16 salas

para a condição de intervenção completa, 5 jardins-de-infância com 10 salas para a condição de

intervenção mínima e 4 jardins-de-infância com 7 salas para a condição de controlo.

4.4.2. Recrutamento

A apresentação do projeto de investigação aos pais e o processo de recrutamento decorreu no

primeiro mês de cada uma das quatro fases de recolha de dados definidas, seguindo os mesmos

procedimentos. O panfleto de divulgação do projecto e os protocolos de consentimento foram

enviados aos pais através da criança dentro da Caderneta Escolar. No caso de aceitarem participar

no estudo, era pedido aos pais que assinassem o protocolo de consentimento (como forma de

confirmação dessa participação e respetiva autorização para a avaliação das crianças), ficando

com uma cópia e devolvendo a outra à educadora de infância. No caso dos protocolos de

consentimento das condições de intervenção completa e mínima, era solicitado aos pais que

indicassem uma preferência de horário para a realização da(s) sessão(ões) de intervenção. Estes

horários haviam sido previamente definidos com a educadora e com o próprio jardim-de-infância,

em função da disponibilidade de espaços e de horário das educadoras e do conhecimento próprio

80

do intervalo de tempo que poderia funcionar melhor junto dos pais (p.e., experiência anterior em

agendamento de reuniões). A percentagem de pais que consentiu a participação no estudo foi

de 38,6% para a intervenção completa, 60,0% para a intervenção mínima e 53,2% para o grupo

controlo.

4.4.3. Avaliação inicial

Quando os pais entregavam o consentimento às educadoras, recebiam de volta um envelope

com os instrumentos de avaliação. Neste envelope, era indicada a data máxima de entrega dos

questionários preenchidos e ainda reforçadas as condições de preenchimento: i) o progenitor

que preenche é o principal responsável pelas decisões relativas à alimentação da criança e

confecção de alimentos e ii) no caso de serem igualmente responsáveis por esta tarefa, o

progenitor que preenche é o que vai participar em todas as acções de intervenção. Na maior

parte dos jardins-de-infância, este processo demorou um mês. Tendo por base os pais que

consentiram em participar no estudo, a taxa de adesão ao preenchimento dos protocolos de

avaliação inicial foi de praticamente 100% para todas as condições do estudo. Foram

considerados elegíveis para efeitos de análise estatística i) os protocolos preenchidos por pais de

crianças com idades compreendidas entre os 3 (ou 2 anos, se os 3 anos eram completados

durante o estudo) e os 6 anos, ii) o preenchimento de todos os instrumentos do protocolo de

avaliação e ii) cumprimento da resposta em 95% ou mais dos itens em cada questionário (n =

349). A avaliação dos parâmetros antropométricos da criança e das suas preferências alimentares

decorreu após a recepção do consentimento dos pais e paralelamente ao período de

preenchimento dos questionários.

4.4.4. Intervenção

Após esta fase inicial da avaliação, os pais referentes às condições de intervenção foram

organizados em pequenos grupos de 6 a 8 elementos consoante as preferências de horário, e

informados através das educadoras sobre o local (normalmente, a sala da própria criança) e hora

de início da(s) sessão(ões) de intervenção. Ao todo, foram constituídos 14 grupos de pais na

81

intervenção completa e 9 grupos na intervenção mínima. Enquanto que as sessões do programa

Maçã Vermelha ocorreram com uma periodicidade quinzenal, na condição de intervenção

mínima, foi apenas realizada uma sessão de aconselhamento nutricional. No grupo controlo, não

foi realizada qualquer actividade durante este período. A taxa de retenção foi de 31,9% na

intervenção completa e de 49,2% na intervenção mínima. Embora tenha sido permitido aos pais

de crianças com problemas de desenvolvimento graves (n = 2) que participassem no programa

Maçã Vermelha, eles não foram incluídos para efeitos de análise estatística dos dados.

4.4.5. Avaliação pós-intervenção e de follow-up

O segundo momento de avaliação ocorreu de forma simultânea em todas as condições do estudo,

entre dois a três meses depois da avaliação inicial. Desta forma, foram garantidas condições de

avaliação iguais para todos os grupos independentemente da concretização e duração da

intervenção. A taxa de cumprimento deste protocolo de avaliação foi de 88,6% para a intervenção

completa, 88,1% para a intervenção mínima e 74,7% para o grupo controlo. O terceiro e o quarto

momentos de avaliação realizaram-se ao fim de seis meses e um ano, respetivamente, após a

avaliação final em todos as condições do estudo. A percentagem de pais que preencheram todos

os protocolos de avaliação após a intervenção foi de 86,4% para a intervenção completa, 44,1%

para a intervenção mínima e 59,3% para o grupo controlo.

4.5. Caracterização da amostra

A amostra total considerada nesta investigação, não probabilística e de conveniência,

corresponde a todos os pais e crianças pré-escolares entre os 2 e os 6 anos que aceitaram

participar e preencheram o protocolo de avaliação inicial, e é constituída por 388 elementos (e.g.

349 pais e crianças alocados às condições de intervenção, e 39 pais e crianças pertencentes a um

grupo de teste-reteste).

A amostra do Estudo 1 (Predictors of parental concerns about child weight in parents of healthy-

weight and overweight 2 to 6 year olds) é constituída pelas díades alocadas às três condições

experimentais que completaram a avaliação inicial e cujas crianças apresentavam peso saudável

82

ou excesso de peso (n = 339). Para o Estudo 2 (Effectiveness of a parental school-based

intervention to improve young children’s eating patterns: a pilot study), são consideradas as

díades que integraram as três condições experimentais e que cumpriram a avaliação inicial

(intervenção completa n = 138; intervenção mínima n = 120; controlo n = 91). No Estudo 3

(Assessing children’s willingness to try new foods: validation of a Portuguese version of the Child's

Food Neophobia Scale for parents of young children), é utilizada a amostra total de pais e crianças

que participaram no estudo (n = 388). No Estudo 4 (Predictors of outcomes following a parental

intervention for the promotion of young children’s dietary patterns: an exploratory study), a

amostra é constituída pelos pais e crianças que participaram exclusivamente no programa Maçã

Vermelha e que completaram os protocolos de avaliação antes e depois da intervenção (n = 39).

Em cada estudo, são detalhadas as características da amostra considerada, relativamente aos

dados demográficos e clínicos.

4.6. Instrumentos de recolha de dados

Os instrumentos utilizados para a avaliação das variáveis em estudo foram selecionados tendo

em conta os objectivos da investigação, a população-alvo em estudo e também as suas

características (i.e., duração e grau de dificuldade envolvido no preenchimento, eficácia na

avaliação das variáveis em estudos transversais e longitudinais) e as propriedades psicométricas.

O quadro 1 resume os procedimentos e instrumentos de avaliação usados em cada momento de

avaliação para as diferentes condições de intervenção.

83

Quadro 1. Instrumentos de medida e procedimentos de avaliação administrados aos pais e crianças pré-

escolares, usados nos diferentes momentos de avaliação.

Momento de

avaliação

Participantes Instrumentos de avaliação

Avaliação

inicial

Crianças Avaliação antropométrica

Preferências alimentares

Pais Características sociodemográficas e clínicas da criança e da família

Percepção parental do peso e da qualidade da dieta da criança

Preocupação parental com o peso e com a qualidade da dieta da

criança

Auto-eficácia parental na promoção de uma dieta saudável na criança

Comportamentos alimentares da criança

Conhecimentos nutricionais

Comportamentos neofóbicos da criança

Práticas parentais em contextos alimentares

Avaliação final Crianças Avaliação antropométrica

Pais Percepção parental do peso e da qualidade da dieta da criança


criança






Avaliação seis

meses e um

ano

Crianças Avaliação antropométrica

Preferências alimentares

Pais Percepção parental do peso e da qualidade da dieta da criança


criança






Nota: O grupo de pais incluídos no estudo da estabilidade temporal da escala cumpriu um protocolo de avaliação inicial

e final igual ao descrito na figura, à excepção da avaliação antropométrica da criança. Uma percentagem dos pais que

colaborou no Estudo 3 (Assessing children’s willingness to try new foods: validation of a Portuguese version of the Child's

Food Neophobia Scale for parents of young children) preencheu também o questionário de avaliação do temperamento

infantil (The Temperament Assessment Battery for Children – Revised, TABD-R).

84

4.6.1. Procedimentos estatísticos

Como referido atrás, a avaliação das principais variáveis em estudo dependeu do recurso a

instrumentos específicos, passíveis de aplicação à população portuguesa e com propriedades

psicométricas adequadas, mas também adaptados às características próprias de um estudo com

um componente interventivo. Neste sentido, além dos instrumentos portugueses que garantiam

já estas condições, mas para os quais foram propostas algumas alterações (quer no procedimento

de aplicação, quer no próprio conteúdo e escala de resposta), foi também necessário o

desenvolvimento de versões portuguesas de instrumentos selecionados a partir da literatura

internacional e, ainda, a construção, de raiz, de outros, na ausência de recursos adaptados ao

estudo de variáveis específicas em análise.

Neste ponto, são descritos os estudos psicométricos de alguns instrumentos aplicados aos pais e

às crianças (i.e., apresentação dos dados referentes à validade e à fiabilidade do instrumento). Os

trabalhos relacionados com a equivalência linguística e conceptual foram garantidos através de

um processo de tradução-retroversão (Muñiz, Elosua, & Hambleton, 2013), para os questionários

sujeitos ao desenvolvimento de uma versão portuguesa (i.e., avaliação dos conhecimentos

nutricionais e da neofobia alimentar da criança). O processo de tradução-retroversão seguiu os

seguintes passos: i) realização de duas traduções independentes para a língua portuguesa

partindo do instrumento original, ii) comparação das suas versões, para aferir discrepâncias e

encontrar uma única versão do instrumento, iii) retroversão por um tradutor nativo na língua

inglesa, sem qualquer contacto com o processo de tradução anterior, iv) comparação do

instrumento original com a nova versão inglesa por outro tradutor nativo na língua inglesa, para

aceder à equivalência de semântica, e v) teste-piloto da versão final do instrumento com uma

pequena amostra de pais de crianças pré-escolares, para confirmar a clareza da linguagem

utilizada e do conteúdo dos itens, e também a compreensão das instruções para o preenchimento

do instrumento.

Assim, para a generalidade dos instrumentos utilizados, foram cumpridos os seguintes

procedimentos de análise e respetivos critérios para efeitos de eliminação de itens da escala, na

ordem em que é apresentada:

a) Determinação da percentagem de resposta às alternativas de cada item. Esta análise

permite perceber a frequência de respostas dos sujeitos em cada uma das hipóteses de

85

resposta apresentada por cada item da escala. Foram considerados como válidos itens

do questionário cujas percentagens de resposta nas várias alternativas disponíveis

fossem inferiores a 95% e nos quais não se verificasse ausência total de respostas a uma

das possibilidades de resposta.

b) Análise factorial exploratória. A extracção dos factores foi realizada através do método

dos componentes principais, seguida de uma rotação Varimax. Foram retidos os factores

comuns que apresentavam um eigenvalue superior a 1, tendo esta informação sido

articulada com o scree plot e a percentagem de variância total explicada. A validade da

análise factorial exploratória foi confirmada através da medida de adequação de Kaiser-

Meyer-Olkin (i.e., KMO inferior a 0,7) e do Teste de Esfericidade de Bartlett (i.e., p-value

inferior a 0,05, para rejeitar H0). Foi solicitada uma organização específica dos dados

apresentados na matriz factorial, para que a mesma integrasse apenas os itens com pesos

factoriais absolutos acima de 0,3 e apresentasse uma ordenação dos itens em função do

seu peso (Marôco, 2007). Foi ainda considerado como critério de exclusão uma diferença

inferior a 0,1 entre os pesos factoriais em cada factor de um determinado item.

c) Consistência interna da escala. A consistência interna da escala foi avaliada através do

cálculo do coeficiente alfa de Cronbach, da correlação item-total e inter-itens. No que

concerne ao alfa de Cronbach, a literatura não é consensual acerca do valor a partir do

qual se considera aceitável validar a fiabilidade da escala. Neste trabalho, optou-se por

seguir os critérios usados por Marôco (2007), que definem o valor de 0,7 como

adequado, podendo ir até 0,6 quando o número dos itens da escala é baixo. Para a análise

da correlação item-total e inter-itens, consideraram-se como critérios valores mínimos

entre 0,2 e 0,3, e entre 0,2 e 0,4, respetivamente (Marôco, 2007).

d) Estabilidade temporal da escala. O método de reteste foi avaliado através de estudos de

correlação utilizando testes paramétricos (i.e., coeficiente de correlação de Pearson) ou

não paramétricos (i.e. coeficiente de correlação de Spearman) consoante a observação

ou não da normalidade da distribuição das amostras em causa (verificada através dos

quatros parâmetros principais, i.e., relação entre as três medidas de tendência central,

medidas de assimetria e curtose, testes de normalidade e análise do histograma e dos

gráficos de desvio à normalidade). Os valores de correlação acima de 0,7 foram

considerados válidos para efeitos de afirmação da estabilidade da variável ao longo do

tempo (Nunnally & Bernstein, 1994). Neste procedimento foi considerado um intervalo

de 15 dias entre avaliações.

86

No caso do instrumento utilizado para avaliar os conhecimentos nutricionais dos pais e

educadores de infância relativamente à idade pré-escolar, e tendo em conta o tipo dos

constructos em análise e as próprias indicações dos autores (Vereecken & Maes, 2010), foram

desenvolvidos estudos psicométricos específicos para cálculo do índice de dificuldade e do índice

de discriminação de cada item. O índice de dificuldade corresponde à proporção de indivíduos

que responde correctamente ao item, sendo verificado através da percentagem de respostas

correctas (i.e., soma das respostas com pontuação +1 e +2) a esse item. Os itens com uma

percentagem de respostas correctas entre 20 e 80% apresentam um grau de dificuldade

moderada e têm, por isso, indicação para serem mantidos na escala. O índice de discriminação

avalia a capacidade que cada item tem para distinguir indivíduos com pontuação alta e indivíduos

com pontuação baixa no questionário, ou seja, para discriminar pais com melhores e piores

conhecimentos nutricionais relativamente à alimentação de uma criança pré-escolar. Este índice

é calculado subtraindo a percentagem de respostas correctas para os indivíduos que tiveram

resultados totais na escala acima do percentil 67, com a percentagem de respostas correctas para

os indivíduos que tiveram resultados totais na escala abaixo do percentil 33. Consideram-se

válidos os itens que apresentam uma percentagem superior a 20%.

No estudo da escala de avaliação da neofobia alimentar infantil, foram realizados procedimentos

estatísticos adicionais, como a análise factorial confirmatória (Arbuckle, 2009; Bentler, 1990;

Bentler & Dudgeon, 1996; Byrne, 2010; Hu & Bentler, 1999; Kass & Raftery, 1995; Satorra &

Bentler, 2001) e de invariância (idade e sexo da criança) (Widaman & Reise, 1997), cuja descrição

mais detalhada se encontra no Estudo 3 (Assessing children’s willingness to try new foods:

validation of a Portuguese version of the Child's Food Neophobia Scale for parents of young

children).

O estudo das propriedades psicométricas dos instrumentos partiu da análise dos resultados de

duas amostras distintas. Para a generalidade das análises relacionadas com a avaliação da

validade e fiabilidade dos instrumentos para pais, foram considerados os dados relativos ao

primeiro momento de avaliação dos sujeitos que consentiram participar na investigação nas

diferentes condições do estudo. Na avaliação da estabilidade temporal destes instrumentos, foi

considerado um grupo específico de 39 pais de crianças pré-escolares, que não integrou em

nenhum momento a investigação principal.

87

4.6.2. Medidas de avaliação administradas aos pais

4.6.2.1. Características sociodemográficas e clínicas da criança e da família

Este instrumento tem como principal objectivo a caracterização da díade em termos

sociodemográficos e clínicos. O questionário divide-se em duas partes. Na primeira parte, o

adulto respondeu a questões relacionadas com a criança, entre as quais, a data de nascimento

da criança, o sexo, a existência de problemas de saúde há mais de seis meses, a recordação de

uma indicação médica prévia de excesso de peso ou obesidade na criança (Eckstein et al., 2006;

Rhee, DeLago, Arscott-Mills, Mehta, & Davis, 2005) e o tempo de gestação à nascença. Na

segunda parte, foram incluídas questões relacionadas com a família da criança, como a idade, as

habilitações académicas e a profissão do progenitor que responde ao questionário e do cônjuge,

o grau de parentesco com a criança e a composição do agregado familiar.

4.6.2.2. Avaliação da percepção e preocupação parental com o peso da criança

A percepção parental do peso da criança foi avaliada através de uma única questão (“Considero

que, para a sua idade e altura, o(a) meu(minha) filho(a) tem…”) que remetia para três

possibilidades de resposta (Peso a menos, Peso adequado ou normal, Peso a mais). Esta

metodologia tem sido amplamente usada (Baughcum, Chamberlin, Deeks, Powers, & Whitaker,

2000; Gerards et al., 2014; Moore, Harris, & Bradlyn, 2012; Warschburger & Kröller, 2009)

sobretudo em instrumentos de auto-relato quando se pretende avaliar de forma directa e simples

a percepção subjectiva dos pais em relação ao peso do seu filho, tendo por referenciais a sua

altura e a sua idade. Neste trabalho, optou-se por uma escala de três pontos à semelhança de

trabalhos anteriores com a mesma população (Andrade, 2014; Briefel, Deming, & Reidy, 2015;

Maynard, Galuska, Blanck, & Serdula, 2003; Skelton, Busey, & Havens, 2006). A avaliação parental

correcta ou incorrecta do peso da criança foi obtida cruzando esta informação com a avaliação

antropométrica da criança (vide Estudo 1 e Estudo 2).

No que concerne à preocupação parental com o peso da criança, optou-se por utilizar também

uma questão única (“Estou preocupado com o peso do(a) meu(minha) filho(a)…”), com cinco

possibilidades de resposta (de Quase sempre a Nunca). Sendo o interesse do estudo a avaliação

88

da preocupação dos pais com o peso actual da criança, optou-se por seguir uma formulação

semelhante à usada em estudos anteriores (Adamo et al., 2010; Lampard, Byrne, Zubrick, & Davis,

2008; Moore et al., 2012).

4.6.2.3. Avaliação da percepção e preocupação parental com a qualidade da dieta

da criança

Foram ainda integradas, no protocolo de avaliação, duas questões relacionadas com a dieta das

crianças, adaptadas de trabalhos anteriores com propósitos semelhantes, uma para aferir a

percepção subjectiva dos pais sobre a qualidade da alimentação dos seus filhos (“Como

caracterizo o tipo de alimentação do(a) meu(minha) filho(a)?”) (Adamo et al., 2010; Briefel et al.,

2015; Broilo, Vitolo, Stenzel, & Levandowski, 2017; Kourlaba, Kondaki, Grammatikaki, Roma-

Giannikou, & Manios, 2009) e outra para aceder à frequência como se que se preocupam com a

dieta das crianças (“Estou preocupado com a alimentação do(a) meu(minha) filho(a)?”), muito

semelhante à questão colocada relativamente ao peso (Tremblay, Rinaldi, Lovsin, & Zecevic,

2012).

4.6.2.4. Avaliação da auto-eficácia parental na promoção de comportamentos

alimentares saudáveis nas crianças: Escala de auto-eficácia parental para uma

dieta infantil saudável

Para avaliar a auto-eficácia percebida dos pais relativamente à possibilidade de influenciarem

positivamente a dieta dos seus filhos, foram construídas cinco questões especificamente para

este estudo, com uma escala de resposta de 5 pontos (de Certeza absoluta a Nenhuma certeza).

Pretendia-se, com estas questões, aceder não só à capacidade percebida dos pais para investir

numa alimentação variada e saudável (“Até que ponto tenho a certeza de que sou capaz de

conseguir que o(a) meu(minha) filho(a) coma alimentos saudáveis e variados?”), mas também

para regular o consumo de alimentos calóricos pelos seus filhos (“Até que ponto tenho a certeza

de que sou capaz de controlar o comportamento do(a) meu(minha) filho(a), para ele não comer

guloseimas em excesso ou fora das horas de refeição?”).

89

A opção pela construção de um questionário novo prendeu-se com a dificuldade em encontrar

alternativas que correspondessem aos objectivos específicos desta investigação e que,

simultaneamente, fossem instrumentos de fácil aplicação e resposta. A auto-eficácia parental

neste contexto tem sido estudada, sobretudo, através de instrumentos de auto-relato, embora

nem sempre se reconheçam os mesmos objectivos. Com efeito, alguns instrumentos avaliam esta

variável num contexto mais vasto de promoção de comportamentos de saúde da criança e não

apenas o alimentar (Bohman, Rasmussen, & Ghaderi, 2016), por vezes, abordando questões

específicas da criança com excesso de peso (Gerards et al., 2014). Noutros casos, centram-se

apenas na auto-eficácia percebida pelos pais para disponibilizarem vegetais e frutas aos seus

filhos em situações muito específicas (às refeições, quando têm menos recursos financeiros,

quando têm menos tempo) (Hildebrand & Betts, 2009; Vereecken, Van Damme, & Maes, 2005).

Propriedades psicométricas do instrumento. Ao determinar a percentagem de respostas, nenhum

item foi retirado. Foi realizada uma primeira análise factorial que sugeriu uma estrutura relacional

com um factor latente integrando todos os itens da escala. Não obstante, ao proceder à avaliação

da consistência interna da escala, das correlações item-total e inter-item, os resultados sugeriram

a eliminação do item 4 (“Até que ponto tenho a certeza de que sou capaz de controlar o

comportamento do meu filho durante as refeições?”). Neste sentido, a análise factorial

exploratória foi repetida considerando os restantes quatro itens da escala. A estrutura relacional

obtida foi explicada também por um factor latente que integrava todos os itens da escala (com

pesos factoriais entre 0,82 e 0,55), explicando 56,63% da variância total. O valor de alfa de

Cronbach obtido foi de 0,74. No que concerne à estabilidade temporal da escala, observou-se

uma associação positiva e estatisticamente significativa entre os dois momentos de avaliação (r

= 0,78, p < 0,01), o que permitiu concluir que os valores totais para a escala de auto-eficácia se

mantêm estáveis com a passagem do tempo.

4.6.2.5. Avaliação dos comportamentos alimentares da criança: Questionário de

Hábitos Alimentares Infantis (QHAI)

O Questionário sobre Hábitos Alimentares Infantis (QHAI) é um instrumento que pretende avaliar

o comportamento alimentar da criança pré-escolar e a qualidade da sua dieta, sendo dirigido aos

pais das crianças pré-escolares. Uma versão original do instrumento foi desenvolvida por Andrade

90

(2014), tendo sido depois reformulado para três estudos posteriores (Filipe, 2011; Pataco, 2012;

Viveiros, 2012). Estas alterações, que implicaram a reformulação de alguns itens da grelha de

resposta e da cotação do instrumento, visaram melhorar a capacidade de discriminação dos itens

e a sua compatibilização com as recomendações mais recentes acerca da quantidade de

alimentos a ingerir em cada grupo alimentar em crianças de idade pré-escolar, respectivamente

(Nunes & Breda, 2001). Nesta investigação, foi usada a versão alterada e descrita nos três últimos

estudos.

A opção por este instrumento prendeu-se, por um lado, com a necessidade de obter informação

sobre a qualidade da dieta da criança de uma forma simples, mas relevante, centrada sobretudo

nos aspectos que caracterizam uma alimentação saudável e variada nesta fase de

desenvolvimento (e.g., tipo de alimentos consumidos, frequência, número de refeições). Por

outro lado, interessou também recolher informação sobre os hábitos alimentares da criança num

intervalo de tempo mais alargado, e não apenas num dia (p.e., recall 24h) ou de forma

excessivamente detalhada em dois ou três dias (e.g., registos alimentares). Finalmente,

considerando o desenho do estudo e a amostra envolvida, considerou-se importante utilizar um

instrumento já ajustado à alimentação da população portuguesa, onde fosse possível aceder à

qualidade da dieta da criança sem depender de competências técnicas específicas ou

conhecimentos nutricionais aprofundados, como acontece com outros instrumentos de avaliação

nutricional.

O QHAI inclui três grupos de perguntas que avaliam o número de refeições diárias (subescala

Refeições), a frequência de ingestão de alimentos específicos (subescala Frequência) e a

variedade alimentar (subescala Variedade). É pedido aos pais que respondam aos diferentes itens

tendo em conta a resposta que melhor descreve a frequência com que esses comportamentos

ocorreram no(a) seu(sua) filho(a) no último mês.

No primeiro grupo de questões, é avaliada a frequência com que a criança ingere as refeições

principais, i.e., o pequeno-almoço, o lanche da manhã, o almoço, o lanche da tarde e o jantar.

Esta avaliação é feita separadamente para os dias do fim-de-semana e para os dias úteis da

semana, sendo a grelha de resposta diferente para cada uma das condições. Assim, no que

respeita aos dias do fim-de-semana, cada item apresenta três possibilidades de resposta (Nunca,

Às vezes e Todos os dias), enquanto, nos dias úteis da semana, cada item é respondido de acordo

com quatro possibilidades de resposta (Nunca, 1-2 vezes por semana, 3-4 vezes por semana e

91

Todos os dias). No segundo grupo de questões, é avaliada a frequência de ingestão de 19 tipos

de alimentos que podem ser habituais na alimentação de uma criança pré-escolar. Os itens

considerados abrangem alimentos que devem ser ingeridos raramente (p.e., Sobremesas doces),

moderadamente (p.e., Carne vermelha) e frequentemente (p.e., Fruta e Vegetais). A escala de

resposta neste grupo é de 4 pontos, remetendo para a frequência com que os alimentos são

ingeridos durante a semana (Nunca, Poucas vezes - até 2 vezes por semana, Muitas vezes - 3 vezes

ou mais por semana e Todos os dias). No terceiro grupo de questões, é avaliada a variedade

alimentar. Assim, é pedido aos pais que refiram o número de alimentos diferentes que a criança

come por semana, relativamente a sete grupos alimentares integrados na Roda dos Alimentos

(i.e., Legumes, Fruta, Carne, Peixe, Lacticínios, Leguminosas e Cereais e Alimentos à base de

cereais). As respostas são dadas numa escala de 5 pontos (Nunca, 1 variedade, 2-3 variedades, 4-

5 variedade e Mais de 5 variedades). Neste campo, são dados diversos exemplos de resposta para

familiarizar os pais com a contagem dos diferentes alimentos de cada categoria.

Propriedades psicométricas do instrumento. A análise descritiva dos itens permitiu concluir que

existiam vários itens em que a percentagem de resposta a uma das alternativas de cada item é

bastante elevada (igual ou superior a 95%) e/ou em que uma das alternativas de resposta não é

utilizada, sobretudo na subescala Refeições (e.g., todos os itens à excepção do lanche da manhã),

mas também na subescala Frequência (por exemplo, água, cereais ou alimentos à base de cereais,

leite). Perante a necessidade de obter resultados diferenciadores com este instrumento, optou-

se por examinar, separadamente, na análise factorial exploratória, os itens de Frequência e de

Variedade e, unicamente, os itens com percentagens de resposta mais equilibradas nas várias

alternativas propostas. No que concerne à frequência de alimentos consumidos, a estrutura

relacional dos itens evidenciou dois factores latentes. O factor 1, designado por Consumo de

alimentos não saudáveis, integrou cinco itens (i.e., refrigerantes, alimentos com açúcar ou sal

adicionado, doces ou guloseimas fora das refeições, sobremesas doces e fast-food) com pesos

factoriais entre os 0,38 e os 0,67, explicando 21,58% da variância total. O factor 2, identificado

como Consumo de alimentos saudáveis, integrou quatro itens (i.e., peixe, fruta, legumes, sopa)

com pesos factoriais entre os 0,57 e os 0,67, que explicou 17,73% da variância total. No que

concerne à Variedade em cada grupo alimentar, a estrutura relacional foi explicada por apenas

um factor latente que integrou quatro itens (e.g., legumes, frutas, peixe, leguminosas) com pesos

factoriais entre os 0,43 e os 0,72, explicando 37,38% da variância total. Na avaliação da

consistência interna das três sub-escalas, obtiveram-se valores modestos, mas compreensíveis (α

92

de 0,57 para Consumo de alimentos não saudáveis, de 0,50 para Consumo de alimentos

saudáveis, e de 0,42 para Variedade de alimentos saudáveis) tendo em conta a natureza e

especificidade dos itens. Na generalidade, os itens em cada subescala mostraram-se pouco

correlacionados entre si, com valores de correlações item-total dentro dos parâmetros definidos.

No que concerne à estabilidade temporal das escalas, as análises permitiram concluir sobre a

existência de associações positivas e estatisticamente significativas entre os dois momentos de

avaliação para os três conjuntos de itens (Consumo de alimentos não saudáveis: rs = 0,462, p <

0,05; Consumo de alimentos saudáveis: rs = 0,792, p < 0,01; Variedade de alimentos saudáveis: rs

= 0,686, p < 0,01).

4.6.2.6. Avaliação dos conhecimentos nutricionais

Para avaliar os conhecimentos nutricionais parentais, foi utilizado um questionário desenvolvido

por Vereecken e Maes (2010) composto por 10 afirmações que reflectem ideias específicas dos

pais relativamente à dieta de crianças em idade pré-escolar, elaboradas com base na experiência,

depoimentos e sugestões de profissionais de saúde especialistas na área da Nutrição Infantil

(Vereecken & Maes, 2010). A opção por este instrumento prendeu-se com a especificidade do

seu conteúdo, por apontar a conceitos específicos da nutrição na fase pré-escolar, distinguindo-

se de outros questionários mais generalistas e teóricos (Gibson, Wardle, & Watts, 1998;

Parmenter & Wardle, 1999; Sapp & Jensen, 1997), e também pela facilidade de preenchimento.

A versão utilizada nesta investigação foi previamente testada no trabalho de Filipe (2011), que

após alguns estudos exploratórios, se manteve muito próxima ao instrumento original. Apenas o

item 6 foi sujeito a uma modificação mais acentuada do seu conteúdo por impossibilidade de se

conseguir uma tradução equivalente que fosse facilmente reconhecida e que fizesse parte dos

hábitos alimentares portugueses (e.g., substituição do termo smoothie por néctar).

Os pais responderam a cada afirmação através de uma escala ordinal de 5 pontos (i.e., Correcto,

Calculo que está correcto, Calculo que está errado, Errado e Não sei). A cotação do instrumento

foi feita somando as respostas a todos os itens, num resultado único. Para as respostas correctas,

foi atribuída uma pontuação de +2 quando os pais tinham a certeza e uma pontuação +1 quando

não têm a certeza (Calculo que…) da sua resposta, seguindo um procedimento semelhante para

as respostas incorrectas (com atribuição de pontuações de -2 quando os pais têm a certeza e de

93

-1 quando não estão tão certos da resposta). Para os itens respondidos com Não Sei ou sem

resposta foi atribuída uma pontuação 0.

Propriedades psicométricas do instrumento. Nenhum item foi excluído com base no critério de

determinação das respostas dadas. No que concerne à avaliação do índice de dificuldade, à

excepção do item 6 (“Um néctar, sumo com polpa de fruta, é um substituto completo de uma

peça de fruta.”) onde se obteve uma percentagem de respostas correctas de 80,6%, todos os

outros itens alcançaram percentagens válidas segundo o critério utilizado, com valores entre os

26,3% e os 75,6%. Não obstante, por ser um resultado marginal, optou-se por manter o item 6

em análises posteriores. Para o cálculo do índice de discriminação, foram definidos os dois grupos

extremos, que obtiveram maior e menor pontuação no questionário (neste caso, percentil 33 e

percentil 67), e obtidas as diferenças entre a percentagem de respostas correctas nos dois grupos

usando a função Crosstabs. Foi possível verificar que todos os itens apresentaram uma

capacidade moderada para discriminar os respondentes com níveis altos e baixos de

conhecimentos nutricionais (valores entre os 21,3% e os 51,2%), à excepção dos itens 3 (“É

preferível que as crianças com menos de 4 anos bebam leite gordo em vez de leite meio-gordo.”)

e 10 (“É recomendado que as crianças pré-escolares bebam 1 litro de água por dia.”) onde a

percentagem de diferença entre grupos foi muito baixa (11,9% e 10,0%, respectivamente). Por

serem itens onde existe divergência de opinião mesmo entre os especialistas da nutrição infantil,

optou-se pela eliminação destes itens. No que concerne à estabilidade temporal da escala de 8

itens, verificou-se uma associação positiva e estatisticamente significativa entre os dois

momentos de avaliação (rs = 0,876, p < 0,01), sugerindo que os valores totais para o questionário

de conhecimentos nutricionais se mantêm estáveis com a passagem do tempo.

4.6.2.7. Avaliação dos comportamentos neofóbicos na criança: Children’s Food

Neophobia Scale (CFNS)

Para avaliar os comportamentos neofóbicos da criança, foi utilizada a Children’s Food Neophobia

Scale (Pliner, 1994) numa versão modificada posteriormente para uma amostra de pais de

crianças australianas entre os 2 e os 5 anos (Russell & Worsley, 2008). Trata-se de um

questionário com 10 itens onde os pais indicam se determinado comportamento ocorre na

criança, através de uma escala de resposta de 5 pontos (de Concordo completamente a Discordo

94

completamente). O valor total da escala é obtido através da soma de todos os itens (após a

inversão dos comportamentos neofílicos), sendo que valores mais elevados na escala

correspondem a uma maior neofobia alimentar na criança.

Este instrumento tem sido amplamente utilizado na literatura para avaliar a disponibilidade da

criança para experimentar alimentos novos e diferentes, na sua forma original (Coulthard &

Blissett, 2009) ou com alterações menores decorrentes de processos de adaptação às

características das amostras ou dos objectivos dos estudos (Galloway, Lee, & Birch, 2003;

Howard, Mallan, Byrne, Magarey, & Daniels, 2012; Perry et al., 2015; Vandeweghe, Vervoort,

Verbeken, Moens, & Braet, 2016), com bons resultados psicométricos sobretudo em termos da

fiabilidade da escala. Estas razões, a par da facilidade de preenchimento e da linguagem simples,

justificaram a escolha deste instrumento na presente investigação.

Os procedimentos estatísticos e os resultados obtidos estão descritos com detalhe no Estudo 3,

Assessing children’s willingness to try new foods: validation of a Portuguese version of the Child's

Food Neophobia Scale for parents of young children.

4.6.2.8. Avaliação das práticas parentais em contextos alimentares: Caregiver’s

Feeding Style Questionnaire

Para avaliar as práticas parentais no contexto alimentar, foi utilizado o Caregiver’s Feeding Style

Questionnaire (Hughes, Power, Fisher, Mueller, & Nicklas, 2005), previamente traduzido e

adaptado por Andrade (2014) para uma amostra de pais semelhante. A escolha deste

instrumento prendeu-se, por um lado, com o seu foco exclusivo em comportamentos e atitudes

específicas dos pais na interacção com os seus filhos durante as refeições, permitindo também a

classificação dos pais nos quatro estilos educativos já mencionados anteriormente (e.g.,

autoritativo, autoritário, permissivo e negligente). Neste sentido, distingue-se de outras medidas

de avaliação semelhantes (Baughcum et al., 2001; Birch et al., 2001), também por ser um

questionário mais curto, que é uma característica relevante nesta investigação dado o protocolo

de avaliação envolvido e já utilizado em pais com crianças pré-escolares. O facto de apresentar

boas características psicométricas em termos de fiabilidade e validade convergente nos estudos

95

originais da escala (Hughes et al., 2005) e no trabalho de Andrade (2014) veio reforçar a opção

por este questionário.

Este instrumento é constituído por 19 itens que subscrevem estratégias específicas e adaptadas

à interacção com a criança durante as refeições, centradas nos pais e na criança. Os pais

respondem a cada item numa escala ordinal de 5 pontos, sobre a frequência com que utilizam

determinada estratégia com a criança (Nunca a Sempre); a soma de diferentes conjuntos de itens

permite obter resultados específicos numa abordagem tipológica, mas também dimensional

(Hughes et al., 2005).

Propriedades psicométricas do instrumento. A percentagem de respostas dividiu-se de forma

heterogénea por cada possibilidade, em todos os itens. Da análise factorial exploratória realizada,

resultou uma estrutura relacional explicada por dois factores latentes. Todos os itens

apresentaram pesos factoriais adequados, à excepção dos itens 13 (“Diz à criança para comer

alguma coisa que tenha no prato”) e 5 (“Diz à criança para comer, pelo menos, um bocadinho de

comida que tenha no prato.”), onde a diferença entre os pesos factoriais em cada factor foi

inferior a 0,1. Após a repetição do procedimento sem estes dois itens, o número de factores

latentes manteve-se: o primeiro factor, designado por Estratégias parentais centradas nos pais,

apresentou pesos factoriais elevados (entre 0,52 e 0,82) nos itens 12, 19, 18, 10, 7, 1, 14 e 16 e

explicou 32,54% da variância total; e o segundo factor, designado por Práticas parentais

centradas na criança, apresentou pesos factoriais entre 0,33 e os 0,71, nos itens 15, 9, 6, 3, 4, 17

e 8 e explicou 10,77% da variância total. Ambas as subescalas identificadas registaram valores de

consistência interna aceitáveis (Estratégias parentais centradas nos pais com α de 0,87;

Estratégias parentais centradas nas crianças com α de 0,69). Os itens mostraram-se

moderadamente correlacionados entre si com correlações item-total acima de 0,2. No que

concerne à estabilidade temporal da escala, ambas as subescalas apresentaram associações

positivas e estatisticamente significativas entre os dois momentos de avaliação (Estratégias

parentais centradas nos pais: r = 0,838, p < 0,01; Estratégias parentais centradas nas crianças: rs

= 0,782, p < 0,01).

96

4.6.2.9. Avaliação do temperamento infantil: The Temperament Assessment

Battery for Children – Revised (TABD-R)

O temperamento da criança foi avaliado através de uma versão portuguesa da Bateria de

Avaliação do Temperamento Infantil (Almeida, Seabra-Santos, & Major, 2010) originalmente

desenvolvida por Roy Martin e Robert Bridger, em 1999. Este instrumento é destinado aos pais

de crianças entre os 2 e os 7 anos, que avaliam o temperamento dos seus filhos em duas

dimensões principais: a Inibição (que mede a tendência da criança para evitar aproximar de

pessoas que não conhece, ser cautelosa quando se envolve em actividades pela primeira vez, e

evitar situações sociais novas) e a Impulsividade (que avalia as dificuldades em gerir e controlar

as emoções, incluindo as suas manifestações comportamentais, em manter a atenção por

períodos prolongados, ou em aprender tarefas novas que tenham algum grau de exigência)

(Martin & Bridger, 1999).

O questionário integra 37 itens, face aos quais os pais respondem sobre a frequência da

ocorrência desse comportamento na criança numa escala de 7 pontos (de Quase nunca a Quase

sempre). No estudo de adaptação da versão portuguesa da escala (Almeida et al., 2010),

verificaram-se valores adequados da consistência interna (Inibição α = 0,64 a 0,86; Impulsividade

α = 0,81 a 0,95) e um acordo elevado entre as avaliações de diferentes examinadores da criança

no mesmo contexto (0,60 e 0,80 para Inibição e Impulsividade, respectivamente) para as duas

subescalas.

4.6.3. Medidas de avaliação administradas às crianças

4.6.3.1. Avaliação antropométrica e classificação do estado nutricional

A avaliação antropométrica da criança foi constituída por uma pesagem e por uma medição da

estatura da criança, tendo sido realizada através de procedimentos estandardizados pela

Organização Mundial da Saúde (Rito, Paixão, Carvalho, & Ramos, 2011) por três examinadores

diferentes com formação específica. Para o efeito, foi utilizada uma balança eletrónica com

estadiómetro (SECA modelo 220), com precisão milimétrica de altura e duas casas decimais de

peso, devidamente calibrada.

97

Esta avaliação foi realizada em vários momentos no ano lectivo, o que correspondeu a um uso

diferenciado de peças de vestuário (mais ou menos pesadas e volumosas) por parte das crianças.

Neste sentido, para garantir uma medição o mais uniforme possível de todas as crianças e nas

diferentes alturas do ano, e para preservar a intimidade da criança, os examinadores optaram

por pesar e medir a criança sem sapatos e sem adornos no cabelo, mantendo vestida uma t-shirt

e calças ou saia leves. As crianças eram pesadas e medidas preferencialmente no período da

manhã. Ocorreram cinco situações em que não foi possível cumprir uma das condições

anteriormente referidas, tendo sido aplicadas as orientações da Organização Mundial da Saúde

para resolver estes casos (Cattaneo et al., 2010), ou seja, foi feito um ajuste no peso real da

criança de - 0,3 kg.

Após trazer a criança para o gabinete, o procedimento da técnica de pesagem e da medição da

estatura seguiu os seguintes passos: i) era indicado à criança quais as roupas que era necessário

despir, apoiando-a nessa tarefa sempre que necessário; ii) depois de ligar a balança e aparecer o

número 0.0 no mostrador, a criança, já descalça e despida, era convidada a colocar-se no meio

da balança, com os pés ligeiramente afastados e permanecer imóvel, até que o valor do seu peso

se fixasse no mostrador; iii) o valor do peso da criança era registado em folha própria para o efeito

até ao decigrama mais próximo (0,1 kg); iv) permanecendo em cima da balança, a criança era

posicionada para registar a sua estatura, garantindo a sua posição recta, com os ombros

nivelados, os braços mantidos posicionados ao longo do corpo e os pés bem assentes no chão e

ligeiramente afastados; v) seguidamente, a cabeça da criança era posicionada para que o olhar

se mantivesse na horizontal (Plano de Frankfort), mantendo uma das mãos junto do queixo da

criança para garantir a posição certa, enquanto a outra mão regulava o cursor do estadiómetro,

para que ficasse posicionado no topo da cabeça a comprimir a cabeça (era pedido à criança que

inspirasse enquanto se fazia a leitura da estatura); vi) a estatura da criança era lida em

centímetros até ao último milímetro (0,1 cm = 1 mm) e registada em folha específica para o efeito;

vii) a criança era ajudada a descer da plataforma e a vestir e calçar-se, sendo no final entregue

um diploma individual com os valores do peso e da estatura, para que os pais pudessem ter

conhecimento das medições efectuadas.

A avaliação do estado nutricional da criança foi obtida através do cálculo do índice de massa

corporal, utilizando a fórmula peso (kg)/estatura (m)2 e as medidas de peso e da estatura em cada

momento de avaliação. Para a obtenção do percentil da criança, segundo a sua idade e género,

e a classificação do estado nutricional da criança, foi utilizado o critério do Center for Disease

98

Control and Prevention (CDC), por serem as normas adoptadas pela Direção-Geral da Saúde e

vigentes durante a realização desta investigação, constando também do Boletim de Saúde Infantil

e Juvenil. Este critério integra curvas de percentil desenvolvidas em 2000 nos Estados Unidos da

América para crianças e adolescentes entre os 2 e os 20 anos de idade, em função do género da

criança. As crianças e os jovens são classificados como tendo baixo peso, quando têm um índice

de massa corporal que corresponde, para a sua idade e género, a um percentil inferior a 5,

excesso de peso quando o percentil é igual ou superior a 85, e obesidade quando o percentil é

igual ou superior a 95. Todos os cálculos foram realizados com recurso a uma ferramenta on-line

disponibilizada pela página oficial do CDC (https://nccd.cdc.gov/dnpabmi/calculator.aspx).

4.6.3.2. Avaliação das preferências alimentares

Sobretudo em crianças pequenas, as preferências alimentares têm sido avaliadas através de

provas de alimentos, onde a criança tem oportunidade de ver e provar o alimento, de lhe atribuir

uma maior ou menos preferência e, em alguns casos, ordenar essas preferências do alimento que

gosta mais para o alimento que gosta menos. A Rank Order Preference Assessment (Birch, 1979a,

1979b; Fisher & Birch, 1995; Wardle et al., 2003) é uma das metodologias mais usadas neste tipo

de investigações. Contudo, por ser uma metodologia difícil de implementar fora do laboratório

(e.g., operacionalização complexa que levanta questões relacionadas a conservação segura e o

transporte adequado dos alimentos) e depender em grande medida da adesão da criança à

degustação dos alimentos, investigações mais recentes têm procurado alternativas em termos

de metodologias de avaliação (Calfas, Sallis, & Nader, 1991; Guthrie, Rapoport, & Wardle, 2000),

substituindo os alimentos propriamente ditos por imagens desses alimentos, mantendo tarefas

semelhantes em termos de resposta e hierarquização das preferências.

Tendo em conta que esta investigação iria decorrer em contexto escolar, abarcando um número

significativo de jardins-de-infância com distâncias entre si bastante variáveis e com uma

disponibilidade, por parte das crianças, condicionada pelas actividades lectivas, optou-se por

utilizar o instrumento de avaliação das preferências alimentares desenvolvido por Andrade

(2014) para um contexto de investigação muito semelhante. O instrumento integra 33 fotografias

de alimentos seleccionadas tendo em conta, por um lado, os alimentos que devem integrar uma

alimentação saudável nesta fase de desenvolvimento e aqueles que devem ser evitados ou

https://nccd.cdc.gov/dnpabmi/calculator.aspx

99

consumidos com moderação segundo as orientações nutricionais vigentes (Nunes & Breda, 2001)

e, por outro, a forma de apresentação ou o tipo de alimentos dentro de uma mesma categoria

que é mais familiar à criança em idade pré-escolar e que, por isso, permite um reconhecimento

mais fácil do alimento. No instrumento original, os cartões são apresentados individualmente e,

a partir da identificação do alimento (que pode ser feita com o apoio do investigador) e da

confirmação de que a criança já o provou ou comeu anteriormente, é solicitado à criança que

coloque essa imagem em cima de um dos três rostos apresentados também em cartão, que

correspondem a respostas Gosto Muito (i.e., rosto verde sorridente), Gosto mais ou menos (i.e.,

rosto amarelo neutro) ou Não gosto (rosto vermelho triste). No trabalho de Andrade (2014), este

instrumento alcançou bons indicadores em termos de validade convergente, observando-se uma

associação positiva, forte e significativa entre as preferências alimentares manifestadas pelas

crianças na entrevista e as respostas dos pais relativamente ao que consideravam ser as

preferências alimentares dos seus filhos (r = 0,82).

Na presente investigação, foram introduzidas algumas alterações ao instrumento baseadas em

problemas identificados durante a aplicação do mesmo na investigação de Andrade (2014), como

sejam i) a portabilidade do instrumento e as condições de aplicação tendo em conta os espaços

escolares disponíveis normalmente, ii) a facilidade ou dificuldade de resposta em alguns itens,

decorrente da ordem em que são apresentados, iii) a dificuldade em chegar a uma resposta

adequada em itens que constituem categorias de alimentos. Estas alterações foram testadas em

trabalhos anteriores (Pataco, 2012; Viveiros, 2012) com boa receptividade por parte das crianças.

Em primeiro lugar, foi alterado o formato do instrumento para uma versão digital (i.e.,

apresentação Microsoft PowerPoint 2010®), possibilitando a sua apresentação através de um

computador portátil. Este formato havia sido já utilizado noutras investigações para uma tarefa

semelhante e com o mesmo tipo de população (He et al., 2015; Jaramillo et al., 2006). Cada

diapositivo continha uma imagem de um alimento e, em baixo, as três possibilidades de resposta,

com os símbolos ☺ a verde (Gosto muito), a amarelo (Gosto mais ou menos) e a vermelho

(Não gosto). Neste sentido, registou-se também uma mudança na forma como as crianças

manifestavam as suas preferências; nesta versão, a escolha das respostas é verbalizada,

apontando com o dedo o smile correspondente.

Foram acrescentadas algumas imagens, para alguns itens, por forma a facilitar a identificação dos

alimentos (e.g., uma imagem de feijão em lata e outra de grão-de-bico cozinhado no item

100

Leguminosas, uma imagem de flocos de milho no item Cereais matinais sem adição de açúcar).

Foram tomadas medidas adicionais para confirmar as respostas a itens que consideram

categorias de alimentos e não alimentos isolados e que a criança, nesta fase de desenvolvimento,

já consegue diferenciar e, por isso, ter preferências distintas, por forma a sistematizar uma regra

e forma de cotação única. Assim, a) para os itens 9, 13, 14, 20, 22, 23 e 29, considerou-se

suficiente uma resposta positiva a um dos exemplos apresentados (p.e., gostar muito de

douradinhos mas nada de outro tipo de pastéis fritos foi considerada como Gosto muito), b) no

item 15, a resposta da criança foi ponderada em função da preferência por sopa com legumes

verdes, visíveis ou não, e pela forma como a sopa era apresentada, i.e., sopa passada ou com

legumes inteiros, (p.e., a uma resposta positiva apenas para a imagem de sopa “laranja” com

exclusão de todas as outras, era atribuída uma resposta Gosto mais ou menos), c) nos itens 10 e

25, foi mencionada apenas uma fruta (i.e., maçã e banana, respectivamente), sendo confrontada

a resposta, em caso negativo, com outra opção (i.e., pêra e manga, respectivamente) e

confirmada a preferência ou não pelo alimento, d) no item 24, considerou-se que uma resposta

Gosto muito quando a criança afirmava esta preferência em, pelo menos, dois exemplos de

vegetais crus, e) no item 32, foi atribuída uma resposta Gosto muito quando a criança afirmava

gostar muito de, pelo menos, dois exemplos de vegetais cozinhados, e gostar mais ou menos de,

pelo menos, um deles.

Propriedades psicométricas do instrumento. Foram observadas percentagens elevadas de

resposta a uma das alternativas de resposta em vários itens, sobretudo no que concerne a

alimentos comuns e normalmente bem aceites pelas crianças (e.g., massa, arroz, pão, água).

Seguindo os mesmos critérios de selecção utilizados no instrumento de avaliação dos

comportamentos alimentares da criança (QHAI), optou-se por fazer uma selecção dos alimentos

face aos quais as crianças tenham manifestado preferências variadas e submeter o grupo (e.g.,

pastéis fritos, leite branco, maçã e pêra, peixe grelhado ou cozido, batatas fritas, sumos de

pacote, sopa, gelados, grão e feijão, chocolate, vegetais crus, bolachas e bolos, gomas e

rebuçados, pizza, vegetais cozinhados) a uma análise factorial exploratória. Ao observar os

primeiros resultados, foi possível identificar uma estrutura relacional com três factores latentes;

contudo, com alguns itens com pesos factoriais absolutos abaixo de 0,3, e outros onde a diferença

entre os pesos factoriais em cada factor era inferior a 0,1 (e.g., pizza, maçã e pêra, pastéis fritos).

Desta forma, o procedimento foi repetido após a retirada de cada um dos itens. No final, obteve-

se uma estrutura com dois factores. O primeiro factor, designado por Preferências alimentares

101

não saudáveis, apresentou pesos factoriais entre 0,54 e os 0,69 nos itens referentes às batatas

fritas, gelados, chocolate, sumos de pacote, gomas e rebuçados, e bolachas e bolos, explicando

24,11% da variância total. O segundo factor, Preferências por alimentos saudáveis, apresentou

pesos factoriais entre 0,42 e 0,78 nos itens referentes ao peixe, leite branco, grão e feijão,

vegetais cozinhados, vegetais crus e sopa, e explicou 15,99% da variância total. Os valores obtidos

em termos de consistência interna da escala foram satisfatórios para a subscala Preferências

alimentares não saudáveis (α de 0,68) e Preferências alimentares saudáveis (α de 0,66); não

obstante, nesta última, os dados obtidos nas correlações inter-item e item-total sugeriram a

retirada do leite branco. Assim, foi realizada uma análise factorial exploratória final, que sugeriu

a existência de dois factores latentes. O primeiro factor, Preferências por alimentos não

saudáveis, manteve a mesma composição e pesos factoriais, com uma variância total explicada

de 25,79%. O segundo factor, Preferências por alimentos saudáveis, apresentou pesos factoriais

elevados (entre 0,49 e 0,77) nos itens referentes ao peixe, grão e feijão, vegetais cozinhados,

vegetais crus e sopa) que explicaram 17,0% da variância total.

4.7. Programa de promoção de comportamentos alimentares

saudáveis em crianças pré-escolares: Maçã Vermelha

4.7.1. Racional

O programa Maçã Vermelha foi desenvolvido com o propósito de promover comportamentos

alimentares saudáveis em crianças pré-escolares. Esta intenção foi sustentada no

reconhecimento desta fase de desenvolvimento como um período crítico no desenvolvimento de

padrões alimentares e de crescimento físico saudáveis (Wofford, 2008) e, simultaneamente, a

uma menor expressão de estudos preventivos promotores da saúde com crianças pré-escolares

(Hingle, O'Connor, Dave, & Baranowski, 2010).

Neste sentido, a construção da intervenção baseou-se em diversos estudos empíricos e modelos

teóricos subjacentes, por forma a suportar-se, o mais possível, em evidência científica. Foi

considerado, primeiramente, o processo de desenvolvimento dos padrões alimentares nos

primeiros anos de vida, remetendo para a identificação dos principais determinantes parentais e

individuais da criança que influenciam os seus padrões alimentares (Contento, 2011b). Assim,

102

procurou-se construir uma intervenção dirigida à modificação dos determinantes cognitivos

parentais específicos que se sabe estarem relacionados com o comportamento alimentar da

criança e/ou com a motivação dos pais para empreender mudanças na dieta (e.g., a percepção

com o peso da criança, a auto-eficácia e os conhecimentos nutricionais), por forma a influenciar

atitudes e práticas parentais dos pais, em função também das características individuais dos seus

filhos (e.g., preferências alimentares, comportamentos neofóbicos), a fim de modificar o

comportamento alimentar da criança.

Reconhecendo os pais como os principais responsáveis pela alimentação da crianças nesta fase

de desenvolvimento e a sua responsabilidade maior em relação ao que as crianças comem e ao

tipo de comportamentos e padrões alimentares que adquirem (Nicklas et al., 2001), optou-se por

uma intervenção exclusivamente parental, para ajustar percepções e crenças disfuncionais

relacionadas com a observação do crescimento e da alimentação da criança, e reforçar

capacidades específicas dos pais na moldagem das preferências alimentares das crianças e na

promoção da familiaridade com alimentos saudáveis.

A escolha do jardim-de-infância como setting de intervenção justificou-se não apenas pela maior

facilidade em fazer chegar a intervenção aos pais e às crianças (Manios et al., 2012), mas também

pelo reconhecimento do papel dos educadores de infância enquanto facilitadores e

encorajadores da mudança dos pais neste contexto (Bluford, Sherry, & Scanlon, 2007). Neste

sentido, a presença dos educadores de infância no processo de avaliação e intervenção foi

solicitada, procurando garantir, através do contacto diário com os pais e as crianças, a

disseminação continuada dos conhecimentos e estratégias discutidas (Hendrie, Lease, Bowen,

Baird, & Cox, 2017) e a consequente generalização e manutenção das mudanças parentais. A

escolha de uma intervenção grupal, além de alargar o alcance do programa, teve também como

intuito promover este tipo de discussão entre vários cuidadores com diferentes perspectivas

sobre o processo de interacção com as crianças no contexto alimentar, e potenciar processos de

identificação e de modelagem entre adultos.

No que concerne ao tipo de intervenção, e com base nas recomendações das revisões de

literatura que estudam a eficácia dos programas de promoção de comportamentos alimentares

saudáveis em crianças na infância, optou-se por uma abordagem didáctica, motivacional e

comportamental (Baranowski, Cullen, Nicklas, Thompson, & Baranowski, 2003; Contento, 2011a;

Golley et al., 2011), valorizando a transmissão de conhecimentos específicos sobre o ‘como fazer’

103

e o ensaio de estratégias específicas de promoção e de regulação do comportamental da criança.

Esta abordagem concretizou-se de três formas diferentes: i) nas sessões grupais, através da

transmissão de conhecimentos sobre o que fazer e como fazer, com exercícios específicos

dinamizados pelos investigador, ii) através de actividades específicas propostas aos pais e aos

educadores de infância no final das sessões, com vista à aplicação, na prática e em função das

necessidades específicas dos cuidadores e das crianças, dos conhecimentos e estratégias

discutidas em casa e na sala de aula e da reflexão dos potenciais benefícios dessas estratégias, iii)

nas newsletters entregues entre as sessões, onde eram reforçadas mensagens importantes

transmitidas e propostas outras actividades. Por ser um programa dirigido a uma população não

clínica, com propósitos promotores da saúde, a intervenção assumiu uma base universal, com

uma duração breve (i.e., quatro sessões) e de baixa intensidade.

4.7.2. Selecção dos conteúdos

As temáticas e os conteúdos incluídos nas sessões foram escolhidos tendo por base as

implicações práticas emanadas em estudos dos determinantes da dieta da criança e

recomendações decorrentes de meta-análises sobre intervenções parentais para a promoção de

uma alimentação saudável infantil. Neste sentido, foram selecionados quatro temas principais,

sobre os quais as sessões, as actividades propostas aos pais e educadores, e as newsletters se

desenvolveram:

1. A alimentação, o crescimento e a saúde da criança. A avaliação correcta do peso da criança e o

reconhecimento do excesso de peso e da maturação precoce como um problema de saúde têm

sido associados a uma maior mobilização dos pais para a introdução de mudanças positivas nos

padrões alimentares da criança (Grimmett, Croker, Carnell, & Wardle, 2008; Lampard et al., 2008;

Moore et al., 2012; Rhee et al., 2005; Warschburger & Kröller, 2012). Neste sentido, alguns

estudos têm enfatizado a necessidade de desenvolver, em primeiro lugar, intervenções que

ajudem os pais a identificar precocemente sinais que possam indiciar problemas no crescimento

físico dos seus filhos (Etelson, Brand, Patrick, & Shirali, 2003), envolvendo-os na observação dos

padrões de crescimento da criança nos primeiros anos de vida e disponibilizando informação

regular sobre a avaliação antropométrica das crianças e dos riscos específicos associados

(Crawford, Timperio, Telford, & Salmon, 2006; Jackson, McDonald, Mannix, Faga, & Firtko, 2005;

104

Jouret et al., 2009; Park et al., 2013). A literatura tem identificado, nos pais, algumas barreiras e

dificuldades específicas que podem estar relacionadas com o processo de subestimação do peso

da criança, como sejam as crenças disfuncionais sobre o seu desenvolvimento físico (Chamberlin,

Sherman, Jain, Powers, & Whitaker, 2002; Jain et al., 2001; Laraway, Birch, Shaffer, & Paul, 2010)

e a compreensão dos conceitos relacionados com a proporcionalidade entre peso e estatura e

com os percentis (Ben-Joseph, Dowshen, & Izenberg, 2009), que importam também considerar

na intervenção.

2. A alimentação saudável na idade pré-escolar. A literatura tem apontado para a existência de

processos de sobrestimação parental da qualidade da dieta dos seus filhos pré-escolares,

sugerindo que os pais podem não utilizar os mesmos (ou todos os) critérios nutricionais formais

na avaliação dos comportamentos alimentares da criança (Adamo et al., 2010; Broilo et al., 2017;

Kourlaba et al., 2009). A disseminação de informação sobre o que é uma alimentação saudável e

equilibrada e quais as principais recomendações nutricionais que a fundamentam está

praticamente presente em todos os programas de promoção de comportamentos alimentares

saudáveis na infância (Hingle et al., 2010; Peters, Sinn, Campbell, & Lynch, 2012). Alguns autores

têm salientado a importância de adaptar estas orientações nutricionais à população a que se

dirige (Worsley, 2002) e de propor formas concretas de as implementar (Contento, 1995; Wardle,

Parmenter, & Waller, 2000) por forma a maximizar o papel mediador dos conhecimentos

nutricionais na adopção de uma dieta mais saudável.

3. Estratégias parentais para promover comportamentos alimentares saudáveis (1ª parte). Alguns

autores têm alertado para a importância de considerar, na construção das acções interventivas,

as características desenvolvimentistas específicas da criança que é alvo directo ou indirecto dessa

intervenção, a fim de potenciar a pertinência e a eficácia dos programas (Contento, 1995; Lytle,

Kotz, Piper, Williams, & Kalina, 1997; Mikkelsen, Husby, Skov, & Perez-Cueto, 2014). A

concretização desta recomendação pode passar, por um lado, pelo reconhecimento da criança

pré-escolar como um elemento cada vez mais activo na construção dos seus padrões alimentares

(Campbell, Hesketh, Silverii, & Abbott, 2010; Matheson, Spranger, & Saxe, 2002). Mas também

pela identificação e valorização de mecanismos inatos protectores (e.g., mecanismos de auto-

regulação da ingestão alimentar) que favorecem padrões alimentares mais saudáveis na criança

(Mallan, Nambiar, Magarey, & Daniels, 2014), moldando outros que podem dificultar a aquisição

de uma dieta equilibrada e variada (e.g., neofobia alimentar e preferências pelo sabor doce)

(Cooke, Haworth, & Wardle, 2007; Desor, Maller, & Greene, 1977). Pode passar ainda pela

105

necessidade de adaptar as mensagens sobre os alimentos às capacidades efectivas de

compreensão de conceitos relacionados com a nutrição, a ciência e a saúde, e as estratégias

parentais de promoção de comportamentos alimentares saudáveis e de regulação do

comportamento às competências sociocognitivas próprias da criança pré-escolar (Contento,

1995; Hertzler & DeBord, 1994; Swadener, 1994).

4. Estratégias parentais para promover comportamentos alimentares saudáveis (2ª parte). Os pais

têm um papel preponderante na formação dos comportamentos alimentares da criança e na

qualidade da sua dieta, sendo a sua influência vasta e multimodal (Hughes et al., 2005; Nicklas et

al., 2001). A promoção de um ambiente positivo e tranquilo durante as refeições (Birch,

Zimmerman, & Hind, 1980) pautado por uma abordagem parental autoritativa (Hoerr et al., 2009;

Patrick, Nicklas, Hughes, & Morales, 2005) e uso preferencial de estratégias centradas na criança

(O’Connor et al., 2010; Vereecken, Rovner, & Maes, 2010), a par da disponibilização de refeições

em família (Crombie et al., 2009; Hammons & Fiese, 2011) e fácil acessibilidade a alimentos

saudáveis (Nicklas et al., 2001) têm sido associados a hábitos alimentares mais saudáveis. As

intervenções que investem no treino de competências parentais específicas de regulação do

comportamento dos seus filhos durante as refeições, com recurso a estratégias de controlo

positivo em detrimento da pressão e restrição alimentar, parecem contribuir positivamente para

a mudança de práticas parentais educativas durante as refeições (Harvey-Berino & Rourke, 2003;

West, Sanders, Cleghorn, & Davies, 2010).

4.7.3. Construção das actividades e elaboração dos materiais

A realização de sessões em grupo como parte integrante dos programas de intervenção parental

tem sido frequente (Harvey & Coleman, 2008; Horodynski & Stommel, 2005; Willis et al., 2014).

Durante as sessões, os temas foram abordados através de diversas metodologias, desde o

fornecimento de informação, até à discussão em grupo, com recurso ao brainstorm, a técnicas

de confronto cognitivo adaptadas (e.g., teste empírico da realidade, pesquisa de alternativas), à

realização de exercícios específicos (e.g., avaliação de silhuetas infantis), ao ensaio de interacções

com a criança em exemplos dados pelos pais, bem como o estudo de casos ou comportamentos

alimentares infantis específicos, para aplicação dos conceitos e das estratégias parentais

106

abordadas (e.g., como responder ou reagir quando a criança recusa os alimentos oferecidos) (vide

Estudo 2).

A construção das actividades propostas aos pais e aos educadores de infância foram, por um lado,

inspiradas em programas anteriores realizados em contexto escolar, onde foram desenvolvidas

actividades ‘hands on’ dirigidas aos pais e às crianças em sala de aula, relacionadas com o

contacto directo e a experimentação de alimentos novos, com receitas saudáveis e preparação

apelativa de legumes e frutas (Fitzgibbon et al., 2006; Haire-Joshu et al., 2008; USDA, 1998).

Outras actividades, por seu lado, foram baseadas em metodologias de monitorização e reforço

positivo dos comportamentos alimentares adequados da criança (e.g., registar e valorizar a

ingestão de alimentos saudáveis durante a semana) e de estruturação do contexto alimentar

infantil (e.g., planeamento das refeições, introdução de práticas parentais centradas na criança).

Paralelamente, procurou-se que a implementação dessas acções fosse feita de uma forma

adaptada ao contexto de cada família e criança. Neste sentido, delegou-se nos pais e educadores

a decisão sobre que actividades seriam mais importantes de desenvolver, tendo em conta as

dificuldades identificadas (na criança, nos pais, na sala) e os objectivos de mudança (Horodynski,

Baker, Coleman, Auld, & Lindau, 2011; Horodynski & Stommel, 2005; McGarvey et al., 2004). Cada

conjunto de actividades era acompanhado de um registo específico, onde era pedido aos pais

que enumerasse as actividades realizadas, as principais dificuldades encontradas, os resultados

obtidos e a utilidade das actividades em função das suas expectativas e objectivos definidos.

As newsletters foram desenvolvidas com o propósito de resumir as principais mensagens

transmitidas em casa sessão e evidenciar comportamentos e atitudes parentais que podem

favorecer o processo de mudança na promoção de hábitos alimentares. Neste sentido, todas as

newsletters incluíram caixas de texto onde essa informação era resumida, com ênfase, em

algumas, para actividades desenvolvidas nas sessões (e.g., cálculo do índice de massa corporal e

percentil da criança; informação nutricional nos rótulos dos alimentos), bem como duas secções

designadas por “Bloco de Notas” e “Enquanto mãe ou pai, posso…”, onde as mensagens das

sessões eram reflectidas em orientações comportamentais específicas para os pais (e.g., motivar

à monitorização dos padrões alimentares da criança e da família, à implementação de estratégias

parentais centradas na criança) (vide Apêndice 5). As newsletters têm sido usadas em inúmeras

intervenções e programas parentais para a promoção de comportamentos alimentares saudáveis

(Essery, DiMarco, Rich, & Nichols, 2008; Fitzgibbon et al., 2006; Morris, Skouteris, Edwards, &

Rutherford, 2015).

107


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WMA. (2001). World Medical Association Declaration of Helsinki. Ethical principles for medical research involving human subjects. Bulletin of the World Health Organization, 79(4), 373-375.

Wofford, L. G. (2008). Systematic review of childhood obesity prevention. Journal of Pediatric Nursing, 23(1), 5-19. doi:10.1016/j.pedn.2007.07.006

Worsley, A. (2002). Nutrition knowledge and food consumption: can nutrition knowledge change food behaviour? Asia Pacific journal of clinical nutrition, 11(s3). Asia Pacific Journal of Clinical Nutrition, 11, S579–S585. doi:10.1046/j.1440-6047.11.supp3.7.x

Parte III

ESTUDOS EMPÍRICOS

118

ESTUDO 1

Predictors of parental concerns about child weight in

parents of healthy-weight and overweight 2 to 6

year olds1

1 Gomes, A. I., Barros, L., & Pereira, A. I. (2017). Predictors of parental concerns about child weight in parents of healthy-weight and overweight 2–6 year olds. Appetite, 108, 491-497.

119

Criança comilona embrutece e é mandriona.


120

Predictors of parental concerns about child weight in parents of healthy-

weight and overweight 2 to 6 year olds

Abstract

Introduction: Parental awareness and concerns about a child’s weight can promote healthy food

parenting behaviors. Understanding the factors that influence parent´s concerns about childhood

(over)weight may help professionals define more effective strategies when working with families.

This study aimed to assess parental concerns about their young child’s weight and to identify

contributors of parental concerns about weight in parents of healthy-weight and overweight

children, considered separately.

Material and methods: Data collection was performed using a cross-sectional design. Parents of

339 children aged from 2 to 6 years completed a Children’s Eating Habits Questionnaire and rated

their perceptions of and concerns about their child’s weight and diet quality. Children’s body mass

index was assessed and two samples were defined according to the child’s nutritional status:

healthy-weight (N=230) and overweight (N=109) children. Binomial logistic regression was used

to predict parental concerns about the child’s weight in each sample.

Results: Parental concerns about the child’s weight were moderate in both groups. For healthy-

weight children, parental concerns about the child’s weight were significantly predicted by the

parents’ perception of the child’s weight, concerns about the child’s diet and the child’s healthy

food intake. In the overweight children group, parents’ perception of the child’s weight, concerns

about the child’s diet and perception of the child’s diet quality predicted parental concerns, with

the child’s gender and recall of physician’s warnings about the child’s overweight condition as

marginal predictors.

Conclusions: Our results show that concerns about the child’s weight in these two groups of

parents share some common determinants but also differ regarding other factors, thus

suggesting the need to consider these differences when working with parents of young children

with different weight status.

Keywords: parental concerns; child’s weight status; young children

121

Introduction

Excessive weight and obesity in children and adolescents are rising dramatically, with a recent

study reporting mean rates between 15.9% and 33.7% in Western European countries (Ng et al.,

2014). Childhood obesity experts recommend that prevention of overweight during early

childhood should focus on parents, based on the growing evidence of the role that parental

practices and family environment play in promoting effective changes in children’s dietary

behaviors (Hingle, O'Connor, Dave, & Baranowski, 2010; Webber, Hill, Saxton, Van Jaarsveld, &

Wardle, 2009).

Parental beliefs and concerns about childhood weight and the consequences of excessive weight

may explain the degree of receptivity to messages concerning healthy eating behaviors and the

motivation to implement strategies to regulate children’s food intake (Crawford, Timperio,

Telford, & Salmon, 2006). Parental recognition of their child’s weight as a health problem (Rhee,

DeLago, Arscott-Mills, Mehta, & Davis, 2005), an early perception of the child’s physical signs of

overweight (Warschburger & Kröller, 2012) and concerns about the child's weight (Crouch,

O´Dea, & Battisti, 2007; Moore, Harris, & Bradlyn, 2012) have been associated with parents’

readiness to improve the family’s diet quality and effectively manage the child’s eating and

exercise behaviors.

Although recent studies report that eating patterns and overweightness are major concerns for

parents (Etelson, Brand, Patrick, & Shirali, 2003; Slater et al., 2009), only a minority of parents are

concerned about their child´s current weight, even when the child is overweight (Bossink-Tuna,

L’Hoir, Beltman, & Boere-Boonekamp, 2009; Crawford et al., 2006; Eckstein et al., 2006). Parents

who accurately perceive their child as being overweight are more likely to worry about the child’s

current and future weight (Baughcum, Chamberlin, Deeks, Powers, & Whitaker, 2000; Carnell,

Edwards, Croker, Boniface, & Wardle, 2005; Moore et al., 2012) and recognize health risks

associated with this condition (Myers & Vargas, 2000; Park et al., 2013). However, correct

identification of the child’s weight status seems to be a difficult task for many parents. Parental

underestimation of children’s weight has been consistently identified, despite the differences in

cut-off points and countries considered (Francescatto, Santos, Coutinho, & Costa, 2014;

Rietmeijer-Mentink, Paulis, van Middelkoop, Bindels, & van der Wouden, 2013). Parents’

difficulties in understanding the proportionality of a young child’s height and weight and the

concept of percentiles can explain why parents tend to worry more about small, but normally

122

growing, children or about children under the 10th percentile, than about overweight children

(Ben-Joseph, Dowshen, & Izenberg, 2009).

A critical step in promoting healthy food parenting strategies seems to be, therefore, to increase

parental awareness and concerns about the child’s weight (Lampard, Byrne, Zubrick, & Davis,

2008). Characteristics such as the child’s age (Eckstein et al., 2006), gender (Bossink-Tuna et al.,

2009; Campbell, Williams, Hampton, & Wake, 2006; Crouch et al., 2007; Moore et al., 2012), body

mass index (BMI) (Bossink-Tuna et al., 2009; Campbell et al., 2006; Carnell et al., 2005; Lampard

et al., 2008; Moore et al., 2012; Wake, Canterford, Hardy, & Ukoumunne, 2011) and eating

behaviors (Keller, Olsen, Kuilema, Meyermann, & van Belle, 2013), as well as parental perception

of the child’s weight status (Carnell et al., 2005; Crawford et al., 2006; Lampard et al., 2008;

Moore et al., 2012) or their recall of physician’s warning about the child’s overweight condition

(Eckstein et al., 2006), have been related to variability in parental concerns. However, knowledge

about the predictors of parental concerns is still incomplete and fragmented. For instance,

parents’ perceptions and concerns about the child’s diet are rarely explored as correlates of

concerns with regard to weight (Adamo et al., 2010; Kourlaba, Kondaki, Grammatikaki, Roma-

Giannikou, & Manios, 2009), although research has highlighted the negative impact of parental

misperception of the child’s diet quality in the adoption of healthy eating habits (Adamo & Brett,

2014). Another important aspect is that most studies used general samples without

differentiating parents of children with different nutritional status (Keller et al., 2013; Lampard et

al., 2008; Moore et al., 2012), which does not allow for an understanding of whether the

predictors of parental concerns are similar in parents of overweight and those of healthy-weight

children. This knowledge may be particularly relevant for the design of children’s obesity

prevention programs. Additionally, chronic health conditions, which have previously been shown

to increase parental vigilance and anxiety (Meyer et al., 1995; Silver, Westbrook, & Stein, 1998),

have not been explored as possible determinants in this context (Keller et al., 2013; Lampard et

al., 2008).

This study aimed to assess parental concerns about their child’s weight in a sample of Portuguese

parents of young children and identify contributors of parental concerns about weight, in parents

of healthy-weight and overweight children, respectively. Specifically, we hypothesized that the

perception of a child’s weight would be associated with parental concerns about a child’s weight

and that some predictors of parental concerns about a child’s weight would be different in

parents of overweight and of healthy-weight children.

123

Material and methods

Participants and recruitment

This study was approved by the institutional review boards of the Faculty of Psychology,

University of Lisbon, and the schools involved. Parents of 2 to 6 year old children from public and

state-funded kindergartens near Lisbon (including inner urban, suburban and rural areas) were

invited to participate in the study through a pamphlet with information about the purposes and

conditions of participation sent home by kindergarten teachers. Parents who agreed to

collaborate received the informed consent form and the study information with instructions to

fill the questionnaires and return them to the teacher in a sealed envelope to ensure

confidentiality.

Of the 353 questionnaires received (47.5% parental response rate), four responses were

considered ineligible for analysis. Centers for Disease Control and Prevention’s standards were

used to calculate BMI-for-age percentiles (boys and girls) and nutritional status. Children over the

85th percentile were classified as overweight, those below the 5th percentile as underweight and

the remaining subjects as healthy weight. Data related to parents of children with a BMI below

the 5th percentile was removed (N = 10). Of the remaining 339 parent-child dyads, two groups

were defined based on the child’s weight, i.e., 230 parents of healthy-weight children (67.8%)

and 109 parents of overweight children (32.2%).

Instruments and measures

Socio-demographic and clinical information. Parents provided information about themselves

(kinship with the child, age, gender and educational level) and their child (age, gender, chronic

health conditions, recall of physician’s warning about child’s overweight status).

Perception about the child’s current weight and diet. Parents were asked to subjectively rate their

child’s current weight, considering the child’s age and height (underweight, average weight,

overweight) and their child’s diet quality (very healthy, healthy, not as healthy, not very healthy

or not at all healthy).

124

Concerns about the child’s current weight and diet. Parents reported on how concerned they were

about their child’s current weight and diet quality with two items, answered on a 5-point Likert

scale (almost always, frequently, sometimes, rarely, never).

Children’s Eating Habits Questionnaire (CEHQ). CEHQ was developed for this study to assess the

quality of the children’s dietary habits considering national and international dietary guidelines

for young children. A child’s frequency of intake of 9 types of foods was evaluated on a 4-point

Likert scale (never, 1-2 times a week, 3-6 times a week, every day). According to an exploratory

factor analysis, the items were grouped into two categories: healthy foods (i.e., soup, fruits,

vegetables and fish) and unhealthy foods (i.e., desserts, candies/treats, fast food, sodas and foods

with added salt/sugar). Higher values in each scale correspond to more frequent intake of these

foods. Both scales present an acceptable internal consistency (healthy foods α = .51; unhealthy

foods α =.57; IICM > 0.20) considering the small number of items (Briggs & Cheek, 1986). A

preliminary study tested for test-retest reliability with a sample of 40 parents of 3 to 6 year old

children, with a 15-day interval. Acceptable test-retest reliability coefficients were obtained (rs =

.79, P < 0.01 for healthy foods and rs = .46, P < 0.05 for unhealthy foods).

Procedure

Parents received the questionnaires and completed a Portuguese version of all the measures at

home. After the parents provided their informed consent, children’s height and weight were

measured by a trained research assistant, with a SECA model 220 column scale with stadiometer,

in the schools during the morning. Children were individually taken to a separate room, where

they were weighed and measured in light clothing and without shoes. All children gave their

verbal assent before the procedure, in the presence of the teacher and after a brief explanation

of the purposes of the study and the task required.

Statistical analysis

Statistical analyses were performed using the IBM SPSS Statistics for Windows, version 22.0 (IBM

Corp., Armonk, New York, USA). All procedures were conducted separately for both groups, i.e.,

125

parents of healthy-weight and parents of overweight children. Descriptive statistics were

calculated and χ2 tests were used to compare the two groups as to parental perceptions and

concerns about their child’s weight and diet quality and other demographic and clinical

characteristics. Independent samples t tests were conducted to examine mean differences in

children’s eating habits. Correlational analyses between parental concerns about their child’s

weight and other variables were run, using Spearman coefficients, or Gamma coefficients for

analysis with nominal variables. The variables were the child’s age, child’s gender, child’s BMI

percentile, child’s chronic health conditions, parents’ age, parents’ educational level, recall of

physician’s warning about child’s overweight status, perception of the child’s weight (weight

status vs. parental perception of child’s weight), perception of the child’s diet, concerns about

the child’s diet quality, and frequency of healthy and unhealthy food intake. Variables significantly

associated with parental concerns about the child’s weight in each sample and identified as

theoretically and empirically relevant for the construct or context were included, as predictors,

in a binomial logistic regression analysis. To conduct this procedure, ordinal variables (i.e.,

parental concerns about the child’s weight and diet, perception about the child’s diet) were

converted into a dichotomous scale. Statistical significance of the tests was achieved for p < 0.05.

Results

Participant demographics

Children ranged from 2 to 6 years in both groups (M = 4.44, SD = 0.816 for the healthy-weight

group; M = 4.47, SD = 0.845 for the overweight group), with 47.4% of healthy-weight children and

56.9% of overweight children being girls. Most questionnaires were completed by mothers

between 25 and 44 years old with secondary school or higher education (Table 1). No significant

differences were found between healthy-weight and overweight children, for all demographic

variables.

126

Table 1. Parent’s demographic characteristics (healthy-weight and overweight children)

Child weight status

Parents Healthy weight (N=230) Overweight (N=109)

n (%) n (%)

Kinship

Mother 207 (90.0) 102 (93.6)

Father 19 (8.3) 6 (5.5)

Other 3 (1.3) 1 (0.9)

Age (years)

<24 8 (3.5) 5 (4.6)

25-44 216 (93.9) 98 (89.9)

>45 5 (2.2) 5 (4.6)

Educational level (years)

Elementary school 46 (20.0) 29 (26.6)

Secondary school 66 (28.7) 37 (33.9)

Higher school 111 (48.3) 41 (37.6)

Comparison between groups: healthy weight vs. overweight

Table 2 highlights parental reports about the child’s clinical characteristics, perception and

concerns about the child’s weight and diet quality. Underestimation of the child’s weight

occurred in both samples. However, while a small percentage of parents of healthy-weight

children considered their child as underweight and none as overweight, in the overweight group,

the majority of parents failed to correctly recognize their child’s weight status, with only 17.4%

correctly identifying their children as overweight (𝜒2(2) = 49.707, p = 0.000). Parental concerns

about weight were moderate, with no significant differences between groups (𝜒2(4) = 6.618, p =

0.157). Most parents perceived their child´s diet as very healthy or healthy, independent of the

child’s weight status. Parents’ concerns about the child’s diet did not differ in the two groups

(𝜒2(4) = 8.165, p = 0.086).

127

Table 2. Distribution of parental responses about children’s clinical characteristics, perception and concerns about

child’s weight and diet quality

Child weight status

Variables Healthy weight (N=230) Overweight (N=109)

n (%) n (%)

Presence of child’s chronic health conditions 14 (6.1) 18 (16.5)

Recall of physician’s warning about child’s overweight status 3 (1.3) 19 (17.4)

Perception of the child’s weight

Underweight 24 (10.4) 1 (0.9)

Average 206 (89.6) 89 (81.7)

Overweight 0 (0.0) 19 (17.4)

Concerns about the child’s weight

Almost always 13 (5.7) 11 (10.1)

Frequently 21 (9.1) 13 (11.9)

Sometimes 51 (22.2) 30 (27.5)

Rarely 99 (43.0) 33 (30.3)

Never 46 (20.0) 22 (20.2)

Perception of the child’s diet

Very healthy 14 (6.1) 9 (8.3)

Healthy 174 (75.2) 75 (68.8)

Not as healthy 41 (17.8) 25 (22.9)

Not very healthy or not at all healthy 1 (0.4) 0 (0.0)

Concerns about the child’s diet

Almost always 49 (21.3) 30 (27.5)

Frequently 66 (28.7) 32 (29.4)

Sometimes 55 (23.9) 31 (28.4)

Rarely 49 (21.3) 10 (9.2)

Never 11 (4.8) 6 (5.5)

There were no significant differences between the two groups regarding parents’ reports of a

child’s healthy (M = 12.42, SD = 1.80 for healthy-weight children, M = 12.74, SD = 1.84 for

overweight children; t(336) = -1.534, p = 0.126) and unhealthy (M = 8.84, SD = 2.28 for healthy-

weight children; M = 8.98, SD = 2.35 for overweight children; t(331) = -0.541, p = 0.589) food

intake. Chronic health problems were significantly more frequent in overweight children (𝜒2(1) =

9.405, p = 0.002). While not many parents were able to recall any warning from a physician about

their child's overweight status, there was a significant difference between groups, with parents

of overweight children being significantly more likely to report this than parents of healthy-weight

children (𝜒2(1) = 32.041, p < 0.001).

128

Associations between parental concerns about the child’s weight and other variables

Correlations between parental concerns about a child’s weight and the remaining variables

showed important differences between the two samples (Table 3). In the healthy-weight children

group, higher parental concerns showed significant associations, ranging from weak to moderate,

with an incorrect perception of the child’s weight, a worse perception of the child’s diet quality,

higher concerns about the child’s diet, less frequent intake of healthy food and being a girl.

Among parents of overweight children, higher concerns were significantly and moderately related

to a higher BMI percentile, presence of chronic health conditions, recall of physician’s warning

about the child’s overweight status, correct perception of the child’s weight, higher concerns

about the child’s diet and being a boy.

Table 3. Correlations between parental concerns about child’s weight and independent variables 1

Parental concerns about child’s weight

Healthy weight (N=230) Overweight (N=109)

Child’s age -.097 -.009

Child’s gender a .219* -.425**

Child’s BMI percentile .023 .369**

Child’s chronic health conditions a .025 .494**

Parent’s age -.056 .113

Parent’s education level -.026 .130

Recall of physician’s warning about child’s

overweight status a

.497

.762**

Perception of the child’s weight a -.788** .795**

Perception of the child’s diet -.224** -.016

Concerns about the child’s diet .389** .407**

Child’s healthy food intake -.146* .014

Child’s unhealthy food intake -.002 -.137

1 For dichotomous variables (i.e., child’s gender, child’s chronic health conditions, recall of physician´s warning about

child’s overweight status, and perception of the child’s weight), the value 0 was assigned to the following categories,

respectively: male, no chronic health conditions, no recall of physician´s warning about child’s overweight status, and

incorrect perception of the child’s weight.

a Gamma correlation coefficient

* Statistical significance at p < 0.05

** Statistical significance at p < 0.01

129

Predictors of parental concerns about the child’s weight

Binomial logistic regressions were conducted separately for each sample to identify the

predictors of parental concerns about the child’s weight. In the healthy-weight children group

(Table 4), the proposed model was statistically significant (χ2(6) = 68.487, p < 0.001), with the H-

L statistic (χ2HL (8) = 0.005, p = 0.342) indicating that the model´s estimates fitted the data at an

acceptable level. The model explained 35.4% (Nagelkerke R2) of the variance of parental concerns

about the child’s weight and correctly classified 73.2% of cases. Three independent variables

emerged as statistically significant predictors: perception of the child’s weight, concerns about

the child’s diet and the child’s healthy food intake. Parents who were concerned about their

child’s diet were 4.31 times more likely to worry about their child’s weight. Higher concerns about

the child’s weight were significantly associated with parental perception of the child as

underweight and with reports of less frequent intake of healthy food.

Table 4. Identification of the predictors of parental concerns about the child’s weight, in the healthy-weight children

group: binomial logistic regression 1

Predictors Β S.E. β Wald’s Χ2 df Sig. eβ (OR) 95% IC for OR

Lower Upper

Child’s gender

Child’s BMI percentile




Child’s healthy food intake

Constant

0.604

0.004

-3.109

-0.734

1.475

-0.269

3.896

0.328

0.008

0.798

0.401

0.455

0.093

1.448

3.390

0.297

15.176

3.349

10.505

8.386

7.243

1

1

1

1

1

1

1

0.066

0.586

0.000

0.067

0.001

0.004

0.007

1.830

1.004

0.045

0.480

4.309

0.764

49.201

0.962

0.989

0.009

0.218

1.791

0.637

3.482

1.020

0.213

1.054

10.657

0.917

1 Dichotomous variables (i.e., child’s gender, perception of the child’s weight) maintain the reference values used in

correlation analysis. Ordinal variables, as parental concerns about the child’s weight and child’s diet, were similarly

dichotomized into unconcerned (value 0 = ‘rarely’ or ‘never’) and concerned (value 1 = ‘always’, ‘frequently’, or

‘sometimes’). For parental perception of the child’s diet, ‘very healthy’ and ‘healthy’ answers were recoded as 1, and

‘not as healthy’ and ‘not very healthy or not at all healthy’ options were recoded as 0.

In the overweight children group (Table 5), the proposed model was statistically significant (χ2(7)

= 44.566, p < 0.001). The results highlighted a well-fitting model, indicating that there was no

significant difference between observed and model-predicted values (χ2HL (8) = 4.385, p = 0.821).

Variance of parental concerns about the child’s weight was explained in 45.1% (Nagelkerke R2) by

130

the independent variables considered. Prediction success was 75.0% (76.4% for unconcerned and

73.6% for concerned parents). The Wald criteria showed that perception of the child’s weight,

perception of the child´s diet and concerns about the child’s diet contributed significantly to

prediction, with the child’s gender and recall of physician’s warning about the child’s overweight

status achieving a marginal p-value (0.053 and 0.059, respectively). Correct identification of the

child’s weight and the perception of the child’s diet as healthy enhances, respectively, 30.62 and

4.38 times, the probability of parents being concerned about the child’s weight. The odds of being

concerned about the child’s weight were 10.77 times higher for parents who were concerned

about the child’s diet and 6.18 times higher for parents who recalled a physician´s warnings about

the child’s overweight status. Parents were more likely to report concerns if their child was male.

Table 5. Identification of the predictors of parental concerns about the child’s weight, in the overweight children group:

binomial logistic regression 1

Predictors β S.E. β Wald’s Χ2 df Sig. eβ (OR) 95% IC for OR

Lower Upper

Child’s gender

Child’s chronic health conditions

Recall of physician’s warning

about child’s overweight

status

Child’s BMI percentile




Constant

-0.945

0.731

1.821

-0.032

3.422

1.477

2.376

0.440

0.489

0.702

0.964

0.066

1.245

0.677

1.005

6.225

3.739

1.083

3.569

0.240

7.559

4.763

5.590

0.005

1

1

1

1

1

1

1

1

0.053

0.298

0.059

0.624

0.006

0.029

0.018

0.944

0.389

2.076

6.177

0.968

30.623

4.379

10.767

1.552

0.149

0.524

0.934

0.852

2.671

1.162

1.502

1.013

8.222

40.848

1.101

351.110

16.498

77.203

1 Dichotomous variables (i.e., child’s gender, child’s chronic health conditions, recall of physician’s warning about child’s

overweight status, perception of the child’s weight) maintain the reference values used in correlation analysis. Ordinal

variables, as parental concerns about the child’s weight and child’s diet, were similarly dichotomized into unconcerned

(value 0 = ‘rarely’ or ‘never’) and concerned (value 1 = ‘always’, ‘frequently’, or ‘sometimes’). For parental perception

of the child’s diet, ‘very healthy’ and ‘healthy’ answers were recoded as 1, and ‘not as healthy’ and ‘not very healthy

or not at all healthy’ options were recoded as 0.

131

Discussion

This study aimed to assess parental concerns about their child’s weight in a sample of Portuguese

parents of young children and identify contributors of concerns about weight, considering

parents of healthy-weight and overweight children separately.

In general, parents were not very concerned about their child’s weight, independently of their

current child’s weight status. Earlier studies report similarly low percentages, although the

majority found that concerns about weight were significantly higher in parents with overweight

children (Carnell et al., 2005; Crawford et al., 2006; Lampard et al., 2008). The low level of concern

in parents of overweight children may be partially due to their underestimation of their child’s

weight, which can delay the implementation of important strategies that promote healthy

behaviors (Dietz, 1997). Most parents in both samples perceived their child’s diet as healthy or

very healthy. These results are similar to studies performed in other countries (Adamo et al.,

2010; Bossink-Tuna et al., 2009; Kourlaba et al., 2009) and may indicate a low recognition of

unhealthy eating habits or lack of knowledge about what early childhood healthy eating patterns

should be.

Underestimation of the child’s weight, although present in both groups, was more frequent in

parents of overweight children, consistent with most previous studies (Baughcum et al., 2000;

Carnell et al., 2005; Crawford et al., 2006; Regber et al., 2013). Also relevant, but less often

emphasized, is the fact that parents of healthy-weight children who failed to correctly classify

their child’s weight considered their child as underweight. These parents may need special

attention, as their misperception of weight may be motivating them to encourage unhealthy

eating habits, such as not respecting the child’s satiety cues, pressuring children to eat more or

encouraging the intake of more caloric foods.

Only a few parents recalled the physician’s warning about the child’s excessive weight, even in

the overweight children group, confirming earlier research (Eckstein et al., 2006). Health

professionals have been shown to have difficulties in correctly assessing the child’s weight status

(Ahlers-Schmidt, Kroeker, Chesser, Hart, & Brannon, 2010; Myers & Vargas, 2000) and in clearly

communicating this information to parents. However, we did not collect information about the

physician’s actual behavior. It is also possible that concerned parents remembered the physician’s

warning better, or that some parents underreported the physician’s warnings as a consequence

132

of their use of more avoidant strategies to cope with the eventual anxiety elicited by their

recognition of their child’s overweight status.

In our sample, chronic health conditions were more frequent in overweight children. An earlier

work found slightly increased health care needs in 4- to 5-year-old obese children (Wake, Hardy,

Sawyer, & Carlin, 2008). Considering that a child’s chronic health condition can be a major focus

of concern, parents of chronically ill children may need help in recognizing the increased risk that

excessive weight might represent to their child’s physical and mental health (Wijga et al., 2010).

This study allowed us to identify predictors of parental concerns with their young child’s weight

and confirmed some differences in the predictors of parental concerns about weight when the

child’s actual nutritional status is considered. For healthy-weight children, parental concerns

about the child’s weight were significantly predicted by the parents’ perception of the child’s

weight, concerns about the child’s diet and the child’s healthy food intake. In the overweight

children group, parents’ perception of the child’s weight, concerns about the child’s diet and

perception of the child’s diet quality predicted parental concerns, with the child’s gender and

recall about a physician’s warnings about the child’s overweight status as marginal predictors.

The child’s BMI percentile and chronic health conditions, although correlated, did not significantly

predict parental concerns when considering the effects of other variables.

In both models, parental perception of the child’s weight emerged as an important predictor of

parental concerns, though with contrasting contributions. In the overweight children group, the

correct recognition of their child’s current overweight status enhanced up to 30 times the

probability of parents being concerned. Conversely, for parents of healthy-weight children, the

incorrect perception of the child as underweight contributed to higher parental concerns.

Perception of the child’s weight has already been shown to be a predictor of parental concerns

about their child’s weight (Lampard et al., 2008; Moore et al., 2012). Our results confirm this

association and in addition show that the direction of the effect of parental perception on their

concerns differs according to the child’s actual nutritional status.

Parents of both groups who reported concerns about the child’s weight were also more likely to

express concerns about the child’s diet. Although our study did not allow us to establish any

causal relationship between these two types of concerns, this association reinforces the

relevance of considering parental concerns with weight as an eventual prompt to give more

133

consideration to the child’s diet quality. Parents of overweight children that are concerned about

their child’s weight can become more aware of the benefits of a healthy diet and thus pay more

attention to the quality of their child’s diet (Grimmett, Croker, Carnell, & Wardle, 2008). However,

some parents of healthy-weight children who believe their child is underweight may also express

higher levels of concern about their child’s diet based on a fear of malnutrition or deficit of

important nutrients (Adamo & Brett, 2014), thus directing their actions to promote less optimal

eating habits.

Low healthy food intake was a significant predictor of higher concerns only for parents of healthy-

weight children. Parental concerns about the child’s weight may be higher if the child eats poorly

or avoids healthy foods (Adamo & Brett, 2014). In contrast to previous research that found an

association between some unhealthy eating behaviors and parental concerns (Keller et al., 2013),

our results did not identify unhealthy eating habits as a predictor of parental concerns, which may

be considered as an indicator of parents’ low awareness of the risks associated with unhealthy

eating habits.

The perception of a child’s healthier diet was associated with higher parental concerns about the

child’s weight only for the overweight children group. One possible explanation is that concerned

parents of overweight children may already have started to implement changes in the child’s diet,

compelled by their recognition of the child’s overweight status, thus leading to a more positive

evaluation of the child’s current diet. Moore (2012) found that 75% of parents who worried about

their child’s weight reported that they had attempted to improve the family’s diet. However, this

may also point to a tendency for these parents to wrongly consider their child’s diet as healthier

than it actually is (Adamo & Brett, 2014).

Parental recall of physician’s warnings about the child’s overweight status was a marginal

predictor for higher concerns in parents of overweight children while significantly increasing the

probability of being concerned. This result suggests that health providers’ communication about

the child’s weight status does indeed affect parents’ concerns (Lupi, Haddad, Gazmararian, &

Rask, 2014). Children’s gender also emerged as a marginal predictor of parental concerns for the

overweight children group, with parents expressing higher concerns with boys. These results

diverge from most studies, where mothers revealed higher concerns about overweight daughters

(Campbell et al., 2006; Crouch et al., 2007; Moore et al., 2012), which may be partially due to

characteristics of the samples used. Further studies are needed to evaluate if any cultural

134

dimensions may affect these gender differences. Finally, the presence of a chronic condition,

although correlated with parental concerns, was not identified as a predictor, which may have

been due to the small number of cases or to the fact that some of these parents are more worried

about other aspects of their child’s health and not particularly concerned with their weight.

Limitations

Participants in this study were from a regional sample, which did not allow for the generalization

of the results to other populations. The child’s eating behaviors and diet quality relied only on

parental reports. As such, parents’ positive answers about diet could also be due to a self-

reporting bias, as parents may be reporting more desirable eating behaviors in their children.

Parents’ concerns and perceptions were evaluated with single items. Finally, the cross-sectional

design of our study did not allow causal inferences to be made.

Implications for research and practice

This study showed that parental concerns about the child’s weight can be determined by different

factors, according to the child’s weight status. The identification of these predictors can inform

the intervention of health professionals.

It is important to consider the child’s actual weight status when studying or interpreting parental

concerns about the child’s weight. The association between parents’ concerns about weight and

their perception of the child’s weight status, found in both groups, reinforces the importance of

helping parents recognize early signs of overweight during early childhood but also suggests the

need to pay attention to parents of healthy-weight children who may consider their child to be

underweight. Incorrect parental beliefs about the child’s physical development, for instance the

idea that heavier children are stronger and healthier (Jain et al., 2001), can lead to difficulties in

recognizing overweight as a health problem, or to misidentifying a healthy-weight child as

underweight. Thus, both parents of overweight children and of healthy-weight children can

benefit from intervention. These interventions should routinely assess parental ideas, concerns

and expectations about their young child’s growth, and adopt actions to increase parental

awareness about their child’s weight status and about the health risks associated with being

overweight.

135

In our study, recalling the physician’s feedback concerning the child’s weight slightly increased

the possibility of the parents being concerned. This result, together with reports from parents

stating they appreciate the physician’s clear information about the child’s weight (Grimmett et

al., 2008; Lupi et al., 2014; Warschburger & Kröller, 2012), reinforces the important role of health

professionals in raising parents’ awareness. Routine well-child consultations may be ideal settings

to involve parents in calculating the child’s BMI and provide them with clear information about

BMI percentiles and their potential health implications (Woolford, Clark, Lumeng, Williams, &

Davis, 2007). Although regular screening for the child’s BMI and nutritional counseling is highly

recommended, studies report that physicians do not consistently apply these practices and that

they often rely only on visual cues to identify young children at risk (O’Brien, Holubkov, & Reis,

2004). Children’s (over)weight can be a sensitive subject, and health professionals need to feel

confident in exploring these issues with parents (Parry, Saxena, & Christie, 2010). Identifying

barriers to the implementation of the child’s BMI assessment and educational practices, assessing

health professionals’ perceptions and attitudes towards children’s weight and additional training

on eating behaviors management can attenuate these problems and maximize opportunities for

early intervention (Story et al., 2002).

Previous studies of elementary school children suggest that a school’s screening programs can

also improve parents’ accurate perception of the child’s weight and positive changes in diet (Lee

& Kubik, 2015). Starting these screening programs during the kindergarten years may be a

positive contribution to children’s obesity prevention.

Health and education professionals should support parents of healthy-weight children in

recognizing their child’s healthy growth patterns and reinforce positive eating behaviors and

encourage them to help the child to identify and respond to internal cues of satiety or try new

healthy foods. They should also alert parents to the consequences of pushing children to eat

(Galloway, Fiorito, Francis, & Birch, 2006). On the other hand, an open communication with

parents of overweight children about weight management and a nonjudgmental education on

parenting skills to facilitate children´s eating self-regulation (Mikhailovich & Morrison, 2007) can

minimize feelings of guilt or apprehension and promote earlier expression of weight concerns.

The provision of practical strategies and achievable goals for the family as a whole, as well as

follow-up and support from a multi-disciplinary team, were identified by parents as useful (Lupi

et al., 2014).

136

Conflict of interest statement

The authors declare that they have no conflict of interest.

Acknowledgements

This work was supported by a grant from the Faculty of Psychology, University of Lisbon (ref.

BD/FPUL-052010). All authors were involved in the literature search, the conceptualization and

design of the study. Data collection was the responsibility of A. Gomes. A. I. Pereira performed

the statistical analysis of the data and all authors analyzed and discussed the results. A. Gomes

and L. Barros were involved in the preparation of the manuscript and A. I. Pereira executed the

final review of the document. Our sincere thanks go out to all the school boards, kindergarten

teachers, parents and children, whose collaboration was essential in this study.

137

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142

ESTUDO 2

Effectiveness of a parental school-based

intervention to improve young children’s eating

patterns: a pilot study1

1 Gomes, A. I., Barros, L., Pereira, A. I., & Roberto, M. S. (2017). Effectiveness of a parental school-based intervention to improve young children’s eating patterns: a pilot study. Public Health Nutrition (submetido e aceite para revisão).

143

Cada bocado de doçura há-de custar-te muita amargura.


144

Effectiveness of a parental school-based intervention to improve young

children’s eating patterns: a pilot study

Abstract

Objective: To evaluate the effectiveness of a pilot study of a parental school-based intervention

to promote healthy eating behaviors in young children.

Design: A quasi-experimental longitudinal design with three conditions (Complete Red Apple

Intervention, Minimal Intervention and Control), with repeated measures at baseline,

immediately after the intervention, six months and one year after intervention.

Setting: Fourteen public and state-funded kindergartens in nearby Lisbon, Portugal.

Subjects: A total of 349 parents of 3- to 6-year-old children assigned to the three conditions

completed the baseline protocol. The Red Apple program included four parental group sessions

about young children’s growth, nutritional guidelines and positive parental feeding strategies.

The intervention was combined with adult-child activities at home and in the classroom, and

newsletters were sent home. At the end of the study, 38 parents in the Complete Intervention,

26 parents in the Minimal Intervention and 54 parents in the Control had completed all the

evaluation components. Data regarding parental perception of children’s weight, self-efficacy,

nutritional knowledge, feeding strategies, eating behaviors and body mass index were collected

at the four assessment moments.

Results: The Red Apple program led to improvements in children’s healthy food intake, comparing

with the nutritional intervention only and the control conditions. Parental self-efficacy regarding

the regulation of children’s eating behaviors decreased in the control group but not in both

intervention groups.

Conclusions: Considering the low dosage of the intervention, the results obtained were positive.

Future studies should offer additional solutions to overcome barriers to parents’ participation.

Keywords: parental intervention; young children; healthy eating behaviors; parental self-efficacy

145

Introduction

Over the past few decades, early childhood overweight has been progressively recognized as a

growing public health problem, with studies in Europe reporting rates of overweight between 7%

and 34% for young children (Cattaneo et al., 2010). The development and implementation of

programs that positively impact early childhood weight- and obesity-related behaviors are crucial.

Early childhood excessive weight is associated with important health morbidities and

psychological problems (Lobstein, Baur, & Uauy, 2004) and constitute an increased risk for adult

chronic health problems (Dietz, 1998; Whitaker, Wright, Pepe, Seidel, & Dietz, 1997).

The first years of life have been acknowledged as an exceptional occasion for intervention for

healthy eating promotion and obesity prevention (Wofford, 2008). Body mass index undergoes

important changes between 4 and 6 years of age (i.e., ‘adiposity rebound’, a steady increase in

weight after a progressive decline in infancy), constituting one of the three critical periods for the

development of overweight (Dietz, 1997). Consequently, this period offers a major opportunity

to keep the child’s growth in a healthy trajectory (M. Campbell, Williams, Hampton, & Wake,

2006). Moreover, there is extensive evidence that eating patterns and food preferences are

acquired during these years and are shaped by early experiences with food and flavors (Birch,

1998; Birch & Fisher, 1998). Energy balance-related behaviors, psychological traits and

physiological processes can be optimally influenced at this age (Manios et al., 2012), since

children’s high plasticity and rapid transitions occur concurrently with adults’ primary control

over children’s environment and experiences (Anzman, Rollins, & Birch, 2010).

School and family-based interventions that promote the consumption of healthy foods (e.g.,

vegetables and fruits) and discourage the intake of unhealthy foods (e.g., sodas and candies) can

lead to positive changes in preschool children’s diet and slightly improve weight outcomes

(Brown, Kelly, & Summerbell, 2007). Parental practices and family food environment are largely

acknowledged by experts as major influences in shaping the child’s dietary behaviors, by means

of the food available to children, support of children’s healthy choices, family eating patterns,

feeding behaviors, mealtime structure and modeling (Golan & Crow, 2004; Patrick & Nicklas,

2005). Programs that include parents as key targets and agents of change, combining parental

involvement with behavioral interventions, and do not focus on only nutritional education, are

more likely to be successful in providing effective and long-lasting changes in children’s eating

patterns (Bluford, Sherry, & Scanlon, 2007; Hesketh & Campbell, 2010; Hingle, O'Connor, Dave,

146

& Baranowski, 2010; Nixon et al., 2012). The implementation of obesity prevention strategies in

kindergartens can optimize the long-term effectiveness of interventions for children’s healthy

food intake (Hendrie, Lease, Bowen, Baird, & Cox, 2017), while still allowing the involvement of

other caregivers (Bluford et al., 2007) and easy access to children and parents, who are often

from mixed socioeconomic backgrounds (Manios et al., 2012).

Parental cognitive dimensions have been related to parents’ motivation to implement strategies

to regulate their child’s food intake. Traditionally, interventions developed to target healthy

eating behavior have included, as a main parental cognitive outcome, nutrition and/or diet

knowledge (Peters, Sinn, Campbell, & Lynch, 2012; Skouteris et al., 2011). However, targeting

other cognitive dimensions may contribute to parental change. Parent reports of higher self-

efficacy to promote children’s healthy diet has been associated with young children’s higher

consumption of vegetables and fruits and lower intake of sugary foods (K. Campbell, Hesketh,

Silverii, & Abbott, 2010). On the other hand, early parental identification of the child’s physical

signs of overweight (Warschburger & Kröller, 2012) and recognition of their child’s weight as a

health problem (Rhee, DeLago, Arscott-Mills, Mehta, & Davis, 2005) seems to be related to

parents’ readiness to improve the family’s diet quality and effectively manage the child’s eating.

Thus, interventions that target parents’ accurate perception of their child’s weight status can be

useful (Huang et al., 2007; Maximova et al., 2008). However, how these dimensions change over

time or in response to parental education programs remains unclear. For instance, only four

studies with preschool children reported parental self-efficacy assessments before the

implementation of the program and at follow-up (Harvey & Coleman, 2008; Harvey-Berino &

Rourke, 2003; Horodynski & Stommel, 2005; West, Sanders, Cleghorn, & Davies, 2010).

The purpose of this study was to conduct a pilot test of the effectiveness of the Red Apple

program, a brief parental school-based intervention to promote healthy eating behaviors in their

young children, and to assess the impact of the program on behavioral measures (e.g., child’s

healthy and unhealthy eating habits, parental feeding practices) and parental cognitive

dimensions previously associated with parents’ motivation to engage in positive changes related

to the child’s eating patterns (parents’ perception of the child’s weight, self-efficacy and

nutritional knowledge). We hypothesized that the Red Apple program, compared with a single

parental nutrition education session and a control condition with no intervention, would result in

1) a significant increase in the child’s healthy food intake and a decrease in the child’s unhealthy

food intake after the intervention, 2) improved parental self-efficacy, nutritional knowledge and

147

feeding practices after the intervention, and 3) a more accurate parental perception of the child’s

weight after the intervention. It is also expected that these changes will continue, at least

partially, during follow-up.

Methods

Study design

This study used a quasi-experimental, longitudinal design with three conditions (Complete

Intervention Group [CIG], Minimal Intervention Group [MIG] and Control Group [CG]), and four

repeated measures (at baseline, immediately after the intervention, six months and one year

after intervention).

Participants

Detailed information about the participants in the study can be found in Figure 1. Of the initial

743 parents invited, 356 showed initial interest (response rate: 38.6% for CIG, 60.0% for MIG and

46.8% for CG), and 353 returned the evaluation protocol. Four protocols were considered

ineligible for analysis. After this process, 138 parents were assigned to the CIG, 120 were assigned

to the MIG and 91 were assigned to the CG. At the end of the study, 38 parents in the CIG, 26

parents in the MIG and 54 parents in the CG had completed all the evaluation components.

Table 1 presents parents’ and children’s sociodemographic and clinical variables for the three

groups at baseline. Most questionnaires were completed by mothers (100% for CIG, 92.3% for

MIG, 96.3% for CG) who had completed secondary school or higher education and were between

25 and 44 years old. In general, children lived with both parents. Children were aged 3 to 6 years,

and most were 4 or 5 years old (73.7% for CIG, 73.1% for MIG, 92.6% for CG). There was a similar

percentage of boys and girls in the sample (55.3% of CIG, 53.8% of MIG and 59.3% of CG were

girls). A small percentage of the children were born premature and had health chronic problems.

148

Figure 1. Flow of the participants through the study.

Excluded: - did not return evaluation

protocol (N=2) - ineligible for analysis

(N=1)


protocol (N=1)

Consented participation N=123



Recruited to participate N=743

(14 kindergartens and 33 classes)

Allocated to Minimal

Intervention Condition N=205

Allocated to Complete

Intervention Condition N=365

Allocated to Control

Condition N=173

Excluded: - did not return

consent form (N=224)


consent form (N=82)


consent form (N=81)


protocol (N=1) - ineligible for analysis

(N=2)

Completed baseline

assessment N=120

Completed baseline

assessment N=138

Completed baseline

assessment N=91

Completed participation

in the intervention N=59

Completed participation

in the intervention N=44

Excluded: - withdrew for participation

before intervention (N=47) - dropped out during

intervention (N=47)

Excluded: - children with

developmental impairment

(N=2) - did not return evaluation

protocol (N=3)

Excluded: - withdrew for participation

before intervention (N=61)


protocol (N=7)


protocol (N=23)

Completed post-

intervention assessment N=52

Completed post-

intervention assessment N=39

Completed 6-month and

one-year assessment N=26



Completed 3-month

assessment N=68




protocols (N=1)


protocols (N=12)


protocols (N=26)

ALL

OC

ATI

ON

EN

RO

LLM

ENT

SCR

EEN

ING

IN

TER

VEN

TIO

N

FOLL

OW

-UP

149

Table 1. Parent and child sociodemographic and clinical variables for the three group conditions at baseline.

Group condition

Variables CIG (N=38) MIG (N=26) CG (N=54)

n (%) n (%) n (%)

Parent’s age (years)

25-44 34 (89.5) 25 (96.2) 52 (96.3)

>45 4 (10.5) 1 (3.8) 2 (3.7)

Parent’s educational level (years)

Elementary school 3 (7.9) 4 (15.4) 8 (15.1)

Secondary school 12 (31.6) 11 (42.3) 16 (30.2)

Higher school 23 (60.5) 11 (42.3) 29 (54.7)

Household situation

Both parents 36 (94.7) 23 (88.5) 48 (88.9)

Mother 2 (5.3) 2 (7.7) 6 (11.1)

Father 0 (0) 1 (3.8) 0 (0)

Parent’s report of child’s chronic health conditions 4 (10.5) 2 (7.7) 4 (7.4)

Child’s gestational age at birth (preterm) 4 (10.5) 2 (7.7) 1 (1.9)

Instruments

Sociodemographic and clinical information. Background information about the children and

parents, including child’s age, gender, gestational age at birth and chronic health conditions, as

well as parent’s age, kinship with the child, family composition and educational level, was

collected using a general questionnaire.

Parent’s perception about the child’s current weight (correct/incorrect). Parents were asked to

subjectively rate their child’s current weight, considering the child’s age and height (underweight,

average weight, overweight). The Centers for Disease Control and Prevention’s standards were

used to calculate BMI-for-age percentiles (boys and girls) and nutritional status. Children over the

85th percentile were classified as overweight, those below the 5th percentile as underweight and

the remaining subjects as healthy weight. Parents’ perceptions of children’s weight was then

compared with children’s nutritional status and categorized as correct or incorrect (Maynard,

Galuska, Blanck, & Serdula, 2003).

150

Parent’s self-efficacy. A short questionnaire with 4 items was developed to evaluate parents’

perception of their efficacy in promoting their children’s healthy food intake (e.g., “To what extent

am I sure that I can get my child to have a healthy diet?”), controlling the intake of unhealthy

foods (e.g., “To what extent am I sure I am able to control the behavior of my child, so that he/she

does not eat too much candy?”). Parents answered on a 5-point Likert scale, with higher values

indicating higher self-efficacy. This scale showed acceptable internal consistency (α = 0.74; inter-

item correlation mean [IICM] = 0.35) and good test-retest (15-day interval) reliability (rs = 0.78,

P>0.01).

Parent’s nutritional knowledge questionnaire (Vereecken & Maes, 2010). This questionnaire

assesses parental conceptions about preschool children’s diet and eating behaviors, based on the

orientations of health professionals working in young children’s dietary consultancy and research.

Parents answered on a 5-point Likert scale (right, I think it is right, I do not know, I think it is wrong,

wrong). Correct responses were scored as +2 if the parent was sure about the answer and +1 if

he was not sure; incorrect answers were scored as -2 or -1 depending also on the parent being

sure or not about the answer, and “I do not know” as 0, with a higher total score indicating better

nutritional knowledge. The Portuguese version was subject to preliminary analysis, based on

difficulty and discrimination indexes calculation, and 8 items were considered for the total score.

Test-retest (15-day interval) reliability was good (rs = 0.88, P<0.01).

Children’s Eating Habits Questionnaire. The CEHQ was developed to assess the quality of the

children’s dietary habits, based on national and international dietary guidelines for young

children. Parents’ report of children’s frequency of consumption of several foods was evaluated

on a 4-point Likert scale (never, 1-2 times a week, 3-6 times a week, every day). After an

exploratory factor analysis, the items were grouped into two dimensions: healthy foods (i.e.,

soup, fruits, vegetables and fish) and unhealthy foods (i.e., desserts, candies, fast food, sodas and

foods with added salt/sugar). Higher values on the total score of the scales corresponded to more

frequent intake. Details about the conception of the instrument and psychometric features are

described elsewhere (Gomes, Barros, & Pereira, 2017).

Caregiver’s feeding styles questionnaire (Hughes, Power, Fisher, Mueller, & Nicklas, 2005). This

19-item questionnaire evaluates parental feeding styles through a 5-point Likert scale, in which

parents indicate the frequency of use of specific strategies. For the Portuguese version, a

sequence of exploratory factor analyses was run, which resulted in the extraction of 2 factors:

151

coercive (e.g., parent-centered strategies used to modify the child’s eating behaviors through

disapproval, pressure to eat, physical punishment and contingency management; 10 items) and

inductive (e.g., child-centered strategies based on reasoning, positive reinforcement, and child’s

involvement in decisions about food; 7 items). Higher values indicate a more frequent use of each

group of strategies. The scales achieved good and acceptable internal consistency (coercive

strategies α = 0.87; inductive strategies α = 0.69; IIMC > 0.2 for both scales) and good test-retest

(15-day interval) reliability (rs = 0.84, P<0.01 and rs = 0.78, P<0.01 for coercive and inductive

strategies, respectively).

Procedure

Recruitment and data collection were performed between October 2011 and June 2014.

Fourteen public and state-funded kindergartens in nearby Lisbon were invited and agreed to

participate in this study. Schools were randomly allocated to one of the three conditions, so that

in each school all participants were in the same group, to control for possible dissemination of

information. Acknowledging earlier reports of high rates of attrition in childhood obesity

prevention programs, approximately twice the number of participants in the CG were attributed

to the CIG. Recruitment occurred simultaneously for the three conditions at four time periods

during the year, to account for the possible influences of seasons and festivities (e.g., Christmas)

in the children’s eating behaviors.

In each school, parents were invited to participate in the study through a leaflet sent home with

the children. Those who expressed interest in participating received the informed consent and

the evaluation protocol through the kindergarten teacher, with instructions to complete the

consent and questionnaires and return them in a closed envelope to ensure confidentiality.

After parents’ enrollment, children’s weight and height measurements were assessed in the

school, by a dietician with experience in anthropometric evaluations in infancy. Children were

individually taken to a separate room, where they were weighed and measured in light clothing

and without shoes, before lunch, with a SECA® model 220 column scale with stadiometer.

152

Red Apple intervention

The Red Apple program included four sessions, each focusing on one major theme related to the

young child’s growth process, nutritional guidelines and parental strategies to promote children’s

healthy eating behaviors (Figure 2). The approach was behaviorally focused, promoting the

participation of the parents and supported by everyday examples. At the end of each session, a

theme-related homework assignment was proposed both to parents and kindergarten teachers,

suggesting adult-child activities between sessions to apply the strategies discussed in the session

and inviting caretakers to reflect on the benefits of applying the suggested changes. A week after

each session, parents received a newsletter, reinforcing the key messages of the previous session

and suggesting related activities. The intervention was delivered to 14 groups, each one with 6 to

8 parents. Sessions were conducted in the schools in the presence of the class teacher and were

scheduled to better fit parents’ preferences, which were previously assessed in the baseline

protocol. Each session lasted 90 minutes and occurred every two weeks. The first author was

responsible for the delivery of the intervention, with the participation of a dietitian in the second

session to direct the nutritional education component. Only those parents who participated in

the first two sessions and in at least one of the sessions dedicated to parental feeding strategies

were considered to have completed the program and were retained for statistical analysis.

153

Session Theme Objectives Intervention content Homework

1 Child’s growth

process, nutrition

and health

Identify and discuss parental beliefs about

children’s growth and expectations about the

possible consequences for health and

development.

Enhance parental awareness about physical

signs of the normal and abnormal child growth

process, as well as signs of excessive weight and

risks associated.

Reinforce parental responsibility in providing

positive changes in the child’s eating habits and

growth.

Information about the consequences of nutrition for the child’s

growth and development.

Identification of the signs of the normal and abnormal (excessive

weight) child growth process in silhouettes.

Demonstration of the procedures to calculate children’s BMI and

percentile in growth charts, as well as understand their meaning.

Group discussion about beliefs and myths regarding children’s

growth, and parents’ role as mediators of a child’s healthy nutrition

and development.

At home: Observe the child during the bath and/or

compare the child’s physical appearance through

photographs from different stages for identification of

physical signs of growth. Calculate the child’s BMI and

percentile according to age and gender growth charts.

In the class: Magic ruler: How tall I am?

2 Healthy eating

during preschool

years

Increase parental knowledge of specific

nutritional guidelines for a healthy diet in

preschool children.

Motivate parents to identify and implement

relevant changes in the child’s eating patterns.

Information about 1) criteria for a healthy diet, 2) the five food

groups and main nutrients, 3) specific portions appropriate for

preschool children, 4) percentage of sugar found in unhealthy foods

(e.g., sodas, cereals), 5) the importance of ingesting at least five

meals a day, 6) the distribution of foods on the plate, 7) healthy

cooking, 8) reading food labels.

Group discussion about the role parents play in the choice,

availability and preparation of foods for the family.

At home: Observe the child’s meals, identify aspects

that need to be changed, and provide meals according

to nutrition guidelines for preschool children.

Experiment with healthy and appealing recipes.

In the class: Green sign for healthy eating! Let’s make

our food wheel!

3 Parental

strategies to

promote healthy

eating behaviors

(1st part)

Increase parental knowledge of the

developmental competencies of preschool

children.

Help parents to reflect on how preschool

children’s specific abilities to understand, think

and learn about nutrition can be used to

influence messages about food and strategies to

promote children’s healthy eating behaviors.

Information about preschool children’s development: what should

be expected of preschool children physically and intellectually? (e.g.,

acquisition of gross and fine motor skills, prescientific concepts,

health and illness concepts).

Information about preschool children’s interactions with food (e.g.,

ability to regulate the appetite and to understand satiety cues,

development of food preferences and neophobia).

At home: Introduce new foods according to children’s

previous experiences and implement specific

strategies to attenuate neophobia. Promote children’s

food experiences through colors (e.g., choose foods of

a specific color for a meal). “Belly training” to help

children become aware of internal cues of satiety and

hunger, and promote positive decisions about food

ingestion.

154

Encourage parents to implement dietary and

behavior changes according to age-appropriate

strategies.

Group discussion about the most suitable strategies to promote

healthy behaviors in this developmental stage (e.g., interactive,

concrete, hands-on activities with food using the senses; early

learning experiences using a variety of foods, flavors and colors;

procedures to exposure children to new foods; help offered to

children to recognize internal signs of satiety; help offered to

children to interpret advertisements about foods).

In the class: Green sign for healthy eating! Mystery

food: let’s taste, touch and smell to discover. Songs

and stories about foods.

4 Parental

strategies to

promote healthy

eating behaviors

(2nd part)

Enhance parental acknowledge of the benefits

and efficacy of inductive feeding practices in the

promotion of healthy eating behaviors in

preschool children.

Encourage parents to identify their main

parenting feeding strategies and promote

changes to a more inductive approach.

Information about inductive feeding practices (e.g., sensitivity to

child’s needs vs. need to establish limits for behavior, promote

child’s healthy and responsive eating choices, modeling and Do as I

Do approach, positive reinforcement, mealtimes and feeding

environment, food accessibility).

Group discussion to analyze practical examples of child-food-parent

interaction and best strategies according to developmental stage

and inductive strategies (e.g., what to do when the child refuses a

specific food, shows loss of appetite, asks for an extra portion, asks

for unhealthy items during shopping).

At home: Identify parents’ usual reactions towards the

more challenging child’s eating behaviors and

introduce changes towards more inductive parental

feeding practices. Observe routines about food

preparation and cooking, mealtimes and feeding

environment, and introduce relevant chances.

In the class: Kindergarten teacher as a role model!

Artwork using the food wheel. Songs and stories about

foods.

Figure 2: Red Apple intervention: structure and content of sessions.

155

Minimal intervention and control groups

Parents assigned to the Minimal Intervention condition attended only a nutritional information

and counseling session with the dietitian, and they received the homework assignment and

newsletter related to the theme. Parents included in the Control Condition group completed only

the evaluation protocol.

Data analysis

Initial statistical analyses were performed in IBM SPSS Statistics for Windows, version 23.0 (IBM

Corp., Armonk, New York, USA). Chi-square tests and ANOVAs were used to compare samples in

the three conditions on nominal and ordinal variables (e.g., parental perception of children´s

weight, demographic and clinical variables) and metric variables (e.g., children’s eating habits),

respectively, after screening and before intervention. Similarly, differences between those who

completed the intervention and those who dropped out were calculated using chi-square tests

and independent samples t-tests (or independent-samples Mann-Whitney U tests as a non-

parametric alternative). Mixed within-between ANOVA and Cochran’s Q tests (repeated

measures) were conducted to compare the mean differences between conditions at each

assessment point, and between the four assessment moments in each condition.

Results

Retention and drop-outs

The retention rate for completion of Red Apple program was 31.9%. Several reasons were

reported for dropping out during the intervention: incompatibility between program sessions and

work schedule (35.3%), illness (23.5%) and lack of childcare (11.8%). For most variables, no

significant differences were found between parents who completed the Red Apple program and

those who dropped out. However, the parents who completed the Red Apple intervention were

younger (𝜒2(4) = 9.611, P=0.048), had more years of schooling (𝜒2

(4) = 12.101, P=0.017) and had

children in the program who were more likely to be preterm (𝜒2(4) = 16.423, P=0.003).

156

For the Minimal Intervention, the retention rate was higher (49.2%). Parents who completed the

nutritional session had a higher education level (𝜒2(2) = 11.849, P=0.003), and their children

consumed fewer unhealthy foods (U = 1179.5, P=0.005) and had a higher BMI percentile (U =

1355, P=0.049) than those who were enrolled but did not participate.

Sample characteristics and group equivalence at baseline

Table 2 reports the results of the variables at baseline for the parents who remained in the study

and performed the four evaluation assessments. A considerable percentage of parents (26.3% of

CIG, 42.3% of MIG and 40.7% of CG) failed to correctly recognize their child’s weight status. The

proportion of children with excessive weight was high (26.3% for CIG, 34.6% for MIG and 33.3%

for CG). Parents’ self-efficacy to promote their child’s healthy diet and parents’ nutritional

knowledge was moderate in the three groups. Parents reported a frequent use of inductive

feeding strategies and a moderate use of coercive ones. The frequency of children’s healthy food

intake, as reported by parents, was moderately high, while children’s unhealthy food intake was

moderately low.

At baseline, no significant differences were found among the three groups for the variables above

(correct perception of child’s weight: 𝜒2(2) = 2.499, P=0.287; child’s weight: 𝜒2

(4) = 2.443, P=0.655;

parents’ self-efficacy: F(2,115) = .139, P=0.870; nutritional knowledge: F(2,115) = .139, P=0.870;

inductive strategies: F(2,115) = .208, P=0.813; coercive strategies: F(2,115) = .006, P=0.994; healthy

food intake: F(2,115) = .884, P=0.416; unhealthy food intake: F(2,113) = .022, P=0.978).

157

Table 2. Parents and child variables at baseline, post-intervention, six-month and one-year assessments for the CIG, the MIG and the CG.

Group condition

Variables CIG (N=38) MIG (N=26) CG (N=54)

Baseline Post-Inter Six months One year Baseline Post-Inter Six months One year Baseline Post-Inter Six months One year

M (SD) M (SD) M (SD) M (SD) M (SD) M (SD) M (SD) M (SD) M (SD) M (SD) M (SD) M (SD)

Self-efficacy 15.21

(2.12)

a

1

15.79

(1.60)

a

1

15.68

(1.83)

a

1

15.53

(1.47)

a

1

14.72

(1.70)

a

1

14.84

(1.34)

a

1

14.60

(1.38)

a

1

14.88

(1.56)

a

1

15.69

(2.02)

a

1

15.02

(2.24)

b,c

1

14.96

(1.97)

c

1

14.87

(2.03)

b,c

1

Nutritional

knowledge

4.24

(3.94)

4.47

(4.13)

3.84

(4.10)

4.37

(4.19)

3.50

(4.11)

4.46

(3.99)

4.04

(5.02)

3.92

(4.07)

4.30

(3.83)

3.91

(4.70)

4.19

(4.18)

3.89

(3.81)

Healthy food

intake

3.26

(0.34)

b

1

3.43

(0.26)

a

1

3.36

(0.32)

a,b

1

3.38

(0.33)

a,b

1

3.17

(0.41)

a,b

1

3.20

(0.39)

a

2

3.06

(0.46)

b

2

3.09

(0.39)

a,b

2

3.14

(0.48)

a

1

3.13

(0.39)

a

2

3.13

(0.42)

a

2

3.13

(0.50)

a

2

Unhealthy food

intake

1.70

(0.50)

1.57

(0.40)

1.61

(0.39)

1.64

(0.37)

1.69

(0.48)

1.71

(0.40)

1.63

(0.40)

1.58

(0.47)

1.71

(0.39)

1.70

(0.39)

1.67

(0.43)

1.69

(0.39)

Inductive feeding

strategies

23.16

(3.40)

24.13

(3.84)

23.05

(3.38)

22.87

(3.99)

22.67

(3.49)

22.88

(3.69)

21.17

(3.67)

21.92

(3.01)

22.88

(3.35)

22.75

(3.75)

22.56

(4.01)

22.25

(3.32)

Coercive feeding

strategies

24.89

(6.25)

23.90

(6.31)

23.40

(6.60)

23.16

(6.47)

25.42

(5.85)

24.58

(5.50)

24.29

(6.52)

23.25

(6.15)

24.78

(6.18)

23.10

(6.17)

23.02

(5.95)

22.55

(6.16)

n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%)

Correct

perception of

child’s weight

28

(73.7)

25

(65.8)

26

(68.4)

26

(68.42)

15

(57.7)

16

(61.5)

15

(57.7)

17

(65.4)

32

(59.3)

35

(64.8)

39

(72.2)

32

(59.3)

Note: The results regarding multiple comparisons are presented only for the variables that achieved significant results (P <0.05) in repeated measures statistical tests. The ordination of

mean/percentage values is achieved using letters for comparisons between different assessment points in each group condition, and using numbers for comparisons among group

conditions at the same assessment point (a>b>c…; 1>2>3...). The mean/percentage values that share the same ordination letter or number did not differ significantly in the multiple

comparisons.

158

Similarly, the demographic and clinical characteristics (see Table 1) of the samples at baseline did

not differ significantly among the groups (parent’s age: 𝜒2(2) = 2.121, P=0.346; parent’s

educational level: 𝜒2(4) = 2.852, P=0.583; household situation: 𝜒2

(4) = 4.565, P=0.335; child’s age:

𝜒2(8) = 12.743, P=0.121; child’s sex: 𝜒2

(2) = .262, P=0.877; child’s gestational age at birth: 𝜒2(2) =

3.193, P=0.203; child’s health chronic problems: 𝜒2(2) = .306, P=0.858).

Intervention effects

Based on the results of the repeated measures ANOVA analysis for children’s intake of healthy

food, Mauchly’s test indicated that the assumption of sphericity had been violated (𝜒2(5) = 24.573,

P<0.001); therefore, degrees of freedom were corrected using Greenhouse-Geisser estimates of

sphericity (ε=0.87). Significant effects were found for the condition x time interaction (within-

subjects effects, F(5,214;297.184) = 2.370, P=0.037, ηp2=0.040) and condition (between-subjects

effects, F(2;114) = 5.722, P=0.004, ηp2=0.091). Further post hoc analysis revealed that there were

significant differences between baseline and post-intervention assessments for the CIG

(P=0.004), suggesting a significant increase in the frequency of children’s healthy food intake after

the Red Apple intervention. For the MIG, a significant decrease was found in the frequency of

children’s healthy food intake at the 6-month assessment compared with that at the post-

intervention assessment (P=0.046). The CIG differed significantly from the other groups in each

follow-up assessment, with higher values for children’s healthy food intake (post-intervention:

CIG vs. MIG, P=0.028; and CIG vs. CG, P=0.000; 6-month assessment: CIG vs. MIG, P=0.014; and

CIG vs. CG, P=0.026; one-year assessment: CIG vs. MIG, P=0.028; and CIG vs. MIG, P=0.017).

The same analysis of variance for repeated measures showed a statistically significant effect of

the condition x time interaction on parental self-efficacy (within-subjects effects, F(6,342) = 2.877,

P=0.010, ηp2=0.048). In the CG, the baseline assessment differed significantly from the post-

intervention (P=0.027) and one year assessments (P=0.010), indicating that there was a

significant decrease in parental self-efficacy at both follow-up evaluation points for this group

compared with that at the baseline assessment.

No significant results regarding the effect of the condition x time interaction were found for the

other metric variables examined (unhealthy eating habits: F(5,605;313,906) = 0.757, P=0.596,

ηp2=0.013; coercive strategies: F(5,492;302,064) = 0.247, P=0.952, ηp2=0.004; inductive strategies:

159

F(6;333) = 1.184, P=0.314, ηp2=0.021; nutritional knowledge: F(6;339) = .583, P=0.744, ηp2=0.010).

The proportion of parents in each group with a correct perception of their children’s weight did

not differ over time (CIG: 𝜒2(3) = 1.723, P=0.632; MIG: 𝜒2

(3) = 2.118, P=0.548; CG: 𝜒2(3) = 1.723,

P=0.632).

Discussion

The main objective of the present study was to conduct a pilot study to evaluate the effectiveness

of a brief parental school-based intervention to promote young children’s healthy eating

behaviors, particularly its impact on specific behavioral (children’s healthy and unhealthy eating

habits, parental feeding practices) and cognitive variables (parents’ perception of the child’s

weight, self-efficacy and nutritional knowledge).

The Red Apple intervention was the only condition that led to an improvement in children’s

healthy food intake after the intervention, although this difference became non-significant in the

follow-up assessments. Nevertheless, the CIG maintained significant positive differences at those

assessment points compared with the nutritional intervention only group and the control group.

These results are especially important since the mean scores for this variable were already

relatively high at baseline. The inclusion of booster sessions may be necessary to increase the

effectiveness of the Red Apple program.

The impact of the program on children’s unhealthy food intake was not noteworthy. One possible

explanation is that the consumption of sodas and candies was already low before the

intervention, thus creating a floor effect. However, these results might also indicate that it is

easier to promote healthy eating behaviors than to decrease unhealthy eating behaviors.

Forthcoming interventions may need to direct more attention to parents’ beliefs and behaviors

related to the control of unhealthy foods.

Although children’s eating is measured differently in the literature (e.g., through the use of

different instruments and timings of assessment), thus making outcome comparisons between

studies difficult (Hingle et al., 2010), we may conclude that, in general, a positive and long-lasting

impact of parental interventions on children’s eating patterns is not common (Hingle et al., 2010;

Nixon et al., 2012; Peters et al., 2012), especially with brief interventions (Peters et al., 2012).

160

Although the results obtained in our study are modest, the changes in the CIG suggest preliminary

evidence for the effectiveness of the strategies used. For instance, features of the Red Apple

intervention, such as suggesting specific practices according to the developmental competencies

of preschool children (e.g., the most adequate ways to talk with young children about food;

recognition of the child’s ability to self-regulate the food intake through satiety cues) are

relatively new in the way they are presented to parents. Future studies involving children with

high-risk eating habits, as well as more sessions in the program, are needed to confirm the

effectiveness of this approach.

Regarding parental feeding strategies, this program was not able to promote positive changes.

This finding can be explained by the low dosage of the intervention, since only two sessions were

dedicated to this issue and several tasks were proposed for parents to practice at home. In

general, parents accomplished those tasks, according to their specific problems (e.g., the

introduction of new and healthy foods for children with a less diversified diet, the Belly Training

to acknowledge satiety and hunger internal cues for children who consumed higher portions of

food), thus showing that these tasks were acceptable and pertinent. Earlier studies showed mixed

results regarding the change in specific parental feeding practices after participation in

intervention programs. In two programs that also involved a brief educational intervention

(Horodynski & Stommel, 2005; Shelton et al., 2007), no significant differences were found. In

contrast, a decrease in restrictive feeding practices was achieved after Harvey-Berino and

Rourke´s intervention, which included 16 one-hour weekly home visits (Harvey-Berino & Rourke,

2003), as well as a study by West and colleagues (2010), which included a 12-week intervention

group plus phone call sessions (West et al., 2010). Both interventions were longer, were more

intensive and used individual coaching and feedback.

Nevertheless, the intervention was successful in the maintenance of parents’ self-efficacy to

regulate their children’s eating behaviors towards a healthy diet. In fact, we found a significant

decrease in parental self-efficacy for the control group but not for the intervention groups. As

children grow, their eating behavior becomes more difficult to control, and they are more

assertive in imposing their food likes and dislikes. Campbell’s early work suggests that mother’s

self-efficacy regarding the limitation of non-core foods/drinks may decline during the first years

of a child’s life (K. Campbell et al., 2010). As such, it is possible that the intervention might have

had a protective effect against this parental self-efficacy decline. Harvey and Coleman’s work

(2008) found a significant increase in parents’ confidence in eliciting their children’s compliance

161

with a healthy diet, but the absence of a control group did not allow for further detailed

comparisons (Harvey & Coleman, 2008). Another study, which involved a Group Lifestyle Triple P

intervention, found an increase in self-efficacy at 1-year follow-up, but the intervention was much

longer and directed exclusively towards overweight children (West et al., 2010). Two other

studies did not find improvements in parents’ self-efficacy (Harvey-Berino & Rourke, 2003;

Horodynski & Stommel, 2005).

An unexpected result was the absence of significant findings for nutritional knowledge in the

intervention groups. Earlier intervention studies showed an increase in parental nutritional

knowledge (Haire-Joshu et al., 2008; Horodynski & Stommel, 2005). Parents in the CIG, despite

not improving their nutritional knowledge, were able to make the changes necessary for their

children to increase their healthy eating behaviors. It is possible that these parents already had a

minimum level of knowledge necessary to change their behaviors.

Additionally, the results on parental perceptions of children’s weight did not confirm our initial

hypothesis. Previous literature has emphasized that nutrition education programs that include

screening and regular surveillance of children’s body mass index, as well as feedback to parents,

can contribute to earlier awareness of children’s weight patterns and active engagement in the

adoption of healthier eating habits (Crawford, Timperio, Telford, & Salmon, 2006; Jackson,

McDonald, Mannix, Faga, & Firtko, 2005; Jouret et al., 2009; Moore, Harris, & Bradlyn, 2012; Park

et al., 2013). Furthermore, in our program, we tried to overcome some barriers to the correct

identification of children’s weight status by parents, such as the understanding of the child’s

growth charts and percentiles (Ben-Joseph, Dowshen, & Izenberg, 2009). However, it is possible

that the time spent in this intervention or the group approach used was insufficient for parents

to acquire the ability to observe the initial signs of weight problems and adjust their perceptions

of the children’s development. Further studies might consider the additional participation of a

physician or a nurse in the program to address the information about how to calculate the

children’s BMI and percentiles and to assess the risks to the children’s health associated with

their nutritional status. An early study found that parental recall of physicians’ warnings about

children’s overweight are highly correlated with parental concerns about their children’s weight,

increasing up to 6 times their probability of being concerned (Gomes et al., 2017).

162

Limitations

The difficulty in maintaining reasonable rates of adherence throughout the program was a major

problem in this study, although this issue was also frequent in other studies involving preventive

programs and extended follow-up assessments (Skelton & Beech, 2011). Considering the parents’

reasons for nonattendance, it could be important that future studies offer additional solutions to

overcome these barriers (e.g., offering childcare during the session, sessions in the morning or in

the evening). The use of technologies to deliver some program components and offer individual

feedback (Hohman et al., 2012; Nguyen, Kornman, & Baur, 2011; Tate et al., 2013; Turner, Spruijt‐

Metz, Wen, & Hingle, 2015) might result in lower attrition. In our sample, parents with lower

education levels dropped out more often in both intervention groups. Although these parents

may be more focused on other priorities, additional efforts must be made to understand families’

expectations of these programs and to identify and overcome the barriers to change.

Given that the results were assessed only through parental report, it is important to consider the

potential bias of reporting positive outcome data (Nixon et al., 2012), especially in the

intervention conditions, in which parental involvement and contact with the research team were

higher (e.g., social desirability and expectations), although this positive bias in the intervention

groups was not observed across all dimensions. Additionally, the study was performed with a

small, regional sample of parents, thus limiting the generalizability of the results to other samples.

Conclusions

In summary, the Red Apple intervention program proved to be effective in the improvement of

children’s healthy food intake compared to a single nutrition educational session and a control

conditions. Participation in an intervention condition might also prevent the decline of parental

self-efficacy in promoting healthier food intake as their children grow older. The absence of other

significant results regarding other parental variables targeted in the Red Apple intervention (e.g.,

feeding practices, perception of the children’s weight), in addition to problems with attrition,

highlights the need to optimize the strategies adopted (e.g., regarding session contents and

methodologies, the dosage of the intervention) to augment the success of the program.

163

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168

ESTUDO 3

Assessing children’s willingness to try new foods:

validation of a Portuguese version of the Child's Food

Neophobia Scale for parents of young children1

1 Gomes, A. I., Barros, L., Pereira, A. I., Roberto, M. S., & Mendonça, M. (2018). Assessing children’s willingness to try new foods: Validation of a Portuguese version of the child’s food neophobia scale for parents of young children. Food Quality and Preference, 63, 151-158 (no prelo).

169

Uvas, figo e melão é sustento de nutrição.


170

Assessing children’s willingness to try new foods: validation of a Portuguese


Abstract

Because of the well-established effect of food neophobia on children’s variety of food consumption,

the availability of valid measures of food neophobia in young children is necessary. We studied a

Portuguese version of the Child’s Food Neophobia Scale (CFNS), assessing its validity and reliability.

The CFNS was completed by 388 parents of 2-to 6-year-old children. Construct validity was examined

through an exploratory factorial analysis and a confirmatory factorial analysis. Measurement

invariance (child’s age and sex) and reliability analysis were examined. Correlational analyses

between the CFNS and children’s eating habits, food preferences and temperament dimensions

were run. The results support a two-factor solution, suggesting two opposite dimensions: Food

Neophobia and Food Neophilia. Invariance analysis showed the same structure for both age groups

(2- to 4- vs. 5- to 6-year old), although only partial metric invariance across sex groups was attained.

For both Food Neophobia and Food Neophilia subscales, good internal consistency and excellent test-

retest reliability were achieved, as well as a moderate negative association between the two groups

of items. Higher scores in Food Neophobia and lower scores in Food Neophilia were significantly

correlated with a more inhibited temperament, lower preference for healthy foods, acceptance of

fewer foods, less frequent consumption of healthy foods, and consumption of a smaller variety of

fruits, vegetables and legumes. Children’s unhealthy food intake was not associated with both CNFS

subscales. Our preliminary findings support the adequacy of this version of CFNS for the Portuguese

population. Further studies are needed to confirm the two-dimensional structure of the scale and

explore the implications of this structure.

Keywords: food neophobia; young children; Portuguese version; factor structure; factor invariance

171

Introduction

The need to understand how eating patterns are acquired during childhood as well as the main

processes influencing their acquisition is critical to the development of more effective, evidence-

based strategies for improving children’s diets (WHO, 2000, 2012). Over the last few decades, there

has been a growing recognition that individual child characteristics may have a direct impact on

children’s eating patterns (Russell & Worsley, 2008) and an indirect impact on parents’ feeding

behaviors (Birch & Fisher, 1998).

One such characteristic is food neophobia. A substantial body of research has examined food

neophobia, a trait expressed through a reluctance to eat or avoidance of unfamiliar foods, in children

(Dovey, Staples, Gibson, & Halford, 2008; Pliner, 1994). Some small but consistent relationships

between food neophobia and temperamental traits have been found in young children. Children

with higher values of inhibition and negative emotionality were rated by mothers and observed in

laboratory tasks as more neophobic (Pliner & Loewen, 1997). Shy and emotional 3- to 8-year-old

children tended to be less willing to try new foods and exhibited more food avoidant behaviors

(Haycraft, Farrow, Meyer, Powell, & Blissett, 2011). According to Moding and Stifter’s (2016)

findings, temperament may predispose children to heightened risk for food neophobia. These

authors confirmed an association between temperamental withdrawal, i.e., high levels of negative

affect and low levels of positive affect when presented with novel objects at 18 months of age, and

higher food neophobia (both behavioral and parent-rated) at 4.5 years of age (Moding & Stifter,

2016).

Food neophobia reaches its highest levels during early childhood, tends to remain stable when

children are between 2 and 5 years old (Cooke, Carnell, & Wardle, 2006; Russell & Worsley, 2008),

and then decreases until adulthood (Cashdan, 1994; Cooke, Wardle, & Gibson, 2003). Gender

differences have shown mixed results (Cooke et al., 2006; Russell & Worsley, 2008).

The negative effects of neophobia on children’s everyday food intake are well documented. Higher

levels of food neophobia in kindergarten children are associated with lower intake of fruit and

vegetables (Cooke et al., 2004; Coulthard & Blissett, 2009), proteins (Cooke et al., 2006; Cooke et al.,

2003) and saturated fats (Falciglia, Couch, Gribble, Pabst, & Frank, 2000). Fewer neophobic children

met the necessary doses of Vitamin E than do non-neophobic children (Falciglia et al., 2000).

Concomitantly, early childhood neophobia was also associated with reduced preferences for all food

groups (with a stronger effect for vegetables, followed by meats and fruit), less diversified

172

preferences and lower preferences for healthy foods (Russell & Worsley, 2008). However, these

findings were not completely replicated in Howard and colleagues’ study in which neophobic

children showed less appreciation of vegetables and fruits but not of sweet and salty non-core foods

(Howard, Mallan, Byrne, Magarey, & Daniels, 2012).

The mutual influence of child’s neophobia and parent’s food behaviors and feeding practices has

been earlier reported. Parents tend to select the food available at home and limit the child’s

experience with certain foods according to their own preferences (Cooke et al., 2004). Neophobia

may also affect the parents’ feeding attitudes in response to their children’s difficult behavior when

prompted to eat new or less appreciated foods. Mothers offered more fruit and vegetables to their

2- to 5-year-olds when the child’s food neophobia was lower (Coulthard & Blissett, 2009). This

tendency seems to be sustained in later ages, since neophobic children and teenagers between 2

and 17 years old were offered fewer uncommon foods by their parents (Koivisto & Sjödén, 1996).

Assessment of food neophobia during early childhood has been tested mainly with either a variation

of a laboratory task developed by Pliner (1994), in which children are requested to make a series of

choices about different new foods that they believe they will taste later, or with the Children’s Food

Neophobia Scale (CFNS), a questionnaire that evaluates the child’s degree of willingness to try new

foods, as perceived by parents. These two types of assessment can measure related but distinctive

phenomena. According to Pliner (1994), the questionnaire measures a trait, while the laboratory task

measures the interactions among the trait, the actual environment and the individual conditions at

the time of task. The questionnaire has the advantage of being easier to use in large community

studies and is more appropriate as a screening tool in health services when experimental tasks

cannot be applied.

The development of CFNS was based on a prior paper and pencil measure, The Food Neophobia

Scale (FNS), used to assess the degree of food neophobia of adult subjects; the decision was

supported on the reasonable internal and test-retest reliability and construct validity of the FNS

(Pliner & Hobden, 1992). The adequacy of the CFNS, filled by parents of young children as reliable

observers of the child’s degree of willingness to try unfamiliar foods, was established mainly through

convergent validity, by correlating the child’s willingness ratio (i.e., the degree of neophobia shown

by the child in the laboratory), the child’s trait neophobia score (e.g., parent’s beliefs about the

child’s general willingness to try new foods), and the predicted child’s willingness ratio (e.g., parent´s

predictions about the child’s degree of neophobia in a specific situation).

173

Since then, CFNS was repeatedly used and several studies confirmed the adequacy of the scale in

populations from different countries, mainly employing reliability analysis (Coulthard & Blissett,

2009; Faith, Heo, Keller, & Pietrobelli, 2013; Koivisto & Sjödén, 1996; Koivisto-Hursti & Sjödén, 1997;

Mustonen, Oerlemans, & Tuorila, 2012; Pliner & Loewen, 1997; Russell & Worsley, 2008; Tuorila &

Mustonen, 2010). Various studies introduced minor changes in the item formulations to correspond

to the specific cultural characteristics of the sampled population (Aldridge, Dovey, Martin, & Meyer,

2016; Cooke et al., 2006; Cooke, Haworth, & Wardle, 2007; Cooke et al., 2003; Cooke et al., 2004;

Galloway, Lee, & Birch, 2003; Howard et al., 2012; Nicklaus, Boggio, Chabanet, & Issanchou, 2005;

Park & Cho, 2016; Perry et al., 2015; Vandeweghe, Vervoort, Verbeken, Moens, & Braet, 2016).

However, these works lack information about factorial analysis. Furthermore, CFNS has not yet been

adapted to the Portuguese language. The only two studies conducted in Portuguese-speaking

countries (Paupério et al., 2014; Previato & Behrens, 2015) explored the psychometric characteristics

of the FNS (Pliner & Hobden, 1992) with specific adult samples (pregnant women and students,

respectively). Therefore, the conclusions from these analysis of the FNS (measure of adult’s own

food neophobia) cannot be applied to the CFNS (measure of parent’s perception of their child’s food

neophobia), the scale examined in our study.

This work aimed to develop and study the Portuguese version of CFNS, through the assessment of

the validity and reliability of this instrument. Several goals were pursued: a) examination of the factor

structure of the instrument (comparing one-factor, two-factor and bi-factor models); b) testing of

the invariance (configural, metric, scalar, and residual) in sex and age groups; c) examination of the

internal consistency of the scale; d) evaluation of the temporal stability of the scale (test-retest

reliability coefficient); and e) assessment of concurrent and discriminant validity of the instrument

through correlations with the child’s temperament dimensions, eating habits and food preferences.

Because earlier studies with different samples and versions of CFNS have demonstrated good

reliability results, good internal consistency and test-retest reliability coefficients were also

expected. Based on previous research described above (Cooke et al., 2006; Cooke et al., 2003;

Haycraft et al., 2011; Howard et al., 2012; Pliner & Loewen, 1997; Russell & Worsley, 2008), we

anticipated weak to moderate positive associations between food neophobia and the child’s

temperament (inhibition and negative emotionality) and weak to moderate negative associations

between neophobia and healthy habits, variety of food consumption, healthy food preferences and

number of foods well accepted by the child.

174

Material and methods

Participants

A total of 394 parents of 2- to 6-year-old children volunteered to participate in the study and

completed the research protocol (51.6% response rate). Six responses were considered ineligible for

analysis (N = 388), due to missing or double answers for more than 5% of the total items of a

questionnaire. The questionnaires were completed mainly by mothers (91.5%). Most respondents

were aged between 25 and 44 years old (82.7%); 28.1% completed secondary school, and 39.9%

held a university degree. Most children were 4 and 5 years old (80.4%) and lived with both parents

(84.5%); 50.3% were boys. A small percentage was born premature (6.9%) or had a chronic condition

(9.8%).

Measures

Child’s food neophobia

The Child Food Neophobia Scale (CFNS) proposed by Pliner (1994) is a 10-item questionnaire aimed

to assess parent’s perspectives of their children’s reactions to new or different foods (e.g., “My child

doesn’t trust new foods.”, “If my child doesn’t know what’s in a food, she won’t try it.”). Parents rated

their answers on a 7-point Likert scale from “I Totally disagree” to “I totally agree”, and the total

score of the scale was calculated by summing the individual answers to each item (ranging between

10 and 70) after reversing the ratings to the neophilic items. The CFNS has been widely used to

measure food neophobia among children of different ages and revealed good internal consistency,

with Cronbach alpha coefficients between 0.81 (Koivisto-Hursti & Sjödén, 1997) and 0.91 (Russell &

Worsley, 2008).

The Portuguese version of the CFNS was developed considering the original scale and minor item

adaptations introduced in the Australian form (Russell & Worsley, 2008), through a forward-

backward translation process according to recommended guidelines for test translation and

adaptation (Muñiz, Elosua, & Hambleton, 2013): a) two independent translations of the original

instrument, b) comparison of the two versions to identify discrepancies and negotiate an updated

version, c) back translation by an independent, native English speaker translator, who was unfamiliar

175

with the earlier process of translation, d) comparison of the original instrument with the new English

translation by another independent, native English speaker translator, to assess equivalency of the

semantics, e) pilot testing of the final version with a small sample of parents of children with 2- to 6-

year-olds, to confirm the clarity of the items and instructions for completion of the instrument. The

response scale range was changed from 7-points to 5-points to better suit the population

characteristics (Cooke et al., 2007), but the total score calculation procedure was maintained as

proposed by the original authors of the instrument (ranging between 10 and 50).

Child’s temperament

The Temperament Assessment Battery for Children – Revised (TABD-R) is a parent´s self-reported

instrument created to characterize the temperament of 2- to 7-year-old children (Martin & Bridger,

1999). The measure comprises two major dimensions, Inhibition (tendency to withdraw from new

social situations, hesitancy in approaching strangers and being cautious about engaging in activities

in novel situations) and Impulsivity (child’s inability to control intense emotions, gross motor activity

and attention). In this work, we used a validated Portuguese version of the instrument that has

shown good internal consistency (Almeida, Seabra-Santos, & Major, 2010). In this study, reliability

coefficients were similar (Inhibition α = 0.87; Impulsivity α = 0.85).

Child’s eating habits

The Child’s Eating Habits Questionnaire (CEHQ) was developed in a prior study to assess the quality

of children’s dietary habits, based on national and international dietary guidelines for young children;

details about the conception of the instrument and psychometric features are described elsewhere

(Gomes, Barros, & Pereira, 2017). It comprises two sub-scales: healthy foods (i.e., soup, fruits,

vegetables and fish) and unhealthy foods (i.e., desserts, candies, fast food, sodas and foods with

added salt/sugar). Items are answered on a 4-point Likert scale (never, 1-2 times a week, 3-6 times

a week, every day) with higher values corresponding to more frequent intake. For this study, a food

variability index was also considered, to assess the number of different foods in the same food group

(e.g., fruits, vegetables, legumes) consumed by the child during the week.

176

Child’s food preferences

The development of this instrument was based on several prior proposals to access food preferences

in young children (Birch, 1979a, 1979b; Calfas, Sallis, & Nader, 1991; Guthrie, Rapoport, & Wardle,

2000; Jaramillo et al., 2006; Wardle et al., 2003). Good quality photographs of 33 foods, representing

the food groups and cultural uses of Portuguese gastronomy, were selected by a panel of experts.

The food list was organized in three groups, according to updated dietary recommendations for the

frequency of young children’s consumption (e.g., regular intake, moderate intake, rare or no intake)

and with the collaboration of a dietician with experience in children’s nutrition. The pictures were

shown on a screen, one at a time, and the child rated each one according to his/her preferences, on

a 3-point hedonic facial scale (“I don’t like it at all.”, “I like it more or less.”, and “I like it a lot.”), with

the option to indicate if he/she had not tasted before or did not know the food shown in the picture.

An exploratory factor analysis was run and two major dimensions were retained: unhealthy food

(potato chips, ice cream, chocolate, cakes and cookies, jellies and candies, sodas and juices) and

healthy foods (grilled or baked fish, beans and chickpeas, cooked spinaches or broccolis, raw tomato

or lettuce, soup). The answers for items in each subscale were summed (I Like a lot = 3 points; I like

more or less = 2 points; I don’t like = 1 point), with higher values in each scale corresponding to a

higher preference for these foods. A child’s food acceptance index was also calculated by summing

the foods that were indicated by the child as I like a lot and I like more or less. Both scales presented

an acceptable internal consistency (healthy foods α = 0.67; unhealthy foods α = 0.68; Inter-Item

Correlation Mean, IICM > 0.20) given the small number of items (Briggs & Cheek, 1986).

Socio-demographic questionnaire

Background information about the children and parents, including child’s age, gender, gestational

age at birth and chronic health conditions as well as parent’s age, kinship with the child and

educational level, was collected using a general questionnaire.

177

Procedure

This study was previously approved by the Research Ethics Committee of the Faculty of Psychology,

University of Lisbon and by the board of the schools involved. Public and state-funded daycare

centers near Lisbon, from inner urban, suburban and rural areas were contacted to participate in the

study. Parents of young children (2 to 6 years old) attending these daycare centers were invited to

participate by means of a pamphlet about the purposes and conditions of participation sent home

by the child’s teachers. Those interested in collaborating received a Portuguese version of the

questionnaire and an informed consent form. Parents were instructed to deliver the filled

questionnaires in a sealed envelope to the child’s teacher to ensure confidentiality. A subgroup of

parents (N = 39) was asked to complete the questionnaires a second time after a 15-day interval to

allow test-retest reliability analysis of CFNS. No compensation was offered to the participants.

Children whose parents signed the informed consent form were individually interviewed by

Psychology graduate students, who had received previous training, in a separate room in the daycare

center to assess their food preferences. Interviews lasted approximately 20 minutes. All children

gave their verbal assent in the presence of the teacher and after a brief explanation about the

purposes of the study and the task required.

Statistical analysis

Statistical analyses were performed in IBM SPSS Statistics for Windows, version 23.0 (IBM Corp.,

Armonk, New York, USA) and two R software packages (R Development Core Team, RStudio Inc.,

Boston, Massachusetts, USA): lavaan (Rosseel, 2012) and semTools.

Construct validity was examined: first through an exploratory factorial analysis (EFA) and later a

confirmatory factorial analysis (CFA). The EFA was used to facilitate the item selection process and

the proposal of a possible factor structure for the CFNS. Forty percent of the total sample was

considered (N = 162) for this procedure, and cases were selected randomly by the software. The

remaining sixty percent of the total sample (N = 226) was used in CFA. For this analysis, the factor

structure achieved in EFA was compared with other three alternative structures (one-factor, bi-

factor and second-order models). Several fit indices were used for model fit evaluation, namely,

Satorra-Bentler (S-B), the Bayesian information criteria (BIC), the comparative fit index value (CFI),

the Tucker-Lewis index (TLI), the standardized root mean square residual (SRMR) and the root mean

178

square error of approximation (RMSEA). Acceptable model fit was indicated by lower values in the

S-B χ2 likelihood ratio (Satorra & Bentler, 2001); smaller BIC values and BIC differences between

models higher than 10 (Byrne, 2010; Kass & Raftery, 1995); values closer to 0.90 or higher for CFI

and TLI (Bentler, 1990; Bentler & Dudgeon, 1996); and SRMR and RMSEA values below 0.08

(Arbuckle, 2009; Browne & Cudeck, 1993; Hu & Bentler, 1999). The difference in relative model fit

between models was observed using Δ S-B χ2.

Measurement invariance was examined to evaluate to what extent psychometric properties of the

construct could be generalizable across the children’s age and sex groups. For this analysis,

multigroup CFA was conducted through a stepwise approach with sequential testing of configural,

metric, scalar and residual invariance models (Widaman & Reise, 1997). The configural invariance

test determines whether the factor structure of the construct (number of factors and pattern of

factor-item relationships) remains similar across groups. The metric invariance model is designed to

assess the equivalency of the item loadings on the same factor across groups. The scalar invariance

step clarifies whether the groups have the same item intercepts on the CFNS variable, i.e., whether

the mean differences in the latent construct capture all mean differences in the shared variance of

items. In the residual invariance analysis, the equivalence of item residuals of metric and scalar

invariant items was tested to confirm whether the sum of specific variance and error variance was

equivalent between groups. Satorra-Bentler scaled chi-square difference tests for nested models and

differences in the fit index were considered for invariance measurement.

After achieving the final factor structure of the best fit model of the CFNS, additional analysis for

assessment of the reliability and concurrent/discriminant validity of the scale were run. Cronbach’s

alpha coefficient and the inter-item correlation mean (IICM) were used to evaluate the internal

consistency of the scale. Test-retest reliability studies were conducted with a sub-sample of 40

parents to analyze the stability of the scale over time; for this procedure, a 15-day time gap occurred

between the two administrations. Cronbach’s alpha values were considered acceptable between

0.60 and 0.70, and good, for values higher than 0.70. For mean inter-item correlation, values higher

than 0.2 were considered valid to confirm the reliability of the scale. Values above 0.70 were

considered as adequate for test-retest reliability analysis (Nunnally & Bernstein, 1994). Correlational

analyses between the final structure considered for CFNS, healthy/unhealthy child’s eating habits

and food variability index, healthy/unhealthy food preferences and food acceptance index, and

temperament dimensions (Inhibition and Impulsivity) were run using Pearson coefficient to assess

179

concurrent/discriminant validity. A sample of 119 parents was used to conduct this analysis and

statistical significance of the tests was achieved for p < 0.05.

To conclude, descriptive analysis was conducted to obtain the means and standard deviations for

the final factor structure of the CFNS for the total sample and the samples by children’s sex and age.

Results

Exploratory Factorial Analysis (EFA)

A principal component analysis was conducted to examine the factorability of the 10 CFNS items.

The scree plot suggested the existence of two factors (Eigenvalue = 1.457). The analysis was then

repeated, forcing the factor extraction with two components, with a Varimax rotation. For this

second analysis, the Kaiser-Meyer-Olkin (KMO) measure of sampling adequacy was 0.82, which was

above the commonly recommended value of 0.7, and Bartlett’s test of sphericity was significant (χ2

(45) = 598.794, p < 0.05). The factor structure explained 56.11% of the total variance. The statistical

procedure clearly separated the items that were reversed (i.e., 1, 4, 6, 9 and 10) from those that

were not (i.e., 2, 3, 5, 7 and 8), loading the positively worded items on one factor (i.e., the child’s

willingness to try new foods), and negatively worded items on another factor (i.e., the child’s

unwillingness to try new foods). Although the loadings presented for all the items were higher than

0.45 (an indicator that could confirm a reasonable factorability), items 5 (“For my child, food from

cultures different to her own looks too weird for her to eat.”) and 9 (“My child will eat almost

anything.”) showed loadings in both factors. According to Hatcher (1994), cross-loading items that

load in a second factor or more with a value higher than 0.40, should be dropped in subsequent

statistical procedures, to enhance the purity of the identified dimensions (Hatcher, 1994); this

recommendation was followed and items 5 and 9 were omitted.

So, a third analysis was run, maintaining the two-factor structure with the remaining 8 items. The

KMO measure of sampling adequacy was 0.78 with a significant Bartlett’s test of sphericity (χ2 (28) =

411.005, p < 0.05). The results confirmed the two-factor structure, with Eigenvalue equal to 1.436,

accounting for 59.63% of the total variance (Table 1). The items emerged in the structural analysis

organized into neophobic and neophilic reactions toward novel foods. The first factor presented

loadings above 0.7 for items 2, 3, 7 and 8, with a total variance explained of 41.67%, and the second

180

factor showed loadings above 0.6 for items 1, 4, 6 and 10, and explained 17.96% of the total variance.

This final two-factor solution was retained for CFA and multi-group invariance for child’s age and sex

groups.

Table 1: Item loadings for the two-factor structure found in EFA.

Items Factor 1 Factor 2

7. My child is afraid to eat things that she never had before. 0.836

2. My child does not trust new foods. 0.836

3. If my child does not know what is in a food, she won’t try it. 0.734

8. My child is very particular about the foods she will eat. 0.729

10. My child likes going places serving food from cultures different to her own. 0.811

6. At social gatherings, my child will try a new food. 0.764

4. My child likes foods from different cultures. 0.661

1. My child is constantly sampling new and different foods. 0.601

Confirmatory Factorial Analysis (CFA)

Fit indices for the one-factor, two-factor, bi-factor and one second-order factor models for the

selected sample are presented in Table 2. Model 1 corresponds to a one-factor structure, Model 2

comprises the two-factor structure found in EFA, Model 3 represents a bi-factor structure, and

Model 4 corresponds to a second-order model.

The CFA results suggested that Model 2 had better fit compared with the other proposed models (S-

B χ2 = 32.017, p = 0.000; CFI = 0.973; TLI = 0.961; SRMR = 0.043; RMSEA = 0.055, 90% CI = [0.017,

0.087], p= 0.367) and complied with recommended cutoff values. Model 1, which represents the

original structure proposed by the authors of CFNS, did not provide reasonable fit indicators,

specifically with regards to CFI and TLI. Differences between Model 2 and Model 4 in terms of the

criteria used for fit model evaluation were small; however, for Model 4, it was not possible to obtain

Z tests and p values for standardized factor loadings because this solution did not provide a positive

definite covariance matrix between first-order and second-order factors. This characteristic can

occur when variables are highly correlated with one another, which means that the introduction of

a second-order variable may resemble those already depicted by the first-order structure (Wothke,

1993). The information regarding Model 3 was not reported because the matrix for the bi-factor

structure did not converge. After comparing the unidimensional structure with the two-factor one

181

(Δ S-B𝝌2 (1) = 42.418, p = 0.000), results suggested that the latter was the solution that fit the data

better.

Table 2: Goodness-of-fit statistics for CFA proposed models of the CFNS.

Model S-B𝝌2 Df P BIC CFI TLI RMSEA SRMR

1. One-factor 74.435 20 0.000 4822.980 0.889 0.845 0.110 0.072

2. Two-factor 32.017 19 0.031 4828.400 0.973 0.961 0.055 0.043

3. Bi-factor - - - - - - - -

4. 2nd order - - - - - - - -

Note: BIC = Bayesian Information Criteria; CFI = Comparative Fit Index; TLI = Tucker-Lewis Index; RMSEA = Root Mean

Square Error of Approximation; SRMR = Standardized Root Mean Square Residual.

All the standardized factor loadings of Model 2 were statistically significant (p (>|Z|) < 0.001). Because

the items were split into children´s reactions of avoidance of and approach to novel foods as

determined earlier in EFA, Factor 1 and Factor 2 received the designations Food Neophobia and Food

Neophilia, respectively. The loadings for the items included in Food Neophobia subscale ranged from

0.57 to 0.80, while the items in the Food Neophilia subscale ranged between 0.43 and 0.68. The two-

factor structure solution was retained for multigroup invariance, reliability and

convergent/discriminant analysis.

Figure 1: CFA for the two-factor model of the Portuguese version of the CFNS.

182

Invariance study: age and sex

Table 3 includes the data related to measurement invariance across sex and age groups. Factorial

invariance across groups was run to confirm whether the latent structure of the two-factor model

remained similar when comparing parents of boys (N = 109) and girls (N = 117) and parents of

children with different ages, 2- to 4- (N = 107) vs. 5- to 6-year olds (N = 119).

Because significant differences were found when comparing configural and metric invariance, as well

as metric and scalar invariance, partial invariance was tested by freeing parameters across sex

groups. The analysis obtained valid results for only metric partial invariance by freeing three

parameters (i.e., items 1, 4 and 10). According to earlier literature (Byrne, Shavelson, & Muthén,

1989; Steenkamp & Baumgartner, 1998), the achievement of metric partial invariance is the

minimum invariance requirement for this kind of analysis, so the impossibility of achieving scalar

partial invariance does not impede further analysis in the stepwise approach.

Regarding children’s age, the results showed a good model fit at every level of invariance (configural,

metric, scalar and residual) across the children’s age groups.

Table 3. Invariance results based on the bi-factor model, for sex and age groups.

Model S-B𝝌2 Df P BIC CFI TLI RMSEA SRMR df, S-BDiff𝝌2 Comparison

Sex groups

Configural 65.848 38 0.003 4942.8 0.948 0.924 0.081 0.053

Metric 84.109 44 0.000 4928.5 0.925 0.905 0.090 0.074 6, 18.261** Configural

Metric_p 70.292 42 0.004 4925.6 0.947 0.930 0.077 0.056 4, 4.445 Configural

Scalar 107.504 50 0.000 4919.4 0.893 0.880 0.101 0.083 8, 37.212*** Metric_p

Residual 119.223 58 0.000 4887.8 0.886 0.890 0.097 0.076 8, 11.719 Scalar

Age groups

Configural 43.044 38 0.264 4982.3 0.990 0.985 0.034 0.045

Metric 44.433 44 0.453 4951.1 0.999 0.999 0.009 0.049 6, 1.390 Configural

Scalar 49.246 50 0.504 4923.4 1.000 1.002 0.000 0.052 6, 4.813 Metric

Residual 57.153 58 0.507 4888.0 1.000 1.002 0.000 0.056 8, 7.907 Scalar

Note: BIC = Bayesian Information Criteria; CFI = Comparative Fit Index; TLI = Tucker-Lewis Index; RMSEA = Root Mean

Square Error of Approximation; SRMR = Standardized Root Mean Square Residual. Metric_p (by freeing three parameters).

** p < 0.05; *** p < 0.001.

183

Internal consistency reliability and correlation between subscales

The two subscales as proposed by CFA presented an adequate internal consistency: Food Neophobia

(α = 0.81; IICM = 0,.14) and Food Neophilia (α = 0.68; IICM = 0.354). The subscales were significantly,

moderately and negatively correlated (rs = -.451; p < 0.01).

Test-retest reliability

Excellent test-retest reliability coefficients were obtained for both of the proposed CFNS subscales

(rs = 0.92, p < 0.01 for Food Neophobia and rs = 0.91, p < 0.01 for Food Neophilia).

Convergent and discriminant validity: correlations

We found several significant associations, ranging from weak to moderate, between subscales found

in the previous analysis and several other variables considered in this analysis (Table 4). Higher scores

in the Food Neophobia subscale were significantly correlated with a more inhibited temperament,

lower preferences for healthy and unhealthy foods, acceptance of a narrower range of different

foods, less frequent intake of healthy food, and consumption of a smaller variety of fruits, vegetables

and legumes. Higher scores in Food Neophilia were significantly associated with a less inhibited

temperament, higher preference for healthy foods, acceptance of a wider range of different foods,

more frequent intake of healthy foods and consumption of a higher variety of fruits, vegetables and

legumes.

184

Table 4. Correlations between CFNS subscales and TABD-R dimensions, Food Preferences subscales and CEHQ

subscales.

Food Neophobia Food Neophilia

Temperament Assessment Battery for Children - Revised

Inhibition 0.239** -0.311**

Impulsivity -0.031 -0.004

Child’s Food Preferences Instrument

Healthy -0.238** 0.116**

Unhealthy -0.128* 0.073

Acceptation index -0.265** 0.192**

Child’s Eating Habits Questionnaire

Healthy -0.186** 0.156**

Unhealthy 0.014 0.035

Variety -0.189** 0.143**

* p < 0.05; ** p < 0.01.

Descriptive analysis

For descriptive analysis, the two subscales Food Neophobia (items 2, 3, 7, 8) and Food Neophilia

(items 1, 4, 6, 10) were considered, as proposed by the CFA. The total score of each subscale was

calculated through the sum of the responses in each item, achieving a possible score range of 4-20

in each subscale.

In general, children were described by their parents as moderately food neophobic (Food Neophobia:

M = 12.18, SD = 3.547) and food neophilic (Food Neophilia: M = 12.62, SD = 2.725).

There were no significant mean differences between boys and girls regarding both Food Neophobia

(M = 12.11, SD = 3.552 for boys; M = 12.26, SD = 3.550 for girls; t(384) = -0.392, p = 0.695) and Food

Neophilia subscales (M = 12.62, SD = 2.800 for boys; M = 12.62, SD = 2.654 for girls; t(384) = 0.014,

p = 0.989). Similar results were found in the comparison of younger (2- to 4-year olds) and older

children (5- to 6-year olds): Food Neophobia (M = 12.06, SD = 3.670 for 2- to 4-year olds; M = 12.31,

SD = 3.420 for 5- to 6-year olds; t(384) = -0.695, p = 0.487) and Food Neophilia subscales (M = 12.58,

SD = 2.661 for 2- to 4-year olds; M = 12.66, SD = 2.797 for 5- to 6-year olds; t(384) = -0.279, p =

0.780).

185

Discussion

Children’s food neophobia, as an individual trait that underlies the reluctance to try, choose or eat

unknown or unfamiliar foods, has received significant attention in the last decades because of the

well-established effect on children’s food choices and, consequently, on both the variety and quality

of food in their diets (Birch & Fisher, 1998; Falciglia et al., 2000; Haycraft et al., 2011; Pliner, 1994;

Russell & Worsley, 2008). This issue is relevant, especially because recent epidemiologic studies

highlight increasingly higher rates of excessive weight in children and adolescents (Ng et al., 2014)

and because eating patterns and food preferences are indicated as one of the primary causes of

childhood obesity (Lobstein, Baur, & Uauy, 2004). The development and study of valid measures of

food neophobia in young children is an important contribution for advances in the study of childhood

eating patterns and their determinants.

Therefore, the purpose of this study was to develop and validate a Portuguese version of the CFNS

for parents of 2- to 6-year-old children. The results obtained through EFA and CFA suggest that the

two-factor structure is the most suitable for CFNS when compared with alternative factorial

solutions. The statistical procedures suggest the organization of the instrument in two distinctive

dimensions that describe opposite reactions or movements towards food: a Food Neophobia

subscale, containing items that refer to the child’s apprehension, reluctance and/or avoidance to eat

new or unknown foods, and a Food Neophilic subscale, comprising items that refer to the child’s

approach towards novel foods and willingness to try and eat different foods despite their unfamiliar

appearance or cultural provenience. Additionally, the results suggest the elimination of two items

from the original scale.

These results are, in part, similar to earlier validation studies of the adult version of FNS. Two studies

(Fernández-Ruiz, Claret, & Chaya, 2013; Paupério et al., 2014) found a better fit model for a two-

factor structure, but each study offered different conclusions about which items to eliminate.

Ritchey and colleagues (2003), using both unidimensional and bidimensional models, demonstrated

a good fit to data that sampled US and Swedish adults. However, in the two-factor model, the analysis

also highlighted differences between neophobic and neophilic traits, and items 5 and 9 were also

dropped (Ritchey, Frank, Hursti, & Tuorila, 2003). The authors advanced some possible explanations

for this result. In the case of item 5, the specific reference to the appearance of the food, rather than

the food familiarity, may support the difference regarding the other items. Item 9 was evaluated as

unclear and wide-ranging because it may correspond to other food options not related to neophobia

186

(e.g., respondents who are vegetarians or whose children have food allergies or intolerances) and

force more negative responses.

This two-dimension structure can be viewed in the light of recent research linking food approach

and avoidance in children to reward and punishment sensitivity systems, respectively (Vandeweghe

et al., 2016). These authors found that in preschool children, a punishment sensitivity trait was

positively and moderately correlated with food avoidance (including neophobia, picky/fussy eating,

slowness in eating and emotional undereating). After controlling for age, sex, adjusted BMI and

Reward Sensitivity, Punishment Sensitivity explained 6.5% of the variance in Food Avoidance,

indicating a small to moderate effect. The neophilic and neophobic factors found in our study might

be associated with these temperamental characteristics.

The two-factor structure with 8 items revealed a good internal consistency in both subscales, an

excellent test-retest reliability and a moderate negative significant association between the two

groups of items, all of which confirm the value of the new structure. Similar results were also

reported in earlier work on the adult version (Paupério et al., 2014; Ritchey et al., 2003).

Invariance analysis, which was verified after comparing different measurement models, showed that

the food neophobia construct has the same structure for both age groups. However, across sex

groups, we only found partial metric invariance. Scalar and residual invariance were not attained.

This means that the item loadings are at least similar in the factor distribution but do not have the

same intercepts, nor do they have the same residual invariance. Although group comparisons based

on means can be made when full metric invariance is lacking (Byrne et al., 1989; Steenkamp &

Baumgartner, 1998), further studies with the instrument must consider these results, and perform

additional invariance analysis (namely in terms of scalar invariance), to understand the possibility of

comparing scores across sex groups.

An additional aim of this work was to verify the convergent and discriminant validity of the best fit

model for CFNS based on the known associations between food neophobia and temperamental traits

and on the potential role of food neophobia on children’s eating patterns and food preferences. Our

hypotheses considered the scale as an overall score; however, it is possible to establish a parallel

with the two-factor structure achieved. As expected, higher scores in Food Neophobia were

significantly correlated with a more inhibited temperament. Concomitantly, the Food Neophilia

subscale presented a negative association with this temperament dimension. These results confirm

earlier studies (Haycraft et al., 2011; Pliner & Loewen, 1997). Although the correlations are

187

moderate, these findings highlight that a child’s shy, reluctant and careful behavior patterns

observed in specific social interactions can be extended to unfamiliar foods and present as food

avoidant reactions. Thus, a child’s temperament may influence his/her eating patterns, which should

discourage the idea that food neophobia is simply an acquired behavior (Pliner & Loewen, 1997).

As anticipated, scores on both Food Neophobia and Food Neophilia subscales were significantly, but

weakly, negatively and positively associated with healthy food preferences and children’s food

acceptance. Other studies confirmed this relationship (Howard et al., 2012; Russell & Worsley, 2008).

Less frequent consumption of healthy food and consumption of a smaller variety of fruits, vegetables

and legumes, were also associated with higher scores on Food Neophobia and lower values on the

Food Neophilic subscale. These results suggest that more neophobic children may have, in general,

a less diversified and healthy diet (Cooke et al., 2006; Coulthard & Blissett, 2009; Dovey et al., 2008;

Galloway et al., 2003). Faith and colleagues (2013) found that greater food neophobia was associated

with a child’s reduced compliance with eating foods during mealtime, including those which were

initially refused by the child (Faith et al., 2013).

Unhealthy food preferences were negatively and weakly associated with the Food Neophobic score,

with children scoring higher in neophobia expressing a lower preference for desserts and sweets.

Earlier results about this association are inconclusive (Howard et al., 2012; Russell & Worsley, 2008).

Although weak, this is an association difficult to explain considering the children’s innate taste

preferences for sweet and salty flavors (Wardle & Cooke, 2008). The list of unhealthy foods for the

preference assessment task included items that are familiar to most young children. It is possible

that these results are also influenced by picky/fussy eating traits, which could explain the rejection

of both familiar and unfamiliar foods, and the refusal of certain food textures (Lafraire, Rioux,

Giboreau, & Picard, 2016), independently of the sweet/salty taste.

In this study, we found a non-association between both CNSF subscales and the child’s unhealthy

food intake. Other authors (Cooke et al., 2006; Cooke et al., 2003) had already proposed the

existence of dissimilar influence of child’s neophobia trait on the consumption of different types of

foods and found no association between child’s food neophobia and sweet/salty snacks. A possible

explanation can be the reduced autonomy of young children to decide what, how and when to eat.

At this stage, parents assume a major responsibility about the food available to the child and function

as ‘nutritional gatekeepers’ (Nicklas et al., 2001). Moreover, parents may find it easier to contain the

child’s unhealthy food intake than to promote experimentation with and regular consumption of

healthy foods.

188

The moderate food neophobia mean scores found in the Portuguese sample were also verified in

three other studies (Perry et al., 2015; Russell & Worsley, 2008; Vandeweghe et al., 2016). Food

neophobic and neophilic reactions did not differ between boys and girls, replicating earlier findings

(Aldridge et al., 2016; Cooke et al., 2006; Faith et al., 2013; Russell & Worsley, 2008); nevertheless,

given our findings about measurement invariance, this comparison should be analyzed with caution.

Younger and older children did not differ in both CFNS subscales as has been reported in other

studies (Cooke et al., 2006; Russell & Worsley, 2008).

Conclusions

Overall, the preliminary findings of this study confirm the validity and reliability of the proposed

Portuguese version of CFNS and acknowledge the effectiveness of the tool to measure young

children’s willingness to try unfamiliar foods. The analysis provides important data about possible

changes in the structure of the scale by challenging the current use of this instrument as a global

score and unidimensional measure as well as the use of all items in the scale. The instruments used

to evaluate convergent and discriminate validity of the CFNS required responses from different

informants (i.e., the food preference answers were given by the child; the remaining measures were

administered to parents), a fact which reinforces the strength of the results. This valid measure can

be especially useful for further studies in which the evaluation of children’s food neophobia is

requested, such as the evaluation of interventions to promote children’s dietary changes and

healthier food preferences.

However, further detailed psychometric studies about the Portuguese version of CFNS in different

populations are needed. The sample included only parents of 2- to 6-year-old children from daycare

centers, yet the instrument can be equally interesting for parents of older children who face difficulty

providing self-reports about their own food neophobia traits and for parents of children with other

characteristics (e.g., excessive/low weight, specific chronic health conditions, nutrition problems).

Additionally, measurement invariance analysis suggests that the items do not behave equally in boys

and girls. This difference indicates that comparisons regarding the child’s sex should be considered

with caution. Further analysis may be necessary to clarify this result. Additional studies that

contribute to the definition of cut-offs for food neophobia and neophilia for clinical purposes are

also necessary.

189

The study presents some limitations. The analysis was based on a regional sample, which can limit

the generalization of these results. Although parent’s reports about child’s temperament and eating

patterns can be valid and trustworthy, it is not possible to disregard social desirability bias or the

influence of parents’ previous beliefs about the child and his/her eating behaviors. Causal inferences

are not possible due to the cross-sectional design of the study.

Conflicts of interest statements

The authors declare that they have no conflict of interest.

Acknowledgements

The authors would like to sincerely acknowledge the collaboration of the school’s boards,

kindergarten teachers, parents and children, whose participation was crucial for the development of

the study.

Author contributions

Literature review, conceptualization and design of the study was supported by L. Barros and A.

Gomes. A. Gomes was responsive for the data collection, and together with M. Roberto and M.

Mendonça, performed the statistical analysis. All authors analyzed and discussed the results. A.

Gomes and L. Barros were involved in the preparation of the manuscript, and A. I. Pereira and M.

Roberto executed the final review of the document. All authors have approved the final article.

Funding sources

This work was supported by the Faculty of Psychology, University of Lisbon (Grant numbers:

BD/FPUL-052010).

190

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195

ESTUDO 4

Predictors of outcomes following a parental

intervention for the promotion of young children’s

dietary patterns: an exploratory study1

1 Gomes, A. I., Barros, L., & Pereira, A. I. (2017). Predictors of outcomes following a parental intervention for the promotion of young children’s dietary patterns: an exploratory study.

196

Ora pela pêra, ou pela maçã, minha filha nunca anda sã.


197

Predictors of outcomes following a parental intervention for the promotion

of young children’s dietary patterns: an exploratory study

Abstract

Objective: To identify potential predictors of outcomes concerning children’s healthy and

unhealthy eating behaviors after a parental school-based intervention.

Design: An intervention longitudinal study with repeated measures at baseline and after the

participation in the Red Apple program.

Setting: Eight public and state-funded kindergartens in nearby Lisbon, Portugal.

Participants: Of a total of 138 parents of 3- to 6-year-old children who agreed to participate in the

study, 39 parents met the inclusion criteria and participated in the study.

Intervention: The Red Apple program included four parental group sessions about young

children’s growth, nutritional guidelines and positive parental feeding strategies. Adult-child

activities and newsletters were delivered to caregivers.

Main outcome measures: Data regarding children’s dietary intake, food preferences,

neophobia/neophilia, parental concerns about the child’s weight and self-efficacy in promoting

healthy dietary pattern in children were collected before (T1) and after (T2) the intervention.

Results: Higher parental concerns about weight and self-efficacy at T1 significantly predicted

children’s healthy dietary intake at T2. The only significant contribution for children’s unhealthy

dietary intake at T2 was the previous consumption of those foods at T1.

Conclusions and implications: Interventions that focus on parental cognitive variables might

effectively contribute to positive changes in children´s dietary intake.

Keywords: children’s dietary intake, predictors, parental concerns about weight, parental self-

efficacy

198

Introduction

The relationship between nutrition and health is especially important in the first years of life,

when the foundations of the child's physical, cognitive and emotional development begin to be

established (Michaelsen, Weaver, Branca, & Robertson, 2000). While a balanced and diversified

diet is necessary to assure the healthy growth of the child to its full potential, insufficient,

inadequate or excessive intake of certain nutrients at this stage of life may lead to the emergence

of various health problems, increasing the risk of infant morbidity (WHO, 2009).

The preschool age is being increasingly recognized as a crucial period of formation of the child's

eating patterns, when the learning process is favored not only by its biological and innate

mechanisms (Birch, 1998b), but also by the major influence and maximized control of significant

adults regarding children’s dietary quality and behaviors (Golan & Crow, 2004; Patrick & Nicklas,

2005), and the child's increased ability to understand messages about food and to become

involved in food choices (Matheson, Spranger, & Saxe, 2002). As such, school and family-based

interventions that promote healthy eating behaviors and dietary quality of young children are

increasing in the last two decades, with positive results (Brown, Kelly, & Summerbell, 2007).

The effectiveness of dietary interventions for children can be enhanced if they are directed by

theory-based research, thus facilitating the identification of the determinants of children’s food

intake and how they interact to influence eating behaviors (McClain, Chappuis, Nguyen-

Rodriguez, Yaroch, & Spruijt-Metz, 2009). Earlier studies have reported several environmental

and individual correlates of children’s eating patterns. Parent´s influence on children’s food intake

occur not only through their feeding practices (Bante, Elliott, Harrod, & Haire-Joshu, 2008; Fisher,

Mitchell, Smiciklas-Wright, & Birch, 2002) but also through cognitive processes. Higher parental

concerns about the child’s weight (Moore, Harris, & Bradlyn, 2012; Swyden et al., 2015) and

higher self-efficacy to influence their child’s eating behaviors (Campbell, Hesketh, Silverii, &

Abbott, 2010; Ice, Neal, & Cottrell, 2014; Parekh et al., 2017) have been associated with the

improvement of diet quality in infancy. Children’s individual factors, such as food neophobia

(Cooke, Carnell, & Wardle, 2006; Cooke, Wardle, & Gibson, 2003) and food preferences

(McGowan, Croker, Wardle, & Cooke, 2012) can also determine their eating patterns and diet

diversity. Nevertheless, those results are mainly obtained from cross-sectional or longitudinal

studies, and less frequently from intervention studies, where the moderators of treatment gains

and the relative importance of each determinant in the change process can be explored. In

199

general, those reports highlight what was changed after the intervention, and less what are the

variables that contribute, and to what extent, for those changes, as well as for whom these

programs work best.

The purpose of this study was to identify potential predictors of outcomes regarding children’s

healthy and unhealthy eating behaviors after a brief parental school-based intervention (Red

Apple program). Specifically, we were interested in understanding how parental cognitions

(concerns about the child’s weight, self-efficacy) and the child’s individual characteristics (healthy

and unhealthy eating preferences, food neophilic and neophobic behaviors) observed at baseline

(T1) predicted treatment gains immediately after the intervention (T2), regarding children’s

healthy and unhealthy dietary intake.

Methods

Study design

An intervention longitudinal study with repeated measures at baseline and immediately after the

intervention was used.

Study sample and recruitment

Parents and children were recruited in eight public and state-funded kindergartens nearby Lisbon.

Among the 365 parents of 2-6 years old children who were invited to participate in the study, 138

(37.8%) delivered the consent form and completed the evaluation protocol at T1. Several parents

withdrew from participation before the intervention started (N=47) or dropped out during the

intervention (N=47). At the end, 44 parents completed the Red Apple program, although five of

those parents were excluded from this study because they did not met the inclusion criteria (two

parents of children with developmental impairment, and three parents who did not return the

evaluation protocol at T2).

200

Instruments

Children’s dietary intake was assessed with the Children’s Eating Habits Questionnaire (CEHQ).

This instrument was based on national and international dietary guidelines for young children and

evaluates parents’ report of children’s frequency of consumption of several foods on a 4-point

Likert scale (never, 1-2 times a week, 3-6 times a week, every day). A previous exploratory factor

analysis allowed to identify two dimensions, healthy foods (i.e., soup, fruits, vegetables and fish)

and unhealthy foods (i.e., desserts, candies, fast food, sodas and foods with added salt/sugar),

that were used as outcomes in this study. Item values in each dimension were summed; with

higher values on the total score of the subscales corresponding to more frequent intake of those

foods. Information about the development of the instrument and previous reliability analysis are

described elsewhere (Gomes, Barros, & Pereira, 2017).

Parents were also asked how concerned they were about their child’s current weight with a single

question answered on a 5-point Likert scale (almost always, frequently, sometimes, rarely, never).

Parents’ perception of their efficacy in promoting their children’s healthy food intake (e.g., “To

what extent am I sure that I can get my child to have a healthy diet?”) and controlling the intake

of unhealthy foods (e.g., “To what extent am I sure I am able to control the behavior of my child,

so that he/she does not eat too much candy?”) was measured with a short 4-item questionnaire

(Parental Self-efficacy for Children’s Healthy Diet Scale) developed by the authors. Parents

answered on a 5-point Likert scale; for the total score, the answers were summed, with higher

values indicating higher self-efficacy. This scale showed acceptable internal consistency (α = 0.74;

inter-item correlation mean [IICM] = 0.35) and good test-retest (15-day interval) reliability (rs =

0.78, P>0.01).

The Child Food Neophobia Scale (CFNS)(Pliner, 1994) is a 10-item questionnaire aimed to assess

parent’s perspectives of their children’s reactions to new or different foods (e.g., “My child

doesn’t trust new foods.”, “If my child doesn’t know what’s in a food, she won’t try it.”). For this

study, we used a Portuguese version of the instrument (Gomes, Barros, Pereira, Roberto, &

Mendonça, 2018) with a two-factor structure: a Food Neophobia subscale (items 2, 3, 7 e 8 of the

original scale), that refers to the child’s apprehension, reluctance and/or avoidance to eat new or

unknown foods, and a Food Neophilic subscale (items 1, 4, 6 e 10 of the original scale), that refers

to the child’s approach towards novel foods and willingness to try and eat different foods despite

201

their unfamiliar appearance or cultural provenience. The total score of each subscale was

calculated through the sum of the responses in each item (5-point Likert scale), achieving a

possible score range of 4-20 in each subscale.

Children’s food preferences were measured through an individual interview, where photographs

of 33 foods (representing the food groups and cultural uses of Portuguese gastronomy) were

shown to the child on a screen. Each picture was rated by the child on a 3-point hedonic facial

scale (“I don’t like it at all.”, “I like it more or less.”, and “I like it a lot.”) according to his/her

preferences. The option to indicate if he/she had not previously tasted or did not know the food

shown in the picture was also given. The total scores were calculated considering the two

dimensions that emerged in a previous exploratory factor analysis: healthy foods (grilled or baked

fish, beans and chickpeas, cooked spinaches or broccolis, raw tomato or lettuce, soup) and

unhealthy food (potato chips, ice cream, chocolate, cakes and cookies, jellies and candies, sodas

and juices). The answers for items in each subscale were summed (I Like a lot = 3 points; I like

more or less = 2 points; I don’t like = 1 point), with higher values in each scale corresponding to a

higher preference for these foods. Details about the conception and other relevant features of

the instrument were prior described (Gomes et al., 2018).

Red Apple intervention

The Red Apple program is a school-based, low dosage intervention with the main purpose of

promoting healthy dietary behaviors in preschool children. It was developed to be delivered to

parents in a group format through a behaviorally focused approach. The program included four

sessions of about 90 minutes, every two weeks. Each session focused one major theme related

to the development of healthy eating behaviors during infancy: Child’s growth process, nutrition

and health (1st session); Healthy eating during preschool years (2nd session); Parental strategies

to promote healthy eating behaviors (3rd and 4th sessions). Adult-child activities were suggested

at the end of each session both to parents and kindergarten teachers, in a theme-related

homework assignment format, as an invitation to reflect about the strategies discussed and their

potential benefits through their implementation on daily interaction with the child in feeding

contexts and in the class. A newsletter was sent to parents a week after each session, to highlight

the key messages and suggest other related activities.

202

Procedure

Initial data collection was performed at different times during the year, considering potential

influences of festivities and seasons in children’s dietary intake. The information about the

purposes of the study and the intervention program was presented to parents in a leaflet sent

home. Those who showed interest in participating received the informed consent and the

evaluation protocol through the kindergarten teacher, with instructions to complete the consent

and questionnaires and return them in a closed envelope to ensure confidentiality.

After parents’ agreement, children’s eating preferences were assessed, through an individual

interview performed by psychology post-graduate students who had received previous training

to apply the instrument. The information was collected in a separate room in the daycare center

and lasted approximately 20 min. All children gave their verbal assent in the presence of the

teacher after a brief explanation about the purposes of the study and the task required.

Fourteen groups, each one with 6 to 8 parents, were formed to receive the Red Apple program,

and the sessions were conducted in the schools in the presence of the class teacher. The

schedules were adjusted according to the parent’s preferences, previously asked in the baseline

evaluation protocol. The intervention was mainly performed by the first author, except the 2nd

session dedicated to nutritional education that was delivered by a dietitian. Those parents who

completed the first two sessions and at least one of the sessions about parental feeding strategies

were retained for statistical analysis.

Data analysis

Statistical analyses were performed in IBM SPSS Statistics for Windows, version 23.0 (IBM Corp.,

Armonk, New York, USA). Mean differences between children’s healthy and unhealthy dietary

intake at T1 and T2 were examined through paired samples t-tests. Correlational analysis

between children’s dietary behaviors at T2 and other variables (i.e., parental concerns about the

child’s weight, parental self-efficacy, children’s food neophilic and neophobic behaviors,

children’s healthy and unhealthy food preferences, and healthy and unhealthy children’s dietary

behaviors at T1) were performed, using Pearson and Spearman coefficients. Variables

significantly associated with healthy and unhealthy children’s dietary intake scores at T2 were

203

considered as potential predictors of change and included in hierarchical linear regression

analyses. In each single procedure, healthy or unhealthy food intake at T1 entered in the Step 1

of the analysis as independent variable, followed by each potential predictor in the Step 2, to

assess the predictors of the outcome at post-intervention controlling for the effects of the initial

levels of the variable at pre-intervention. A final model was performed including all the variables

that emerged as significant predictors for each food intake score in the previous regression

procedures. Statistical significance of the tests was achieved for p < 0.05.

Results

Respondent characteristics

Parents that completed the intervention and evaluation protocols at T1 and T2 (N=39) were

mothers (100%) between 25 and 44 years old (89.4%) that had completed more than 12 years of

schooling (60.5%). Most children lived with both parents (94.7%) and were aged 4 or 5 years old

(76.3%). The percentage of boys and girls in the sample was similar (46.2% and 53.8%

respectively). A small proportion of the children had a chronic health condition (10.5%) and were

born preterm (10.5%).

Intervention effects

The mean comparisons between children’s dietary intake at T1 and T2 showed a statistically

significant improvement in the frequency of healthy food consumption (t(38) = -3.701, p = 0.001)

from 13.05 ± 1.36 to 13.85 ± 1.25, and a decrease in the frequency of unhealthy food intake (t(38)

= 2.428, p = 0.02) from 8.44 ± 2.45 to 7.85 ± 1.99, following the Red Apple program. Examination

of the effect sizes (Cohen’s d) for both outcomes revealed that these changes reflected small

(0.264 for unhealthy food intake) to medium (0.613 for healthy food intake) effects.

204

Associations between child’s healthy and unhealthy food intake and other variables

Table 1 presents the correlations between healthy and unhealthy dietary intake and the variables

mentioned above. A more frequent consumption of healthy food by children at T2 was

significantly correlated with higher parental self-efficacy, more frequent food neophilic

behaviors, higher consumption of healthy food and lower consumption of unhealthy food by

children at T1. Those associations ranked from weak to moderate. Parental concerns about the

child’s weight was marginally and positively correlated with children’s healthy food intake at T2,

with a p-value of 0.056.

Regarding children’s intake of unhealthy foods at T2, two moderate to strong associations were

found with parental self-efficacy and children’s unhealthy food intake at T1, respectively. Higher

intake of unhealthy foods at T2 was correlated with lower parental self-efficacy and a more

frequent consumption of unhealthy foods at T1.

Table 1. Correlations between children’s dietary intake (healthy and unhealthy foods) at T2, parental self-efficacy,

children’s food preferences, children’s food neophobia and neophilia, and children’s dietary intake at T1.

Child’s dietary intake (T2)

Healthy foods Unhealthy foods

Concerns about child’s weight 0.258 - 0.143

Self-efficacy 0.390 ** - 0.461 **

Preferences for healthy food - 0.160 0.186

Preferences for unhealthy food - 0.211 0.226

Food neophobia - 0.241 0.021

Food neophilia 0.353 * - 0.201

Healthy food intake (T1) 0.472 ** - 0.279

Unhealthy food intake (T1) - 0.405 * 0.789 **

* Statistical significance at p < 0.05. ** Statistical significance at p < 0.01

205

Predictors of change in children’s healthy and unhealthy food intake following parental

intervention

Hierarchical linear regression analyses were run to explore potential predictors of change for

children’s healthy and unhealthy food intake. Considering children’s healthy food intake

measured at T2 as outcome, parental self-efficacy, children’s food neophilia and children’s

unhealthy food intake measured at T1 were included in the regression analysis, as well as parental

concerns about the child’s weight, because of the marginal results reported above. For children’s

unhealthy food intake measure at T2, it was retained only the parental self-efficacy at T1 as

possible predictor.

In the Step 1, healthy food intake at T1 emerged as a significant predictor of the same variable at

T2, explained 22.2% of the total variance. The Step 2 was repeated separately with four variables:

concerns about the child’s weight, self-efficacy, food neophilia and unhealthy food intake at T1

(Table 2).

Table 2. Identification of the predictors of child’s healthy food intake at T2: hierarchical linear regression analysis.

Predictors Β S.E. B β t Sig. ∆R2

Step 1

Healthy food intake (T1)

0.434

1.749

0.472

3.253

0.002

0.222**

Step 2


Concerns about child’s weight

0.459

0.324

0.127

0.148

0.499

0.303

3.600

2.189

0.001

0.035

0.091*

Step 2


Self-efficacy

0.367

0.168

0.132

0.083

0.399

0.290

2.774

2.015

0.009

0.051

0.079

Step 2


Food neophilia

0.374

0.112

0.135

0.067

0.406

0.245

2.764

1.664

0.009

0.105

0.056

Step 2


Unhealthy food intake (T1)

0.341

-0.133

0.141

0.077

0.371

-0.263

2.423

-1.717

0.021

0.095

0.059


206

Controlling for the effects of healthy food intake at T1, the findings suggested that there is a

significant impact of parental concerns (β = 0.303, p = 0.035) and one marginally significant

impact of self-efficacy (β = 0.290, p = 0.051) on children’s healthy food intake at post-intervention.

Both children’s food neophilia and unhealthy food intake at T1 did not emerged as significant

predictors of this outcome.

Table 3. Final model for prediction on children’s healthy food intake at T2: hierarchical linear regression analysis.

Predictors Β S.E. B β t Sig. ∆R2

Step 1


0.434

1.749

0.472

3.253

0.002

0.222**

Step 2


Concerns about child’s weight

Self-efficacy

0.398

0.291

0.147

0.128

0.144

0.081

0.433

0.272

0.255

3.109

2.012

1.829

0.004

0.052

0.076

0.060*


A final analysis was performed to include both parental concerns about the child’s weight and

parental self-efficacy as predictors of children’s healthy dietary intake (Table 3). Although the

proposed model predicted scores on healthy food intake to a statistically significant degree (p =

0.023), the inspection of individual predictor coefficients suggested that both variables only

marginally predicted changes in the variable after the intervention (β = 0.272, p = 0.052 for

parental concerns; β = 0.255, p = 0.076 for self-efficacy). The model accounted for a significant

proportion of the total variance (37.4%).

Table 4. Identification of the predictors of children’s unhealthy food intake: hierarchical linear regression analysis.

Predictors Β S.E. B β T Sig. ∆R2

Step 1


0.637

0.082

0.789

7.816

0.000

0.623**

Step 2


Self-efficacy

0.590

-0.108

0.091

0.105

0.731

-0.127

6.467

-1.127

0.000

0.267

0.013


207

Regarding unhealthy food intake (Table 4), in the Step 1, the same variable at T1 was a significant

predictor, explaining 62.3% of the total variance. Parental self-efficacy was included in the Step

2, but this cognitive variable did not emerge as a significant predictor of changes after

intervention.

Discussion

The present study aimed to examine if parental cognitive variables (concerns about the child’s

weight and self-efficacy), and children’s characteristics (food preferences and food

neophobia/neophilia) predicted children’s healthy and unhealthy food intake after a brief

parental intervention. Two major findings can be summarized. First, the Red Apple program was

effective in increasing healthy and decreasing unhealthy children’s food intake. This is an

encouraging result, given the low dosage of the intervention and the mean scores at baseline for

both outcomes, which suggest that this group of children had already moderate to good dietary

patterns before the intervention. Earlier reviews concluded that, comparing with interventions

exclusively based on nutritional education, behavioral interventions that target parents as the

main agents of change seem to be more successful in promoting effective and long-lasting

changes in children’s eating patterns (Hingle, O'Connor, Dave, & Baranowski, 2010; Nixon et al.,

2012). The effect size for changes between T1 and T2 was higher for healthy dietary intake, which

could suggest that, either the strategies used were more effective in promoting the intake of this

type of food, or that decreasing the child’s consumption of sugary and fat foods is more

challenging for parents.

Secondly, few potential predictors of children’s healthy (self-efficacy, food neophilia, unhealthy

food intake at T1, parental concerns) and unhealthy food intake (self-efficacy) following the

parental intervention achieved significant results in the hierarchical regression analyses. For

healthy dietary intake, the final model, with both parental concerns and self-efficacy combined,

significantly predicted the scores at T2, indicating that children whose parents were more

concerned about weight and who perceived themselves as more able to influence the child’s diet

before the intervention, showed higher intake of healthy foods at the end of the program. An

earlier study concluded that parents more concerned about their child’s weight were more likely

to report efforts to improve their child’s diet, through increasing chicken and fish consumption

208

(Moore et al., 2012). Parental self-efficacy was previously found to be associated (Campbell et

al., 2010; Ice et al., 2014; Parekh et al., 2017) or to predict (Ice et al., 2014; Parekh et al., 2017)

preschool children’s intake of fruits and vegetables. Although the individual contributions of the

variables achieved only a marginal p-value, and a considerable percentage of variance in healthy

food intake at T2 remains to be explained, the potential value of these results should not be

neglected since the small size of the sample may have limited the statistical power of the analyses.

Our findings point to the importance of parental cognitive factors on treatment gains regarding

the promotion of their child’s healthy eating behaviors. It is possible that higher concerns about

the child’s weight, suggesting a higher perception of risk at baseline, enhances the parents’

receptivity to the strategies conveyed in the intervention, specifically those directed to offer a

more diversified and balanced diet. On the other hand, when the parents perceive themselves

already as moderately efficient in influencing their child’s eating patterns, they may be more

willing to use the strategies proposed during the program and thus achieve better results. Both

parental recognition of the child's weight as a health problem (Rhee, DeLago, Arscott-Mills,

Mehta, & Davis, 2005) and perceived self-efficacy (Hildebrand & Betts, 2009) have been

previously acknowledged as relevant cognitive determinants of health behavior at a

preparation/action stage of change. The absence of results regarding children’s

neophobia/neophilia and food preferences might indicate that the program was effective in

increasing healthy foods intake, independently of these individual characteristics of the child,

showing that even children that are more neophobic can profit from small changes in parental

strategies.

Children’s unhealthy dietary intake after intervention was not significantly predicted by parental

self-efficacy at T1. Several earlier studies concluded differently about this association, reporting

that parents with higher self-efficacy had children with lower intake of sodas, snacks and candies

(Campbell et al., 2010; Parekh et al., 2017). In fact, the larger variance in unhealthy food intake

at T2 was explained by the same variable at T1 itself, approximately 3 times more than the

contribution of healthy food intake at T1 for T2. These results may indicate that, although possible

to change, unhealthy dietary patterns are a more stable dimension, possibly more influenced by

innate biological mechanisms, as the predisposition to accept sweet and salty foods, or by the

post-ingestion effects of high-fat foods (Birch, 1998a). As such, effective changes on children’s

consumption of sugary and fatty foods can be more difficult to achieve during preschool years,

when the innate preference for these foods has already been reinforced by repeated exposition,

209

pointing to the need for an earlier intervention (namely, during the transition for omnivorous

diet) by postponing or reducing the offer of these foods.

It is important to notice several limitations of this study. As mentioned before, this work was

conducted with a small sample, which may partially explain less conclusive results. Further

investigations with larger samples are needed to confirm the proposed models and clarify other

contributions for the remaining variance. Additionally, the results may not be replicable in

samples where parents are more reluctant to participate or less interested in such programs, or

with children with an unhealthier diet or excessive weight.

Implications for research and practice

The present study emphasizes the role of parental cognitive variables, such as parental concerns

about weight and self-efficacy, on the development of children’s healthy eating patterns. As such,

programs that help parents to recognize the risks associated with an excessive weight, and to

understand how they can effectively promote healthy eating patterns in their child might

contribute to positive changes in children´s diet. Interventions similar to the Red Apple program

can be more effective with parents that are already moderately concerned about the child’s

weight and confident about their own ability to promote healthy eating during infancy. Further

decisions regarding the content, the dosage of the intervention and the moment to intervene,

must be considered in order to overcome the difficulties found in changing children’s unhealthy

food intake.

210

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Parte IV

DISCUSSÃO E CONCLUSÕES FINAIS

214

Mais cura a dieta que a lanceta.


215

9.

Discussão integrativa, limitações e implicações práticas

O capítulo que se apresenta em seguida pretende realçar e articular as conclusões mais

relevantes identificadas ao longo dos estudos, à luz dos objectivos gerais e específicos definidos

inicialmente e assumindo uma perspectiva global sobre os resultados obtidos. São igualmente

exploradas implicações práticas desta investigação, em função das conclusões obtidas nos

estudos empíricos, e também referidas as limitações gerais dos estudos, com indicação de

algumas sugestões futuras para as superar.

Este trabalho teve como principal objectivo o estudo dos determinantes parentais e individuais

dos comportamentos alimentares da criança pré-escolar e da mudança desses comportamentos

após a participação num programa de intervenção parental em contexto escolar. O cumprimento

deste propósito ao longo dos quatro estudos empíricos permitiu alcançar dados relevantes que

resultam, em nossa opinião, em contributos importantes para a literatura sobre o tema, quer seja

pelo reforço de hipóteses levantadas em estudos anteriores de outros autores, quer seja pela

apresentação de resultados mais inovadores. Neste sentido, são de realçar algumas conclusões

importantes.

Em primeiro lugar, os estudos realizados sugerem que as variáveis parentais, sobretudo as

cognitivas, podem ter um papel relevante enquanto determinantes da dieta da criança pré-

escolar. Especificamente no que concerne à preocupação parental com o peso da criança, uma

das variáveis a que demos especial atenção (Estudo 1), foi possível compreender, por um lado,

que os pais de crianças com um peso saudável que apresentaram índices mais elevados de

preocupação com o peso têm filhos com consumo significativamente mais baixo de alimentos

saudáveis, e por outro, que a preocupação com o peso parece ser influenciada, ela mesma, por

216

um conjunto de outras variáveis cognitivas, como a percepção do peso da criança, a percepção e

a preocupação com a qualidade da dieta. No Estudo 4, foi possível observar que as crianças cujos

pais expressaram, antes da intervenção, uma maior preocupação com o peso da criança e uma

percepção elevada de auto-eficácia sobre a possibilidade de influenciar positivamente a dieta do

seu filho, revelaram, no final do programa, um consumo maior de alimentos saudáveis como o

peixe, as frutas, os legumes e a sopa. Estes resultados vêm confirmar alguns trabalhos anteriores

sobre esta temática, no que concerne à associação entre variáveis cognitivas, a qualidade da

alimentação da criança, e também o grau de preparação e motivação dos pais para a mudança

da dieta dos seus filhos (Campbell, Hesketh, Silverii, & Abbott, 2010; Hildebrand & Betts, 2009;

Lampard, Byrne, Zubrick, & Davis, 2008; Rhee, DeLago, Arscott-Mills, Mehta, & Davis, 2005).

Contribuem, adicionalmente, para o esclarecimento sobre, por um lado, quais os preditores da

preocupação com o peso em pais de crianças com diferentes estados nutricionais (Estudo 1) e,

por outro, que variáveis influenciam, e em que extensão, as mudanças dos comportamentos

alimentares infantis num contexto de intervenção (Estudo 4).

Um segundo ponto importante prende-se com a relação encontrada entre as variáveis individuais

da criança e os seus comportamentos alimentares. No Estudo 3, e enquadrado na análise da

validade convergente e discriminante da Child’s Food Neophobia Scale (Pliner, 1994), foi possível

confirmar que as crianças com comportamentos mais neofóbicos ingerem significativamente

menos alimentos saudáveis e consomem uma variedade mais reduzida de vegetais, leguminosas

e frutas, enquanto que as crianças com comportamentos mais frequentes de aproximação e

aceitação de alimentos novos e diferentes apresentam indicadores de uma dieta mais saudável,

quer na ingestão de alimentos saudáveis, quer na variedade de alimentos que consomem.

Adicionalmente, outras variáveis individuais da criança, como as preferências alimentares e o

temperamento, mostraram-se correlacionadas com os comportamentos neofóbicos e neofílicos

da criança. Neste sentido, para além de confirmar o sentido das correlações entre as preferências

alimentares, a neofobia e os comportamentos alimentares da criança reportadas em alguns

estudos (Cooke, Carnell, & Wardle, 2006; Howard, Mallan, Byrne, Magarey, & Daniels, 2012;

Russell & Worsley, 2008), o nosso trabalho sugere também a existência de dimensões do

comportamento distintas na abordagem da criança pré-escolar a alimentos novos e diferentes

(neofobia vs. neofilia) (Fernández-Ruiz, Claret, & Chaya, 2013; Paupério et al., 2014; Ritchey,

Frank, Hursti, & Tuorila, 2003), antecipando também uma potencial influência da neofilia

217

alimentar no processo de mudança de comportamentos alimentares nos primeiros anos de vida,

que importa reter e explorar futuramente noutros estudos interventivos.

Uma terceira conclusão importante relaciona-se com a confirmação da possibilidade de mudança

dos comportamentos alimentares da criança pré-escolar através de uma intervenção parental em

contexto escolar. Mais especificamente, os resultados no Estudo 2 evidenciaram que as crianças

cujos pais participaram no programa Maçã Vermelha foram as únicas que aumentaram

significativamente o consumo de alimentos saudáveis imediatamente após a intervenção;

embora essa mudança positiva não se tenha mantido nas avaliações posteriores de uma forma

significativa, ela destacou-se das restantes condições experimentais (e.g., aconselhamento

nutricional e controlo) em todos os momentos de avaliação. A mudança no consumo de alimentos

não saudáveis, no sentido da sua diminuição, foi apenas observada após a intervenção, quando

a condição de intervenção completa foi estudada isoladamente (Estudo 4).

Em quarto lugar, e considerando, por seu lado, os determinantes cognitivos parentais dos

comportamentos alimentares da criança que foram alvo de intervenção no programa Maçã

Vermelha, apenas foram encontrados resultados significativos na avaliação da auto-eficácia

(Estudo 2). Com efeito, foi possível observar um impacto positivo das intervenções em termos da

manutenção da auto-eficácia parental (quando, no grupo controlo, diminuiu significativamente)

num período de tempo especialmente exigente para os pais, em que as crianças ganham

autonomia e se tornam mais afirmativas em relação às suas preferências alimentares (Campbell

et al., 2010; Matheson, Spranger, & Saxe, 2002).

Estes resultados, apesar de modestos, são especialmente encorajadores tendo em conta a

duração e a intensidade da intervenção. As revisões sistemáticas sobre intervenções neste

contexto têm salientado a dificuldade em alcançar mudanças positivas e duradouras na dieta da

criança pré-escolar (Hingle, O'Connor, Dave, & Baranowski, 2010; Nixon et al., 2012; Peters, Sinn,

Campbell, & Lynch, 2012). É possível, contudo, que o grau de envolvimento dos pais e a

diversidade de estratégias propostas possa ter tido um impacto mais determinante que a duração

da intervenção em si (Golley, Hendrie, Slater, & Corsini, 2011). Não obstante, a ausência de

diferenças significativas também noutras variáveis parentais, como a percepção do peso da

criança e as práticas parentais em contexto alimentar, sugere a necessidade de alguns ajustes no

formato de intervenção desenvolvido, que serão explorados mais à frente.

218

O quinto e último apontamento refere-se às dificuldades encontradas para garantir níveis

elevados de adesão ao programa Maçã Vermelha (Estudo 2). Embora fosse uma questão

antecipada na própria construção e implementação do programa com base em estudos

anteriores (Golley et al., 2011; Skelton & Beech, 2011), que ditou inclusive algumas medidas

preventivas, a taxa de retenção na condição de intervenção completa foi de apenas 31,9%. A

avaliação das razões que levaram os pais a faltar às sessões foi apenas feita para aqueles que

participaram em 3 ou mais sessões do programa Maçã Vermelha, e não para os pais que

desistiram antes de o programa começar, ou que estiveram presentes apenas na primeira sessão.

De facto, foi possível observar que muitos pais desistiram após a primeira sessão, em que foram

usadas estratégias para impulsionar a identificação de riscos associados a uma alimentação pouco

saudável na idade pré-escolar e incutir nos pais um sentido maior de responsabilidade em relação

a essas mudanças. Por outro lado, foi também na primeira sessão que foram abordadas questões

relacionadas com o crescimento físico da criança e com o cálculo do percentil de IMC. Embora

nos pareça pertinente que este tipo de acções aconteça no início da intervenção, não se pode

descartar o facto de ser um tema mais sensível ou mais difícil para os pais.

A presente investigação apresenta um conjunto de limitações importantes que foram sendo

discutidas ao longo dos estudos empíricos. Neste sentido, podemos destacar duas limitações

principais que são transversais a todos os estudos. Por um lado, as dificuldades relativas à

homogeneidade (e.g., amostra regional, com pais a residir sobretudo na zona de Loures e

Odivelas) e ao tamanho da amostra (e.g., taxas de retenção baixas nas condições de intervenção

e para o preenchimento de todos os protocolos de intervenção), o que impede a generalização

dos resultados obtidos a outras populações e a realização de análises estatísticas mais robustas

e sofisticadas. Por outro, a impossibilidade de excluir a influência de processos de desejabilidade

social e de enviesamento positivo nas respostas dadas pelos pais, sobretudo nas duas condições

experimentais de intervenção onde o contacto com o investigador foi mais próximo. No caso do

grupo de controlo, embora os pais não tenham sido expostos a qualquer intervenção, não será

também de excluir um efeito potencialmente reactivo ao preenchimento repetido do mesmo

protocolo de avaliação.

São várias as implicações práticas destes resultados para a avaliação dos determinantes do

comportamento alimentar, e também para o desenvolvimento de programas de promoção de

uma dieta saudável na criança pré-escolar.

219

No que concerne à avaliação dos comportamentos alimentares da criança e dos seus

determinantes, os instrumentos utilizados revelaram-se, na generalidade, adequados aos

objectivos do estudo e em termos das suas características psicométricas, tendo sido confirmada

a utilidade e relevância das modificações introduzidas em algumas medidas de avaliação. Neste

processo, são de salientar o desenvolvimento de um instrumento novo para a avaliação da auto-

eficácia parental (Escala de auto-eficácia parental para uma dieta infantil saudável), e também o

contributo para o estudo das propriedades psicométricas da versão portuguesa da Child’s Food

Neophobia Scale (Pliner, 1994) para pais de crianças pré-escolares. Ambos podem beneficiar de

estudos posteriores que confirmem a sua adequação, sendo que, no caso da escala de avaliação

da neofobia alimentar será especialmente importante investir em análises complementares de

invariância, para aferir a possibilidade de comparar resultados em função do sexo da criança.

No que concerne aos contributos relativos aos determinantes do comportamento, será

necessário investir em mais estudos interventivos e longitudinais que ajudem a clarificar que

outros determinantes influenciam os comportamentos alimentares das crianças, e qual a força

dessa influência. No Estudo 3, o consumo pela criança de alimentos calóricos, açucarados e

salgados após a participação no programa Maçã Vermelha surge como uma dimensão mais

estável do comportamento alimentar, face à qual não foi possível encontrar qualquer preditor

prévio à intervenção, à excepção da variável em si mesma. No caso da ingestão de alimentos

saudáveis, como a fruta e os legumes, foram encontrados dois preditores marginais (a

preocupação parental com o peso da criança e a auto-eficácia parental), mas uma parte

importante da variância total do modelo ficou por explicar. Neste sentido, será importante

confirmar futuramente até que ponto os comportamentos alimentares saudáveis e não saudáveis

na idade pré-escolar estão associados com diferentes determinantes e se têm probabilidades

diferentes de serem modificados através de programas de intervenção parental nesta etapa de

desenvolvimento.

Relativamente à intervenção, as conclusões apontam claramente para a necessidade de

continuar a investir em intervenções que considerem tanto as variáveis cognitivas parentais como

as variáveis da criança na construção dos programas de intervenção, nomeadamente na selecção

dos conteúdos e metodologias. Por outro lado, parece-nos importante manter uma abordagem

motivacional que incentive os pais a identificarem sinais de risco na dieta e no desenvolvimento

físico da criança, a definirem quais os aspectos que necessitam de ser modificados em termos do

comportamento alimentar da criança, e a assumirem a sua responsabilidade pessoal no processo

220

de mudança desses padrões alimentares. Finalmente, poderá ser relevante dedicar um tempo

maior de intervenção para a abordagem das práticas parentais em contexto alimentar e

adaptadas à idade da criança, considerando a ausência de resultados significativos nesta variável

durante o programa. O principal desafio será encontrar um equilíbrio entre a intensidade e a

duração da intervenção, por forma a conseguir melhores resultados, sem comprometer a adesão

dos pais ao programa.

O estudo de formas mais eficazes de sensibilizar os pais para os riscos associados aos problemas

de peso nos primeiros anos de vida, sobretudo para os pais menos preocupados, que tenham

filhos com excesso de peso ou em risco de o desenvolverem, parece-nos essencial, sobretudo se

puder acontecer antes da intervenção ou logo no seu início, por forma a aumentar a

receptividade a mensagens promotoras de uma alimentação saudável. É possível que os pais que

aceitaram participar no programa Maçã Vermelha pudessem estar mais motivados à partida para

aprenderem sobre nutrição infantil e para se mobilizarem para mudanças nos hábitos

alimentares dos seus filhos, mas, na generalidade da amostra envolvida nesta investigação

(Estudo 1), o grau de preocupação parental com o peso da criança era baixo, quer em pais de

crianças com peso normal quer naqueles com filhos com excesso de peso. Isto significa que

poderá ser necessário investir em mecanismos que suscitem a curiosidade e o interesse dos pais

sobre estas questões e que os mantenham envolvidos nos programas. Por outro lado,

considerando que a menor preocupação com o peso pode basear-se em processos de

subestimação do peso da criança (Myers & Vargas, 2000; Park et al., 2013) e também de

sobrestimação da qualidade da dieta da criança (Adamo et al., 2010), que por sua vez estão

assentes em crenças específicas sobre o crescimento físico da criança e sobre a alimentação

infantil (Chamberlin, Sherman, Jain, Powers, & Whitaker, 2002; Jain et al., 2001; Laraway, Birch,

Shaffer, & Paul, 2010), pode ser mais confortável para os pais, e mais eficiente em termos

interventivos, abordar estas questões primeiro individualmente.

Alguns estudos conjugam as sessões grupais com consultas individuais aos pais, por forma a

ajudá-los a identificar objectivos realistas e pertinentes em relação às mudanças a empreender e

a encontrar soluções adaptadas aos comportamentos específicos de cada criança (Horodynski &

Stommel, 2005; McGarvey et al., 2004). Este formato pode ser utilizado na abordagem das

questões relacionadas com o crescimento físico da criança e a identificação de sinais de risco,

através dos próprios profissionais de saúde que seguem a criança, como o médico de família, o

pediatra ou o enfermeiro. No Estudo 1, embora apenas 17,4% dos pais de crianças com excesso

221

de peso tenham mencionado recordar-se dos alertas do médico relativamente ao excesso de

peso do filho, este facto constituiu-se como um preditor marginal da preocupação parental com

o peso da criança: a probabilidade dos pais se preocuparem com o peso da criança aumenta 6,18

vezes quando se recordam destes avisos médicos. Este dado vem evidenciar a importância de

programas que incluam figuras de referência para os pais, em melhores condições para fazerem

esta sensibilização.

A intervenção direccionada às praticas parentais, relacionadas quer com a interacção com a

criança durante as refeições, quer com a alteração do contexto alimentar da família, poderá ser

reforçada através de contactos individuais com os pais, para trabalhar situações específicas

identificadas e ensaiar formas de reagir mais adaptadas às características dos pais e da criança.

Estudos anteriores que implementaram programas mais longos e intensivos, e/ou que incluíram

um componente de intervenção individual, obtiveram resultados significativos no decréscimo do

uso de práticas parentais coercivas e restritivas em contexto alimentar (Haire-Joshu et al., 2008;

Harvey-Berino & Rourke, 2003; West, Sanders, Cleghorn, & Davies, 2010). Nos últimos anos têm

aumentando os estudos de programas baseados em tecnologias da informação, com recurso a

mensagens de texto e aplicações móveis (Nguyen, Kornman, & Baur, 2011; Tate et al., 2013;

Turner, Spruijt‐Metz, Wen, & Hingle, 2015), ou a redes sociais e blogs (Dumas et al., 2017;

Hohman et al., 2012). Para além de poderem suprir algumas barreiras à adesão dos pais a um

programa exclusivamente presencial, poderão ter vantagens em termos de custo-benefício, sem

comprometer a adaptação dos conteúdos às situações específicas apresentadas pelos pais.









508. doi:10.3109/17477161003777425

222

Chamberlin, L. A., Sherman, S. N., Jain, A., Powers, S. W., & Whitaker, R. C. (2002). The challenge

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APÊNDICES

226

A1. Folheto de apresentação da investigação aos pais (exemplo, condição intervenção completa)

227

PROTOCOLO DE CONSENTIMENTO

Eu____________________________________ concordo em participar num programa de

promoção de uma alimentação saudável em crianças pré-escolares designado “Maçã

Vermelha”, oferecido pela Faculdade de Psicologia da Universidade de Lisboa e pela Escola

Superior de Tecnologia da Saúde de Lisboa do Instituto Politécnico de Lisboa, com o apoio da

Câmara Municipal de Loures, que vai decorrer no jardim-de-infância frequentado pelo(a)

meu(minha) filho(a).

Este programa será avaliado no âmbito de uma investigação conduzida pela Mestre Ana Isabel

Fernandes Gomes, sob orientação da Professora Doutora Luisa Barros, da responsabilidade da

Faculdade de Psicologia.

Neste sentido, compreendo que:

• a minha participação implica aceitar estar presente em 4 sessões sobre alimentação

nas crianças pré-escolares orientadas por um psicólogo e um nutricionista, e estar

disponível para experimentar em casa algumas sugestões simples dadas pelos

profissionais de saúde no final dessas sessões.

• a minha participação implica aceitar responder, a título pessoal, por escrito, a um

conjunto de questionários sobre o comportamento alimentar nas crianças pré-

escolares e outros aspectos relacionados. São questionários de fácil e rápido

preenchimento (questões com resposta múltipla para assinalar com cruz, com duração

total de cerca de 20 minutos).

• a participação neste estudo implica que o(a) meu(minha) filho(a) colabore nas

actividades definidas pelo investigador, que incluem a medição do peso e da altura, e

ainda a realização de jogos sobre alimentos que permitem avaliar as preferências

alimentares das crianças, ambos realizados por profissionais especializados.

• a aplicação de questionários aos pais e a realização de actividades com as crianças

(referidos nos dois pontos anteriores) ocorre em 4 momentos durante o ano. Para tal,

aceito dar o meu nome completo e o do(a) meu(minha) filho(a), bem como um

contacto pessoal, para que seja possível realizar a recolha de dados completa, mesmo

que o meu filho mude de escola.

A2. Protocolo de consentimento (exemplo, condição intervenção completa)

228

• a minha participação neste estudo é inteiramente voluntária, pelo que, a qualquer

momento, me posso recusar a colaborar neste trabalho. A minha participação ou

recusa neste estudo não implicam qualquer benefício ou prejuízo, para mim ou para

o(a) meu(minha) filho(a), nem qualquer alteração nos cuidados a ele(ela) prestados.

• ao colaborar neste estudo, estou a possibilitar o avanço do conhecimento na área da

promoção de comportamentos alimentares saudáveis nas crianças pré-escolares. Para

além disso, a informação geral recolhida nos questionários será disponibilizada

posteriormente às entidades escolares e aos pais, após tratamento estatístico, de

forma a tornar útil esta colaboração. Espera-se, igualmente, que a participação neste

programa possa trazer alguns benefícios à família, contribuindo para uma alimentação

mais saudável à criança.

• toda a informação obtida será estritamente confidencial e que a minha identidade

jamais poderá ser revelada em qualquer relatório ou publicação, ou a qualquer pessoa

não relacionada com este estudo, excepto com a minha autorização por escrito. Para

tal, os questionários devem ser entregues dentro do envelope fechado sem

identificação exterior, e esta folha de consentimento entregue separadamente.

• posso obter mais informação sobre este projecto e sobre a minha participação através

do seguinte contacto: [email protected].

No caso de aceitar participar, deve preencher e assinar um exemplar para entregar à

educadora e guardar o outro para si.

No caso de não querer participar, assinale este quadrado com uma cruz e entregue

também à educadora.

Data_______________ Assinatura___________________________________________

Indique aqui os horários (durante a semana) em que pode mais facilmente participar nas

sessões; pode assinalar mais do que um horário. É importante recordar que as sessões são

realizadas de 15 em 15 dias, com a duração de uma hora e meia. Esta informação vai ajudar a

perceber melhor as disponibilidades dos pais e a construir os grupos.

15.30h às 17h 17h às 18.30h 18.30h às 20h

mailto:[email protected]

229

A3. Informação sobre o peso e altura das crianças

230

Exma. Senhora (colocar o nome):

Como é do vosso conhecimento, o(a) seu(a) filho(a) (colocar o nome) participou

durante os anos lectivos de 2012-13 e 2013-14 no projecto Maçã Vermelha, um projecto

de promoção de comportamentos alimentares saudáveis em crianças pré-escolares,

desenvolvido pela Faculdade de Psicologia da Universidade de Lisboa, com o apoio da

Câmara Municipal de Loures.

Durante este período, uma das actividades realizadas no âmbito do projecto foi a

avaliação dos parâmetros antropométricos (ou seja, a medição do peso e da altura das

crianças), em 4 momentos no tempo, informação essa que foi veiculada aos pais, após

cada medição, através de um pequeno diploma.

Considerando a última avaliação realizada em (colocar data), o(a) seu(a) filho(a)

apresenta um Índice de Massa Corporal de (colocar), o que, segundo as normas

adoptadas pela Direcção Geral de Saúde para Portugal e que constam do Boletim de

Saúde Infantil e Juvenil em vigor, corresponde a um percentil de (colocar). Estes

resultados indicam que, comparando com crianças com a mesma idade e sexo, o(a)

seu(a) filho(a) apresentou, à data da avaliação, uma constituição física que se pode

considerar (dentro, acima abaixo da normalidade).

No entanto, podem ter existido condições específicas no momento da medição que

tenham contribuído para estes valores, e que já não se verifiquem agora. Neste sentido,

e tratando-se de um dado muito importante sobre o crescimento e desenvolvimento

saudável da criança, o projecto Maçã Vermelha recomenda que os pais consultem o

médico de família e/ou pediatra da criança, para que o profissional de saúde possa

verificar os valores actuais e esclarecer todas as vossas dúvidas ou preocupações.

Caso surja alguma questão sobre esta informação em particular ou sobre o

desenvolvimento do projecto Maçã Vermelha, pode contactar a coordenação do projecto

através do e-mail [email protected].

Atenciosamente, Ana Gomes (psicóloga)

A4. Avaliação do estado nutricional final da criança

mailto:[email protected]

231

A5. Newsletter (exemplo, sessão 2)

232

233

Documents

ESTUDO DOS DETERMINANTES PARENTAIS E INDIVIDUAIS DOS