EVOLUÇÃO MÉDICA EM UTI

Maria Gorete Teixeira Morais

2021

Roteiro da aula

• Definições

• Atribuições dos constituintes de uma evolução médica

• Breve descrição legal e ética

• Partes constituintes

• Descritivo

• Orientações de execução

IMPORTÂNCIA E CONTEXTO

• A evolução médica juntamente com a admissão e as prescrições são partes do prontuário médico do paciente

• Deve ser assinada de forma clara e nos prontuários eletrônicos com assinatura digital

• Garante a continuidade de informações para a assistência

Prontuário

• prontuário deriva do latim

• “promptuariu”

• que significa lugar onde se guarda aquilo que deve estar à mão

Prontuário Médico

• CONCEITO:

documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo (Resolução 1638/2002, CFM).

OBJETIVOS

• Instrumento de apoio à assistência ao paciente;

• Documento de valor probatório do ato médico;

• Meio de comunicação entre os profissionais de uma equipe de saúde;

• Ferramenta para a continuidade do atendimento;

• Suporte para a área administrativa, nos aspectos financeiros e legais;

• Fonte para pesquisas científicas;

• Instrumento de defesa legal do médico e da instituição de saúde;

• Documento repositário do segredo médico do paciente.

Componentes do Prontuário Médico

• COMPONENTES DO PRONTUÁRIO MÉDICOITENS QUE DEVERÃO CONSTAROBRIGATORIAMENTE DO PRONTUÁRIO(Art 5°, I da RESOLUÇÃO CFM nº 1.638/2002)

• Identificação do paciente

• Anamnese, exame físico, exames complementares solicitados e seus respectivos resultados, hipóteses diagnósticas, diagnóstico definitivo e tratamento efetuado

• Evolução diária do paciente, com data e hora, discriminação de todos os procedimentos aos quais o mesmo foi submetido e identificação dos profissionais que os realizaram, assinados eletronicamente quando elaborados e/ou armazenados em meio eletrônico

• Legibilidade da letra do profissional que atendeu o paciente, bem como a identificação dos profissionais prestadores do atendimento.

• São também obrigatórias a assinatura e o respectivo número do CRM

Código de ética e prontuário

• CÓDIGO DE ÉTICA MÉDICA E O PRONTUÁRIO MÉDICOÉ vedado ao médico:

• Art Deixar de elaborar prontuário médico para cada paciente.

• Art Negar ao paciente acesso a seu prontuário médico, ficha clínica ou similar, bem como deixar de dar explicações necessárias à sua compreensão, salvo quando ocasionar riscos para o paciente ou para terceiros.

• O PRONTUÁRIO MÉDICO É DE PROPRIEDADE DO PACIENTE E ESTÁ SOB GUARDA DA INSTITUIÇÃO

IMPORTÂNCIA E LEGALIDADE

• JURIDICA

• CIVIL

• MEDICA

• ETICA

• TEMPO DE PRONTUÁRIO

• “Mais vale uma pálida tinta do que uma boa memória “

Confúcio, filósofo chinês (551 a.c a.c.)

Resumo das descrições

• Geral

• Dispositivos

( Sondas e Cateteres )

• Estado Geral

• Analgesia e sedação

• Cardio

• Pulmonar

• Abdominal

• Renal e hidroeletrolítico

• Hematológico

• Infeccioso

• Nutrição

• Membros

• Pareceres

• Exames

• Plano terapêutico

• Conduta

GERAL

• Começa com o Nome, Idade e Sexo do paciente

• Os dias de internação no Hospital e os dias de internação na UTI, os

• principais diagnósticos e/ou hipóteses .

• COLOCAR DATA E HORÁRIO

EXEMPLO : 12/03/2008 19:00

MST, 60 anos, masculino. 14° de Internação Hospitalar e 4° dia na UTI HD: Pneumonia Comunitária Grave - Choque Séptico - IRA oligo-anúrica dialítica

SONDAS E CATETERES

• Descrever a presença de Sondas Vesical, Nasogástrica, Orogástrica, Sonda de Gastrostomia, bem como a quantos dias.

• Presença de Cateter Venoso Central, bem como sua localização, número de lumens, função( para diálise, por exemplo), a quantos dias foi colocado e se há alguma complicação relacionada

Sondas e Cateteres: Portador de Sonda Vesical de Demora há 8 dias, Cateter Venoso Central (há 3 dias) em Subclávia Direita Monolúmen, sem sinais de hiperemia ou aumento de temperatura, Sonda Nasogástrica para dieta enteral.

ESTADO GERAL

• Pesquisar: Icterícia, Palidez, Cianose, Febre, Ano/hiporexia, Ganho ou Perda de Peso, Orientação no tempo e no espaço, Cooperação. Lembrar que mais de 80% dos pacientes em UTI sofrem de Estado Confusional Agudo, também conhecido como Delirum, que se manifesta por uma alteração súbita no status mental manifestada por agitação ou sonolência (hiper ou hipoativo), com déficit principalmente da atenção e que flutua durante o dia.

REG, anictérico, corado,acianótico, afebril nas últimas 24hs,com perda de 630g de ontem p/ hoje.

SEDAÇÃO E ANALGESIA

• Veja que no exame físico da UTI há uma mescla de parâmetros do desse e de aspectos farmacológicos e laboratoriais.

• Nessa parte do exame é importaníssimo saber se há o uso de drogas sedo-analgésicas ( benzodiazepínicos, propofol, opióides, etc) qual a sua taxa de infusão e termos noção de há quanto tempo.

• Avaliar nível de consciência e no caso de sedação níveis de agitação com seu respectivo escore

Neuro/Sedação: Sedo analgesiado com Fentanil 3 ml/h e midazolam3ml/h. Ramsay 3. Pupilas mióticas, com 3 mm de diâmetro, isocóricase fotoreagentes. Sem déficits focais.

ESCALA DE GLASGOW

O QUE FAZER COM ECG??

• A ECG não deve ser utilizada em pacientes SOB SEDAÇÃO (neste caso, utilize outra escala, como a de Ramsay ou a RASS) ***

• Em resumo, a ECG pode ser utilizada para as seguintes funções:

• 1) Para definir coma ( ECG ≤8 )

• 2) Para estratificar gravidade do Traumatismo Craniano (leve:13-15, moderado:9-12, grave ≤ 8)

• 3) Para os candidatos à intubação (Glasgow ≤ 8. Há uma tendência a aumentar esse valor para 9)

• 4) Como indicador prognóstico na avaliação do paciente. A persistência de baixos valores é sinal de má evolução.

*** a seguir

ESCALA DE RAMSAY

RAMSAY

• A escala de sedação de Ramsay foi desenvolvida em 1974 -> nível de sedação em pacientes submetidos à ventilação mecânica.

• Avalia mais o grau de consciência do que a agitação. • Os níveis 1 e 2 relacionam-se ao paciente acordado

• Os níveis 3-6 ao paciente não desperto.

Apesar da ausência de uma validação científica específica essa é a Escala mais difundida nas unidades de Terapia Intensiva em todo mundo, com utilização superior à 70%.

ESCALA RASS

RASS

• A sequência para realização da RASS deverá ser a seguinte:

• 1) Observe o paciente:

• a. Ele está alerta, inquieto ou agitado. Escore ai de 0 a +4.

• 2) Se não está alerta diga o Nome do Paciente e peça para abrir os olhos e acompanhar o movimento de sua mão com os olhos:

• a. Abre os olhos e mantém > 10 seg Escore -1

• b. Abre os olhos e mantém < 10 seg Escore -2

• c. Movimenta os olhos mas não mantém contato ocular Escore -3

• 3) Se não há resposta verbal parta para resposta dolorosa:

• a. Há qualquer tipo de movimento com o estímulo Escore -4

• b. Não há qualquer tipo de movimento com o estímulo Escore -5

CARDIO

• Ritmo Cardíaco, Tempo, Fonese de bulhas, Freqüência Cardíaca, PA em ambos os Membros Superiores, Pressão de Pulso, Anotar os extremos da variação da pressão( P.E.= PAS variou de 130 a 90mmHg e PAD de 90 a 60mmHg) .Uso de drogas Vasoativas ( Noradrenalina, Dopamina, Dobutamina, Nitroglicerina, Nitroprussiato, Vasopressina, etc) anotar posologia.Anotar se foi feita alguma manobra de Reanimação desde a última evolução,tempo de parada e por qual arritmia, se possível. Medidas hemodinâmicas (PAi, PVC, CAV, débito cardíaco, resistência periférica , etc...) e dados sobre perfusão tecidual (tonômetro e lactato). Dados laboratóriais: enzimas ( troponina, CK-MB massa), lactato, acidose metabólica, alterações importantes no ECG ou ECO, CAT / CINE.

Cardio/Vascular: RCR, 2T, BNF,s/s. Em uso de noradrenalina 20 ml/h por cateter central. PAinvasiva ( 2° dia) em artéria radial esquerda 103x56 mmHg ( PAM= 72 mmHg). Enzimas cardíacas negativas. ECG: taquicardia sinusal

PULMONAR

• Freqüência Respiratória, Ausculta Pulmonar, Oferta de O2: venturi?CateterNasal?Ventilação Mecânica?(Qual modo?Ciclado a Pressão,a Volume VCV?FR?PEEP?Pressão de Suporte?FiO2?Verificar também pressão de pico e platô, bem como presença de pausa inspiratória). Balonete Insuflado?Verificar a pressão no Cuff do balonete. Idealmente deve estar entre 17 e 23 mmHg. Níveis pressóricos acima de 25mmHg podem ser maiores do que a nutrição arterial da traquéia e podem levar a dados a este órgão e seqüelas pós-extubção, como a traqueomalácia. Dreno de Tórax? Anotar procedimentos realizados no Tórax desde a última evolução (Pericardiocentese?, toracocentese?outros). Gasometria arterial ou venosa, propedêutica pulmonar e RX de tórax. Outros exames de Tórax e laudos.

Pulmonar: IOT (D 4), número 8, com 22 cm , FR= 18(12), Assistido/Controlado,Ciclado a Volume,VC= 480 ml, Fluxo= 60L/min, onda de fluxo desacelerada ,FiO2=45 %, Pressão de Pico= 31 cmH20 e Platô = 22 cmH20.Balonete insuflado e com pressão de 20 mmHg. Gaso de 14 h: Ph= 7,32 , PaO2= 110 mmHg PaCO2 = 33 mmHg Sat02= 95% HCO3= 13 mEq:L Lactato = 2,3mEq/L. Feita TCAR de Toráx janela pra pulmão hoje ás 9:00hs que mostrou infiltrado alveolar em lobo inferior direito, aguardo laudo definitivo.

ABDOMINAL

• Exame físico( Inspeção, Ausculta, Palpação e Percussão), Há drenos? Sangramento Digestivo alto ou baixo? Débito por SNG, evacuações. Relatar alguma alteração importante em exame por imagem (tomografia, ultrassonografia, endoscopia, etc...)

Abdome: Abdome simétrico, levemente distendido.Sem cicatrizes ,abaulamentos ou retrações. RHA presentes,mas diminuídos. Sem VMG. 2 evacuações pastosas nas últimas 24h. Sem sinais de sangramentos ativos.

RENAL E HIDROELETROLITICO

• Uréia, Creatinina, Clearance Estimado, Sódio, Potássio, Cálcio, Magnésio. Anotar diurese das últimas 24h ( oligo/anúria?), Em diálise(Hemodiálise( Anotar veia do acesso central)e Peritonial) anotar perdas, horário da diálise e dias da aplicação ( diária?alternada?). Em sonda vesical?Débito por hora. Balanço Hídrico, Uso de Drogas com potencial nefrotóxico: Aminoglicosídeios, AINEs, diuréticos,etc. Uso de procedimentos contrastados no dia (Angiografia, TC , etc).

Renal/Metabólico: Ur= 33mg/dl, Cr=1,4 mg/dl, Na= 142mEq/L, K= 3,8 mEq/L Gaso Arterial as 5:00h: Ph= 7,32 , PaO2= 110 mmHg PaCO2 = 33 mmHg (FiO2= 45%) HCO3= 13mEq/L BE= - 4

HEMATOLÓGICO / INFECCIOSO

• Transfundido?(Concentrado de Hemácias, Plaquetas, Plasma Fresco?)(Anotar quantas Unidades de cada um). Anotar: Hb, Plaquetas, Leucócitos ( Desvio à esquerda). Culturas em andamento?Resultado de alguma?(Hemocultura, Urinocultura, Cultura do Aspirado, outros locais). Curva térmica nas últimas 24 horas.

NUTRIÇÃO

• Tipo de suporte nutricional introduzido, complicações referentes a ele (hiperglicemia , uremia, vômitos, diarréia), avaliação da eficiência do suporte nutricional (balanço nitrogenado, curva ponderal ).

MEMBROS

• Condição dos membros (pulsos, perfusão, edema, TVP, etc....)

Controles de variáveis clinicas

• Variaveis fisiológicas das ultimas 24 horas

• A visão longitudinal do doente

• A sua observação é possível pela monitorização

• Na monitorização estas variáveis coletadas são analisadas

• Aula de Monitorização em UTI

PARECERES

• Averiguar a necessidade de Parecer de Nefrologistas, CCIH, Hematologista, Cirurgião, dentre outros.

CHECAR EXAMES

• Anotar os resultados dos últimos exames do dia e os laudos. É comum em Hospitais Escola que Profissionais assistentes ou acadêmicos de medicina se interessem por resultados de exames complementares que mostrem achados interessantes ou raros. Por isso, não é raro que, com o passar do tempo,alguns ‘ECGs’ interessantes ou ‘Raios-X’ raros sejam retirados do prontuário do paciente para fins acadêmicos. Lembre-se que o prontuário é do paciente, e não seu. Retirar exames do prontuário além de má prática médica é crime. Não esqueça que a comparação de resultados de exames ao longo da internação é fundamental para se ter noção da evolução clínico-laboratorial do paciente e,assim, termos noção prognóstica do paciente. Portanto, para aqueles que gostam da ciência sugere-se o uso de outros meios para registrar achados como, por exemplo, um máquina fotográfica.

Tipos de exames a anotar...

• -Hemograma, contagem de Reticulócitos

• -Sumário de Urina

• -Bioquímica (Ur,Cr,TGO,TGP,Gama Gt, Fosfatase Alcalina, Glicemia, Hemoglobina Glicada,Vitamina B12, Ácido Fólico,Amilase, Lipase,Albumina,Globulina, Proteínas Totais, Bilirrubina Total, Bilirrubina Direta, Bilirrubina Indireta, Na, K, Mg, Ca,Litio, PCR,VHS,LDH, Ferro sérico, Ferritina, Saturação da Transferrina, Capacidade Total e latente de ligação, TAP, TPTA,outros exames)

• -Gasometria Arterial ou Venosa ( pH, PaCO2, Pa02, Sat 02, HCO3, Base Excess) -Resultado de Culturas feitas

• -Endoscopia Digestiva Alta

• -Mielograma

• -Broncoscopia

• -Raio-X -Ultra-som

• -EcoCardiograma Transtorácico ou Transesofágico

• -Tomografia Computadorizada com ou sem contraste, TCAR

• -Ressonância Magnética

• - Cintilografia

• -Angiografia/Angioplastia -Outros

SOLICITO:

• - Escrever qualquer tipo de exame que vai ser solicitado.

• Lembrar que dependendo do serviço há sempre exames de rotina que são pedidos numa freqüência de 24h,12h, 6h ou outros horários a depender do serviço.

• É de fundamental importância, então, que você se familiarize com os exames que são feitos de rotina no seu serviço e quais não são.

• Se possível, colocar o motivo da solicitação dos exames.

CONDUTA:

• -Vai manter conduta?Vai pedir mais exames?Vai iniciar ou mudar algum dos itens da prescrição( Hidratação, ATB, drogas vasoativas, sedação, transfusão, anticoagulação, etc)?Transferir pra semi-intensiva ou enfermaria?Vai pedir parecer de alguma especialidade?

ASSINAR

• NOME COMPLETO COM REGISTRO E ASSINATURA

• ASSINATURA DIGITAL – VALIDADAE LEGAL

FAST HUG

• F- Tipo de Alimentação: Por SNG, via oral, branda, hipossódica(...). Avalie qualquer tipo de intolerância a dieta (diarréia?vômitos?), se há possibilidade sair da enteral para oral,etc( Feeding)

• A – Analgesia: Avaliar dor do paciente associada ou não a procedimentos, avaliar analgesia profilática. Lembrar que prevenir a dor é melhor do que tratar a sua existência.

• S- Sedação: Se seu paciente está Sedado avaliar grau de Sedação. Avalie se há na sua Unidade protocolos para retirada de sedação diária e reavaliação do paciente

• T- Profilaxia da TVP e TEP: Considerar o uso de heparinização profilática no seu doente com o Uso de Heparina Não-Fracionada ou da Heparina de Baixo Peso Molecular. ( Thrombo profilaxy)

FAST HUG

• H: Cabeceira elevada a 30°: para previnir aspiração e pneumonitequímica e pneumonia aspirativa. (Head Elevated)

• U: Prevenção de úlcera de stress: avaliar se o paciente está em uso de inibidores do receptor H2 da histamina ou de bloqueadores de bomba de prótons para prevenir as lesões decorrentes do stress gástrico.

• G: Controle de Glicose: avaliar níveis glicêmicos e indicar,ou não, controle de glicemia. Algumas considerações devem ser feitas a Respeito de alguns itens descritos no FAST HUG:

SUSPEITA PARA O BEM

• Baseado no FAST HUG e Elaborado por Filho e Westphal e cols

• O Check-List SUSPEITA PARA O BEM acaba englobando todos os itens do FAST HUG e amplia os campos – muito utilizado nas visitas multidisciplinares

• Nele todos os pontos de assistência crítica são avaliados e as correções aplicadas

SUSPEITA PARA O BEM

• Sedação – Avaliar necessidade, grau, ciclo-vigília, tipo de sedativo, retirada diária

• Úlcera- Necessidade para profilaxia de úlcera gástrica por stress

• Suspensão- Elevação da Cabeceira em 30° de pacientes em VM Períneo –Examinar períneo e verificar sonda vesical

• Escara – avaliar a presença de úlceras de decúbito e a necessidade de profilaxia

• Infecção do Cateter – Busca por sinais flogísticcos

• TVP – Avaliar a profilaxia farmacológica ou mecânica

• Alimentação – Tipo de dieta, intolerância, diarréia

SUSPEITA PARA O BEM

• Pressão de vias aéreas – pressão de platô < 30cmH20

• Analgesia – Avaliar dor

• Retirar do leito – Avaliar possibilidade de deambular

• Antibiótico – Checar hemoculturas, duração, dose,ajuste para Insf.Renal

SUSPEITA PARA O BEM

• Oftalmoproteção – Profilaxia para úlceras na córnea

• Balonete – Verificar pressão do balonete.Manter entre 20 e 34 cmH20

• Extubação – Avaliar possibilidade de desmame ou realização de traqueostomia

• Metabólico – Avaliar e corrigir distúrbios

“COM SUSPEITA PARA O BEM “

- COMORBIDADES

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