Exame Fsico de Pulmes

Reviso Anatmica:

- Trax: arcabouo osteomuscular de forma elptica. Formado por 12 vrtebras torcicas, seus discos intervertebrais, 12 costelas, suas cartilagens costais e o esterno. - O espao entre cada costela est preenchido por msculos dispostos em trs camadas: intercostais externos (inseridos na borda inferior e anteriormente ao se contrair levantam as costelas), intercostais internos (inseridos na borda inferior e posteriormente ao se contrair abaixam as costelas) e intercostais ntimos (subcostais e transverso do trax).- O esterno composto pelo manbrio, corpo e processo xifoide. O manbrio apresenta uma incisura na sua borda superior, denominada jugular e corresponde borda inferior do corpo da segunda vrtebra torcica. Um dedo colocado sobre a incisura jugular percebe a traqueia em sua poro mediana normal ou um desvio em uma situao patolgica. A borda inferior do manbrio se articula com o corpo do esterno, formando o ngulo esternal ou de Louis (uma crista que marca a localizao do ngulo pode ser palpada a aproximadamente 5cm da incisura jugular). O ngulo esternal marca a posio da segunda cartilagem costal (ponto de referencia para a contagem de costelas).- A extremidade inferior da escpula tambm uma referencia ssea til (geralmente est situada na altura da stima costela ou espao intercostal).

- O sistema respiratrio dividido em trato respiratrio superior, que composto pelas vias respiratrias superiores (fossas nasais, nasofaringe, orofaringe, laringofaringe e laringe). Essas vias conduzem, aquecem, umidificam e filtram o ar inspirado. O trato respiratrio inferior se estende da traqueia s pores mais distais do parnquima pulmonar e dividido em trs zonas. A zona condutora composta por vias respiratrias que apresentam paredes espessas, sendo constituda pela traqueia, brnquios e bronquolos membranosos. A zona de transio possui funo condutora e respiratria e consiste em bronquolos respiratrios e ductos alveolares. A zona respiratria composta de alvolos e tem funo respiratria.- A traqueia, ao penetrar o trax, divide-se na altura da quarta vrtebra dorsal, nvel que corresponde ao ngulo de Loius. O esporo formado por este ngulo chamado de carina.- O brnquio principal direito mais vertical, mais calibroso e mais curto. O esquerdo mais horizontal, de menor calibre e mais longo.- A pleura uma membrana serosa nica e contnua, constituda de dois folhetos. O folheto parietal reveste a face interna da parede torcica. Chegando ao hilo, reflete-se sobre si mesma (pleura mediastnica), fixando-se ao pulmo, quando recebe, ento, o nome de pleura visceral. O espao entre os dois folhetos pleurais virtual e banhado por uma serosidade em um ambiente de presso negativa.- Grande circulao: sangue venoso vindo do corao para sofrer hematose. Artria pulmonar. Pequena circulao: circulao prpria, que nutre os pulmes. Artrias brnquicas (ramos diretos da aorta torcica).

Exame Fsico:

- a parte posterior examinada com o paciente deitado.- a parte anterior examinada com o paciente deitado.- nunca esquecer de examinar a regio lateral.- sempre comparar os achados dos dois pulmes.- pontos de referncia para exame fsico de pulmo: linha mdio-esternal, linha hemiclavicular, linha axilar anterior, linha axilar mdia, linha axilar posterior, linha escapular e linha mdio-espinhal.- regies torcicas: regio supraclavicular, regio infraclavicular, regio mamria, regio inframamria, regio axilar, regio interescapular e regio infraescapular.- a abordagem do pulmo se faz em quatro momentos: Inspeo, Palpao, Percusso e Asculta.

Inspeo:

- Deve-se analisar deformidades e assimetrias do trax, retrao anormal intercostal, dificuldades locais na movimentao, buscar por cicatrizes, abaulamentos, m-formaes, consolidaes de fraturas e outros achados. No entanto, a inspeo no est restrita ao trax, devemos inspecionar locais a distncia, como por exemplo, a procurar por cianose labial que indica problema de oxigenao, baqueteamento digital, que pode indicar tumor de pulmo, DPOC, enfisema pulmonar ou asma. O paciente pode se queixar de dor na tbia e isso pode indicar Osteoartropatia pulmonar hipertrfica, que uma doena paraneoplasica de cncer de pulmo, e que faz espessamento do peristeo da tbia. Um linfonodo pode repostar para um tumor.

1) Frequncia respiratria: - eupnia: 14-20 mrpm- taquipnia: mais que 20 mrpm - bradipnia: menos que 14 mrpm

2) Formato do trax: pacientes normais possuem o trax elptico. Pacientes enfisematosos possuem formato de tonel. Aspecto cariniforme, infundibuliforme, em sino, ciftico etc.

3) Padro respiratrio: pacientes normais do sexo masculino apresentam um padro toracoabdominal e feminino costal superior.

- Respirao de Cheyne-Stokes: uma fase de apneia seguida de incurses inspiratrias cada vez mais profundas at atingir um mximo, para depois vir decrescendo at nova pausa. As causas mais frequentes so: insuficincia cardaca, hipertenso intracraniana, AVC e traumatismos cranioenceflicos.

- Respirao de Kussmaul: compem-se de 4 fases: (1): inspiraes ruidosas, gradativamente mais amplas, alternadas com inspiraes rpidas e de pequena amplitude.(2): apneia em inspirao.(3): expiraes ruidosas gradativamente mais profundas alternadas com inspiraes rpidas e de pequena amplitude.(4): apneia em expirao.

A acidose, principalmente a diabtica, sua principal causa.

- Respirao de Biot: a respirao apresenta-se com duas fases, apneia seguida de movimentos inspiratrios e expiratrios caticos quanto ao ritmo e amplitude. As causas so as mesma de Cheyne-Stokes.

- Respirao suspirosa (ansiedade)

4) Tiragem: depresses que ocorrem nos espaos intercostais nas regies axilares e infra-axilares. Indica insuficincia respiratria. Pode unilateral ou bilateral.

Percusso:

1) Notas:* diferentes sons em slidos, lquidos e ar.* a percusso capta de 5 a 7cm de profundidade.* o mdico deve permanecer ao lado do paciente.* dedo plexmetro fica apoiado no trax. O dedo plexor percute com movimentos de flexo e extenso do punho.

- som claro pulmonar atimpnico ou sonoridade pulmonar nas reas de projees dos pulmes.- som timpnico no espao de Traube.- som submacio na regio inferior do esterno.- som macio na regio inframamria (macicez heptica) e na regio precordial.

* Macicez diafragmtica: percutindo a regio posterior do paciente o pulmo termina aproximadamente em T10. Pedindo para o paciente respirar profundamente o pulmo ainda desce de 5 a 6cm. Caso o diafragma esteja paralisado, devido a um derrame pleural por exemplo, no ocorrer esta descida no lado afetado.

* Macicez heptica: percutir de cima para baixo e de baixo para cima. Entre essas duas percusses encontra-se uma regio de macicez (submacicez) de 6 a 12cm que corresponde ao fgado.

As principais alteraes da percusso so:- Hipersonoridade pulmonar: significa que o som da percusso est mais claro e mais intenso. Hipersonoridade indica aumento de ar nos alvolos pulmonares. Causa: enfisema pulmonar e asma.- Submacicez e macicez: indicam diminuio ou desaparecimento da sonoridade pulmonar e indicam reduo ou inexistncia de ar no interior do alvolo. Causas: derrames pleurais, condensao pulmonar (pneumonia, tuberculose, neoplasias).- Som timpnico: indica ar aprisionado no espao pleural (pneumotrax), uma grande cavidade intrapulmonar (caverna tuberculosa) ou a presena de uma vscera abdominal no interior do trax (hrnia diafragmtica).

Palpao:

1) Palpao da traqueia: a palpao da traqueia realizada com dois dedos, que devem caber entre a traqueia e o msculo ECM. Se no couber em algum lado significa que a traqueia esta deslocada para aquele lado. Para localiza a traqueia importante saber que ela se bifurca ao nvel do angulo de Louis na regio anterior e quarta vrtebra dorsal na regio posterior.

2) Expansibilidade: na regio anterior fazer uma prega ao nvel do processo xifoide com os outros dedos recobrem os arcos costais. Pedir para o paciente respirar e analisar se os polegares expandem simetricamente. Na regio posterior a referencia a dcima costela. Exemplos de alteraes de expansibilidade: respirao paradoxal, tiragem etc.

3) Pesquisar frmito toraco vocal (FTV): corresponde s vibraes das cordas vocais transmitidas parede torcica. A sensao ttil ser percebida com a face palmar inferior (salincias sseaso). A mo deve ficar suspensa, apoiando apenas as salincias sseas para no abafar a vibrao ttil. Pede-se ento para o paciente falar palavras ricas em consoantes, como 33. A tcnica deve ser feita alternadamente em cada hemitrax.

4) Buscar por pontos dolorosos: Sndrome de Tietz (transio osteocondral da costela) e Pontos Gatilho (dor miofascial; Trigger Point e Tender Points).

Asculta:

- utiliza-se predominantemente a parte do diafragma do estetoscpio e no a campnula (diafragma sons agudos e campnula sons graves).

1) sons normais:

2) sons anormais: anfrico, estridor, grasnado, atrito pleural, estertor da morte (sororoca), mediastnico.

3) sons adventcios:- crepitaes (estertores): finos (pneumonias) e grossos (acumulo de catarro).- roncos: obstruo de vias areas maiores- sibilos (melhor ascultado na expirao): monofnico (asma) e polifnico (DPOC).

4) ressonncia vocal:- broncofonia (33) * diminudo no se escuta * normal no se entende * aumentado: pectorilquia fnica (se entende bem). Pectorilquia fona (se entende bem mesmo que cochichado).

- egofonia: e