APLICABILIDADE AT30DENOVEMBRODE2011
EMAUDIOETESTEDE
Francisco Henrique Moura George
Digitally signed by Francisco Henrique Moura George DN: c=PT,
o=Ministrio da Sade, ou=Direco-Geral da Sade, cn=Francisco Henrique
Moura George Date: 2011.10.10 15:43:35 +01'00'
NMERO: 037/2011 DATA: ASSUNTO:
30/09/2011
ExameslaboratoriaisnaGravidezdeBaixoRisco
MdicosdoSistemaNacionaldeSade
DivisodeSadeReprodutiva([email protected])
DepartamentodaQualidadenaSade([email protected])
PALAVRASCHAVE:
Anlises;Exameslaboratoriais;Gravidez;Vigilnciaprnatal PARA:
CONTACTOS:
Nos termos da alnea c) do n. 2 do artigo 2. do Decreto
Regulamentar n. 66/2007, de 29 de maio, na redao dada pelo Decreto
Regulamentar n. 21/2008, de 2 de dezembro, a Direo
GeraldaSade,porpropostadaDivisodeSadeReprodutivaedoDepartamentodaQualidade
naSade,emiteaseguinte INORMA 1. Na vigilncia da gravidez de baixo
risco devem ser realizados, ou estar documentados, os
seguintesexameslaboratoriais: a) tipagemABOefatorRh; b)
pesquisadeaglutininasirregulares; c) hemogramacompleto; d)
rastreiodadiabetesgestacional; e) rastreiodasfilis; f)
rastreiodarubola; g) rastreiodatoxoplasmose; h)
rastreiodainfeopelovrusdaimunodeficinciahumana(VIH); i)
rastreiodahepatiteB; j) rastreiodabacteririaassintomtica; k)
rastreiodoStreptococcushemolticodogrupoB; l)
rastreiodocancrodocolodotero. 2. Os resultados dos exames
laboratoriais so fornecidos grvida, registados no Boletim de
SadedaGrvida(BSG)enoprocessoclnico. 3.
Asexceesclinicamentefundamentadas,noprevistasnestedocumento,soregistadasno
BoletimdeSadedaGrvidaenoprocessoclnico. 4. A presente Norma
aplicada a todas as mulheres que iniciem vigilncia da gravidez em
novembrode2011. 5. atualizada a Orientao Tcnica n 2, de 1993, da
DireoGeral da Sade, no que diz
respeitoaosexameslaboratoriaisnagravidezdebaixorisco.
DIREOGERALDASADE|AlamedaD.AfonsoHenriques,451049005Lisboa|Tel:218430500|Fax:218430530|Email:[email protected]|www.dgs.pt
1/13EstedocumentofoiredigidoaoabrigodonovoAcordoOrtogrfico
IICRITRIOS a)
Atodasasgrvidasdeverserpropostaarealizaodosexameslaboratoriaiscomoscritrios
enosperodosqueaseguirsedefinem.OsexameserastreiosdefinidosnapresenteNorma
devemserrealizados,tambm,sgrvidascomriscoacrescido,quefazem,almdisso,exames
adequadosaoriscoidentificado. b)
Considerasegravidezdebaixoriscoaquelaemquenopossvelidentificar,apsavaliao
clnica,nenhumfatoracrescidodemorbilidadematerna,fetale/ouneonatal.
c)
Considerasequeorisco,sendodinmicoaolongodagravidez,deveserreavaliadoemtodas
as consultas. A identificao do risco realizada atravs da histria
clnica, exame fsico e avaliaesclnicasanterioresgravidez. d) O
esquema simplificado dos exames laboratoriais a requisitar, que a
seguir se enuncia,
encontraseanexopresenteNormaedelafazparteintegrante. e)
TipagemABOefatorRh: i. deveserrealizadano1trimestreatodasasgrvidas;
ii. quando o grupo de sangue conhecido e est bem documentado,
nomeadamente em
consultaprconcecional,devedispensarseasuadeterminao. f)
Pesquisadeaglutininasirregulares: i.
deveserrealizadano1trimestreatodasasgrvidas,mesmonasquesoRhpositivas;
ii. nasmulheresRhDnegativasdeveserrepetidaentreas2428semanas. g)
Hemogramacompleto: i. deveserefetuadonostrstrimestresdagravidez;
ii. apenas deve ser realizada eletroforese da hemoglobina, nas
situaes previstas na Circular Normativa n.18/DSMIA, de 7/9/2004, da
DireoGeral da Sade Preveno das formas gravesdehemoglobinopatias. h)
Rastreiodadiabetesgestacional:
Odiagnsticodadiabetesgestacionalfazsecombasenasrecomendaesenosvalorespara
plasma venoso que constam da Norma da DireoGeral da Sade n.7/2011,
de 31 de janeiro,Diagnsticoecondutanadiabetesgestacional. i)
Rastreiodasfilis: i.
deveserefetuado,noprimeiroeterceirotrimestresdegravidez,utilizandoparaessefimo
VDRL(VenerealDiseaseResearchLaboratory); ii.
seVDRLpositivo,aconfirmaododiagnsticodeveserrealizadacomumtestetreponmico
TPHA (Treponema pallidum haemaglutination assay) ou FTAabs
(fluorescent treponemal antibodyabsorption).
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j) Rastreiodarubola: i. em mulheres com imunidade documentada na
consulta prconcecional, ou gravidez anterior, o rastreio da rubola
no necessita ser repetido, devendo esta informao ser
transcritaparaoBSGeprocessoclnico(quandonosejaeleprprioafontedeinformao);
ii.
emmulheressemimunidadedocumentada,deveserrealizadaserologiaparaarubola(IgG
eIgM)no1trimestre.Seoresultadoforodeausnciadeimunidade,entodeverepetirse
a serologia para a rubola antes da realizao da ecografia morfolgica
do 2 trimestre.
TodasaspurperasnoimunizadasdeveroservacinadascomVASPRaindanamaternidade
ou na consulta de reviso do puerprio, no se perdendo assim
oportunidades de vacinao1. iii.
nasuspeitadeinfeoporrubolano1trimestre,agrvidadeveserreferenciadaparaum
CentrodeDiagnsticoPrNatal. k) Rastreiodatoxoplasmose: i.
asmulherescomimunidadedocumentadaemconsultaprconcecionalougravidezanterior,
nonecessitamrepetiroexameduranteagravidez.EstainformaodeveconstarnoBSGe
noprocessoclnico(quandonosejaeleprprioafontedeinformao); ii.
deveserrealizadaserologiaparaatoxoplasmose(IgGeIgM)no1trimestredegravidezem
todasasmulheressemimunidadedocumentadae,casoseencontremnoimunes,deveser
repetidonos2e3trimestredegravidez; iii.
nasuspeitadeinfeoportoxoplasmose,agrvidadeveserreferenciadaparaumCentrode
DiagnsticoPrNatal. l)
Rastreiodainfeopelovrusdaimunodeficinciahumana(VIH): i. todas as
grvidas devem realizar rastreio da infeo pelo VIH, no 1 e 3
trimestre de gravidez; ii.
sgrvidassemserologiadocumentadanaalturadoparto,deveserrealizadotesterpido
ante ou intraparto, tal como consta da Circular Normativa
n.1/DSMIA, de 4/2/2004, da
DireoGeraldaSadeGravidezevrusdaimunodeficinciahumana. m)
RastreiodahepatiteB: i.
deveserrealizadoorastreiodahepatiteBno1trimestredegravidez,incluindoasgrvidas
quetmhistriadevacinaoprviadocumentada,utilizandoapesquisadeAgHBs;
ii.
apenasasgrvidasnovacinadasecujorastreiofoinegativono1trimestre,devemrepetir
apesquisadoAgHBsno3trimestre. n) Rastreiodabacteririaassintomtica:
Realizarorastreiodabacteririaassintomtica,atodasasgrvidas,umavezportrimestre,atravs
dotestedeuroculturacomeventualtestedesensibilidadeaosantibiticos.
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o) RastreiodoStreptococcushemolticodogrupoB: i.
deveserrealizadoatodasasgrvidasentreas35e37semanas,atravsdacolheitadeuma
amostranicado1/3externodavaginaeanoretal; ii.
nonecessitamdesterastreioasgrvidasaquemfoiisoladoStreptococcushemolticodo
grupo B na urina (bacteriria assintomtica ou infeo urinria),
durante a gestao em curso, nem naquelas com histria anterior de
spsis neonatal, por Streptococcus hemolticodogrupoB; iii.
tmindicaoparaprofilaxiaintrapartotodasasgrvidasaquemfordetetadoStreptococcus
hemoltico do grupo B atravs da colheita referida na alnea i). e nos
casos referidos na alneaii). p) Rastreiodocancrodocolodotero:
Realizaracitologiacervicalno1trimestre,atodasasgrvidascommaisde25anos,quenunca
tenham realizado o exame ou que o tenham feito h mais de 3 anos,
aps dois exames anuais negativos. IIIAVALIAO a) A avaliao da
implementao da presente Norma contnua e executada a nvel local,
regionalenacional. b) A parametrizao dos sistemas de informao para
a monitorizao e avaliao da implementao e impacte da presente Norma
da responsabilidade das administraes
regionaisdesadeedasdireesdoshospitais. c) A efetividade da
implementao da presente Norma nos cuidados de sade primrios e nos
cuidados hospitalares e a emisso de diretivas e instrues para o seu
cumprimento so da
responsabilidadedosconselhosclnicosdosagrupamentosdecentrosdesadeedasdirees
clnicasdoshospitais. d) A DireoGeral da Sade, atravs do
Departamento da Qualidade na Sade, da Diviso de Sade Reprodutiva e
da Administrao Central do Sistema de Sade elabora e divulga
relatriosdeprogressodemonitorizao. e) A implementao da presente
Norma monitorizada e avaliada atravs dos seguintes
indicadores,queconstamnosbilhetesdeidentidadequeseencontramemanexoequedela
fazemparteintegrante: i.
%degrvidasdoprimeirotrimestre,vigiadas,comprescriodeexameslaboratoriais;
ii.
%degrvidasdosegundotrimestre,vigiadas,comprescriodeexameslaboratoriais;
iii.
%degrvidasdoterceirotrimestre,vigiadas,comprescriodeexameslaboratoriais;
iv.
valordaprescriodeexameslaboratoriaisrealizadosporgrvidavigiada.
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IVFUNDAMENTAO a) A gravidez constitui uma ocasio privilegiada de
contacto com os servios de sade e um
momentonicoparaavaliaodoestadodesadedamulher. b) Os exames
laboratoriais a requisitar no decurso das consultas de vigilncia da
gravidez, tm como objetivo rastrear, prevenir ou tratar situaes
passveis de colocar em risco a sade maternae/oufetalouperinatal. c)
Noinciodagravidezimporta,assim,verificarosachadosclnicosdaconsultaprconcecional.
d) TipagemABOefatorRh:
AtipagemseguradosgrupossanguneosABOeRhDassumemumpapelmuitoimportantena
mulher em idade frtil e na grvida em particular2,3. As mulheres RhD
negativas devem ser informadasdasmedidasdeprevenodaaloimunizaoRhD.
e) Pesquisadeaglutininasirregulares:
Apresenadeantigniosantieritrcitrios,nomeadamenteantiD,mastambmantiC,anti
Kell e antiE, esto associados doena hemoltica do recmnascido, e so
passveis de intervenofetal2. f) Hemogramacompleto: A anemia grave
da grvida est associada a um aumento da probabilidade de ocorrncia
de morte intrauterina fetal, de baixo peso nascena e de parto
prematuro4. Quando existe histria familiar de hemoglobinopatia e/ou
volume globular mdio inferior a 80, deve ser realizado o rastreio
das hemoglobinopatias na me. Se positivo, o estudo deve ser
realizado tambm no progenitor e ser feita referenciao para consulta
de aconselhamento em diagnsticoprnatal. g)
Rastreiodadiabetesgestacional:
Nombitodorastreio,estinequivocamentedemonstradoqueocontrolodaglicemiadurante
a gravidez diminui a ocorrncia de complicaes maternas e a
mortalidade e morbilidade
perinatais.Estebenefciotantomaiorquantomaisprecocementeforrealizadoodiagnstico
einiciadoocontrolometablico5. h) Rastreiodasfilis: Est bem
demonstrada a importncia de realizar o rastreio da sfilis na
vigilncia antenatal.
Comefeito,otratamentoduranteagravidezdiminuiascomplicaesfetaiseneonataisque
estoassociadasaestadoena.Assim,preconizaseasuarealizaoduasvezesnagravidez,o
maisprecocementepossveleanteparto.EmPortugal,oscasosdesfiliscongnitareportados
tm diminudo ao longo dos ltimos 10 anos, porm, constituem, ainda,
um nmero mais elevadoquenorestodaEuropa6.
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i) Rastreiodarubola: consensual a importncia do rastreio do
estado imunitrio em relao rubola e a
vacinaonafaseprconcecional.Estadeveserconsideradaamedidaexcelente3.Quando
o rastreio realizado desta forma e se conhece o estado imunitrio da
grvida, no necessrio repetir o exame no incio da gravidez, tal como
preconizado nesta Norma. As
grvidasnoimunesno1trimestredevemrepetiroexamenoinciodo2trimestre(entreas
1820 semanas), para assegurar que no ocorreu seroconverso materna
em tempo til, ou seja,antesdoprazolegalparainterrupodegravidez7. j)
Rastreiodatoxoplasmose: Na toxoplasmose a gravidade da infeo fetal
por transmisso vertical diminui ao longo da
gravidez,emsentidocontrrioprobabilidadedetransmissoverticalqueaumentamedida
queprogrideagestao8.,assim,preconizado,paraasmulheressemimunidade,rastreara
toxoplasmosecadatrsmeses,tendoemcontaque,destaforma,seaumentaaprobabilidade
derealizardiagnsticosprecocesecomissopossibilitaroinciodateraputica9.Nasmulheres
imunocompetentes, com infeo a toxoplasmose antes da conceo, o risco
de reinfeo
muitoraro.ExistempoucosdadossobreoestadoimunitriodasmulheresemPortugalparaa
toxoplasmose. k)
RastreiodainfeopeloVrusdaImunodeficinciaHumana(VIH):
NainfeopeloVIHoriscodetransmissoperinatalsemintervenode1540%,diminuindo
paramenosde2%quandoserealizateraputicaduranteagravidezeseadotammedidasde
prevenonopartoeparainibiodaamamentao2.,assim,consensualaimportnciado
diagnstico precoce na gravidez, para iniciar teraputica materna e
diminuir o risco de transmissomaternofetal10. l)
RastreiodahepatiteB: O rastreio da hepatite B na grvida iniciouse
em 1992 11. Identificando as mulheres AgHBs positivas possvel uma
interveno precoce e eficaz no recmnascido, que tem indicao
paraadministraodeimunoglobulinaespecficaevacinanasprimeiras1224horasdevida,
o que reduz o seu risco de infeo1. A vacinao universal contra a
hepatite B em Portugal condicionou o controlo e diminuio desta
infeo. A taxa de cobertura de recmnascidos, crianas e adolescentes
elevada (>95%)12. Atualmente Portugal pode ser considerado um
pas de prevalncia baixa, com uma percentagem estimada de portadores
AgHBs de 1%6. Contudo, existem subgrupos em que a prevalncia mais
elevada, como sejam, migrantes
(5%)eutilizadoresdedrogasendovenosas13.Rastrearapenasasmulheresderiscopodelevar
anodiagnosticar50%dasmulheresinfectadascomovrusdahepatiteB2. m)
Rastreiodabacteririaassintomtica: A urocultura constitui na
gravidez o teste de referncia para o diagnstico da bacteriria
assintomtica. A sua incidncia de 5% na grvida. Quando no tratada
est associada a
pielonefrite(20%)epartoprtermo(10%).Odiagnsticoeteraputicaatempadosreduzem
estascomplicaesbemcomodiminuemassituaesdebaixopesoaonascer14,15.Norman037/2011de30/09/2011
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n) RastreiodoStreptococcushemolticodogrupoB:
OrastreiouniversaldoStreptococcushemolticodogrupoBpermiteidentificarasgrvidas
emriscodeterumrecmnascidocomspsisneonatal.Nasmulheresemquefoiidentificada
a colonizao por Streptococcus hemoltico do grupo B, deve ser
realizada profilaxia intraparto16. o) Rastreiodocancrodocolodotero:
Agravidezeopuerpriosoumaoportunidadepararealizarorastreiodaneoplasiadocolo
do tero, nas mulheres que o no realizam habitualmente, de acordo
com o Programa NacionaldePrevenoeControlodasDoenasOncolgicos17,18.
VAPOIOCIENTFICO a)
OcontedocientficodapresenteNormafoielaboradopelaDivisodeSadeReprodutivada
DireoGeral da Sade, por Lisa Ferreira Vicente (coordenao cientfica)
e Carlos Silva Vaz (coordenaoexecutiva). b) A presente Norma foi
visada pela Presidncia da Comisso Cientfica para as Boas Prticas
Clnicas. c)
AversodetestedapresenteNormavaisersubmetidaaudiodassociedadescientficas.
d) A presente Norma foi elaborada pela Diviso de Sade Reprodutiva,
pelo Departamento da
QualidadenaSadedaDireoGeraldaSadeepeloConselhoparaAuditoriaeQualidadeda
Ordem dos Mdicos, ao abrigo de protocolo entre a DireoGeral da Sade
e a Ordem dos Mdicos,nombitodamelhoriadaQualidadenoSistemadeSade.
e) Foram subscritas declaraes de interesse de todos os peritos
envolvidos na elaborao da presenteNorma. f) Durante o perodo de
audio s sero aceites comentrios inscritos em formulrio prprio
disponvelnositedestaDireoGeral,acompanhadosdasrespetivasdeclaraesdeinteresse.
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DireoGeraldaSade.DeterminaosistemticadoAgHBsnasgrvidaseimunizaodosrecmnascidosfilhos
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DireoGeraldaSade.AvaliaosemestraldoPNVatravsdacoberturavacinal,mduloSINUSvacinao.Diviso
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Rockville(MD):AgencyforHealthcareResearchandQuality(AHRQ)2004.(LevelIV)
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1989; 73: 576582. (LevelI) Centers for Disease Control and
Prevention. Prevention of Perinatal Group B Streptococcal Disease.
Revised GuidelinesfromCDC.MMWR2010;59:N.RR10.2010.17 18 16 15
14
13
MinistriodaSade.PlanoNacionaldePrevenoeControlodasDoenasOncolgicas2007/2010.
PlanoOncolgicoNacional20012005.D.R.ISrieBn190,17/8/2001,52417.
FranciscoGeorge DiretorGeraldaSade
Norman037/2011de30/09/2011
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ANEXO
1Trimestre
