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Esteves, 1

Congresso Brasileiro de Urologia Florianpolis/SC Novembro 2011

Sandro Esteves

Diretor, ANDROFERT

Campinas, SP

Objetivos

Exames de Imagem

Viso geral

Investigao complementar com imagem

Quando solicitar e como interpretar

Relevncia Clnica dos Achados

Esteves, 2

www.clinics.org.br

Esteves, 4

Avaliao Fertilidade Masculina

Esteves, Miyaoka & Agarwal. An update on the initial assessment of the

infertile male. CLINICS 2011; 66:1-10.

Exames de imagem:

Viso Geral

Esteves, 5

Ultrassom Abdominal

Escrotal

Transretal

Cintilografia Escrotal

Venografia

Ressonncia Nuclear Magntica

Tomografia Computadorizada

2.383 homens queixa

infertilidade

Investigao complementar com imagem

(19,3%)

Exames de imagem:

Viso Geral

Categoria N Exame imagem solicitado

N (%)

Varicocele 629 52

Infeco 72 5

Endocrinopatia 54 22

Disfuno ejaculatria 28 15

Doenas sistmicas 11 2

Idioptico 289 26

Imunolgico 54 2

Obstruo 359 78

Cncer 11 11

Criptorquidia 342 176

Gentico 189 29

Falncia testicular 345 42

TOTAL 2.383 460 (19,3%)

Ultrassom: 91% casos

Fonte: ANDROFERT

Exames de imagem:

Quando solicitar ?



1) Alteraes Endcrinas

Investigar doena intra-cranial

2) Azoospermia Obstrutiva e Hipospermia

Investigar obstruo duto ejaculador

Avaliar presena vesculas seminais (agenesia deferentes)

3) Exame fsico escrotal anormal ou inconclusivo

Investigar doena intra-testicular ou extra-testicular

Esteves, 7

Exames de imagem: Alts. Endcrinas

Avaliar Da. Intra-cranial



HIPOGONADISMO HIPOGONADOTRFICO

Testculos reduzidos; virilizao anormal; azoospermia

Nveis sricos FSH, LH e testosterona

Congnito (snd. Kallmann, Prader-Willi)

Adquirido (RT, tumor hipfise, uso esterides)

RN

M

Esteves, 8

Exames de imagem: Alts. Endcrinas

Avaliar Da. Intra-cranial

Rhoden EL, Estrada C, Levine L, Morgentaler A. The value of pituitary

magnetic resonance imaging in men with hypogonadism. J Urol. 2003;170:795-8..

HIPERPROLACTINEMIA

Pode causar hipogonadismo

Investigao recomendada:

Valores PRL 2X maior limite normal

Causas: Tu hipfise, uso medicamentos

RN

M

Esteves, 9

Exames de imagem:

Quando solicitar: Azoo Obstrutiva + Hipospermia


infertile male. CLINICS 2011; 66:1-10. Esteves, 10

Exames de imagem: AO + Hipospermia

Avaliar Vias Urinrias

Agenesia Congnita Deferente:

Anormalidade desenvolvimento duto

mesonfrico (Wolff):

deferentes, epiddimo, vesculas seminais,

sistema coletor renal

Unilateral:

agenesia renal ipsilateral (40%)

Bilateral:

agenesia renal unilateral (10% casos)

Rim presente:

outras malformaes podem existir:

m-rotao, fuso, da. policstica, ectopia

Schlegel PN et al. Urogenital anomalies in men with

congenital absence of the vas deferens. J Urol. 1996;155: 1644-8. Esteves, 11


Avaliar Prstata, Vesculas Seminais

e Dutos Ejaculadores

CBAVD

Agenesia ou hipoplasia vesculas seminais

Obstruo congnita

Cisto prosttico

Cisto duto ejaculador

Obstruo adquirida

Iatrognica

Ps-infeco

USTR

TC/RNM coil endorretal

ODE: ~30% casos AO +

hipospermia Dimetro A-P (USTR): 1,5 cm Esteves, 12


Obstruo Dutos Ejaculadores

Vasografia:

Programao cirrgica: intra-operatrio RTU-DE

Netto Jr, Neves, Esteves. J Urol. 1998;159: 2048-53;

Esteves, Miyaoka, Agarwal. Clinics 2011; 66: 1463-77. Esteves, 13

Exames de imagem: Exame Fsico Anormal

Avaliar Contedo Escrotal

US Escrotal:

Varicocele

Hidrocele

Leses Palpveis

Cistos e Neoplasias

Microlitase Testicular

Simpson Jr & Rausch. Imaging of male infertility. AJR 29; 192: 98-107. Esteves, 14

Exames de imagem:

Varicocele

Exames Imagem

No so indicados de rotina para diagnstico

Indicao relativa:

Avaliar varicocele subclnica contralateral

Exame fsico inconclusivo: obesos, hidrocele, cirurgia escrotal prvia

Mtodos: US Doppler pulsado

Doppler 9Mhz

Cintilografia

Venografia

Esteves SC. Como classificar a varicocele e quais os mtodos

diagnsticos recomendados. Diretriz varicocele AMB/SBU 2008 Esteves, 15

Exames de imagem:

Varicocele: US Escrotal c/Doppler

Esteves SC. Como classificar a varicocele e quais os mtodos

diagnsticos recomendados. Diretriz varicocele AMB/SBU 2008

Acurcia ~90% venografia (padro ouro):

Critrio diagnstico: Presena refluxo permanente durante

Valsalva (doppler pulsado)

Dimetro veia: 3 mm

Limitaes: Sensibilidade 50% e Especificidade 90%

(comparado exame fsico)

No diferencia varicocele clnica e subclnica

Exames de imagem:

Varicocele: US Escrotal c/Doppler

Avaliao varicocele

subclnica contralateral

Mtodo: Doppler 9Mhz

Critrio: Refluxo audvel manobra Valsalva

Posio ortosttica

Valor incerto:

59-83% pacientes sem varicocele

clnica tem refluxo


infertile male. CLINICS 2011; 66:1-10. Esteves, 17

Exames de imagem:

Varicocele: Cintilografia Escrotal

Cortesia: Dra. Elba Etchebehere - Medicina Nuclear de Campinas

Esteves, 18

Exames de imagem:

Hidrocele

Hidrocele Coleo fluida entre camadas parietal e visceral

tunica vaginalis

Causas: trauma, ps-nfeco, ps-operatrio

Significado clnico?

Efeito negativo espermatognese

Aumento P hidrosttica

Mihmanli I et al.

Testicular Size and Vascular

Resistance Before and After

Hydrocelectomy. AJR 2004;

183:1379-85

Esteves, 19

Exames de imagem:

Leses Palpveis

US Escrotal

Diferenciar leses intra- ou extra-testiculares

Epiddimo

Cistos simples e espermatoceles Achados rotineiros homens adultos Sem significado clnico

Testculo

Neoplasias Malignas Tu cls. germinativas: 90-95% casos

Esteves, 20

Exames de imagem:

Histrico de Criptorquidia

Screening US:

Risco aumentado cncer testculo: 3-8X maior

10% casos Ca testculo (histrico criptorquidia)

Exame clnico:

dificultado fibrose, sensibilidade

Esteves, 21

Exames de imagem:


Incidncia: 1-5% homens

Definio: 5 micro-clculos (1-3 mm)

Causa: desconhecida (S. disgenesia testicular; gene LKB1)

Assintomtica; no-progressiva; no h tratamento

Mais comum homens infrteis (5-20%), histrico criptorquidia, orquite ps-caxumba, S. Klinefelter

Importncia:

associao Ca testculo e neoplasia intratubular cls. germinativas (Ca in situ) grupos risco (ex. homens infrteis)

Conduta: bipsia? Seguimento clnico?

Tan, M. H. & Eng, C. Nat Rev Urol. 8, 153163 (2011)

Esteves, 22

Microlitase Testicular & Cncer

Meta-anlise: Tan et al. Cancer 2010;116:452032

Tu Clulas Germinativas Testculo (TCG):

homens em geral: 1-10 casos /100.000

subfrteis: 100 casos/100.000

subfrteis + microlitase: RR = 14.5 [IC: 2,1-102,6]

Neoplasia Intratubular Cels. Germinativas (NICG):

50%-100% progridem para TCG

Prevalncia (S. disgenesia gonadal): 11-18%

SDG + microlitase: RR = 24,9 [IC: 4,5-138,3]

Microlitase Testicular eleva o risco para TCG e NICG entre 15-25X no grupo de homens infrteis

Esteves, 23


Indivduos assintomticos

Seguimento clnico; auto-exame testculo

Risco: SDG (ex. infertilidade

criptorquidia)

Seguimento com US e marcadores

tumorais anualmente ou Bipsia Testculo

Tumor CG unilateral

Seguimento com US e marcadores;

Bipsia testculo indivduos q no receberam QT

adjuvante

NATURE REVIEWS | UROLOGY VOLUME 8 | MARCH 2011 | 161

Esteves, 24

Imagem na Infertilidade Masculina

Pontos Prticos (1)

10-20% casos tem indicao de investigao

complementar com imagem; US exame mais

utilizado.

Esteves, 25

Principais indicaes: 1) Alteraes Endcrinas; 2)

Azoospermia Obstrutiva e Hipospermia; 3) Exame

fsico escrotal anormal ou inconclusivo.

Achados com relevncia clnica: 1) tumores

craniais, 2) cistos/obstruo duto ejaculador, 3)

microlitase testicular, 4) massas intra-testiculares.

Esteves, 26

Imagem na Infertilidade Masculina

Pontos Prticos (2)

Exames imagem no so indicados para

diagnosticar varicocele (exceto casos

selecionados).

Rastreamento US casos c/histrico criptorquidia

tem valor relativo.

Microlitase testicular fator risco para cncer

testculo; indicado seguimento clnico incluindo

imagem.

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