Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto Universidade de São Paulo

ANTICONCEPÇÃO: INTERCORRÊNCIAS/ ASPECTOS ATUAIS

Fortaleza/agosto 2011

Profa. Dra. Marta Edna Holanda Diógenes YazlleProfa. Dra. Marta Edna Holanda Diógenes Yazlle

Docente do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia Docente do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia FMRP-USPFMRP-USP

Responsável pelo Setor de Anticoncepção do Deptº de Responsável pelo Setor de Anticoncepção do Deptº de Ginecologia e Obstetrícia – FMRP-USPGinecologia e Obstetrícia – FMRP-USP

De acordo com a Norma 1595/2000 do Conselho Federal De acordo com a Norma 1595/2000 do Conselho Federal

de Medicina e a Resolução RDC 102/2000 da Agência de Medicina e a Resolução RDC 102/2000 da Agência

Nacional de Vigilância Sanitária declaro que:Nacional de Vigilância Sanitária declaro que:

• Sou conferencista eventual e participo de estudos clínicos Sou conferencista eventual e participo de estudos clínicos

subvencionados por empresas de medicamentos destinados a subvencionados por empresas de medicamentos destinados a

anticoncepção.anticoncepção.

• Não tenho interesses financeiros e/ou outros relacionamentos Não tenho interesses financeiros e/ou outros relacionamentos

com qualquer laboratório ou empresas de medicamentos.com qualquer laboratório ou empresas de medicamentos.

DECLARAÇÃO DE CONFLITO DE INTERESSES

MULHER E ANTICONCEPÇÃO

ANTES

1960

DEPOIS

ANTICONCEPÇÃOANTICONCEPÇÃO

• Métodos Reversíveis

• Hormonal: oral, injetável, transdérmico, anel vaginal, implante

• Dispositivo Intra-uterino: medicado (cobre, LNG)

• Preservativo masculino e feminino

• Comportamentais

• Diafragma

• Outros

• Métodos definitivos: laqueadura tubária, vasectomia

*combinada (E+P) , progestogênio exclusivo

Métodos AnticoncepcionaisMétodos Anticoncepcionais-Processo de Escolha: Aspectos Básicos--Processo de Escolha: Aspectos Básicos-

EficáciaEficácia SegurançaSegurança Facilidade de obtenção/usoFacilidade de obtenção/uso Efeitos benéficos adicionaisEfeitos benéficos adicionais

MÉTODOS ANTICONCEPCIONAISMÉTODOS ANTICONCEPCIONAIS

SegurançaSegurança

*Efeitos colaterais*Efeitos colaterais

* * Características da candidata ao usoCaracterísticas da candidata ao uso

ANTICONCEPÇÃO HORMONALANTICONCEPÇÃO HORMONAL

ANTICONCEPCIONAIS HORMONAISANTICONCEPCIONAIS HORMONAIS Composição :Composição :

Estrogênio + ProgestogênioEstrogênio + Progestogênio Progestogênio exclusivoProgestogênio exclusivo

Estrogênio Estrogênio EtinilestradiolEtinilestradiol

Cipionato de estradiolCipionato de estradiol

Valerato de estradiolValerato de estradiol

Progestogênio Progestogênio RetroprogesteronaRetroprogesteronaAlgestona acetofenidaAlgestona acetofenida 19-Nortestosterona19-Nortestosterona Estranos: noretisterona, dienogestEstranos: noretisterona, dienogest

Gonanos: LNG, desogestrel, gestodeno Gonanos: LNG, desogestrel, gestodeno norgestimatonorgestimato

17 OH-progesterona:17 OH-progesterona: Acetato de ciproteronaAcetato de ciproterona

AMP, clormadinonaAMP, clormadinona

Espironolactona: DrospirenonaEspironolactona: Drospirenona

ANTICONCEPÇÃO HORMONAL ANTICONCEPÇÃO HORMONAL ORAL COMBINADAORAL COMBINADA

ANTICONCEPÇÃO HORMONAL ORAL COMBINADAANTICONCEPÇÃO HORMONAL ORAL COMBINADAMecanismo de AçãoMecanismo de Ação

EstrogênioEstrogênio

Inibição da secreção de FSH

Potencializa a ação

progestogênio

Mantém o padrão de

sangramento cíclico

Interfere no crescimento folicular

ANTICONCEPÇÃO HORMONAL ORAL COMBINADA ANTICONCEPÇÃO HORMONAL ORAL COMBINADA Mecanismo de AçãoMecanismo de Ação

ProgestogênioProgestogênio

Inibição da secreção de LHInibição da secreção de LH

Alteração do muco cervicalAlteração do muco cervical

Atrofia das glândulas endometriaisAtrofia das glândulas endometriais

Alterações da motilidade e Alterações da motilidade e

secreção das trompassecreção das trompas

Inibe ovulação

Muco hostil para ascensão de SPTZ

Interfere na implantação

Impede o transporte do oócito / embrião

ANTICONCEPÇÃO HORMONAL ORAL COMBINADA- Repercussões no Aparelho Reprodutor -

Útero:Útero:

Miométrio -Miométrio - hipotrofia, diminuição dos receptores hipotrofia, diminuição dos receptores estrogênicosestrogênicos

Endométrio - edema do estroma, arteríolas pouco Endométrio - edema do estroma, arteríolas pouco desenvolvidas, focos de necrose, desenvolvidas, focos de necrose, modificações glandulares, atrofiamodificações glandulares, atrofia

Colo - hiperplasia polipóide, ectopiaColo - hiperplasia polipóide, ectopia

Vulva-vagina - alterações no trofismoVulva-vagina - alterações no trofismo

Colesterol total

HDL

LDL

Triglicerídeos

ANTICONCEPÇÃO HORMONAL ORAL COMBINADA- Metabolismo Lipídico -

Estrogênio

Progestogênio

• Diminui a tolerância à glicose (EE)

• Aumenta o nível de insulina

• Reduz o número de receptores de insulina

ANTICONCEPÇÃO HORMONAL ORAL COMBINADA- Metabolismo Glicídico -

• Modificação no Metabolismo Hepático

Alteração nos fatores de coagulação

coagulantes anticogulantes

Número e aderência de plaquetas

ANTICONCEPÇÃO HORMONAL ORAL COMBINADA

- Sistema de Coagulação -

> produção de angiotensinogênio Estrogênio

> retenção hídrica

ANTICONCEPÇÃO HORMONAL ORAL COMBINADA - Sistema Renina-Angiotensina -Aldosterona

{

ANTICONCEPÇÃO HORMONAL ORAL COMBINADA

EFEITOS COLATERIAS

RELACIONADOS AOESTROGÊNIO

RELACIONADOS AOPROGESTOGÊNIOS

AUMENTO DE APETITEESTADO DEPRESSIVO

PERFIL LIPÍDICOALTERADO

PELE OLEOSAACNE

HIRSUTISMOGANHO DE PESO

NÁUSEASENSIBILIDADE MAMÁRIAMELASMA OU CLOASMA

•Descoberta de novos métodos •Redução de Doses•Novos Progestogênios•Novas Vias de Administração•Novas Formulações Terapêuticas

ANTICONCEPÇÃO HORMONAL

- Avanços -

- Redução de Doses -- Redução de Doses -ANTICONCEPÇÃO HORMONAL ORAL COMBINADA

• 1968 - 99% ACO = 50 mcg1968 - 99% ACO = 50 mcg• 1988 - 2% ACO = 50mcg1988 - 2% ACO = 50mcg

REDUÇÃO DA DOSE DE ESTROGÊNIO NOS CONTRACEPTIVOS ORAIS COMBINADOS

Dos

e de

EE

(mcg

)

Tromboembolismo venoso (2X)

300

90

50

50

100

150

200

250

300

350

Gestação / Puerpério usuárias de COC não-usuárias de COC

60 X

3-18 X

Incidência de trombose - menacmeIncidência de trombose - menacme Ca

sos

/ 10

0.00

0

ROSENDAAL, 2003; POMP et al., 2008

Redução de Dose – Novos ProgestogêniosRedução de Dose – Novos ProgestogêniosANTICONCEPÇÃO HORMONAL ORAL

ANTICONCEPÇÃO HORMONALANTICONCEPÇÃO HORMONAL- Outras Vias de Administração -- Outras Vias de Administração -

Injetável, transdérmico, anel vaginalInjetável, transdérmico, anel vaginal

Efeitos minimizadosEfeitos minimizados

Doenças reumáticasDoenças reumáticas

EnxaquecaEnxaqueca

Hipertensão graveHipertensão grave

Diabetes com vasculopatiasDiabetes com vasculopatias

Doenças cardíacasDoenças cardíacas

ObesidadeObesidade

TabagismoTabagismo

Idade > 40 anosIdade > 40 anos

CefaléiaCefaléia

MastodíneaMastodínea

Náuseas, edemaNáuseas, edema

OutrosOutros

Anticoncepção com EstrogênioAnticoncepção com EstrogênioAA

GG

RR

AA

VV

AA

RR

RiscoRisco

Cardio-Cardio-

VascularVascular

>> Incidência: Incidência:

Picht et al, 2003Picht et al, 2003

Melo, N.R., 2007Melo, N.R., 2007

Evidências:Evidências:

ANTICONCEPÇÃO: OPÇÕESANTICONCEPÇÃO: OPÇÕES

HORMONAL:HORMONAL:• Estrogênio + ProgestogênioEstrogênio + Progestogênio

Dose estrogênicaDose estrogênica

Tipo de progestogênioTipo de progestogênio

• Progestogênio exclusivoProgestogênio exclusivo DIU de cobreDIU de cobre OutrosOutros

PROGESTOGÊNIOSPROGESTOGÊNIOS São fármacos sintéticos obtidos a partir São fármacos sintéticos obtidos a partir

de modificações na própria molécula da de modificações na própria molécula da progesterona ou da testosteronaprogesterona ou da testosterona

Tem efeitos semelhantes aos da Tem efeitos semelhantes aos da progesterona mas, podem ter outros progesterona mas, podem ter outros efeitos dependendo de sua natureza efeitos dependendo de sua natureza química e dosequímica e dose

ANTICONCEPÇÃO HORMONAL ORAL COMBINADA ANTICONCEPÇÃO HORMONAL ORAL COMBINADA Mecanismo de AçãoMecanismo de Ação

ProgestogênioProgestogênio

Inibição da secreção de LHInibição da secreção de LH

Alteração do muco cervicalAlteração do muco cervical

Atrofia das glândulas endometriaisAtrofia das glândulas endometriais

Alterações da motilidade e Alterações da motilidade e

secreção das trompassecreção das trompas

Inibe ovulação

Muco hostil para ascensão de SPTZ

Interfere na implantação

Impede o transporte do oócito / embrião

PROGESTOGÊNIOSPROGESTOGÊNIOS

19 Nortestosterona19 Nortestosterona

GONANOSGONANOS LevonorgestrelLevonorgestrel Desogestrel → EtonogestrelDesogestrel → Etonogestrel GestodenoGestodeno Norgestimato → LevonorgestrelNorgestimato → Levonorgestrel NorgestrelNorgestrel

ESTRANOSESTRANOS Noretisterona = NoretindroneNoretisterona = Noretindrone Linestrenol → NoretisteronaLinestrenol → Noretisterona DienogestDienogest

EspironolactonaEspironolactona

DrospirenonaDrospirenona

17 Alfa OH Progesterona

PREGNANOS• Acetato de Ciproterona• Acetato de Medroxiprogesterona• Acetato de Clormadinona

Anticoncepção HormonalAnticoncepção Hormonal

AVANÇOS EM ANTICONCEPÇÃO HORMONAL- Progestogênios -

• Afinidade pelos receptores hormonais: diferente

• Efeito sobre as lipoproteínas

• Efeito sobre os carboidratos}Mínimos

Progestagênio

Progesterona

Diidrogesterona

Ac. de ciproterona

Medroxiprogesterona

Promegestona

Drospirenona

Norethinodrel

Levonorgestrel

Norgestimato

Desogestrel

Gestodeno

Progesto-

gênico

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

Anti

Estro-

gênico

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

Estro-

gênico

-

-

-

-

-

-

+

-

-

-

-

Andro-

gênico

-

-

-

+

-

-

+

+

+

+

+

Anti-Andro-

gênico

+

+

++

-

-

+

-

-

-

-

-

Glico-

corti-

cóide

+

-

+

+

-

-

-

-

-

-

+

Anti-

Mineralo-

corticóide

+

+

-

-

-

+

-

-

-

-

+

Atividade Biológica da Progesterona Natural e Progestogênios

Schindler et al, Maturitas 2003; S7-S16.

Schindler et al, 2008Schindler et al, 2008

Progestogênio Androgênico Anti-androgênico Anti-mineralocorticóide

Levonorgestrel + - -

Desogestrel + - -

Gestodeno + - +

Dienogest - + -

Norgestimato + - -

Ciproterona - ++ -

Clormadinona - + -

AMP fracamente + - -

NETA + - -

Drospirenona - + +

Linestrenol + - -

Efeitos metabólicos - lipídeosEfeitos metabólicos - lipídeos Estrógenos naturais Progestógenos androgênicosEstrógenos naturais Progestógenos androgênicos

COL T

HDL

LDL

Perfil não aterogênico

Progesterona/PGTs não androgênicos

Barkfeldta J, Virkkunenb A; Dieben T The effects of two progestogen-only pills containing either desogestrel (75 microg/day) or levonorgestrel (30 microg/day) on lipid metabolism.Contraception. 2001 Nov;64(5):295-9.

ANTICONCEPÇÃO HORMONAL

Parecem não afetar o sistema de coagulação, Parecem não afetar o sistema de coagulação, podendo ser indicados para pacientes com podendo ser indicados para pacientes com risco para TEV.risco para TEV.

ANTICONCEPÇÃO HORMONAL ANTICONCEPÇÃO HORMONAL - Progestogênios Exclusivos -- Progestogênios Exclusivos -

Levi et al, 1999

ANTICONCEPÇÃO HORMONAL ANTICONCEPÇÃO HORMONAL -Tromboembolismo Venoso --Tromboembolismo Venoso -

ProgestogênioProgestogênio Risco TEVRisco TEV

LevonorgestrelLevonorgestrel

DesogestrelDesogestrel

GestodenoGestodeno

DrospirenonaDrospirenona

CiproteronaCiproterona

2 vezes2 vezes

3,6 vezes3,6 vezes

3,6 vezes3,6 vezes

4 vezes4 vezes

8 vezes8 vezes

Vlieg et al., 2009Lidegaard et al., 2009

• Efeitos Colaterais:Efeitos Colaterais:

1.1. Androgênico;Androgênico;

2.2. Anti-androgênico;Anti-androgênico;

3.3. Diurético.Diurético.

ANTICONCEPÇÃO HORMONAL ANTICONCEPÇÃO HORMONAL - Progestogênios -- Progestogênios -

Derivados da 19 nortestosteronaDerivados da 19 nortestosterona

Levonorgestrel:Levonorgestrel: sem ação estrogênicasem ação estrogênica

tem ação androgênicatem ação androgênica Desogestrel: Desogestrel: sem ação estrogênicasem ação estrogênica

mínima ação androgênicamínima ação androgênica

ANTICONCEPÇÃO HORMONAL ANTICONCEPÇÃO HORMONAL - Progestogênios -- Progestogênios -

Derivados da 19 nortestosteronaDerivados da 19 nortestosterona

Gestodeno:Gestodeno: sem ação estrogênicasem ação estrogênica

tem reduzida ação androgênicatem reduzida ação androgênica

tem parcial ef. anti-mineralocorticóide tem parcial ef. anti-mineralocorticóide (ação (ação diurética)diurética)

Dienogest: tem ação anti androgênicaDienogest: tem ação anti androgênica

sem ação anti-mineralocorticóidesem ação anti-mineralocorticóide

ANTICONCEPÇÃO HORMONAL ANTICONCEPÇÃO HORMONAL - Progestogênios -- Progestogênios -

Derivados da 17 OH ProgesteronaDerivados da 17 OH Progesterona

• Clormadinona:Clormadinona: sem efeito estrogênicosem efeito estrogênico

moderado efeito anti-androgênicomoderado efeito anti-androgênico

• Ciproterona:Ciproterona: sem efeito estrogênicosem efeito estrogênico

potente efeito anti-androgênicopotente efeito anti-androgênico

ANTICONCEPÇÃO HORMONAL ANTICONCEPÇÃO HORMONAL - Progestogênios -- Progestogênios -

Derivado da EspironolactonaDerivado da Espironolactona

Drospirenona:Drospirenona: sem efeito estrogênicosem efeito estrogênico

tem efeito anti-androgênicotem efeito anti-androgênico

tem efeito anti-mineralocorticóidetem efeito anti-mineralocorticóide

(ação diurética)(ação diurética)

ANTICONCEPÇÃO HORMONAL ANTICONCEPÇÃO HORMONAL - Progestogênios -- Progestogênios -

ANTICONCEPÇÃO HORMONAL

Progestogênio Exclusivo

ANTICONCEPÇÃO HORMONALANTICONCEPÇÃO HORMONALProgestogênio ExclusivoProgestogênio Exclusivo

Ultrabaixa Dose (Minipílula)

Linestrenol (0,50 mg)

Noretisterona (0,35 mg)

Levonorgestrel (0,030 mg)

• Inibição da ovulação (+ 50%)

• Espessamento do muco cervical

ANTICONCEPÇÃO HORMONALANTICONCEPÇÃO HORMONALProgestogênio ExclusivoProgestogênio Exclusivo

Baixa Dose (75 g – DSG)

Acetato de medroxiprogesterona (150 mg/3 m)

Inibição da ovulação (+ 97%)

Espessamento do muco cervical

< Motilidade tubária

Atrofia endometrial

ANTICONCEPÇÃO EM CIRCUNSTÂNCIAS ESPECIAIS- Progestogênio Exclusivo -

I. Pearl

Ação principal

Retorno ovulação

Ganho de Peso

Impacto no Osso

Efeitos Colaterais

POP Tradicional

0,9 – 1,7

Esp. Muco

Imediato

Não

Não Altera DMO

Mínimos

POP 75gDesogestrel

0,14

Inibição Ovulação

Imediato

Não

Não Altera DMO

Mínimos

Injetável Trimestral

0,5

Inibição Ovulação

3 a 18 meses

2 a 4 kg/ano

Reduz DMO

Edema, redução libido

IMPLANTE LIBERADOR DE ETONOGESTRELMecanismo de Ação

IMPLANTE LIBERADOR DE ETONOGESTRELMecanismo de Ação

Inibição do pico de LH

Inibição da ovulação

Aumento da viscosidade do muco cervical

* FSH e E2 Normais

Dispositivo Intra-uterino LNGDispositivo Intra-uterino LNG

Mecanismo de ação:Mecanismo de ação:• Espessamento do muco cervicalEspessamento do muco cervical• Bloqueio da motilidade espermáticaBloqueio da motilidade espermática• Inibição da capacitação espermáticaInibição da capacitação espermática• Inibição da proliferação endometrialInibição da proliferação endometrial• Disfunções ovulatóriasDisfunções ovulatórias

OBRIGADA