Arlindo Ugulino Netto – FARMACOLOGIA – MEDICINA P3 – 2008.2

1

MED RESUMOS 2012NETTO, Arlindo Ugulino.FARMACOLOGIA

ANTIPSICÓTICOS(Professora Edilene Bega)

Os antipsicóticos ou neurolépticos s�o f�rmacos que se caracterizam por sua a��o psicotr�pica, com efeitos sedativos e psicomotores. Por isso, al�m de se constitu�rem como os f�rmacos preferencialmente usados no tratamento sintom�tico das psicoses, principalmente a esquizofrenia, tamb�m s�o utilizados como “calmantes” e em outros dist�rbios ps�quicos. O uso dos antipsic�ticos �, hoje, conduta padr�o na terapia de psicoses agudas.

DEFINI��O DE ESQUIZOFRENIA E FISIOPATOLOGIADurante muito tempo, transtornos que caracterizam as esquizofrenias eram considerados como apenas uma

doen�a de diagn�stico isolado: esquizofrenia ou psicose. O termo esquizofrenia foi criado por Eugen Bleuler, em 1911, que determinou que a desorganiza��o de pensamento era o principal sintoma da patologia, e o termo usado para designar tal doen�a significa: mente fendida ou dividida.

A esquizofrenia � uma das formas mais importantes de doen�as psiqui�tricas, afetando pessoas de todas as idades, inclusive as jovens, se mostrando como uma condi��o cr�nica e incapacitante de etiopatogenia obscura. Assim como ocorre com a doen�a de Parkinson, n�o h� tratamento curativo, apenas efetivo, buscando diminuir a sua sintomatologia e evolu��o.

No que diz respeito � sua fisiopatologia, v�rias teorias foram lan�adas no intuito de explicar as bases da doen�a. A teoria neuroquímica, por exemplo, defende que a esquizofrenia seja causada por um aumento da dopamina em uma das vias dopamin�rgicas do c�rebro (a via mesolímbica), causando, em suma, uma hiperatividade desse sistema. A hip�tese glutamin�rgica, embora ainda n�o elucidada, defende que h� uma reduzida express�o do receptor NMDA (n-metil, d-�cido asp�rtico).

A hipótese dopaminérgica para a psicose determina, portanto, que a hiperatividade dos neur�nios dopamin�rgicos na via mesol�mbica pode mediar os sintomas positivos da psicose. O objetivo terap�utico tem como base a hipótese do antagonista do receptor dopaminérgico na ação dos antipsicóticos, de modo que, com a via mesol�mbica bloqueada, os sintomas positivos ser�o combatidos.

OBS1: Al�m da via mesol�mbica, existem outras vias dopamin�rgicas encef�licas importantes que tamb�m podem sofrer influ�ncias medicamentosas indesejadas durante o tratamento farmacol�gico da esquizofrenia. As vias dopamin�rgicas do enc�falo e os efeitos que sofrem sob a��o de bloqueadores dos receptores dopamin�rgicos s�o:

1. Via nigro-estriada: a utiliza��o de bloqueadores de receptores dopamin�rgicos para evitar a psicose, pode alcan�ar esta via e gerar efeitos indesejados extra-piramidais, como o parkinsonismo farmacol�gico. As rea��es extra-piramidais ocorrem quando h� defici�ncia de dopamina e excesso de acetilcolina na via dopamin�rgica nigrostriada: normalmente, a dopamina suprime a atividade da acetilcolina. Uma vez bloqueada, n�o haver� inibi��o da libera��o de ACh, gerando os efeitos extra-piramidais.

2. Via mesolímbica: a a��o de bloqueadores dos receptores dopamin�rgicos deve ocorrer nesta via, quando se quer reduzir os efeitos dos sintomas positivos da psicose.

3. Via mesocortical: o uso de bloqueadores de receptores dopamin�rgicos, ao afetar esta via, cria o aparecimento de sintomas negativos da psicose como efeitos adversos.

4. Via túbero-infundibular: bloquear a dopamina desta via significa inibir a inibi��o da secre��o da prolactina, o que faz com que haja a libera��o deste horm�nio (desenvolve na mulher as gl�ndulas mam�rias e, no homem, ginecomastia).

OBS2: O Haloperidol e a Tioridazina s�o f�rmacos utilizados como neurol�pticos que bloqueiam os receptores dopamin�rgicos. Por�m, devido ao fato da tioridazina ter tamb�m uma maior efeito de bloqueio muscar�nico, faz com que ele seja mais comumente utilizado, pois, ao bloquear os receptores dopamin�rgicos (atuando sobre os efeitos da psicose) e muscar�nicos (atuando sobre a capta��o da ACh, que, neste caso, desencadearia os efeitos do parkinsonismo farmacol�gico), inibe tamb�m os efeitos adversos como a rea��o extra-piramidal, sendo, portanto, uma boa droga escolha. Em contrapartida, a Tioridazina apresenta uma vastid�o de efeitos adversos simpatomim�ticos perif�ricos (constipa��o, reten��o urin�ria, midr�ase, etc).

Arlindo Ugulino Netto – FARMACOLOGIA – MEDICINA P3 – 2008.2

2

SINTOMAS DA PSICOSEPsicose � um termo psiqui�trico gen�rico que se refere a um

estado mental no qual existe uma "perda de contacto com a realidade" ou a pr�pria esquizofrenia. Embora nenhum sintoma estritamente patognom�nico possa ser identificado, para fins pr�ticos, � �til dividir os sintomas de acordo com as fases da doen�a, tais como:

Características pré-morbidas: introvers�o, isolamento social,timidez, indiferen�a emocional, funcionamento social e escolar insatisfat�rio.

Início dos sintomas (fase prodrômica): em geral ocorre na adolesc�ncia e adulto jovem, com sintomas prodr�micos inespec�ficos (perda de energia, iniciativa e interesses, comportamento estranho, neglig�ncia com apar�ncia e higiene pessoal).

Sintoma da fase aguda: surge o processo psic�tico, com a perda do contato com a realidade. Ocorrem del�rios, alucina��es (60-70% destas na forma auditivas), incoer�ncia e desagrega��o do pensamento, inadequa��o afetiva, estereotipias e maneirismos.

Sintomas da fase crônica: embotamento afetivo, discurso empobrecido, aboli��o da vontade, distraibilidade, ensimesmamento.

OBS1: Costuma-se tamb�m agrupar os sintomas da esquizofrenia em positivos e negativos, a depender do padr�o de “atividade” destes sintomas:

Sintomas positivos: s�o sintomas mais “ativos”, e est�o presentes com maior visibilidade na fase aguda da doen�a e s�o as perturba��es mentais "muito fora" do normal, como que “acrescentadas” �s fun��es psicol�gicas do indiv�duo. Entende-se como sintomas positivos:

Del�rios; Alucina��es; Distor��es ou exageros da linguagem e da comunica��o; Discurso desorganizado; Comportamento catat�nico; Agita��o.

Sintomas negativos: s�o sintomas menos “ativos”, mas que afetam suas rela��es sociais, pois s�o resultado da perda ou diminui��o das capacidades mentais, acompanhando a evolu��o da doen�a. Entende-se por sintomas negativos:

Afeto embotado; Dificuldade de relacionamento; Passividade; Retraimento social ap�tico; Dificuldade de pensamento abstrato; Falta de espontaneidade; Pensamento estereotipado; Pobreza afetiva – express�o.

TRATAMENTO DA ESQUIZOFRENIADe uma forma geral, o tratamento das esquizofrenias pode ser socioter�pico e farmacol�gico, com base no uso

de neurol�pticos. Tratamento socioterápico: psicoterapia, terapia familiar e ocupacional. Tratamento farmacológico:

o Neurol�pticos t�picos (afinidade por receptores D2) Diminuem sintomas positivos e previnem reca�das (80% recaem no 1� ano sem medica��o,

apenas 20% usando antipsic�ticos). Efeitos adversos: acatisia, parkinsonismo, hiperprolactinemia, discinesia tardia.

o Neurol�pticos at�picos (afinidade por receptores 5HT2a, H1, D4) S�o mais efetivos nos sintomas negativos em compara��o aos t�picos, mas tamb�m s�o efetivos

nos sintomas positivos. A Clozapina est� relacionada com agranulocitose

Arlindo Ugulino Netto – FARMACOLOGIA – MEDICINA P3 – 2008.2

3

Os neurol�pticos, uma sub-divis�o dentro dos antipsic�ticos, foram os primeiros f�rmacos desenvolvidos para o tratamento de sintomas positivos da psicoses (alucina��es e del�rios). Seus efeitos adversos s�o caracterizados por um conjunto de sintomas conhecido vulgarmente como impregan��o neurol�ptica ou efeitos extrapiramidais.

Como se sabe, a superatividade das vias neuronais de dopamina (e a diminui��o dos n�veis de acetilcolina) em n�vel do sistema l�mbico cerebral � importante na patogenia da esquizofrenia. O receptor mais importante dessas vias � o receptor dopamin�rgico D2. Os antipsic�ticos funcionam como antagonistas do receptor D2, diminuindo a sua ativa��o pela dopamina end�gena. Os efeitos de controle sobre os sintomas da esquizofrenia surgem quando 80% dos receptores D2 est�o bloqueados pelo antagonista. Atualmente, certos neurol�pticos t�m a capacidade de atuar nos receptores serotonin�rgicos, acetilcolin�rgico, histam�nico e noradren�rgico.

NEUROL�PTICOS “T�PICOS” (CL�SSICOS OU DE PRIMEIRA GERA��O)Os antipsic�ticos de primeira gera��o s�o medicamentos que bloqueiam preferencialmente os receptores D2 da

dopamina nos sistemas dopamin�rgicos mesol�mbico e mesocortical (objetivos do tratamento), nigroestriatal e t�bero-infundibular (relacionados com os efeitos colaterais). S�o eficazes para tratar alucina��es, del�rios, desagrega��o do pensamento e agita��o psicomotora, e produzem efeitos colaterais importantes (vide abaixo).

S�o medicamentos eficazes para o tratamento de epis�dios psic�ticos agudos ou cr�nicos. S�o predominantemente eficazes para os sintomas positivos e n�o t�m a��o importante nos negativos. Os principais s�o:

Fenotiazinas: Clorpromazina (Amplictil�), Flufenazina, Levomepromazina (Neozine�) Butirofenonas: Haloperidol (Haldol�), Droperidol (Droperdal�) Tioxantinas: Clopentixol, Tiotixeno

Efeitos colaterais: Prolactina aumentada (pois bloqueiam os receptores dopamin�rgicos da via t�bero-infundibular), Efeitos anticolin�rgicos (porque bloqueiam os receptores muscar�nicos, que inclusive reduz os efeitos extrapiramidais), Seda��o (porque bloqueiam receptores histamin�rgicos), Ganho de peso, Sintomas extrapiramidais (bloqueio dos receptores dopamin�rgicos da via nigro-estriada), Rea��es de hipersensibilidade (favorece e produ��o mastocit�ria de histamina), Hipotens�o (bloqueiam os receptores α-adren�rgicos).

NEUROL�PTICOS “AT�PICOS” (RECENTES OU DE SEGUNDA GERA��O)Os antipsic�ticos at�picos s�o os neurol�pticos de segunda gera��o, que atuam em outros s�tios da dopamina e

que produzem menos efeitos parkinsonianos. S�o medica��es mais bem toleradas, mais eficazes para sintomas negativos, por�m, de alto custo.

S�o medicamentos que constituem a primeira op��o para o tratamento do primeiro epis�dio psic�tico, quando h� intoler�ncia aos neurol�pticos t�picos ou predomin�ncia dos sintomas negativos. Os mais indicados s�o a Risperidona e a Olanzapina. Os principais representantes s�o:

Clozapina (Leponex�): seu uso est� mais correlacionado � agranulocitose, e quando os leuc�citos caem abaixo de 3.000, a medica��o deve ser interrompida.

Olanzapina (Zyprexa�) Risperidona: bloqueia os receptores 5-HT2 da serotonina e D2 da dopamina. Efeitos colaterais: ins�nia,

agita��o, ansiedade, efeitos extra-piramidais, pseudoparkinsonismo, discinesia, etc. Sulpirida, Remoxiprida e Pimozida: manifestam menores efeitos piramidais Sertindol (associado a arritmias) e Quetiapina (associado a taquicardia).

ESCOLHA DO ANTIPSIC�TICO (NEUROL�PTICO) Problema: alto risco de distonia (homem abaixo dos 30 anos, mulher abaixo de 25 anos). Escolha: Risperidona. Problema: Riscos geri�tricos (muito anticolin�rgico, ortostatismo, seda��o), comprometimento cognitivo ou

delirium. Escolha: Alta pot�ncia (exemplo: Haloperidol) ou Risperidona. Evitar Clozapina ou Olanzapina. Problema: sintomas negativos predominantes ou severos. Escolha: Risperidona ou Clozapina. Problema: Resistente ao tratamento. Escolha: depois de potencializar o tratamento, optar por Risperidona

ou Clozapina. Problema: risco de convuls�es. Escolha: alta pot�ncia (ex: Haloperidol). Evitar Clozapina. Problema: obesidade. Escolha: Alta pot�ncia. Evitar neurol�pticos de baixa pot�ncia. Aconselhar o

paciente a perder peso. Evitar Clozapina, Risperidona e Quetiapina. Problema: Arritmia card�aca. Escolha: Alta pot�ncia; evitar Sertindol e Quetiapina. Problema: agita��o extrema. Escolha: Alta pot�ncia (Haloperidol). Problema: ader�ncia m�nima ao medicamento. Escolha: Decanoato de Haloperidol ou Flufenazina (dep�sito,

alta pot�ncia).