FARMACOLOGIA - Anti hipertensivos - FCM.ppt

Prof. Cibrio Landim MacdoFACULDADE DE CINCIAS MDICASCURSO DE MEDICINA FARMACOLOGIA

Macdo, C.L. 2015Frmacos anti hipertensivos

Regulao

PRESSO ARTERIAL(DC x RPT)


PRESSO ARTERIAL(DC x RPT)Mecanismos neurognicos

Sistema nervoso simpticoSistema nervoso parassimpticoSRAA

Pr-reninaReninaAngiotensinognioAngiotensina IAngiotensina IIAngiotensina IIIAngiotensina IVAngiotensina 1-7Outros hormnios vasoativos

Sistema cinina-calicreina (bradicinina)Vasopressiva ou ADHEndotlio

Vasodilatadores (NO, prostaciclina)Vasoconstritores (endotelina)Espcies reativas de O2Fatores ambientais

Ingesto de Na+ObesidadeClimatrioResistncia a insulinaSedentarismoEstresseFatores genticos

Alteraes na expresso de canaisAlteraes na produo de hormnios


SRA


SRA


SRA

Aes hemodinmicas e no hemodinmicas da angiotensina IIEfeitos hemodinmicosEfeitos no-hemodinmicosEstimula reabsoro de sdioPromove apoptoseEstimula secreo de aldosteronaAumenta produo de radicais de oxignioEstimula liberao de ADHInduz produo de citocinas e quimiocitocinasPromove vasoconstrio diretaPromove proteinriaAumenta tnus simpticoEfeito pr-trombticoEstimula sedeEstimula sntese de colgeno e reduz sua degradaoFacilita liberao de noradrenalina e reduz sua recaptaoPromove proliferao e hipertrofia nos vasos e no corao (remodelamento)Estimula liberao de catecolaminas pelas suprarrenaisAumento da produo de fatores do crescimento


Prorenina (PRP) cognio, potencializa a atividade da renina, fibrose, necrose, leso de rgos, nefropatia, retinopatia

Ang III efeitos semelhantes a Ang II, menor efeito de aumentar presso que ang II

Ang IV vasodilatao renal, natriurese, hipertrofia, inflamao, efeitos potentes sobre a memria e cognio

Ang 1-7 efeitos opostos a ang II vasodilatao, inibe ativao ERK1/2 efeitos antiangiognicos, antiproliferativos e antitrombticos cardioprotetora

Prorenina


SRAO SRA participa de modo significativo na fisiopatologia da hipertenso, da insuficincia cardaca congestiva, do infarto do miocrdio e da nefropatia diabticaAs drogas que inibem as aes da ang II previnem doenas cardiovasculares em pacientes com diabetes ou alto risco cardiovascular


HipertensoHipertensoAVCCoronariopatiaDoena vascular perifricaAlzheimer e demncia senilIC Fator de riscoDoena renal crnica


Hipertenso

ClassificaoPresso arterial (mmHg)SistlicaDiastlicatima< 120e < 80Normal< 130e < 85Pr-hipertenso130-139ou 85-89Hipertenso (estgio 1)140-159ou 90-99Hipertenso (estgio 2)160-179100-109Hipertenso (estgio 3) 180 110


Multifatorial fatores genticos e ambientais como consumo de lcool, obesidade, ingesto de sal

90 a 95% dos casos de hipertensoHipertenso Hipertenso essencial ou primria Hiperaldosteronismo primrio, uso de anticoncepcionais orais, doena renal e vascular Hipertenso secundria Etiologia


Caractersticas (causada por sobrepeso e obesidade)Hipertenso Hipertenso essencial ou primria Dbito cardaco aumentado

Aumento da atividade simptica (rins)

Elevao nveis de angiotensina II e aldosterona

Comprometimento da natriurese Etiologia


Dieta com baixo teor de NaCl

Reduo de peso

Prtica atividade fsica

Cessao do tabagismo

Diminuio do consumo de lcool

Reduo consumo de gorduras saturadasHipertenso Tratamento no farmacolgico


Hipertenso Tratamento farmacolgico Diurticos

Agentes simpatolticos

Inibidores do sistema renina-angiotensina

Vasodilatadores


Hipertenso Tratamento farmacolgico (princpios gerais) Medicamento deve ser eficaz pela VO Deve ser bem tolerado Menor frequncia de administrao Iniciar terapia com a menor dose possvel Hipertenso em estgio I (monoterapia ou combinao de frmacos) Hipertenso em estgios II e III (combinao de frmacos)


Hipertenso Tratamento farmacolgico (princpios gerais) Se necessrio, realizar alteraes na medicao s aps 4 semanas de uso Considerar as condies socioeconmicas do paciente Informaes sobre a patologia e tratamento


Diurticos


Diurticos Classicao

Tiazdicos

De ala

Poupadores de K+GOLAN, 2009


Diurticos tiazdicos Hidroclorotiazida (cp)

Clortalidona (cp) no tiazdico, mas apresenta caractersticas estruturais e funes moleculares semelhantes Diurticos


Diurticos tiazdicos Associaes Clortalidona + atenolol (ablok plus) Clortalidona + amilorida (diupress) Hidroclorotiazida + enalapril (correnitec) Hidroclorotiazida + espironolactona (aldazida) Hidroclorotiazida + amilorida (moduretic) Hidroclorotiazida + metoprolol (selopress) Hidroclorotiazida + propranolol (tenadren)Diurticos


Diurticos tiazdicosGOLAN, 2009Diurticos


Diurticos tiazdicos Moderadamente eficazes excreo do Na+ filtrado de ~ 5% (~ 90% do Na+ filtrado reabsorvido antes de alcanar o TCD)

Alta biodisponibilidade pela VO e longa durao de ao

Na maioria dos pacientes a PAS reduz em 4-6 semanas CaractersticasDiurticos


Diurticos tiazdicos Aumento excreo de Na+, Cl-, K+, H+, Mg2+, cido rico

Uso crnico reduz excreo Ca2+ e cido rico CaractersticasDiurticos


Diurticos tiazdicos Usos teraputicos Hipertenso (melhor terapia inicial para hipertenso no complicada ALLHAT, 2002; CHOBANIAN et al., 2003)

ICC

Edema na cirrose heptica

Edema disfuno renal (sndrome nefrtica, insuficincia renal crnica, glomerulonefrite aguda)Diurticos


Diurticos tiazdicos Efeitos indesejveis Hiponatremia, hipocloremia, hipopotassemia, hipomagnessemia, alcalose metablica

Uso crnico reduz excreo cido rico (hiperuricemia gota) doses baixas pouca probabilidade de gota

Uso crnico reduz excreo Ca2+ hipercalcemiaDiurticos


Diurticos tiazdicos Efeitos indesejveis Disfuno ertil

Hiperglicemia decorrente da reduo da secreo de insulina e de alteraes no metabolismo da glicose relacionada com a depleo de K+ (hiperglicemia reduz quando K+)

Aumento de LDL e triglicerdeosDiurticos


Diurticos de ala Furosemida (cp, inj)

Bumetanida (cp)

Indapamida (cp)Diurticos


Diurticos de ala Associaes Furosemida + triantereno (diurana) Furosemida + amilorida (diurisa) Furosemida + KCl (furosemide composto) Furosemida + espironolactona (lasilactona)Diurticos


Diurticos de alaGOLAN, 2009Diurticos


Diurticos de ala Elevada diurese (~ 25% do Na+ filtrado reabsorvido na poro espessa e ascendente da ala de Henle)

Durao de ao curta

Aumento excreo de Na+, Cl-, K+, H+, Ca2+, Mg2+, cido rico CaractersticasDiurticos


Diurticos de ala Efeitos vasculares diretos aumento capacitncia venosa sistmica reduo presso enchimento ventrculo esquerdo

Inibem Na+-K+-2Cl- na mcula densa inibe NaCl mcula densa estimula liberao renina CaractersticasDiurticos


Diurticos de ala Usos teraputicos Edema pulmonar agudo

ICC

Hipertenso

Edema disfuno renal (sndrome nefrtica, insuficincia renal crnica e aguda)

Edema na cirrose hepticaDiurticos


Diurticos de ala Hiponatremia, hipocloremia, hipopotassemia, hipomagnessemia, hipocalcemia, alcalose metablica

Uso crnico reduz excreo cido rico (hiperuricemia gota) doses baixas pouca probabilidade de gota Efeitos indesejveisDiurticos


Diurticos de ala Ototoxicidade que pode ser irreversvel (zumbido, comprometimento da audio, surdez, vertigem e sensao de ouvido entupido) Efeitos indesejveisAlteraes na composio de eletrlitos da endolinfa mais comum em altas doses, administrao EV rpida e associao com outras drogas ototxicasDiurticos


Diurticos de ala Hiperglicemia

Aumento de LDL e triglicerdeos Efeitos indesejveisDiurticos


Diurticos de ala Interaes Aminoglicosdeos, vancomicina Glicosdios digitlicos arritmias -bloqueadores, I-ECA, BRAs, IDR K+ Diurticos tiazdicos potencializao de aoDiurticos


Diurticos poupadores de K+ Espironolactona (cp)

Amilorida (cp)

Triantereno (cp)Diurticos


Diurticos poupadores de K+ Associaes Espironolactona + hidroclorotiazida (aldazida) Espironolactona + furosemida (lasilactona) Triantereno + furosemida (diurana) Triantereno + hidroclorotiazida (iguassina) Amilorida + hidroclorotiazida (amilorid) Amilorida + clortalidona (diupress) Amilorida + furosemida (diurisa)Diurticos


Diurticos poupadores de K+GOLAN, 2009Diurticos


Diurticos poupadores de K+ Menos eficazes que tiazdicos e de ala

Associao com diurticos no poupadores de K+ CaractersticasDiurticos


Diurticos poupadores de K+ Aumento excreo de Na+ e Cl- e reduo excreo de K+, H+, Ca2+, Mg2+ hiperpotassemia, acidose metablica, hipercalcemia, hipermagnessemia, hiperuricemia Efeitos indesejveisDiurticos


Diurticos poupadores de K+ Espironolactona (afinidade pelos receptores de progesterona e andrognio) ginecomastia, impotncia, diminuio da libido, hirsutismo, engrossamento da voz, disfuno ertil, HPB e irregularidades menstruais Efeitos indesejveisDiurticos


Diurticos poupadores de K+ Suplementos de K+

Inibidores sistema renina angiotensina ( K+) Associaes e precauoDiurticos


Agentes simpaticolticos


Agentes de ao central

Antagonistas -adrenrgicos

Antagonistas -adrenrgicos

Antagonistas adrenrgicos mistosAgentes simpaticolticos Classificao


Agentes de ao central Metildopa (cp)

Clonidina (cp, inj)Agentes simpaticolticos


Agentes de ao central (metildopa) um anlogo da DOPA, nos neurnios adrenrgicos convertido em -metildopa que convertida em -metilnoradrenalina armazenamento nas vesculas pr-sinpticas, substituindo a noradrenalina

-metilnoradrenalina reduz liberao de noradrenalina e atua como agonistas 2 adrenrgicos reduz DC e RPTAgentes simpaticolticos


Agentes de ao central (clonidina) Agonistas 2 adrenrgicos reduz DC e RPTAgentes simpaticolticos


Agentes de ao central Indicao clnica Metildopa hipertenso gestacional

Clonidina uso limitadoAgentes simpaticolticos


Agentes de ao central Efeitos indesejveis Metildopa xerostomia, reduo da libido, sinais de parkinsonismo, ginecomastia, galactorreia, hepatotoxicidade

Clonidina sedao, xerostomia, hipotenso posturalAgentes simpaticolticos


Antagonistas -adrenrgicos Agentes simpaticolticos

GeraoFrmacosCaractersticas1Propranolol (cp, inj)Nadolol (cp)Pindolol (cp)-bloqueadores no seletivos2Atenolol (cp)Bisoprolol (cp)Esmolol (inj)Metoprolol (cp, inj)Bloqueadores 1 seletivos3Carvedilol (cp)Bloqueio 1Bloqueio no seletivoAtividade antioxidante3 Nebivolol (cp)Bloqueio 1 seletivoAumento da produo de NO


Antagonistas -adrenrgicos Associaes Propranolol + hidroclorotiazida Atenolol + nifedipino Atenolol + anlodipino Atenolol + clortalidona Bisoprolol + hidroclorotiazida Metoprolol + hidroclorotiazidaAgentes simpaticolticos


Caractersticas geraisAgentes simpaticolticos Antagonistas -adrenrgicos 1 opo na hipertenso arterial associada a doena coronria ou as arritmias cardacas

Eficazes na reduo da morbidade e mortalidade cardaca


Mecanismo de aoAgentes simpaticolticos Antagonistas -adrenrgicos


Caractersticas das drogas de 3 geraoAgentes simpaticolticos Antagonistas -adrenrgicos


Agentes simpaticolticos Antagonistas -adrenrgicos Caractersticas das drogas de 3 gerao


Efeitos indesejveis Broncoconstrio Bradicardia excessiva Interrupo sbita hiperatividade simptica com efeito rebote Disfuno sexual Hiperglicemia, hipertrigliceridemia, reduo do HDL-colesterol (principalmente com os no seletivos) SNC fadiga, insnia, pesadelos, depressoAgentes simpaticolticos Antagonistas -adrenrgicos


Antagonistas 1-adrenrgicos Prazosina (cp)

Terazosina (cp)

Doxazosina (cp)Agentes simpaticolticos


Antagonistas 1-adrenrgicos No so frmacos de 1 linha para tratamento hipertenso arterial

Normalmente no so usados como monoterapia baixa eficcia

Associao com diurticos, -bloqueadores

Uso em pacientes com hipertenso+HPBAgentes simpaticolticos


Antagonistas 1-adrenrgicosAgentes simpaticolticos Efeitos indesejveis Hipotenso postural (mais evidente na 1 dose)

Palpitao

Doxazosina aumenta risco de ICC


Inibidores do sistema renina-angiotensina


ISRA Inibidores da ECA (IECA)

Antagonistas da angiotensina II (BRA)

Inibidores diretos de renina (IDR) Classificao


Reduo de morbidade e mortalidade cardiovasculares

Associao com diurticos

Importantes em pacientes hipertensos, ICC, infarto agudo do miocrdio, preveno do AVC, nefropatia diabtica, doena aterosclerticaISRA Caractersticas gerais


GOLAN, 2009Ang I ang II (via independente de ECA catepsina G, enzima de gerao de ang II sensvel a quimostatina, quimase cardacaISRA


IECAISRA

ClassesFrmacosForma administrao1 (grupo sulfidrila)Captoprilcp

2(grupo carboxila)EnalaprilBenazeprilCilazaprilDelaprilLisinoprilRamiprilPerindoprilQuinaprilTranlodaprilcpcpcpcpcpcpcpcpcap3(grupo fsforo)Fosinoprilcp


IECA Associaes Benazepril + hidroclorotiazida (lotesin-H) Captopril + hidroclorotiazida Cilazapril + hidroclorotiazida (vascase plus) Delapril + manidipino (hipertil) Enalapril + hidroclorotiazida (copressotec) Enalapril + anlodipino (sinergen) Fosinopril + hidroclorotiazida (monoplus) Lisinopril + hidroclorotiazida (prinzide) Ramipril + hidroclorotiazida (naprix D) Ramipril + anlodipino (naprix A) Perindopril + indapamida (coversyl plus)ISRA


IECA Todos bloqueiam efetivamente a converso de ang I em ang II

Semelhantes indicaes teraputicas, efeitos adversos e contra-indicaes

Diferenas na farmacocintica absoro, distribuio tecidual, interferncia do alimento sobre absoro (captopril, ramipril, fosinopril)

Indicaes hipertenso, IC, infarto agudo do miocrdio, diabetes melito e insuficincia renal, pacientes com alto risco de doenas cardiovasculares (infarto do miocrdio, AVC, disfuno ventricular esquerda)ISRA


IECA I-ECA normalizam presso em 50% pacientes com hipertenso leve a moderada

I-ECA + (BCC ou -bloqueador ou diurtico) normalizam presso em 90% pacientes com hipertenso leve a moderadaISRA


IECA Efeitos vasodilatao, reduo aldosterona

Importncia uso pacientes com diabetes reduz riscos de nefropatia diabticaISRA


IECA Efeitos indesejveis Hiperpotassemia

Tosse seca

Contra-indicao na gravidez

Angioedema: garganta, nariz, glote, laringeISRA


BRA So frmacos que bloqueiam os receptores AT1 da angiotensina IIISRA


BRA Losartano (cp) Valsartano (cp) Candesartano (cp) Irbesartano (cp) Telmisartano (cp) Olmesartano (cp)ISRA


BRA Associaes Candesartano + felodipino (atacand comb) Candesartano + hidroclorotiazida (atacand hct) Irbersartano + hidroclorotiazida (aprozide) Losartano + anlodipino (lotar) Losartano + hidroclorotiazida (hipress) Olmesartano + anlodipino (benicar anlo) Olmesartano + hidroclorotiazida (benicar hct) Telmisartano + hidroclorotiazida (micardis hct) Valsartano + hidroclorotiazida (co-tareg) Valsartano + anlodipino (diovan anlo)ISRA


Aes da ang II

Contrao msculo liso vascular Respostas pressricas rpidas Sede Liberao de hormnio anti-diurtico Secreo de aldosterona Liberao de catecolaminas Aumento neurotransmisso noradrenrgica Aumento tnus simptico Aumento reabsoro de sdio renal Hipertrofia e hiperplasia-ISRA BRA


BRA Melhor tolerados que os I-ECA menos efeitos indesejveis

Bloqueiam o receptor AT1 tecido vascular e cardaco, rins, clulas da zona glomerulosa das supra renaisISRA


BRA Losartano VO 1 ou 2 x dia, atua tambm como antagonista TxA2 e o metablito ativo EXP 3179 reduz COX-2

Valsartano VO 1xdia, alimentos reduzem significativamente a absoro

Candesartano VO 1 ou 2 x dia

Irbesartano VO 1xdiaISRA


BRA Telmisartano VO 1xdia

Olmesartano VO 1xdiaISRA


Inibidores do sistema renina-angiotensina I-ECA vs BRA BRAs reduzem a ativao dos receptores AT1 com mais eficincia que I-ECA

BRAs e I-ECA aumentam liberao de renina BRAs aumenta ang II e I-ECA diminui ang II

BRAs permitem ativao receptores AT2, os I-ECA bem menosISRA


Inibidores do sistema renina-angiotensina I-ECA podem aumentar mais os nveis de ang (1-7) do que os BRAs ECA envolvida na depurao da ang (1-7)

I-ECA aumenta nveis de substratos da ECA como bradicinina e Ac-SDKP

BRA tem melhor perfil de efeitos indesejveis que I-ECAISRA I-ECA vs BRA


IDR So frmacos que inibem diretamente a reninaISRA


IDR Alisquireno (cp)ISRA


IDR Associaes Alisquireno + anlodipino (rasilez amlo) Alisquireno + hidroclorotiazida (rasilez hct)ISRA


IDR Ang II + AT1 feedback (-) para inibir liberao renina

IECA, BRA e IDR suprimem feedback (-) e concentrao de renina plasmticaISRA


IDR IECA ou BRA atividade plasmtica renina

IDR atividade plasmtica de renina

Atividade plasmtica de renina associada a riscos cardiovasculares pacientes hipertensos e normotensos

Alisquireno um anti-hipertensivo eficiente, bem tolerado, com efeitos cardioprotetor e renoprotetorISRA


Efeitos indesejveis (I-ECA, BRA, IDR) Tosse seca: I-ECA Alterao do paladar Reaes de hipersensibilidade (erupo cutnea) Contra indicados na gravidezISRA


Vasodilatadores diretos


Vasodilatadores Bloqueadores dos canais de Ca2+ (BCC)

Ativadores dos canais de K+

Hidralazina

Doadores de NO Classificao


Caractersticas gerais Atuam diretamente sobre o msculo liso dos vasos sanguneos

Vasodilatao direta reteno hdrica e taquicardia reflexa

Importncia da associao com diurticos e/ou -bloqueadores

Reduzem morbidade e mortalidade cardiovascularesVasodilatadores


BCC DiidropiridinasVasodilatadores Nifedipino (cp, cpsula gelatinosa mole) Anlodipino (cp) Felodipino (cp) Isradipino (cp) Nisoldipino (cp) Lacidipino (cp) Lercadinipino (cp) Levanlodipino (cp) Manidipino (cp) Nitrendipino (cp)


BCC Benzodiazepinas: diltiazem (cp, inj)

Fenilalquilaminas: verapamil (cp, inj)Vasodilatadores


BCC Associaes Anlodipino + enalapril Anlodipino + valsartanoVasodilatadores


BCC Nifedipino

Anlodipino (menos taquicardia reflexa que nifedipino)

Felodipino maior especificidade vascular que nifedipino e anlodipino

Nicardipino seletividade para vasos coronarianos

Isradipino vasodilatao e efeito sobre o nodo SA

Nisoldipino alta seletividade vascular

Nimodipino alta lipossolubilidade relaxante vascular cerebralVasodilatadores


BCC Efeitos Vasodilatao arteriolar reduo na ps-carga

Vasodilatao (inclusive coronariana)

Supresso da contratilidade cardaca

Supresso da automaticidade (nodo SA)

Supresso da conduo (nodo AV)Vasodilatadores


BCCGOLAN, 2009Vasodilatadores


BCC Efeitos adversos Taquicardia reflexa (+ com nifedipino pronta liberao) Tontura Cefaleia Rubor facial Nuseas Agravamento do refluxo gastroesofgico ConstipaoVasodilatadores


Ativadores de canais de K+ Minoxidil (cp)Vasodilatadores


Vasodilatao arteriolar

Efeitos adversos: reteno de lquido e sal, aumento da FC, contrao miocrdica e consumo miocrdico de O2Vasodilatadores Ativadores de canais de K+


Hidralazina Caractersticas Formas de administrao: cp, inj

Mecanismo de ao: desconhecido

Ao sobre artrias

Vasodilatao renal aumento fluxo sanguneo renal

Efeito adverso: poderosa ativao SNSVasodilatadores


Doadores de NO Caractersticas Nitratos orgnicos: nitroglicerina, dinitrato de isossorbida e 5-mononitrato de isossorbida

Nitroprussiato de Na+Vasodilatadores


GOLAN, 2009Vasodilatadores


NPS: atua sobre artrias e veiasGOLAN, 2009Vasodilatadores


Escolha do medicamento Determinada pelo nvel de presso arterial, presena e gravidade das leses dos rgos-alvo e presena de outras doenas

Tratamento no farmacolgico Caractersticas gerais


Preferncia por monoterapia (diurticos e -bloqueadores) Diurticos tiazdicos (clortalidona ou hidroclorotiazida) -bloqueadores (agonistas 1 seletivos) Outros (IECA, BRA, BCC) Bloqueadores e (carvedilol)Escolha do medicamento Hipertenso arterial (estgio I)


Monoterapia efeito parcial ou nulo e sem reao adversa aumento da dose ou associao com frmaco de outra classe Monoterapia sem efeito na dose mxima ou se surgirem efeitos indesejveis substituio do frmaco em monoterapia ou combinaoEscolha do medicamento Hipertenso arterial (estgio I)


A maioria dos pacientes em estgio II e quase todos em estgio III necessrio combinao de frmacosEscolha do medicamento Hipertenso arterial (estgios II e III)


Diurticos e -bloqueadores Diurticos e simpaticoplgicos centrais Diurticos e I-ECA Diurticos e BRA BCC e -bloqueadores BCC e I-ECA BCC e BRA Diurtico + simpaticoplgico ou IECA + vasodilatador direto (hidralazina ou BCC)Escolha do medicamento Combinaes reconhecidas como favorveis


Presena de doenas IECA: pacientes com diabetes com evidncias de doena renal

-bloqueadores ou BCC: pacientes com angina

Diurticos, IECA, -bloqueadores: pacientes com IC

Bloqueadores 1: homens com HPB

Raa: negros respondem melhor a diurticos e BCC do que a -bloqueadores ou IECAEscolha do medicamento


Urgncias e emergncias hipertensivas Crise hipertensiva a elevao aguda da presso arterial com sintomas de leso aguda de rgo alvo

Presso arterial > 180 x 110 mmHg Escolha do medicamento


Urgncias e emergncias hipertensivas Urgncias no apresenta risco imediato a vida ou dano agudo a rgos alvo controle da presso em at 24h

Emergncias (risco iminente de morte ou leso irreversvel de rgos) evidncias de leso vascular, leses hemorrgicas dos vasos da retina, AVC, infarto do miocrdio, edema agudo de pulmo, disseco de aorta reduo da presso arterial em menos de 1hEscolha do medicamento


Urgncias e emergncias hipertensivas Medicamentos Hidralazina Nitroprusseto FurosemidaEscolha do medicamentoHidralazina contra-indicada nas sndromes isqumicas miocrdicas e disseco aguda de aorta ativao simptica (taquicardia)

Prof. Cibrio Landim MacdoFACULDADE DE CINCIAS MDICASCURSO DE MEDICINA FARMACOLOGIA

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