Cardiologia

ANTI-HIPERTENSIVOS

ANTI-HIPERTENSIVOS

O tratamento da hipertensão arterial visa a redução da morbimortalidade. Anti-hipertensivos disponíveis: Diuréticos, inibidores adrenérgicos, anti-hipertensivos de ação central (agonistas alfa 2 centrais), betabloqueadores, alfa 1 bloqueado-res, vasodilatadores diretos, bloqueadores de canal de cálcio, inibidores da en-zima conversora de angiotensina, bloqueadores do receptor de angiotensina, ini-bidor direto da renina.

• Diuréticos (DIU): Possuem efeitos natriuréticos, com diminuição do volume extracelular. Há diminuição da resistência vascular periférica pelo menor volume extrace-lular e, assim, reduzem a pressão arterial, levando a menor morbimortali-dade cardiovascular. Preferir diuréticos tiazídicos ou similares (clortalidona, hidroclorotiazida, indapamida) em doses baixas, pois são mais suaves e com maior tempo de ação, reservando os DIU de alça (furosemida e bumetanida) para casos de insuficiência renal (creatinina > 2 mg/dl) ou ritmo de filtração glomeru-lar (RFG) < 30 ml/min/1,73m² e para situações de edema (insuficiência cardíaca ou insuficiência renal). Os poupadores de potássio (espironolac-tona e amilorida) são geralmente utilizados em associação aos tiazídicos ou aos DIU de alça.

Ø EFEITOS ADVERSOS: Os principais são fraqueza, câimbras, hipo-volemia e disfunção erétil. Efeitos metabólicos: aumentam a reten-ção de cálcio, diminuindo o risco de fraturas, causam hipocalemia (exceto a espironolactona, que pode causar hipercalemia, principal-mente em pacientes com déficit da função renal) e hipomagnese-mia, que podem induzir arritmias ventriculares (principalmente ex-trassistolia). Aumentam o risco de diabetes mellitus tipo 2, pois di-minuem a liberação de insulina, podendo causar intolerância à

glicose. Há também aumento de ácido úrico, que pode precipitar crises de gota em indivíduos com pré-disposição. Estudos recentes vêm associando alguns tiazídicos com o aumento de chance de de-senvolver câncer de pele não melanoma. OBS: Doses baixas associadas a outras classes de anti-hipertensi-vos diminui efeitos adversos.

• Agentes de ação central: São alfa 2 agonistas, e estão envolvidos com mecanismos simpatoinibitó-rios. Nem todos são seletivos. Fazem diminuição da atividade simpática e diminuem o reflexo dos barorreceptores, contribuindo para bradicardia e hipotensão ortostática, discreta redução da resistência vascular periférica e do débito cardíaco, diminuição de renina e retenção de fluidos. São eles a metildopa, clonidina, guanabenzo e inibidores dos receptores imidazolí-nicos (moxonidina e rilmedina). Não interferem na resistência insulínica nem no perfil lipídico. OBS: A clonidina pode ser favorável em associação à síndrome das pernas inquietas, retirada de opioides, “flushes” da menopausa, diarreia associ-ada a neuropatia diabética e hiperatividade simpática em pacientes com cirrose alcoólica.

Ø EFEITOS ADVERSOS: Metildopa pode provocar reações autoimu-nes (exemplo: febre, anemia hemolítica, galactorreia e disfunção hepática) que geralmente desaparecem ao cessar a droga. Em caso de efeito adverso, substituir por outro alfa 2 agonista. A clonidina causa maior efeito rebote à descontinuação, principalmente se as-sociada à betabloqueador, e é perigosa em pré-operatório. Todos podem a presentar sonolência, sedação, boca seca, fadiga, hipo-tensão postural e disfunção erétil pela ação central.

• Betabloqueadores: Os betabloqueadores podem ser:

a) Não seletivos: bloqueiam tantos os receptores adrenérgicos beta 1, en-contrados principalmente no miocárdio, quanto os beta 2, encontrados no músculo liso, nos pulmões, nos vasos sanguíneos e em outros órgãos. São eles: propranolol, nadolol, pindolol e timolol. b) Cardiosseletivos: bloqueiam apenas os receptores beta 1 adrenérgicos, presentes em maior parte no coração, no sistema nervoso e nos rins e, portanto, sem os efeitos de bloqueio periférico indesejáveis. Mas em do-ses muito altas podem também ter ação nos receptores beta 2. São eles: metoprolol, atenolol, bisoprolol e esmolol. c) Ação vasodilatadora: manifesta-se por antagonismo ao receptor alfa 1 periférico, como o carvedilol e o labetalol, e por aumentar a síntese e libe-ração de óxido nítrico no endotélio vascular, como o nebivolol. Diminuem inicialmente o débito cardíaco e a secreção de renina, havendo readaptação dos barorreceptores e diminuição das catecolaminas. Propa-nolol também é útil para o tratamento de tremor essencial, síndrome hi-percinética, cefaleia de origem vascular e hipertensão portal.

Ø EFEITOS ADVERSOS: Broncoespasmo, bradicardia, distúrbios na condução atrioventricular, vasoconstrição periférica, insônia, pesa-delos, depressão psíquica, astenia e disfunção sexual. Betabloque-adores de 1ª e 2ª gerações são contraindicados em pacientes com asma brônquica, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e bloqueio atrioventricular (BAV) de 2º e 3º graus. Além disso, podem causar intolerância à glicose (potencializado se associado à diuré-tico), e hipertrigliceridemia (aumento de LDL e diminuição de HDL). Já os de 3ª geração podem até melhorar o metabolismo da glicose e lipídico (provavelmente pela vasodilatação com diminuição da re-sistência insulínica e melhora da captação de glicose pelos tecidos periféricos). O nebivolol causa menos disfunção sexual (talvez pela síntese de óxido nítrico no endotélio).

• Alfa bloqueadores: Diminuem a resistência vascular periférica. São eles: doxazosina, prazosina e terazosina. Têm baixo efeito hipotensos se mo-noterapia, sendo melhor fazer associações. Discreta mudança favorável no metabolismo lipídico e glicídico, contribuindo principalmente em hiper-plasia prostática benigna (HPB).

Ø EFEITOS ADVERSOS: Podem provocar hipotensão sintomática na primeira dose. O fenômeno de tolerância é frequente, necessitando aumento da dose ao longo do uso. Pode também causar inconti-nência urinária em mulheres. Pacientes tratados com doxazosina têm maior risco de incidência de insuficiência cardíaca congestiva (ICC).

• Vasodilatadores diretos: Hidralazina e minoxidil. Relaxam a musculatura lisa arterial, e diminuem a resistência vascular periférica.

Ø EFEITOS ADVERSOS: A hidralazina pode causar cefaleia, flushing, taquicardia reflexa e reação lúpus-like (dose dependente). Tomar cuidado em doença arterial coronariana, evitar em aneurisma dis-secante de aorta e hemorragia cerebral recente. Pode causar ano-rexia, náusea, vômito e diarreia. Já o Minoxidil, pode causar hirsu-tismo. Pode haver ainda, mas, menos comumente, expansão gene-ralizada do volume circulante e taquicardia reflexa.

• Bloqueadores de canais de cálcio (BCC): Diminuem a resistência vascular periférica pois diminuem o cálcio intrace-lular das células musculares lisas das arteríolas. São classificados em dii-dropiridínicos e não diidropiridínicos. a) Diidropiridínicos: Anlodipina, nifedipina, felodipina, nitrendipina, mani-

dipino, lercanidipino, levanlodipino, lacidipino, isradipino, nisoldipino e nimodipino. Fazem vasodilatação com mínima interferência na fre-quência cardíaca e na função sistólica.

b) Não diidropiridínicos: Verapamil e diltiazem. Fazem menor vasodilata-ção, podem ser bradicardizantes e antiarrítmicos, restringindo seu uso.

Podem reduzir a função sistólica (principalmente em pacientes que já têm tal disfunção)

Preferir os bloqueadores de canais de cálcio de ação prolongada, para evitar os-cilações de frequência cardíaca e pressão arterial. São eficazes e diminuem a morbimortalidade cardiovascular. Há segurança em caso de doença arterial co-ronariana, podendo ser alternativa quando betabloqueador for contraindicado, ou podendo ser associado a ele em angina refratária.

Ø EFEITOS ADVERSOS: Edema maleolar é o principal (devido à maior vasodilatação arterial que venosa), promovendo transudação capilar. Cefaleia latejante tontura. Rubor facial é mais comum em diidropiridínicos de ação rápida. Hipertrofia gengival e hipercromia do terço distal das pernas (dermatite ocre). Não diidropiridínicos podem agravar insuficiência cardíaca, além de bradicardia e bloqueio atrioventricular. Verapamil também pode causar obstipação intestinal.

• Inibidor da enzima conversora de angiotensina (IECA): Diminuem a morbimortalidade cardiovascular. Também são uteis em in-suficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida, anti-remodelamento cardíaco pós infarto agudo do miocárdio, além de propriedades antiate-roscleróticas. Também retardam o declínio da função renal em pacientes com nefropatia diabética ou de outras etiologias.

Ø EFEITOS ADVERSOS: Tosse seca é o principal deles. Edema an-gioneurótico e erupção cutânea também podem acontecer. Pode haver aumento da ureia e creatinina em uso inicial em pacientes com insuficiência renal, mas é reversível. A longo prazo, diminuem a progressão da doença renal crônica. Causam hipercalemia em in-suficiência renal (principalmente em diabéticos). Diminuem a RFG

e aumentam ureia, creatinina e potássio em pacientes com este-nose bilateral das artérias renais ou com estenose de artéria renal em rim único funcionante. São contraindicados na gravidez, pois podem causar complicações fetais.

• Bloqueadores dos receptores AT1 da angiotensina II (BRA): Os bloqueadores dos receptores de angiotensina antagonizam a ação da angiotensina II por meio do bloqueio específico dos receptores AT1, res-ponsáveis pelas ações vasoconstritoras, proliferativas e estimuladoras da liberação de aldosterona, próprias da angiotensina II. Proporcionam redu-ção da morbimortalidade cardiovascular e renal (nefropatia diabética). São eles: losartana, candesartana, eprosartana, ibersatana, telmisartana e val-sartana.

Ø EFEITOS ADVERSOS: São incomuns, sendo o exantema raramente observado. Pelas mesmas razões dos IECA, são contraindicados na gravidez, devendo os mesmos cuidados ser tomados em mulheres em idade fértil.

• Inibidores diretos da renina: Alisquireno, único representante da classe disponível para uso clínico, promove a inibição direta da ação da renina com consequente diminuição da formação de angiotensina II. Redução da atividade plasmática de re-nina, bloqueio de um receptor celular próprio de renina/pró-renina e dimi-nuição da síntese intracelular de angiotensina II podem contribuir para a redução da PA e a proteção tissular. Tem capacidade, mesmo em mono-terapia, de redução da PA de intensidade semelhante aos demais anti-hipertensivos.

Ø EFEITOS ADVERSOS: Apresentam boa tolerabilidade. “Rash” cu-tâneo, diarreia (especialmente com doses elevadas, acima de 300 mg/dia), aumento de CPK e tosse são os mais frequentes, mas com baixa incidência (1%). Seu uso é contraindicado na gravidez.