Embed Size (px)
Citation preview
Diogo Araujo – Med 92
Farmacologia Médica
Primeiro Módulo
Farmacocinética
Prof. Francisco
De maneira resumida, a farmacocinética estuda “o que o organismo faz com o
medicamento”, desde o momento em que ele entra no corpo até quando é eliminado.
Dessa forma, ela abarca os processos de absorção do fármaco, distribuição pelos
tecidos, metabolismo e eliminação (entre outros).
Já a farmacodinâmica analisa “como o medicamento exerce seu efeito no organismo”
sobre os seus receptores moleculares.
São vias de administração de um medicamento:
o Oral (vantagem: fácil administração)
o Sublingual
o Retal
o Inalatória (vantagem: ação rápida e com baixo efeito colateral)
o Tópica
o Parenteral (vantagens: ação rápida e ausência da necessidade de ser
absorvido)
Endovenosa
Subcutânea
Intramuscular
Intra-arterial
Intratectal
Intraperitoneal
A absorção do fármaco, de maneira geral, consiste na passagem de suas moléculas do
meio externo (onde foi administrado) para o interior da corrente sanguínea,
atravessando, para tanto, uma membrana biológica.
Observação:
o Na aula, o Prof. comentou que os medicamentos parenterais (especialmente o
endovenoso) sofrem absorção de 100%. Contudo, essa informação está em
desacordo com a literatura. :S
o Como afirmar que um medicamento administrado por via endovenosa sofre
absorção de 100% se esse medicamento não ultrapassou uma membrana
biológica (mas, sim, foi colocado diretamente na corrente sanguínea)?
A absorção depende de fatores ligados ao medicamento, como lipossolubilidade, peso
molecular, grau de ionização e concentração do fármaco. Há também outros fatores
Diogo Araujo – Med 92
que interferem nesse processo, como a vascularização do local de
administração/absorção, tamanho da superfície de absorção, etc.
Como, na absorção, um fármaco tem de cruzar uma membrana biológica (que é
lipídica), ele será mais bem absorvido quando estiver na sua forma molecular (porque
a forma ionizada tem dificuldade de passar por meios hidrofóbicos).
E o que determina se um fármaco estará mais ou menos ionizado? Além do seu caráter
ácido/básico intrínseco, a própria acidez do meio.
o Ex: um fármaco que seja um ácido fraco, quando presente em um meio ácido,
apresenta-se mais na forma molecular e, assim, tem a sua absorção
aumentada. Se estiver em um meio básico, ele estará mais na sua forma
ionizada e, portanto, será menos absorvido.
A excreção do medicamento também é influenciada pelo estado de ionização do
composto, uma vez que o composto na forma não-ionizada no interior do túbulo renal
pode ser reabsorvido (sair do túbulo e voltar para a corrente sanguínea), sendo difícil
excretá-lo.
o É por isso que, para excretá-los, organismo tende a metabolizar os compostos
transformando-os em compostos mais hidrofílicos e “ionizáveis” (vide o que
acontece com a bilirrubina: bilirrubina indireta bilirrubina direta
excreção).
Existem curvas farmacocinéticas (que correlacionam concentração do fármaco no
sangue e o tempo) diferentes para cada via de administração.
A via intravenosa, logo após a administração do fármaco, apresenta queda exponencial
da concentração do medicamento. Isso porque, no momento zero, o fármaco está
100% no sangue, mas, em seguida, vai sendo distribuído para os tecidos (distribuição),
o que se traduz em uma queda rápida da concentração sérica. Depois, a queda passa a
ser mais lenta porque ela se dá não mais por distribuição do fármaco para os tecidos,
mas por eliminação (metabolismo e excreção).
Diogo Araujo – Med 92
Essa mesma curva farmacocinética pode ser dividida em faixas de concentração
plasmática do fármaco, segundo a sua ação no organismo. São comumente nomeadas
como tóxico, potencialmente tóxico, terapêutico e subótimo, por exemplo. Na figura
abaixo, uniram “tóxico e potencialmente tóxico” em apenas “tóxico”; e “sem
efetividade” = “subótimo”.
O índice terapêutico é a faixa terapêutica. Ou seja, é a faixa de concentração sérica do
fármaco em que ele exerce um efeito terapêutico sem oferecer toxicidade
significativa. É a diferença entre os intervalos “tóxico” e “sem efetividade”.
Um medicamento com índice terapêutico estreito (como a digoxina – medicamento
inotrópico positivo) pode alcançar níveis tóxicos com facilidade. Já os de índice
terapêutico largo, como o enalapril, já podem ser usados com maior tranquilidade
(pela menor chance de sair da faixa terapêutica).
Após terem sido absorvidos, os fármacos podem se ligar a proteínas do plasma
(principalmente a albumina). Os fármacos ácidos apresentam predileção pela
albumina e os básicos, pela alfa-1-glicoproteína.
Quanto mais o fármaco se liga a proteínas plasmáticas, menor a sua ação, seu
metabolismo e sua distribuição, porque é como se ele ficasse “reservado” ou
“estocado” no plasma.
Os fármacos entre si possuem forças diferentes de ligação às proteínas plasmáticas.
Um fármaco com maior atração pelo sítio de ligação da proteína pode deslocar um
fármaco previamente ligado a essa proteína, aumentando a concentração livre desse
segundo. Exemplo:
o A bilirrubina, apesar de não ser um fármaco, também se liga a proteínas
plasmáticas.
o Existem, contudo, medicamentos que possuem uma maior afinidade pelas
proteínas plasmáticas que a bilirrubina e, por isso, podem deslocá-la desse
sítio e aumentar a sua fração livre, o que pode ser tóxico.
O volume de distribuição consiste em um dado numérico (em litros) que reflete o
quanto um fármaco administrado é capaz de ser distribuído para os tecidos. De forma
Diogo Araujo – Med 92
simplificada, ele consiste no volume necessário para abrigar a massa de determinado
fármaco no organismo.
Um medicamento, após ter sido absorvido, pode não permanecer em sua totalidade
na corrente sanguínea: parte dele sai dos vasos e vai para os tecidos. Portanto,
podemos dizer que há uma queda da concentração do fármaco no plasma.
Podemos dizer também que o volume corporal que está “dissolvendo” ou “abrigando”
esse fármaco passa a ser muito maior (que simplesmente o volume sanguíneo). Esse
volume corporal que comporta o fármaco é o volume de distribuição.
Quando menor for a concentração do fármaco no sangue (para uma determinada
massa absorvida), maior será o volume de distribuição do fármaco. Ou seja, mais ele
foi parar nos tecidos extravasculares.
Outra maneira de pensar sobre isso: quanto maior for o volume de distribuição, menor
será a concentração do medicamento encontrada no plasma. A sensação é de que esse
medicamento foi “muito diluído” no plasma. Mas, na verdade, sabe-se que ele, após
ter sido absorvido, migrou para os tecidos extravasculares, ficando fora do plasma,
mas ainda no organismo.
Nesse processo de sair dos vasos sanguíneos, alguns medicamentos possuem maior
afinidade por determinados tecidos. Exemplos:
o Tetraciclina: osso
o Tiopental: gordura
o Quinacrina: fígado
O tiopental (anestésico), por exemplo, tem grande afinidade pelo tecido adiposo. Após
uma operação com uso prolongado desse anestésico, o paciente tem de ficar em
observação. Isso porque, como parte do anestésico administrado foi para o tecido
adiposo, depois que se encerra a administração do fármaco e a concentração sérica vai
lentamente caindo, há retorno lento desse fármaco para a corrente sanguínea, como
se o tecido adiposo servisse de um reservatório. Assim, esse paciente, horas depois de
ter se recuperado da anestesia, pode acabar sofrendo sedação novamente.
O que é coeficiente de partição? É a afinidade do fármaco pelo compartimento
lipídico. O tiopental, por exemplo, tem um coeficiente de partição muito alto.
A biodisponibilidade “indica a velocidade e a extensão de absorção de um princípio
ativo em uma forma de dosagem, a partir de sua curva concentração/tempo na
circulação sistêmica ou sua excreção na urina”. (fonte:
http://www.anvisa.gov.br/medicamentos/conceito.htm#2.8). Ou seja, é “a medida que
o medicamento chegou na circulação sanguínea após ter sido absorvido.”
Diogo Araujo – Med 92
São parâmetros importantes da curva de biodisponibilidade:
o Concentração máxima;
o Tempo para concentração máxima;
o Concentração plasmática do fármaco (em porcentagem).
A forma farmacêutica (cápsula, comprimido, solução, suspensão, etc.) de um
medicamento pode interferir na sua absorção e, por isso, influenciar na sua
biodisponibilidade.
O fenômeno de primeira passagem consiste na metabolização hepática do fármaco
recém-absorvido pela via enteral. (Lembrando que as veias mesentéricas contribuem
para a formação da veia porta, que leva os fármacos absorvidos no intestino
diretamente para o fígado; assim, ao passar por esse órgão, antes mesmo de ir para a
periferia como um todo, o medicamento já sofre uma metabolização hepática; esse é
o fenômeno de primeira passagem).
Existem medicamentos chamados de pró-farmacos e que se beneficiam desse
fenômeno de primeira passagem para se tornarem ativos. Ex: o paracetamol é um pró-
fármaco; ao passar pelo fígado, no fenômeno de primeira passagem, ele é convertido
em sua forma ativa e, portanto, passa a ser capaz de agir sobre o organismo).
As CYPs são as enzimas que metabolizam os fármacos.
No metabolismo dos fármacos, o aumento das enzimas diminui a biodisponibilidade
dos medicamentos. O inverso também é verdadeiro: se as enzimas se reduzem, o
fármaco se torna mais biodisponível.
São vários os fatores que podem influenciar esses níveis enzimáticos, o que vai desde a
genética do indivíduo até a administração de outros medicamentos ou alimentos.
Exemplo de interação entre medicamentos:
o Eritromicina e ciclosporina são fármacos que são metabolizados pela CYP3A4.
o E existem fármacos (como a rifampicina, a fenitoína, o ritonavir e a erva de São
João) que podem estimular a expressão dessa CYP3A4. Portanto, se um desses
Diogo Araujo – Med 92
fármacos for administrado conjuntamente com a eritromicina ou a
ciclosporina, pode haver diminuição de sua concentração sérica.
Exemplos de interação entre alimento e medicamento:
o As CYPs podem estar presentes na própria mucosa intestinal. A toranja
(grapefruit) pode inibir as CYPs da mucosa intestinal, o que prejudica o
metabolismo de certos medicamentos.
o Quando tomada com leite, a tetraciclina sofre reação com o cálcio do alimento
e é quelada, precipitando e sendo eliminada nas fezes sem ser absorvida.
A meia vida de um fármaco é o tempo necessário para reduzir a sua concentração
plasmática em 50%.
A partir da 5ª meia vida, aproximadamente 97% do fármaco já foi eliminado do
organismo.
Como pode um medicamento com meia vida de 3 horas ser dado apenas 1 vez ao dia?
o Após a administração do medicamento, a concentração plasmática do fármaco
se eleva e ele passa a agir no organismo. A presença do fármaco no organismo
implica em uma ação que vai muito além do período em que fica presente na
corrente sanguínea. Logo, a concentração plasmática pode cair, mas a ação
residual persiste.
Exemplo: o AAS se liga irreversivelmente às enzimas-alvo. Com isso,
apesar de sua concentração plasmática cair ao longo do tempo, a sua
ação persiste por mais tempo, podendo ser administrado em
intervalos maiores que a sua meia-vida nos levaria a pensar.
É por isso que o AAS (como antiplaquetário) é dado apenas 1 vez ao
dia.
[parênteses]
São tipos de medicamento:
o Medicamento de referência: aquele que foi lançado com determinado
fármaco pela primeira vez no mercado. Ele é o medicamento inovador,
pioneiro.
o Medicamento genérico: aquele que é comprovadamente bioequivalente ao de
referência. Ou seja, ele apresenta uma biodisponibilidade semelhante à do de
referência (com variação tolerável de 80 a 125%).
o Similar: é o medicamento lançado posteriormente ao de referência e que é
semelhante a ele, mas que não possui bioequivalência comprovada.
Diogo Araujo – Med 92
Farmacodinâmica
Prof. Francisco
Os receptores farmacológicos são os sítios de ação dos fármacos.
Em geral, são proteínas regulatórias da expressão gênica, enzimas do metabolismo e
proteínas transportadoras de íons ou outras substâncias pelas membranas celulares.
Os fármacos só atuam se estiverem ligados a esses receptores.
Em uma curva que correlacione concentração do fármaco e resposta farmacológica
(concentração [eixo X] x resposta farmacológica [eixo Y]), observamos que ela se
apresenta como uma curva ascendente que atinge um platô.
o Quanto maiores as concentrações do fármaco, maior a resposta
farmacológica, o que é representado pela curva em sua fase ascendente.
Contudo, essa curva chega a um platô: quando há uma concentração muito
grande de fármaco, todos os receptores farmacológicos tornam-se ocupados
e, com isso, existe uma resposta máxima à presença do fármaco (platô).
o Contudo, esse padrão nem sempre é observado. Isso porque, após a ação do
fármaco em seu receptor, existe uma cascata de substâncias que são ativadas
dentro da célula. Dentre elas, encontramos os segundos mensageiros. Às
vezes, o fármaco nem chega a ocupar 100% de seus receptores, mas os
segundos mensageiros já estão sendo todos “utilizados”. Assim, a ação
máxima do fármaco é atingida mesmo sem todos os receptores estarem
ocupados na superfície.
O EC50 é a concentração de fármaco em que se obtém 50% do efeito máximo do
medicamento. Exemplo esdrúxulo: se o efeito máximo é alcançado quando se tem
5mg/dL de fármaco no meio, o EC50 corresponde à concentração de 2,5mg/dL.
Qual é a diferença entre a eficácia e a potência de um fármaco?
o A eficácia do medicamento está relacionada à sua resposta máxima. Quanto
maior a resposta máxima, mais eficaz é o medicamento. (VERIFICAR)
o Já o EC50 está relacionado à potência do medicamento. Mais potente será o
medicamento quanto menor for o seu EC50.
O Kd é a constante de dissociação do fármaco. Ela representa a afinidade do fármaco
pelo receptor.
o Numa curva de “concentração de fármaco” [eixo X] x “receptores ligados ao
fármaco” [eixo Y], à medida que a concentração de fármaco aumenta, maior a
quantidade de receptores ligados ao fármaco. O Kd é o momento
(concentração) em que 50% dos receptores estão ligados e 50% não estão
ligados ao fármaco. Quanto menor o Kd, maior a afinidade do receptor pelo
fármaco.
Diogo Araujo – Med 92
o Contudo, é importante pensar que, para ter 50% da resposta máxima, não
necessariamente precisamos ter 50% dos receptores ocupados (pela
explicação dos segundos mensageiros). Se existe um mecanismo pós-receptor
abundante (amplificada), o EC50 pode ser alcançado antes que 50% dos
receptores estejam ligados.
o Logo, o Kd pode ser maior que o EC50.
O agonista parcial é aquele fármaco que se liga ao receptor, mas não é capaz de
induzir a resposta máxima que um agonista verdadeiro faria. Isso porque, uma vez
ligado, a mudança conformacional induzida no receptor não é ótima, de maneira que a
resposta não é completa.
O medicamento mais potente é aquele que necessita de doses menores de fármaco
pra alcançar uma resposta desejável.
o Se usamos um fármaco mais potente, menor é a sua concentração no
organismo para poder exercer os efeitos farmacológicos desejados. Assim,
menor é a chance de que esse fármaco possa ter efeito em outros receptores
(e causar toxicidade ou efeitos colaterais).
Os fármacos antagonistas são aqueles que se ligam a um receptor, mas não são
capazes de ativá-lo.
O IC50 corresponde à concentração de fármaco necessária para produzir 50% da
inibição que o composto seria capaz de realizar sobre uma função biológica.
o O EC50 é metade da dose necessária para produzir o máximo de um efeito;
o O IC50 é metade da dose necessária para reduzir ao máximo um efeito.
O antagonista reversível é como um antagonista qualquer: ele se liga ao receptor,
ocupando o sítio ativo da proteína, mas sem induzir atividade. Contudo, quando
aumentamos a concentração de agonista no meio, o antagonista é deslocado do seu
receptor, de modo que a ação do receptor volta a ser exercida. Ex: betabloqueador.
Já o antagonista irreversível, uma vez ligado ao seu receptor, ele não consegue se
desligar. Essa ligação é irreversível porque é covalente. Nesse caso, o receptor
precisaria sofrer turnover pra ser utilizado novamente. Ex: a ação da aspirina sobre a
ciclo-oxigenase.
Os antagonistas irreversíveis têm a vantagem de terem maior tempo de ação e a
desvantagem serem de difícil manipulação (se ocorrer intoxicação).
Um receptor, mesmo não ligado a qualquer ligante, exibe uma atividade basal normal.
O agonista inverso é aquele fármaco que, ao se ligar a esse receptor, ocupa o sítio
ativo e, além de não induzir mais atividade, ainda remove a atividade basal do
receptor.
Observação aleatória 1: o segundo mensageiro do receptor beta-adrenérgico é o AMPc
e o do alfa-adrenérgico, o DAG e o IP3 (inositol 3-fosfato).
Diogo Araujo – Med 92
Observação aleatória 2: os medicamentos betabloqueadores, atualmente, não são
usados como anti-hipertensivos porque, nos vasos periféricos, eles parecem não ter
um efeito vasodilatador, mas vasoconstrictor.
Observação aleatória 3: o medicamento antagonista B1 seletivo (cardiosseletivo),
como o próprio nome diz, prefere se ligar aos receptores B1. Contudo, se a dose
aumentar, ele passa a se ligar a outros tipos de receptores beta.
Os receptores farmacológicos mais comuns são os de membrana e os intranucleares.
Os receptores acoplados à proteína G são de membrana. O domínio intracelular desse
receptor interage com a proteína G, que pode ser do tipo Gi, Gs e Gq.
o No caso do receptor acoplado à proteína Gs, uma vez tendo sido ativada, essa
proteína Gs se desloca e ativa a adenilato ciclase, o que produz AMPc.
o Quando é proteína Gq, há ativação da proteína C, com formação de DAG e IP3.
o Quando é proteína Gi, ao invés de ativar a adenilato ciclase, há sua inibição.
Observação aleatória 4: o que é pré-eclâmpsia?
o É uma doença específica da gravidez em que a mulher desenvolve hipertensão
e proteinúria. É, de fato, uma doença cardiovascular que pode causar
sofrimento materno e fetal. Na pré-eclâmpsia, há um aumento da
sensibilidade à ação da angiotensina II sobre o seu receptor (AT1). Ou seja, é
como se houvesse um aumento da potência da angiotensina II. Esse receptor
AT1 é do tipo acoplado à proteína Gq.
Os canais iônicos são formados por complexos multiproteicos (como os canais de sódio
no SNC, por exemplo).
o Agonista alostérico: é aquele que se liga fora do sítio principal do canal iônico,
sendo capaz, no entanto, de modificar esse receptor e facilitar a sua ativação.
No canal do GABA, por exemplo, o GABA se liga ao sítio principal. Contudo, os
barbitúricos e os benzodiazepínicos são capazes de se ligarem aos sítios
alostéricos e facilitarem a ação do GABA no receptor.
o O antagonista alostérico também existe e faz a ação oposta.
Outros receptores de membrana importantes são os tirosina-quinase (como o da
insulina, por exemplo). O ligante, ao se conectar ao sítio extracelular do receptor, faz
com que haja mudança conformacional, dimerização do receptor e (auto)fosforilação
da porção interna do receptor, o que o torna ativo.
Os receptores nucleares, em última análise, quando ativados, acabam atuando sobre o
material genético, estimulando ou inibindo a expressão de determinados genes. É
importante frisar que, devido a todo o maquinário envolvido, esse efeito surge de
maneira mais demorada.
Diogo Araujo – Med 92
Diuréticos
Prof. Giuseppe Gatto
Os diuréticos, de maneira geral, são medicamentos responsáveis por alterar o
funcionamento dos néfrons, principalmente no que diz respeito aos túbulos renais.
Os túbulos do néfron são divididos em:
o Túbulo contornado proximal
o Ramo descendente da alça de Henle
o Ramo fino ascendente da alça de Henle
o Ramo espesso ascendente da alça de Henle
o Túbulo contornado distal
o Túbulo (ou ducto) coletor
A TFG normal é de 120mL/min. Com isso, filtramos 120 mL x 60 min x 24h = 172L por
dia.
Desse total, no entanto, a urina total diária eliminada é de apenas 2L. Podemos
concluir, então, que os túbulos renais são responsáveis por reabsorver cerca de 170L
de filtrado por dia.
Como isso acontece? (importantíssimo saber para entender os mecanismos de ação
dos diuréticos)
o Túbulo contornado proximal: ele é responsável por absorver 60% da água,
66% do Na, 85% do bicarbonato, 65% do K e praticamente toda a glicose e os
aminoácidos filtrados. Isso acontece por via paracelular ou pelo interior das
células tubulares (via transcelular). A via transcelular ocorre devido à presença
de uma bomba Na/K que retira o Na do interior da célula. Com isso, existe um
contratransportador Na/H que tenta repor esse Na intracelular, jogando o Na
para dentro da célula e jogando o H na luz tubular. Esse H é proveniente de
reação química catalisada pela anidrase carbônica.
Diogo Araujo – Med 92
o Ramo descendente da alça de Henle: nessa parte do néfron, o que acontece é
predominantemente a saída de água do interior do túbulo para o interstício
renal. Isso acontece graças à hiperosmolaridade crescente do interstício: à
medida que o túbulo vai penetrando mais profundamente no rim (em direção
à medula), mais hiperosmolar se torna o interstício renal e, com isso, mais a
água tende a sair do ramo descendente da alça de Henle e ir para o interstício
(sendo reabsorvida).
o Ramo ascendente fino da alça de Henle: nada digno de nota.
o Ramo ascendente espesso da alça de Henle: as células dessa parte do túbulo
são ricas em bombas de Na/K, que retiram o Na do interior da célula e jogam
no interstício. Com isso, são elas as responsáveis por tornar o interstício
hiperosmolar. Essa é a segunda porção dos túbulos do néfron que mais
reabsorve sódio. Para compensar a retirada de sódio de dentro da célula,
existe um simporte Na/K/2Cl na membrana apical da célula que joga esses 4
íons para dentro da célula (a fim de serem reabsorvidos). É nessa parte dos
túbulos renais em que se dá também a reabsorção maciça de Ca e Mg por via
paracelular.
o Túbulo contornado distal: nele, o Na também é reabsorvido por meio da
presença da bomba de Na/K basal e do simporte Na/Cl apical.
Diogo Araujo – Med 92
o Túbulo coletor: nessa parte do néfron, o sódio é reabsorvido pela ação da
bomba Na/K basal e pela presença de canais ENaC na membrana apical. O
funcionamento dessa bomba e a expressão gênica desses canais dependem da
aldosterona (que atua em receptor nuclear). Quanto mais aldosterona, maior
é a reabsorção de sódio. Nessa parte do néfron, também é absorvida grande
parte da água ainda presente no filtrado. Isso se dá graças à ação do hormônio
antidiurético (ADH) sobre os receptores V2 presentes nessa parte do túbulo. A
ativação desses receptores resulta maior quantidade de aquaporina 2 na
membrana luminal, o que permite a entrada de água na célula e a sua
consequente reabsorção.
Observação: existe um gradiente de osmolaridade na medula à medida que
caminhamos em rumo ao seu centro. Esse gradiente vai de 400 a 1200mOsm. Até
800mOsm, o responsável é o sódio. A partir disso, é o acúmulo de ureia na medula que
consegue elevar a osmolaridade.
Diogo Araujo – Med 92
Ao ficarmos desidratados, há dois mecanismos principais que visam à conservação de
líquidos: mecanismo da sede e aumento da concentração urinária.
Esse aumento da concentração urinária se dá à custa de maior secreção de
aldosterona, por exemplo.
Diogo Araujo – Med 92
Outro mecanismo de concentração da urina é através da liberação de ADH. Como dito
anteriormente, esse hormônio, que é liberado pela neuro-hipófise, atua também no
túbulo coletor de modo a estimular a produção de aquaporinas.
O professor revisou em aula como se comportam os parâmetros urinários (Na,
osmolaridade e volume urinário) durante a IRA pré-renal e a necrose tubular aguda
(NTA). Revisar no caderno de CLM 1 os mecanismos. Basicamente:
Parâmetros IRA pré-renal NTA
Volume urinário Baixo (fase oligúrica) Alto (fase poliúrica) Na urinário Baixo Alto Osmolaridade urinária Alta Baixa Ureia/creatinina urinária Valor mais alto (porque a
creatinina urinária está mais baixa)
Valor mais baixo (porque a creatinina urinária está mais alta)
DIURÉTICOS OSMÓTICOS
Os diuréticos osmóticos (como o manitol) são substâncias administradas por via
intravenosa e que, uma vez tendo sido filtrados pelo rim, caem no interior do túbulo
renal e não conseguem ser reabsorvidos.
Com isso, no túbulo contornado proximal e no ramo descendente da alça de Henle,
eles aumentam muito a osmolaridade do filtrado intratubular. Assim, a água não
consegue ser reabsorvida (porque fica “presa” dentro dos túbulos), o que aumenta a
diurese.
Se administrado por via oral, o manitol (que não consegue ser bem absorvido pelo
intestino) fica na luz intestinal e provoca diarreia osmótica. Portanto, para ação renal,
ele precisa ser administrado por via intravenosa.
Ele é utilizado para redução da pressão intracraniana e da pressão intraocular (por
aumentar a diurese).
O manitol provoca muito mais a reabsorção de água do que a reabsorção de sódio.
Assim, ele pode dar hipernatremia.
O uso excessivo de manitol sem reposição hídrica adequada pode causar desidratação,
hipernatremia e hipercalemia.
Esses fármacos não podem ser usados cronicamente.
INIBIDORES DA ANIDRASE CARBÔNICA
A acetazolamida é o fármaco responsável por bloquear a anidrase carbônica, enzima
que produz íons H dentro da célula do túbulo contornado proximal. Assim, ao bloquear
essa enzima e reduzir os níveis de H, há redução do contratransporte Na/H, o que
Diogo Araujo – Med 92
resulta em menor reabsorção de Na (e, consequentemente, de água por via
paracelular).
Existe um porém: o funcionamento desse contratransporte faz com que íons H sejam
secretados no filtrado e íons HCO3- (bicarbonato) sejam reabsorvidos. Com isso, esses
inibidores da anidrase carbônica reduzem também a reabsorção de bicarbonato e
alcalinizam a urina.
Bloquear as funções do túbulo contornado proximal também implica em reduzir a
reabsorção de K.
Logo, são efeitos adversos:
o Acidose metabólica: pela perda de bicarbonato na urina;
o Hipocalemia: pela perda de K;
o Formação de cálculos renais: porque, na urina básica, os sais de cálcio são
insolúveis, o que aumenta a chance de precipitação e formação de cálculos
renais.
Esses fármacos são usados principalmente para o glaucoma, para quando se quer
alcalinizar a urina e para tratar a alcalose metabólica.
A acetazolamida é contraindicada para tratar hipertensão arterial pelo risco elevado
de acidose metabólica.
DIURÉTICO DE ALÇA
Esses fármacos são capazes de bloquear o simporte Na/K/2Cl no ramo ascendente
espesso da alça de Henle. Assim, reduzem a reabsorção de sódio e, consequentemente
(pelo fato da medula ficar menos hiperosmolar), reduzem a reabsorção de água
também.
Além disso, por afetar o simporte, esses diuréticos reduzem a reabsorção de Ca e Mg
por via paracelular.
Existe um parêntese importante: o fenômeno de “compensação pelos seguimentos
seguintes” (ou seja lá qual for o nome disso). É o seguinte:
o Quando se bloqueia a reabsorção de sódio no ramo espesso ascendente da
alça de Henle, o filtrado se torna mais rico em sódio que o habitual;
o Assim, quando esse filtrado chega ao túbulo contornado distal e ao túbulo
coletor, ele ainda está rico em sódio;
o Dessa forma, haverá maior reabsorção de sódio nesses segmentos;
o Só que, no túbulo coletor, a reabsorção de sódio implica em reabsorção de
bicarbonato e excreção de K. Logo, se reabsorve mais sódio (porque está
chegando mais sódio), reabsorve mais bicarbonato e se elimina mais K (o que
implica em alcalose metabólica e hipocalemia).
Para evitar que isso aconteça, pode-se optar por um bloqueio em série dos túbulos
renais: administram-se a furosemida (que bloqueia o ramo espesso ascendente da alça
de Henle), o tiazídico (que bloqueia o túbulo contornado distal) e um poupador de
Diogo Araujo – Med 92
potássio (que bloqueia o receptor da aldosterona no túbulo coletor). Esses outros
grupos de fármacos serão vistos mais a frente.
Dessa forma, esses fármacos são indicados para tratar:
o Condições edematosas: por estimular a diurese;
o Hipertensão arterial sistêmica: por reduzir a volemia e o sódio sérico;
o Hipercalcemia: por aumentar a eliminação urinária de Ca;
o Hipocalemia: por aumentar a eliminação urinária de K;
o Alcalose metabólica: por aumentar a reabsorção de HCO3-;
o Cirrose hepática;
o Síndrome nefrótica;
o Insuficiência cardíaca congestiva.
A furosemida e a bumetanida (40 vezes mais potente) pertencem a esse grupo de
fármacos.
Existe outro parêntese importante: quando se bloqueia a reabsorção de sódio, é maior
o estímulo tubular para a secreção de renina. Assim, há maior ativação do sistema
renina-angiotensina-aldosterona, que resulta em maior ação da aldosterona. Essa
aldosterona estimula a constricção da arteríola eferente dos glomérulos renais, o que
aumenta a pressão de filtração dentro do glomérulo e mantém a TFG. É por isso que,
apesar de ir aumentando a diurese e reduzir a volemia, o rim continua filtrando o
plasma e o medicamento continua funcionando.
Para que consiga agir, a furosemida tem de estar ligada à albumina para atuar na face
luminal das células do ramo ascendente espesso da alça de Henle. Com isso,
geralmente, em pacientes com uma hipoalbuminemia muito intensa, administra-se a
furosemida juntamente com albumina por via IV a fim de criar um veículo que consiga
levá-la ao local de ação.
Os efeitos adversos dos diuréticos de alça são:
o Alcalose metabólica;
o Hiponatremia;
o Hipocalemia;
o Risco de formação de cálculos urinários (por aumentar o Ca urinário);
o Ototoxicidade (se em altas doses);
DIURÉTICOS TIAZÍDICOS
Os tiazídicos são os diuréticos que atuam no túbulo contornado distal. Nessa classe, os
fármacos mais comuns são: hidroclorotiazida, clortalidona e indapamida.
Esses medicamentos inibem o contratransporte Na/Cl no túbulo contornado distal.
Com isso, aumentam a excreção de água, Na, K e outros íons (como Cl, HCO3, fosfato e
urato).
No caso do Ca, o efeito é o inverso! Há diminuição de sua excreção. Com isso, os
tiazídicos podem ser usados para situações em que se deseja diminuir a hipercalciúria.
Diogo Araujo – Med 92
A hidroclorotiazida tem potência menor que a clortalidona.
A hidroclorotiazida tem uma ação curta e de início de ação mais tardio. Já a
clortalidona tem ação mais prolongada e com início mais rápido, oferecendo maior
risco de efeitos adversos.
São efeitos adversos (muito semelhantes aos dos diuréticos de alça, mas em menor
intensidade):
o Hiponatremia;
o Hipocalemia;
o Alcalose metabólica;
o Alterações glicêmicas: não são fármacos indicados para pacientes diabéticos;
o Hiperlipidemia.
DIURÉTICOS POUPADORES DE POTÁSSIO
Os diuréticos que atuam no ducto coletor são ditos poupadores de potássio.
Basicamente, eles têm duas funções: bloquear o receptor de aldosterona ou bloquear
o ENaC.
A amilorida e o triantereno são bloqueadores do ENaC. Eles são usados em associação
com outros fármacos (geralmente a hidroclorotiazida).
Já a espironolactona bloqueia o receptor da aldosterona.
A ação desses medicamentos resulta em atividade diurética muito fraca porque a
reabsorção de Na no túbulo coletor é menor que 3%. Contudo, são fármacos muito
usados em associação com outras classes de diuréticos, podendo potencializar a sua
ação (pelo bloqueio em série).
Eles por antagonizarem a aldosterona ou bloquearem o ENaC, são fármacos que
aumentam a eliminação de Na urinário. Contudo, reduzem a eliminação de K, H, Ca e
Mg.
A espironolactona pode ser usada no hiperaldosteronismo primário ou secundário
(como ocorre na cirrose e na ICC). Além disso, pode ser usada para a correção de
hipocalemia.
A espironolactona, por atuar em receptores nucleares de mineralocorticoides, tem
uma ação meio promíscua, podendo ativar outros receptores nucleares. Assim, é
comum simular efeitos de hormônios sexuais.
São efeitos adversos da espironolactona:
o Hipercalemia;
o Ginecomastia;
o Irregularidades menstruais;
o Hirsutismo;
o Agranulocitose.
O professor recomendou a leitura do artigo do Ernst ME, publicado no N Engl J Med.
Número de referência: 2009:361:2153-2164.
Diogo Araujo – Med 92
Vídeo explicativo: https://www.youtube.com/watch?v=NzdvoGZquIk
Tratamento de Cefaleias
Prof. Pedro
A cefaleia primária é aquela em que a própria cefaleia é a queixa principal do quadro
clínico, sem que haja uma lesão estrutural encefálica evidente ou sem que ela seja
uma decorrência de outra doença.
Ela possui três modalidades principais:
o Migrânea (enxaqueca)
o Cefaleia tensional
o Cefaleia em salvas
MIGRÂNEA (ENXAQUECA)
As mulheres são mais acometidas (provavelmente em decorrência da queda do
estradiol no ciclo menstrual), em uma proporção de 3:1 (mulher:homem).
Geralmente, a migrânea se inicia na primeira década de vida (ou seja, na infância).
Possui uma predisposição genética: 60% dos casos contam com história familiar para a
doença.
Não existe uma explicação científica clara para justificar a ocorrência de migrânea. No
entanto, há algumas teorias que tentam explicar a doença.
Postula-se que, nessa doença, haveria uma hiperexcitabilidade neuronal em virtude de
dois fatores:
o queda da função mitocondrial: com isso, haveria uma relativa “hipóxia” no
tecido cerebral, o que contribuiria para a hiperexcitabilidade;
o queda do magnésio no líquor e no sangue. Por isso, indica-se a maior ingestão
de magnésio para esses pacientes (encontrado em saladas).
Outro mecanismo que explicaria a enxaqueca é o aumento do turnover da serotonina,
o que reduziria as suas concentrações.
o A serotonina parece ter uma função analgésica endógena. A estimulação dos
neurônios serotoninérgicos nos núcleos da RAFE resulta em redução da
percepção da dor. Esse seria o mecanismo que justifica a utilização de
amitriptilina nos casos de pacientes com migrânea.
Outro mecanismo seria a queda da função dos sistemas opioides endógenos.
Diogo Araujo – Med 92
Independente da causa da crise de migrânea, já se sabe quais são os eventos
envolvidos após a crise ter sido deflagrada:
o Existe, por algum motivo, o fenômeno de “depressão alastrante cortical”, que
consiste na redução da atividade elétrica de neurônios. Geralmente, ela se
inicia na parte posterior do encéfalo e se dirige anteriormente.
o Então, se os neurônios se encontram num estado de menor atividade, há, em
resposta, uma redução da perfusão desses tecidos. Isso resulta em uma
propagação da hipoperfusão pelo encéfalo (também no sentido póstero-
anterior).
Essa hipoperfusão pode ser a explicação para a ocorrência da aura,
fenômeno que precede o aparecimento da migrânea.
o A hipoperfusão irrita o nervo trigêmio (de alguma forma) e o ativa. Esse nervo
promove, então, vasodilatação e, consequentemente, dor. Essa dor se dá em
virtude da liberação de substâncias (como as prostaglandinas, a proteína
relacionada à calcitonina e a substância P).
Então, o passo a passo fica:
o Algum estímulo causador;
o Redução da atividade dos neurônios (depressão alastrante cortical);
o Hipoperfusão dos tecidos encefálicos;
o Ativação do nervo trigêmio;
o Liberação de substâncias;
o Vasodilatação;
o Dor = migrânea.
Geralmente, a migrânea:
o É pulsátil;
o É unilateral na maior parte dos casos (mas pode ser bilateral);
o Pode envolver apenas parte de um hemicrânio, limitando-se a uma região (ex:
fronto-temporal, occipital, fronto-orbitária, etc.);
o Varia de lado entre as crises;
o É de moderada a forte intensidade;
o Tende a durar de 4 a 72 horas;
o Piora com a atividade física.
Pode haver sintomas associados à crise:
o Hipersensibilidade a estímulos sensoriais (fotofobia, fonofobia e/ou
osmofobia);
o Náuseas e/ou vômitos (pela estimulação dos núcleos do tronco encefálico, o
que acarreta em dilatação do estômago);
A aura consiste em sintomas que precedem a dor. A aura costuma durar de 5 minutos
a 1 hora. Na crise epiléptica, a aura dura segundos. Isso é um importante ponto para
diagnóstico diferencial.
São os sintomas mais comuns envolvidos na aura: escotomas cintilantes, teicopsia
(paciente vê linhas brilhantes em zigue-zague; é patognomônica da enxaqueca; ocorre
Diogo Araujo – Med 92
em apenas 15% dos casos), parestesias, disfasia (o que também é importante no
diagnóstico diferencial com o AVC).
A migrânea possui subtipos:
o Migrânea sem aura (migrânea comum)
o Migrânea com aura (migrânea clássica)
Aura típica com cefaleia
Aura típica sem cefaleia
Migrânea basilar (o paciente apresenta aura com zumbido, vertigem,
hemianopsia, síncope; mais comum em pacientes jovens e do sexo
feminino; resulta de disfunção na circulação vértebro-basilar)
Migrânea hemiplégica (causada por disfunção em canal de cálcio; o
paciente apresenta hemiplegia de até 1 semana)
O tratamento é dividido em tratamento da crise e tratamento profilático das crises.
o Porque uma coisa é tratar para tirar o paciente da crise. Outra coisa é tratar
para evitar que novas crises ocorram.
O tratamento da crise depende de sua intensidade.
Independente de qual seja a intensidade da crise, existem medidas gerais para
tratamento:
o Recomendação não-medicamentosa
Repouso sem estímulo luminoso ou sonoro
Compressa com gelo nas têmporas por 10 minutos (para fazer
constricção da artéria temporal profunda)
o Se náuseas ou vômitos:
Domperidona 20mg VO 30 min antes dos medicamentos para a dor
Dependendo da intensidade da crise:
o Para a dor de crise fraca:
Paracetamol ou AINEs (somente dois deles têm eficácia contra
cefaleia: naproxeno sódico ou ibuprofeno; porque eles agem no
processo de inflamação neurogênica e no núcleo trigeminal).
o Para a dor de crise moderada:
AINEs (naproxeno sódico ou ibuprofeno) ou triptanos (agonistas
serotoninérgicos 5HT1, fazendo vasoconstricção; são eles:
sumatriptano, naratriptano e rizatriptano; máximo de 2 comprimidos
em 24 horas, podendo ser repetido em até 1h após o uso do primeiro;
eles são contraindicados em pacientes com HAS ou coronariopatias).
o Para a dor de crise forte:
Observação em pronto-socorro.
Os medicamentos são injetáveis.
Dipirona sódica – 1000mg IV diluída (mas não há evidência científica
forte de que ela trate realmente a cefaleia); ou
Diogo Araujo – Med 92
Sumatriptano 6mg SC; ou
Clorpromazina 0,1 a 0,7mg/kg IV ou IM com SF0,9%; ou
Dexametasona 4mg IV; repetir após 12h se necessário.
Associar qualquer um dos medicamentos anteriores com
metoclopramida 10mg IV se náuseas e/ou vômitos (porque não existe
domperidona IV).
Nos pacientes com reação distônica à metoclopramida (efeito
adverso), pode-se usar a ondansetrona IV.
São contraindicações importantes para esses medicamentos:
o AINES
Úlcera péptica ativa
Hemorragia digestiva alta
Gravidez no 3º trimestre
o Triptanos
HAS severa
Coronariopatia
Gravidez
AVC ou AIT
Doença vascular periférica
o Dexametasona
Glaucoma
Infecções sistêmicas
o Metoclopramida
História prévia de reação distônica
Para o tratamento profilático das crises, faz-se tratamento diário medicamentoso.
Faz-se esse tipo de tratamento em pacientes:
o Com mais de 3 crises por mês;
o Crises com impacto profissional ou social;
o Falência do medicamento por via absortiva.
São possíveis causas para o disparo da migrânea:
o Privação do sono;
o Atividades fora da rotina;
o Alimentos com conservantes (embutidos, queijo cheddar, vinho tinto,
chocolate), corantes (refrigerantes);
o Estresse emocional.
Para o tratamento profilático, utilizam-se medicamentos que geralmente são
empregados em outras doenças. Contudo, são eficazes:
o Betabloqueadores: principalmente o propranolol, por ser lipofílico e cruzar a
barreira hematoencefálica. Esse medicamento diminuiria a ocorrência de
Diogo Araujo – Med 92
depressão alastrante. Não deve ser usado em pacientes com depressão, asma
ou diabetes mellitus.
o Antidepressivos tricíclicos: como a amitriptilina e a nortriptilina. Aumentam a
serotonina e a noradrenalina, que atuam no tronco encefálico e estimulam a
analgesia. Evitar em pacientes com hipertrofia prostática, glaucoma ou
obesidade mórbida.
o Flunarizina: possui ação antagonista de cálcio, o que reduziria a entrada de
cálcio no neurônio e reduz a sua hiperexcitabilidade. Os efeitos demoram
cerca de 1 mês. É mais usada em crianças. Contraindicada em idosos (pela
possibilidade de desenvolver Parkinson), no Parkinson, na obesidade mórbida
e na depressão.
o Anticonvulsivantes: como a valproato ou o divalproato de sódio. Evitar em
pacientes com obesidade mórbida ou insuficiência hepática. Há também o
topiramato, que inibe receptores de glutamato. Ele ajuda a reduzir peso e
pode ser utilizado em pacientes obesos. Deve ser evitado em quadros de
litíase renal, glaucoma ou insuficiência renal.
Existe uma correlação entre a migrânea e o ciclo menstrual.
33% das mulheres apresentam início de migrânea após a menarca.
As migrâneas associadas à menstruação têm subtipos:
o Menstrual pura: aquela que só está presente no período menstrual (nos dias
em que há fluxo menstrual);
o Desencadeada pela menstruação: quando, além de ter a enxaqueca no
período menstrual, a mulher também exibe crises depois desse período;
o Pré-menstrual: é a enxaqueca que acontece associada a todas as outras
manifestações da TPM. Ela pode anteceder a menstruação em 2 a 7 dias;
o Menstrual: pode acontecer desde 1 dia antes do fluxo e se prolonga até 4 dias
depois.
Nesses casos, o tratamento das crises é feito como dito anteriormente para uma crise
de dor moderada (AINE ou triptano). Além disso, é feito o tratamento profilático. Se o
tratamento profilático não conseguir evitar a crise, podemos:
o Aumentar a dose do profilático no período menstrual até o seu encerramento;
o Administrar AINE 7 dias antes da menstruação até 6 dias após;
o Administrar sumatriptano (25mg 8/8h) 7 dias antes da menstruação até o 6
dia;
o Estradiol gel (1,5mg) ou estradiol patch 2 dias antes do fluxo.
Na gravidez, a migrânea tende a se reduzir no 2º e 3º semestres.
O paracetamol pode ser utilizado em mulheres grávidas. É seguro!
A associação com a cafeína pode potencializar a analgesia.
Se não melhorar, pode ser usada a clorpromazina ou a dexametasona em casos graves.
Triptanos ou ergotamínicos não podem ser utilizados em pacientes grávidas!
Diogo Araujo – Med 92
Para tratamento profilático nessas pacientes, o mais seguro é o betabloqueador.
A acupuntura pode ser utilizada também para a prevenção da crise.
CEFALEIA TENSIONAL
Tipicamente, é uma dor em peso com contratura da musculatura pericraniana
(principalmente temporal e occipital).
É mais comum que enxaqueca.
Não há predisposição genética.
Mas por que esse tipo de cefaleia acontece?
o Estímulos dolorosos, ao chegarem à medula espinhal, encontram dois grupos
de neurônios que regulam a sua entrada no SNC: os neurônios da substância
cinzenta periaquedutal (que estimulam a analgesia) e as “células ON” (que
estimulam a passagem do estímulo doloroso para o SNC).
o Nos indivíduos normais, há uma regulação fina sobre a passagem dos
estímulos dolorosos.
o No entanto, quando os estímulos são contínuos (provocados por má postura
durante o sono, bruxismo e disfunção da articulação temporomandibular, por
exemplo), há um predomínio da atividade das células ON, que emitem essa
informação para o tálamo e, consequentemente, para o sistema límbico,
desencadeando a cefaleia.
A cefaleia tensional:
o Não é acompanhada por náuseas e/ou vômitos;
o Pode durar de 30 minutos a 7 dias;
o Acomete tipicamente ao final da tarde;
o Com ou sem dor à estimulação dos tecidos pericranianos.
Pode ser:
o Episódica: menos de 15 dias no mês;
o Crônica: mais de 15 dias no mês em 3 meses.
O tratamento não medicamentoso dessa cefaleia se dá com:
o Atividade física;
o Correções posturais;
o Avaliação da articulação temporomandibular;
Nas crises, trata-se com:
o Paracetamol
o AINEs (naproxeno ou ibuprofeno)
No tratamento profilático da forma crônica:
o Amitriptilina
o Valproato de sódio
Diogo Araujo – Med 92
CEFALEIA EM SALVAS
É a menos comum das cefaleias primárias.
Causa dor terrível, comparável à dor do parto.
A dor é fronto-orbitária excruciante.
Possui fenômenos autonômicos típicos: lacrimejamento, rinorreia, ptose palpebral
ipsilateralmente à dor.
É mais comum em homens.
Pode se iniciar na vida adulta.
Ao diagnóstico, o paciente tem de ser submetido à angiorressonância para afastar que
seja uma cefaleia secundária.
Mas como é essa crise?
o Essa dor é periódica: acomete sempre no mesmo horário e é unilateral!
o A dor dura de 15 minutos a 3 horas. O paciente pode ter até 8 crises em 1 dia.
Por que ela acontece?
o Essa cefaleia ocorre por ativação do sistema trigeminovascular por inflamação
neurogênica do seio cavernoso.
o Essa inflamação neurogênica faz vasodilatação da artéria carótida, sendo que
esse paciente pode apresentar uma síndrome de Horner ipsilateral (miose,
ptose palpebral e anidrose).
Também se apresenta de duas formas:
o Na forma episódica, o paciente tem crises ao longo do ano, mas com períodos
maiores que 1 mês sem crise.
o Na forma crônica, esse período de remissão, se ocorrer, vai ser menor que 1
mês.
Diogo Araujo – Med 92
O tratamento das crises é feito com inalação de 02 a 100% 7L/min por 15 a 20
minutos; ou sumatriptano 6mg SC ou 20mg intranasal.
Na forma episódica, o tratamento profilático é feito com verapamil em doses elevadas
(até 320mg/dia). Se necessário, pode-se associar com:
o Prednisona 1mg/kg/dia por 3 dias VO, com redução de 10mg a cada 3 dias.
Outra opção é o valproato de sódio.
Na forma crônica, pode-se utilizar:
o Carbonato de lítio (que é de uso difícil, já que requer monitorização do seu
nível sérico, da função tireoideana e da função renal)
o Verapamil (plano B)
o Valproato de sódio (plano C)
Se o paciente apresenta crises noturnas, utiliza-se:
o Naratriptano 2,5mg VO 2h antes de deitar; ou
o Carbonato de lítio 300mg VO antes de deitar.
Resumindo o tratamento das cefaleias primárias:
o Migrânea (enxaqueca)
Tratamento da crise:
Tratamento não medicamentoso:
o Evitar luz e som;
o Compressa de gelo nas têmporas por 10min.
Tratamento medicamentoso:
o Dor leve:
Paracetamol ou AINE (ibuprofeno ou
naproxeno);
o Dor moderada:
AINE (ibuprofeno ou naproxeno) ou triptano;
o Dor intensa:
Dipirona, triptano, clorpromazina ou
dexametasona.
Tratamento da crise em mulheres grávidas:
Paracetamol;
Paracetamol + cafeína;
Crises graves: dexametasona ou clorpromazina.
Tratamento profilático:
Betabloqueador;
Antidepressivo tricíclico (amitriptilina ou nortriptilina);
Flunarizina;
Anticonvulsivante (valproato, divalproato ou topiramato).
Tratamento profilático para mulheres grávidas:
Diogo Araujo – Med 92
Betabloqueador.
Tratamento profilático para migrânea relacionado com a menstruação:
Aumentar a dose do profilático no período menstrual;
AINE;
Sumatriptano;
Estradiol gel ou estradiol patch.
o Cefaleia tensional
Tratamento da crise:
Paracetamol ou AINE (naproxeno ou ibuprofeno).
Tratamento profilático:
Amitriptilina ou valproato.
o Cefaleia em salvas
Tratamento da crise:
O2 100% ou sumatriptano;
Tratamento profilático:
Forma episódica:
o Verapamil, verapamil+prednisona ou valproato.
Forma crônica:
o Carbonato de lítio, verapamil ou valproato;
Forma noturna:
o Naratriptano ou carbonato de lítio.
CEFALEIA SECUNDÁRIA
o São critérios que nos levam a pensar que se trata de uma cefaleia secundária:
o Exame neurológico alterado
o Início súbito
o Sinais meníngeos
o Início após os 50 anos
o Distúrbio endocrinológico associado (galactorreia, amenorreia)
o Mudança de padrão (a dor é diferente do que ele costuma ter)
o Desencadeada por atividade sexual
o Desencadeada por manobra de Valsalva
o Como causas da cefaleia secundária, sempre pensar em hemorragia subaracnóidea,
hipertensão intracraniana e ruptura de aneurisma.
Diogo Araujo – Med 92
Insuficiência Cardíaca
Prof. Junqueira
A insuficiência cardíaca pode ser conceituada como a incapacidade do aparelho
cardiovascular em oferecer um fluxo sanguíneo suficiente, permanente e variável aos
diversos órgãos, segundo as suas necessidades metabólicas.
Em outras palavras: insuficiência cardíaca é uma síndrome clínica decorrente da
incapacidade de o coração receber ou acomodar o devido volume de enchimento
(diastólico) e/ou de fornecer suficiente volume de ejeção (sistólico) para manutenção
das necessidades metabólicas do organismo em diferentes situações funcionais.
O coração exibe duas funções mecânicas: a função diastólica e a sistólica.
o Diastólica: consiste no relaxamento atrial e ventricular, que permite
enchimento atrial e ventricular adequado, resultando em um volume
sanguíneo diastólico.
o Sistólica: consiste na contração atrial e ventricular, que permite o
esvaziamento atrial e ventricular adequado, resultando em um volume
sanguíneo sistólico.
Existem insuficiências cardíacas sistólicas e diastólicas, sendo ambas tratáveis.
Existem 4 fatores responsáveis pelo desempenho contrátil do coração:
o Função contrátil
o Frequência cardíaca
o Pós-carga: trata-se de uma carga contra a qual o coração deve se esvaziar; em
última análise, ela é representada pela resistência vascular periférica e pelas
próprias paredes do coração;
o Pré-carga: é o volume sanguíneo que existe imediatamente antes da ejeção
sistólica; em última análise, ela é o volume diastólico final, que depende do
retorno venoso.
Entre 50 e 120 bpm, quanto maior a frequência cardíaca, maior o débito. Fora desses
limites, o débito se reduz.
Algumas fórmulas importantes em cardiologia:
Com base no conceito de insuficiência cardíaca, o tratamento consiste em melhorar
o recebimento de sangue pelo coração e/ou a sua ejeção. Para isso, mexe-se nos
quatro pilares do funcionamento cardíaco (contratilidade, frequência cardíaca, pré-
carga e pós-carga). Decorar isso!
Diogo Araujo – Med 92
São modalidades fisiopatológicas de insuficiência cardíaca (pode ser classificada em):
o Insuficiência ventricular esquerda
o Insuficiência ventricular direita
o Insuficiência cardíaca congestiva (ou global): ela sempre começa pela
insuficiência ventricular esquerda.
o Insuficiência de baixo débito: é o mais comum. O débito cardíaco normal é de
cerca de 5L/min. Contudo, na insuficiência cardíaca, esse valor pode chegar
até a 1,5L/min.
o Insuficiência de alto débito: condição em que, apesar do débito ser normal ou
alto, ele ainda não é suficiente para o organismo. Isso ocorre em situações
como tireotoxicose (estado hipermetabólico) ou anemia (condição em que se
precisa bombear maior quantidade de sangue para os tecidos).
O coração, frente às lesões que sofre, tenta compensar esses distúrbios a fim de
manter o débito cardíaco em níveis normais. Isso consegue ser feito com sucesso
durante um tempo. Contudo, esses mecanismos compensatórios acabam levando à
insuficiência cardíaca posteriormente. Portanto, a insuficiência cardíaca é a expressão
clínica da falha desses mecanismos de compensação da lesão cardíaca. Ao todo, são
três etapas principais:
o 1ª etapa adaptações morfológicas: hipertrofia e dilatação.
Se a lesão levar a uma sobrecarga de pressão (como na hipertensão
arterial sistêmica ou na estenose de valva aórtica), o coração faz
primeiramente a hipertrofia concêntrica de seu miocárdio a fim de
vencer o aumento da pós-carga. Aumentam-se o número e a
dimensão das fibras.
Sobrecarga de pressão = hipertrofia concêntrica
Se a lesão leva a uma sobrecarga de volume (como nas insuficiências
valvares), há um aumento da pré-carga. Nesse caso, existe
primeiramente uma dilatação da câmara para acomodar o volume
extra de sangue. Depois, ele faz uma hipertrofia excêntrica das fibras
para aumentar a força de contração.
Sobrecarga de volume = dilatação + hipertrofia excêntrica
Se houver um comprometimento diretamente no miocárdio
(lesionando as suas fibras cardíacas e com morte do tecido), há
formação de tecido fibrótico no lugar. Isso resulta em um número
menor de fibras cardíacas funcionantes. Como não há fibra suficiente
para fazer hipertrofia concêntrica, há primeiramente uma dilatação e,
depois, certa hipertrofia das fibras restantes, resultando em
hipertrofia excêntrica.
Lesão miocárdica = dilatação + hipertrofia excêntrica
Em qualquer um desses casos, a hipertrofia (seja ela excêntrica ou
concêntrica) possui um limite físico máximo. Portanto, todas elas, em
última análise, acabam evoluindo para a dilatação cardíaca.
Depois da dilatação final, evolui-se para a segunda etapa.
Diogo Araujo – Med 92
o 2ª etapa mecanismo de Frank-Starling
Quanto maior a distensão da fibra, maior é a contração cardíaca e o
débito.
Por isso, quando o coração aumenta em volume, ele consegue se
encher mais de sangue, estirando as suas fibras. Em resposta, há maior
contração cardíaca e há aumento do débito.
Contudo, esse mecanismo também tem um limite: a fibra chega a um
determinado grau de estiramento que não pode ser superado. Assim,
o mecanismo deixa de ter sucesso.
Então, passa-se para a terceira etapa.
o 3ª etapa processos fisiológicos diversos
O coração já fez tudo o que podia. Portanto, agora, começam a
ocorrer processos fisiológicos em todo o organismo para tentar
compensar essa diminuição do débito. É como se o organismo se
adaptasse à nova realidade do coração e tentasse “não precisar tanto
assim de sangue”. :P Exemplos:
Utilização de reservas funcionais: aumento da extração
sanguínea de oxigênio pelos tecidos (ou seja, os tecidos
passam a aproveitar mais o oxigênio do sangue);
aproveitamento da reserva coronariana (o que significa que
todo o sangue levado pelas coronárias para o miocárdio será
utilizado; isso pode levar a isquemia do tecido); redistribuição
do fluxo sistêmico (o sangue tende a ser desviado para o
coração e o cérebro);
Alterações hidroeletrolíticas: ao se reduzir o débito cardíaco,
os rins atuam de modo a reter sal e água para manutenção da
volemia. Contudo, ele não resolve a questão da redução do
débito e ainda piora as coisas, porque o aumento da volemia
causa maior congestão do organismo, acentuando os edemas
e derrames cavitários;
Mecanismos neuro-autonômicos: a fim de manter a pressão
arterial elevada, há maior ativação do sistema nervoso
simpático e maior depressão da atividade parassimpática.
Contudo, esse aumento da pressão não é tão benéfico assim:
ele provoca a piora da pós-carga e maior dificuldade no
trabalho do coração;
Mecanismos humorais: o rim ativa ainda mais o sistema
renina-angiotensina-aldosterona, que resulta em aumento do
sal, da água e (pela ação da aldosterona) em maior
vasoconstricção.
A dilatação progressiva das câmaras resulta em aumento da pressão diastólica final, o
que leva ao estiramento das fibras miocárdicas para acomodar esse sangue excessivo.
Isso leva ao aumento da força de contração (pelo mecanismo de Frank-Starling).
Quando esse mecanismo de Frank-Starling não funciona mais, a dilatação do coração
Diogo Araujo – Med 92
progride, o que faz o coração “entregar os pontos”. Assim, ele reduz a sua força
contrátil, culminando com a redução do débito cardíaco e congestão retrógrada,
quadro já de insuficiência cardíaca.
A congestão retrógrada leva a congestão pulmonar, congestão venosa, derrame de
serosas, hepatoesplenomegalia, etc.
A redução do débito cardíaco resulta em hipofluxo arterial, hipóxia sistêmica e outras
alterações (como a diminuição do débito urinário e cerebral).
Assim, tanto a congestão retrógrada quanto a redução do débito levam a sinais e
sintomas diversos da insuficiência cardíaca.
O tratamento da insuficiência cardíaca consiste em atuar em cada um desses
aspectos:
o Na pré-carga: diuréticos e natriuréticos;
o Na pós-carga: vasodilatadores e betabloqueadores;
o Na frequência cardíaca: betabloqueadores;
o Na contratilidade do miocárdio: agentes inotrópicos positivos (digitálicos).
Ou seja, todas as ações farmacológicas visam à manutenção do débito cardíaco:
o Pelo aumento da contratilidade
o Pela facilitação do relaxamento ou desobstrução do enchimento
o Pela diminuição da pós-carga por meio da vasodilatação
o Pela diminuição da pré-carga por meio da diurese
De modo geral, o tratamento se baseia em:
o Medidas gerais: atenção, carinho; administração de oxigênio; manutenção da
cabeceira elevada; dieta hipossódica, hipercalórica e hiperproteica;
tranquilização e sedação;
o Medidas farmacológicas específicas:
Agentes inotrópicos positivos e negativos
Agentes lusitrópicos positivos;
Diuréticos de alça e de ação tubular;
Vasodilatadores arteriais e venosos de ação direta e indireta;
Inibidores do SRAA
Inibidores da aldosterona
Bloqueadores alfa e beta-adrenérgicos
o Medidas profiláticas de complicações (ex: administrar antiplaquetário ou
heparina para prevenir formação de trombo);
o Remoção ou controle das causas clínicas (ex: se a ICC é causada por HAS, tratar
e controlar essa pressão arterial);
o Remoção ou controle das causas cirúrgicas por meio de medidas corretivas ou
paliativas (ex: se a ICC é causada por uma valvopatia, tratar cirurgicamente);
o Suporte mecânico.
Diogo Araujo – Med 92
AGENTES INOTRÓPICOS POSITIVOS: usados quando a disfunção é sistólica.
São eles:
o Glicosídeos digitálicos: digoxina, digitoxina e lanatosídeo C (por via venosa).
o Agonistas beta-1-adrenérgicos: dopamina (no cérebro e na periferia) e
dobutamina. São dadas exclusivamente por via IV.
AGENTES INOTRÓPICOS NEGATIVOS: usados quando a disfunção é diastólica.
São eles:
o Bloqueadores beta-1-adrenérgicos: propranolol e atenolol.
o Antagonistas dos canais de cálcio: verapamil, diltiazem e nifedipina. Eles fazem
vasodilatação coronariana e são antiarrítmicos, ajudando ainda mais o
funcionamento cardíaco.
o Inibidores da enzima de conversão da angiotensina I em II: captopril e
enalapril.
AGENTES LUSITRÓPICOS POSITIVOS: atuam diretamente no mecanismo ativo do relaxamento.
São eles:
o Agonistas beta-1-adrenérgicos: noradrenalina e isoproterenol. Sim. Além de
estimularem a contração, eles também facilitam o relaxamento. Contudo, só
podem ser dados por via IV e são arritmogênicos, não sendo mais utilizados na
prática clínica.
AGENTES NATRIDIURÉTICOS
São eles:
o Ação tubular distal: tiazídicos e clortalidona (melhor que os tiazídicos porque
não espolia muito potássio).
o Ação na alça de Henle: furosemida e bumetanida (preferencial, por não
espoliar muito potássio).
o Poupadores de potássio: espironolactona e amilorida.
Observação: a suplementação de potássio é obrigatória em pacientes que usam
diurético espoliador de potássio e digoxina (ou outro digitálico). Isso porque, se o
potássio cair, há intoxicação digitálica e arritmia cardíaca. Contudo, quando se usa a
espironolactona, essa suplementação de potássio torna-se menos necessária (já que
esse medicamento retém potássio no organismo).
Diogo Araujo – Med 92
VASODILATADORES ARTERIAS E VENOSOS: reduzem a pré e a pós-carga
Relaxante direto do músculo vascular (principalmente arteríola): hidralazina.
Bloqueador alfa-1-adrenérgico: prazosin.
Antagonista dos canais de cálcio: nifedipina, verapamil e diltiazem.
Nitratos: mono e dinitrato de isossorbitol, nitroglicerina e nitroprussiato de sódio. Eles
são predominantemente venodilatadores e dilatadores coronarianos. Podem ser
dados por via oral ou sublingual.
INIBIDORES DO SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA: são obrigatórias na prescrição do paciente.
Inibidores da enzima de conversão da angiotensina I em II: captopril e enalapril (é
melhor).
Bloqueadores dos receptores da angiotensina II: losartana, candesartana, valsartan,
ibesartan.
AGENTES BLOQUEADORES BETA-ADRENÉRGICOS E MISTOS (ALFA E BETA)
Beta-bloqueadores exclusivos: propranolol, atenolol, metoprolol.
Alfa e beta-bloqueadores mistos: carvedilol, labetalol, bisoprolol, bucindolol. A dose
do carvedilol pode ser dobrada a cada 2 meses.
São medidas profiláticas para complicações da insuficiência cardíaca:
o Estimular a movimentação no leito (para prevenir TEP);
o Fisioterapia passiva;
o Administração de antitrombogênicos (como aspirina);
o Administração de antiarrítmicos;
o Manutenção do equilíbrio hidroeletrolítico;
o Manutenção do equilíbrio ácido-básico;
o Controle de infecção (que, geralmente, é pulmonar nesses pacientes).
Anti-inflamatórios
Prof. Kozak
Os anti-inflamatórios podem ser divididos em:
Diogo Araujo – Med 92
o Anti-inflamatórios esteroidais corticoides
o Anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs)
Os AINEs são:
o Analgésicos: por reduzir a produção de prostaglandinas
o Antipiréticos: por reduzir a produção de prostaglandinas no hipotálamo
o Antiagregantes plaquetários: por inibir a formação de tromboxano, que
participa da agregação das plaquetas
Para obter um efeito anti-inflamatório de verdade, deve-se usar corticoide! Os AINEs
possuem efeito anti-inflamatório menor e, muitas vezes, só são analgésicos e
antitérmicos.
Os corticoides atuam inibindo a enzima fosfolipase A2, que converte os fosfolípides da
membrana celular em ácido araquidônico, molécula que origina compostos pró-
inflamatórios (como as prostaglandinas, o tromboxano e os leucotrienos).
Já os AINEs inibem a ciclo-oxigenase (COX), enzima que converte o ácido araquidônico
em parte dessas citocinas inflamatórias. Ou seja, a inibição se dá “mais embaixo” na
via.
Como os corticoides inibem toda a via, eles são mais potentes e, por isso, têm maior
efeito anti-inflamatório.
Atualmente, sabe-se que existem três tipos de ciclo-oxigenases. As principais são:
o COX1: tem expressão constitutiva. Está muito presente no estômago, no rim e
em outros tecidos.
o COX2: também é constitutiva (no rim e no ovário, por exemplo), mas é
principalmente expressa nos tecidos inflamados.
Diogo Araujo – Med 92
A inibição da COX tem como efeitos adversos:
o Estômago: aumento de doenças cloridropépticas;
o Rim: redução da taxa de filtração glomerular (principalmente em pacientes
nefropatas; no indivíduo normal, isso não ocorre muito porque o controle da
TGF é feito principalmente pelo SistRenAngAldosterona). A redução da TGF
pode se manifestar como retenção de sal e água, além de retenção de escórias
nitrogenadas;
o Plaquetas: ação antiagregante, com riscos de sangramento;
o Efeitos idiossincrásicos (alergia, por exemplo).
São AINEs:
o AAS
Tem um potente efeito antiagregante plaquetário.
Inibe a COX de forma irreversível, com inativação também irreversível
das plaquetas. Por isso, baixas doses têm efeito antiagregante forte.
Ainda não se sabe qual é a dose adequada para esse fim. Mas,
geralmente, administram-se 200mg 1x/dia.
Além disso, em virtude da inibição ser irreversível e do turnover das
plaquetas demorar de 5 a 6 dias, pode-se dar a dose em intervalos
longos (de 24 em 24 horas).
Para ter alguma ação anti-inflamatória, no adulto, deve-se usar 4g/dia.
Logo, é uma dose muito alta e tóxica. Assim, a aspirina não é usada
como anti-inflamatório.
Eventualmente, o AAS pode ser usado como analgésico ou
antitérmico.
Contudo, esse uso exige cautela. Em pediatria, por exemplo, existe o
risco de a criança desenvolver a síndrome de Reye, especialmente se
houver história de varicela (ou de outras doenças infecciosas). Trata-se
de uma síndrome que cursa com encefalite e hepatopatia de alta
mortalidade.
o Analgésicos e antitérmicos (sem ação anti-inflamatória):
Inibem a COX que fica no hipotálamo e nas vias de dor do SNC. Não
atuam em outros tecidos. São exemplos:
Paracetamol
o É hepatotóxico e parece ser menos eficaz.
Dipirona
o Proibida nos EUA e na Europa pelo risco de
agranulocitose (efeito idiossincrásico). Contudo, essa
reação é extremamente rara e o uso do medicamento
é permitido no Brasil.
o Parece ter um efeito mais rápido e mais eficaz.
o Pode provocar sensação de fraqueza e mal estar
devido à ação central.
o Ibuprofeno
Diogo Araujo – Med 92
Um dos únicos disponíveis na rede pública.
É muito tóxico.
Possui meia vida curta.
Precisa de doses altas em processos inflamatórios.
Não é bom para usar em processos inflamatórios crônicos.
Em doses baixas, é analgésico e antitérmico, sendo bom para dores e
febres eventuais.
Não tem efeito antiplaquetário.
o Anti-inflamatório específico: age muito mais na COX2 do que nas outras.
São exemplos: coxibes (celecoxibe e etoricoxibe).
Aumentam o risco de hipertensão e edema, principalmente se
houver uso continuado.
Contudo, o risco parece ser o mesmo dos anti-inflamatórios
seletivos.
São mais caros.
Possuem um risco muito baixo de induzir úlcera e podem ser
usados com mais segurança em pacientes trombocitopênicos
(plaqueta baixa).
o Anti-inflamatório seletivo: age preferencialmente na COX2, mas atua em
outras também.
São exemplos: diclofenaco, nimesulida, meloxicam.
Eficazes e com toxicidade reduzida.
Agem em plaquetas também e podem oferecer proteção pela
ação de antiagregante plaquetária e cardioprotetora.
A maioria dos anti-inflamatórios tem absorção oral excelente e semelhante à da via
parenteral, sendo que essa absorção muitas vezes já se inicia no estômago. Portanto,
administrar um anti-inflamatório por via oral ou parenteral não tem muita diferença.
Independente da via de administração, a toxicidade é a mesma (porque as
concentrações séricas alcançadas são muito semelhantes).
Existem comprimidos de anti-inflamatórios que recebem um revestimento entérico.
Ou seja, eles são preparados para liberação somente no intestino a fim de reduzir a
toxicidade gástrica. Contudo, esse revestimento não reduz significativamente esse
efeito adverso. Ou seja, se for para reduzir o risco de hemorragia, não faz diferença ser
revestido ou não.
O uso tópico de anti-inflamatório (por spray ou por patch adesivo sobre a pele) conta
com uma absorção pequena. Contudo, há estudos que indicam que o uso tópico seja
tão efetivo quanto o anti-inflamatório por via oral para algumas doenças superficiais.
Esses medicamentos têm eliminação renal e não devem nunca ser utilizados em
pacientes nefropatas.
De maneira geral, os AINEs não podem ser utilizados como anti-inflamatórios. Devem
ser utilizados para alívio da dor.
Diogo Araujo – Med 92
Não devem ser utilizados como medicamento de horário (ou seja, para ser dado de
tanto em tanto tempo), mas, sim, sob demanda (ou seja, só quando o paciente sentir
dor, por exemplo). É o uso SOS.
Observação: a administração isolada de corticoide não aumenta o risco de úlcera.
A associação de anti-inflamatórios não tem benefício, assim como a associação entre
corticoide e AINE (porque o corticoide já bloqueia a via lá em cima).
Para reduzir a toxicidade gastroduodenal, se o risco de sangramento é alto e o
paciente necessita do AINE, há duas opções:
o usar o coxibe; ou
o fazer associação de AINE + inibidor de bomba de prótons. Bloqueador H2
(como a ranitidina) não serve nesse caso.
Analgésicos opioides
Prof. Kozak
Medicamentos opioides são analgésicos “derivados” (estruturalmente) de alcaloides
presentes na resina do ópio.
Também são comumente chamados de “agentes narcóticos” ou “analgésicos
entorpecentes”, mas não são nomenclaturas adequadas.
Esses medicamentos são potentes analgésicos de ação central que atuam sobre
receptores de endorfina e encefalina (mi, kappa, delta, sigma, etc).
Independente de qual seja o tipo de dor, pelo fato de o opioide ter ação central, ele
consegue ser analgésico.
O opioide tem ação bem específica para as fibras da dor. Contudo, ainda pode exibir
certa depressão do SNC, com sonolência (é por isso que também são chamados de
analgésicos entorpecentes).
Possuem efeito eufórico (ou seja, de bem estar, de eutimia, de redução da ansiedade).
No entanto, em alguns indivíduos, pode haver um efeito disfórico (como uma “bad
trip”). :P
Existem receptores para opioides fora do SNC. Alguns deles estão associados ao
aparelho respiratório. Assim, ao serem ativados, podem promover três efeitos
importantes:
o Depressão respiratória: esse efeito é desprezível nas doses terapêuticas em
pacientes sadios do ponto de vista respiratório;
o Depressão da tosse: o opioide pode aliviar tosse seca. Atualmente, a codeína é
comercializada também para esse fim;
Diogo Araujo – Med 92
o Redução da dispneia: pacientes com desconforto respiratório podem se
beneficiar desse medicamento. Ex: pacientes com edema agudo de pulmão (e
que se sentem sendo “afogados vivos”, com muita dispneia).
No aparelho cardiovascular, os opioides têm baixo efeito.
o Podem ser usados no infarto agudo do miocárdio;
o Não podem ser usados em paciente em choque porque o opioide tem ainda
algum efeito vasodilatador.
No aparelho gastrointestinal, há receptores para opioide no cólon (exercendo efeito
de redução da motilidade colônica) e no trato biliar (podendo aumentar o tônus do
esfíncter de Oddi; por isso, podem dar pancreatite e piorar quadros de colecistite).
São opioides para uso em quadros de dor grave:
o Morfina:
Morfina vem de “Morfeu”, que era o deus do sonho. Está atrelado à
ideia de bem estar.
É o mais potente do grupo.
o Meperidina:
É 10 vezes menos potente que a morfina.
É utilizada por via IM e tem absorção muito imprevisível (podendo
levar a toxicidade ou fazer o paciente sofrer muita dor até o início do
efeito analgésico).
o Fentanil:
É importante em anestesia, principalmente nas fases de indução e
manutenção.
É também empregado no controle da dor, podendo ser utilizado como
patch. Contudo, é muito indutor de dependência. Por isso, para esse
fim, é usado somente em casos graves e em pacientes terminais.
Não tem sabor e pode ser facilmente utilizado em pediatria (até
mesmo na forma farmacêutica de “pirulito”) e oncologia pediátrica.
Para uso em dor moderada, pode preferir fármacos com menor risco de dependência.
Eles são frequentemente empregados para tratamento de dor crônica.
o Codeína
o Tramadol
o Oxicodona: dentre os três, é o analgésico mais associado à dependência.
Para efeito apenas periférico:
o Loperamida: inibe a motilidade colônica. É seguro se usado em doses baixas e
por curtos períodos.
o Opioides para tosse (como a codeína em xarope; ou tintura de ópio).
Diogo Araujo – Med 92
Os efeitos adversos mais importantes são:
o Depressão do SNC: especialmente se houver superdoses acidentais;
o Disforia: é raro, mas alguns indivíduos podem experimentar sensação
desagradável, como angústia;
o Náuseas e vômitos: podem ocorrer devido à ação direta dos opioides sobre a
zona do gatilho no bulbo.
o Prurido: podem ter ação direta sobre o mastócito de desencadear liberação
dos grânulos de histamina. Esse paciente pode ser tratado com anti-
histamínico, sem precisar suspender o uso do opioide.
o Dependência: causam dependência física e química. Isso varia de acordo com
características do próprio indivíduo e do medicamento.
Usar o opioide somente nos picos de dor gera mais dependência. É
melhor fazer uso oral contínuo (ao contrário do que é recomendado
para os anti-inflamatórios);
A retirada do medicamento deve ser feita gradualmente. Para isso,
pode-se usar a metadona;
O delirium tremens (reação presente na síndrome de abstinência)
mata 10% dos pacientes que o apresentam e pode aparecer nos
quadros de dependência por opioide.
Esses medicamentos exibem tolerância, principalmente entre os medicamentos mais
potentes. Por isso, os pacientes referem que precisam de doses cada vez maiores para
a analgesia.
Os opioides têm um efeito maior quando são usados juntamente com outros
analgésicos (como paracetamol). A associação é muito recomendada em casos de dor
moderada ou intensa. Por isso que existe o Tylex (codeína + paracetamol).
Antidepressivos e anticonvulsivantes também podem ser associados ao uso do
opioide.
