logo INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTE DO TRABALHO

Nome do Acidentado: Nº Funcional:(Matric) Departamento / Setor

Cargo: Idade: Tempo na Função: Tempo na Empresa:

Supervisor: Data do Acidente: Horário de Trabalho: Hora do Acidente:

às

Potencial de Risco da Ocorrência: Dia da Semana:

( ) Grave ( ) Alta ( ) Média ( ) Baixa ( ) Insignificante ( ) Sem Risco Seg ( ) Ter ( ) Qua ( ) Qui ( ) Sex ( ) Sab ( )

Tipo de Acidente (maneira como sofreu o ferimento) Tipo de Ferimento

( ) A1 - Bater contra objetos, peças, materiais etc; ( ) B1 - Perfuração ou corte ( ) B11 - Luxação

( ) A2 - Receber batida de objetos, peças, materiais etc; ( ) B2 - Asfixia ( ) B12 - Intoxicação

( ) A3 - Prensar parte do corpo entre objetos, peças, materiais etc; ( ) B3 - Choque elétrico ( ) B13 - Amputação

( ) A4 - Cair no piso de mesmo nível; ( ) B4 - Corpo estranho ( ) B14 - Inflamação Articular

( ) A5 - Cair de pisos mais elevados; ( ) B5 - Contusão ( ) B15 - Laceração

( ) A6 - Fazer esforço excessivo ou dar mal jeito; ( ) B6 - Distensão ( ) B16 - Abrasão

( ) A7 - Ter contato com materiais ou substâncias quentes; ( ) B7 - Escoriações ( ) B17 - Radiação

( ) A8 - Ter contato, ingerido ou inalado substâncias químicas; ( ) B8 - Fraturas ( ) B18 - Torção

( ) A9 - Ter contato com equipamento elétrico energizado; ( ) B9 - Queimaduras ( ) B19 - Esmagamento

( ) A10 - Outros (descrever): ( ) B10 - Outros (descrever):______________________________

Parte(s) do Corpo Atingida(s):

( ) C1 - Crânio ( ) C11 - Orelhas( ) C2 - Rosto/Face ( ) C12 - Torax / Abodomen( ) C3 - Olhos ( ) C13 - Reg. Lombar( ) C4 - Joelho ( ) C14 - Nádega( ) C5 - Perna ( ) C15 - Ombro( ) C6 - Punho ( ) C16 - Pé( ) C7 - Mão ( ) C17 - Tornozelo( ) C8 - Cotovelo ( ) C18 - Dedos Pé( ) C9 - Braço ( ) C19 - Pescoço( ) C10 - Dedos Mão ( ) C20 - Mais detalhes:_________________________

Consequências do acidente:

Médico da empresa: (se necessario)( ) Retorno ao trabalho

( ) Afastado por _______ dias Ass:______________________________________________

( ) Encaminhado ao INSS a partir de _____ / _____ / __________

HISTÓRICO DO ACIDENTE

Posto de trabalho e descrição da atividade principal: Descrição da tarefa que realizava na ocasião do acidente:

Local da ocorrência (especificar o local do ambiente) Agente causador do ferimento:

Descrição do acidente:

Outros acidentes do funcionario: Ciência do acidentado:

( ) Não ( ) Sim ( ) Quantos Último acidente: ____ / ____ / ________ Ass: ___________________________________________

Testemunhas do acidente: Ciência da Supervisão

01 - Nome:

Ass:____________________________________________02 - Nome:

ANÁLISE DAS CAUSAS DO ACIDENTE

Comportamento Inseguro

( ) D1 - Utilizar ferramentas inadequadas / más condições de uso;

( ) D2 - Utilizar adornos, pulseiras, anéis etc.;

( ) D3 - Dispor de materiais de forma insegura;

( ) D4 - Brincar, correr, abusar do perigo;

( ) D5 - Colocar o corpo ou parte do corpo em posição ou em local perigoso;

( ) D6 - Operar em máquinas ou outros equipamentos sem habilitação ou autorização;

( ) D7 - Trabalhar c/ dispositivo de segurnça neutralizado ou alterado;

( ) D8 - Deixar de utilizar os EPI´s necessários para a atividade;

( ) D9 - Trabalhar com excesso de velocidade ou sobrecarga;

( ) D10 - Outros:

Condição Insegura

( ) E1 - Máquina ou equipamento c/ proteção indadequada;

( ) E2 - Defeito na máquina, no equipamento, na edificação etc.;

( ) E3 - Falta de espaço, má arrumação; empilhamento indadequado;

( ) E4 - Iluminação inadequada (mencionar a quantidade de Lux);

( ) E5 - Ventilação inadeqauda (descrever as condições do ambiente);

( ) E6 - Falta de proteção na máquina ou equipamento;

( ) E7 - Falta de entrega dos EPI´s necessários a atividade ou entrega danificados

( ) E8 - Falta de sinalização de segurança;

( ) E9 - Falta de equipamentos de proteção coletiva (especificar);

( ) E10 - Outros:

Condição Pessoal Insegura

( ) F1 - O acidentado não tinha conhecimento do risco;

( ) F2 - O acidentado sabia do risco e não interpretou suas consequencias

( ) F3 - O acidentado não tinha treinamento para a atividade que exercia;

( ) F4 - O acidentado mostrou-se desinteressado pela atividades as quais exercia;

( ) F5 - O acidentado agiu de forma imprópia caracterizada por motivos psicológicos;

( ) F6 - O acidentado apresenta incapacidade física para a atividade que exercia;

( ) F7 - Outros:

Registro das causas do acidente:

( ) Comportamento ( ) Comportamento ( ) Condição ( ) Fator PessoalInseguro Próprio Inseguro de outros Insegura de Insegurança

MEDIDAS DE AÇÕES PREVENTIVAS / CORRETIVAS

O que fazer? Quando? Quem?

_________________________________________________________

Técnico em Segurança do Trabalho

SÍNTESE DE COMUNICAÇÃO DE ACIDENTE DE TRABALHO

1. Nome do Acidentado: 2. Data do Acidente:

0 30/12/1899

3. Filial: 4. Departamento/Seção:

0

5. Supervisor Responsável: 6. Técnico de Segurança do Trabalho:

0

7. Descrição do Acidente:

0

8. Causa do Acidente: 9. Houve afastamento? Quantos dias?

10. Parecer do SESMT: 11. Causa Pareto

colocar parte do corpo em local perigoso

12. Número do Plano de Ação no GQT

RELATO DE ANOMALIA Nº 000

Ato inseguro na realização da atividade (aplicar força excessiva sem interpretar o perigo) e condição insegura (proteção da plataforma encontrava-sede forma ineficaz).

Acidente ocorreu em decorrência de procedimento incorreto quando da realização da atividade laboral, e por ineficácia da proteção da plataforma que poderia ter evitado a queda ao solo.