FICHA PARA CÁLCULO DO CUSTO EFETIVO DE ACIDENTES

1 FICHA Nº / 2 FICHA DE COMUNICAÇÃO DE ACIDENTEAcidente com lesão a) Recebida em: / / Acidente com dano b) Unidade:a prpriedade c) Setor:

3 LOCAL DO ACIDENTE 4 HORA DO ACIDENTE 5 DATA DO ACIDENTE h min. / /

6 ACIDENTE COM LESÃOa) Nome do acidentado: b) Matrícula: c) Função: d) Principais causas do acidente: e) Consequencias do acidente: f) Tempo de afastamento: g) Salário por hora: R$ h) Custo relativo ao tempo de afastamento: R$ - Salário: R$ (até os 15 primeiros dias) - Encargos sociais: R$

- Outros: R$ i) Observações: TOTAL 1: R$

7 ACIDENTE COM DANO À PROPRIEDADEa) Máquina(s)/equipamento(s) danificado(s):b) Material(is) danificado(s): c) Principais causas do acidente:

d) Custo dos reparos ou reposições: R$ - Máquina(s) e equipamento(s): R$

e) Observações: - Material(is): R$

TOTAL 2: R$

8 CUSTOS COMPLEMENTARESa) Acidente com lesão: - Assistência médica: R$

- Primeiros socorros: R$ - Outros: R$

b) Acidente com dano à propriedade: - Outros custosc) Observações: operacionais: R$ TOTAL 3: R$

9 CUSTO DO ACIDENTE R$

10 INFORMANTESNOME FUNÇÃO DATA ASSINATURA

11 RESPONSÁVEIS PELO PREENCHIMENTONOME FUNÇÃO DATA ASSINATURA

2 FICHA DE COMUNICAÇÃO DE ACIDENTE

c) Principais causas do acidente: