Formação - bvsms.saude.gov.brbvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/profae/Revista2007.pdf · Partindo da premissa que a educação profissional e o trabalho em saúde constituem, ambos,

Formação

Janeiro de 2003

0707070707

Ministério da SaúdeSecretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde – SGTESDepartamento de Gestão da Educação na Saúde – DEGESProjeto de Profissionalização dos Trabalhadores da Área de Enfermagem – PROFAE

Avaliação do impacto doAvaliação do impacto doAvaliação do impacto doAvaliação do impacto doAvaliação do impacto doPROFAE na qualidade dosPROFAE na qualidade dosPROFAE na qualidade dosPROFAE na qualidade dosPROFAE na qualidade dos

serviços de saúdeserviços de saúdeserviços de saúdeserviços de saúdeserviços de saúde

Sumário

5Características do contexto de trabalho da enfermagem

Marina Peduzzi, Maria Luiza Anselmi, Raquel Raponde Gaidzinski e Joana Oliveira Molesni

23Análise da qualidade do desempenho de técnicas de enfermagem

Marina Peduzzi, Maria Luiza Anselmi, Claudia Benedita dos Santos e Ivan França Júnior

41Erros na administração de medicamentos nos serviços de saúde

Maria Luiza Anselmi, Marina Peduzzi, Claudia Benedita dos Santos,Ivan França Júnior e Arnaldo Sala

57Estudo da incidência da úlcera de pressão segundo cuidado de enfermagem

Maria Luiza Anselmi, Marina Peduzzi e Ivan França Júnior

73O processo de trabalho do auxiliar de enfermagem

Marina Peduzzi e Maria Luiza Anselmi

89Análise do perfil da clientela do Projeto de Profissionalização dos

Trabalhadores da Área de Enfermagem (PROFAE)Maria Luiza Anselmi, Marina Peduzzi, Arnaldo Sala e Diane Dede Cohen

3Pesquisa revela impacto do PROFAE nos serviços de saúde

Leila Göttems

113Ensino, pesquisa e Formação Profissional na área da Saúde

Ricardo Burg Ceccim

121Nova gestão em saúde prioriza Recursos Humanos

Gilson Cantarino O‘Dwyer

Editorial

Artigos

Entrevistas

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Pesquisa revela impacto doPROFAE nos serviços de saúde

Os dados das duas últimas décadas sobre os profissionais deenfermagem inseridos nos serviços de saúde sinalizam que, em 1983,havia 65% da força de trabalho de enfermagem sem qualificaçãotécnica formal e regular, em 1998, 35%. Isso significa que, em parte,a enfermagem tem sido concebida e exercida como se fosse umtrabalho leigo, pois, há décadas, a rede de prestação de serviços desaúde, no Brasil, contrata e mantém em seus quadros de recursoshumanos, trabalhadores de enfermagem sem qualificação técnicaformal e regular.

Esses dados adquirem maior importância quando se pensa noobjeto de trabalho da maioria dessas pessoas que estão no serviçosem qualificação, que é o cuidado de enfermagem, ação quecaracteriza esse trabalho, significando acompanhamento doindivíduo, família e/ou população no transcorrer de um agravo àsaúde ou em processos sociovitais tais como a adolescência, agravidez, o envelhecimento e tantos outros , com base noreconhecimento e na busca da atenção às necessidades de saúde.O ato de cuidar requer competências fundamentadas em sabertécnico-científico que assegure aos usuários o máximo de eficáciada intervenção e o mínimo de risco.

O cuidado de enfermagem, portanto, não se encerra na dimensãotécnica, requerendo um contexto ético e comunicacional no qual,por meio da interação, trabalhadores e usuários/população buscamo reconhecimento e o entendimento mútuo e a construção deconsensos pertinentes às necessidades de saúde.

O PROFAE, enquanto projeto de Política Pública que busca asuperação desta problemática – o cuidado a outras pessoas sendoprestado por trabalhadores sem a devida qualificação para tal – tempor objetivo garantir a profissionalização dos trabalhadores deenfermagem. Destaca-se que essa profissionalização assegura, de umlado, o direito dos usuários serem cuidados por profissionais comcompetências requeridas para o exercício da assistência deenfermagem e, de outro, o direito desses mesmos trabalhadores queatuam sem qualificação técnica formal, já adultos, completarem oensino fundamental e/ou acessarem a educação profissional.

Este sétimo número da Revista Formação oferece ao leitor osresultados da fase 1 da pesquisa Avaliação do impacto do PROFAEna qualidade dos serviços de saúde. Vale assinalar, a título deesclarecimento, que o impacto da profissionalização é avaliado pormeio da comparação dos resultados da fase 1 e fase 2, sendo a segundaetapa da pesquisa realizada um ano após a primeira, pois o impactodiz respeito às mudanças ou efeitos mediatos no objeto de avaliação.Nessa pesquisa a avaliação é realizada com foco nos recursoshumanos e, particularmente na sua relação com a qualidade dos

Editorial

Nº 07 JANEIRO DE 20034

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serviços de saúde, na perspectiva do processo de trabalho. Portanto,estuda-se a relação trabalhador e atividade do trabalho.

O padrão de qualidade da assistência de enfermagem, expressopelos indicadores e variáveis estudados, mostra um primeiromomento de avaliação e não o impacto propriamente dito. Osresultados finais da investigação estarão disponíveis a partir do finaldeste ano.

Inicialmente, a pesquisa foi planejada prevendo-se a realizaçãoda avaliação do impacto do PROFAE em um estado de cada regiãodo País, utilizando como critério de seleção os estados nos quaishaviam maior número de trabalhadores cadastrados pelo PROFAE(Paraná, São Paulo, Bahia, Goiás e Amazonas). No entanto, váriasdificuldades foram encontradas na operacionalização da pesquisa,sendo possível, até o momento, executá-la somente no Estado daBahia, onde foi possível colher as informações necessárias, em tempoe qualidade adequadas para a organização e execução do trabalhode campo.

Quanto às dificuldades enfrentadas no decorrer da implementaçãoda pesquisa, assinalam-se as três mais expressivas: o “desafio”representado pelo recorte da dimensão do “impacto” (efeito oumudança a médio e a longo prazos) na qualidade dos serviços desaúde; a ausência de estudos similares e de parâmetros nacionaisdos indicadores de qualidade da assistência de enfermagem; a ausênciade informações sobre o universo de estudo, isto é, serviços comatendentes de enfermagem ou similares executando ações de cuidado,universo este que permitiria definir a amostra de estabelecimentosde saúde a ser investigada.

Nos quatro primeiros artigos desta revista, apresentam-se osresultados da pesquisa de impacto e, nos dois subseqüentes osresultados dos subprojetos associados, um sobre o processo detrabalho do auxiliar de enfermagem, pela necessidade de ampliar osconhecimentos sobre as características nucleares desse trabalho, eoutro sobre o perfil da clientela PROFAE no País.

Os resultados da pesquisa de impacto do PROFAE, emboramostrem uma visão ainda parcial do processo, permitem observarque há muito a se fazer, seja pela profissionalização, seja pelaeducação permanente dos trabalhadores de enfermagem e, poranalogia, de todos os trabalhadores de saúde, tendo em vista aefetivação de direitos dos próprios trabalhadores e dos usuários –principais destinatários do trabalho de todos que atuam no campoda saúde.

Leila GöttemsGerente Geral do PROFAE

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Análise

Resumo: O artigo apresenta resultados parciais da pesquisa “Avaliação do impactodo PROFAE na qualidade dos serviços de saúde”, particularmente aquelesrelacionados aos aspectos do contexto de trabalho e ao perfil dos trabalhadoresde enfermagem em quatro serviços de saúde pesquisados, no Estado da Bahia, nafase 1 do estudo. Quanto ao perfil, os agentes apresentam média e mediana deidade de 37 anos e tempo de trabalho no serviço, em média, de 12 anos para ostrabalhadores sem qualificação técnica formal e de 6 anos para os auxiliares etécnicos de enfermagem. Os trabalhadores sem qualificação técnica formalapresentam maior dificuldade de acesso à educação profissional, pois 24% têmEnsino Fundamental completo, 11,7% têm Ensino Médio incompleto e 37,8%têm Ensino Médio completo. Quanto ao dimensionamento de pessoal, os serviços1, 2, 3 e 4 apresentam, respectivamente, 25%, 20%, 14% e 12,5% da proporçãode enfermeiros projetada, e apresentam, também respectivamente, 23%, 0%,40% e 10% da proporção de auxiliares e técnicos de enfermagem esperados. Emnenhum dos serviços ocorre educação continuada, e apenas no serviço 1 existeuma proposta e prática diária de supervisão de enfermagem.

Palavras-chave: Recursos Humanos de Enfermagem; Recursos Humanos emSaúde; Qualificação Profissional; Avaliação de Impacto.

Abstract: This article discloses the partial results of the survey “Assessment ofPROFAE impact on health services quality”, particularly those related to theaspects of nursing working context and nursing workers profile in four healthservices surveyed, in the State of Bahia, at the survey stage 1. Concerning theprofile, the agents report age average and median of 37 years old, and workexperience in that service, on average, of 12 years for workers with no formaltechnical qualification and 6 years for nursing assistants and technicians. Theworkers with no formal technical qualification reveal greater difficulty inaccessing formal education, since 24% have full Elementary-School Level, 11.7%have unfinished High-School Level and 37.8% have full High-School Level.Regarding staff dimensioning, services 1, 2, 3 and 4 account for 25%, 20%, 14%and 12.5%, respectively, of the estimated share of nurses and also account for23%, 0%, 40% and 10%, respectively, of the share of expected nursing assistantsand technicians. None of the services report continued education, and service 1is the only one to have a proposal and daily practice of nursing supervision.

Keywords: Nursing Staff; Health Manpower; Credentialing; Impact Evaluation.

Características do contexto de trabalhoCaracterísticas do contexto de trabalhoCaracterísticas do contexto de trabalhoCaracterísticas do contexto de trabalhoCaracterísticas do contexto de trabalhoda enfermagemda enfermagemda enfermagemda enfermagemda enfermagem

Features of nursing working contextFeatures of nursing working contextFeatures of nursing working contextFeatures of nursing working contextFeatures of nursing working contextMarina Peduzzi

Enfermeira, professora doutora – Universidade de São Paulo

Maria Luiza AnselmiEnfermeira, professora associada – Universidade de São Paulo

Raquel Rapone GaidzinskiEnfermeira, professora associada – Universidade de São Paulo

Joana Oliveira MolesniEnfermeira, mestre em Saúde Coletiva – Universidade Federal da Bahia

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○Formação

Introdução

Este artigo apresenta resultadosparciais da pesquisa “Avaliação doimpacto do PROFAE na qualidade dosserviços de saúde”1 , particularmenteaqueles relacionados aos aspectos docontexto da assistência de enfermageme ao perfil dos trabalhadores deenfermagem, em quatro serviçosestudados, na fase 1, no Estado daBahia. Os resultados completos dessafase da pesquisa podem ser en-contrados no Relatório Final dePesquisa2 . A referida investigação édesenvolvida em duas fases con-templando os momentos de pré e depós-profissionalização por meio doProjeto de Profissionalização dosTrabalhadores da Área de Enfermagem(PROFAE).

Par t indo da premis sa que aeducação profissional e o trabalho emsaúde constituem, ambos, práticassociais (Donnangelo e Pereira, 1976),entende-se que existe uma relaçãorecíproca, de mútua influência, entrea qualificação técnica e ético-política,propiciada pela profissionalização eo exercício cotidiano do trabalho.Além dessa relação, qualif icaçãotécnica e trabalho, ao dirigir o olharpara o trabalho em ato (Merhy, 1997),observa-se o trabalhador executandoações, em um dado contexto detrabalho.

Portanto, supõe-se pert inenteavaliar os possíveis impactos daprofissionalização na qualidade dosserviços de saúde, buscando esclareceralguns elementos que constituem ainterface entre educação e trabalho.Entende-se que essa interface expressaa existência de relações múltiplasentre três componentes: a qualificaçãotécnica do(s) trabalhador(es) , ocontexto de trabalho em que atua(m)e os indicadores de qualidade daas s i s t ênc ia . No presente ca so ,e spec i f i camente ind icadores daassistência de enfermagem.

Ao cons iderar o impacto daprofissionalização nos serviços, daperspectiva dos estudos de avaliaçãoem saúde, também observa-se que a

qualidade vem sendo definida comoum conjunto de atributos que incluia qualificação profissional, o usoeficiente de recursos, o acesso àtecnologia adequada às necessidadesde saúde e a satisfação dos usuários(Silva, 2003). Donabedian (1990:1118)assinala que a qualidade do cuidadoem saúde é um conceito que temvár ios componentes , que foramagrupados no que o autor denominade “sete p i lares da qual idade”:efficacy, effectiveness, efficiency,optimality, acceptability, legitimacy,and equity.

Portanto, o impacto da educaçãoprofissional na qualidade dos serviçosde saúde não poderá ser avaliadoapenas em termos técnicos. Assim, napesquisa, considera-se necessáriocontemplar aspectos do contexto detrabalho no qual os trabalhadores deenfermagem executam o cuidado,part icularmente as técnicas deenfermagem3 . E estas, por sua vez, sãoapreendidas através de indicadores dequalidade que consistem em: “unidadede medida de uma atividade, com aqual se está relacionado ou, ainda, umamedida quantitativa que pode ser usadacomo um guia para monitorar e avaliara qualidade de importantes cuidadosprovidos ao paciente” (Bittar, 2001:22).

Considerando-se, portanto, que osindicadores escolhidos comportam-sediversamente a depender, dentreoutros fatores, das características docontexto da assistência de enfermagem,foram investigadas variáveis que sereferem à estrutura. Segundo Bittar(2001), a estrutura é definida como aparte física de uma instituição, os

1 Essa pesquisa foi desenvolvida com apoio doMinistério da Saúde.

2 Peduzzi, M & Anselmi, M.L. Relatório final dapesquisa: avaliação do impacto do PROFAE naqualidade dos serviços de saúde, Estado da Bahia,fase 1. São Paulo. Ministério da Saúde/Escola deEnfermagem da USP/Escola de Enfermagem deRibeirão Preto da USP, 2003.

3 Para mais esclarecimentos sobre o estudo dastécnicas de enfermagem, consultar artigopublicado neste número da Revista Formaçãointitulado “Análise da qualidade do desempenhode técnicas de enfermagem”.


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seus trabalhadores, instrumentais,equipamentos , móveis , aspectosrelativos à organização, entre outros.

Com base no referencial teórico-conceitual da pesquisa, pautado nosestudos do processo de trabalho emsaúde e enfermagem (Mendes -Gonçalves, 1992, 1994; Almeida eRocha, 1997) e nos es tudos daavaliação em saúde (Nogueira, 1994;Malik e Schiesari, 1998), bem comona literatura sobre gerenciamento deenfermagem (Kurcgant , 1991) ,selecionaram-se algumas variáveis quecaracterizam de forma marcante aorgan ização do t raba lho deenfermagem: quadro de pessoal deenfermagem, supervisão em enfer-magem e educação continuada.

De acordo com Ribeiro (1972), oquadro de pessoal de enfermagem éum prob lema que se base ia ,fundamentalmente, na determinaçãoda categor ia prof i s s ional que ainstituição se dispõe a contratar e nadefinição de suas funções, o que, porsua vez, depende da filosofia e dapolítica da direção institucional, bemcomo do conceito que tem sobreenfermagem.

Paim (1994), analisando a situaçãodos recursos humanos em saúde noBrasil, conclui que os serviços sofrem oimpacto das políticas de ajuste impostaspela contenção de gastos públicos,determinando conseqüências negativasao setor pela deterioração nas estruturasde trabalho. Segundo o autor, a questãocentral diante das tendências que semanifestam em relação a recursoshumanos em saúde é a indefinição depolíticas e a falta de clareza deestratégias nessa área. O setor Saúde temse utilizado de mão-de-obra somente nolimite da quantidade e qualidadenecessárias para não causar danosvisíveis aos que utilizam seus serviços(Lunardi Filho, 1995).

Nessa pesqu i sa , adota - se oconce i to de superv i são emenfermagem desenvolvido por Silva(1991, 1997), segundo o qual asuperv i são cons i s te em uminstrumento de organização e controle

do processo de trabalho que tem trêsd imensões : ens ino , contro le earticulação política. A educação éuma das características centrais dasuperv i são em saúde e naenfermagem, pois a atenção à saúdepressupõe uma grande complexidadetécnica e comunicativa, cuja vivênciaconstitui-se de maneira dinâmica efreqüentemente contraditória, o querequer apoio constante ao trabalhador,tanto no plano pessoal, grupal eins t i tuc ional . Entende-se que ocaráter educativo refere-se à reflexãosobre a prática do trabalho, à análisedo trabalho realizado com vistas àelaboração de novas sínteses, feitascom base nas experiências empíricase nos conceitos teóricos (Peduzzi,1992) . O contro le ocorre pe laorganização do trabalho em basescoletivas que carecem de integração,de a t iv idades que lhe conf i ramunidade e possibilidade de atingir afinalidade proposta. Segundo Mendes-Gonçalves (1994), negar o controle dasupervisão implica em l imitar oespaço de ques t ionamento e oreconhecimento dessa possibilidadeintegradora do trabalho coletivo,distanciando-se das preocupações comos resultados e produtos dos serviçosprestados, no sentido de reconhecer seestes têm respondido às necessidadesde saúde da população. A terceiradimensão da supervisão, a articulaçãopolítica, evidencia que o supervisortrabalha como um intérprete outradutor da política institucional,tendo um papel intermediador junto àequipe de trabalho.

Para educação continuada, utiliza-seuma definição comum na enfermagem,segundo a qual caracteriza-se como umconjunto de práticas educacionaisplanejadas, tais como treinamento ereciclagem, que têm o sentido depromover oportunidades de desen-volvimento do trabalhador com afinalidade de ajudá-lo a atuar maisefetiva e eficazmente na sua vidainstitucional (Silva et al. , 1989).Embora , a Organ ização Pan-Americana da Saúde e vários autoresl igados ao campo de Recursos

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○Formação

Humanos em Saúde venham tra-balhando com o conceito de educaçãopermanente, nessa pesquisa adotou-sea var iáve l educação cont inuadaporque esta ainda prevalece na áreade Enfermagem. No entanto, entende-se que o conce i to de educaçãopermanente é mais abrangente àmedida que propõe um processopermanente de educação em serviço,de natureza participativa, no qual aaprendizagem se produz em torno deum eixo central constituído peloprocesso de trabalho, como fonte deconhecimento e objeto de trans-formação das prát icas de saúde(Haddad et al., 1994).

Também considerou-se importantee necessário conhecer o perfil dostrabalhadores de enfermagem dosserviços estudados e alguns indicadoresde produção das instituições.

Assim sendo, o presente artigo temos seguintes objetivos: identificar operfil dos trabalhadores de enfer-magem e caracterizar os serviços desaúde estudados quanto aos indi-cadores de produção dos estabele-c imentos, quadro de pessoal deenfermagem, supervisão e educaçãocontinuada, para conhecer o contextode trabalho da enfermagem.

Aspectos metodológicos

Essa pesquisa foi desenvolvida emquatro serviços de saúde do Estado daBahia que atenderam aos critérios deinclusão: possuir contingente detrabalhadores de enfermagem semqualificação técnica formal e regularparticipando do PROFAE em númerosuper ior ou igua l a 10 e querealizavam as atividades estudadas(administração de medicamentos,técnica de inalação, técnica de punçãovenosa para medicação e técnica demedicação intramuscular); acessogeográfico e técnico-operacional;d i sponib i l idade do serv iço emfornecer informações e operacio-na l i zar a pesqu i sa . Segundo oproced imento de amost ragemadotado, os estabelecimentos de saúdeestudados são representativos doshospi ta i s pr ivados f i lantrópicos

conveniados com o Sistema Único deSaúde (SUS).

Procedimentos de coleta de dados

A coleta de dados foi realizada noperíodo de 1º de outubro a 7 dedezembro de 2001, com uma equipede campo própria para cada um dosserviços estudados, supervisionadape la coordenação loca l e pe lacoordenação central da pesquisa.

Para a identificação do perfil dost raba lhadores de enfermagem,consideram-se variáveis sociode-mográficas (idade, sexo, escolaridade)e de inserção no emprego (formaçãoprofissional na área de Enfermagem,número de empregos, renda mensal,função no serviço estudado, cargo noserviço estudado, tempo de trabalhono serviço estudado e tempo detrabalho na função). Os dados foramcoletados por meio de questionárioespecífico, aplicado pelo pesquisadorde campo junto a cada agente daenfermagem, após consentimento dosujeito da pesquisa.

Para a caracterização dos serviços,foram levantados os dados referentesaos ind icadores de produção eprodutividade (Bittar, 2001): númerode leitos, número de internações porano, média de permanência, taxa demortalidade hospitalar e taxa deocupação, coletados por meio deconsu l ta ao Depar tamento deInformática do Sistema Único deSaúde (Datasus ) e aos se toresadministrativos de cada hospital.

Também foram estudadas variáveisque caracterizam de forma maisespecífica o contexto de trabalho dosagentes da enfermagem, ou seja, quadrode pessoal de enfermagem, supervisãode enfermagem e educação continuada.

O estudo do quadro de pessoal deenfermagem toma como referência asunidades de internação dos quatrohosp i ta i s , par t i cu larmente a sinformações referentes ao quanti-tativo e ao qualitativo de pessoalexistente; à jornada de trabalho e àcarga horária semanal, coletadas pormeio de instrumentos específicos.


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4 Fox PRO é um software utilizado comogerenciador de dados e Epi – INFO 6.0 é umsoftware de uso aberto produzido pelo Centersfor Disease Control & Prevention (CDC), USA eWorld Health Organization (WHO), Geneva/Switzerland, utilizado para a análise de dadosepidemiológicos.

As informações sobre supervisãoe educação continuada foram colhidaspor meio de ent rev i s ta semi -estruturada com os gerentes centraisdos serviços e da área de Enfer-magem. Ao todo, foram realizadas 10entrevistas, sendo três nos serviços 1e 3 – de maior por te – e duasentrevistas nos serviços 2 e 4. Oitoentrevistas foram gravadas e duasforam registradas de forma ma-nuscr i ta , uma pe la recusa doentrevistado em consentir a gravaçãoe outra pela ausência de gravador nadata oportuna.

O pro je to de pesqu i sa fo isubmetido e aprovado pelo Comitê deÉt ica em Pesquisa da Escola deEnfermagem da Universidade de SãoPaulo. Inicialmente foi solicitadaautor ização da d ireção de cadaserviço para o desenvolvimento dapesquisa e, no decorrer da pesquisade campo, solicitou-se a aquiescênciados su je i tos ( t raba lhadores deenfermagem) para desenvolver apesquisa e para a divulgação dosresultados do estudo, por meio doTermo de Consentimento Livre eEsclarecido.

Procedimentos de análise

Os dados coletados pelo ins -trumento de identificação do perfil dostrabalhadores de enfermagem foramcodificados e armazenados em bancode dados Fox PRO e processados noprograma Epi-INFO 6.04 .

A análise do quadro de pessoal deenfermagem foi real izada consi-derando-se a relação entre o quadroexistente nos serviços pesquisados eo quadro projetado, segundo parâ-metros estabelecidos na literatura(Conselho Federal de Enfermagem,1997; Gaidzinski, 1998). Na projeçãodo quadro , ap l i ca - se o métodoproposto por Gaidzinski (1998) quecompreende a ident i f icação dasseguintes variáveis: número médiodiário de pacientes classif icadossegundo a complexidade assistencial;tempo de assistência de acordo como perfi l do paciente; percentualadicional para cobertura de ausências

previstas e não previstas; jornadaefetiva de trabalho. A partir dolevantamento das variáveis descritas,foi aplicada a equação proposta porGaidzinski (1998) para dimensionaro pes soa l de enfermagem dasunidades de internação, utilizando-seplanilhas eletrônicas para facilitar omanejo de todas variáveis descritas.

Para conhecer o per f i l dospacientes em cada serviço estudadoem relação à complexidade assis-tencial, foi utilizado o instrumento declassificação de pacientes de Fugulinet al. (1994), adotado pela ResoluçãoCOFEN nº 189/96, do ConselhoFederal de Enfermagem, que definequat ro ca tegor ia s de cu idados :intensivos, semi-intensivos, inter-mediários e mínimos.

No entanto, a projeção do quadrode pessoal de enfermagem com opercentual de horas de cuidado, porcategoria profissional, preconizadopela Resolução COFEN nº189/96,produz va lores fora da rea ldisponibilidade de mão-de-obra daregião, cenário do estudo. Portanto,os percentuais preconizados peloCOFEN não puderam ser tomadoscomo parâmetro, sendo substituídos,nesta análise, por valores percentuaisque possibilitem garantir a coor-denação do cuidado de enfermagem,ou seja: 20% de enfermeiras e 80%de técnicos e auxiliares de enfer-magem para as categorias de cuidadosintensivos e semi-intensivos, e de15% de enfermei ra s e 85% detécnicos e auxiliares de enfermagempara a s ca tegor ia s de cu idadosintermediários e mínimos.

Para avaliar o quadro de pessoal deenfermagem das unidades deinternação, dos referidos hospitais,calculou-se a proporção de pessoalobt ida pela re lação entre o

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○Formação

quantitativo das categorias profis-s ionais existentes no quadro detrabalhadores das unidades e oquantitativo das categorias profis-s ionais pro jetado, segundo osparâmetros estabelecidos nesse estudo.

As entrevistas gravadas foramtranscritas e submetidas à conferênciade fidelidade, para, em seguida,serem analisadas com base nas cate-gor ia s ana l í t i ca s : superv i são eeducação continuada, apresentadasanteriormente.

Na análise da variável supervisãobuscou-se identificar os seguintes as-pectos: concepção, existência de umaproposta de supervisão de enferma-gem, qual(is) profissional(s) exerce(m)a supervisão de enfermagem, perio-dicidade e instrumentos de supervisão.Um aspecto que pode ser utilizadocomo indicador da supervisão emenfermagem é o número de enfer-meiros na instituição, pois o Ministé-rio da Saúde preconiza a existência deum enfermeiro supervisor em cadaunidade de trabalho hospi ta lar(Organização Nacional de AcreditaçãoHospitalar – ONA, 2001).

Na categoria educação conti-nuada , buscou- se ident i f i car aexistência de uma proposta institu-cional de educação continuada paraa enfermagem, a existência de umsetor ou equipe responsável por estaatividade, o número de trabalhadores

de enfermagem que participaram daeducação continuada por mês ousemestre e os temas abordados.

Resultados e discussão

Os resultados são apresentados ediscutidos em três subitens, de modoa contemplar os objetivos propostos,buscando, no conjunto, conhecer ocontexto de trabalho da enfermagemnos serviços de saúde estudados.

Caracterização dos serviços de saúdeestudados

Os serviços pesquisados localizam-se em quatro diferentes municípios nointerior do Estado da Bahia, estandoo serviço 1 situado no município demaior porte com mais de 250.000habitantes.

Quanto à rede assistencial do SUS,também se observa a existência demelhor estrutura no município 1 queconta com um total de 128 estabeleci-mentos de saúde ambulatoriais ehospitalares, de natureza jurídicapública e privada. O município 3aparece em seguida, com um total de37 serviços de saúde para uma popula-ção superior a 70.000 habitantes. Osoutros dois municípios apresentamuma população inferior e uma redeassistencial reduzida, com apenas umhospital no município 2 (estudado) edois hospitais no município 4, um dosquais foi pesquisado (Tabela 1).

Contratado

Tabela 1Caracterização da rede de serviços dos municípios estudados. Bahia. 2001

Ambulatório Hospital

Público PrivadoMunicípio/ServiçoSaúde MunicipalEstadual Conveniado

(Filantrópico)

Total

MunicipalEstadual

Público Privado

No % Nº % Nº % Nº % Nº % Nº % Nº % Nº %

Contratado

1 0 4 100 8 4 65,6 2 9 74,4 0 2 100 0 1 100 0 7 7 0 0 1 33,3 128 68,4

2 - - 0 8 6,3 0 2 5,1 - - - - - - 0 1 33,3 11 5,9

3 - - 2 9 22,7 0 7 17,9 - - - - - - 0 1 33,3 3 7 19,8

4 - - 0 7 5,5 0 1 2,6 - - - - 0 2 3 0 - - 1 0 5,9

Total 0 4 100 128 100 3 9 100 0 2 100 0 1 100 0 9 100 0 3 100 186 100


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Quanto aos ind icadores deprodução e de produtividade, naTabela 2, observa-se maior número deleitos e número de internações noserviço 3. No entanto, a maior taxade ocupação de leitos está no serviço

Perfil dos trabalhadores de enfermagem

Nos quatro serviços estudados,verifica-se um total de 380 traba-lhadores de enfermagem, sendo amaioria, 196 (52%), composta det raba lhadores sem qua l i f i caçãotécnica formal e regular; seguida de100 (26%) auxiliares de enfermagem;67 (18%) técnicos de enfermagem e17 (4%) enfermeiros (Figura 1).

Esses dados diferem da com-posição da força de trabalho deenfermagem no País que, segundodados do Ministério da Saúde, no anode 1998, mostrava um quadro comaproximadamente 35% de traba-lhadores sem qualificação técnicaformal e regular (Brasil, 1999). Essequadro vem se modificando com aeducação profissional promovida peloPROFAE. Em dezembro de 2002, 60mil trabalhadores haviam concluídosua formação como auxiliares de

enfermagem e outro contingenteexpressivo encontrava-se matriculado,sendo 91.730 alunos de QualificaçãoProfissional de Auxiliar de Enfer-magem, 30.493 cursando a Comple-mentação do Auxiliar de Enfermagempara Técnico de Enfermagem e 7.489concluindo a escolarização funda-mental (Sório, 2002).

Portanto, os serviços estudadosapresentam um perfil de distribuiçãodas diversas categorias profissionaise ocupacionais com predomínio detrabalhadores sem a qualificaçãotécnica esperada. No entanto, essesdados são congruentes com o recorteda pesqu i sa que busca e s tudarestabelecimentos de saúde com umcontingente expressivo de traba-lhadores sem qualificação técnicaformal e regular, visto que o objetode estudo é o impacto da profis-sionalização desses trabalhadores naqualidade dos serviços de saúde.

1 (72,8%), cuja localização encontra-se no município que conta com a redede serviços de saúde mais ampla.Chama a atenção as taxas de ocupaçãodos serviços 2 e 4, respectivamente,29,9% e 45,0%.

Tabela 2Indicadores de produção e produtividade dos serviços de saúde estudados. Bahia. 2001

* nos serviços 1 e 3 a taxa de ocupação refere-se apenas às unidades estudadas, tendo sido excluído berçário.

1 163 9.531 3,4 2,7 72,8 %2 73 1.531 3,9 1,5 29,9 %3 220 12.582 4,1 1,9 67,8 %4 87 3.593 4,1 0,7 45,0 %

Serviçode Saúde

Número deLeitos

Internações(ano)

Média dePermanência

(dia)

Taxa deOcupaçãodeLeitos *

Taxa deMortalidadeHospitalar

(1.000 hab.)

Figura 1Distribuição dos trabalhadores de enfermagem, segundo categoria profissional e ocupacional nosserviços de saúde estudados. Bahia. 2001

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○Formação

Quanto à idade , no to ta l detrabalhadores de enfermagem dosquatro serviços estudados observa-sea média de idade de 37 anos para osexo feminino e de 31 anos para osexo masculino. A mediana de idadeé de 37 anos para o sexo feminino ede 29 anos para o sexo masculino.Portanto, trata-se de uma populaçãojovem que justifica o investimentorealizado pelo PROFAE na profis-sionalização, pois esses trabalhadores,em princípio, manter-se-ão ainda pormuitos anos trabalhando.

No que se refere à escolaridade,os trabalhadores de enfermagem semqualificação técnica formal e regularmostram o seguinte perfil: 26% têmo Ensino Fundamental incompleto;24% o Ensino Fundamental completo;11,7% o Ensino Médio incompleto e37,8% o Ensino Médio completo(Tabela 3). Esses dados mostram queos trabalhadores de enfermagem dosquatro serviços conseguem acesso àescolaridade fundamental (24%) queé requisito mínimo para o curso deauxiliar de enfermagem e até mesmoao ensino de Ensino Médio incom-pleto e completo, respectivamentecom 11,7% e 37,8% dos trabalha-dores, mas encontram maior dificul-dade de acesso à Educação Profis-

sional que é sabidamente, no País, aárea de educação menos desenvolvida(Vellozo, 2002; Sório, 2002).

Entre os auxiliares de enfermagem,14% têm Ens ino Fundamenta lCompleto; 26% têm Ensino Médioincompleto e 59% Ensino Médiocompleto. E entre os técnicos de en-fermagem, 89,6% têm Ensino Médiocompleto e 10,4% não apresentaramessa informação ou relatam estaraguardando receber o certificado doEnsino Médio (Tabela 3).

Interessante observar que, nos trêsserviços nos quais há técnicos deenfermagem (serviços 1, 3 e 4) atotalidade desses profissionais temapenas Ensino Médio completo, ouseja, a escolaridade requerida para afunção. O que se quer destacar é que,por um lado, os trabalhadores semqualificação técnica e os auxiliares deenfermagem apresentam a escola-ridade mínima requerida ou mesmouma escolaridade superior à esperada,por outro lado, esse comportamentonão se repete para os técnicos deenfermagem, pois não há nenhumareferência a escolaridade de níveluniversitário incompleto ou comple-to, o que pode ser entendido aoconsiderar as dificuldades de acessoao ensino superior no País.

Tabela 3Distribuição dos trabalhadores de enfermagem dos quatro serviços de saúde estudados, segundoescolaridade e categoria profissional e ocupacional. Bahia. 2001

EnsinoFundamentalincompleto 51 26 1 1 - - - - 52 13,6

EnsinoFundamentalcompleto 47 24 14 14 - - - - 61 16,1

Ensino Médioincompleto 23 11,7 26 26 - - - - 49 12,9

Ensino Médiocompleto 74 37,8 59 59 60 89,6 - - 193 50,8

Superiorcompleto - - - - - - 17 100 17 4,5

Ignorado 1 0,5 - - 7 10,4 - - 8 2,1

Total 196 100 100 100 67 100 17 100 380 100

Sér ie

Categoria Profissional e Ocupacional

Nenhuma Auxiliar deEnfermagem

Técnico deEnfermagem

Enfermeiro Total

Nº % Nº % Nº % Nº % Nº %


○

○

○

○

Os dados analisados mostram queos trabalhadores de enfermagem semqualificação técnica formal e regularestão há mais tempo nos respectivosserviços, pois para estes a média detempo no estabelecimento é de 12anos, enquanto para os auxiliares deenfermagem e para os técnicos deenfermagem é de seis anos e para osenfermeiros é de cinco anos. Tambéma mediana de tempo no estabe-lecimento é de 12 anos para ost raba lhadores sem qua l i f i caçãotécnica, sendo de seis anos para osauxiliares de enfermagem; de sete anospara os técnicos de enfermagem e dedois anos para os enfermeiros (Tabela4). O mesmo ocorre quando cada umdos serviços é analisado em separado.

Os dados da Tabela 4 tambémmostram que vem ocorrendo a

contratação de novos trabalhadores deenfermagem no ano de 2001, pois seencontram nesta situação 21 (21%)dos auxiliares de enfermagem, 11(16,4%) dos técnicos de enfermagem,4 (23,5%) dos enfermeiros e 12(6,1%) dos agentes da enfermagemsem qualificação técnica. Por umlado, chama a atenção a contrataçãode agentes da enfermagem semqualificação técnica regular, pois nãodeveria estar ocorrendo vis to ointenso investimento representadopelo PROFAE para sanar a lacuna daprofiss ional ização e a regulaçãoprevista na atual Lei do ExercícioProfissional de Enfermagem. Poroutro l ado , merece des taque aincorporação de novos auxiliares,técnicos e enfermeiros, favorecendoa compos ição de equ ipes deenfermagem melhor qualificadas.

Quan to à r enda mensa l ,considerou-se o valor do saláriomínimo nacional no ano de 2001,período da coleta de dados, que erade R$ 180,00. Com base nessareferência, observa-se que nenhumtrabalhador de enfermagem temrenda mensal inferior ao saláriomínimo, no entanto, 10,5% delesestão nessa faixa de rendimentos e37,9% recebem entre R$ 200,00 eR$ 249,00. Assim sendo, observa-seque 48% dos trabalhadores de en-

fermagem têm renda mensal inferiora R$ 250,00. Especificamente entreos trabalhadores sem qualificaçãotécn i ca fo rma l e r egu l a r, e s s epercentual sobe para 60,8%, pois17,9% recebem rendimentos infe-riores a R$ 200,00 e 42,9% recebementre R$ 200,00 e R$ 249,00. Nototal de agentes da enfermagem,34,2% recebem renda mensal entreR$ 250,00 e R$ 499,00 e 12,1% nafaixa entre R$ 500,00 e R$ 999,00(Tabela 5).

Tabela 4Distribuição dos trabalhadores de enfermagem dos quatro serviços de saúde estudados, segundotempo de trabalho no estabelecimento de saúde e categoria profissional e ocupacional. Bahia. 2001

Menos de 1 ano 12 6,1 21 21 11 16,4 4 23,5 48 12,6

1 ano 3 1,5 3 3 8 11,9 3 17,6 17 4,5

2 a 4 anos 21 10,7 18 18 10 14,9 2 11,8 51 13,4

5 a 9 anos 39 19,9 33 33 18 26,9 3 17,6 93 24,5

10 a 19 anos 83 42,3 22 22 19 28,4 5 29,4 129 33,9

20 a 34 anos 38 19,4 3 3 1 1,5 0 0 42 11,1

Total 196 100 100 100 67 100 17 100 380 100

Tempo noEstabele-cimento




Enfermeiro Total


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○

○

○

○Formação

Contexto de trabalho da enfermagem

Quadro de pessoal de enfermagem

A Tabe la 6 most ra os dadosreferentes ao perfil dos pacientesquanto à complexidade assistencial,segundo o Sistema de Classificação de

Pacientes (SCP) de Fugulin et al.(1994). Pode-se verificar que nosquatro serviços de saúde estudados ospacientes apresentam complexidadesde cuidado mínimo e intermediário,indicando que esses hospitais são deatendimento secundário.

O quadro de pes soa l de en-fermagem existente, avaliado emrelação ao quadro projetado estásintetizado na Tabela 7. Constata-seque o quadro existente nesses serviçosé insuficiente, principalmente quando

se considera a categoria profissionalenfermeiro e técnico e auxiliar deenfermagem. Esses dados indicam aba ixa qua l i f i cação técn ica dostrabalhadores que atuam na assis-tência de enfermagem nesses serviços.

Tabela 7Distribuição dos enfermeiros, técnicos/auxiliares e técnicos/auxiliares/atendentes nos quatroserviços de saúde estudados, segundo quadro existente e quadro projetado por categoria

Tabela 5Distribuição dos trabalhadores de enfermagem dos quatro serviços de saúde estudados, segundorenda e categoria profissional e ocupacional. Bahia. 2001

180 - 199 35 17,9 2 2 3 4,5 - - 40 10,5200 - 249 84 42,9 35 35 25 37,3 - - 144 37,9250 - 499 56 28,6 44 44 30 44,8 - - 130 34,2500 - 999 17 8,7 19 19 8 11,9 2 11,8 46 12,1

1.000 - 1.499 - - - - - - 4 23,5 4 1,11.500 - 1.999 - - - - - - 2 11,8 2 0,52.000 - 2.999 - - - - - - 7 41,2 7 1,83.000 - 4.999 - - - - - - 2 11,8 2 0,55.000 e mais 2 1 - - - - - - 2 0,5

Sem inf. 2 1 - - 1 1,5 - - 3 0,8

Total 196 100 100 26,3 67 17,6 17 100 380 100

Renda(em R$)




Enfermeiro Total


Tabela 6Distribuição dos pacientes nos quatro serviços de saúde estudados, segundo a complexidadeassistencial

Serviçosde Saúde

Complexidade Assistencial

Mínima Intermediár ia Semi- intensiva Intensiva

1 56 40 4 -2 85 15 - -3 60,5 37,1 2,1 0,34 47,1 43,8 2,3 6,8

Se

rviç

os

de

Sa

úd

e

Enfermeiros Técnico/AuxiliarTécnico/Auxiliar/

Atendente

Existente Projetado Proporção Existente Projetado Proporção Existente Projetado Proporção

1 5 20 25% 25 107 23% 84 107 78,5%

2 1 5 20% - 16 - 24 16 150%

3 4 24 14% 53 131 40% 109 131 83%

4 1 8 12,5% 4 42 10% 17 42 40%


○

○

○

○

A Tabela 7 mostra que os serviços1, 2, 3 e 4 apresentam, respecti-vamente, 25%, 20%, 14% e 12,5%da proporção de enfermei rosprojetada. E apresentam, tambémrespectivamente, 23%, 0%, 40% e10% da proporção de auxiliares etécnicos de enfermagem esperados. Oserviço 2 conta com 24 trabalhadoresde enfermagem sem qualif icaçãotécnica formal. Considerando queestes serão auxiliares de enfermagemapós cur sarem o PROFAE e anecessidade de um quadro de 16auxiliares e técnicos, o serviço apre-sentaria uma proporção superior àesperada de t raba lhadores deenfermagem de nível médio (150%).

Portanto, nos quatro serviços oquadro de pessoal de enfermagem éinadequado tanto quantitativa comoqualitativamente, ou seja, no que serefere à composição das categoriasprofissionais. Neste sentido, valedestacar, como assinalado anterior-mente, que a maioria dos pacientesapresenta um perfil de complexidadeassistencial do tipo cuidado mínimoou intermediário tratando-se deserv iços de ba ixa dens idadetecnológica, o que, em parte, podeestar relacionado à manutenção de umquadro de pessoal de enfermageminsuficiente e inadequado para ospadrões preconizados na literatura.

Supervisão

Com base na análise do materialempírico proveniente das entrevistas,pode-se a f i rmar que somente oserviço 1 apresenta uma propostaes t ru turada e uma prá t i ca desupervisão em enfermagem. Embora,segundo o es tudo do dimensio-namento de pessoal, também nestehospital observa-se um déficit deenfermeiros para desenvolver estaatividade, considerando que o quadrocorresponde a 25% do esperado. Ohospital conta com 10 enfermeirospara um total de 153 trabalhadoresde enfermagem. No excer toapresentado a seguir, observa-se arotina de supervisão que foi estabe-lecida pela gerência de enfermagemnesse serviço, segundo a qual, pela

manhã, os enfermeiros real izamvisitas às enfermarias seguidas derelatório; à tarde, mantém-se asvis i tas , porém os re latór ios sãodelegados aos auxiliares de enfer-magem das respectivas enfermarias e,à noite, também as visitas são, emparte, delegadas.

“A atividade gerencial prio-ritária eu acho que é a supervisão,através da supervisão você vai verse seus objetivos foram atingidosou não e o que pode ser melho-rado, o que pode ser aperfeiçoado( . . . ) Quando ent re i na coor -denação fizemos uma reunião,então determinei alguns critériosde como elas trabalhariam parafazer essa supervisão. Então, aprincípio, como nós temos váriosenfermeiros pela manhã, fariamum relatório, visitas diárias, ealém do relatório do posto, teriaum relatório dentro da coorde-nação onde fos se re sumido epassassem as coisas pendentes.À tarde, como nós temos apenasduas enfermeiras, ficaria dele-gado, delegaria o relatório (parao auxiliar de enfermagem) e ela(a enfermeira) faria a visita diáriae daria uma assistência mais emsupervisão. À noite, nós temos sóum (enfermeiro) à noite para ohospital, cada vez diminui maisesse número, então foi feito maisum trabalho de supervisão desetor. Ela chegaria pela noite,faria a visita em todos os setorese aí ela ia ter uma noção de qualo setor que teria mais necessidadedela ficar ali presente a maiorpar te do tempo, e os demaissetores ela poderia delegar pelotelefone. Mas antes disso ela teriaque fazer uma visita do geral dohosp i ta l ( . . . ) o r e l a tó r io e l adelegaria para um auxil iar decada setor e depois que acabasseo período, que acalmasse, elaretornaria para ler esse relatórioe acrescentaria alguma coisa queàs vezes o auxiliar não tem essepoder de observação de detectaras necessidades.” (Gerente deenfermagem, serviço 1).

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○

○

○

○Formação

No serviço 3, o relato da gerentede enfermagem mostra que estarelaciona a supervisão ao acom-panhamento direto do trabalho e àdimensão ensino, no entanto apontaa reunião mensa l da equ ipe deenfermagem de cada unidade detrabalho com a respectiva enfermeiraresponsável, como o meio pelo quala supervisão de enfermagem ocorreefetivamente. Além disso, observa-seno seu depoimento que a supervisãoes tá re fer ida par t i cu larmente àdetecção de problemas, ou seja, àdimensão de controle do processo detrabalho. Lembra-se que, segundo oestudo do dimensionamento de pessoalde enfermagem nas unidades deinternação pesquisadas, o serviço contacom 14% do número de enfermeirosprojetados. No hospital existem cincoenfermeiras para um total de 172trabalhadores de enfermagem.

“Olha, a gente tem acompanha-mento direto. Então, em cadaunidade tem uma enfermeira e ohospital é um hospital que tem umnúmero que eu considero pequenode enfermeiras. Então a genteacaba acompanhando mais deperto, presenciando. De pertoentre aspas, a gente não está aquio tempo todo, mas o pouco queestá tem um envolvimento, pelaprópr ia neces s idade do aten-dimento. Então dá para acom-panhar. E a gente também tem asreuniões. Cada unidade, ou seja,cada setor, também a enfermeirade cada unidade ela mensalmentereúne com sua equipe, ela faz umareunião com essa equipe, e aí sãodetectados os problemas. Fun-cionário que tem ... que é maisdevagar, que tem mais dificuldadee a gente desse ano para cá teveum avanço grande, porque temuma escola de enfermagem, e nósf icamos surpresas , o hospi ta lapoiou nesse sentido também,patrocinou, deu uma bolsa, e issoaí ajudou bastante, melhoroubastante a qualidade. O pessoalestá procurando estudar, estáprocurando se aperfeiçoar. (...) aescola de enfermagem foi criada

antes, só que agora que teve aformatura e daí a demanda, houveuma procura grande. E a maiorparte do pessoal aqui, os quetinham escolaridade, eles foramprocurar para tentar se aperfeiçoar,com isso aí deu para a genteperceber o interesse do pessoal,que se investir um pouquinho maisa co i sa anda . ” (Gerente deenfermagem, serviço 3).

No serv iço 2 , observa-se umcontexto de trabalho da enfermagembastante peculiar, pois, excluído oenfermeiro do serviço que respondepela gerência da área de Enfermagem,a totalidade dos trabalhadores nãotem qualificação profissional formale regular. Existem 24 atendentes deenfermagem, dos quais, 14 cursandoPROFAE e 10 não-PROFAE. Alémdisso, o serviço permaneceu dois anosconsecutivos sem nenhum enfermeiroe à época da coleta de dados, oprofissional existente havia sidocontratado apenas há quatro meses.

Situação semelhante foi observadano serviço 4, pois do total de 29trabalhadores de enfermagem, 25 sãot raba lhadores sem qua l i f i caçãotécnica formal e regular (14 cursandoPROFAE e 11 não-PROFAE), dois sãoauxiliares de enfermagem e dois sãotécnicos de enfermagem. Exis teapenas uma enfermeira no hospitalque responde pela gerência da área deEnfermagem e estava contratadaaproximadamente há um ano noperíodo da coleta de dados. Antes deseu ingresso, o serviço permaneceuseis anos consecut ivos sem esteprofissional no quadro. Portanto, aprática de supervisão e de educaçãocontinuada da enfermagem, nosserviços 2 e 4 está prejudicada,inclusive pela descontinuidade dapresença do profissional enfermeiro.

Educação continuada

Quanto à educação continuada, emnenhum dos serviços de saúde estu-dados foi identificada uma propostaestruturada e uma prática efetiva nessesent ido . Porém, como pode- seobservar nos re latos da gerente


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administrativa e da diretora do corpoclínico apresentados a seguir, tambémnessa variável o serviço 1 mostroumelhores condições que os demaisestabelecimentos de saúde pesqui-sados, considerando que existem doisprofissionais formalmente responsá-veis, bem como referência à necessi-dade de estruturar adequadamente asatividades de educação continuada emum futuro próximo.

“Na verdade está determinado,que é para ter essa educaçãocontinuada, mas eu acho que háfalhas na educação continuada,justamente porque ... talvez atépor problemas da empresa. Àsvezes a gente determina reuniõesde noite, por exemplo, para opessoal do dia, para educaçãocontinuada. E você convida umgrupo de 20 ou 30 profissionais ea metade vem, a metade não vem.Alguns alegam que falta o passepara vir, alguns por desinteresse,então, eu acho que falta por partede quem está por trás da educaçãocont inuada maior incent ivo .Talvez através de temas. Por queeu falo temas? Não sei se você teveconhecimento de uma fita que veiodo Ministério da Saúde, essa fitaera tão interessante que foi passadapara os grupos e o tema trabalhadolá foi tão interessante que todomundo quis ver essa fita, assistir.Então talvez falte um pouco deincentivo em relação aos temastrabalhados. Que às vezes parece– ah, mas só isso? –, e aí alguémfala que já fez, que já sabe tudosobre isso. Então há um certodesinteresse em participar dasaulas de educação continuada.(...) aqui na unidade, quem temassumido o papel de coordenar aeducação continuada é a enfer-meira da Comissão de Controle deInfecção Hospitalar (CCIH) e amédica do CCIH, desde que euentrei aqui é assim”. (Gerente daárea administrativa, serviço 1).

“Existe (educação continuada)através de reciclagem, palestras,sempre, sempre está acontecendo.

(...) nós tínhamos aqui inclusiveuma idéia de fazer um auditório,aqui, nessa sala, para isso. Algunsanos atrás nós tínhamos audi-tório... nós temos retroprojetor.depois foi necessário usar essa aquie eu fa le i para você que nopróximo ano vamos ativar o centrode estudos e com certeza a gentevai arranjar um lugar” (Médica,diretora do corpo clínico).

No serviço 3, também não ocorreeducação continuada e a coordenadorada enfermagem atribui essa ausênciaao número insuficiente de enfer-meiros. No depoimento, a enfermeiraas s ina la o PROFAE como umaoportunidade de reciclagem para ost raba lhadores de enfermagem.O mesmo é referido pelo diretortécnico do serviço 4.

“Olha, nós já há algum tempoatrás tentamos fazer, montar umserviço de educação continuada.Agora, o número de enfermeiras,a carga horária para cumprir e onúmero f ica ass im . . . d i f í c i l ,difícil para poder a gente manter,montar um serviço de educaçãocontinuada. Então, o que a gentefaz? Agora com a escola e com opróprio PROFAE que está dandoassim para fazer uma reciclagem.Mas, pelo próprio hospital, aquidentro da instituição, não tem umserviço organizado mesmo, funcio-nando. O que a gente faz, às vezes,algo que já foi feito, é uma coisatemporária. Quando fundou apediatria, então, o que foi feito?Nós montamos o serviço parapoder treinar primeiro, fazer tipouma.. . é . . . um preparo, comorequisito da contratação. Mas issonão durou, não durou pelo númeroinsuficiente de enfermeiras. A gentenão consegue dar conta.” (Gerentede enfermagem, serviço 3).

Os excer tos das ent rev i s ta smostram uma concepção de educaçãocontinuada fragmentária, do tipo“bancária”, na qual o “educando” étratado como um mero depositário deinformações. Por outro lado, tambémaparece uma redução dos processos

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○

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○Formação

educativos em serviços a atividadesmais “escolares” que são usualmentemais valorizadas, justamente por sedar no ambiente escolar, fora domundo do trabalho. Os depoimentosmostram uma valorização dos cursosfeitos fora da instituição, embora essesprocessos sejam também caracte-rizados pela freqüente descontinui-dade, tanto no tempo como nosconteúdos (Peduzzi e Palma, 1996).

As atividades de treinamento oureciclagem são raras e realizadas semar t i cu lação com o proces so detrabalho, no sentido do reconhe-cimento e negociação das necessi-dades dos trabalhadores e do perfilda população da área de referência doserviço, bem como de transformaçãodesse processo de trabalho. Portanto,por um lado a educação continuadade enfermagem não está consolidadanos serviços estudados e, por outrolado, muito deverá ser feito para aintrodução da proposta de educaçãopermanente, que visa articular oprocesso educativo em serviços comos processos de trabalho dos diversosagentes que compõem a equipe deenfermagem e a equipe de saúde,numa perspectiva de trabalho multi-profissional e interdisciplinar.

O mesmo deve ser assinalado paraa supervisão de enfermagem, poisesta atividade de gerenciamento docuidado não está incorporada narot ina de t rabalho dos serv içospesquisados, à exceção do serviço 1no qual foi possível identificar aex i s tênc ia de uma propos ta desupervisão por parte da gerência deenfermagem e a implementação de umplano compar t i lhado ent re a senfermei ra s e os aux i l i a re s deenfermagem, dado o número insu-f i c i en te de enfermei ros paraacompanhar o trabalho cotidiano emtodas as unidades e todos os turnos.

Assim sendo, mesmo no serviço 1a supervisão é descontínua e não secaracteriza como atividade intrínsecado cotidiano de trabalho, comoferramenta de caráter gerencial quepode se caracterizar como “tecidoconjuntivo” ou como “argamassa”, ao

articular os diversos momentos etrabalhos operacionalizados pelosvariados agentes, articulação esta quetende a imprimir qualidade à assis-tência de enfermagem.

Considerações finais

Os resu l tados mos t ram umcontexto de trabalho de enfermagemque requer investimentos expressivosna profissionalização e na educaçãopermanente , corroborando comoutros estudos que identificam que amaior dificuldade de acesso à edu-cação, no País, ocorre no EnsinoProfissional. Nesse sentido, vale desta-car que a maioria dos trabalhadoresde enfermagem dos serviços estuda-dos apresenta Ensino Médio comple-to, no entanto, 52% deles não têmqualificação técnica formal e regular.Também merece ser lembrado que ost raba lhadores sem qua l i f i caçãotécnica estão, em média, há 12 anosnos respectivos serviços, o que mostraque as instituições não encontraramalternativas de profissionalizaçãodesses agentes, antes da implantaçãodo PROFAE.

Nos quatro hospitais pesquisados,o quadro de pessoal de enfermagemexistente é inadequado por referênciaao projetado e os trabalhadoresencontram-se atuando sem o neces-sário acompanhamento por meio desupervisão e de educação continuada.Subentende-se, segundo o conceitoadotado nes sa pesqu i sa , que asupervisão de enfermagem deveriaconsistir no acompanhamento coti-diano do trabalho executado em cadauma das unidades, por um profis-sional enfermeiro, tendo em vista areflexão sobre a prática, o controledas ações na direção do modeloassistencial preconizado na institui-ção e a art iculação pol í t ica dasunidades e setores.

Retomando a proposição inicial deavaliação do impacto do PROFAE naqualidade dos serviços de saúde,buscando conhecer e compreender asre lações ent re a qua l i f i caçãoprofissional, o contexto de trabalhoe os indicadores de qualidade, os


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resultados aqui apresentados mostramque, nos serviços estudados, tanto aqualificação técnica está compro-metida (a maioria dos trabalhadoresde enfermagem não dispõe de quali-ficação requerida) quanto o contextoas s i s t enc ia l , po i s observam-seinadequações na estrutura, particular-mente no quadro de pessoal, e naorganização do trabalho, visto oinsuficiente acompanhamento docuidado de enfermagem com super-visão e educação continuada.

Referências bibliográficas

A L M E I D A , R o c h a S . M . M .Trabalho de enfermagem. São Paulo:Cortês, 1997.

BITTAR, O. J. N. V. Indicadores dequalidade e quantidade em saúde.RAS, v. 3, n. 12, p. 21-28, 2001.

BRASIL . Min i s té r io da Saúde;Secretaria de Políticas de Saúde;Secretaria de Gestão de Investimentosem Saúde . Doss i ê : mercado detrabalho em enfermagem no Brasil:PROFAE – Programa de Formação deTrabalhadores na Área de Enfer-magem. Brasília: [s. n.], mar. 1999.130 p.

CONSELHO FEDERAL DE EN-FERMAGEM. Resolução n.º 189/96.Estabelece parâmetros para dimen-sionamento do quadro de profissionaisde enfermagem nas instituições desaúde. In: CONSELHO REGIONALDE ENFERMAGEM. Documentosbásicos de enfermagem: enfermeiros,técnicos e auxiliares. São Paulo:[s. n.], 1997. p. 177-80.

DONABEDIAN, A. The seven pillarsof quality. Arch Pathol Lab Med., v.114, p. 1115-1118, 1990.

DONNANGELO, M. C. F; PEREI-RA, L. Saúde e sociedade. São Paulo:Duas Cidades, 1976.

FUGULIN, F. M. T. et al. Implan-tação do sistema de classificação depacientes na unidade de c l ínicamédica do Hospital Universitário daUSP. Rev. Med. HU-USP, v. 4, n. 1/2,p. 63-8, 1994.

GAIDZINKI, R. R. Dimensionamentode pessoa l de enfermagem eminstituições hospitalares. 1998. 119p. Tese (Livre-Docência) – Escola deEnfermagem, Universidade de SãoPaulo, São Paulo.

HADDAD, J.; ROSCHKE, M. A. C.;DAVIVI, M. C. (Org.). Educaciónpermanente de personal de salud.Washington, DC: OPS, 1994.

KURCGANT, P. (Org.) Administra-ção em Enfermagem . São Paulo:EPU, 1991.

LUNARDI FILHO, W. D. Prazer esofrimento no trabalho: contribuiçõesà organização do processo de trabalhoda enfermagem. 1995. Dissertação –Faculdade de Ciências Econômicas daUFRS; Rio Grande do Sul.

MALIK, A. M.; SCHIESARI, L. M.C. Qualidade na gestão local deserviços e ações de saúde. São Paulo:Facu ldade de Saúde Púb l i ca daUniversidade de São Paulo, 1998.(Série Saúde e Cidadania, v. 3).

MENDES-GONÇALVES, R. B. Prá-ticas de Saúde: processos de trabalhoe necessidades. São Paulo: Centro deFormação dos Trabalhadores em Saúdeda Secretaria Municipal da Saúde deSão Paulo, 1992. (Cadernos CEFOR,1. Série Textos).

______. Tecnologia e organizaçãosocial das práticas de saúde . SãoPaulo: Hucitec, 1994.

MERHY, E. E. Em busca do tempoperdido: a micropolítica do trabalhovivo em saúde. In: MERHY, E. E.;ONOCKO, R. (Org.). Agir em saúde:um desafio para o público. São Paulo:Hucitec, 1997.

NOGUEIRA, R. P. Perspectivas daqualidade em saúde. Rio de janeiro:Qualitymark, 1994.

ONA. Manual das OrganizaçõesPrestadoras de Serviços Hospitalares.[S. l.: s. n.], [ s. d.]. (Versão 2001).

PAIM, J. S. Recursos humanos emsaúde no Brasil: problemas crônicos edesafios agudos. São Paulo: Faculdadede Saúde Pública da USP, 1994.

21

○

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○

○Formação

PEDUZZI, M. Capacitação de pessoalauxiliar em saúde mental: reflexõesa partir da experiência de um Centrode Saúde Escola. Saúde em Debate,n. 36, p. 66-72, 1992.

PEDUZZI, M.; ANSELMI, M. L.Relatório Final de Pesquisa – Avaliaçãodo impacto do PROFAE na qualidadedos serviços de saúde, Estado da Bahia– fase 1. [S. l.]: Ministério da Saúde;Escola de Enfermagem da USP; Escolade Enfermagem de Ribeirão Preto daUSP, 2003.

PEDUZZI, M.; PALMA, J. J. L. Aequipe de saúde. In: SCHRAIBER, L.B.; NEMES, M. I. B.; MENDES-GONÇALVES, R. B. (Org.). Saúde doadulto: programas e ações na unidadebásica. São Paulo: Hucitec, 1996.

RIBEIRO, C. M. Sistema de clas-sificação de pacientes como subsídiopara prov imento de pessoa l deenfermagem. São Paulo: Escola deEnfermagem da USP, 1972. (Tese).

SILVA, E. M. Supervisão do trabalhode enfermagem em saúde pública nonível local. 1997. Tese (Doutorado)– Escola de Enfermagem de RibeirãoPreto, Universidade de São Paulo,Ribeirão Preto.

______. Supervisão em enfermagem:análise crítica das publicações noBrasil dos anos 30 à década de 80.1991. Dissertação (Mestrado) –Escola de Enfermagem de RibeirãoPreto, Universidade de São Paulo,Ribeirão Preto.

SILVA, M. J. P.; PEREIRA, L. L.;BENKO, M. A. Educação continuada:estratégia para o desenvolvimento dopessoal de enfermagem. Rio deJaneiro: Marques; São Paulo: Saraiva;EDUSP, 1989.

SILVA, S. C. Ocorrências iatrogênicasem unidade de terapia intensiva:impacto na gravidade do paciente ena carga de trabalho de enfermagem.2003. 110 p. Dissertação (Mestrado)– Escola de Enfermagem, Universi-dade de São Paulo, São Paulo.

SÓRIO, R. E. da R. Inovações nocampo da gestão de projetos sociais:

uma reflexão à luz da experiência doPROFAE. In: BRASIL. Ministério daSaúde. PROFAE: educação profis-sional em saúde e cidadania. JaneteLima de Castro (Org.). Brasí l ia:Ministério da Saúde, 2002.

VELLOZO, V. Intenção, gesto edinâmicas locais: investigações emaberto. In: BRASIL. Ministério daSaúde. PROFAE: educação profis-sional em saúde e cidadania. JaneteLima de Castro (Org.). Brasí l ia:Ministério da Saúde, 2002.

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Análise

Resumo: O artigo tem como objetivo apresentar os resultados parciais da pesquisa“Avaliação do impacto do PROFAE na qualidade dos serviços de saúde” particularmenteaqueles da aval iação do índice de qual idade do desempenho das técnicas deenfermagem. Foram estudadas as técnicas: inalação, punção venosa para aplicação demedicamentos e medicação intramuscular, em quatro hospitais do Estado da Bahia. Naanálise, segundo os núcleos das técnicas, observam-se desempenhos mais comprometidosno plano estritamente técnico, sobretudo nos passos relacionados à anti-sepsia e nacomunicação. Na análise da associação entre qualidade de desempenho e categoria dotrabalhador de enfermagem, foram encontrados resultados com significância estatísticasomente na punção venosa para medicação e na medicação in t ramuscu lar.A caracterização do contexto de trabalho nos serviços pesquisados mostra que o serviço1 apresenta o quadro de pessoal de enfermagem mais adequado e que é o único noqual existe uma proposta estruturada de supervisão de enfermagem. Entende-se queo melhor desempenho do serviço 1, no escore global das técnicas de enfermagem,pode estar relacionado às condições favoráveis do seu contexto de trabalho.

Palavras-chave: Avaliação de Impacto; Avaliação de Processos e Resultados (cuidadosde saúde); Avaliação da Qualidade dos Cuidados de Enfermagem, Processo de Trabalhoem Enfermagem, Recursos Humanos de Enfermagem.

Abstract: This paper is aimed at disclosing the partial results of the research “Evaluationof PROFAE impact on the quality of health services” (Ministry of Health), particularlythose regarding to the assessment of the quality rate associated to the performance ofnursing techniques. Inhaling, venous puncture for the administration of medicationand intra-muscular medication were the techniques studied in four hospitals in theState of Bahia. In the analysis, based on the techniques nuclei, one observes morecritical performances in the strictly technical sphere, especially in the steps regardingantisepsis and communication. In the analysis on the association between theperformance quality and the category of the nursing worker, results reporting statisticalsignificance were found only regarding venous puncture for medication and intra-muscular medication. The characterization of the work context for services surveyshows that service 1 has the most adequate nursing staff and is the only one with astructured proposal on nursing supervision. It may be understood that the betterperformance by service 1, in the global score of nursing techniques, might be relatedto the favorable conditions of its work context.

Keywords: Impact Evaluation; Outcome and Process Assessment (health care); NursingCare Quality Assessment; Work Process in Nursing; Nursing Staff.

1 Esta pesquisa é desenvolvida com apoio doMinistério da Saúde.

Análise da qualidade do desempenhoAnálise da qualidade do desempenhoAnálise da qualidade do desempenhoAnálise da qualidade do desempenhoAnálise da qualidade do desempenhode técnicas de enfermagemde técnicas de enfermagemde técnicas de enfermagemde técnicas de enfermagemde técnicas de enfermagem1

Nursing techniques performanceNursing techniques performanceNursing techniques performanceNursing techniques performanceNursing techniques performancequality assessmentquality assessmentquality assessmentquality assessmentquality assessment

Marina PeduzziEnfermeira, professora doutora – Universidade de São Paulo

Maria Luiza AnselmiEnfermeira, professora associada –Universidade de São Paulo

Claudia Benedita dos SantosEstatística, professora doutora – Universidade de São Paulo

Ivan França JúniorEpidemiologista, professor doutor – Universidade de São Paulo

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○Formação

Introdução

Neste a r t igo , apresentam-seresultados parciais da fase 1 dapesquisa “Avaliação do impacto doPROFAE na qualidade dos serviços desaúde”2, particularmente aquelesreferidos à avaliação da qualidade dodesempenho das técnicas de enfer-magem. Um dos objetivos da pesquisade impacto, desenvolvida no Estadoda Bahia, refere-se à avaliação dopadrão de qualidade da assistência deenfermagem, com base em três indica-dores, dentre os quais o índice dequalidade do desempenho de técnicas,aqui apresentado.

A escolha desse indicador justifica-se pelo destaque que as técnicas deenfermagem adquirem na configu-ração h i s tór i ca do t raba lho deenfermagem e, particularmente, doauxiliar de enfermagem (Almeida,1984; Almeida e Rocha, 1986, Silva,1986). Segundo Almeida (1984), aprimeira modalidade de saber que seconfigura no campo da enfermagem,no final do século XIX e início doséculo XX, são as técnicas; a segundamodalidade foram os princípios cien-tíficos das técnicas, no início da déca-da de 50 e, finalmente, as teorias deenfermagem a partir da década de 60.

A centralidade dos procedimentostécnicos no trabalho da enfermagemvem sendo corroborada pelos resul-tados encontrados, até o momento, noestudo da caracterização do processode trabalho do auxiliar de enfer-magem3 . Esses resultados reiteram ocuidado de enfermagem como objetode intervenção central no trabalho deenfermagem, executado sobretudopelo auxiliar, com foco nos proce-dimentos técnicos, acompanhados deinteração com os usuários. Embora adimensão comunicativa esteja presen-te, o estudo mostra que o núcleo dotrabalho do auxiliar de enfermagemrefere-se à execução das técnicas4.

A partir do referencial teórico dosestudos do trabalho em enfermagem,que já acumulam uma produçãoexpressiva no campo (Almeida, 1984;Almeida e Rocha, 1986; Almeida e

Rocha, 1997; Car e Egry, 1995;Castellanos, 1987; Chianca e Antunes,1999; Garcia e Nóbrega, 2000; Melo,1986; Pires, 1989; Rocha, 1987),toma-se como premissa desta pesquisaque as técnicas de enfermagem confi-guram o saber e a ação nuclear dotrabalho do auxiliar de enfermagem.Com isso, não se quer reduzir oexercício cotidiano desse trabalho àexecução de procedimentos, masesclarecer que esta é a ação centralque o distingue dos demais trabalhosde enfermagem.

A reflexão e as investigações sobreo processo de trabalho em saúde e emenfermagem tomam a categoria trabalhotal como concebida na vertentemarxista, portanto, o trabalho constituiprocesso de mediação entre o homeme a natureza, por meio da qual sãorealizadas transformações requeridaspelas necessidades humanas (Mendes-Gonçalves, 1979, 1992, 1994).

No trabalho, são as necessidadeshumanas que movem o sujeito à ação,tendo ele introjetado o que é afinalidade do processo de trabalho ea intencionalidade que está na origemcomo projeto, e está no horizonte,como resultado a ser alcançado pormeio daquele trabalho específico. Esseaspecto diferencia o trabalho de outraspráticas sociais no qual o que move osujeito à ação é a vontade plena, ouseja, a vontade não disciplinada àsnormas sociais, ao modo socialmenteaceito e específico de produção de umadada mercadoria ou serviço.

2 PEDUZZI, M.; ANSELMI, M.L. Relatório Finalde Pesquisa: Avaliação do impacto do PROFAE naqualidade dos serviços de saúde, no Estado daBahia, fase 1. São Paulo. Ministério da Saúde/Escola de Enfermagem da USP, Escola deEnfermagem de Ribeirão Preto da USP, 2003.

3 PEDUZZI, M; ANSELMI, M.L. Relatório depesquisa (parcial): análise do processo de trabalhodo auxiliar de enfermagem na equipe de saúde.São Paulo. Ministério da Saúde/Escola deEnfermagem da USP/Escola de Enfermagem deRibeirão Preto da USP, 2001.

4 Uma discussão mais detalhada desses aspectospode ser encontrada no artigo intitulado“O processo de trabalho do auxiliar de enfermagem”,também publicado neste número da revista.


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Entretanto, o trabalhador não estácompletamente subjugado ao projetode trabalho, pois ao realizá-lo, comoser humano, utiliza, continuamente,sua capacidade de avaliação e dejulgamento. O trabalho prescrito e otrabalho executado são aspectosdistintos da atividade de trabalho(Liedke, 1997), por um lado, temosa normatividade (o projeto técnicoprescrito) e, por outro, a mobilizaçãosubjetiva (o sujeito e seus própriosprojetos construídos socialmente numcerto campo de possíveis). Portanto,ocorre um contínuo processo dereajustamento que propicia a adequa-ção do trabalho aos objet ivos eresultados inicialmente propostos, oua sua redefinição. Esse processoreflete a interface entre trabalho einteração que, em síntese, constituio quadro téorico-conceitual aqui pro-posto para o estudo da qualidade dodesempenho das técnicas de enfer-magem (Ayres, 2002; Peduzzi, 1998).

Ar t i cu lando e s te re ferenc ia lteórico aos estudos de Dussault(1994; 1999) e Dussault e Souza(2000) sobre desempenho profis-sional, utiliza-se nessa pesquisa “aconcepção de desempenho comoprática que envolve tanto a execuçãode intervenções técnicas quanto àinteração dos sujeitos em um dadocontexto de trabalho visando alcançaros objetivos do serviço”.

Segundo Dussault e Souza (2000),o desempenho dos recursos humanosnos serviços de saúde é influenciadopor três processos: o desenvolvimentode competências, a distribuição depessoal e a gerência de pessoal e estes,por sua vez, têm como determinantesas políticas e os sistemas de regu-lação, a disponibilidade de recursose as relações de poder entre os atoresenvolvidos. Portanto, o desempenhoprofissional não se refere apenas àatuação de cada trabalhador de per si,mas deve ser considerado na relaçãorecíproca entre agente, equipe detrabalho e serviço, considerando-senão apenas os conhec imentos ,hab i l idades e a t i tudes de cadaprofissional, porém o quadro de

pessoal disponível e o processo degerenc iamento des se con junto(Peduzzi e Anselmi, 2002).

A partir desse quadro teórico,busca - se ava l i a r o desempenhoprofissional de agentes inseridos noprocesso de trabalho de enfermagemem um dado contexto assistencial. Talcomo proposto por Schra iber eNemes (1996), toma-se o desempenhoprofissional como atuação no e dotrabalho, colocando em destaque asquestões emergentes para a avaliaçãodos serviços de saúde a partir darelação trabalhador-atividade dot raba lho . Nes sa abordagem daavaliação, o aspecto central são asrelações entre os recursos humanos ea qualidade dos serviços.

Além do referencial apresentado, oestudo também pautou-se em recursosmatemáticos, util izados tanto naelaboração do banco de dados paraarmazenamento das informaçõescoletadas, quanto na análise estatísticado material empírico. Trata-se,portanto, de uma pesquisa com umaabordagem qualitativa e quantitativa doobjeto de estudo, cujos objetivos são:avaliar a qualidade do desempenho detécnicas de enfermagem, sua associaçãocom a categoria do prestador decuidados de enfermagem e sua relaçãocom algumas característ icas docontexto de trabalho.


O estudo foi desenvolvido emquatro serviços de saúde do Estado daBahia que atenderam aos seguintescr i t é r ios de inc lusão: possu i rcontingente de trabalhadores deenfermagem sem qualificação técnicaformal e regular participando doProjeto de Profissionalização dosTrabalhadores da Área de Enfermagem(PROFAE) em número superior ouigua l a 10 e que rea l i zavam astécnicas estudadas (inalação, punçãovenosa para medicação e medicaçãointramuscular); acesso geográfico etécnico-operacional; disponibilidadedo serviço em fornecer informaçõese operacionalizar a pesquisa. Segundoo procedimento de amostragem

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○Formação

adotado, os se rv iços de saúdeestudados são representativos doshospi ta i s pr ivados f i lantrópicosconveniados com o Sistema Único deSaúde no Estado da Bahia, que contamno seu quadro de pessoal com traba-lhadores de enfermagem semqualificação técnica formal e regular.

Quanto aos indicadores deprodução dos serviços estudados, o ser-viço 1 conta com 163 leitos ativos, taxade ocupação de 72,8% e um total de153 trabalhadores de enfermagem(53 sem qualificação técnica formal, 72auxiliares de enfermagem, 18 técnicosde enfermagem e 10 enfermeiros).O serviço 2 conta com 73 leitos ativos,taxa de ocupação de 29,9% e um totalde 25 trabalhadores de enfermagem(24 sem qualificação técnica formal e1 enfermeiro). O serviço 3 conta com220 leitos ativos, taxa de ocupação de67,8% e um total de 172 trabalhadoresde enfermagem (94 sem qualificaçãotécnica formal, 26 auxil iares deenfermagem, 47 técnico de enfermageme 5 enfermeiros). Finalmente, o serviço4 conta com 87 leitos ativos, taxa deocupação de 45% e um total de 30trabalhadores de enfermagem (25 semquali f icação técnica formal, 2auxiliares de enfermagem, 2 técnicosde enfermagem e 1 enfermeiro).

Outro plano de amostragem éutilizado para a definição da amostrade trabalhadores de enfermagem emcada serviço estudado. Essa amostra

é estratificada por categoria (trabalha-dores sem qualificação técnica formalcursando PROFAE; trabalhadores semqualif icação técnica formal não-PROFAE; auxiliares de enfermageme técnicos de enfermagem) e portécnica estudada (inalação; punçãovenosa para medicação e medicaçãopor via intramuscular). Trata-se deamostra estratificada, aleatória e porconveniência, const i tuída de nomínimo 7 e no máximo 15 agentespor categoria. O número máximo deindivíduos foi definido em função decondições operacionais da pesquisa.

A coleta de dados foi realizada noperíodo de 1º de outubro a 7 de dezem-bro de 2001. Foram aplicados instru-mentos do tipo checklist, que consistena descrição pormenorizada, passo apasso, das técnicas selecionadas,considerando o padrão de excelênciapara sua execução. Para cada técnica,foi construído um checklist específico(inalação, Anexo 1; punção venosa paramedicação, Anexo 2; e medicação porvia intramuscular, Anexo 3).

Quanto ao proced imento decoleta de dados, para cada indivíduode cada categoria profissional, emcada técnica estudada, registraram-se, no mínimo, três observações, demodo a garantir a variabilidade dosindivíduos amostrados. Entretanto,em nenhum dos quatro serviçospesquisados foi possível atingir 100%das observações esperadas (Tabela 1).

Tabela 1Distribuição dos trabalhadores de enfermagem observados, segundo técnica de enfermagem,município e proporção de observações

* No serviço 4, não houve observação, pois durante todo o período de coleta de dados o aparelho de inalação encontrava-se quebrado.

Técnica Município

Indivíduosobservados

segundo formação(n)

Proporção deindivíduos comobservações > 3

(%)

Inalação * 1 36 91,72 10 303 33 91

Punção venosa 1 50 962 11 81,83 57 82,44 07 71,4

Medicação IM 1 49 95,92 14 64,33 62 93,54 07 85,7


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Isto se deve ao modelo de organizaçãodo trabalho da enfermagem, deno-minado funcional, no qual ocorre adivisão do trabalho diário por tarefas,ou seja, cada trabalhador desempenhauma atividade para um conjunto depacientes. Esse modelo acarreta aespecialização na tarefa, dificultandotanto a composição da amostra detrabalhadores por procedimento quantoa realização do número mínimo deobservações.

A análise do material empírico foidesenvolvida com base em técnicasquantitativas e qualitativas, de modoa permitir tanto a mensuração dodesempenho dos trabalhadores deenfermagem quanto a análise dosconteúdos das ocorrências (acertos e/ou erros), buscando-se compreendero seu significado no processo detrabalho de enfermagem. A análisequantitativa foi realizada através detestes estatísticos não paramétricoscomo Mann Whitney, Friedman eKruskal Wallis, seguidos de compa-rações múltiplas, quando necessário,com nível de significância de 5%(S iege l , 1975) . Para a aná l i sequalitativa, foi definida uma tipologiados passos que compõe cada procedi-mento, distinguindo quatro núcleosdas técnicas de enfermagem: núcleoduro (passos sem os quais a técnicanão se realiza), núcleo estritamentetécnico , núc leo comunicat ivo einterativo e núcleo gerencial. Essatipologia foi utilizada também naanálise estatística.

Para a execução da coleta de dados,foi constituída uma equipe de pes-quisa para cada serviço estudado, di-mensionada de acordo com o respec-tivo número de leitos e integrada porum supervisor de campo.

Quanto ao controle de qualidadedo material empírico, foi realizado omonitoramento da coleta de dados pormeio da revisão em duas etapas detodos os formulários preenchidos:inicialmente executada pelo super-visor de campo e, posteriormente, porum componente da equipe central depesquisa. Todos os formulários comos dados coletados eram revistos no

que tange ao preenchimento doscampos e à sua consistência, e aquelesque apresentavam erros eram devol-vidos para os respectivos supervisorespara correção ou para nova aplicaçãodo instrumento.

Quanto à avaliação de validadeinterna dos dados coletados, estudosque utilizam a técnica de observaçãodireta encontram dificuldade de evitarpor completo o viés, sendo neces-sário, para estes, reconhecer os errossistemáticos da coleta para discutirseus eventuais impactos nas estima-tivas e testes de hipóteses ou deassociações. No tocante ao viés de in-formação, que se refere a fidedig-nidade e confiabilidade da infor-mação, embora a observação diretacontorne a maior par te des se sproblemas, ela própria cria algunsvieses, tais como a diferença entre osobservadores e a possibilidade desubestimar erros a depender do graude conhecimento do observador, suascrenças de natureza técnica, científicae outras. Para evitar tal viés, foramtomadas três medidas: a) construirinstrumentos de coleta de dados coma descrição objetiva e precisa doscampos a serem preenchidos com osdados levantados, acompanhados deum manual de orientação para opreenchimento de cada campo e pré-teste de cada instrumento no pilotoda pesquisa; b) realização de trei-namento para padronização dospesquisadores de campo; c) monito-ramento da coleta de dados, ante-riormente descrita.

Considerando que o indicador dequalidade da assistência de enfer-magem estudado, tal como os demaisindicadores que investigam a relaçãotrabalhador-atividade, comporta-se deforma diversa a depender do contextoem que o trabalho é desenvolvido,também foram analisadas variáveisque se referem à estrutura organiza-cional dos serviços: quadro de pessoalde enfermagem, supervisão em enfer-magem e educação continuada.

A análise dos serviços de saúde,no que se refere ao dimensionamentode enfermagem, fo i rea l i zada

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○Formação

considerando-se a relação entre oquadro de pessoal existente nessesserv iços e o quadro pro je tado ,segundo método desenvolvido porGaidzinski (1998) e o sistema declassificação de pacientes por grau decomplexidade assistencial de Fugulinet al. (1994). O dimensionamento depessoal de enfermagem foi analisadotomando-se como re ferênc ia àsunidades de internação dos quatrohospitais, considerando-se as seguin-tes variáveis de estudo: tempo deassistência de acordo com o perfil dospacientes, percentual adicional paracobertura de ausências previstas e nãoprevistas, jornada efetiva de trabalho.Esses dados foram coletados por meiode instrumentos construídos especifi-camente com essa finalidade.

Para o e s tudo das var iáve i ssupervisão e educação continuada, asinformações foram coletadas pormeio de entrevista semi-estruturadacom os gerentes centrais do serviço eda área de Enfermagem. No total,foram real izadas 10 entrevistas ,gravadas e transcritas. Na análise domater ia l empír i co u t i l i zou- se atécnica da impregnação, que consisteno contato exaustivo com o materialempír i co , por meio de l e i turassucessivas, até deixar-se impregnaspelo seu conteúdo e poder construiruma síntese de cada relato e doconjunto dos depoimentos. Esseprocesso permite identificar núcleostemát i cos que são ana l i sados einterpretados à luz do referencialteórico. Também foram utilizadosindicadores específicos para cadavariável. Para a análise da supervisãoos indicadores foram: freqüência,instrumentos e registro da supervisão,e número de enfermeiros supervisores.Para a análise da educação conti-nuada, os indicadores foram: existên-cia de setor ou equipe de educaçãocontinuada, número de trabalhadoresde enfermagem participantes nasatividades ao mês, instrumentos eregistro da educação continuada.

O projeto de pesquisa foi aprovadopelo Comitê de Ética em Pesquisa daEscola de Enfermagem da Univer-

sidade de São Paulo. Pelo do Termode Consentimento Livre e Esclare-cido, solicitou-se a aquiescência dossujeitos (trabalhadores de enferma-gem) para desenvolver a observaçãoe autorização para divulgação dosresultados do estudo. Também foisolicitada autorização para a pesquisade campo e divulgação dos resultadosà Direção Técnica dos quatro serviçosde saúde estudados.


Na análise verificam-se, para cadauma das t écn icas e s tudadas , a sd i fe renças de desempenho porcategoria profissional e por serviço.O desempenho dos trabalhadores deenfermagem também é analisadosegundo os passos e os núcleos decada procedimento. A seguir, apre-sentam-se a s carac ter í s t i ca s docontexto de trabalho nos quatrohospitais estudados.

Inalação

Esta técnica foi observada nosserviços 1, 2, 3.

• Diferenças de desempenho entre ascategorias profissionais por serviço

O serviço 2 não consta na análisedas diferenças de desempenho entreas categorias profissionais, pois nessees tabe lec imento hav ia somentetrabalhadores de enfermagem semqualificação técnica formal. Nestad i s t r ibu ição , busca- se ava l iar adiferença na qualidade do desempenhosegundo o grau de qualificação técnicado trabalhador de enfermagem, ou seja,trabalhadores sem qualificação técnicaformal, auxiliares de enfermagem etécnicos de enfermagem.

Nos serviços 1 e 3 não foramencontradas diferenças estat ist i -c amente s i gn i f i c an t e s , s e j a nodesempenho global das diversasca t egor i a s , s e j a em cada pa s soisoladamente. Com esse resultado,entende-se que os diferentes traba-lhadores foram igualmente bem oumal nos diversos passos e na médiaglobal.


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• Diferenças de desempenho entreserviços e equipes de enfermagem

Quanto à análise do escore médioglobal da técnica de inalação porserviço, a avaliação feita pelo teste deKruskal Wall is (com nível designificância de 5%), seguido decomparações múltiplas mostra que odesempenho no serviço 1 é superior aosdemais, com escore médio de 60,8%.No serviço 2, o escore médio global éde 16,8% e, no serviço 3, de 24,3%,não tendo sido observadas diferençasestat íst icas entre as equipes deenfermagem destes dois serviços. Vale

ressaltar que, no serviço 2, todos ostrabalhadores de enfermagem não têmqualificação técnica formal e regular.

• Análise do desempenho da técnicainalação “incluindo o passo 8” e“excluindo o passo 8”

A análise do desempenho porpassos e por núcleos da inalaçãomostrou uma prática seriamentecomprometida na execução dos passosrelacionados ao núcleo duro nos trêsserviços estudados, especialmente nosserviços 2 (24% de acertos) e 3 (26%de acertos).

Quando analisadas as diferençasde desempenho entre os trabalhadoresde enfermagem sem qualif icaçãotécnica formal (cursando PROFAE enão-PROFAE) , t ambém não fo iobservada diferença estatisticamentesignificante. Embora, seja precisocaute la na in terpre tação des seresultado, uma vez que as amostrassão pequenas para oferecer maiorsegurança quanto à inexistência dediferenças.

• Análise segundo os passos da técnica

Nos três serviços, nos quais atécnica de inalação foi estudada,observou-se um desempenho insu-ficiente nos passos “Conecta o inaladorà extensão do fluxômetro”, “Abre aválvula no fluxo prescrito” e “Desligao fluxômetro e retira o inalador”.

No que se re fere aos pas sosrelacionados à comunicação e inte-ração, houve bom desempenho comexceção do passo “Fornece orien-

tações ao paciente”, para o qualobservou-se desempenho compro-metido nos três serviços.

Os problemas mais sérios ocor-rem com os passos relacionados àanti-sepsia “Lava as mãos” antes eapós o procedimento, bem como como passo “Lava o inalador e coloca emsolução desinfectante”.

• Análise segundo os núcleos datécnica: núcleo duro, comunicacional,gerencial e técnico

Na Tabela 2, apresenta-se a taxamédia percentual de acertos nodesempenho da inalação segundo osnúcleos (duro, técnico, comuni-cacional e gerencial) e os serviços.Observa-se que, no serviço 2, estãocomprometidos o núcleo duro (24%de acertos), o comunicacional (64%de acertos) e o técnico (62% deacer tos ) . No serv iço 3 , e s tãocomprometidos o núcleo duro (26%de acertos), o gerencial (58% deacertos) e o técnico (69% de acertos).

Tabela 2Valores médios e medianos da taxa percentual de acertos no desempenho da técnica inalação,segundo núcleos e serviços estudados. Bahia. 2001

Serviço

Duro Comunicação Gerencial Técnico

Média

%

Mediana

%

Média

%

Mediana

%

Média

%

Mediana

%

Média

%

Mediana

%

1 87 87 78 77 85 100 78 80

2 24 25 64 76 87 100 62 62

3 26 25 89 100 58 67 69 71

31

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○Formação

Detec tou- se que os se rv içospesquisados utilizavam ar compri-mido ao invés de oxigênio para arealização de inalação, o que dispensao controle e abertura da válvula nofluxo prescrito (passo 8 no instru-mento de coleta de dados da técnica– Anexo 1). Isso acarretou um viésna observação que considerou erradoum passo que não é prescrito pelomédico. Portanto, considerou-senecessário proceder a análise datécnica “incluindo o passo 8” e“excluindo o passo 8”.

Ao excluir o passo 8, os resultadosfinais mantiveram-se os mesmos, ouseja, manteve-se o melhor desem-penho do núcleo duro no serviço 1,passando a média de acerto de 87%( inc lu indo pas so 8 ) para 92%(excluindo passo 8). Nos serviços 2 e3, manteve-se, para ambos, o piordesempenho entre os núcleos para onúcleo duro, passando, no serviço 2,de 24% de acertos para 31% deacertos e, no serviço 3, de 26% deacertos para 34% de acertos.

Quanto à diferença de qualidadedo desempenho do núcleo duro entreas categorias profissionais, a exclusãodo passo 8 manteve os resultados semdiferenças estatisticamente signifi-cantes Esse mesmo resultado haviasido observado na análise anterior queincluía o passo 8.

Na análise da diferença do escoremédio global de desempenho porserviços, foram mantidos os mesmosresu l tados f ina i s , com melhordesempenho do serviço 1, tanto coma inclusão do passo 8, quanto com aexclusão do passo 8. Os serviços 2 e3 não diferem entre si. No entanto,observam-se escores médios supe-riores quando analisado cada um dostrês serviços em separado, com aexclusão do passo 8. Assim, observa-se que o serviço 1 passa de 60,8% deacertos (incluindo o passo 8) para81,9% de acertos (excluindo o passo8); o serviço 2 passa de 16,8% deacertos (incluindo o passo 8) para57,7% de acertos (excluindo o passo8) e o serviço 3 passa de 24,3% de

acertos (incluindo o passo 8) para 65,2%de acertos (excluindo o passo 8).

Quando analisadas as diferençasentre as categorias profissionais entreos três serviços estudados, excluído opasso 8, observa-se melhor desempenhono serviço 1 para todas as relações decategorias. Em todas as comparaçõespor categoria, a qualidade de desem-penho do serviço 1 é superior aos doisoutros serviços. Chama a atenção queos trabalhadores sem qualificaçãotécnica formal do serviço 1 sejammelhores do que aqueles dos serviços2 e 3. O mesmo ocorrendo com osauxiliares de enfermagem, que sãomelhores no serviço 1, e com ostécnicos de enfermagem, que tambémsão melhores no serviço 1.

Punção Venosa

Esta técnica foi observada nosquatro serviços de saúde estudados.

• Diferenças de desempenho entre ascategorias profissionais por serviço

Nos serviços 1 e 3, nos quaisencontram-se as t rês categor iasprofiss ionais (trabalhadores semqualificação técnica formal, auxi-liares de enfermagem e técnicos deenfermagem) , não se observoudesempenho diferente, desde umponto de vista estatístico, entre asca tegor ia s , a exceção do pas so“Registra o procedimento”. Nessepasso, o serviço 1 mostrou melhordesempenho do técnico de enfer-magem em relação ao auxiliar deenfermagem que, por sua vez, tevemelhor desempenho que os traba-lhadores com qualificação técnicaformal. No serviço 3, esse passomost ra melhor desempenho dotécnico e do auxiliar de enfermagemem comparação com os trabalhadoressem qualificação técnica formal.

Nos serviços 1, 2 e 3, foi avaliadoo desempenho entre os trabalhadoressem qualif icação técnica formal,distinguindo os que cursam PROFAEe os não-PROFAE. No serviço 4, essaanálise não foi realizada porque todosos trabalhadores sem qualificaçãotécnica estavam ligados ao PROFAE.


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• Diferenças de desempenho entre osserviços e equipes de enfermagem

Em re lação ao e score médioglobal, o serviço 1 apresenta melhordesempenho que os demais serviçosestudados também na técnica punçãovenosa, com um resultado de 88,3%de acer tos . Os serv iços 2 e 3

aparecem em segu ida com osresultados de 31,6% e 54,1% deacertos, respectivamente. O serviço 4chama a atenção por apresentar umescore médio global de apenas 4% deacertos, evidenciando um elevadocomprometimento no desempenho dapunção venosa.

Nos serviços 1 e 3, não foramobservadas diferenças estatisticamentesignificantes entre trabalhadoresPROFAE e não-PROFAE. No entanto,foi observada diferença com signifi-cância estatística no serviço 2, quemostra melhor desempenho para ostrabalhadores PROFAE, tanto noescore médio global da técnica quantono núcleo da comunicação e dainteração, particularmente nos passos“Explica ao paciente o que será feito”e “Fornece orientações ao paciente”.


Embora o desempenho nos passosda técn ica punção venosa paramedicação tenha s ido super iorquando comparado aos passos datécnica inalação, também, na punçãovenosa, observam-se aspectos datécnica que estão comprometidos,especialmente os passos relacionadosà anti-sepsia que constam no núcleotécnico. Dentre esses passos, os queapresentam pior desempenho são alavagem das mãos antes e após oprocedimento. Nesse sentido, lembra-se a ausência de pia ou lavabo nasunidades de internação pesquisadas,o que dificulta a realização dessespassos a contento, conforme pre-

conizado no padrão de excelência datécnica de punção venosa.

Também foi observado que ospassos “Calça as luvas” e “Retira asluvas”, respectivamente antes e apóso proced imento , e s tão com odesempenho comprometido, estesrelacionados à biossegurança.

No que diz respeito a comuni-cação e in teração , fo i pos s íve lidentificar um desempenho insu-ficiente especialmente nos passos“Explica ao paciente o que será feito”e “Fornece orientações ao paciente”.


A Tabela 3 mostra a taxa médiapercentual de acertos na técnica depunção venosa para medicaçãosegundo os núcleos e os serviços.Observa-se o desempenho compro-metido especialmente no serviço 4 queapresenta no núcleo duro 60% deacertos, no comunicacional 34% deacertos, no gerencial 8% e no técnico17% de acertos. Considerando osquatro núcleos ou dimensões datécnica, observa-se um pior desem-penho no núcleo técnico que contémos passos relacionados à anti-sepsia.

Tabela 3Valores médios e medianos da taxa média percentual de desempenho da técnica punção venosa paramedicação, segundo núcleos e serviços estudos. Bahia. 2001

Serviço


Média

%

Mediana

%

Média

%

Mediana

%

Média

%

Mediana

%

Média

%

Mediana

%

1 98 98 82 87 95 100 69 70

2 95 96 72 75 84 94 40 37

3 95 96 94 98 97 100 42 39

4 60 58 34 34 8 2 17 17

33

○

○

○

○Formação

Medicação Intramuscular

Esta técnica foi observada nosquatro serviços estudados.

• Diferença de desempenho entre ascategorias profissionais por serviço

Nos serv iços 1 e 3 , não fo ide tec tado nenhum desempenhodiferente, em termos estatísticos, naprática da medicação intramuscularentre as três categorias profissionais.

Nos serviços 1, 2 e 3, foi avaliadoo desempenho entre os trabalhadoressem qualif icação técnica formal,distinguindo os que cursam PROFAEe os não-PROFAE. No serviço 4, essaanálise não foi realizada porque todosos trabalhadores sem qualificaçãotécnica estavam ligados ao PROFAE.Nos serv iços 1 e 3 , não foramobservadas diferenças estatisticamentesignificantes entre trabalhadoresPROFAE e não-PROFAE. Porém, noserviço 2, mesmo sem apresentardiferença com significância estatís-tica, o comportamento nos passos“Explica ao paciente o que será feito”e “Fornece orientações ao paciente”,ligados à comunicação e interação,apontaram para um melhor desem-penho dos trabalhadores sem quali-f icação técnica formal cursandoPROFAE (p= 0,08).


Os desempenhos dos trabalhadoresde enfermagem nos passos do núcleoduro foram positivos e consistentes noserviço 1. No serviço 3, esses passostambém tiveram um bom desempenho,com exceção do passo “Identifica olocal da punção” no qual 25% dosauxiliares de enfermagem tiveramescore inferior a 75 (P25 = 75 %).

Contudo, observou-se desempenhoinsuficiente nos passos “Explica aopaciente o que será feito” e, maisimportante ainda, no passo “Forneceorientações ao paciente”, que estavamrelacionados ao núcleo de comu-nicação e interação.

Também na técnica de medicaçãointramuscular observaram-se problemaspara todas as categorias profissionaiscom os passos relacionados à anti-sepsia,particularmente os passos “Lava as mãosantes” e “Lava as mãos depois”.

Verificaram-se ainda ocorrênciasimportantes de erros em dois passosdo núcleo técnico “Testa a seringa econecta a agulha” e “Troca a agulhacolocando a específica para Intra-muscular”. A execução correta desteúltimo passo dependeu também dadisponibilidade de material de consu-mo, especificamente a agulha paraaplicação da medicação intramus-cular. Nos hospi ta i s es tudados ,observou-se restrição quanto a estematerial, o que dificultou o desem-penho da técnica a contento.


A Tabela 4 mostra a taxa médiapercentual de acertos na técnica demedicação intramuscular segundo osnúcleos e serviços. Aqui também,observou-se pior desempenho no serviço4 que apresentou no núcleo duro 57%de acertos, no comunicacional 3% deacertos, no gerencial 5% de acertos eno técnico 29% de acertos. Tambémapresentou um desempenho com-prometido para todas as categoriasprofissionais, o núcleo comunicacionalno serviço 2, com 66% de acertos.

Tabela 4Valores médios e medianos da taxa média percentual de acertos no desempenho da técnicamedicação intramuscular, segundo núcleos e serviços estudados. Bahia. 2001

Serviço


Média

%

Mediana

%

Média

%

Mediana

%

Média

%

Mediana

%

Média

%

Mediana

%

1 98 100 77 80 98 100 73 73

2 97 100 66 77 95 100 70 74

3 94 97 87 100 93 100 74 75

4 57 59 3 0 5 0 29 30


○

○

○

○

• Diferenças de desempenho entreserviços e equipe de enfermagem

Também nesta técnica, o serviço1 apresentou escore médio global dedesempenho superior aos demaisserviços, com um resultado de 71,8%de acertos. O serviço 3 aparece emseguida com escore médio global de70,9% e o serviço 2 com o escoremédio global de 59,9%.

O serviço 4 chama a atenção pelobaixo desempenho no escore médioglobal de desempenho na técnicamedicação intramuscular, que ficouem 4% de acertos.

• Características do contexto detrabalho nos quatro serviços desaúde estudados

Quanto ao perfil dos trabalhadoresde enfermagem nos quatro serviços desaúde estudados, verifica-se um totalde 380 trabalhadores de enfermagem,sendo a maioria 196 (52%) compostade trabalhadores sem qualificaçãotécnica formal e regular; seguida de100 (26%) auxiliares de enfermagem;67 (18%) técnicos de enfermagem e17 (4%) enfermeiros.

Esses dados diferem da com-posição da força de trabalho deenfermagem no País (Brasil, 2001),que most ra um quadro comaproximadamente 30% de traba-lhadores sem qualificação técnica,50% de auxiliares de enfermagem;8% de técnicos de enfermagem e 12%de enfermeiros. Portanto, os serviçosestudados apresentam um perfil decomposição das diversas categoriasprofissionais e ocupacionais de menorqualificação técnica quando compa-rado ao perfil da força de trabalho deenfermagem nacional. Esses dadossão congruentes com o recorte dapesqu i sa , qua l se j a , inves t igarestabelecimentos de saúde que aindaconcentrem um contingente expres-sivo de trabalhadores sem qualifi-cação técnica formal e regular, vistoque o objeto de estudo é o impactoda profiss ional ização dos traba-lhadores de enfermagem na qualidadedos serviços de saúde.

No que se refere ao quadro depessoal de enfermagem, os serviços 1,2, 3 e 4 apresentam, respectivamente,25%, 20%, 14% e 12,5% da pro-porção de enfermeiros projetada.E apresentam, também respectiva-mente, 23%, 0%, 40% e 10% daproporção de auxiliares e técnicos deenfermagem esperados. O serviço 2conta com 24 t raba lhadores deenfermagem sem qualificação técnicaformal. Considerando que estes serãoauxi l i a re s de enfermagem apóscursarem o PROFAE e a necessidadede um quadro de 16 auxiliares etécnicos, o serviço apresentaria umaproporção superior à esperada detrabalhadores de enfermagem de nívelmédio (150%).

Portanto, nos quatro serviços, oquadro de pessoal de enfermagem éinadequado, tanto quantitativa comoqualitativamente, ou seja, no que serefere à composição das categoriasprofissionais. Nesse sentido, valedestacar que a maioria dos pacientesapresenta um perfil de complexidadeassistencial do tipo cuidado mínimoou intermediário tratando-se deserviços de baixa densidade tecno-lógica, o que, em parte, pode estarrelacionada à manutenção de umquadro de pessoal de enfermageminsuficiente e inadequado para ospadrões preconizados na literatura.

Dos quatro hospitais estudados,apenas o serviço 1 apresenta umaproposta estruturada e uma práticaefetiva de supervisão em enfermagem.Embora, observe-se um déficit de en-fermeiros para desenvolver essa ati-vidade, pois o quadro de enfermeiroscorresponde a 25% do esperado.

Quanto à educação continuada, emnenhum dos serv iços de saúdepesquisados foi identificada umaproposta estruturada e uma práticaefetiva nesse sentido. Porém, tambémnessa variável o serviço 1 mostroumelhores condições que os demaises tabe lec imentos de saúde pes -quisados, considerando que existemdoi s prof i s s iona i s formalmenteresponsáveis e referência à neces-sidade de estruturar adequadamente

35

○

○

○

○Formação

as atividades de educação continuadaem um futuro próximo.


O escore geral de desempenho nastécnicas é melhor no serviço 1,embora especificamente nos aspectosre lac ionados à comunicação datécnica punção venosa, o serviço 3seja melhor. Entende-se que o melhordesempenho das técnicas de enfer-magem do serviço 1 está relacionadoà existência de um quadro de pessoalde enfermagem mais adequado, tantoquantitativa quanto qualitativamente,bem como à ex i s tênc ia de umaproposta de supervisão de enfer-magem, visto que o desempenho noexercíc io cot idiano do trabalhoexpressa o contexto em que ocorre aassistência de enfermagem.

Nesse es tudo, o contexto noserviço 1 é marcado pela existênciade um quadro de pes soa l deenfermagem mais adequado que osdemais serviços estudados (aspectore lac ionado à es t rutura organi -zacional) e pela existência de umaproposta de supervisão de enfer-magem (aspectos relacionados àorganização do trabalho).

No entanto, faz-se necessárioressaltar que para todos os serviçosde saúde estudados, inclusive para oserviço 1, a qualidade de desempenhonas técnicas de enfermagem estudadasestá comprometida, particularmentenos serviços 2 e 4 que apresentam umaestrutura mais precária em termos dequadro de pessoal . O serviço 2permaneceu dois anos consecutivossem nenhum enfermeiro e no períododa co le ta de dados hav ia umprofissional contratado há quatromeses no estabelecimento. O serviço4 permaneceu seis anos consecutivossem nenhum enfermeiro e no períododa co le ta de dados hav ia umprofissional contratado há um ano.O serviço 2, à época da pesquisa decampo, contava apenas comtraba lhadores sem qua l i f i caçãotécnica formal e regular no seuquadro da enfermagem (15 PROFAEe 10 não-PROFAE). O serviço 4 con-

tava com um quadro de 25 trabalha-dores sem qualificação técnica (14PROFAE e 11 não-PROFAE) e apenas2 auxi l iares de enfermagem e 2técnicos de enfermagem.

Chama a atenção as dificuldadesde desempenho nos passos do núcleocomunicação e interação, pois comoapresentado no referencial teóricoentende-se que a interação é intrínsecaàs técnicas de enfermagem, im-primindo qualidade ao cuidado àmedida que considera as necessidadesde saúde do usuário, potencializandoa humanização da assistência à saúde.

Também merece de s t aque ode sempenho compromet ido nonúcleo técnico, especialmente nospassos relacionados à anti-sepsia quesabidamente estão relacionados àtaxa de infecção hospitalar. Lembra-se que os erros na anti-sepsia, osmais freqüentes são a ausência delavagem das mãos.

Quanto à diferença de desempenhoentre as categorias profiss ionais( trabalhadores sem qual i f icaçãotécnica regular, auxiliares e técnicosde enfermagem), foram encontradosresultados com significância estatís-tica na técnica de punção venosa paraapl icação de medicamentos. Noserviço 2, o desempenho da punçãovenosa dos t raba lhadores semqual i f icação técnica cursando oPROFAE fo i me lhor do que odesempenho dos não-PROFAE, tantono escore global como no núcleocomunicação e interação. Também,no passo “Registra o procedimento”do núcleo gerencial da punção venosapara medicação, foram identificadasd i fe renças e s ta t í s t i ca s en t re a scategorias profissionais.

No serviço 2, embora não tenhasido observada diferença estatisti-camente significante na técnica demedicação intramuscular, quandoconsiderados os trabalhadores semqualificação técnica PROFAE e não-PROFAE, particularmente no núcleocomunicação e interação, os resul-tados apontam para o melhordesempenho dos t raba lhadorescursando PROFAE (p= 0,08).


○

○

○

○

Os resu l tados encontradospermitem destacar a relação entrequalidade da assistência de enfer-magem, superv i são e educaçãocontinuada, pois a diferença dedesempenho entre os serviços foimaior que a diferença do desempenhoentre a s d iver sa s ca tegor ia s det raba lhadores de enfermagem.O melhor desempenho foi verificadono serviço de saúde no qual existe umaproposta e prática, embora insu-ficiente, de supervisão de enfermagem.


ALMEIDA, M. C. P. Estudo do saberde enfermagem e sua d imensãoprática. 1984. Tese (Doutorado) –Fundação Oswaldo Cruz, EscolaNacional de Saúde Pública, Rio deJaneiro, 1984.

ALMEIDA, M. C. P.; ROCHA, J. S.Y. O saber da enfermagem e suadimensão prática. São Paulo: Cortez,1986.

ALMEIDA, M. C. P.; ROCHA, S. M.M. O trabalho de enfermagem. SãoPaulo: Cortez, 1997.

AYRES, J. R. C. M. Do processo detrabalho em saúde à dialógica docuidado: repensando conceitos epráticas em saúde coletiva. 2002. Tese(Livre Docência) – Faculdade deMedicina, Universidade de São Paulo,São Paulo, 2002.

BRASIL. Ministério da Saúde. Projetode Profissionalização dos Trabalha-dores da Área de Enfermagem.Formação, Brasília, v. 1, n. 1, 2001.

CAR, M. R.; EGRY, E. Y. Processode trabalho da enfermagem na atençãoambulatorial ao adulto com hiper-tensão arterial: representações econtradições. Rev. Esc. Enf. USP, v.29, n. 2, p. 180-92, 1995.

CASTELLANOS, B. E. P. O trabalhodo enfermei ro – a procura e oencontro de um caminho para o seuestudo: da abordagem mecânicofuncionalista à pesquisa emanci-patória. 1987. Tese (Doutorado) –

Escola de Enfermagem, Universidadede São Paulo, São Paulo, 1987.

CHIANCA, T. C. M.; ANTUNES, M.J . M. A . (Org . ) . Class i f i caçãointernacional das práticas de enfer-magem em saúde coletiva – CIPESC.[S . l . ] : Associação Bras i le ira deEnfermagem, 1999. (Série Didática:Enfermagem no SUS).

DUSSAULT, G. Gestão dos recursoshumanos e qualidade dos serviços desaúde. Educación Médica y Salud, v.28, n. 4, p. 478-89, 1994.

DUSSAULT, G. Human resourcesManagement in health care services.In: INTERCOUNTRY CONSULTINGON HUMAN RESOURCEDEVELOPMENT IN THE HEALTHFIELD. 15 a 18 fev. 1999. Cairo.(Mimeo).

DUSSAULT, G.; SOUZA, L. E. de.Gestão de recursos humanos emsaúde. In: WORKSHOP: MAPEA-MENTO DE PROJETOS DE PES-QUISA E INTERVENÇÃO SOBRERECURSOS HUMANOS EMSAÚDE, NO ÂMBITO NACIONAL.Departamento de Orientação Profis-sional da Escola de Enfermagem daUSP, Departamento de MedicinaPreventiva da Faculdade de Medicinada USP, São Paulo.

FUGULIN, F. M. T. e t a l .Implantação do sistema de classifi-cação de pacientes na unidade dec l ín i ca médica do Hosp i ta lUniversitário da USP. Rev. Med. HU-USP, v. 4, n. 1/2, p. 63-8, 1994.

GAIDZINSKI, R. R. O dimensio-namento do pessoal de enfermagemem instituições hospitalares. 1998.Tese (Livre Docência) – Escola deEnfermagem, Universidade de SãoPaulo, São Paulo, 1998.

GARCIA, T. R.; NÓBREGA, M. M.L. da. Sistemas de classificação daprática de enfermagem: um trabalhocoletivo. [S. l.]: Associação Brasileirade Enfermagem, 2000. (Sér ieDidática: Enfermagem no SUS).

LIEDKE, E . R . Traba lho . In :CATTANI, A. D. (Org.). Trabalho e

37

○

○

○

○Formação

tecnologia: dicionário crítico. Petró-pol i s : Vozes ; Por to a legre : Ed.Universidade, 1997.

MELO, C. M. M. de. Divisão dotrabalho e enfermagem. São Paulo:Cortez, 1986.

MENDES-GONÇALVES, R . B .Medicina e história - raízes sociaisdo trabalho médico. 1979. Disserta-ção (Mestrado) — Faculdade deMedicina, Universidade de São Paulo,São Paulo, 1979.

______. Práticas de Saúde: processosde trabalho e necessidades. São Paulo:Centro de Formação dos Trabalhado-res em Saúde da Secretaria Municipalda Saúde, 1992. (Cadernos CEFOR,1. Série textos).

______. Tecnologia e organizaçãosocial das práticas de saúde. SãoPaulo: Hucitec, 1994.

PEDUZZI, M. Equipe multiprofissio-nal de saúde: a interface entre trabalhoe interação. 1998. Tese (Doutorado)– Faculdade de Ciências Médicas,Universidade Estadual de Campinas,Campinas, 1998.

PEDUZZI, M.; ANSELMI, M. L.Relatório Final de Pesquisa – Avaliaçãodo impacto do PROFAE na qualidadedos serviços de saúde, estado da Bahia– fase 1. [S. l.]: Ministério da Saúde;Escola de Enfermagem da USP; Escolade Enfermagem de Ribeirão Preto daUSP, 2003.

PEDUZZI, M; ANSELMI, M.L.Relatório de pesquisa (parcial):análise do processo de trabalho doauxiliar de enfermagem na equipe desaúde. São Paulo. Ministério daSaúde/Escola de Enfermagem da USP/Escola de Enfermagem de RibeirãoPreto da USP, 2001.______. Os pressupostos, o desenhoe os re su l tados da pesqu i sa deavaliação do impacto do Profae naqualidade dos serviços de saúde. In:BRASIL . Min i s té r io da Saúde .PROFAE: educação profissional emsaúde e cidadania. Janete Lima Castro(Org.). Brasília: Ministério da Saúde,2002.

PIRES, D. Hegemonia médica nasaúde e a enfermagem. São Paulo:Cortez, 1989.

ROCHA, S. M. M. Puericultura eenfermagem. São Paulo: Cortez, 1987.

SCHRAIBER, L. B.; NEMES, M. I.B. Processo de trabalho e avaliaçãode serviços de saúde. CadernosFundap, n. 19, p. 106-30, 1996.

SIEGEL, S. Estatística não paramé-trica. São Paulo: McGraw-Hill, 1975.

SILVA, G. B. Enfermagem profis-sional: análise crítica. São Paulo:Cortez, 1986.


○

○

○

○

Anexo 1

Checklist da Técnica Inalação

Nome da Instituição:Unidade:Categoria do Executante:Nome do Executante:Nº da Observação:

Nº PASSOS DA TÉCNICA RESULTADO OBSERVAÇÕES

1 Lê a prescrição médica

2 Explica ao paciente o que será feito

3 Lava as mãos

4 Reúne o material

5 Posiciona o paciente

6 Coloca a solução prescrita no inalador

7 Conecta o inalador à extensão do fluxômetro

8 Abre a válvula no fluxo prescrito

9 Verifica o funcionamento do inalador

10 Orienta o paciente para segurar o inalador

11 Desliga o fluxômetro e retira o inalador

12 Fornece orientações ao paciente

13 Lava o inalador e o coloca em solução desinfetante

14 Lava as mãos

15 Registra o procedimento

RESULTADO: 1 Correto (C) 2 Incorreto (I) 3 Não se aplica (N)

Pesquisador de Campo:

Data da Coleta: / / .

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○

○

○

○Formação

Anexo 2

Checklist da Técnica Punção Venosa para Aplicação deMedicamentos





3 Lava as mãos

4 Reúne material

5 Testa a seringa e conecta a agulha

6 Prepara a medicação

7 Posiciona o paciente

8 Identifica o local da punção

9 Calça as luvas

10 Coloca o garrote

11 Faz anti-sepsia da área

12 Introduz a agulha com o bisel para cima

13 Verifica se a agulha penetrou na veia

14 Solta o garrote e inicia a aplicação

15 Coloca algodão sobre o local e retira a agulha

16 Observa o local puncionado.

17 Fornece orientação ao paciente

18 Recompõe a unidade do paciente

19 Recolhe o material

20 Retira as luvas

21 Lava as mãos






○

○

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○

Anexo 3

Checklist da Técnica Medicação Via Intramuscular





3 Lava as mãos

4 Reúne o material

5 Separa e limpa o frasco e/ou a ampola

6 Testa a seringa e conecta a agulha

7 Faz a diluição, se necessário, e aspira o líquido

8 Troca a agulha, colocando a específica para Intramuscular

9 Identifica o local da punção

10 Faz a anti-sepsia da área

11 Distende a pele do local de aplicação

12 Introduz a agulha em ângulo reto

13 Aspira levemente a seringa

14 Injeta o líquido lentamente

15 Coloca algodão sobre o local e retira a agulha

16 Faz leve compressão no local

17 Fornece orientações ao paciente

18 Recolhe o material

19 Lava as mãos





41

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○

○

Erros na administração deErros na administração deErros na administração deErros na administração deErros na administração demedicamentos nos serviços de saúdemedicamentos nos serviços de saúdemedicamentos nos serviços de saúdemedicamentos nos serviços de saúdemedicamentos nos serviços de saúde1

Medication administration errors inMedication administration errors inMedication administration errors inMedication administration errors inMedication administration errors inhealth serviceshealth serviceshealth serviceshealth serviceshealth services



Claudia Benedita dos SantosEstatística, professora doutora – Universidade de São Paulo

Ivan França JúniorMédico, professor doutor – Universidade de São Paulo

Arnaldo SalaMédico sanitarista, doutor em Medicina Preventiva – Universidade de São Paulo

Resumo: Neste artigo, avaliou-se a taxa média e os tipos de erros que acontecem naadministração de medicamentos. Em quatro serviços de saúde hospitalares filantrópicosdo Estado da Bahia, acompanhou-se, por meio da observação direta, os profissionaisde enfermagem, que desenvolviam a atividade em questão, em dois momentos, o dopreparo e o da aplicação. Os resultados mostraram taxas médias elevadas de erros,influenciadas particularmente pela categoria de erro “não lava as mãos”. A análisecomparativa evidencia comportamento diferente entre os serviços, com piordesempenho do serviço 3 quando se inclui “não lava as mãos” e, quando se exclui estetipo de erro, o serviço 4 tem desempenho mais comprometido. Taxas de erros naadministração de medicamentos têm impacto negativo nos serviços prestados à clientela,assim, entende-se que ao processo de profissionalização devem ser agregados outrosinvestimentos que, articulados no bojo de uma Política Pública, possibilitarão umimpacto positivo nas práticas de saúde.

Palavras-chave: Avaliação de Impacto; Avaliação de Processos e Resultados (cuidadosde saúde); Avaliação de Programas; Avaliação da Qualidade dos Cuidados deEnfermagem.

Abstract: In this study, the average rate and the kind of errors that occur in theadministration of medication in health services were evaluated. Through directobservation, the nursing professionals of 4 health services in philanthropic hospitalswere observed while developing the activity in question, in two moments: ofpreparation and of application. The results disclose high average rates of errors, mainlyinfluenced by the error category “does not wash the hands”. The comparative analysisshows different behaviors among those services, where service 3 reports the poorestperformance when the category “does not wash the hands” is included. However,when the same category is excluded, service number 4 shows the poorest performance.Error rates in the administration of medications have a negative impact on the qualityof the se rv i ce s o f fe red to the pub l i c . There fore , we unders tand tha t theprofessionalization process needs to include additional investments that, integratedwithin the scope of a Public Policy, will allow for a positive impact on health practices.

Keywords: Impact Evaluation; Outcome and Process Assessment (health care); ProgramEvaluation; Nursing Care Quality Assessment.

Análise

1 Apresentado no “1º Workshop sobre a pesquisade impacto do PROFAE”. Ministério da Saúde,Brasília, 9 de agosto de 2002.

43

○

○

○

○Formação

Introdução

O Mini s té r io da Saúde vemimplementando, concomitante aoProjeto de Profissionalização dosTrabalhadores da Área de Enfermagem(PROFAE), a pesquisa “Avaliação doImpacto da Profissionalização dosTrabalhadores da Área de Enfermagemna Qualidade dos Serviços de Saúde”.Este artigo apresenta os resultadosparciais da fase 1 da referida pesquisa,desenvolvida no Estado da Bahia,especialmente aqueles pertinentes aoestudo do indicador de qualidade daassistência de enfermagem – erros naadministração de medicamentos.

A pesquisa em questão, pautadanos estudos do processo de trabalho,pressupõe que a qualificação técnicados trabalhadores de enfermagem, emcontextos adequados de trabalho,configura melhor desempenho profis-sional destes agentes e, por con-seqüência, assegura determinadospadrões quantitativos e qualitativos daassistência à saúde. Quanto ao quadroteór ico, a lém do referencia l dotrabalho, a investigação está funda-mentada também nos estudos deavaliação em saúde e em enfermagem.

Segundo Campbel l , Roland eBuetow (2000), a abordagem daqualidade na assistência à saúdeenvolve alguns questionamentos, entreeles: os usuários podem acessarestruturas e processos assistenciais quenecessitam? A assistência recebida éefet iva? Ass im, a qual idade dosserviços de saúde contempla duasdimensões: o acesso e a efetividade.Esta se define por referência a doisaspectos chave – a efetividade clínicae a efetividade das interações entreusuários e profissionais. Emboradistintos conceitualmente, no concretodo trabalho em saúde, esses aspectosocorrem de forma intrincada, ou seja,a efetividade clínica que coloca em atointervenções de natureza predomi-nantemente técnicas ( saberes ,procedimentos) não é totalmentedesprovida de interações (comu-nicação, escuta). Entende-se que asinterações possam inf luenciar anatureza e o sucesso da intervenção

técnica e da mesma forma, supõe-seque a natureza dos procedimentostécnicos e os resultados positivosobtidos por meio deles incidemtambém nas interações (Donabedian,1990).

Tratar da avaliação da qualidadeno âmbito da prestação de serviços desaúde e, em particular, da assistênciade enfermagem, implica em con-siderar as interfaces estabelecidasentre os processos de formação eaqueles de produção propriamenteditos. A performance das diferentescategorias de trabalhadores seja nadimensão técnica como na intera-cional, sustenta-se, de um lado, pelasações de formação (conhecimentosfundamentados em princípios cien-t í f i cos e é t i cos , hab i l idades decomunicação, de acolhimento e devínculo), de outro, pelas condiçõesinstitucionais de trabalho (materiais,humanas, financeiras e gerenciais).A qualidade da assistência de enfer-magem decorre, dessa forma, daarticulação desses aspectos e, nessesentido, será capaz de assegurar aousuário ações l ivres de r i scos epotenciais danos.

Na pesqu i sa , a ava l i ação doimpacto do PROFAE é apreendida naperspectiva das mudanças positivasque a profissionalização dos traba-lhadores de enfermagem podeimprimir na qualidade dos serviços desaúde em face de determinadascondições de trabalho. Para res-ponder ao objetivo da investigação,qua l se j a , ava l i a r o padrão dequalidade da assistência de enfer-magem e sua relação com o grau dequalificação técnica dos agentes,buscou-se selecionar alguns indica-dores de avaliação da qualidadepertinente ao trabalho da enfer-magem, mais especif icamente, acertas intervenções técnicas desen-volvidas pelos trabalhadores de nívelmédio. Indicadores são representa-ções, quantitativas ou não, acerca deresultados ou eventos de um sistema(Burmester et al., 1993). Provêeminformações que permitem monitorare apontar maneiras pelas quais a


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○

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qualidade da assistência pode serimplementada no sentido de torná-lamais segura ao usuário. (Angaran,1991; Bittar, 2001).

A literatura, em âmbito inter-nacional, tem evidenciado que errosno processo de administração demedicamentos constituem indicadorrelevante e crítico para avaliação daqualidade da assistência e guardamuma estreita associação com as açõesdesenvolvidas pela enfermagem nosserviços de saúde (Padilha, 1994;Stanley & Foer, 1996; Fletcher, 1997;Bueno et al., 1998; Reed, Blegen &Goode, 1998, O´Shea, 1999; Selbst;Fein & Osterhoudt, 1999; Barker etal., 2002).

No Brasil, a administração demedicamentos e a infusão venosa sãoatividades relevantes no processo det raba lho da enfermagem, emparticular, dos auxiliares e técnicosde enfermagem em qualquer campode sua atuação (hospital e ambu-la tór io ) , embora ex i s tam a indat raba lhadores sem qua l i f i caçãoespecífica (atendentes de enfermagem)rea l izando es tas ações . Exis tempoucos e s tudos na enfermagembrasileira acerca destes indicadores,apontando para a carênc ia deparâmetros nacionais para análise daqua l idade da a s s i s t ênc ia deenfermagem.

Este artigo tem como objetivoespecífico avaliar o padrão de qua-lidade da assistência de enfermagemno processo de administração demedicamentos e sua relação com aqualificação técnica dos trabalhadoresem serviços de saúde no Estado daBahia.


O estudo foi desenvolvido emquatro serviços de saúde do Estado daBahia que atenderam aos seguintescritérios de inclusão: possuir contin-gente de trabalhadores de enfermagemsem qualificação técnica formal eregular participando do PROFAE, emnúmero superior ou igual a 10, e querealizavam a atividade – administração

de medicamentos; acesso geográfico etécnico-operacional; disponibilidadedo serviço em fornecer informações eoperacionalizar a pesquisa. Segundoo procedimento de amostragemadotado, os serv iços de saúdeestudados são representativos doshospita is pr ivados f i lantrópicosconveniados com o Sistema Único deSaúde.

A coleta de dados foi realizada porenfermeiros devidamente treinadospela coordenação da pesquisa e cadaum deles recebeu um manual depesquisador, no qual encontravam-sedescritos, de forma minuciosa, osproced imentos para co le ta dasinformações.

Considerou-se erro, no processo deadministração de medicamentos,qualquer evento previsível que podecausar ou levar ao uso inapropriadodo medicamento ou a danos aopaciente, enquanto o medicamentoestá sob controle dos profissionais deenfermagem durante a atividade deadministração de medicamentos. Noestudo, essa atividade contemploudois momentos: o do preparo e o daaplicação de medicações.

A dose preparada e/ou a doseaplicada constituem uma oportu-nidade para erro e foram tomadascomo unidade de análise para erros(Allan; Barker, 1990). Para cadadose , ver i f i cam-se apenas duassituações mutuamente exclusivas, ouseja, a dose é preparada e aplicada deforma correta ou incorreta. Em cadadose, porém, podem ocorrer váriostipos de erros (por exemplo: troca devia, troca de paciente, não lavagemdas mãos etc.).

Os sujeitos da pesquisa foram ostrabalhadores de enfermagem semqualificação técnica formal e regularcursando o PROFAE, trabalhadores deenfermagem sem qualificação técnicaformal e regular não realizando oPROFAE, auxiliares de enfermageme técnicos de enfermagem, que porocasião da pesquisa desenvolviam aa t iv idade de admin i s t ração demedicamentos.

45

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○

○

○Formação

A amostra estratificada aleatóriafoi composta de no mínimo sete e nomáximo 15 trabalhadores por unidadede trabalho e por categoria. Tratando-se de uma amostra por conveniência2,o número máximo de 15 trabalhadoresa serem observados foi definido emfunção das condições operacionais dapesquisa.

Para coleta dos dados, utilizou-seum instrumento específico para a fasede preparo e outro para a fase deaplicação de medicação. Nos ins-trumentos registraram-se o número dedoses prescr i t a s , preparadas eaplicadas segundo a via, bem como aidentificação, para cada dose, do(s)t ipo( s ) de e r ro( s ) ocorr ido( s ) .A técnica adotada para levantamentodas informações foi a da observaçãodireta do trabalhador no momento derealização da atividade, que segundoFlynn et al. (2002), é mais eficiente.

Quanto ao procedimento de coletade dados, para cada trabalhador oucategoria, registraram-se no mínimotrês observações na atividade estu-dada, desde que neste conjunto deobservações fossem preparadas ou/eaplicadas uma quantidade mínima de10 doses. Nas situações em que as trêsobservações não atingiram o númerode doses estabelecidas, o número deobservações foi ampliada.

No que se refere aos tipos deerros , estes foram categorizadossegundo duas modalidades: errostradicionalmente referidos na lite-ratura , aqui denominados errostípicos de medicação, a saber: “trocade paciente”, “troca de droga”,“omissão de doses”, “via de aplicaçãoerrada”, “irregularidade na velocidadede infusões”. Erros relacionados aospassos previstos na técnica, deno-minados erros de técnica, entre eles:“não lavagem das mãos”, “contaminaragulha”; “não trocar agulha”; “nãoaspirar líquido quando injeta”; “nãorea l i zar des in fecção no f ra scoe ampola”.

Os pesquisadores de campo foramtambém orientados para que rea-lizassem intervenções junto ao sujeito

observado, à medida que detectassemum erro eminente, a fim de impedirdanos ao paciente. O registro de errodeveria ser efetuado embora este nãotivesse efetivamente acontecido.

Para aná l i se de erros na ad-ministração de medicamentos foramaplicados dois indicadores, a saber:

Taxa média de erros =

Por meio desse indicador, buscou-se verificar, para um conjunto (total)de doses de medicamentos preparadase/ou aplicadas segundo a via deadministração (oral, intramuscular eendovenosa), quantas doses apre-sentaram pelo menos um erro (Barkeret al., 2002). Neste estudo, a taxamédia representa a proporção3 , emtermos percentuais, de erros obser-vados em cada um dos momentos doproces so de admin i s t ração demedicamentos.

Distribuição dos erros segundocategoria de erro =

Esse segundo indicador constitui-setambém em uma proporção por meioda qual identificou-se, para total deerros observados tanto no preparo comona aplicação de medicamentos, opercentual correspondente a cada tipode erro, segundo as categorias definidasno estudo (Barker et al., 2002).

número de doses com erro por viatotal de doses preparadas

aplicadas por via

x 100

nº erros na categoria preparo/aplicação/via

total de erros preparo/aplicação/viax 100

2 A amostragem por conveniência ou acidental édo tipo não probabilística; seleciona aquelaspessoas mais prontamente disponíveis e/ouconvenientes para compor a amostra de um estudo.Em pesquisas de custo elevado, como é o caso,apresenta a vantagem da economia. (Polit;Hungler, 1995).

3 Proporção é um tipo de razão na qual onumerador está incluído no denominador eexpressa-se como percentagem. (Last, 1983).


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Para aná l i se dos re su l tados ,utilizou-se a estatística descritiva comdistribuições das médias e medianase a estatística inferencial com apli-cação do teste estatístico de KruskalWal l i s , seguido de comparaçõesmúltiplas quando necessário, ado-tando-se nível de significância de 5%.

O projeto de pesquisa foi aprovadopelo Comitê de Ética em Pesquisa daEscola de Enfermagem da Univer-sidade de São Paulo, atendendo àsex igênc ia s formai s cont idas naResolução nº 196/96 do ConselhoNacional de Saúde, do Ministério daSaúde.


Embora o processo de admi-nistração de medicamentos em suasdiversas etapas seja multidisciplinar,envolvendo diferentes profissionais(médico, enfermeiro, auxiliares etécnicos de enfermagem, farma-cêutico), o preparo e a administraçãopropriamente dita das medicaçõesconsti tuem ações desenvolvidas,predominantemente, pelo pessoal deenfermagem e envolvem um conjuntode conhecimentos técnico-científicosadvindos da farmacologia, fisiologia,b ioqu ímica , en t re out ros e , dedeterminadas habilidades relacio-nadas aos métodos e às técnicas de

administração de medicamentos.O desempenho dessa atividade nosserviços de saúde deve resultar embenefícios à clientela atendida e,deste modo, pressupõe um índice deerros zero ou muito próximo a zero(Cooper, 1995; Bueno et al, 1998).

Na Tabe la 1 , apresenta - se adistribuição dos trabalhadores deenfermagem amostrados nos quatroserv iços , segundo a ca tegor iaprofissional. Foram observados 122trabalhadores de enfermagem. Dessetotal, aproximadamente 55% são det raba lhadores sem qua l i f i caçãotécnica formal (PROFAE e não-PROFAE) . Ver i f i ca - se que paraalgumas categorias não foi possívelamostrar o número inicialmentepreconizado (7), como por exemplo,no serviço 2, na categoria trabalhadorsem qualificação técnica formal não-PROFAE. Nos serviços 2 e 4, nãohav ia t écn icos e aux i l i a re s deenfermagem pass íve i s de seremamostrados, indicando que nesteslocais a atividade de administração demedicamentos vem sendo desen-vo lv ida por t raba lhadores semqualificação técnica formal e regular,embora no serviço 4 (8) e no serviço2 (7) todos os sujeitos observadosestivessem cursando a profissio-nalização do PROFAE.

Tabela 1Distribuição dos trabalhadores de enfermagem observados no preparo e na aplicação de medicaçãosegundo número amostrado por categoria profissional e serviço de saúde. Bahia, 2001

Serviço

Preparo e AplicaçãoTotalTécnico Auxiliar PROFAE não-PROFAE

Nº % Nº % Nº % Nº %Nº

1 10 22,7 14 31,8 06 13,6 14 31,8 44

2 - - 07 63,6 04 36,3 11

3 17 28,8 14 23,7 14 23,7 14 23,7 59

4 - - 08 100 - 08

TOTAL 27 22,1 28 23 35 28,7 32 26,2 122(100%)

47

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○Formação

Quando se aplicou a equaçãoreferente ao 1º indicador – taxa médiade erros segundo a via, em cada umadas fases do processo de administraçãode medicamento – , ver i f icou-sevalores elevados (média e mediana) deerros em todos os serviços, conformeapresentado na Tabela 2.

Na análise segundo serviço desaúde, na fase do preparo de me-dicação, houve diferença estatisti-camente significante na via oral e viaendovenosa com pior desempenho noserviço 3. Na via intramuscular nãose verificou diferença estatisticamentesignificante entre os quatro serviços.

Na fase de aplicação de medica-mentos, há diferença estatisticamentesignificante nos três tipos de vias,também com pior desempenho doserviço 3.

Nos quatro serviços, os maiorespercentuais de média são observadosna via intramuscular, tanto no preparo(variação de 79% a 94%) como naaplicação (variação de 72% a 94%).

No es tudo desenvolv ido porBarker et al., (2002), a taxa média deerros na medicação foi de 19%.Resguardadas as diferenças existentesentre serviços de saúde, brasileiro enorte-americano, relativas ao con-texto (organização do processo detrabalho, qualificação dos agentes,entre outras), os resultados obtidos noestudo evidenciam que em todos osserviços analisados as taxas médiasnos dois momentos da administraçãode medicamentos foram bastanteelevadas. No serviço 3, a mediana de100% significa que praticamente emtodas as doses preparadas ou aplicadasocorreu pelo menos um erro.

Na análise segundo categoria detrabalhador de enfermagem, houvediferença estatisticamente significanteapenas entre os trabalhadores semqualificação técnica PROFAE e não-PROFAE, no serviço 1, na aplicaçãode via oral. A diferença observadamostra melhor desempenho para ost raba lhadores sem qua l i f i caçãotécnica cursando PROFAE.

Tabela 2Média e mediana da taxa média percentual de erros no preparo e na aplicação de medicação,segundo serviço de saúde estudado e via. Bahia, 2001

Serviço

Média

1 4 7 4 8 6 8 7 3 7 9 9 0 6 7 6 9 7 9 8 2 8 1 9 2

2 4 2 4 4 6 4 6 8 8 2 100 4 4 3 8 6 6 6 9 7 2 5 8

3 7 4 9 4 8 1 100 8 4 100 9 1 100 9 1 100 9 4 100

4 4 2 3 9 6 9 6 7 9 4 9 7 5 5 4 7 7 4 7 3 8 8 8 7

Mediana Média Mediana Média Mediana Média Mediana Média Mediana Média Mediana

VO EV IM VO EV IM

Preparo Aplicação

Legenda: VO = via oral; EV = via endovenosa; IM = via intramuscular.

Os resu l tados re ferentes aosegundo indicador (distribuição dascategorias de erros observadas nasdoses erradas) , no momento dopreparo indicam, de maneira geral,valores médios elevados na categoria“não lava as mãos” nas três vias (oral,endovenosa e intramuscular), nosserviços 1 (variação de 5,5% a 89,3%),3 (55,9% a 63%) e 4 (19,5% a 59%)– Tabela 3.

No serviço 2, no preparo de via oral,não foram encontrados erros nestacategoria. Ainda neste tipo de via, oserviço 4, apresentou pior desempenhonas categorias “troca de droga” (2,2%)e “dosagem errada” (37,4%); e o serviço1, desempenho comprometido nacategoria “omissão de doses” (20,2%).Para as demais categorias de erros, nãohouve diferença estatisticamentesignificante entre os serviços.


○

○

○

○

No preparo por via endovenosa, oserviço 4 mostra pior desempenhonas categorias “dosagem errada”(4,7%), “diluição ou reconstituiçãoincorreta e inexata” (35,7%). Para asdemais categorias de erro, não severificou diferença estatisticamentesignificante entre os serviços.

No preparo por via intramuscular,nas categorias “dosagem errada”(0,9%), “diluição ou reconstituiçãoincorreta e inexata” (2,9%), “omissãode doses” (3,5%) e “contaminação daagulha” (29 ,4%), os re su l tados

obtidos no serviço 4 apontam piordesempenho deste serviço.

Na análise segundo categoria detrabalhador de enfermagem, nopreparo de medicação via oral e viaintramuscular, não houve diferençaestatisticamente significante entre asca tegor ia s de t raba lhadores deenfermagem, nas diferentes categoriasde erro. Na via endovenosa, nacategoria “não faz anti-sepsia nofrasco”, no serviço 3, os trabalhadoressem qualificação técnica PROFAEapresentam melhor desempenho.

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○Formação

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Para o momento da aplicação demedicação, nas três vias, a categoria“não lava as mãos” é a que apresentamaiores percentuais de ocorrêncianos três serviços (Tabela 4).

Os percentuais mais elevados deerros ocorrem na via oral, quandocomparada à s demai s v ia s , nacategoria “não lava as mãos”. Osserviços 1, 2 e 3 apresentam médiasacima de 90%, já o serviço 4 exibemelhor desempenho (variação de16,4% a 50%) com significânciaestatística. Entretanto, esse mesmoserviço mostra pior desempenho,estatisticamente significante, nascategorias “dosagem errada” (28,6%),“omissão de doses” (1,4%) e “horáriode aplicação errado” (21,7%).

Na via endovenosa, na categoria“não lava as mãos”, o pior desem-penho é do serviço 3 (79,5%) ,embora os serviços 1 (67,2%) e 2(61,9%) também evidenciem compro-metimento. Apenas o serviço 4, nessacategoria, apresenta melhor desem-penho (24,2%).

Nas categorias “dosagem errada”(4,9%), “irregularidade na velocidadede infusão” (43,2%) e “contaminaçãoda agulha” (8,2%), o serviço 4 é o queex ibe p ior desempenho, comsignificância estatística.

O serviço 1 teve pior desempenhona categoria “não faz anti-sepsia nolocal de aplicação” (7,2%).

O serviço 3 apresentou melhordesempenho que os demais serviçosnas categorias “horário de aplicaçãoerrado” (0,3%) e “não faz anti-sepsiano local de aplicação” (1,8%).

Na via intramuscular, a categoria“não lava a s mãos” apresentapercentuais elevados nos serviços 1,2 e 3 (médias acima de 70%), porém,sem d i fe rença e s ta t i s t i camentesignif icante; o serviço 4 mostradesempenho melhor nessa categoriade erro (16,4%). Entretanto, emoutras categorias como “dosagemerrada” (1,2%), “omissão de doses”(2,6%), “local de aplicação incor-reto” (21,7%), “horário de aplicaçãoerrado” (10,2%), “não faz anti-sepsiano local de aplicação” (16,2%) e”contamina a agulha” (30,5%) estefoi o pior, havendo diferença esta-t i s t icamente s ignif icante quantocomparado aos demais.

Na análise segundo categoria detrabalhador de enfermagem, na viaora l , o se rv i ço 1 , na ca tegor ia“dosagem errada”, os auxiliares deenfermagem erraram mai s quetécnicos e trabalhadores sem quali-f icação técnica PROFAE e não-PROFAE. Na via intramuscular, noserviço 3, para a categoria “irregula-ridade na velocidade de infusão”, ost raba lhadores sem qua l i f i caçãotécnica PROFAE erraram mais que osnão-PROFAE .

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○Formação

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Os resultados apresentados até omomento mostram que as elevadastaxas de erros (média e mediana) nopreparo e na aplicação de medi-camentos são fortemente influen-ciadas pela categoria de erro “não lavaas mãos”, uma vez que esta exibevalores expressivamente superiores àsdemais categorias. Assim, buscou-secomparar as taxas de erros no preparoe na ap l i cação de medicação ,incluindo e excluindo a referidacategoria, conforme apresentado naTabela 5.

Observa-se que, de maneira geral,em todos os serviços, há redução nosvalores de média e mediana quandose exclui a categoria em questão.Tanto na fase de preparo como na deap l i cação , foram ver i f i cadasdiferenças estatisticamente signifi-cantes para os quat ro serv içosestudados nos três tipos de vias, nasduas situações, incluindo e excluindoa lavagem das mãos.

Na análise segundo serviço desaúde, no caso de inclusão da lavagemdas mãos, o serviço 3 exibe taxas deerros superiores àquelas apuradas nosdemais serviços no que se refere aopreparo de medicação por v iaendovenosa e via oral (médias de 74%e 81% respect ivamente); na viain t ramuscu lar, en t re os quat roserv iços , não houve d i fe rençaestatisticamente significante nas taxas.

Quando se exclui a lavagem dasmãos, o serviço 4 apresenta piordesempenho no preparo , v iaintramuscular (93%) e via oral(25%), que os demais serviços. Navia endovenosa, não há diferençaestatisticamente significante entre osserv iços , porém os va lores sãoelevados em todos os serviços (iguale superior a 40%).

Para a via intramuscular, cabedestacar que mesmo com a exclusão

da referida categoria de erro, as médiasmantêm-se elevadas (52% a 93%).

Quanto ao momento da aplicaçãode medicamentos, na situação em quese inclui a lavagem das mãos, o piordesempenho foi para o serviço 3, nostrês tipos de via (médias de 91%, 81%e 94%). Quando se exc lu i e s tacategoria de erro, é o serviço 4 queapresenta taxas médias percentuais deerros superiores aos demais (comsignificância estatística) nos três tiposde via (46%, 73% e 87%), eviden-c iando um desempenho mai scomprometido na atividade.

Com base na análise comparativaentre os serviços, observa-se, por umlado, que o pior desempenho doserviço 3 é acarretado pela categoria”não lava as mãos” e, por outro lado,que o serviço 4 tem desempenho maiscomprometido nos demais tipos deerros tais como: “troca de droga”,“dosagem errada”, “di luição oureconstituição incorreta”, “não trocaagulha” e “contamina agulha”.

Considerando a distinção inicial-mente apresentada entre erros típicose erros de técnica, os resultadosobtidos para o serviço 4 apontampara uma ba ixa e f i các ia dosprocedimentos de preparo e aplicaçãode medicação, particularmente peloelevado percentual de “troca dedroga”, “dosagem errada”, “diluiçãoou reconstituição incorreta”.

Quanto à não lavagem das mãos,faz-se necessário destacar a ausênciade pias nas enfermarias nos quatroserviços estudados. Observa-se apresença de lavabo apenas nos postosde enfermagem que, dada plantafísica, encontram-se, nos serviços 1 e3, distantes das enfermarias. Essainadequação da es trutura f í s icadificulta a execução desse passo datécnica e compromete o resultado doprocedimento.

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As taxas de erros no processo deadministração de medicamentos,encontradas no estudo, são elevadasnos três tipos de vias e em todos osquatro serviços pesquisados. Na fasede preparo, a média de erros varia de42% a 94% e, na aplicação, de 44%a 94%.

Quanto aos t ipos de er rosidentificados durante o processo,constatou-se expressiva influência dacategoria “não lava as mãos”, sendoque no preparo, as médias variaramde 5,5% a 90,2% e na aplicação, de16,4% a 97,2%. Outras categorias deerro também foram observadas ,embora em percentuais menores.

A análise comparativa mostra umcomportamento diferenciado entre osserviços, com pior desempenho doserviço 3 quando se incluiu a referidacategoria (médias variando de 55,9%a 63%) e, quando se excluiu este tipode erro, o serviço 4 tem desempenhomais comprometido (médias variandode 25% a 93%), principalmente peloserros t ípicos que repercutem naeficácia do procedimento.

Quanto à relação entre a qualidadeda administração de medicamentos ea categoria profissional, para a taxamédia de erros foram verificadasdiferenças, em termos estatísticos,apenas na aplicação de medicação viaoral, no serviço 1, entre trabalhadoressem qualificação técnica PROFAE enão-PROFAE, com melhor desem-penho para os trabalhadores cursandoPROFAE.

Na análise por tipos de erros,foram observadas a s segu in te sdiferenças entre as categorias pro-fissionais: a) no preparo de medicaçãoendovenosa, na categoria de erro “nãofaz anti-sepsia no frasco”, no serviço3, os trabalhadores sem qualificaçãotécnica PROFAE executaram melhora atividade; b) na aplicação da viaoral, na categoria de erro “dosagemerrada”, no serviço 1, os auxiliaresde enfermagem erraram mais quetécn icos e t raba lhadores semqualificação técnica PROFAE e não-

PROFAE; c) na aplicação da viaintramuscular, na categoria de erro“irregularidade na velocidade deinfusão”, no serviço 3, os trabalha-dores PROFAE erraram mais que osnão-PROFAE.

Esses resultados não permitemafirmar uma relação de causa e efeitoentre qualif icação profissional edesempenho, pois há que se consi-derar outras variáveis presentes noserviço de saúde como: a estruturafísica, quadro de pessoal de enfer-magem, organização do trabalho daenfermagem4 , as quais podem deter-minar ou favorecer a ocorrência deerros. Entretanto, para a prática deenfermagem, é possível concluir que,mesmo distintas no que se refere àformação técnica, todas as categoriasprofissionais estudadas (auxiliares deenfermagem, técnicos de enfermagem,trabalhadores sem qualificação formale regular cursando e não cursandoPROFAE), no exercício efetivo daadministração de medicamentos,apresentam desempenho altamentecomprometido, com sérias reper-cussões no padrão de qualidade daassistência de enfermagem, impli-cando em riscos e possíveis danos aosusuários.

Visto que as elevadas taxas deerros na administração de medi-camentos têm impacto negativo nosserviços prestados à clientela e anecessidade de melhoria da qualidadeda atenção à saúde, destaca-se que aoprocesso de profissionalização devemser agregados outros investimentos porparte dos serviços , entre e les areorganização do trabalho com aimplementação de processos desupervisão e de educação permanentee de e s t ru tura (p lanta f í s i ca equantitativo de recursos humanosadequados), que articulados no bojode uma Política Pública, possibili-tarão um impacto positivo nas práticasde saúde.

4 Discussão detalhada acerca desses aspectos podeser encontrada no artigos: “Características docontexto de trabalho da enfermagem” e “O pro-cesso de trabalho do auxiliar de enfermagem”,publicados neste número da revista.

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○Formação

Finalizando, a pesquisa tambémpermite levantar hipóteses acerca dosinvestimentos a serem feitos emconjunto com a profissionalização,pois mostra a influência tanto decaracterísticas dos serviços quanto daprópria técnica na qualidade dodesempenho profissional, para alémde sua formação.

A avaliação dos erros de me-dicação, que representa um dosindicadores de qualidade estudados napesquisa de impacto do PROFAE, serárealizada novamente após um ano daexecução da pesquisa de campo fase1, cu jos resul tados foram apre-sentados neste artigo. A comparaçãode ambos os resultados, fase 1 e fase2, permitirá avaliar o impacto daqualificação técnica dos trabalhadoresde enfermagem na qualidade dosserviços de saúde.


ALLAN, E. L. ; BARKER, K. N.Fundamentals of medication errorre search . Amer ican Journa l o fHospital Pharmacy, v. 47, n. 3, p.555-571, 1990.

ANGARAN, D. M. Se lec t ing ,developing, and evaluating indicators.Amer ican Journa l o f Hosp i ta lPharmacy, v. 48, n. 9, p. 1931-1937,sep. 1991.

BARKER, K. N. et al. Medicationerrors observed in 36 health carefacilities. Archives Internal Medicine,v. 162, n. 16, p. 1897-1903, sep. 2002.

BITTAR, O. J. N. V. Indicadores dequalidade e quantidade em saúde.Revista de Administração em Saúde,v. 3, n. 12, p. 21-28, jul./set. 2001.

BUENO, E.; CASSIANI, S. H. B.;MIQUELIN, J . L . Erros naadministração de medicamentos:fa tores de r i s co e medidasempregadas . Revi s ta Ba iana deEnfermagem, Salvador, v.11, n. 1, p.101-119, abr. 1998.

BURMESTER, H.; DUARTE, I. G.;PACHECO, M. L. R. Sistema demoni toração de ind icadores dequa l idade e produt iv idade dehospitais. São Paulo, 1993. p. 1-27.Projeto BRA 93/11.

CAMPBELL, S. M.; ROLAND, M.O.; BUETOW, S. A. Defining qualityof care. Social Science & Medicine,v. 51, p. 1611-1625, 2000.

COOPER, M. C. Can a zero defectsphilosophy be applied to drug errors?Journal Advanced Nursing, v. 21, n.3, p. 487-491, mar. 1995.

DONABEDIAN, A . La qua l i tádell´assistenza sanitária: principi emetodologie di valutazione. [S. l.]:Nuova Italia Scientifica, 1990.

FLETCHER, C. E. Failure mode andeffects analysis: an interdisciplinaryway to analyze and reduce medicationerrors. The Journal of NursingAdministration, v. 27, n. 12, dec. 1997.

FLYNN, E. A. et al. Comparison ofmethods for detecting medicationerrors in 36 hospitals and skilled-nursing facilities. American Journalof Hospital Pharmacy, v. 59, n. 5, p.436-446, mar. 2002.

LAST, J . M. A Dic t ionary o fEpidemiology. New York: OxfordUniversity Press, 1983.

O´SHEA, E. Factors contributing tomedications errors: a literature review.The Journal of Clinical Nursing,v. 8, n. 5, p. 496-504, sep. 1999.

PADILHA, K. G. Descuidar: as repre-sentações sociais dos enfermeiros deUTI sobre as ocorrências iatrogênicasde enfermagem. 1994. 190 p. Tese(Doutorado). – Escola de Enferma-gem, Universidade de São Paulo, SãoPaulo, 1994.

PEDUZZI, M.; ANSELMI, M. L.Rela tór io F ina l de Pesqu i sa –Avaliação do impacto do PROFAE naqualidade dos serviços de saúde,Estado da Bahia – fase 1. [S. l.]:Minis tér io da Saúde; Escola deEnfermagem da USP; Escola deEnfermagem de Ribeirão Preto daUSP, 2003.


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○

○

○

POLIT, D. F.; HUNGLER, B. P.Fundamentos da pesqu i sa emenfermagem . Tradução Reg inaMachado Garcez. 3. ed. Porto Alegre:Artes Médicas, 1995.

REED, L . ; BLEGEN, M. A . ;GOODE, C. S . Adverse pat ientoccurrences as a measure of nursingcare quality. The Journal of NursingAdministration, v. 28, n. 5, p. 62-69,may 1998.

SELBST, S. M. et al. Medicationerrors in a pediatr ic emergencydepartment. Pediatric EmergencyCare, v. 15, n. 1, p. 1-4, feb. 1999.

STANLEY, S.; FOER, S. Preservingpatient safety and quality nursingcare. Nursing Policy Forum, v. 2, n.3, 1996.

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Estudo da incidência de úlcera de pressãoEstudo da incidência de úlcera de pressãoEstudo da incidência de úlcera de pressãoEstudo da incidência de úlcera de pressãoEstudo da incidência de úlcera de pressãosegundo cuidado de enfermagemsegundo cuidado de enfermagemsegundo cuidado de enfermagemsegundo cuidado de enfermagemsegundo cuidado de enfermagem1

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Ivan França JúniorMédico, professor doutor – Universidade de São Paulo

Resumo: O artigo apresenta os resultados parciais do estudo da incidência deúlcera de pressão (UP) segundo cuidado de enfermagem. Uma coorte de pacientes,internados em unidades médico-cirúrgicas que exibiam pelo menos um dos fatorespara UP (mobilidade física prejudicada, nível de consciência alterada,incontinência fecal e/ou urinária e alteração nutricional), foi acompanhada emserviços de saúde hospitalares na Bahia. Os dados foram coletados por observaçãodireta; entrevistas com pacientes, familiares, equipe de enfermagem; e consultaa prontuários. A incidência global foi de 17,7%; no serviço 1, de 27,5%; noserviço 2, de 21,4%; e no serviço 4, não houve UP. Na associação entre cuidadoe UP, avaliada por medidas de risco relativo – análise univariada –, verificou-seque não foram estatisticamente significantes: 1) as mudanças diárias de decúbito;2) hidratação líquida diária; 3) incontinências; 4) creme hidratante; 5) colchãoespecial. Dietas ministradas conforme prescrição constituíram-se em medidasprotetoras aos pacientes (risco relativo (RR): 8,9; intervalo de confiança (IC)95%: 1,34 – 378,8).

Palavras-chave: Úlcera de Pressão; Incidência; Avaliação da Qualidade dosCuidados de Enfermagem.

Abstract: The partial results of the study about the incidence of Ulcer of Pressure(UP) in nursing care are presented herein. The study followed up on a group ofpatients hospitalized in medical-surgical units in the State of Bahia. Those patientspresented at least one of the factors for the appearance of UP (poor physicalmobility, altered level of consciousness, difficulty to control urinary and fecalfunctions and nutritional changes). Data were collected through direct observation,interview with the patients/family members/nursing staff, as well as throughconsultation to patients’ records. The global incidence was 17.7%; in service 1it was 27.5%; in service 2 it was 21.4%, and in service 4 there was no incidenceof UP. In the association between nursing care, assessed through relative riskmeasures – one-variable analysis – one could observed that the following wasnot significant for statistics purposes: 1) daily changes in decubitus; 2) dailyliquid hydration; 3) Uncontrolled body functions; 4) softening creams, and 5)use of special mattress. Diets administered pursuant to the prescription provedto be protective for the patients (Relative Risk (RR): 8.9; Reliable Interval 95%:1.34 – 378.8).

Keywords: Pressure Ulcers; Incidence; Nursing Care Quality Assessment.

Análise

1 Apresentado no “1º Workshop sobre a pesquisade impacto do PROFAE”. Ministério da Saúde,Brasília, 9 de agosto de 2002.

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○Formação

IntroduçãoO artigo constitui parte da pesquisa

de “Avaliação do impacto do PROFAEna qualidade dos serviços de saúde”,desenvolvida com financiamento doMinistério da Saúde, e focaliza o estudoda incidência de úlcera de pressão,segundo cuidado de enfermagem.

A ocorrência de lesões quecomprometem a integridade cutânea empacientes hospitalizados traz sériasimplicações à qualidade de vida destaclientela. Devido às seqüelas pro-vocadas, ocorre um aumento do tempode permanência no hospital, cincovezes superior à média, uma elevaçãono consumo de recursos (custos), umavez que esses pacientes passam ademandar outras ações tecnoassisten-ciais não previstas anteriormente enecessárias à sua reabilitação (Langemoet al., 2002; Reed et al., 1998).

Em 1990, aproximadamente 2,1milhões de úlceras de pressão foramregistradas nos EUA, com um custoassociado superior a 1,3 bilhão dedólares (Kane; Krasner, 1997).

Em 1996, a American NursesAssociation (ANA) desenvolveu epropôs um conjunto de indicadoressensíveis e específicos para avaliar aqualidade do cuidado de enfermagemcom base na proposta teórica deDonabedian, que contempla aspectosde estrutura, processos e resultados.Um dos indicadores de processoadotados refere-se à manutenção daintegridade da pele, principalmente empacientes internados com mobilidadefísica prejudicada e outros fatores derisco (Jennings et al., 2001).

Também no Bras i l , e s tudosassinalam que o cuidado com a pelerepresenta um dos aspectos relevantesda assistência de enfermagem e temsido adotado como um indicadorclínico de qualidade (Fernandes,2000; Meraviglia, et al. 2002).

No cot idiano do trabalho deenfermagem, as lesões denominadasúlceras de pressão (UP), são apontadascomo aspectos críticos e bastantefreqüentes na prática profissional,sendo tomadas como marcador para

mensurar a qualidade do cuidado(Dealey, 1994).

A úlcera de pressão pode serdefinida como “uma área localizadade nec rose ce lu la r que t ende adesenvolver-se quando os tecidosmoles são comprimidos entre umaproeminência óssea e uma superfíciefirme por um período prolongado detempo” (Langemo et al . , 1991).Condições do paciente, do ambientee dos processos assistenciais desen-volvidos contribuem para o apare-cimento de UP.

O desenvolvimento de UP decorreda interação de múltiplos determi-nantes críticos. Um dos fatores extrín-secos mais importantes, apontado pelosautores, é a intensidade e duração dapressão sobre os tecidos e a tolerânciada pele e de estruturas adjacentes parasuportá-la, que pode ser ocasionadapela diminuição da mobil idade,atividade e percepção sensorial dopaciente (Bergstrom et al., 1987).Outros fatores também contribuempara o evento como: exposição da peleà umidade excessiva, fricção e cisalha-mento. Entre os fatores intrínsecos,tem-se a idade avançada, uma vez que,em pessoas idosas, diversas mudançasocorrem na pele e em suas estruturasde suporte. “A perda da espessura dapele, diminuição da percepçãosensorial, aumento da fragilidadevascular, perda da elasticidade dostecidos e a redução da coesão dentre(sic) a epiderme e a derme podemprejudicar a capacidade do tecido moleem distr ibuir a carga mecânicaadequadamente” (Petrolino, 2002) e,deste modo, aumentam a probabilidadede aparecimento de UP. Estadosnutricionais alterados, em especial,com deficiências protéicas; e ainda,insuficiência arterial e/ou venosa,Diabetes mellitus e infecções tambémsão aspectos que favorecem a incidên-cia de úlceras de pressão (FrisoliJr et al., 1995).

Estudos de prevalência e incidênciade UP provêem informações valiosasacerca da freqüência e do impactodessa problemática na qualidade dosserv iços de saúde, e permitem


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monitorá-la de forma contínua, alémde oferecerem subsídios a programasde prevenção.

A literatura internacional evidenciaque a prevalência de úlcera de pressãoem pacientes internados em hospitaise asilos varia de 5% a 32% (Allcock etal . , 1994; Hanson et al. , 1996).Quanto à incidência, Maklebust (1987),citando alguns estudos refere que de3% a 10% dos pacientes hospitalizadosdesenvolvem úlcera de pressão duranteo período de internação; Richardson(1990) verificou taxas de 5% a 10% emunidades de pacientes agudos e idosos.Pacientes internados no hospital comfratura de fêmur apresentaram inci-dência de UP de 66% e pacientescríticos, de 33% (Kane; Krasner, 1997).

No Brasil, estudos acerca dessaproblemática são escassos. Caliri et al.(1997), ao estudarem a prevalência deúlcera de pressão em pacientesinternados em um hospital de ensino,encontraram taxa de 28%; no estudode incidência de Rogenski (2002), ataxa encontrada foi de 39,8% e no dePetrolino (2002), desenvolvido compacientes de unidade de terapiaintensiva (UTI), de 10,62%.

Embora o desenvolvimento de UPresulte de um conjunto complexo emultidisciplinar de interações e de umamultiplicidade de fatores “as medidasde prevenção (...) são as melhoresferramentas para o enfrentamento doproblema” (Petrolino, 2002). Nessesentido, há que se destacar o papelrelevante desempenhado pela enfer-magem, cujas ações podem contribuirde forma expressiva na prevenção deUP, entre elas: o cuidado adequado paramanutenção da integridade da pele, autilização de creme hidratante, o usode técnicas apropriadas de higiene,mobilização e posicionamento dopaciente, a indicação do tipo decolchão, o monitoramento da ingestãohídrica e dietética, dentre outras.

Identificar pacientes de risco paraUP, com base em instrumentos deavaliação e desenvolver estudos deincidência e prevalência, permitereconhecer a dimensão do problema

nos serviços de saúde e constituem oprimeiro passo para o delineamentode propostas de prevenção. Esteartigo tem como objetivo específicoavaliar o padrão de qualidade daassistência de enfermagem com baseno estudo da incidência de úlcera depres são , segundo cu idado deenfermagem em serviços de saúde noEstado da Bahia.


Trata-se de um estudo de coorte2

de pacientes internados em unidadesde clínica médica e cirúrgica domomento da admissão até o apare-cimento da úlcera ou após 30 dias acontar da data de inclusão na pesquisa.

Foi desenvolv ido em quatroserviços de saúde hospitalares (1, 2, 3e 4) do Estado da Bahia que atenderamaos seguintes critérios de inclusão:possuir contingente de trabalhadoresde enfermagem sem qualif icaçãotécnica formal e regular participandodo PROFAE, em número superior ouigual a 10; acesso geográfico e técnico-operacional; disponibi l idade doserviço em fornecer informações eoperacionalizar a pesquisa. Segundo oprocedimento de amostragem adotado,os serviços de saúde estudados sãorepresentativos dos hospitais privadosfilantrópicos conveniados com oSistema Único de Saúde (SUS).

O serviço 1, localizado em ummunicípio com mais de 250.000 habi-tantes, em 2001, contava com 163leitos ativos, uma taxa de ocupaçãode 72 ,8% e um to ta l de 153trabalhadores de enfermagem (53 semqual i f i cação técnica formal , 72auxiliares de enfermagem, 18 técnicosde enfermagem e 10 enfermeiros).

2 Tipo de estudo epidemiológico no qual um grupode pessoas com características comuns éidentificado, e a informação pertinente sobre aexposição de interesse é coletada, de modo que ogrupo possa ser seguido, no tempo, com afinalidade de determinar quais indivíduosdesenvolvem o evento (Pereira, 2002).

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○Formação

O serv iço 2 , s i tuado em ummunicípio com pouco mais de 20.000habitantes, dispunha de 73 leitosativos, taxa de ocupação de 29,9% eum total de 25 trabalhadores de enfer-magem (24 sem qualificação técnicaformal e 1 enfermeiro).

O serviço 3, localizado em ummunic íp io com mais de 70.000habitantes, contava com 220 leitosativos, taxa de ocupação de 67,8% eum total de 172 trabalhadores deenfermagem (94 sem qualificaçãotécnica formal, 26 auxil iares deenfermagem, 47 técnicos de enferma-gem e 5 enfermeiros). Finalmente, oserv iço 4 , loca l i zado em ummunicípio com pouco mais de 35.000habitantes, contava com 87 leitosativos, taxa de ocupação de 45% e umtota l de 30 t raba lhadores deenfermagem (25 sem qualificaçãotécn ica formal , 2 aux i l i a res deenfermagem, 2 técn icos deenfermagem e 1 enfermeiro).

A clientela atendida nesses serviçosapresenta um perfil de complexidadeassistencial em relação à enfermagem,predominantemente do tipo cuidadomínimo e cuidado intermediário,evidenciando que se trata de serviçoscom baixa densidade tecnológica.A análise de dimensionamento depessoal de enfermagem desenvolvidanessa pesquisa encontrou que osserviços 1, 2, 3 e 4 apresentam,respectivamente, 25%, 20%, 14% e12,5% da proporção de enfermeirosque deveriam possuir; e também,respectivamente, 23%, 0%, 40% e10% da proporção de auxiliares etécnicos de enfermagem esperados.

Portanto, o quadro de pessoal deenfermagem nos quatro serviçosapresenta-se inadequado e insufi-c iente , tanto quant i tat iva comoqualitativamente, uma vez que, noserviço 2, existem apenas trabalha-dores sem qualificação técnica formale regular desenvolvendo ações deenfermagem.

Além do dimensionamento depessoal, foram identificadas outrasvariáveis que permitem caracterizar

3 Peduzzi, M.; Anselmi,M. L. Relatório Final dePesquisa – Avaliação do impacto do PROFAE naqualidade dos serviços de saúde, Estado da Bahia– fase 1. Ministério da Saúde/Escola deEnfermagem da USP/Escola de Enfermagem deRibeirão Preto da USP, 2003.

o contexto de trabalho nos serviçosestudados, dentre elas, a supervisãoem enfermagem e a educaçãocontinuada. Com relação à primeira,apenas o serviço 1 apresenta umaproposta estruturada e uma práticaefetiva de supervisão em enfermagem,embora ex i s ta um déf i c i t deenfermeiros para desenvolver essaa t iv idade . Quanto à educaçãocontinuada, em nenhum dos serviçosfo i ident i f i cada uma propos taestruturada e uma prática efetiva nessesentido. Entretanto, o serviço 1mostrou melhores condições que osdemais estabelecimentos de saúdepesqu i sados , cons iderando queexistem dois profissionais formal-mente responsáveis e a referência ànecessidade de estruturar adequada-mente as atividades de educaçãocontinuada em um futuro próximo3 .

A população sob e s tudo fo iconstituída por pacientes sem UPinternados em unidades de internaçãomédicas e cirúrgicas que apresen-tavam, pelo menos, um dos fatorespara o desenvolvimento de úlcerade pressão.

Quanto à amostra, os pacientesforam selecionados no primeiro diade internação, no período de 1º deoutubro a 1º de novembro de 2001, eseguidos até o aparecimento de UP ouaté 30 dias após a data de admissãopara aqueles que não desenvolvessema lesão. Utilizou-se, como critérios deinc lusão , a ausênc ia de UP nomomento da internação e a presençade um dos seguintes fatores de riscopara ú lcera – mobi l idade f í s i caprejudicada, nível de consciênciaalterada, incontinência fecal e/ouur inár ia e a l t e ração do e s tadonutricional medido pelo índice demassa corporal.


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○

Em relação aos instrumentos paracoleta de dados, foram elaboradosformulários específicos e distintos pararegistro das informações. Acompanha-va cada um dos formulários umadescrição objetiva, precisa e minuciosaacerca dos campos a serem preenchi-dos, bem como do procedimento decoleta de dados.

No primeiro instrumento, preen-chido no momento da internação, coma finalidade de compor a amostra depacientes a serem seguidos, registrou-se: nome do paciente, idade, diagnósticoprincipal, data da internação, tipo defator de risco para UP apresentado pelopaciente. No segundo formulário,aplicado aos pacientes incluídos naamostra, foram anotadas as infor-mações: nome do paciente, data deaparecimento da úlcera, data da alta,data de óbito, data de transferência daunidade. Um terceiro instrumento foiconstruído com vistas à avaliação diáriados pacientes amostrados acerca dealgumas categorias do cuidado deenfermagem relacionadas à proteçãoquanto ao aparecimento de UP, a saber:mudança de decúbito, hidratação,ministração de dieta, presença decolchão – de ar, de água, caixa de ovo –;troca quando o paciente estivessemolhado e/ou evacuado. Taisinformações foram obtidas pelopesquisador de campo por meio daobservação direta, consulta aprontuário, entrevistas com paciente,familiar ou equipe.

Durante 30 dias, o pesquisador decampo, com base nos critérios deinc lusão, levantou e ava l iou ospacientes internados no estabele-cimento de saúde estudado nas 24horas do dia anterior, identificando,aqueles que iriam compor a amostra.A partir da data em que o pacientefoi incluído no estudo, recebeu a visitadiária do pesquisador de campo(sempre no mesmo horário), paraavaliação e registro dos cuidados deenfermagem selecionados, bem comodo aparecimento de UP.

A coleta de dados encerrou-se porocasião do aparecimento da úlcera ouda alta, do óbito, da transferência do

paciente para outro serviço de saúdeou outra unidade de internação, ouainda na data de encerramento doestudo. O tempo máximo estabeleci-do para coleta de dados foi de 50 dias.

Para a execução da coleta de dados,foi constituída uma equipe de pesquisapara cada serviço estudado, compostapor enfermeiros com experiênciaprofissional, aqui denominados de pes-quisadores de campo, e um supervisorde campo. Cada equipe recebeu treina-mento teórico-prático com materialaudiovisual para padronização quantoao preenchimento dos formulários.

O supervisor de campo acompanhoudiariamente a coleta dos dados,articulando-se com a coordenação geralda pesquisa para resolução das dúvidase problemas encontrados.

Para o controle de qualidade domaterial empírico, procedeu-se aomonitoramento da coleta de dados pormeio da revisão dos formuláriospreenchidos. Em um primeiro mo-mento, a revisão foi efetuada pelosupervisor e, posteriormente, por umcomponente da equipe central depesquisa, contemplando aspectosrelativos ao preenchimento de todos oscampos dos formulários e da consis-tência das informações. Os formuláriosque apresentaram erros foramdevolvidos para correção e complemen-tação ou para nova aplicação.

Para orientar o processo de coletade dados foram adotadas definiçõesoperacionais como definição de caso edefinição de cuidado de enfermagem,conforme descrito a seguir.

Definição de caso: a úlcera depressão, definida anteriormente, é umalesão causada por uma pressão nãoaliviada que resulta em danos nostecidos. Geralmente, ocorre em regiõesde proeminências ósseas e, conformeproposta da National Pressure UlcerAdvisory Panel (1998), podem serclassificadas (em estágios) segundo ograu de danos observados nos tecidos:

• Estágio I – presença de eritemada pe le in tac ta que nãoembranquece após a remoção dapressão;

63

○

○

○

○Formação

• Estágio II – perda parcial da peleenvolvendo a epiderme, dermeou ambas. A úlcera é superficiale apresenta-se como uma abrasão,uma bolha ou uma cratera rasa;

• Estágio III – perda da pele na suaespessura total, envolvendo danosou uma necrose do tecidosubcutâneo que pode se aprofundar,não chegando até a fáscia. A úlcerase apresenta clinicamente comouma cratera profunda;

• Estágio IV – é uma perda da pelena sua total espessura com umaextensa destruição, necrose dotecido ou danos nos músculos, ossosou estruturas de suporte comotendão ou cápsulas das juntas.

Esse indicador foi estudado em trêsserviços de saúde hospitalares (serviço1, 3 e 4), mais especificamente, nasunidades de clínica médica e cirúrgica.No serviço 2, durante o período deestudo, foram internados apenas doispacientes que atendiam aos critériospropostos, assim não foi possívelcompor a amostra nesse estabeleci-mento de saúde.

Definição de cuidado de enferma-gem: foram também investigadasa ç õ e s r e l a t i v a s a o c u i d a d o d eenfermagem que poderiam desem-penhar um papel prevent ivo noaparec imento de UP, con formeexposto no Quadro 1.

A posição (decúbito matinal) naqual o paciente era encontrado noleito no momento da avaliação diária(pela manhã) foi considerada uma dasvariáveis do cuidado de enfermagem.Levando-se em conta que a visitadiária ocorria sempre no mesmohorário, o fato de encontrar o pacientesempre na mesma posição no leitopoderia indicar a ausência do cuidado– mudança de decúbito –, a qualcontribui para o aparecimento de UP.

Com base nas quatro primeirasvariáveis, construiu-se um indicadorsintético que expressa um escore com asoma das mudanças diárias de posiçãode cada paciente durante a permanênciano estudo. Esse escore foi calculado deforma que o paciente recebesse umponto a cada dia em que fosseencontrado em posição diferente àobservada no dia anterior, identificandoque houvera mudança de decúbito.Dividiu-se a soma de pontos pelo

CATEGORIA DE CUIDADO DE ENFERMAGEM(nas 24 horas)

Paciente encontrado no leito em posição dorsal

Paciente encontrado no leito em posição lateral esquerda

Paciente encontrado no leito em posição lateral direitaPaciente foi encontrado sentado na cadeira

Mudança de decúbito 2 em 2 horas

Mudança de decúbito 4 em 4 horas

Trocado sempre que molhado e/ou evacuado

Hidratação de 1.500 a 2.000 ml/dia

Dieta prescrita ministradaUtilização diária de hidratante na pele

Colchão de água

Colchão de ar

Colchão caixa de ovo

Quadro 1Categorias de cuidado de enfermagem destinadas a proteger os pacientes quanto ao aparecimentode úlcera de pressão


○

○

○

○

número de dias livre de úlcera, criando-se uma proporção para 78 pacientes,pois houve exclusão de um sujeito.

As variáveis, “mudança de decúbitode duas em duas horas” e “de quatroem quatro horas”, também se referemà movimentação e reposicionamentodo paciente no leito. A variável, “tro-cado sempre que molhado e /ouevacuado” possibilita avaliar o grau deumidade à qual a pele esteve exposta.A manutenção da pele seca constituifator preventivo ao aparecimento deUP. As demais variáveis: “hidrataçãode 1.500 a 2.000 ml/dia”, “dieta pres-crita ministrada”, “a utilização diáriade hidratante na pele” também sãoconsideradas cuidados de enfermagemfundamentais na prevenção de UP.

O tipo de colchão utilizado pelopaciente também constituiu variávelde estudo. Pacientes com dificuldadede movimentação no leito requeremcolchões que atenuem a intensidadedo nível de pressão sobre a pele, demodo a contribuir na redução dedesenvolvimento de UP.

Em relação aos aspectos éticos, oprojeto de pesquisa foi submetido eaprovado pelo Comitê de Ética emPesquisa da Escola de Enfermagem daUniversidade de São Paulo. Por meiodo Termo de Consentimento Livre eEsclarecido, solicitou-se a aquies-cência dos sujeitos (pacientes e fami-liares) para desenvolver a observaçãoe autorização para divulgação dosresultados do estudo.

Para análise estatística dos dados,foram utilizados testes estatísticos paraas medidas de tendência central(t de Student e Mann-Whitney) ediferenças entre proporções (Kruskall-Wallis). Em todas as análises, foi usadoa = 5%.

A incidência de pacientes com UPé calculada como uma proporção, istoé, o número de indivíduos, inicial-mente livres da doença, que vêm adesenvolvê-la durante o período deseguimento, dividido pelo número depessoas em risco, sendo verificada pormeio da seguinte equação:

Na análise univariada das variáveisrelativas ao cuidado de enfermagem,calculou-se o risco relativo e seu res-pectivo intervalo de confiança, confor-me metodologia preconizada pelaOrganização Pan-Americana da Saúdee Organização Mundial da Saúde(OPAS/OMS) (Organizacion Paname-ricana de la Salud, 1986). Para as análi-ses, foram utilizados os programas esta-tísticos computacionais StatisticalPackage for the Social Sciences –version 10.0 (SPSS 10.0) – e StatisticalSoftware for Professionals (Stata 6.0).


Dos pacientes incluídos na amostra,não houve recusas quanto àparticipação no estudo, entretanto, umpaciente foi considerado como perdaquando da aplicação do instrumentorelativo aos cuidados de enfermagem.

Características da amostra

O tempo de observação preconizadofoi de 50 dias, no entanto, o períodode maior seguimento foi de 22 dias,com um tempo médio de 5,3 dias porpaciente (mediana de quatro dias).

Atenderam aos c r i t é r ios deinclusão no momento da internação:40 pacientes no serviço 1; 14, noserviço 3 e 25 pacientes no serviço 4,totalizando 79 pacientes conformeapresentado na Tabela 1.

número casos novos no período

número pacientes em risco UP.100Iup-

Serviço Nº %

1 40 50,6

3 14 17,7

4 25 31,6

Total 79 100

Tabela 1Distribuição dos pacientes amostrados e observados quanto ao aparecimento de úlcera de pressão,segundo serviço de saúde. Bahia, 2001

65

○

○

○

○Formação

Os pacientes seguidos tinham idademediana de 70, 79 e 67 anos, nosserviços 1, 3 e 4, respectivamente.

A população do serviço 4 era maisjovem, estatisticamente significante,do que a do serviço 3 (Teste U deMann-Whi tney; p= 0 ,03) . Já apopulação do serviço 1 foi similar àspopulações dos serviços 3 e 4.

O tempo médio global de internaçãofoi de 5,8 dias, sendo que no serviço 3este tempo foi de 8,6 dias, enquanto noserviço 4, foi de 4,8 dias e no serviço 1,de 5,3 dias (t de Student; p= 0.0021).

No que se refere ao diagnósticoprincipal para o conjunto da amostra,os mais comuns foram: 1) acidentevascular cerebral (38%); 2) insuficiênciacardíaca congestiva (10,1%); 3) acidente

(6,3%) e; 4) lesão em membrosinferiores (5,1%). As demais condições(40,5% do total) dividiram-se em 22diagnósticos adicionais, todos comproporção menor do que 5%.

No que tange aos critérios deinclusão (Tabela 2), observa-se que,conforme preconizado, todos ospacientes incluídos satisfaziam pelomenos um destes. Dos 79 pacientes, 15(19%) apresentaram 1 critério; 25(31,6%) tinham 2 critérios; 30 (38%)portavam 3 critérios e os 9 restantes(11,4%) exibiam todos os 4 critérios.O fator de risco mais comumenteencontrado foi a mobilidade físicaprejudicada (89,9%), seguido deincontinência fecal e/ou urinária(58,2%), alteração do estado nutricional(52,6%) e, por último, o critério denível de consciência alterado (43%).

Os pacientes diferiram, significa-tivamente, quanto à presença decritérios segundo serviço estudado(c2 Kruskal-Wallis = 13.354 p=0,0013), sendo que os serviços 1 e 3tinham um perfil de risco mais acen-tuado. Quando se examinou a distri-buição das situações de risco para úlcerade pressão entre os serviços, foramencontradas importantes disparidades.

No que diz respeito à mobilidadefísica prejudicada, apresentavam esta

condição todos os pacientes arroladosnos serviços 1 e 3. No serviço 4, 8pacientes (32%) não tinham prejuízosna movimentação. O critério deinc lusão “níve l de consc iênciaalterada” apresentou freqüências de50%, 64,3% e 20% nos serviços 1, 3e 4, respectivamente. A incontinênciafecal e/ou urinária teve distribuiçãosimilar nos serviços 1 e 3 (70% e78,6%). Mais uma vez, o serviço 4apresentou proporção inferior paraesse critério, com 28% dos casos. O

Tabela 2Distribuição dos pacientes observados segundo número de critérios de inclusão e serviço de saúde.Bahia, 2001

Número deCri tér ios

Serviço 1N (%)

Serviço 3N (%)

Serviço 4N (%)

1 4 (10) 0 (0) 11 (44) 15 (19)

2 15 (37,5) 3 (21,4) 7 (28) 25 (31,6)

3 14 (35) 9 (64,3) 7 (28) 30 (38)

4 7 (17,5) 2 (14,3) 0 (0) 9 (11,4)

Total 40 (100) 14 (100) 25 (100) 79 (100)

TotalN (%)

(χ2 Kruskal-Wallis = 13.354 p= 0,0013).


○

○

○

○

critério relativo à alteração no estadonutricional, verificado por meio doíndice de massa corpórea, fo iconsiderado inadequado no serviço 1em 40% dos pacientes, em 50%, nomunicípio 3, taxas estas bastantesimilares. Já o serviço 4 apresentouproporção mais elevada (77,3%) depacientes com esse fator de risco.

Durante o seguimento do estudo,13 pacientes faleceram, assim a taxamédia global de mortalidade hospi-talar para os três serviços foi de 16,4%(intervalo de confiança – IC 95% 8,1– 24,8%). As taxas verificadas em cadaum dos serviços são estatisticamenteequivalentes, sendo no serviço 1 de20% (IC 95% 7,0 – 33,0%); no serviço3 , 14,3% (IC 95% 6,6 – 35,2%) e noserviço 4 de 12% (IC 95% 0 – 25,7%).

O tempo médio decorrido da datada internação até o momento do óbitofoi de 4,4 dias (IC 95% 1,8 – 7,0).Entre os serviços não há diferençasimportantes nesse tempo.

Estudo da incidência de úlcera depressão segundo cuidado deenfermagem

Do total de pacientes incluídos naamostra (79), 14 desenvolveram úlcerade pressão durante o período do estudo,sendo 11 casos no serviço 1, três noserviço 3 e nenhum no serviço 4.

A incidência global foi de 17,7%(IC 95% 9,1 – 26,3%), ou cerca de 18casos a cada 100 pacientes observados.Nos serviços 1 e 3, a incidência foi de27,5% (IC 95% 13 – 42%) e 21,43%(IC 95% 0 – 46%), respectivamente.

Bergs t rom e t a l . (1996) , emestudos multicêntricos realizados nosEUA, obtiveram taxas de incidênciade UP de 8,5% em hospitais universi-tários de nível terciário, 7,4% emcentros médicos de veteranos deguerra e 23,9% em casas de repouso.

Richardson (1990) verificou taxasde 5% a 10% em unidades depacientes agudos e idosos; Davis eCaseby (2001), em estudo realizadoem dois serviços de saúde de longapermanência, encontraram taxas deinc idência de 11,7% e 11,6%,

respectivamente. Xakellis et al. (1998)acompanharam 69 pacientes duranteseis meses e verificaram incidência deUP de 23%; em seguida, por mais seismeses, em 63 desses pacientes foramdesenvolvidas, com base em protocolosclínicos, medidas preventivas para UP,entre elas, sistemas de mudançasperiódicas de decúbito, a incidênciaencontrada após a implementação detais medidas foi de 5%.

No Brasil, estudo recente desen-volvido em um hospital de ensinoaponta taxas de incidência de 42,64%em unidades de clínica médica e de39,47% em clínicas cirúrgicas(Rogenski, 2002). Outro estudo,também realizado nesse período, emunidade de terapia intensiva obteveincidência de 10,62% (Petrolino, 2002).

A diversidade de resultados obtidosnos estudos de incidência pode serexplicada em parte pelos procedimentosmetodológicos adotados, alguns incluema UP de grau I, outros, consideram UPapenas a partir do grau II; pelo contextode trabalho no qual foram realizados, eainda, pela própria prática assistencial.Tais aspectos dificultam comparaçõesdiretas com as taxas encontradas nopresente estudo, porém é possívelconsiderá-las elevadas, cuja análisemerece ser aprofundada, especialmentelevando-se em conta as característicasdos serviços estudados, dentre elas, oquadro de pessoal de enfermagemdeficitário, a ausência de supervisãoestruturada e de programas de educaçãocontinuada, os quais podem estarcomprometendo o padrão de qualidadeda assistência de enfermagem.

Dentre os pacientes que desenvol-veram úlceras, o tempo médio globalpara o aparecimento foi de 4,7 dias(mediana= 4 dias) após a internação. Noserviço 1, o tempo médio foi de 3,8 dias(mediana= 3 dias), enquanto que noserviço 3 foi de 8 dias (mediana= 8 dias).

No estudo de Goodridge et al.(1998), 50% dos pacientes incluídos nainvestigação apresentaram UP naprimeira semana de hospitalização;também Fife et al. (2001) verificaramque pacientes internados em unidade

67

○

○

○

○Formação

de terapia intensiva neurológicadesenvolveram UP na primeira semanade internação (6,4 dias). Tais resultadoscorroboram aqueles encontradosna pesquisa.

Não houve diferenças estatisti-camente significantes na distribuiçãodas posições dos pacientes no leitopela manhã (mudanças de decúbitomatinal), segundo o serviço estudado.No plano descritivo, observa-se queem 42% (IC 95% 17,5 – 27,7%) dospacientes, nos serviços estudados, nãose percebeu a mudança de decúbitomatinal. Desse modo, é possívelconcluir que esse cuidado não vemsendo oferecido adequadamente.

Bours et al. (2001) verificaram, emunidades de terapia intensiva, quepacientes com alto risco para UP quenecessitavam de mudança de decúbito,apenas 36,8% deles receberam essecuidado. Saito et al. (1999) obser-varam que para os estabelecimentos desaúde com maior número de prescri-ções para mudança de posição do paci-ente no leito e nos quais eram aplica-dos padrões de avaliação do cuidado,a ausência de UP era maior (estatis-t icamente s igni f icante) que nosestabelecimentos em que esses as-pectos não ocorriam.

A estimativa pontual do riscorelativo (RR) sugere a possibilidadede proteção dos pac ientes , nosserviços 1 e 3, que tiveram pelomenos 25% (RR: 0,48, IC 95% 0,13

–1,6) ou 30% (RR: 0,51, IC 95% 0,12– 1,8) de mudanças diárias de posição.Contudo, esses valores não podem serconsiderados estatisticamente signifi-cantes, pois o intervalo de confiançainclui o valor de 1, tornando a medidapouco precisa, o que possivelmentepode ser explicado pelo pequenotamanho das amostras.

A análise dos serviços, isoladamente,apresenta os mesmos problemas deimprecisão, pois apresenta amostrasainda menores.

As informações re la t ivas àsvariáveis mudanças de decúbito, emintervalos de duas em duas horas oude quatro em quatro horas, foramregistradas com base em relato deacompanhantes, do próprio paciente eda consulta a registros em prontuários.

Na Tabela 3, expõe-se a distribuiçãodos valores percentuais da mudança dedecúbito de duas em duas horas. Em78,4% dos pacientes dos três serviços,não foi observada qualquer mudança dedecúbito nesse intervalo de tempo. Nosserviços 1 e 3, apenas 8,6% e 7,1% dospacientes tiveram seu decúbito alterado,respectivamente de duas em duas horasentre 75% e 100% dos dias deacompanhamento. As medianas foram0% nos dois serviços, não havendodiferenças quanto a este tipo de cuidado.Significa que 71,4% dos pacientes doserviço 1 e 57,1% do serviço 3 nãoreceberam o referido cuidado duranteo tempo em que foram acompanhados.

Tabela 3Distribuição dos pacientes observados segundo percentual de mudanças diárias de decúbito de 2 em2 horas nos serviços 1 e 3. Bahia, 2001

Mudanças de Decúbito2/2 horas (percentual)

0 25 71,4 8 57,1

1|—50 5 14,3 5 28.6

50|—75 2 5,7 1 7,1

75|—100 3 8,6 1 7,1

Serviços

1 3

Nº Nº% %


○

○

○

○

Na Tabela 4, tem-se a distribuiçãodos valores percentuais da mudança dedecúbito de quatro em quatro horas.

Em 81,1% dos pacientes dos trêsserviços, não se observou qualquermudança periódica de decúbito nesseintervalo de tempo. Novamente, asmedianas de mudança periódica dedecúbito (de quatro em quatro horas)

dos serviços 1 e 3 foram 0%. Apenas11,4% (serviço 1) e 7,1% (serviço 3) dospacientes tiveram seu decúbito alteradode quatro em quatro horas entre 75% e100% dos dias de observação. Osresultados indicam que os pacientes nãotêm recebido esse cuidado, de formaperiódica e sistemática, seja emintervalos de duas em duas horas comode quatro em quatro horas.

Para o estudo da associação entremudança periódica (de duas em duashoras ou quatro em quatro horas) eúlcera de pressão, tentou-se váriasestratégias de classificação destavariável, com vários pontos de corte.

Para o intervalo de duas em duashoras , e laborou-se os seguintesestratos: um sem cuidado (0% demudanças) e outro com qualquermudança e assim sucessivamente paraas seguintes proporções (cortes para

exposição em 20%, 25%, 30%, 40%,e 50% de mudanças).

Em todos os estratos, as esti-mativas de ponto para o risco relativosugeriram proteção (inferior a 1), maspara nenhum de l e s o r i s co fo iestatisticamente significante, pois osintervalos de confiança incluíam ovalor 1, o que pode ser atribuído aotamanho da amostra ou porque nãoexistia associação entre as variáveis(Tabela 5).

Essas estimativas de risco relativosugerem a possibilidade de proteçãodos pacientes que tiveram pelo menos25% ou 30% de mudanças diárias depos ição (duas em duas horas) .Entretanto, as medidas são imprecisas,possivelmente pelo pequeno tamanho

Tabela 4Distribuição dos pacientes observados, segundo percentual de mudanças diárias de decúbito de4 em 4 horas nos serviços 1 e 3. Bahia, 2001

Mudanças de Decúbito2/2 horas (percentual)

0 24 68,6 11 78,6

1|—50 3 8,6 2 14,3

50|—75 4 11,4 0 0

75|—100 4 11,4 1 7,1

Serviços

1 3

Nº Nº% %

Tabela 5Distribuição dos riscos relativos para úlcera de pressão segundo percentual de mudançasperiódicas de decúbito de 2 em 2 horas nos serviços 1 e 3. Bahia, 2001

Mudanças de Decúbito % Serviços (1+ 3)RR (IC 95%)

0 0,35 (0,1; 1,3)

0-50 0,4 (0,01; 2,7)

das amostras. A avaliação dos serviçosindividualmente não foi realizada, poisapresentava amostras ainda menores.

Ao examinar o intervalo de quatroem quatro horas, igualmente foramelaborados os mesmos estratos, cortes

69

○

○

○

○Formação

para exposição em 0%, 20%, 25%,30%, 40% e 50%. Em todos osestratos, as estimativas para o riscorelativo não foram estatisticamentesignificantes, pois os intervalos deconfiança incluíam o valor um.

Outra variável que não se mostrouassociada foi “trocado sempre quemolhado e/ou evacuado”. Ao contrário,as estimativas pontuais de risco relativomostram uma associação positiva, istoé, a incidência dos expostos a estecuidado era maior, mas sem signifi-cância estatística. Outros estudos,porém, como o de Brandeis et al.(1994), realizado em asilos, encon-traram uma incidência de UP de19,3%, e um dos importantes fatoresassociados foi a incontinência fecal.Clever et al. 2002 avaliaram durantetrês meses a incidência de UP na regiãosacral de 34 pacientes com incon-tinência e obtiveram taxa de 14,7%.Nos três meses seguintes, houveutilização de produtos para higieniza-ção e proteção da pele na região sacralde 30 pacientes e nenhuma úlcera depressão foi encontrada, indicando,portanto, que cuidados com a pele deindivíduos incontinentes pode reduziro aparecimento de UP.

Igualmente, não foi encontradanenhuma associação indicando que ah idra tação possa te r um e fe i topreventivo, a despeito das estimativaspontuais indicarem riscos relativosaba ixo do va lor 1 . As s im, porexemplo, os pacientes que apresenta-ram hidratação de 1.500 a 2.000 ml/dia em mais do que 33% dos dias deobservação tiveram um risco relativode 0 ,57 , mas com in terva lo deconfiança (95%) de 0,13 a 1,98.

No tocante à utilização diária decreme hidratante, observou-se que amaioria dos pacientes (87,8%) nãorecebeu e s te cu idado. Como aexposição é pequena e a distribuiçãodesse cuidado foi similar entre os quedesenvolveram úlceras (85,7%) e osque não a desenvolveram (88,6%),não houve associação significativa.

No que se refere à dieta ministrada,observou-se que 54% dos pacientes

receberam a dieta em 100% dos diasde acompanhamento. No outroextremo, 10,8% dos pacientes nãotiveram nenhuma dieta ministrada.Nessa variável, um resultado a destacardiz respeito aos pacientes que tiverammenos de 80% de suas d ietasministradas, pois apresentaram quasenove vezes mais chances dedesenvolver úlcera de pressão (RR: 8,9IC 95%: 1,34 – 378,8). A associaçãomostrou-se ainda maior quando aexposição foi avaliada com o corte demais ou menos 90% das d ietasdiariamente ministradas (RR: 12,1 IC95%: 1,8 – 512,7). Essa exposiçãomostrou-se estatisticamente relevante.Uma possível explicação para esseachado é que a dieta pode ser umindicador da desnutrição iniciada ouagravada durante a internação erepresenta um fator de r i scoimportante para incidência de UP.

O uso de colchões adequados parapacientes em risco para úlcera depressão é bastante pequeno nosserviços estudados. Dos 79 pacientespesqu i sados , não se obteve ainformação em cinco deles. Dos 74restantes, 8,1% (6) puderam utilizartal recurso pelo menos alguma vez.Destes seis pacientes, 100% utiliza-ram o colchão tipo caixa de ovo, eum deles usou as três modalidades.O uso de colchão adequado variou de5% a 100% do uso diário. Nenhumpaciente do serviço 4 foi beneficiadocom esse cuidado de enfermagem.

Mais uma vez, parece que usarcolchão adequado pode ser protetor,pois a estimativa do risco relativo foiabaixo de um (RR: 0,51), contudo ointervalo de confiança (95%) incluiuo valor de 1 (IC 95%: 0,01 – 3,4), oque novamente aponta para aimprecisão da medida.

No estudo realizado por Bours etal. (2001), em 89 estabelecimentos desaúde da Holanda, a prevalênciaencontrada foi de 23,1%; entre asmedidas preventivas de UP analisadas,os autores verificaram que para ospacientes que necess i tavam serposicionados em superfícies adequa-das, apenas 53% deles foram atendidos


○

○

○

○

nesse cuidado; menos de um terço dogrupo em estudo, que precisava serreposicionado no leito e recebersuporte nutricional, recebeu taisintervenções, o que aponta novamentepara a associação existente entre UP edeterminadas ações preventivas.


A inc idênc ia de UP, emboraapontada como importante indicadorde qual idade da ass i s tência nosserviços hospitalares, tem sido aindapouco investigada em nosso País. Ospoucos estudos existentes localizam-se em serviços universitários ouhospitais privados de grande porte.Nosso estudo é o primeiro realizadoem hospitais filantrópicos, ligados aoSUS e localizados no interior de umestado do Nordeste.

Uma amostra de tamanho insufi-ciente foi um fator limitante do estudo,o que acarretou importantes dificul-dades de natureza metodológica,particularmente a análise de associa-ção estatística entre cuidados deenfermagem e prevenção de UP. Paracontornar essa d i f iculdade, fo icogitado aumentar o tempo de obser-vação nas quatro unidades de saúde –único meio possível de aumentar aamostra. Esse período teria que ser,pelo menos, triplicado. Contudo,aumentar o tempo faria esse estudoficar altamente custoso, tendo em vistaa necessidade de manter a equipehospedada e remunerada no interiordo Estado da Bahia.

Uma das recomendações para pes-quisas futuras pautadas no mesmodesenho, seria a ampliação das amos-tras, a depender de uma boa disponibi-lidade de recursos humanos e financei-ros. Para serviços de pequeno ou demédio porte, o aumento do tempo deobservação parece ser a única alter-nativa para aumentar a amostra, demodo que ela possa identificar se oscuidados podem ser protetores porreferência ao aparecimento de úlcerasde pressão.

Os pac iente s segu idos e rampredominantemente idosos (mediana

de idade de 73 anos); o tempo médioglobal de internação foi de 5,8 dias,e o fator de risco mais encontrado foia mobi l idade f í s ica pre judicada(89,9%).

Quanto à incidência de UP, as taxasverificadas nesse estudo, 27,5% noserviço 1 e 21,43% no serviço 3,podem ser consideradas elevadas.O tempo médio global de internaçãofoi de 5,8 dias. Para os pacientes quedesenvolveram úlcera, o tempo médiode aparecimento da lesão foi de 4,7dias após a data de admissão.Considerando que para essa coorte depacientes , tanto o per íodo deinternação como o do aparecimento deUP, são breves talvez a adoção demedidas protetoras desde o inicio daadmissão que possam reduzir aocorrência do evento.

Quanto ao serviço 4, no qual nãose detectou UP nos pacientes amos-t rados , a lguns comentár ios sãopertinentes: a população de pacientesmostrou-se mais jovem (mediana de67 anos); houve menor tempo deinternação desses pacientes (4,8dias), e ainda, os pacientes acom-panhados no estudo apresentavammenor quantidade de critérios deinclusão (fatores de risco), embora amortalidade fosse similar.

Na literatura nacional, não seconhece estudos que buscam associara ocorrência do evento – úlcera depressão – a determinados cuidados deenfermagem. Entretanto, pesquisasrealizadas em outros países eviden-ciam que as ações de enfermagemselecionadas no presente estudopodem atuar como medidas protetoraspara o desenvolvimento de UP.

Ass im, podemos ver pe lasestimativas de risco relativo que houvea possibi l idade de proteção dospacientes que tiveram pelo menos 25%ou 30% de mudanças diárias dedecúbito, bem como para aqueles quereceberam hidratação (1.500 a 2.000ml/dia) em mais de 33% dos diasde observação.

Quanto à mudança de decúbito, deduas em duas horas ou de quatro em

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○Formação

quatro horas, os resultados eviden-ciaram que os pacientes acompanhadosnão receberam esse cuidado de formaregular e sistemática.

Para a variável “trocado sempre quemolhado e/ou evacuado” a incidênciados expostos a este cuidado foi maior,embora este resultado não tenhaapresentado significância estatística.

Em relação à dieta, verificou-se,para os pacientes expostos a este tipode cuidado, significância estatística,evidenciando que se trata de um fatorde risco importante para a incidênciade UP.

Também a utilização de colchõesadequados parece contr ibuir naprevenção de UP, embora à semelhançados outros cuidados, não se tenhaobservado significância estatística.

Conquanto, nas análises desenvol-vidas não se tenha encontrado umaassociação estatística entre as variá-veis, vale destacar que os resultadosmostraram que esses pacientes, todoscom pelo menos um fator de risco paraUP, receberam poucos cuidadosespec í f icos de enfermagem quepoderiam prevenir a ocorrência de UP.

Embora não seja possível esta-belecer comparações diretas comoutras pesquisas (nacionais e interna-cionais), dadas as diferenças de ordemmetodológica e de contexto detrabalho, os índices encontrados apon-tam para um comprometimento daqualidade nos estabelecimentos estuda-dos, os quais podem estar influen-ciados pela precariedade no quanti-tativo de pessoal de enfermagem, pelaausência de supervisão e de processosde educação continuada e, nestesentido, devem merecer atenção porparte dos responsáveis dos serviços.


ALLCOCK, N.; WHARRAD, H.;NICOLSON, A. Interpretation ofpressure-sore prevalence. Journal ofAdvanced Nursing, n. 20, p. 37-45, 1994.

BERGSTROM, N. et al. Multi-sitestudy of incidence of pressure ulcersand the relationship between risklevel, demographic characteristics,d iagnoses and prescr ip t ion ofpreventive interventions. Journal ofAmerican Geriatric Society, v. 44, n.1, p. 22-30, 1996.

______ . The Braden Sca le forpred ic t ing pres sure score r i sk .Nursing Research, v. 36, n. 4, p.205-210, 1987.

BOURS, G. J. et al. Prevalence, riskfactors and prevention of pressureulcers in Dutch intensive care units.Results of a cross-sectional survey.Intensive Care Med, v. 27, n. 10, p.1599-605, oct. 2001.

BRANDEIS, G. H. et al. A longi-tudinal study of risk factors associatedwith the formation of pressure ulcersin nursing homes. J Am Geriatr Soc,v. 42, n. 4, p. 388-93, apr. 1994.

CALIRI, M. H. L. et al. Úlcera depressão em pacientes hospitalizados:f a ta l idade ou i a t rogen ia? . In :CONGRESSO LATINO AMERI-CANO DE ESTOMATERAPIA, 2.,set. 1997, São Paulo. (mimeo).

CLEVER, K. et al. Evaluating theefficacy of a uniquely delivered skinprotectant and i ts effect on theformation of sacral/buttock pressureulcer. Ostomy Wound Manage, v. 48,n. 12, p. 60-67, dec. 2002.

DAVIS, C. M.; CASEBY, N. G.Prevalence and incidence studies ofpressure ulcers in two long-term carefacilities in Canada. Ostomy WoundManage , v. 47, n. 11, p. 28-34,nov. 2001.

DEALEY, C. Monitoring the pressuresore problem in a teaching hospital.Journal of Advanced Nursing, n. 20,p. 652-659, 1994.

FERNANDES, L. M. Úlcera de pressãoem pacientes críticos hospitalizados. Umarevisão integrativa da literatura. 2000.Dissertação – Escola de Enfermagem deRibeirão Preto, Universidade de São Paulo,Ribeirão Preto.

FIFE, C. Incidence of pressure ulcersin a neurologic intensive care unit.


○

○

○

○

Crit Care Med, v. 29, n. 2, p. 283-290, feb. 2001.

FRISOLI Jr. , A. et al. Úlcera depressão. Gerontologia. v. 3, n. 4, p.193-200, 1995.

GOODRIDGE, D. M. et al. Risk-a s se s sment scores , prevent ionstrategies , and the incidence ofpressure ulcers among the elderly infour Canadian health-care facilities.Canadian Journal Nursing Research,v. 30, n. 2, p. 23-44, summer 1998.

HANSON, D. S. et al. Decreasing theprevalence of prssure ulcers – usingagency standards. Home HealthcareNurse, v. 14, n. 7, 1996.

JENNINGS, B. M. et al. Lessonslearned whi le co l l e t ing ANAindicator data. The Journal of NursingAdministration, v. 31, n. 3, p. 121-129, mar. 2001.

KANE, D. P.; KRASNER, D. Woundhealing and wound management. In:KRASNER, D; KANE, D. Chronicwound care: a clinical source bookfor healthcare professionals. 2. ed. [S.l.]: Health Management PublicationsInc., 1997. p. 1-4.

LANGEMO, D. K. et al. Incidenceand prediction of pressure ulcers infive patient care setings. Decúbitus,v. 4, n. 3, p. 25-36, 1991.

LANGEMO, D. K.; ANDERSON, J.;VOLDEN, C. M. Nursing qualityoutcome indicators.The North DakotaStudy. The Journal of NursingAdministration, v. 32, n. 2, p. 98-105,feb. 2002.

MAKLEBUST, J. Pressure ulcers:etiology and prevention. NursingClinics of North America, v. 22, n.2, p. 359-377, june 1987.

MERAVIGLIA, M. et al. Maintenanceof sk in in tegr i ty a s a c l in i ca lindicator of nursing care. AdvancedSkin Wound Care, v. 15, n. 1, p. 24-29, jan./feb. 2002.

NATIONAL PRESSURE ULCERADVISORY PANEL. Pressure UlcerScale for Healing, 1998. Disponívelem: <http://www.npuap.org>.

ORGANIZACION PANAMERICANADE LA SALUD. Manual sobre elenfoque de riesgo en la atenciónmaterno-infantil. Washington, DC:[s. n.], 1986. (OPAS. Série PALTEX, 7).

PEDUZZI, M.; ANSELMI, M. L.Relatório Final de Pesquisa – Avaliaçãodo impacto do PROFAE na qualidadedos serviços de saúde, Estado da Bahia– fase 1. [S. l.]: Ministério da Saúde;Escola de Enfermagem da USP; Escolade Enfermagem de Ribeirão Preto daUSP, 2003.

PEREIRA, M. G. Epidemiologia teoriae prática . 6. ed. Rio de Janeiro:Guanabara Koogan, 2002.

PETROLINO, H. M. B. S. Úlcera depressão em pacientes de Unidade deTerapia Intensiva: incidência, avalia-ção de risco e medidas de prevenção.2002. 118 p. Dissertação (Mestrado)– Escola de Enfermagem, Universidadede São Paulo, São Paulo.

REED, L . ; BLEGEN, M. A . ;GOODE, C. S . Adverse pat ientoccurrences as a measure of nursingcare quality. The Journal of NursingAdministration, v. 28, n. 5, p. 62-69,may 1998.

RICHARDSON, B. Pressure sores: amanager ’ s perspect ive . Nurs ingStandard., v. 5, n. 12, p. 11-13, 1990.

ROGENSKI, N. M. B. Estudo sobre aprevalência e a incidência de úlcerasde pressão em um hospital univer-sitário. 2002. Dissertação (Mestrado)– Escola de Enfermagem, Universidadede São Paulo, São Paulo.

SAITO, E. et al. Incidence proportionstimation, prevalence and effectivevisiting nurse care of pressure ulcers.Nippon Koshu Eisei Zasshi, v. 46, n.12, p.1084-93, dec. 1999.

XAKELLIS , G. C. e t a l . Cos t -effectiveness of an intensive pressureulcer prevention protocol in long-termcare. Advances in Wound care, n. 22,p. 22-29, 1998.

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O processo de trabalho do auxiliarO processo de trabalho do auxiliarO processo de trabalho do auxiliarO processo de trabalho do auxiliarO processo de trabalho do auxiliarde enfermagemde enfermagemde enfermagemde enfermagemde enfermagem

The work process of the nursingThe work process of the nursingThe work process of the nursingThe work process of the nursingThe work process of the nursingassistantassistantassistantassistantassistant



Resumo: Neste artigo, apresentam-se os resultados parciais do subprojeto: análisedo processo de trabalho do auxiliar de enfermagem na equipe de saúde, queintegra a pesquisa de avaliação do impacto do Projeto de Profissionalização dosTrabalhadores da Área de Enfermagem (PROFAE) na qualidade dos serviços desaúde. O artigo tem por objetivo identificar e compreender as características doprocesso de trabalho do auxiliar de enfermagem, pois, embora essa categoriarepresente 50% da força de trabalho em enfermagem, são escassos os estudossobre a especificidade de sua prática. A investigação foi desenvolvida commetodologia qualitativa em um hospital de ensino no Município de São Paulo,através de entrevistas semi-estruturada com profissionais de uma mesma equipede trabalho. A análise tomou como referencial teórico os estudos do trabalhoem saúde e em enfermagem. Os resultados mostram que o auxiliar de enfermagemresponde majoritariamente pelos cuidados de enfermagem, embora o núcleo doseu trabalho seja a execução de técnicas e esteja afastado do momento deconcepção e planejamento das intervenções.

Palavras-chave: Processo de Trabalho em Enfermagem; Força de Trabalho;Recursos Humanos em Saúde; Recursos Humanos de Enfermagem.

Abstract: The partial results of the sub-project “Analysis of the Work Process ofthe Nursing Assistant in the Health Team”, which is part of the PROFAE [Projecton Professional Training for Workers in the Field of Nursing] impact assessmentsurvey on the quality of health services, are presented herein. The paper is intendedto identifying and understanding the characteristics of the work process of thenursing assistant because, even though this category represents 50% of the laborforce in nursing, there are few studies about the specificities of its practice. Theinvestigation was developed in a school hospital in the Municipality of São Pauloand utilized qualitative methodology, by means of semi-structured interviewswith professionals within the same work team. This analysis took, as theoreticalreference, the studies on the work of health and nursing. The results disclosethat the nursing assistant is the chief responsible for the nursing care, althoughits work is centered on the performance of techniques, and he/she is withdrawnby the time of conceiving and planning the interventions.

Keywords: Work Process in Nursing; Labor Force; Health Manpower; NursingStaff.

Análise

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○Formação

Introdução

Neste artigo, apresentam-se osresultados parciais de um subprojetoassociado à pesquisa de impacto doProjeto de Profissionalização dosTrabalhadores da Área de Enfermagem(PROFAE), do Ministério da Saúde. Paraavaliar o impacto da qualificação técnicados trabalhadores na qualidade dosserviços de saúde, particularmente aqualificação do atendente como auxiliarde enfermagem, é necessário compre-ender as características desse processode trabalho, sua inserção e contribuição,tanto na equipe de enfermagem quantona equipe de saúde.

A institucionalização da enferma-gem como profissão, a partir demeados do século XIX, é caracteriza-da pela divisão do trabalho. Essacaracterística merece destaque, dadasua influência no exercício cotidianodo trabalho, nas relações com asdemais áreas da Saúde e na qualidadeda assistência. O processo de divisãodo trabalho que configura diversosagentes da enfermagem, constitui-seacompanhado de outras duas marcasdessa área profissional: a disciplinae a hierarquia. (Almeida e Rocha,1986; Silva, 1987).

No Brasil, a divisão interna àenfermagem dá origem às váriasmodalidades de trabalho auxiliar(técnico de enfermagem, auxiliar deenfermagem, atendente de enferma-gem, visitador sanitário, outros),f i cando para o enfermei ro a satividades de ensino, supervisão eadministração e, para o pessoalauxiliar, a maioria das atividades deass i s tência . Essa divers idade deagentes instala uma separação entreo cuidado direto ao paciente e ocuidado indireto que pode expressaruma c i são comprometedora daqualidade do cuidado de enfermagem,que representa o objeto de intervençãonuclear desse campo (Lima, 1998;Melo, 1986; Silva, 1997).

Outros dois aspectos justificameste estudo, pois, por um lado, aindapersiste um contingente expressivo detrabalhadores de enfermagem sem a

qualificação técnica formal e regularnecessária, atuando nos serviços,situação que deu origem ao PROFAEem 2000 (Brasil, 2001) e, por outrolado, os auxiliares de enfermagemrepresentam aproximadamente 50%da força de trabalho em enfermagemno Pa í s (Conse lho Reg iona l deEnfermagem – SP, 2002), percentualque tende a aumentar com a capaci-tação profissional dos primeiros.

Nesse sentido, vale assinalar quedesde, meados dos anos 80, os estudossobre força de trabalho em saúde, noBrasil, mostram uma tendência deaumento da incorporação de auxiliaresde enfermagem e enfermeiros, e umdecrésc imo na contratação deatendentes, bem como um aumento naincorporação de profissionais de nívelunivers i tár io não médicos. Essatendência tem permitido uma mudançana composição geral da equipe desaúde que até os anos 80 eratipicamente bipolar – médico e/ouatendente. Observa-se a tendência deum modelo multiprofissional, maisadequado para a implementação daatenção integral à saúde preconizadapelo Sistema Único de Saúde, àcrescente incorporação tecnológica eàs mudanças ocorridas no mundo dotrabalho contemporâneo (Machado etal., 1992; Martinz e Dal Poz, 1998;Peduzzi, 1998).

No País , as primeiras escolasformadoras de pessoal auxiliar deenfermagem instalaram-se na década de40, com o objetivo de atender àsnecessidades colocadas pela expansãoda assistência hospitalar, curativa eindividual (Aguiar, 2001). No entanto,o curso de auxiliar de enfermagem seriaregulamentado por lei somente nadécada de 70, pelas Resoluções doConselho Federal de Educação no 7 eno 8 de 18/4/771.

1 Destaca-se que a introdução do ensino deenfermagem, no País, com organizaçãoadministrativa e docente sob a responsabilidadede enfermeiros, surge em 1923 com a criação daEscola de Enfermeiros do Departamento Nacionalde Saúde Pública, no Rio de Janeiro (Germano,1983). Assim, inicia a história do ensino superiorem enfermagem no Brasil.


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A atual Lei de Diretrizes e Bases daEducação Nacional introduziuprofundas mudanças na educaçãoprofiss ional , entendida comoarticuladora às diferentes formas deeducação, ao trabalho, à ciência e àtecnologia. A nova educação pro-fissional teve suas diretrizes curricula-res nacionais definidas pelo ConselhoNacional de Educação (CNE) e Câmarade Educação Básica (CEB) por meio daResolução CNE/CEB no 16/99 eResolução CNE/CEB no 04/99 queincluem o auxiliar de enfermagem noitinerário de profissionalização dotécnico de enfermagem.

Embora as dificuldades da forma-ção de pessoal de nível médio emenfermagem e em saúde sejam discuti-das e trabalhadas há décadas no Brasilpelas entidades representativas deenfermagem, pelas instituições deensino e pelas várias instâncias governa-mentais, somente a partir do ano 2000,com a implantação do PROFAE emtodo território nacional, a educaçãoprofissional passa a ocupar a agenda doEstado e a configurar-se como PolíticaPública de âmbito nacional.

Além da qualificação profissional,esse projeto tem apoiado odesenvolvimento de um conjunto deinvestigações que possibilitam, arti-culadamente, aprofundar o conheci-mento sobre “educação e trabalho dopessoal de nível médio em enfermageme em saúde”. A referência simultânea àenfermagem e à saúde decorre dapremissa acerca da existência derelações recíprocas entre as práticassociais. Entende-se que não há umarelação de externalidade entre asdiversas práticas de saúde, visto nãoconfigurarem, cada uma delas,trabalhos isolados e independentes, massim processos de trabalho conexos.

A pesquisa2 foi desenvolvida combase nesse pressuposto e no quadroteórico-metodológico apresentadoadiante, tendo como objetivo analisare compreender o trabalho do auxiliarde enfermagem, particularmente nosseguintes aspectos: o objeto detrabalho e o saber técnico que funda-mentam as ações de enfermagem que

este agente executa; sua integração naequipe de saúde; a articulação de seutrabalho com o trabalho desenvolvidopelo enfermeiro; as semelhanças edistinções entre o trabalho realizadopelo auxiliar de enfermagem, técnicode enfermagem e enfermeiro.


Optou-se por iniciar o estudo emum serviço de excelência, no sentidode tomar os resultados encontradoscomo referência para a análise deoutras situações de trabalho, nas quaisencontram-se t raba lhadores deenfermagem sem qualificação técnicaformal e regular que constituem aclientela PROFAE. Para o estudo,selecionou-se um hospital de ensino,reconhecido pela população localcomo um serviço de qualidade e pelosprofissionais do campo da enferma-gem, como um estabelecimento desaúde cujo serviço de enfermagem éinovador e de qualidade.

Trata-se de um hospital de ensinode nível secundário, pois atende aquatro especialidades básicas (pedia-tria, clínica, obstetrícia e cirurgia),de natureza pública e que mantémconvênio de prestação de serviços como Sistema Único de Saúde no Muni-cípio de São Paulo. Enquanto institui-ção de ensino tem seus objetivosconsolidados na assistência, na docên-cia e na pesquisa, pautados no modeloda assistência integral ao paciente,contando com 308 leitos estatísticos.

A filosofia do departamento deenfermagem define como essência daassistência de enfermagem a promo-ção, manutenção e recuperação dasaúde por meio da utilização de todosos novos recursos técnico-científicos,

2 Este artigo foi elaborado com base nos resultadosparciais do subprojeto de pesquisa Análise doprocesso de trabalho do auxiliar de enfermagemna equipe de saúde.

PEDUZZI, M.; ANSELMI, M. L.; GAIDZINKI,R. R. Relatório de pesquisa – Análise do processode trabalho do auxiliar de enfermagem na equipede enfermagem. São Paulo. Ministério da Saúde,Escola de Enfermagem da USP, Escola deEnfermagem de Ribeirão Preto da USP. 2001.

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○Formação

inclusive a sistemática operacional daassistência de enfermagem e das novashabilidades instrumentais e expres-sivas direcionadas ao autocuidado.

Objetivando a consolidação dessaproposta filosófica, esse departamentoimplantou e vem desenvolvendocontinuamente uma forma de opera-cionalização da assistência pautadano processo de enfermagem (Horta,1979). Essa sistematização da assis-tência de enfermagem, denominadaSAE, busca a conservação deparâmetros que possibilitem eficiên-cia e eficácia dos serviços prestadosà população e a qualidade da assis-tência individualizada, de acordo comas necessidades de cada paciente.

Com base na apreciação da direto-ria de enfermagem do hospital, foiselecionada para o estudo a equipe daenfermaria pediátrica, dada a integra-ção deste grupo de trabalho na unidade.

A seleção dos sujeitos da pesquisaobedeceu aos seguintes critérios: a)profissionais que atuam juntos nomesmo turno de trabalho há pelo menosum ano; b) diversidade de categoriasprofissionais, contemplando auxiliaresde enfermagem, enfermeiros e médicos;e c) entrevista com mais de umprofiss ional de cada uma dessascategorias. Assim, foram selecionadostrês auxiliares de enfermagem, trêsenfermeiras e dois médicos.

Optou-se pela entrevista semi-estruturada como instrumento decoleta de informações, pois permitecaptar tanto os significados que osagentes atribuem à sua prática, quantoapreender a dinâmica de organizaçãodo trabalho coletivo.

Foi elaborado um roteiro para arealização das entrevistas com ques-tões agrupadas em torno de cincoaspectos centrais para a investigação:a trajetória profissional do sujeito dapesquisa; o trabalho desenvolvidopelo entrevistado; o trabalho desen-volvido pelos outros profissionaisentrevistados; a articulação entre asações executadas pelos diferentesprofissionais; as diferenças percebi-

das entre o trabalho do auxiliar deenfermagem, técnico de enfermageme enfermeiro; a formação ou capaci-tação que o auxiliar precisa ter parareal izar o seu trabalho; as con-cepções sobre trabalho em equipe esupervisão.

As entrevistas foram gravadas emfitas cassetes, cada uma com duraçãomédia de uma hora e 15 minutos.Após a gravação, foi realizada atranscrição das f itas, seguida daconferência de fidelidade, de modo areproduzir, o mais próximo possível,a gravação realizada com todas ascaracterísticas do depoimento oral.

O projeto de pesquisa foi aprovadopelo Comitê de Ética em Pesquisa daEscola de Enfermagem da Universi-dade de São Paulo, atendendo àsexigências da Resolução no 196/96 doConselho Nacional de Saúde.

A análise qualitativa das entre-vistas deve contemplar tanto cadarelato em particular, quanto as rela-ções do con junto do mater ia lcoletado. Para tal, foi utilizada a téc-nica de impregnação, que consiste emtomar contato exaustivo com o mate-rial deixando-se impregnar pelo seuconteúdo, tanto na leitura vertical decada depoimento como na leiturahorizontal do conjunto dos relatos(Minayo, 1992; Schraiber, 1995a).

No transcorrer do processo deleitura das entrevistas, identificaram-se núcleos temáticos que foram anali-sados com base nas categorias analí-ticas formuladas no quadro teóricoreferencial. As categorias analíticassão aqui entendidas como o instru-mental conceitual básico que emergedo quadro teórico adotado, podendoser consideradas balizas para o conhe-cimento do objeto de investigação(Demo, 1985; Minayo, 1992).

A pesquisa tomou como refe-rencial teórico os estudos do processode trabalho em saúde e em enfer-magem (Almeida e Rocha, 1986;Almeida e Rocha, 1997; Mendes-Gonçalves , 1992, 1994; Merhy,1997a; Merhy, 1997b; Peduzzi, 1998;


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Pires, 1996; Schraiber, 1993, 1995b;Schraiber e Peduzzi, 1997a).

Com base nesse quadro, entende-se que os agentes cons t i tuemelemento do processo de trabalho e,portanto, devem ser apreendidos ecompreendidos no in ter ior dasrelações recíprocas entre objeto deintervenção, instrumentos de trabalho(materiais e intelectuais, tal como osaber técnico) e atividades, bem comono interior do processo de divisão dotrabalho. O agente, pela execução deat iv idades própr ias de sua áreaprofissional, opera a transformação deum objeto de trabalho em um produtoque cumpre a finalidade colocada,desde o início, como intencionalidadedaquele específico trabalho.

Assim, os auxiliares de enfermagemexecutam atividades de cuidados deenfermagem, de manutenção daorganização do trabalho e de articula-ção das ações, com a supervisão doenfermeiro, atendendo à finalidade deoferecer assistência de enfermagem àsnecessidades de saúde dos usuáriosdo serviço.

A compreensão do processo detrabalho requer a análise das ativida-des executadas pe los d i s t in tosprofissionais, aqui, particularmentepelo auxiliar de enfermagem. Esseaspecto representa a tecnicalidade ouo modus operandi do processo detrabalho, pois há uma norma social,um modo socialmente construído elegitimado de realização de cadatrabalho especializado, estando aexecução da atividade pautada efundamentada em saber técnico esaber prático.

Lembra-se que a dimensão dosaber tem especial importância notrabalho em saúde, uma vez que set ra ta de t raba lho re f l ex ivo emserviços, o qual, segundo Offe (1989),a tende s imul taneamente a do i saspectos: de um lado, preservar,respeitar e reconhecer a particulari-dade, a individualidade e a variabili-dade das situações e necessidades dosclientes; e, por outro lado, estar deacordo com regras, regulamentaçõese va lores gera i s . Es te t raba lho

somente será bem suced ido erealizado com qualidade se produzirum equ i l íbr io ent re e s se s do i saspectos, considerando ambos aomesmo tempo, ou seja, a “espe-cificidade do caso” e a “generalidadeda norma”.

A categoria saber técnico seráconsiderada tal como concebida porMendes-Gonçalves (1994) que, aoanalisar a distinção e a relação entreo mundo do trabalho e o mundo daciência, introduz a categoria saberoperante como mediação entre ambos.

Com base nesse referencial, foramcontempladas as seguintes categoriasanal í t i cas : d iv i são do t raba lho,complementaridade e interdependên-cia dos trabalhos, saber técnico,autonomia técnica, relações hierár-quicas de subordinação, interação etrabalho em equipe.

Também foram formuladas cate-gorias empíricas que são construídascom finalidade operacional, visandoao trabalho de campo, ou com baseno mater ia l empír i co co le tado(Minayo, 1992). Nesse sent ido,utilizaram-se as seguintes categorias:o trabalho de cada um e o trabalhodos agentes conexos; a articulação dasações; a comunicação; o saber doauxiliar de enfermagem; a autonomiatécnica do auxiliar de enfermagem; asrelações hierárquicas de subordina-ção; o trabalho em equipe e a super-visão de enfermagem.


A trajetória profissional

Na trajetória profissional dossu je i tos da pesqu i sa , busca - seidentif icar porque optaram pelaprofissão, há quanto tempo con-cluíram o curso, trabalhos anterioresao atual e tempo de trabalho noserviço estudado.

Chama a atenção que a opção pelaprof i s são, em c inco dos o i toentrevistados, esteja relacionada àexperiência familiar com parentespertencentes a mesma área profissionale que uma sexta depoente tenha

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○Formação

referido ter escolhido o curso deauxiliar de enfermagem por sugestãoda mãe. Em medicina é comum aopção profissional estar relacionada àconvivência com parentes médicos(Schraiber, 1993), quanto à enferma-gem, não encontramos estudos queexplorem esse aspecto.

Com re lação ao tempo deconclusão do curso, observa-se umavariação entre 4 e 19 anos, e quantoao tempo de trabalho no hospital, umintervalo de 3 a 16 anos. Esses dadosmostram que todos os sujeitos dapesquisa estão inseridos no serviço hámais de 3 anos e, portanto, conhecema dinâmica da inst i tuição e têmexperiência de trabalho acumulada.

No que se refere aos trabalhosanteriores à conclusão do respectivocurso, apenas dois auxil iares deenfermagem referem ter trabalhadoantes da escolha pela profissionali-zação, como bancária e vendedora, eos demais entrevistados iniciam suainserção no mercado de trabalho apósa qualificação e/ou formação pro-fissional. Nesse sentido, destaca-seque a história escolar guarda relaçãocom a trajetória profissional, sendousual para o sujeito que opta por umaqualificação técnica cujo requisitomínimo de escolaridade é o ensinofundamental, tal como ocorre com ocurso de auxiliar de enfermagem, terhistória de trabalhos anteriores àprofissionalização.

Estudo recente sobre as trans-formações ocorridas na vida e notrabalho de atendentes de enfermagem,a partir da sua qualificação comoauxiliares de enfermagem, mostra quea sua história de qualificação técnicae de trabalho é também sua históriacomo classe social, que no seio dafamília viveu as dificuldades iniciaisde inserção nos processos formais deensino e formação profissional e viveuinclusive a entrada precoce no mundodo trabalho (Aguiar, 2001). Nessapesquisa, desenvolvida com base emhis tór ias de v ida, os t rabalhosanteriores ao curso de atendente e àprofissionalização como auxiliares deenfermagem são: babá; empregada

doméstica; operária em fábrica delinhas, fábrica de café, fábrica debalas; copeira de hotel; cozinheira dehospital; garçonete; vendedora em loja;proprietária de banca de pastel e bancade churros. De maneira geral, ainserção no trabalho representa ainterrupção dos estudos o que, por suavez, dificulta a mudança para trabalhosmais qualificados tecnicamente.

O estudo desenvolvido por Aguiar(2001) também mostra que a quali-ficação profissional como auxiliar deenfermagem garant iu às ant igasatendentes o acesso a uma posição demelhor remuneração e a promoção auma categoria profissional reconhe-cida por lei. A qualificação técnicatambém permitiu acesso à moradia emanutenção da vida, inclusive aosestudos dos filhos e tratamento deproblemas de saúde. No entanto, sópuderam conquistar essa melhoria dascondições de vida a custa de doisempregos.

O trabalho do auxiliar de enfermagem

A análise do material empíricoreitera o cuidado de enfermagemcomo objeto de intervenção central notrabalho da enfermagem, executadosobretudo pelo auxiliar de enfer-magem. As enfermeiras participamapenas eventualmente do cuidado,pois se ocupam de um elenco muitodiversificado de ações centradas noplanejamento da assistência e emcriar condições adequadas para queesta seja executada pelos auxiliares.A equipe de enfermagem da unidadeestudada conta com apenas um técnicode enfermagem que se ocupasobretudo de atividades de geren-ciamento de material.

Os depoimentos mostram umaconcepção de cuidado que destaca acontinuidade como característica,corroborando com a concepção decuidado de enfermagem com a qualtrabalha-se nessa pesquisa, ou seja,um conjunto de ações de acom-panhamento contínuo do usuário(população) no transcorrer de doençasou ao longo de processos sociovitais(saúde da criança, saúde na adoles-


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cência, saúde da mulher e outrosprocessos), visando à promoção,prevenção e recuperação da saúde.Os relatos dos entrevistados tambémexpressam um entendimento sobre ocuidado que abarca tanto a execuçãode técnicas de enfermagem como ainteração com os usuários.

Esse duplo conteúdo do cuidadode enfermagem, técnico e interativo,merece destaque, pois é no âmbito daintersubjetividade que se dá a possibi-lidade de reconhecimento das necessi-dades de saúde entre paciente eprofissional, uma vez que os proble-mas de saúde são apreendidos deforma distinta por ambos – o pacienteexpressa as necessidades sentidas e oagente as reconhece com base em umolhar instrumentalizado pelo sabertécnico de sua área de atuação.Portanto, as possibilidades de umreconhecimento próximo às deman-das efetivas dos usuários dos serviçosde saúde ocorrem com base nacomunicação e na interação.

A essência do cuidado reside nadimensão comunicativa, no sentido dabusca do entendimento e reconhe-cimento mútuo dos sujeitos envol-vidos nos atos de fala, ou seja, noencontro in ter sub je t ivo . Nesseencontro, cabe ao profissional, noexercício do seu trabalho, aplicar atécnica considerando a especificidadeda necessidade do paciente, e fazê-lopor meio de relações de continência,acolhimento e vínculo, estando tantoa técnica quanto a interação permea-das pela ética do respeito à vida e dapreocupação genuína com o outro.Interessante observar que a dimensãoética aparece como conteúdo do sabernecessário para o bom desempenhodo auxiliar de enfermagem, emboraa habilidade para a comunicação nãoseja destacada.

Os depoimentos também mostramque embora a enfermeira tenha aexpectativa de poder se dedicar aocuidado de enfermagem, no sentidode estar junto ao paciente, acom-panhar e conversar, este configura-secomo a intervenção principal dosauxiliares de enfermagem.

A rotina de trabalho diária doauxiliar de enfermagem inicia comsua participação na passagem deplantão. Em seguida, a enfermeiradefine a escala diária na qual distribuium conjunto de crianças para cadaauxi l iar de enfermagem cuidar.O modelo de organização do trabalhono serviço estudado, como assinaladoanteriormente, é o modelo do cuidadointegral, em que cada trabalhador deenfermagem fica com um pequenogrupo de usuários ou pacientes sobseus cuidados e a mesma equipe cuidado mesmo grupo de pacientes, nosrespectivos turnos de trabalho.

Lembra-se que a literatura referetrês modelos de organização dotrabalho de enfermagem: funcional,trabalho em equipe e cuidado integral.Na década de 40, nos EUA, ocorreuma mudança no d i scurso daenfermagem que é transposto paratodo o mundo ocidental, pautado nacrítica ao modelo funcional, centradona tarefa e propondo o modelo detrabalho em equipe. Esse modeloexpressa, por um lado, a crítica aotrabalho dirigido à tarefa, propondodirigir-se ao paciente, por outro lado,a escassez de pessoal de enfermageminstalada naquele período após a 2ªGuerra Mundial (Almeida e Rocha,1986). Mais recentemente, desen-volveu-se outro modelo de organi-zação do trabalho de enfermagem,denominado cuidado integral. Este,em parte, toma em consideração ascríticas à não implementação domodelo de trabalho em equipe e buscaintensificar a atenção voltada para ocuidado do paciente e não para atécnica, em separado do cuidado. Noentanto, ocorre num momento decrescente incorporação tecnológica ede introdução do controle de custosda assistência à saúde, sobretudo pormeio da estratégia do managementcare (Cohn e Elias, 1999). Portanto,por um lado, o modelo mais recentepode melhorar a continuidade eintegralidade do cuidado, reper-cutindo na melhoria da qualidade daas s i s t ênc ia , por out ro l ado , aoapresentar-se imediatamente asso-

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○Formação

ciado ao controle de custos e ànecessidade de garantia de produtivi-dade, estabelece uma tensão com oaspecto anterior.

Retomando a rotina de trabalho doauxiliar de enfermagem no serviçoestudado, a este cabe o seguinteelenco de atividades: aplicar medi-cação, punção venosa e “repuncionarse a criança perder o acesso venoso”,dar mamadeira, verificar o que acriança comeu, verificar ingestãohídrica e eliminações, arrumar osleitos, pesar a criança, medir diurese,verificar a pressão arterial, verificarfreqüência cardíaca, verificar satu-ração, pegar materiais (lenço, roupa,sabonete etc), dar banho e escovar osdentes, encaminhar para examesinternos ou externos (no sentido deacompanhar), coletar material paraexames laboratoriais, realizar curati-vo, conversar com a criança, conversarcom a mãe, levar a criança na brin-quedoteca ou para o jardim externo,e anotar todas a s a t iv idadesexecutadas.

A execução desse conjunto deatividades reitera o entendimento doduplo conteúdo do cu idado deenfermagem, os proced imentostécnicos e a comunicação, bem comoa aplicação do modelo do cuidadointegral. No entanto, ao solicitarmosque o auxiliar de enfermagem definaa prioridade do cuidado, os trêsentrevistados referem a medicação –“a medicação em primeiro lugar e ocurativo ou a interação em seguida”.A primazia da técnica, expressapelos auxil iares de enfermagem,cujo trabalho primordial é estar aolado do paciente, coloca a contínuan e c e s s i d a d e d e v i g i l â n c i a d a sconcepções vigentes sobre necessi-dades de saúde e, particularmente,sobre as necessidades de cuidado, nosentido da construção de alterna-tivas para a atenção integral à saúde.Como sujeitos do seu próprio tempohistórico, os auxiliares de enfer-magem tendem a reiterar o modelohegemônico de organização das prá-ticas de saúde, qual seja, o modelobiomédico, pautado no saber clínico

da medicina e centrado na assis-tência individual e biopsicossocial,o u s e j a , c i n d i d o a s d i m e n s õ e sindividual e coletiva do processosaúde-doença.

O saber do auxiliar de enfermagem

Um dos entrevistados não explo-rou esse aspecto no seu depoimentoe os demais foram unânimes ao referircomo conteúdo essencial do saber, quefundamenta o trabalho do auxiliar deenfermagem, as técnicas de enferma-gem. Os outros componentes do sabersão: gostar do que faz (três entre-vistados); conhecimentos para dis-cernir o normal e o patológico, no-ções básicas ou noções mínimas depatologia (três entrevistados) e ética(dois entrevistados).

Dessa forma, o que caracteriza osaber do auxiliar de enfermagem sãoas técn icas de enfermagem queconsistem na primeira forma orga-nizada de saber da área de Enfer-magem (Almeida e Rocha, 1986), nãohavendo re ferênc ia à segundamodalidade de saber, representadapela sistematização dos princípiosc ient í f icos que fundamentam astécnicas, e nem ao conhecimentogerado pela pesquisa em enfermagemque começa com a implantação dapós-graduação, em nível de mestrado,no in íc io dos anos 70 e que seconso l ida nos anos 80 com aintrodução dos cursos de doutorado(Almeida, Mishima e Peduzzi, 2000).

A análise, portanto, confirma queos aux i l i a re s de enfermagem,categoria que representa 50% da forçade trabalho na área e é responsávelpelo cuidado direto à clientela, nãose apropriam do saber técnico geradono campo da enfermagem, saber esteque fundamenta as intervenções juntoaos usuários.

No entanto, a ausência de funda-mentação da intervenção em um sabertécnico de enfermagem representarisco à saúde dos usuários e compro-metimento da qualidade da assistên-cia, não pela falta de competência dosprofissionais, mas pelo consenso de


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que lhes bastam noções básicas emínimas acerca dos procedimentos.No que se refere à comunicação,necessária às ações de orientação, deeducação em saúde, e de interação,basta o auxiliar “gostar do que faz” e“ter amor pela profissão”. Contudo,ressalta-se que houve referência àética, que se entende fundamental parauma prática comunicativa com osusuários e com a equipe.

Tomando-se o referencial teóricodeste estudo, essa problemática deveser analisada com base na relaçãoentre a s ca tegor ia s educação etrabalho. Nesse sent ido, Aguiar(2001) traz, de forma sistematizada,a compreensão de que a relação entreeducação e trabalho em enfermagemdecorre fundamentalmente da análiseda dinâmica do processo de divisãodo trabalho, particularmente no quese refere à divisão entre trabalhoin te lec tua l e t raba lho manua l .A autora parte do pressuposto que:

“O processo de qualificação dostrabalhadores em geral, inclusivedo setor saúde, não se dá de formaexterna à macroestrutura, sofrendoportanto suas determinações. Nocaso da sociedade capitalista, ad iv i são soc ia l e t écn ica dotrabalho determina a inserção dostrabalhadores de forma desigualnos processos produtivos e nasociedade em geral, assim como,na apropriação desigual do saber,dos bens e serviços produzidospelo trabalho.” (Aguiar, 2001:21).

Desse modo, ocorrem processosdistintos e desiguais de aprendizadoe de qualif icação técnica para oexercício do trabalho do pessoal deenfermagem de nível médio e nívelbás ico prof i ss ional izante , e dosenfermeiros. A maioria da força detrabalho ligada à execução de tarefas,qualifica-se para o trabalho por meiode uma pedagog ia própr ia – a“pedagogia da fábrica” –, que assumeas característ icas de um “ensinoprático” e parcial de uma tarefafragmentada, ministrado no própriotrabalho ou em instituições de ensinoprofissionalizante, de curta duração

(Aguiar, 2001; Kuenzer, 1986). Deoutra parte, para os trabalhadoresdestinados às funções de planejamentoe controle, o ensino do trabalho sefaz por meio de formação profissionalespecia l izada de cunho técnico-c ient í f i co e d i s tante da prát icacotidiana do trabalho. Ou seja, osagentes que executam o trabalhoapropriam-se de um saber técnicoesvaziado de fundamentação teóricae aqueles que planejam e controlamos processos de trabalho, apropriam-se de um saber fundamentado pelaciência e distante da prática dosserviços de saúde.

O material empírico analisadonesta pesquisa mostra a presençadessa rígida divisão. Como se refereadiante, os momentos de concepçãoe execução estão cindidos, pois quemexecuta o cuidado de enfermagem nãoparticipa diretamente do seu planeja-mento, embora forneça informaçõesdiárias sobre as observações e inter-venções executadas, material quecolabora na fundamentação do plane-jamento. O aspecto principal a serdestacado nessa dinâmica refere-se àausência de apropriação do saber deenfermagem por parte dos auxiliares,pois a eles cabe, sobretudo, o cuidadocotidiano dos pacientes que é o objetonuclear de intervenção no campo.

Quanto à autonomia profissional doauxiliar de enfermagem, observa-se queé restrita, pois limita-se à identificaçãode alterações do estado do paciente porreferência a uma situação anteriorestável ou a padrões de normatividadebiológica, e encaminhamento dasituação encontrada para a enfermeiraou para o médico. Esse expressivolimite da autonomia técnica do auxiliarde enfermagem pode ser interpretadoem relação a dois aspectos daorganização do trabalho. Por um lado,a existência de relações hierárquicas desubordinação reiteradas tanto pelosagentes quanto pela estruturaorganizacional hospitalar, mesmo emuma instituição de ensino diferenciadaquanto a qualidade de prestação deserviços, como assinalado inicialmente.Nesse sentido, cabe destacar que a

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○Formação

subordinação dos auxiliares de enfer-magem às enfermeiras e aos médicosvem acompanhada de referências arelações pessoais cordiais e até deamizade, o que mostra, de uma parte oexercício da ética do respeito pelooutro e, de outra parte, o predomínioda comunicação afetiva, dos sujeitosprivados, e não a comunicação nosentido da prática comunicativa quepermite argüir inclusive a dimensãotécnica do trabalho dos demais agentes.A camaradagem nem sempre assinala aexistência de relações mais simétricas,igualitárias quanto à forma de inserçãono trabalho, mas s im relaçõessatisfatórias da perspectiva individualpessoa a pessoa (Peduzzi, 1998).

Por outro lado, a esfera de autono-mia no t raba lho do auxi l iar deenfermagem most ra - se re s t r i t atambém pela ausência de um sabertécnico que fundamente as tomadasde decisão, visto que a autonomia dizrespeito ao julgamento e a tomada dedecisão técnica. Com isso as enfer-meiras referem di f iculdades emdelegar funções e atividades, o quepode, por sua vez, também dificultara organização do trabalho e compro-meter a qualidade da assistência.

As diferenças entre os trabalhos doauxiliar de enfermagem, técnico deenfermagem e enfermeiro

Quanto ao trabalho do auxiliar edo técnico de enfermagem, não foramreferidas distinções, pelo contrário,foram considerados, por parte dosauxil iares de enfermagem, comotrabalhos similares e equivalentes.

A diferença identificada pelosentrevistados entre o trabalho doauxiliar de enfermagem e o enfer-mei ro é a t r ibu ída por todos àformação educacional mais extensa dosegundo, tanto no que se refere àescolaridade como à qualificaçãotécnica universitária.

Se, por um lado, as auxiliares deenfermagem menc ionam que adiferença entre o seu trabalho e o dasenfermeiras deve-se à formaçãouniversitária, por outro lado, elasatribuem grande valor à experiência

de trabalho, inclusive assinalando sere s ta ma i s impor tante que aqualificação técnica. Isso mostra queao invés da formação e experiênciaem serviços de saúde se complementa-rem no processo de qualificação dostrabalhadores de enfermagem, estesdois aspectos são compreendidoscomo excludentes, ou seja, quemocupa um espaço não ocupa o outro.Nesse sentido, as enfermeiras sãoreconhecidas pela formação escolar eas auxiliares de enfermagem pelaexperiência prática, havendo umatensão entre ambos no exercíciocotidiano do trabalho.

Cabe destacar que essas qualifi-cações técnicas distintas resultam emprocessos de trabalho diferentes, quemostram peculiaridades, e que essasdiferenças do desempenho técnicodesdobram-se em valorações sociaisdesiguais para os respectivos traba-lhos, como de resto ocorre com todoprocesso de divisão de trabalho, queé sempre imediatamente técnicoe social.

Embora, geralmente, os distintosagentes da enfermagem pertençam, deor igem, a d i ferentes segmentossociais, os embates entre as categoriassão perceb idos , v ivenc iados ereproduzidos de forma mais intensano interior do próprio trabalho deenfermagem, pois a representaçãosoc ia l sobre a enfermagem nãoexpressa de forma clara e objetiva taisdiferenças e desigualdades. Essadinâmica contraditória, que se refereà des igua ldade ent re os vár iostrabalhadores da enfermagem, porémvelada e obscura para os demais agen-tes sociais, somente pode ser melhorcompreendida da perspectiva históri-ca da constituição da enfermagemcomo prática social, o que não cabedesenvolver nos limites deste artigo.

Todos os depoimentos são unâni-mes em reconhecer o gerenciamentodo cuidado como o trabalho nucleardo enfermeiro, realizado com base naentrevista de admissão na qual sãoelaborados o histórico de enferma-gem e o plano de cuidados, e naevolução e prescr ição diár ia de


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enfermagem. Ou seja, o gerencia-mento do cuidado é executado com autilização de um instrumento desis tematização da ass is tência deenfermagem – denominado SAE(Cianciarullo et al., 2001). Tambémaparece com destaque a execução deatividades de gerência da unidade, taiscomo: encaminhamento de examesinternos ou externos, pedidos demedicação, dietas e/ou material,entre outras.

Cabe des tacar que tanto a sauxiliares de enfermagem quanto asenfermeiras referem-se às atividadesde gerenciamento do cuidado e degerência da unidade como “parteburocrática”, associada ao registro dotrabalho ou ao preenchimento deformulários, protocolos e similares.Entende-se que es sa a s soc iaçãoexpressa uma caricatura ou estereó-t ipo sobre a admin i s t ração e agerênc ia de se rv i ços de saúde ,concebidas exclusivamente comocontrole dos processos de trabalho.Tal associação deve ser examinada emprofundidade visto não se tratar dere ferênc ia fugaz e ca sua l , masreiterada em todos os depoimentosdos agentes da enfermagem.

Certamente, atividades de cunhoburocrático compõem o conjunto deintervenções da gerência, porém estadeve ir muito além da burocracia,tendo por finalidade a implantação eo monitoramento de condições ade-quadas para que o modelo de atençãoà saúde preconizado na instituiçãoseja viabilizado com eficiência eeficácia. Lembra-se que a eficiênciae a eficácia não dizem respeito apenasao âmbito da técnica, mas também àdimensão ética e política, pois omodelo de assistência sempre traduzum conjunto de concepções acerca doprocesso saúde-doença, necessidadesde saúde e organização social daspráticas de saúde.

Tanto as auxil iares quanto asenfermeiras dão destaque para aparticipação destas no cuidado diretoao paciente, o que atribuímos àcentralidade do cuidado como objetode intervenção da enfermagem. Nessa

direção, as enfermeiras ocupam-se doscuidados mais complexos e maisinvas ivos . Todav ia , quando asauxil iares de enfermagem fazemreferência à participação das enfer-meiras nos cuidados diretos, inter-pretam sua colaboração como traba-lho equivalente ao seu. Ou seja, sãoabolidas as diferenças técnicas queexistem objetivamente, dada a divisãode trabalho na enfermagem.

As enfermeiras também valorizamsua participação eventual no cuidado,pois , no cot idiano do trabalho,reconhecem e expressam intensoconflito e tensão entre o geren-ciamento do cuidado, sua ação priva-tiva e predominante, e a execução docuidado, a cargo sobretudo do auxiliarde enfermagem. A distinção entre otrabalho de ambos é feita com basenesse conflito, pois as enfermeirasplanejam e supervisionam o trabalhoda enfermagem sem a participação doauxiliar e este, por outro lado, usufruido contato direto e permanente comos pacientes e familiares. Entende-seque a participação da enfermeira nocuidado direto é enfat izada porambos, também porque isso mostra acomplementaridade e cooperaçãoexistente entre as duas dimensões –cuidado e gerenciamento do cuidado.Essas duas esferas não constituem umadicotomia, visto que estão presentesna prática de enfermagem modernadesde sua origem, em meados doséculo XIX, elas expressam duas facesde uma mesma moeda e referem-se aprocessos de trabalho conexos einterdependentes (Peduzzi, 2000).


A pesquisa permitiu, até o mo-mento, identificar quatro característicasdo processo de trabalho do auxiliar deenfermagem que são destacadas dadasua relevância para a qualidade docuidado. Por um lado, observa-se queo cuidado de enfermagem é executadoespecialmente pelo auxiliar de enfer-magem, abarcando tanto as inter-venções técnicas quanto à interação. Noentanto, a comunicação e a interaçãonão são utilizadas como ferramenta para

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○Formação

apreensão e negociação das neces-sidades de saúde dos usuários, o quepoderia conferir maior ef icáciaao cuidado.

Por outro, identificam-se mar-cantes contradições tais como: aausência de apropriação do saber deenfermagem pelos auxiliares querespondem majoritariamente pelocuidado direto; a esfera restrita deautonomia técnica desses agentes e aestreita associação entre o planeja-mento do cuidado e o controle doprocesso de trabalho, que mostra umarígida cisão entre os momentos deconcepção e de execução do cuidado.

Essas características comprome-tem a qualidade da assistência deenfermagem e a qua l idade dosserviços de saúde, pois a enfermagemrepresenta o maior contingente detrabalhadores que realizam interven-ções diretas junto aos usuários. Alémdisso, o cuidado de enfermagem nãopode ser realizado sem fundamentaçãotécnico-científica, pois refere-se a umconjunto de ações muitas vezesinvasivas e que acarretam riscos oupotenciais danos para os pacientes epara os próprios trabalhadores.

Há décadas, o debate em torno daprática de enfermagem preconiza odescent ramento da ta re fa e docontrole do trabalhador para voltar-se às necessidades do usuário (popu-lação). Tal deslocamento de focorequer, no entanto, mudanças emmuitas e diferentes dimensões daspráticas de saúde, tais como: a estru-tura organ izac iona l , o mode lotecnológico de organização do traba-lho, as competências técnicas com oamplo domínio do saber de enferma-gem, o processo de educação profis-sional e educação permanente emserviço e a humanização do cuidado.

Considerando que o auxiliar deenfermagem é um dos profissionais desaúde que mais tempo permanece juntoaos usuários, destaca-se a necessidadede mudanças que promovam ahumanização do cuidado. Esta requer,dentre outros, a realização de esforçosem três d ireções: colocar o ser

humano no centro da cena do cuidado,reconhecendo a pol i s semia dasnecessidades de saúde; desenvolverconstante negociação entre profis-sional (equipe) e usuário (população),no qual prevaleça o diálogo e não atentativa de persuasão; e questionar osmétodos utilizados na enfermagem,particularmente a disciplina e astáticas de apaziguamento de conflitos,que tendem a reprimir o potencial deemancipação das práticas.

Também se destaca a necessidadede expressivos investimentos tanto naeducação profissional quanto naeducação permanente em serviços,pois a pesquisa evidenciou lacunascomprometedoras da qualidade docuidado de enfermagem, visto que, deuma parte, predomina uma concepçãotécnica de seu trabalho, esvaziada deconteúdos teórico-científicos e, deoutra parte, ele próprio, enquantoagente do trabalho, mantém-se distantedo saber produzido na área Enferma-gem, como se estivesse interditado aapropriar-se do conhecimento quefundamenta suas ações.


AGUIAR, Z. N. A qualificação dosatendentes de enfermagem: transfor-mações no trabalho e na vida. 2001.Dissertação (Mestrado) – Escola deEnfermagem, Universidade de SãoPaulo, São Paulo, 2001.

ALMEIDA, M. C. P.; MISHIMA, S.M.; PEDUZZI, M. A pesquisa emenfermagem fundamentada noprocesso de trabalho: em busca dacompreensão e qualificação da práticade enfermagem. In: CONGRESSOBRASILEIRO DE ENFERMAGEM,51., 1999, Florianópolis. Anais...Florianópolis: Associação Brasileirade Enfermagem, 2000. p. 259-277.

ALMEIDA, M. C. P.; ROCHA, J. S.Y. O saber da enfermagem e suadimensão prática. São Paulo: Cortez,1986.


○

○

○

○

ALMEIDA, M. C. P.; ROCHA, S. M.M. O trabalho de enfermagem. SãoPaulo: Cortez, 1997.

BRASIL. Ministério da Saúde. Projetode Profissionalização dos Trabalha-dores da área de Enfermagem,Formação, Brasília, v. 1, n. 1, 2001.

CIANCIARULLO, T. I. et al. Sistemade ass i s t ênc ia de en fermagem:evolução e tendências. São Paulo:Ícone, 2001.

COHN, A.; ELIAS, P. E. Saúde noBrasil: políticas e organização deserviços. 3. ed. São Paulo: Cortez,1999.

CONSELHO REGIONAL DE EN-FERMAGEM. Mapa Cadastral –janeiro/2002. Disponível em: <http://www.co f en sp .o rg . b r / con se lho /sistema/cad_texto.html>.

DEMO, P. Metodologia científica emciências sociais. São Paulo: Atlas,1985.

GERMANO, R . M. Educação eideologia da enfermagem no Brasil.São Paulo: Cortez, 1983.

HORTA, W. A. Processo de enferma-gem. São Paulo: EPU; EDUSP, 1979.

KUENZER, A. Z. Pedagogia dafábrica: as relações de produção e aeducação do trabalhador. 2. ed. SãoPaulo: Cortez, 1986.

LIMA, R. C. D. A enfermeira: umaprotagonista que produz o cuidado nocotidiano do trabalho em saúde. 1998.Tese (Doutorado) — Faculdade deCiências Médicas, UniversidadeEstadual de Campinas, Campinas, 1998.

MACHADO, M. H. et al. O mercadode trabalho em saúde no Brasil:e s t ru tura e con juntura . R io deJaneiro: FIOCRUZ; ENSP, 1992.

MARTINZ, M. I. C.; DAL POZ, M.R. A qualificação de trabalhadores desaúde e as mudanças tecnológicas.Phisis: Revista de Saúde Coletiva, v.8, n. 2, p. 125-146, 1998.

MELO, C. M. M. de. Divisão dotrabalho e enfermagem. São Paulo:Cortez, 1986.

MENDES-GONÇALVES, R. B. Prá-ticas de Saúde: processos de trabalhoe necessidades. São Paulo: Centro deFormação dos Trabalhadores emSaúde da Secretaria Municipal daSaúde, 1992. (Cadernos CEFOR, 1.Série textos).

______. Tecnologia e organizaçãosocial das práticas de saúde . SãoPaulo: Hucitec, 1994.

MERHY, E. E. Em busca do tempoperdido: a micropolítica do trabalhovivo em saúde. In: MERHY, E. E.;ONOCKO, R. (Org.). Agir em saúde:um desafio para o público. São Paulo:Hucitec, 1997a.

MERHY, E. E.; CHAKKOUR, M. Embusca de ferramentas analisadoras dastecnologias em saúde: a informaçãoe o dia a dia de um serviço, inter-rogando e gerindo trabalho em saúde.In: MERHY, E. E.; ONOCKO, R.(Org.). Agir em saúde: um desafiopara o público. São Paulo: Hucitec,1997b.

MINAYO, M. C. S. O desafio doconhecimento: pesquisa qualitativaem saúde. São Paulo: Hucitec, 1992.

OFFE, C. Trabalho como categoriasoc io lóg ica fundamenta l . In :TRABALHO e sociedade: problemasestruturais e perspectivas para o futuroda sociedade do trabalho. Rio deJaneiro: Tempo Brasileiro, 1989.

PEDUZZI , M. A inserção doenfermeiro na equipe de saúde dafamília na perspectiva da promoçãoda saúde. In: SEMINÁRIO: O EN-FERMEIRO NO PROGRAMA DESAÚDE DA FAMÍLIA, 1., 2000, SãoPaulo. Anais... São Paulo: Secretariade Estado da Saúde, 2000.

PEDUZZI, M.; ANSELMI, M. L.;GAIDZINKI, R. R. Relatório de pes-quisa – Análise do processo de trabalhodo auxiliar de enfermagem na equipede enfermagem. São Paulo. Ministérioda Saúde, Escola de Enfermagem daUSP, Escola de Enfermagem de RibeirãoPreto da USP. 2001.

______. Equipe multiprofissional desaúde: a interface entre trabalho e

87

○

○

○

○Formação

interação. 1998. Tese (Doutorado) –Faculdade de Ciências Médicas ,Universidade Estadual de Campinas,Campinas, 1998.

PIRES, D. Processo de trabalho emsaúde, no Brasil, no contexto dastransformações atuais na esfera dotrabalho: estudo em instituiçõesescolhidas. 1996. Tese (Doutorado)— Instituto de Filosofia e CiênciasHumanas, Universidade Estadual deCampinas, Campinas, 1996.

SCHRAIBER , L . B . A pesqu i saqual i ta t iva em saúde: re f lexõesmetodológ icas do re la to ora l eprodução de narrativas em estudosobre a profissão médica. Rev. SaúdePública, v. 29, n. 1, p. 63-74, 1995a.

______. O médico e seu trabalho:l imites da l iberdade. São Paulo:Hucitec, 1993.

______. O trabalho médico: questõesacerca da autonomia profissional.Cadernos de Saúde Pública, v. 11, n.1, p. 57-64, 1995b.

SCHRAIBER, L. B.; PEDUZZI, M.Tendênc ia s e poss ib i l idades dainvestigação de recursos humanos emsaúde no Brasil. Educ. Méd. Salud,v. 27, n. 3, p. 295-313, 1993.

SILVA, E. M. Supervisão do trabalhode enfermagem em saúde pública nonível local. 1997. Tese (Doutorado)— Escola de Enfermagem de RibeirãoPreto, Universidade de São Paulo,Ribeirão Preto, 1997.

SILVA, G. B. Enfermagem profis-sional: análise crítica. São Paulo:Cortez, 1986.

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○Formação

Análise do perfil da clientela do ProjetoAnálise do perfil da clientela do ProjetoAnálise do perfil da clientela do ProjetoAnálise do perfil da clientela do ProjetoAnálise do perfil da clientela do Projetode Profissionalização dos Tde Profissionalização dos Tde Profissionalização dos Tde Profissionalização dos Tde Profissionalização dos Trabalhadoresrabalhadoresrabalhadoresrabalhadoresrabalhadores

da Área de Enfermagem (PROFAE)da Área de Enfermagem (PROFAE)da Área de Enfermagem (PROFAE)da Área de Enfermagem (PROFAE)da Área de Enfermagem (PROFAE)

Analysis on the profile of the clients toAnalysis on the profile of the clients toAnalysis on the profile of the clients toAnalysis on the profile of the clients toAnalysis on the profile of the clients tothe Project of Profissionalization ofthe Project of Profissionalization ofthe Project of Profissionalization ofthe Project of Profissionalization ofthe Project of Profissionalization of

WWWWWorkorkorkorkorkers in the Field of Nursing (PROFers in the Field of Nursing (PROFers in the Field of Nursing (PROFers in the Field of Nursing (PROFers in the Field of Nursing (PROFAE)AE)AE)AE)AE)


MarinaPeduzziEnfermeira, professora doutora – Universidade de São Paulo

Arnaldo SalaDoutor em Medicina Preventiva – Universidade de São Paulo

Diane Dede CohenEnfermeira

Resumo: O artigo descreve e analisa o perfil dos alunos matriculados no Projeto deProfissionalização dos Trabalhadores da Área de Enfermagem (PROFAE), no períodode outubro de 2000 a junho de 2002, em 17 Unidades da Federação. Foram analisados42.896 questionários dos quais 90,5% são de alunos matriculados na modalidadeQualificação Profissional (QP) e 9,5%, na Complementação do Ensino Fundamental(CEF). Do grupo inserido na QP, 54,7% estão empregados na área de Enfermagem,25,8% em outras ocupações e 20% encontram-se desempregados. A média de idadevaria de 30 a 41 anos. Quanto à escolaridade, 63,1% dos empregados em outrasocupações, 55,1% dos empregados na enfermagem e 50% dos empregados possuemEnsino Médio completo. O grupo de empregados na enfermagem insere-se ,predominantemente, em estabelecimentos públicos; 48,7% em serviços ambulatoriaise 34,1% em serviços hospitalares; 51,5% e 29,6% exercem a função de atendentes deenfermagem e agentes de saúde, respectivamente. Essas categorias desenvolvem açõesde enfermagem que exigem conhecimento técnico-científico e competências queprotejam os usuários da exposição a riscos. Esses resultados apontam para a relevânciasocial do PROFAE como projeto de formação profissional.

Palavras-chave: Recursos Humanos de Enfermagem; Qualificação Profissional;Recursos Humanos em Saúde.

Abstract: The article describes and analyzes the profile of students enrolled in theProjeto de Profissionalização dos Trabalhadores da Área de Enfermagem – PROFAE [Projectof Profissionalization of Workers in Nursing Field], from October 2000 to June 2002,at 17 States. 42,896 questionnaires were reviewed, out of which 90.5% are of studentsenrolled in the modality Professional Qualification (PQ) and 9.5% in ElementarySchool Complementation (ESC). Out of the group inserted into PQ, 54.7% areemployed in the nursing f ield, 25.8% in different occupations and 20% areunemployed. The average age ranges from 30 to 41 years old. Concerning academicbackground, 63.1% of those employed in different occupations, 55.1% of thoseemployed in nursing and 50% of the employed have full High-Level School. Thegroup of employed in nursing field is mainly inserted into public facilities; 48.7% inambulatory services and 34.1% in hospital services; 51.5% and 29.6% work as nursingclerks and health agents, respectively. Those categories develop nursing actions thatrequire for technical-scientific knowledge and competencies that protect users againstexposure to risks. The results point out PROFAE’s social relevance as a project onprofessional qualification.

Keywords: Nursing Staff; Credentialing; Health Manpower.

Análise

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○Formação

Introdução

O es tudo sobre mercado detrabalho em enfermagem desen-volvido pelo Ministério da Saúde(MS), em 1998, que tomou como basede dados a Relação Anual de Infor-mações Sociais (Rais) e o CadastroGeral de Empregados e Desempre-gados (Caged) do Ministério doTrabalho e Emprego (MTE), estimoua existência de 225 mil atendentes deenfermagem no País (Brasil, 1999),aproximadamente 35% do contin-gente total de trabalhadores de enfer-magem que, mesmo não dispondo dequa l i f i cação técn ica e spec í f i ca ,desempenham atividades na área.Além disso, o estudo identificou quehavia, nesse grupo de trabalhadoresde enfermagem, sujeitos que não pre-enchiam os requisitos mínimos parainserção em cursos de QualificaçãoProfissional, ou seja, não haviamconcluído o Ensino Fundamental.

Entende-se que o elevado per-centual de atendentes e similaresidentificados pelo estudo do MS, pormeio da Rais e do Caged, explica-sepela metodologia empregada quebuscava ident i f i car t ambém ostrabalhadores de enfermagem semqualificação técnica regular atuandonos es tabe lec imentos de saúde ,embora com outras denominações defunção. Destaca-se , portanto, anecess idade de enfrentamento eequacionamento da problemáticaexpressa por esse quantitativo equalitativo da composição e distribui-ção da força de trabalho em enferma-gem no País, que mostra a persistênciade um contingente de agentes deenfermagem sem acesso à Qualifi-cação Profissional. Problemática essaque deve ser abordada tanto daperspectiva do direito da populaçãoà atenção à saúde, com o máximo dequalidade e o mínimo de risco, quantoda per spec t iva do d i re i to dostrabalhadores acessarem a educaçãoprof i s s iona l neces sár ia para odesempenho responsável e eficaz quealmejam.

O Projeto de Profissionalizaçãodos Traba lhadores da Área de

Enfermagem (PROFAE), inscrito noâmbito das Políticas Públicas da áreada Saúde, foi delineado em 1999 eefetivamente implementado peloMinistério da Saúde, no ano de 2000,com o objet ivo de “promover amelhoria da qualidade da atençãoambulatorial e hospitalar, por meioda redução do déficit de pessoal deenfermagem qualificado e apoiar adinamização e regulamentação domercado de trabalho no setor Saúde”(Sório, 2002). Caracterizado comoprojeto social, voltado particular-mente para a área de Enfermagem,em especia l para o conjunto detrabalhadores de nível médio queatuam nos serviços de saúde semqual i f icação técnica regular, foicons t ru ído buscando ar t i cu lardesenvolvimento de recursos huma-nos, educação profissional e trabalho.

Uma das vertentes desse Projeto éa pesquisa “Avaliação do impacto doPROFAE na qualidade dos serviços desaúde” que desdobrou-se no decorrerdo seu desenvolv imento em umsubprojeto que toma como objeto deestudo a clientela dos trabalhadores/alunos matriculados no PROFAE(Peduzzi; Anselmi, 2003). O presenteartigo tem como objetivo específicodescrever e analisar o perfil dessaclientela em diversas Unidades daFederação.


Trata-se de um estudo descritivoacerca da clientela matriculada noPROFAE, no período de outubro de2000 a junho de 2002, nas seguintesmodalidades: curso de QualificaçãoProfissional de Auxiliar de Enferma-gem (QP) e curso de Complementaçãodo Ensino Fundamental (CEF).

A população de estudo compõe-sede trabalhadores/alunos matriculadosno PROFAE que responderam a umquestionário no ato da matrícula ouno in íc io do curso , ca so fos seimpossível sua aplicação anterior, em17 estados do País, a saber: 2 estadosda Reg ião Norte , Pará (PA) eRondônia (RO); 9 estados da RegiãoNordeste, Alagoas (AL), Bahia (BA),


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Ceará (CE), Maranhão (MA), Paraíba(PB), Pernambuco (PE), Piauí (PI), RioGrande do Norte (RN) e Sergipe (SE);3 da Região Sudeste, Minas Gerais(MG), Rio de Janeiro (RJ) e São Paulo(SP); 1 da Região Sul, Rio Grande doSul (RS); e 2 estados da RegiãoCentro-Oeste, Mato Grosso do Sul(MS) e Mato Grosso (MT).

À exceção do Estado do EspíritoSanto (ES), piloto da pesquisa, asdemais Unidades da Federação nãoestão contempladas no estudo ouporque não enviaram os questionárioscomo os es tados do Acre (AC),Amazonas (AM), Roraima (RR), SantaCatarina (SC) e o Distrito Federal (DF)e/ou encaminharam, até o momentoda cod i f i cação e d ig i tação , umquantitativo reduzido de questioná-r ios , como Amapá (AP) , 184, eTocantins (TO), 1041 .

Em relação à QP, foram analisadasas segu in te s var iáve i s : t ipo dematrícula, situação no mercado detrabalho, idade, escolaridade, natu-reza jurídica e tipo de serviço de saúdeem que a tua , função exerc ida ,realização de alguma atividade deenfermagem, execução de atividadesespecíficas como inalação, medicaçãoe punção venosa. Para a clientela doCEF, as variáveis estudadas foram otipo de matrícula e a situação nomercado de trabalho.

Como assinalado anteriormente,utilizou-se como instrumento de coletade dados um questionário denominado“Questionário de Complementaçãodos Dados Cadastrais do PROFAE”(Anexo 1). O instrumento foi testadojunto à clientela do PROFAE noEstado do Espírito Santo, em julho de2000, e após as alterações necessárias,foi aplicado nos demais estados.

A opção pelo questionário justifica-se pela abrangência do universo a serpesquisado, composto por grandenúmero de pessoas e, também, porqueconstitui o meio mais rápido e baratode obtenção de informações, nãorequerendo preparo especial para suaapl icação, além de garantir oanonimato do respondente (Gil, 1994).

1 Frente a problemas ocorridos com o banco dedados as informações relativas aos estados de Goiáse Paraná não foram contempladas no presenteartigo, entretanto, podem ser acessadas emPeduzzi, M.; Anselmi, M.L. Relatório de Pesquisa– Avaliação do impacto do PROFAE na qualidadedos serviços de saúde. Análise do Perfil daClientela Matriculada no PROFAE. Brasil,outubro/2000 – junho/2002. Ministério da Saúde.Escola de Enfermagem da USP. Escola deEnfermagem de Ribeirão Preto da USP, 2003.

* Agradecemos à Fundação Seade pela colaboraçãocom a pesquisa, particularmente à Sra. ZildaPereira da Silva – Coordenadora da Área da Saúde.

Entretanto, essa técnica de coleta dedados comporta possíveis vieses quepodem ser considerados sob doisaspectos: a) o número de questionáriosdevolvidos para análise pode serinferior à quantidade encaminhada; eb) a fidedignidade ou precisão dainformação apresentada pelo sujeito dapesquisa. Quanto ao primeiro tipo deviés, foi adotada, de comum acordo ecom a intermediação do Ministério daSaúde, a estratégia de efetivar as turmasdos cursos do PROFAE, mediante opreenchimento dos questionários porparte dos alunos, o que permitiu oretorno de um expressivo número deformulários respondidos.

Após o recebimento pela equipecentral de pesquisa, todos os ques-tionários respondidos passaram porum processo de controle de qualidadepor meio da revisão do preenchi-mento, efetuada em dois momentos,na recepção do formulário e porocasião da codificação dos dados.

A codif icação dos estabeleci -mentos de saúde foi realizada combase em listagem de serviços de saúde,de cada e s tado , fornec ida pe laFundação Sistema Estadual de Análisede Dados (Seade – SP)*.

O processo de revisão, nos doismomentos referidos, contemplou asseguintes etapas:

1) identificação dos questionáriosirregulares, verificando-se: ausênciado número de cadas t ramento;ausência de dados de identificação;

93

○

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○Formação

questionários incompletos, ou seja,faltando folhas e com informaçõesinconsistentes; questionários duplica-dos, que foram descartados da análise;

2) classificação dos questionáriosconsiderados regulares, segundo trêscategorias, a saber:

a) questionários de trabalhadores/alunos do PROFAE empregadosna área de Enfermagem identifi-cados com base nos seguintescritérios: i) o informante refereexercer a função de auxiliar deenfermagem, atendente deenfermagem, agente de saúde ouauxiliar de saúde pública; ii) oinformante não exerce nenhumadessas funções mas referetrabalhar em estabelecimento desaúde e fazer, pelo menos, umadas atividades de enfermagemincluídas no quest ionár io(higiene, inalação, vacinação,medicação, alimentação, mu-dança de decúbito, punçãovenosa, sondagem nasogástrica,pré e pós-consulta e atendimentode enfermagem, coleta deexames laboratoriais e outrasatividades a serem relacionadaspelo informante);

b) questionários de trabalhadores/alunos do PROFAE empregadosem outras ocupações: alunosque informaram estar empre-gados no momento de preenchi-mento do instrumento e nãoass inalaram a execução dequalquer atividade de enferma-gem. Foram incluídos nessacategor ia de a lunos , porexemplo: recepcionista, secretá-r ia , copeiro e coz inheiro,motorista, segurança, porteiro ezelador, auxiliar de rouparia,massagista, entre outros;

c) questionários nos quais estáas s ina lada a condição dedesempregado.

Quanto aos aspectos éticos, oestudo recebeu aprovação do Comitêde Ética em Pesquisa da Escola deEnfermagem da Universidade de São

Pau lo . Para cada ques t ionár io ,anexou-se uma carta de apresentaçãoe um Termo de Consentimento Livree Esclarecido, o que permitiu a livreescolha do informante para participarou não do estudo. Foram analisadossomente os ques t ionár ios queapresentavam o Termo de Consen-timento Livre e Esclarecido devida-mente assinado pelo informante.

As informações extraídas dosquestionários foram armazenadas embanco de dados Fox PRO e processadasno programa Epi-INFO 6.02 . Procedeu-se à análise estatística descritiva dasvariáveis adotando-se distribuições efreqüências, e valores médios.


Do total de 46.208 questionáriosrecebidos, 3.312 apresentaram algumainconsistência e foram consideradoscomo “perdas”. Assim, a análise foidesenvolvida com base em 42.896questionários distribuídos, segundot ipo de matr ícula (CEF e QP) ,conforme apresentado na Tabela 1.

Para o conjunto de Unidades daFederação, há predominância dealunos matriculados na modalidadeQP (90,5%). Para o CEF, o maiorpercentual de alunos encontra-se nosestados de Sergipe, Minas Gerais e RioGrande do Sul. Na Bahia, a clientelado PROFAE estudada é exclusivamenteda Qualificação Profissional.

A expressiva diferença na distri-buição de alunos entre as modalidadesQP e CEF é consistente com osresultados parciais alcançados pelaexecução do Projeto no ano de 20023 .

2 Fox PRO é um software utilizado comogerenciador de dados e Epi – INFO é um softwarede uso abertos produzido pelo Centers for DiseaseControl & Prevention (CDC), USA, e WorldHealth Organization (WHO).

3 Ao final do ano de 2002, havia 91.730 alunos deQualificação Profissional de auxiliares de enfermagem,30.493 cursando a Complementação de Auxiliar deEnfermagem para Técnico de Enfermagem, e 7.489concluindo a escolarização fundamental. Sório, R. E.R. Inovações no campo da gestão de projetos sociais:uma reflexão à luz da experiência do PROFAE. In:Castro, J. L. (Org.) PROFAE – Educação Profissionalem Saúde e Cidadania. Brasília: Brasil, Ministério daSaúde, 2002. p.27.


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Embora o PROFAE, em seudelineamento original, focalizasse ost raba lhadores de enfermagem(atendentes de enfermagem) inseridosnos serv iços de saúde e desem-penhando atividades sem a devidaqualificação específica, à medida quefoi implementado, mostrou-se comouma oportunidade de profissionaliza-ção para outros grupos , comodesempregados e trabalhadores deoutras áreas, que se mobilizaramdiante dessa nova poss ib i l idade“criando estratégias para driblar oscritérios de legibilidade” (Vellozo,2002) estabelecidos inicialmente.

Na Tabela 2, expõem-se os dadosre lat ivos a Complementação doEns ino Fundamenta l , para a scategorias de trabalhadores/alunos doPROFAE – desempregados, empre-gados na área de Enfermagem eempregados em outras ocupações.

De modo geral, para os estadosanalisados, a maioria dos alunosmatriculados no CEF é de trabalha-dores empregados na enfermagem(56,6%).

Chama a a tenção a maiorproporção de alunos desempregadosem São Paulo, Minas Gerais e Rio de

Tabela 1Distribuição dos trabalhadores/alunos matriculados no PROFAE, segundo Unidade da Federação etipo de matrícula. Brasil, outubro de 2000 a junho de 2002

UF

Tipo de Matrícula

Ensino Fundamental Qualificação Profissional

Nº Nº% %

TotalNº

A L 3 0,3 1.167 99,7 1.170

B A 0 0 2.865 100 2.865

CE 280 11 2.277 90 2.557

MA 25 0,8 3.276 99,2 3.301

MG 1.520 25,8 4.370 74,2 5.890

MS 16 0,7 2.405 99,3 2.421

MT 71 5 1.372 95 1.443

PA 234 11,1 1.873 88,9 2.107

PB 6 0,4 1.421 99,6 1.427

PE 115 3,2 3.451 96,8 3.566

PI 181 12,7 1.242 87,3 1.423

RJ 271 10,8 2.248 89,2 2.519

RN 5 0,2 2.199 99,8 2.204

RO 4 0,8 487 99,2 491

RS 411 22,9 1.387 77,1 1.798

SE 404 32,8 826 67,2 1.230

SP 547 8,4 5.937 91,6 6.484

Total 4.093 9,5 38.803 90,5 42.896(100%)

95

○

○

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○Formação

Janeiro, estados que dispõem deserv iços com maior dens idadetecnológica e exigem, portanto, mãode obra mais qualificada.

Nos estados de Sergipe, Piauí,Pará e Pernambuco, o percentual dealunos empregados na enfermagem é

superior a 68%, o que indica quenes ta s un idades federa t ivas osserviços de saúde ainda contam comum contingente maior de trabalha-dores atuando na enfermagem, sem osrequisitos mínimos de escolaridadepara acessar processos de Qualifi-cação Profissional.

No que se refere à QP, no conjuntodos estados, mais de 50% da clientelaé composta por empregados na áreade Enfermagem, seguido de empre-gados em outras ocupações (25,8%)– Tabela 3.

Novamente há que se destacar osdados relativos a São Paulo, queresponde pelo maior quantitativo dealunos na categoria “desempregado”(35,1%) seguido do Rio de Janeiro,Minas Gerais e Rio Grande do Sul.

A L 1 33,3 2 66,7 - - 3

B A - - - - - - -

CE 56 20,0 159 56,8 65 23,2 280

MA 5 20,0 13 52,0 7 28,0 25

MG 403 26,5 782 51,4 335 22,0 1.520

MS 2 12,5 5 31,3 9 56,3 16

MT 15 21,1 40 56,3 16 22,5 71

PA 23 9,8 177 75,6 34 14,5 234

PB 1 16,7 4 66,7 1 16,7 6

PE 24 20,9 79 68,7 12 10,4 115

PI 9 5,0 142 78,5 30 16,6 181

RJ 60 22,1 127 46,9 84 31,0 271

RN 1 20,0 3 60,0 1 20,0 5

RO 0 0,0 2 50,0 2 50,0 4

RS 85 20,7 242 58,9 84 20,4 411

SE 27 6,7 332 82,2 45 11,1 404

SP 196 35,8 208 38,0 143 26,1 547

Total 908 22,2 2.317 56,6 868 21,2 4.093(100%)

Tabela 2Distribuição dos trabalhadores/alunos matriculados no PROFAE, modalidade Ensino Fundamental,segundo Unidade da Federação e situação no mercado de trabalho. Brasil, outubro de 2000 a junhode 2002

UF

Situação no Mercado de Trabalho

DesempregadoEmpregado naEnfermagem

Nº %

TotalNº

Nº %

Empregado emoutras ocupações

Nº %


○

○

○

○

Nesses estados, considerados desen-volvidos em termos econômicos,sociais e tecnológicos, o percentualelevado de desempregados cursandoo PROFAE, pode ser resultante dodesemprego estrutural que acabalevando o trabalhador a buscar umaalternativa de profissionalização naárea da Saúde. Estudos sobre omercado de t raba lho em saúdeapontam que e s te , mesmo emperíodos de crise econômica, temapresentado nas últimas décadas,embora em ritmo desacelerado, umcrescimento no número de postos detrabalho (Girardi,1996; 2002).

Quanto aos trabalhadores/alunos nacategoria “empregado na enfermagem”,os maiores percentuais (entre 60 e80%) localizam-se nos estados dasregiões Norte e Nordeste. Nessesentido, destaca-se que particularmente

nessas regiões, a dificuldade de acessoà educação profissional é marcante,sendo ilustrativo dessa situação oreduzido percentual de cursosoferecidos na área da Saúde querepresentam apenas 5,2% de umuniverso de 3.948 instituições de ensinoprofissional no Brasil (Sório, 2002).

Em relação à categoria “empre-gado em outras ocupações”, RioGrande do Sul, São Paulo, Mato Gros-so do Sul e Rondônia contam commaior percentual de alunos. A deman-da pela Qualificação Profissional porparte de trabalhadores de outras áreasindica que o PROFAE, a médio prazo,cria um potencial de força de trabalhoqualificada a ser absorvida pelosserviços de saúde; para os indivíduos,pode estar constituindo-se em uma viade aces so a um novo es ta tu toocupacional e social.

A L 1 33,3 2 66,7 - - 3

A L 117 10,0 843 72,2 207 17,7 1.167

B A 477 16,6 1.912 66,7 476 16,6 2.865

CE 343 15,1 1.347 59,2 587 25,8 2.277

MA 302 9,2 2.520 76,9 454 13,9 3.276

MG 1.110 25,4 2.039 46,7 1221 27,9 4.370

MS 398 16,5 1.137 47,3 870 36,2 2.405

MT 310 22,6 724 52,8 338 24,6 1.372

PA 261 13,9 1.288 68,8 324 17,3 1.873

PB 199 14,0 967 68,1 255 17,9 1.421

PE 482 14,0 2.284 66,2 685 19,8 3.451

PI 108 8,7 860 69,2 274 22,1 1.242

RJ 692 30,8 902 40,1 654 29,1 2.248

RN 297 13,5 1.293 58,8 609 27,7 2.199

RO 59 12,1 258 53,0 170 34,9 487

RS 350 25,2 495 35,7 542 39,1 1387

SE 71 8,6 670 81,1 85 10,3 826

SP 2.085 35,1 1.603 27,0 2.249 37,9 5.937

Total 7.661 19,7 21.142 54,5 10.000 25,8 38.803

(100%)

Tabela 3Distribuição dos trabalhadores/alunos matriculados no PROFAE, modalidade QualificaçãoProfissional, segundo Unidade da Federação e situação no mercado de trabalho. Brasil, outubro de2000 a junho de 2002

UF

Situação no Mercado de Trabalho

DesempregadoEmpregado naEnfermagem

Nº %

TotalNº

Nº %

Empregado emoutras ocupações

Nº %

97

○

○

○

○Formação

Quanto à idade da c l i en te laestudada na modalidade QP, verifica-se nas t rê s ca tegor ia s “desem-pregado”, “empregado na enferma-gem” e “empregado em outras ocupa-ções” entre os 17 estados que a médiavaria de 30 e 41 anos. Esses resultadosassemelham-se àqueles obtidos porGirardi (2002) que identificou, paraprofissionais de saúde (incluindoenfermeiro, auxiliar de enfermagem,atendente de enfermagem), umamédia de idade de 37 anos, em 1995,e de 34 a 42 anos, em 2000.

Em função da média de idadeencontrada, considera-se que esseconjunto de trabalhadores em processode profissionalização poderá manter-se inserido no mercado de trabalhopor vários anos, justificando, assim, oinvestimento feito pelo PROFAEenquanto uma Política Pública.

Com relação à escolaridade, paraa categoria “desempregado”, observa-se uma distribuição polarizada, naqual 50% da clientela possui o EnsinoMédio completo, e, 35,6% apenas a8ª série do Ensino Fundamental. Issose repete na categoria “empregado naenfermagem”, na qual 55,1% tem oEnsino Médio completo e 32,3%, a 8ªsérie. Já no grupo de “empregado emoutras ocupações”, o percentual dealunos que concluiu o Ensino Médioé de 63,1%, portanto, superior àsdemais categorias (Tabelas 4, 5 e 6).

Ass im, ver i f i ca - se que osempregados (seja na enfermagemcomo em outras ocupações) apresen-

tam maior nível de escolaridade queos desempregados, indicando queesta variável constitui fator importantepara inserção e permanênc iano emprego.

Os dados sobre escolaridade desseestudo corroboram aqueles apresen-tados na pesquisa desenvolvida peloMinistério da Saúde (Brasil, 2001),que aponta mudanças significativas noperfil de escolaridade dos empregadosem serviços de saúde para o período1986-1996. Em 1996, identifica umafor te d iminu ição do peso dosempregos de menor n íve l deescolaridade (até a 4ª série); umaumento importante da participaçãodos empregos com Ensino Médiocomple to , e a inda , um l ige i rocrescimento da participação dosempregos de escolaridade superior.

A escolaridade, portanto, vem seconstituindo em determinante paramelhorar o acesso e a inserção doindivíduo no mercado de trabalho.

Na análise por estado, para ogrupo de desempregados e empre-gados na enfermagem, São Paulodetém o maior percentual de alunoscom a 8ª série (54,1% e 58,8%,respectivamente).

Para a categoria “empregado emoutras ocupações” há que se destacarnovamente São Paulo, sendo o únicoestado a apresentar percentual inferiora 50% de alunos com Ensino Médiocompleto. As demais Unidades daFederação exibem percentuais quevariam de 56% a 80%.


○

○

○

○

Tabela 4Distribuição dos trabalhadores/alunos matriculados no PROFAE, desempregados, modalidadeQualificação Profissional, segundo Unidade da Federação e escolaridade. Brasil, outubro de 2000 ajunho de 2002

UF

Escolaridade

8ª Série (EF)*

Nº %

TotalNº1ª Série (EM)**

Nº %

2ª Série (EM)**

Nº %

3ª Série (EM)**

Nº %

A L 36 30,8 6 5,1 9 7,7 66 56,4 117

B A 122 25,9 30 6,4 38 8,1 281 59,7 471

CE 97 29,1 8 2,4 16 4,8 212 63,7 333

MA 77 26,3 18 6,1 15 5,1 183 62,5 293

MG 392 35,3 79 7,1 80 7,2 558 50,3 1.109

MS 57 14,8 22 5,7 49 12,7 258 66,8 386

MT 58 18,9 19 6,2 43 14 187 60,9 307

PA 62 23,9 29 11,2 24 9,3 144 55,6 259

PB 66 33,2 9 4,5 8 4 116 58,3 199

PE 126 26,4 30 6,3 34 7,1 287 60,2 477

PI 31 28,7 7 6,5 12 11,1 58 53,7 108

RJ 248 36,1 75 10,9 59 8,6 305 44,4 687

RN 72 24,7 23 7,9 15 5,2 181 62,2 291

RO 20 35,7 4 7,1 5 8,9 27 48,2 56

RS 104 29,7 26 7,4 32 9,1 188 53,7 350

SE 11 16,2 5 7,4 5 7,4 47 69,1 68

SP 1.114 54,1 113 5,5 142 6,9 689 33,5 2.058

Total 2.693 35,6 503 6,6 586 7,7 3.787 50 7.569

(100%)

* EF – Ensino Fundamental** EM – Ensino MédioObs.: dos 7.661 alunos desempregados, 92 não informaram escolaridade.

99

○

○

○

○Formação

Tabela 5Distribuição dos trabalhadores/alunos matriculados no PROFAE, empregados na enfermagem,modalidade Qualificação Profissional, segundo Unidade da Federação e escolaridade. Brasil,outubro de 2000 a junho de 2002.

UF

Escolaridade

8ª Série (EF)*

Nº %


Nº %

2ª Série (EM)**

Nº %

3ª Série (EM)**

Nº %

A L 253 30,1 67 8 76 9 445 52,9 841

B A 553 29,1 94 4,9 90 4,7 1.164 61,2 1.901

CE 462 34,7 38 2,9 109 8,2 721 54,2 1.330

MA 766 31,2 88 3,6 170 6,9 1.429 58,3 2.453

MG 856 42 121 5,9 110 5,4 952 46,7 2.039

MS 103 9,2 46 4,1 113 10,1 852 76,5 1.114

MT 124 17,4 68 9,5 125 17,5 396 55,5 713

PA 385 30,3 124 9,8 123 9,7 639 50,3 1271

PB 289 30,2 28 2,9 32 3,3 608 63,5 957

PE 559 24,8 139 6,2 146 6,5 1.406 62,5 2.250

PI 329 38,3 40 4,7 35 4,1 454 52,9 858

RJ 349 39,1 75 8,4 74 8,3 394 44,2 892

RN 310 24 73 5,7 85 6,6 821 63,7 1.289

RO 112 44,8 22 8,8 16 6,4 100 40 250

RS 195 39,4 39 7,9 29 5,9 232 46,9 495

SE 184 28 51 7,8 54 8,2 369 56,1 658

SP 924 58,8 70 4,5 63 4 515 32,8 1.572

Total 6.753 32,3 1.183 5,7 1.450 6,9 11.497 55,1 20.883

(100%)

* EF – Ensino Fundamental** EM – Ensino MédioObs.: dos 21.142 trabalhadores/alunos empregados na enfermagem, 259 não informaram a escolaridade.


○

○

○

○

Tabela 6Distribuição dos trabalhadores/alunos matriculados no PROFAE, empregados em outras ocupações,modalidade Qualificação Profissional, segundo Unidade da Federação e escolaridade. Brasil,outubro de 2000 a junho de 2002

UF

Escolaridade

8ª Série (EF)*

Nº %


Nº %

2ª Série (EM)**

Nº %

3ª Série (EM)**

Nº %

A L 39 18,8 16 7,7 20 9,7 132 63,8 207

B A 59 12,7 24 5,2 24 5,2 356 76,9 463

CE 142 24,7 15 2,6 31 5,4 387 67,3 575

MA 96 22,4 9 2,1 18 4,2 305 71,3 428

MG 343 28,1 67 5,5 65 5,3 746 61,1 1.221

MS 70 8,3 45 5,3 53 6,3 674 80 842

MT 43 12,8 26 7,8 29 8,7 237 70,7 335

PA 61 21 22 7,6 28 9,6 180 61,9 291

PB 45 17,9 7 2,8 18 7,1 182 72,2 252

PE 128 18,9 33 4,9 38 5,6 479 70,6 678

PI 51 18,6 19 3,6 14 5,1 190 69,3 274

RJ 184 28,8 57 10,7 70 10,9 329 51,4 640

RN 96 16,2 40 6,7 30 5,1 427 72 593

RO 46 28,9 15 9,4 9 5,7 89 56 159

RS 138 25,5 38 7 36 6,6 330 60,9 542

SE 20 24,7 7 8,6 8 9,9 46 56,8 81

SP 915 41,6 94 4,3 111 5 1.079 49,1 2.199

Total 2.476 25,3 534 5,5 602 6,2 6.168 63,1 9.780

(100%)

* EF – Ensino Fundamental** EM – Ensino MédioObs.: dos 10.000 alunos empregados em outras ocupações, 220 não informaram a escolaridade.

101

○

○

○

○Formação

Particularmente, para os traba-lhadores/alunos PROFAE empregadosna área de Enfermagem, buscou-severificar sua distribuição, segundonatureza jurídica e tipo de serviço desaúde onde t raba lham; funçãoexercida e realização de atividades deenfermagem.

De modo geral, para os estadosinves t igados , a in serção des se strabalhadores ocorre predominante-mente (78,8%) em serviços públicosde saúde, à exceção de São Paulo, noqual a distribuição é semelhante entreserviço público (55%) e privado(40,8%). Na análise por estado, opercentual de inserção em estabele-cimentos públicos varia de 65%a 93%.

Girardi (2002), a partir de infor-mações da Re lação Anua l deInformações Sociais do Ministério doTrabalho e Emprego de 2000, relataque 55 ,6% dos empregos deprofissionais de saúde encontram-seem estabelecimentos de naturezaprivada (lucrativos e não-lucrativos)e 44% em estabelecimentos públicos.O mesmo ocorre em re lação àscategorias de enfermagem, pois52,15% dos enfermeiros, 62,65%auxi l i a re s e 55% atendentes ev i s i t adores san i tá r ios e s tão eminstituições privadas. Portanto, osresultados obtidos no estudo diferemdaqueles de força de trabalho emsaúde no País, com uma concentraçãodos trabalhadores/alunos do PROFAEnos serviços públicos.

Frente a esses dados, levanta-se ahipótese de que nos serviços privados,os t raba lhadores sem formaçãoespecífica na área de Enfermagemestejam encontrando maiores dificul-dades para acessar a QualificaçãoProfissional, enquanto, no setorpúblico, exista maior aderência àpolítica de profissionalização da forçade trabalho.

Quanto ao tipo de serviço de saúdeem que atuam – ambulatório, hospitale outros (aqui inc lu ídos as i los ,laboratórios, clínicas e consultóriosparticulares, clubes etc.) –, para o

total de Unidades da Federaçãoestudadas, aproximadamente 50% dostrabalhadores/alunos do PROFAEempregados na enfermagem desen-vo lvem a t iv idades em serv içosambulatoriais.

Em relação aos estados, merecemdestaque o Maranhão com percentualsuperior a 50% de trabalhadores/alunos atuando na área hospitalar, ePará com 29,2% dos alunos inseridosem outros tipos de serviços.

No que diz respeito a esses resulta-dos, cabem algumas considerações,entre elas: o movimento de ampliaçãoda assistência ambulatorial à saúde,nas últimas décadas, favoreceu e pro-moveu a ampliação de postos detrabalho para a rede básica de atenção,possivelmente carreando trabalhadoresda área hospitalar; o Programa deAgentes Comunitários de Saúde ePrograma Saúde da Família, propostose incentivados pelo governo federal,também abriram novas frentes detrabalho no âmbito das unidades básicasde saúde; além disso, os conselhosregionais de enfermagem, apoiados naLei do Exercício Profissional de 1986,têm exercido forte controle efiscalização junto aos serviços, nosentido de impedir que trabalhadoressem qualificação na área exerçamatividades específicas de enfermagem.Os serviços, por sua vez, têmprocurado alocar esses trabalhadoresem setores de menor densidadetecnológica, nos quais não necessitemrealizar procedimentos técnicos querequerem qualificação específica.No entanto, vale ressaltar que nosserviços ambulatoriais, particularmentena atenção básica, os trabalhadores deenfermagem desenvolvem atividadesque requerem competência comuni-cacional e interativa, além de conhe-cimentos relacionados à complexidadeepidemiológica dos agravos e/ou riscosà saúde da população, visto que essenível de atenção tem por finalidadeevitar a redução de necessidades desaúde a processos fisiopatológicos;valorizar a busca por assistênciasprogressivamente totalizadoras docuidado produzido, ao invés da


○

○

○

○

somatória dos atos especializados; einstituir a dimensão subjetiva daspráticas em saúde como parte dainovação tecnológica no setor(Schraiber e Mendes-Gonçalves, 2000).

Quanto às informações relativas àfunção exercida, duas categoriasapresentaram maior freqüência, quaissejam, atendente de enfermagem,aproximadamente 52% e, agente desaúde, agente comunitário e agente desaúde pública, 30%. Outras cate-gor ias de t raba lhadores (18%),embora não possam ser consideradosespecificamente da área de Enfer-magem informaram que desenvolvematividades nesse campo profissional(Tabela 7).

Esse resultado pode apontar paraum possível viés do instrumento –questionário, uma vez que o seupreenchimento é real izado pelopróprio aluno, o qual, por várias

razões (incompreensão acerca doitem, desejo de inserir-se a qualquercusto no processo de qualificação,entre outros) registrou incorretamenteas informações solicitadas.

Para os estados do Piauí, RioGrande do Sul e Rio de Janeiro, háque se destacar o percentual elevadode outras categorias de trabalhadoressob denominações como atendentessem outras especificações, auxiliaresde serv iços gera i s e a tendentesmédicos inseridos nos serviços.

Observa-se, assim, que no períodode estudo, os atendentes compõemuma parcela expressiva de trabalha-dores atuando na área de Enfermagemnas Unidades da Federação pes-quisadas. Quanto aos agentes, osdados apontam que esta categoriavem se mobilizando no sentido demelhorar a sua qualificação técnicapor meio da profissionalização.

* Agente comunitário de saúde, agente de saúde e agente de saúde pública.

** Considerou-se em outras funções: auxiliar de ambulatório, auxiliar de central de material, auxiliar delaboratório, cuidador, maqueiro, parteira, socorrista, vacinador, visitador sanitário e instrumentador etc.

A L 167 19,8 550 65,2 126 14,9 843

B A 270 14,1 1.324 69,2 318 16,6 1.912

CE 590 43,8 471 35 286 21,2 1.347

MA 564 22,4 1.570 62,3 386 15,3 2.520

MG 565 27,7 1.128 55,3 346 17 2.039

MS 422 37,1 496 43,6 219 19,3 1.137

MT 326 45 305 42,1 93 12,8 724

PA 707 54,9 392 30,4 189 14,7 1.288

PB 389 40,2 418 43,2 160 16,5 967

PE 500 21,9 1.362 59,6 422 18,5 2.284

PI 87 10,1 379 44,1 394 45,8 860

RJ 266 29,5 367 40,7 269 29,8 902

RN 554 42,8 596 46,1 143 11,1 1.293

RO 119 46,1 92 35,7 47 18,2 258

RS 105 21,2 217 43,8 173 34,9 495

SE 429 64 134 20 107 16 670

SP 196 12,2 1.083 67,6 324 20,2 1.603

Total 6.256 29,6 10.884 51,5 4.002 18,9 21.142

(100%)

Tabela 7Distribuição dos trabalhadores/alunos matriculados no PROFAE e empregados na área deEnfermagem, modalidade Qualificação Profissional, segundo Unidade da Federação e função. Brasil,outubro de 2000 a junho de 2002

UF

Função na Enfermagem

Agente* Atendente deEnfermagem

Nº %

TotalNº

Nº % Nº %

Outras**

103

○

○

○

○Formação

Historicamente, o processo detrabalho dos atendentes nos serviçosde saúde contemplava o desempenhodas atividades arroladas no questio-nário. Entretanto, com a vigência daLei do Exercício Profissional deEnfermagem, a par t i r de 1986,esperava-se que até 1996, de formagradativa, por meio de processos dequa l i f i cação , e s sa ca tegor ia detrabalhador deixaria de compor oconjunto da força de trabalho emenfermagem, passando a exercer afunção de auxiliar de enfermagem e,aqueles que porventura permane-

ces sem no mercado, não mai sreal izar iam ações específ icas deenfermagem. Para os agentes desaúde, categoria ocupacional inseridana força de trabalho em saúde nadécada de 90, foram previ s tasatividades comunitárias como visitadomiciliar, orientação, grupos edu-cativos, entre outras.

Entretanto, os dados da Tabela 8revelam que tal fato não ocorreu, umavez que 94,7% dos atendentes deenfermagem e 89,9% dos agentes desaúde informaram que rea l izamalguma atividade de enfermagem.

Tabela 8Distribuição dos trabalhadores/alunos matriculados no PROFAE empregados na área deEnfermagem, modalidade Qualificação Profissional, segundo Unidade da Federação, realização ounão de alguma atividade de enfermagem e função na enfermagem. Brasil, outubro de 2000 a junhode 2002

UF

Atendente de Enfermagem

Realiza

Nº %

A L 537 97,6 13 2,4 550 155 92,8 12 7,2 167

B A 1.295 97,8 29 2,2 1.324 258 95,6 12 4,4 270

CE 449 95,3 22 7,7 471 518 87,8 72 12,2 590

MA 1.516 96,6 54 3,4 1.570 522 92,6 42 7,4 564

MG 1.079 95,7 49 4,3 1.128 509 90,1 56 9,9 565

MS 475 95,8 21 4,2 496 378 89,6 44 10,4 422

MT 289 94,8 16 5,2 305 281 86,2 45 13,8 326

PA 384 98 8 2 392 630 89,1 77 10,9 707

PB 392 93,8 26 6,2 418 357 91,8 32 8,2 389

PE 1.297 95,2 65 4,8 1.362 469 93,8 31 6,2 500

PI 359 94,7 20 5,3 379 83 95,4 4 4,6 87

RJ 341 92,9 26 7,1 367 224 84,2 42 15,8 266

RN 566 95 30 5 596 502 90,6 52 9,4 554

RO 90 97,8 2 2,2 92 105 88,2 14 11,8 119

RS 210 96,8 7 3,2 217 102 97,1 3 2,9 105

SE 131 97,8 3 2,2 134 380 88,6 49 11,4 429

SP 899 83 184 17 1.083 154 78,6 42 21,4 196

Total 10.309 94,7 575 5,3 10.884 5627 89,9 629 10,1 6.256

(100%) (100%)

Não realiza

Nº %

Total

Nº

Agente

Realiza Não realiza Total

Nº % Nº % Nº


○

○

○

○

Buscou-se verificar se no conjuntode a t iv idades a s s ina ladas pe lostrabalhadores/alunos do PROFAEestavam contempladas as de inalação,medicação e punção venosa. Consi-deradas de natureza complexa, taisat ividades implicam em riscos edanos à clientela requerendo doexecutante um conjunto de conhe-c imentos e habi l idades técnico-c ient í f icas obt idos por meio deprocessos de formação e qualificaçãoespec í f i cos , o s qua i s poderãoassegurar aos serviços de saúdedeterminados padrões de qualidade.

De modo geral, os atendentes deenfermagem empregados nos serviçosde saúde dos estados analisadosdesempenham as a t iv idades deinalação (58,3%), medicação (66,1%)e punção venosa aproximadamente50% (Tabela 9).

Quanto à inalação, nos estados doRio Grande do Norte, São Paulo e Riode Janeiro, o percentual de atendentesde enfermagem que real iza essaatividade é inferior a 50%, enquantonos estados de Sergipe, Mato Grossoe Mato Grosso do Sul, 70% executama atividade.

A medicação também é desenvol-vida por um percentual elevado deatendentes na maior parte dos estados(variação de 48,2% a 77,6%), exceçãopara São Paulo (43,1%).

Em relação à punção venosa, namaioria dos estados, há uma reduçãono percentua l de execução daatividade (variação de 50% a 63%).Em São Paulo, apenas 24,3% realizama atividade; em outros estados comoCeará, Paraíba, Rio Grande do Nortee Sergipe a variação é de 30% a 40%.

Esses resultados, por um lado, sãopreocupantes dadas as conseqüênciasque o desempenho dessas ações porparte de trabalhadores sem a devidaqualificação técnica podem trazeraos usuários dos serviços de saúde,por outro, apontam para a relevânciado PROFAE no que tange à melhoriada qua l idade do a t end imentoem saúde.

Para os agentes de saúde, observa-se que em torno de 18% destestrabalhadores realizam as atividadesde medicação e inalação e 7% a depunção venosa (Tabela 10).

Na análise por atividade, tem-seque em Minas Gerais, 38,9% e 34%dos agentes real izam inalação emedicação, respectivamente.

Em relação à medicação, além deMinas Gerais, os estados da Bahia,Pernambuco e Rondônia apresentamos maiores percentuais de agentesrealizando a atividade.

Chama a atenção o fato dessestrabalhadores estar executando,embora em percentuais inferioresàqueles encontrados para os aten-dentes, atividades de enfermagem denatureza invasiva, as quais exigemqualificação técnica específica, tendoem vista a prevenção de riscos epotenc ia i s danos aos usuár ios ,extrapolando, portanto, aquelases tabe lec idas in ic ia lmente paraa função.

Tais resultados sinalizam a neces-sidade de processos de profissiona-lização para a área de Enfermagemquando se pretende garant ir oumesmo ampliar a qual idade dosserviços de saúde.

105

○

○

○

○Formação

Tabela 9Distribuição dos trabalhadores/alunos matriculados no PROFAE, empregados na enfermagem,na função atendente de enfermagem, modalidade Qualificação Profissional, segundo Unidade daFederação e realização ou não de atividades específicas de enfermagem: inalação, medicação epunção venosa. Brasil, outubro de 2000 a junho de 2002

UF

Atividade de Enfermagem

Inalação

Realiza Nãoreal iza

A L 350 200 63,6 298 252 54,2 273 277 49,6

B A 758 566 57,3 986 338 74,5 791 533 59,7

CE 276 195 58,6 285 186 60,5 158 313 33,5

MA 992 578 63,2 1.218 352 77,6 917 653 58,4

MG 757 371 67,1 859 269 76,2 677 451 60,0

MS 348 148 70,2 367 129 74,0 284 212 57,3

MT 215 90 70,5 208 97 68,2 175 130 57,4

PA 254 138 64,8 302 90 77,0 247 145 63,0

PB 230 188 55,0 253 165 60,5 152 266 36,4

PE 797 565 58,5 882 480 64,8 683 679 50,1

PI 243 136 64,1 241 138 63,6 183 196 48,3

RJ 144 223 39,2 244 123 66,5 175 192 47,7

RN 261 335 43,8 287 309 48,2 236 360 39,6

RO 60 32 65,2 65 27 70,7 47 45 51,1

RS 116 101 53,5 149 68 68,7 108 109 49,8

SE 98 36 73,1 78 56 58,2 50 84 37,3

SP 443 640 40,9 467 616 43,1 263 820 24,3

Total 6.342 4.542 58,3 7.189 3.695 66,1 5.419 5.465 49,8

(1) Razão = (realiza) / (realiza + não realiza) * 100.

Medicação Punção venosa

Razão(1) Realiza Nãoreal iza

Razão(1) Realiza Nãoreal iza

Razão(1)


○

○

○

○

Tabela 10Distribuição dos trabalhadores/alunos matriculados no PROFAE, empregados na enfermagem, nafunção agente de saúde, modalidade Qualificação Profissional, segundo Unidade da Federação erealização ou não de atividades específicas de enfermagem: inalação, medicação e punção venosa.Brasil, outubro de 2000 a junho de 2002

UF

Atividade de Enfermagem

Inalação


A L 44 123 26,3 27 140 16,2 18 149 10,8

B A 42 228 15,6 80 190 29,6 35 235 13,0

CE 74 516 12,5 76 514 12,9 10 580 1,7

MA 166 398 29,4 104 460 18,4 49 515 8,7

MG 220 345 38,9 192 373 34,0 69 496 12,2

MS 45 377 10,7 39 383 9,2 15 407 3,6

MT 59 267 18,1 64 262 19,6 17 309 5,2

PA 88 619 12,4 150 557 21,2 91 616 12,9

PB 47 342 12,1 36 353 9,3 24 365 6,2

PE 165 335 33,0 137 363 27,4 46 454 9,2

PI 4 83 4,6 6 81 6,9 1 86 1,1

RJ 26 240 9,8 52 214 19,5 4 262 1,5

RN 21 533 3,8 24 530 4,3 2 552 0,4

RO 22 97 18,5 32 87 26,9 16 103 13,4

RS 5 100 4,8 9 96 8,6 5 100 4,8

SE 83 346 19,3 82 347 19,1 27 402 6,3

SP 16 180 8,2 21 175 10,7 6 190 3,1

Total 1.127 5.129 18,0 1.131 5.125 18,1 435 5.821 7,0

(1) Razão = (realiza) / (realiza + não realiza) * 100.

Medicação Punção venosa

Razão(1)


Razão(1)


Razão(1)

107

○

○

○

○Formação


O PROFAE, desde 2000, vemqual i f icando um conjunto deindivíduos em todo território nacional.A análise do perfil dessa clientela,apresentada neste artigo, emborarestrita a 17 Unidades da Federação eadmitidas as limitações decorrentes dautilização de um questionário comoinstrumento de coleta de dados,evidencia algumas características pelasquais é poss íve l d imens ionar arelevância técnica, social e ética doProjeto na esfera da Política Públicade Recursos Humanos em Saúde.

Os resul tados indicam que oPROFAE não se limita ao grupo detrabalhadores de enfermagem inseri-dos nos serviços de saúde, emboraestes representem o maior percentualde alunos, pois contempla tambémdesempregados e trabalhadores deoutras áreas.

Tratando-se de um grupo relati-vamente jovem (média de idade de 30a 41 anos), é esperado que após aprofissionalização permaneçam aindapor longo período no mercado detrabalho, fato este que justifica oinvestimento. No que se refere àsPolíticas Públicas, esse resultadoaponta para a necessidade de investircontinuamente seja na profissionaliza-ção seja na educação permanentedesses trabalhadores, que ainda semanterão por um período prolongadode anos nos serviços de saúde.

A escolaridade é outro aspecto aser destacado, uma vez que na maioriados estados investigados, acima de50% da clientela matriculada no cursode Qualificação Profissional dispõedo Ensino Médio completo, apon-tando que talvez existam maioresfacilidades para o acesso ao EnsinoMédio que à educação profissional.Os resultados também mostram queos trabalhadores/alunos do PROFAEempregados apresentam maiorescolaridade do que os desempre-gados, indicando que a educaçãoprofissional associada ao Ensino

Médio completo melhora a emprega-bilidade dos trabalhadores.

A inserção desses a lunos épredominantemente no setor públicocom distribuição semelhante entreserviços ambulatoriais e serviçoshospitalares, sendo que a maioria delesdesempenha a função de atendente deenfermagem e/ou agente de saúde.A presença de um número expressivode agentes de saúde cursando oPROFAE assinala às Políticas Públicas,que um certo contingente dessestrabalhadores busca a profissionali-zação na área de Enfermagem porvariadas razões que podem expressar,tanto a identificação com esse trabalhoem particular quanto a expectativa enecessidade de melhorar sua inserçãono mercado de trabalho, o que seentende legít imo da perspect ivada cidadania.

No exercício cotidiano do tra-balho, esses trabalhadores, tantoatendentes de enfermagem comoagentes de saúde desenvolvem açõesde enfermagem para as quais nãoreúnem qualificação técnica sufi-ciente e adequada, uma vez que setrata de atividades invasivas e de riscopara o usuário Portanto, os resultadosdo estudo confirmam a necessidadede inves t imentos na educaçãoprofissional dos trabalhadores desaúde de nível médio.

Na per spec t i va da d imensãotécnica, verif ica-se que para umcontingente expressivo de trabalha-dores, em particular aqueles empre-gados na área de Enfermagem sem adevida Qualificação Profissional,criaram-se possibilidades valiosas deprofissionalização que sem dúvidatrarão implicações na melhoria doatendimento à saúde da população.Do ponto de vista social, o PROFAEamplia mecanismos de inserção epe rmanênc i a no mercado detrabalho, permitindo novos estatutosprofissionais; e quanto ao aspectoético, o acesso ao conhecimento abrecaminhos e f e t i vo s à cond i çãode cidadão.


○

○

○

○


ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DEENFERMAGEM. Projeto de clas-sificação das práticas de enfermagemem saúde coletiva no Brasil; manualdo pesquisador – Parte I; Orientaçãopara o Trabalho de Campo. Brasília:Associação Brasileira de Enfermagem,1997. 93 p.

BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE;Secretaria de Gestão de Investimentoem Saúde. Sinais de mercado detrabalho do pessoal de enfermagem noBrasil. Revista Formação, n. 1, p. 47-72, 2001.

BRASIL . Min i s té r io da Saúde;Secretaria de Políticas de Saúde;Secretaria de Gestão de Investimentosem Saúde . Doss i ê : mercado detrabalho em enfermagem no Brasil:PROFAE – Programa de Formação deTrabalhadores na Área de Enferma-gem. Brasília: [s. n.], mar. 1999. 130p. (trab graf.).

GIL, A. C. Como elaborar projetos depesquisa. 3. ed. São Paulo: Atlas, 1994.

GIRARDI, S. N. Sinais de mercado eregulação institucional do trabalho emsaúde nos anos 90. [Brasília]: Minis-tério da Saúde, 1996. (CGDRH-SUS).

GIRARDI, S. N.; CARVALHO, C. L.Mercado de Trabalho e regulação dasprofissões de saúde. In: NEGRI, B.;FARIA, R.; VIANA, A. L. D. (Orgs.).Recursos Humanos em Saúde:política, desenvolvimento e mercadode trabalho. Campinas: Unicamp; IE,2002.

PEDUZZI, M.; ANSELMI, M. L.Relatório de Pesquisa - Avaliação doimpacto do PROFAE na qualidade dosserviços de saúde. Análise do Perfilda Cl iente la Matr i cu lada noPROFAE. Brasil , outubro/2000 -junho/2002. Ministério da Saúde /Escola de Enfermagem da USP/Escolade Enfermagem de Ribeirão Preto daUSP, 2003.

SCHRAIBER , L . B . ; MENDES-GONÇALVES, R. B. Necessidades de

saúde e a tenção pr imár ia . In :SCHRAIBER, L. B.; NEMES, M. I.B.; MENDES-GONÇALVES, R. B.(Org.). Saúde do adulto: programas eações na unidade básica. 2. ed. SãoPaulo: Hucitec, 2000.

SÓRIO, R. E. R. Inovações no campoda gestão de projetos sociais: umareflexão à luz da experiência doPROFAE. In: CASTRO, J. L. (Org.).PROFAE: educação profissional emsaúde e cidadania. Brasília: Minis-tério da Saúde, 2002. p. 1729.

VELLOZO, V. Intenção, gestos edinâmicas locais: investigações emaberto. In: CASTRO, J. L. (Org.).PROFAE: educação profissional emsaúde e cidadania. Brasília: Minis-tério da Saúde, 2002. p. 123-148.

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Entrevista Ricardo Burg Ceccim

Ensino, pesquisa e FormaçãoEnsino, pesquisa e FormaçãoEnsino, pesquisa e FormaçãoEnsino, pesquisa e FormaçãoEnsino, pesquisa e FormaçãoProfissional na área da SaúdeProfissional na área da SaúdeProfissional na área da SaúdeProfissional na área da SaúdeProfissional na área da Saúde

TTTTTeachingeachingeachingeachingeaching, survey and Professional, survey and Professional, survey and Professional, survey and Professional, survey and ProfessionalQualification in the Health FieldQualification in the Health FieldQualification in the Health FieldQualification in the Health FieldQualification in the Health Field

O entrevistado Ricardo Burg Ceccim é sanitarista e professor de Educação emSaúde, exerce atualmente o cargo de diretor do Departamento de Gestão daEducação na Saúde, da Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde,do Ministério da Saúde. Mestre em Educação, com ênfase na Educação em Saúde,pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul e doutor em Psicologia Clínica,com ênfase na Saúde Coletiva – processos de singularização na cultura e naclínica – pela Pontifícia Universidade Católica de São Paulo. O entrevistadoexerceu diversas funções de direção junto aos sistemas municipal e estadual desaúde e de educação nas cidades de Porto Alegre e Viamão e no Estado do RioGrande do Sul, especialmente durante a década de 90.

Ricardo é professor dos cursos de mestrado e doutorado da área de Educação emSaúde na Universidade Federal do Rio Grande do Sul e antes de assumir o cargono Ministério da Saúde, foi diretor da Escola de Saúde Pública do Rio Grandedo Sul. Possui artigos e trabalhos, principalmente sobre saúde coletiva e gestãoda educação na área da Saúde, publicados em revistas científicas e de informação,de âmbito regional e nacional. É autor de diversos artigos em livros, bem comoorganizador de publicações no âmbito da atenção integral à saúde.

The interviewee, Ricardo Burg Ceccim, is a Sanitarist and Professor of Educationin Health, and is currently the director of the Department of Management inEducation in Health, of the Secretariat of Work Management and Education inHealth, Ministry of Health. He holds a Master Degree in Education, with focuson Education in Health, by the Federal University of Rio Grande do Sul, and aDoctor Degree in Clinical Psychology, focused on Collective Health –singularization processes in both culture and clinics – by the University PontifíciaUniversidade Católica de São Paulo. The interviewee took several offices asDirector in both Municipal and State systems of health and education in thecities of Porto Alegre and Viamão, as well as in the State of Rio Grande do Sul,mainly along the 1990’s. Ricardo is professor of Master and Doctor Degreecourses in the field of Education in Health, at the Federal University of RioGrande do Sul and, previously to taking office in the Ministry of Health, he wasthe Principal at the Public Health School in Rio Grande do Sul. He wrote severalpapers and essays, mainly about collective health and education management inthe field of Health, which were published in scientific and informative magazines,both at regional and national level. He is the author of several articles in books,as well as the organizer of publications within the scope of full care to health.

Ricardo Burg CeccimDiretor do Departamento de Gestão da Educação na Saúde

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○Formação

Formação – Nos últimos anos,vár ia s in i c i a t ivas de formaçãoprofissional na área da Saúde foramprecedidas ou acompanhadas deprocessos de pesqui sa . Como apesquisa pode aprimorar os processosde formação?

Ricardo Ceccim – Primeiramente,é preciso que se tenha compreensãosobre as finalidades de uma pesquisa,pois este é um excelente instrumentalque pode – e deve – ser utilizado paraapoiar os processos de formaçãoprofissional na área da Saúde. Umaimportante função da pesquisa é a degerar conhecimento com relevânciasocial aos serviços e ao ensino.O desenho de um projeto de pesquisae a questão de pesquisa são sempreas preocupações maiores. Para aaprovação de um projeto de pesquisa,deve-se considerar se o seu desenhopermitirá, de fato, captar e consolidarinformações relevantes e estabelecerdesa f ios de compreensão e aopensamento. Para que uma pesquisacontribua ao processo de formaçãoprofissional, ela precisa introduzirconhecimentos inovadores, reorientarestratégias e métodos, ou informar aousadia na tomada de decisões, porexemplo. Acredito que as neces-sidades de mudança na formação – empart icu lar, dos prof i s s ionai s desaúde –, são muito grandes, apesar dasvárias iniciativas já em andamento.O fundamental de uma pesquisa,quero reafirmar, é a produção deconhecimento e não a acumulação dein formações . As pesqu i sa s dedescrição da realidade geram muitastabelas , mas não conhecimento.Muitas vezes temos que tomar essaspesquisas para que, a partir delas,possamos produzir coletivamente osconhecimentos que elas não revelam,embora reg i s t rem e consol idemdados. A acumulação de dados ou oseu tratamento em informação não éprodução de conhec imento. Aoassociarmos questões ético-políticasde mudança na formação e aoformularmos questões e interpreta-ções de pesquisa, podemos obter oaprimoramento ético-polít ico daformação profissional.

F – Pesquisas contratadas têmsempre o propósito de ajudar odirigente na tomada de decisão. Nocaso dos profissionais da área deSaúde, o senhor tem conhecimento dealguma pesquisa qualitativa, espe-cialmente em recursos humanos, quetenha fornecido essa base?

RC – As pesquisas geralmenterea l i zadas na área de RecursosHumanos têm o objetivo de avaliar omercado de t raba lho ou se osprofissionais que estão no serviço têmformação adequada ou não. Sãopesquisas mais simples, no formatoquant i ta t ivo , como censos ouenquetes. No interesse da formação,geralmente temos pesquisas queavaliam se as pessoas têm ou nãohabilitação, se estão capacitadas ounão para a função que exercem ouqual a distribuição de pessoal portitulação básica ou especializada.Mesmo nesse tipo de pesquisa, pode-se extrair informações que auxiliamo gestor na tomada de decisão, nosentido de repensar Políticas Públicasna área de Recursos Humanos .Entretanto, muitas pesquisas buscamconhecer o próprio conteúdo oumétodos da formação. Quando seaval ia se a formação está sendoadequada às necessidades do Sistemade Saúde ou se pergunta sobre aconstrução do currículo, quando apesquisa é sobre a avaliação que oa luno faz do curso , quando sequestiona se o curso ou a escola estãointegrados ao Sistema de Saúde ouaonde a escola busca informação paraconstruir seu currículo. Esses sãoexemplos de pesquisa que podemsubsidiar gestores de políticas, deescolas, ou de áreas do conhecimentodentro das escolas. Essas pesquisasainda estão muito concentradas naEducação Superior e muito raramentesão re la t ivas à formação detrabalhadores do âmbito da educaçãotécnica em saúde. Também observoque há pouca disseminação desse tipode pesquisa entre os professores dasescolas técnicas de saúde. A própriaesco la t écn ica apresenta poucafamiliaridade com a pesquisa entreseus alunos e seus professores.


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F – Existem, então, pesquisas quepodem ser melhor aproveitadas paraproduzir mudanças na formaçãoprofissional?

RC – Um pouco da crítica que sefaz às escolas técnicas de saúde érelativa ao baixo investimento napesquisa e documentação. É necessárioque essas escolas adquiram umacultura de produção de conhecimentoe não só de implementação dos cursos.A formação técnica na área de Saúdefica muito descolada da gestão dasPolíticas Públicas de ensino. De outraparte, também é verdade que a gestãodo ensino fica descolada do Sistemade Saúde. Não precisamos de pesquisapara constatar ou conhecer essarealidade, basta conversar com asescolas ou com os alunos, ou com osgestores da área da Saúde. De qualquermodo, precisamos pensar em formatosde pesquisa que busquem dar omáximo de cons i s tência para amudança na educação técnica e tentarmostrar como a realidade do trabalhoestá pensando a inserção profissional.Mudar o currículo requer pensar omundo do trabalho real e o projeto desociedade para o mundo do trabalho.Costumamos pensar a pesquisa comoobjeto precípuo da universidade e, semdúvida, essa é uma tarefa dela, masprecisa também ser uma tarefa dasescolas técnicas de saúde.

F – Quais são os desafios que oSistema Único de Saúde (SUS) impõeao campo da formação profissionalem saúde?

RC – Um desafio muito presente éo de cons iderar a hab i l i t açãoprof i s s iona l or ientada para a snecessidades de saúde, o que significaavaliar que a rede de serviços dos i s tema de saúde tem que sercompetente na atenção às neces-sidades sociais por saúde. Ela nãopode ser apenas a qualificação para aprestação de procedimentos técnicosou somente a prestação de atividadesprescritas pelos seus profissionaistécnico-científicos. O Sistema deSaúde tem que se apresentar comcapacidade de diálogo com grupossociais e com os usuários, em que os

trabalhadores, independentemente deescolaridade, exercem protagonismoe autoria. De outro lado, também hánecessidade de que as escolas técnicasde saúde ou que os professores doensino técnico se ocupem com aeducação permanente dos profis-sionais. A escola técnica deve tercompromisso social com o Sistema deSaúde , t em de d i spor de mai stecnologia para ampliar e fazer o quenão fazia antes, tem de habilitar seusdocentes às metodologias ativas, temde estar disponível para implementarat iv idades abertas no campo daextensão: seminár ios , jornadas ,simpósios e congressos destinados aopessoal do Ensino Médio. Tambémtêm de estar organizando programasde ensino que pensem em educaçãopermanente , po i s a educaçãopermanente requer o estabelecimentode relações com os serviços e com osgestores do Sistema de Saúde. Enfim,revisar práticas e revisar a própriaentrada da pesquisa no ensino.

F – Então, a pesquisa nas escolastécnicas de saúde tem uma funçãomui to maior, que va i a l ém deaprimorar a formação profissional?

RC – Além de apr imorar aformação profissional, a pesquisa temo papel de ajudar o estudante doensino técnico a pensar criticamente.A melhor forma de provocar opensamento é o estímulo à prática depesquisa ou o estímulo à prática deinterrogar regras e certezas. É umanecessidade do SUS, hoje, que ase sco la s t écn icas ens inem seusprofessores a praticarem a pesquisa,que se financie projetos de pesquisadentro das escolas técnicas e que sepopularize o trabalho de conclusão dedisciplina como exercício de críticae análise, e não apenas provas paramedi r a acumulação de conhe-cimentos. A pesquisa ajuda a colocarem evidência, por exemplo, a formacomo o fu turo prof i s s iona l sere lac iona com o seu campo deconhec imento ou como e le serelaciona com o trabalho em saúde.Nessa relação “escola-necessidade” deformação do SUS, t emos que

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○Formação

aperfeiçoar o pensamento e a críticaou estimulá-los, colocando a escolaem condições de educação perma-nente . Além da re lação “aluno-profes sor -e sco la” , t emos queestimular as próprias escolas a seencontrarem para fazer eventos quetenham como público-alvo o docente,o estudante e o profissional do EnsinoMédio. Afinal, pensar a escola técnicanão só como uma geradora de títulosao final de um curso, mas comoinstituição de formação contínuadesse segmento profissional.

F – A formação de nível técnicoem saúde é objeto, ainda, de baixavisibilidade no SUS. Além disso, aacumulação institucional das escolasé insuficiente para responder àsdemandas. Na sua opinião, o quepode ser feito para instituir uma novaperspectiva para a área?

RC – Pensar e construir políticaspúbl icas que contribuam para ofortalecimento das redes de escolastécnicas de saúde, por exemplo.Entretanto, são vários os aspectos deintervenção: modernizar e ampliar oacervo bibliográfico, melhorar aqualidade dos laboratórios, estimularas e sco las a ampl iarem os seuscenários de formação e qualificar osdocentes para metodologias ativas deens ino , pesqu i sa , ex tensão edocumentação. Seu modus operandideve incorporar novas ações: levar oaluno para o laboratório, para ohospital, para a unidade básica, mastambém levar para lugares onde podeestar ocorrendo a construção dasmudanças. Como é que o alunodescobre a diversidade cultural? Elenão precisa aprender somente aprestação de procedimentos, entãodeve visitar múltiplos grupos sociais,comunidades específicas, grupos quetêm cu l turas e modos de v iverdiferentes, populações indígenas,acampamentos do Movimento dosTrabalhadores Rurais Sem Terra,municípios vizinhos entre outros. Oaluno e seu professor não podem fazeri s so como quem va i pres tarprocedimentos para uma populaçãomais pobre ou diferente. Eles têm de

experimentar e descobrir que existemoutras culturas e outras linguagenspara que possam ser profissionais emque o cuidado em saúde seja umcuidado que respeite a diversidadehumana e cultural. Outro ponto queentendo cruc ia l é o da o fer tadiversificada de cursos dentro de cadaesco la . É como o conce i to deuniversidade: só será universidadeaquela instituição de ensino superiorque oferecer produção de conhe-cimento em artes, ciências e filosofia.A escola técnica para ser forte naprodução de conhecimento terá queoferecer formação em áreas comosaúde bucal, vigilância em saúde,administração, enfermagem, tecnolo-g ia s e tc . , prevendo múl t ip losmomentos coletivos entre alunos eprofes sores como par te de seucurrículo.

F – Pode-se dizer que pesquisar arelação com o usuário também fazparte do papel da escola , pois ,certamente, vai refletir no ensino?

RC – O que acontece quando umauxiliar de enfermagem está em umgrupo de mulheres ou em um grupode hipertensos ou, ainda, em umgrupo de diabéticos? Ele pode estarlá só para medir a pressão ou realizarum ou outro procedimento, conformeo caso. Outra atitude é ele saber oque as pessoas fazem da vida. Porexemplo, quando é que elas achamque a pressão sobe, quando é que elasacham que a pressão normaliza. Issotem re lação com as ocupaçõesprofissionais ou com o desemprego?Tem relação com a sexualidade? Temrelação com o lazer? Se o trabalhadorde nível médio não é só um técnicode proced imentos , e l e t em deconviver com esses lugares onde épossível aprender mais sobre a vida,visitando um bairro, visitando umaescola, acompanhando um grupo degestantes etc. Além da habilidade pararealizar um procedimento, é precisointeração. Ninguém sabe isso sem serexposto às diversidades, ninguémsabe isso sem ter, em algum momento,desafiado, a s i mesmo, a pensarcriticamente. Ninguém sabe isso sem


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ter sido desafiado a pensar sensivel-mente. É necessário est imular asens ib i l idade e o conta to , nãosimplesmente ensinar a executar ouprestar atendimento em evidênciasfisiopatológicas ou nos procedimentostécnicos assistenciais.

F – Essa é uma nova visão voltadapara a questão do trabalhador e dotrabalho e para o usuário comocidadão de direitos. Esse é um papelda Secretaria de Gestão do Trabalhoe da Educação na Saúde?

RC – É pape l da Secre tar iaredesenhar as Políticas Públicas paraa educação profissional de nívelmédio que incluam esses conceitos eessas idéias na formação docente, naprodução de conhec imento , naeducação permanente e nos esforçospor mudança na formação. O que sedeseja é que as pessoas que procuramo serviço de saúde sejam muito bemrecebidas pelo Sistema de Saúde.Quer-se, também, que o trabalhadorque está no serviço de saúde se sintaaliado do usuário. É claro que aequipe da Secretaria vai ter quecons t ru i r modos para que e s setrabalhador estabeleça compromissoscom a educação em serviço e com oSUS e seja desafiado a pensar. Se umtrabalhador não é convidado para asreuniões técnicas de trabalho ou queé pensado apenas como aquele que vaicumprir a prescrição determinada,como poderemos esperar que ele sejaabsolutamente competente no cuidadocom o usuário? Há uma mudançanecessária na formação e outra, notrabalho. O trabalho tem que serinclusivo. Então, quando afirmamosa necessidade de mudar a formação,sabemos que é imprescindível amudança no trabalho e nas práticasprofissionais. Todas essas vertentesque desembocam na mudança daspráticas de formação profissionalestão sendo analisadas pela Secretariade Gestão do Trabalho e da Educaçãona Saúde. A Secretaria está voltada,nesse momento, para a formulação dePolíticas Públicas, isto não quer dizerque todas a s mudanças se rãorea l i zadas a um só tempo, mas

significa que ao apoiar uma escola ouum hospital , ou um evento, porexemplo, será com essas concepçõesque se vai trabalhar.

F – Os projetos educativos, emgeral, são avaliados em diferentesdimensões: objetivos programáticos,gestão dos componentes dos projetos,processo, resultados e impacto. Comoo senhor avalia os avanços alcançadosno País e no setor da Saúde?

RC – Não tenho disponíveis, nomomento, dados objetivos para umaavaliação mais complexa. Houve,com certeza, uma oferta ampliada decursos , pe lo menos na área daEnfermagem. O PROFAE, porexemplo, promoveu um impactoimportante com a ampliação da ofertade cur sos para a formação deauxiliares e técnicos em enfermagem.O que ainda não avaliamos – eu nãotenho aces so comple to a e s sa sinformações – é se esses profissionaisformados permaneceram no SUS ouse eles estão na rede privada. Se aformação repercut iu na empre-gabilidade e salários, se foram criadasformas de ascensão na carreira evalidação do itinerário de formaçãojunto à carreira. Acho que até hojenão se formulou um conceito dei t inerár io no emprego , corres -pondente à novidade do itinerário naformação. Portanto, outro aspectonecessário a avaliar – e implementar– é o da reconstrução dos planos decarreira para o pessoal de nível médio.Hoje não existe up grade dentro dacarreira, pois se o trabalhador faz oconcurso para uma habilitação básica,por exemplo , e me lhora e s saqualificação, ele tem que fazer um oumai s concursos para mudar decategoria profiss ional dentro daes t ru tura onde t raba lha . Se aformação é itinerária – e a formaçãoprofissional hoje trabalha com estaconcepção – a pessoa, na verdade, nãose afastou da mesma área de trabalho;ela só ampliou a sua habilidade,competências e capacidade respon-sável. Isto não quer dizer que oconceito em relação ao concursopúblico aberto para uma determinada

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○Formação

ca tegor ia prof i s s iona l deve sermudado. Quando a pessoa ingressanas profissões de nível médio, ela temque ingressar em um cargo cuja funçãoseja prevista, porque queremos que aof ina l todas a s prof i s sões se j amtécnicas ou superiores. O profissionalque chegou ao curso técnico, às vezessai do serviço público porque este nãoconsegu iu produz i r a a scensãoocupacional para ele. Se, no setorprivado, ele consegue fazer essamudança de cargo, respondendo poroutras atribuições e, conseqüente-mente, percebendo outra remune-ração, observaremos a evasão do setorpúb l i co para o se tor pr ivado,mediante um processo de qualificaçãopromovido e custeado pelo setorpúblico. A perda do profissional doserviço público tem um impactomuito negativo porque se evademjustamente os melhores quadros, mas,de outro l ado , nos in forma danecessidade de mudança na composi-ção da carreira ou do cargo. Achointeressante acrescentar que não háitinerário entre a educação técnica esuperior. São dois percursos deformação e não apenas um. O sistemade serv iços requer uma massaaltamente qualificada de recursoshumanos de educação profissional,que precisa de remuneração condi-zente e excelentes condições detrabalho. O Sistema de Saúde, comoum todo, entretanto, precisa tambémde um corpo técn ico-c ient í f i coper fe i tamente compromis sado ,qualificado e dedicado ao planeja-mento, gestão e execução superiorese de elevada densidade intelectual,ocupando uma menor proporção dospostos de trabalho.

F – Quais as contribuições que osprojetos educativos e suas respectivasavaliações podem trazer para a áreade Recursos Humanos em Saúde?

RC – Podemos verificar que existealguma deficiência, ao considerarmostodo o sistema de avaliação, porquehá carência de metodologias deavaliação de processo. É precisodesenvolver metodologias e utilizartecnologias que resultem na capa-

cidade de avaliar o processo e nãoapenas o resultado final: o processode cons t rução de curr í cu los , oproces so in te i ro da formaçãoprofissional ou o percurso do alunoao longo da formação e não somentea cert if icação. A certif icação decompetências prof i s s ionais , porexemplo, é apenas um componente daavaliação. Desse ponto de vista, aavaliação é participativa, é somativa.Sabemos que existem sistemas deavaliação estruturados com base eminstrumentos que são ainda tecnocrá-t i cos . Temos um s i s tema mai sdesenvolvido, especialmente na áreahospitalar, que é o da acreditação,que envo lve uma produção dein formações sobre onde ex i s tefragilidade e onde é preciso fortalecerprocessos, onde existe estagnação eonde é preciso crescer, onde existeincorreção e onde é preciso restaurar,onde existe paralisia e onde é precisorenovar. São as escolas e os profes-sores que devem estar comprometidoscom o sistema de avaliação, porqueos resultados dizem respeito a eles.O que é hoje todo o sistema deensino, no final das contas? Escolaconceito A, escola conceito B, escolaconceito C? Na maioria das vezes, asescolas não trocam informações entresi, com a sociedade e com as PolíticasPúblicas. É um processo em que sepesquisa as experiências de sucessopara aplicar em escolas que nãorealizaram essas experiências e, defato, a troca de experiências recai nabusca da homogene idade ins t i -tucional. A avaliação deve ser institu-cional e das condições de ensino,além de envolver o compromissosocial das instituições de ensino.

F – Como a articulação ensino-pesquisa está sendo pensada no âmbitoda Secretaria de Gestão do Trabalho eda Educação na Saúde? E como aexperiência do PROFAE, com odesenvolvimento de pesquisas emserviços, pode contribuir para aconstrução dessa proposta institucional?

RC – Não há como fazerdissociação entre ensino e pesquisa,quando ambos buscam relevância


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social. O ponto-chave dessa questãoé pensar a pesquisa dentro do ensino,pois existem duas linhas a seremtrabalhadas: a pesquisa que ajuda aaperfeiçoar o ensino e a pesquisasendo um modo de realizar o ensino.Temos de pesquisar sobre as tecno-logias de avaliação, sobre as meto-dologias de ensino, o mercado detrabalho, o perfil de competência nosistema de trabalho, entre outrasnecessidades. O PROFAE desenvolveuuma contribuição absolutamenterelevante neste sentido, notadamenteem todo o processo de discussãosobre o sistema de certificação decompetênc ia s do aux i l i a r deenfermagem, no qual fica claro queisso é uma fantástica pesquisa sobreo que é o trabalho desses profissionaisna área da Saúde e da Enfermagem,em particular. Um outro eixo depesquisa importante e necessário serelaciona ao perfil dos docentes.Também o PROFAE vem atuandonessa direção, porque ao fazer aformação docente, está desenvolvendoo encontro entre pesquisa e ensino, egerando um profiss ionalismo demaiores competênc ia s . O foco ,entretanto, para qualificar formaçãoe trabalho, deve ser o da reunião entrepesquisa, ensino, serviço e gestão doSistema de Saúde, compondo umaaliança com o controle social emsaúde. A pesquisa é imprescindívelpara que possamos enxergar estaconcepção abrangente. Muito daarticulação que a nossa Secretariaquer está na cooperação entre gestãosetorial, formação, atenção e controlesoc ia l em saúde , em que cadasegmento cons iga desenvo lvercapacidade dialógica um com osoutros e cons iga e s tabe lecertransversalidade das referências umdos outros . A formação , paraesclarecer meu entendimento traduz-se em ensino, pesquisa, extensão edesenvo lv imento (ação soc ia l ,crescimento institucional, cooperaçãotécnica, entre outras.) e documentação(registro, análise, publicação, acervoetc.). Veja que “formação”, para mimjá contrai ensino e pesquisa, além decontrair extensão e documentação.

Temos a tarefa de discutir “forma-ção”, quem sabe, de uma vez portodas, reconhecendo todos os âmbitosde ensino: educação técnica, degraduação, de pós-graduação emserviço, de pós-graduação acadêmicae mesmo de agentes sociais para agestão de Políticas Públicas.

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Entrevista Gilson Cantarino O’Dwyer

Nova gestão em saúde priorizaNova gestão em saúde priorizaNova gestão em saúde priorizaNova gestão em saúde priorizaNova gestão em saúde priorizaRecursos HumanosRecursos HumanosRecursos HumanosRecursos HumanosRecursos Humanos

New management in health prioritizesNew management in health prioritizesNew management in health prioritizesNew management in health prioritizesNew management in health prioritizesHuman ResourcesHuman ResourcesHuman ResourcesHuman ResourcesHuman Resources

O entrevistado Gilson Cantarino O’Dwyer é o atual presidente do ConselhoNacional de Secretários de Saúde (CONASS). É médico pela Universidade FederalFluminense, com pós-graduação em Psiquiatria Geral e em Psiquiatria Infantilpelo Instituto de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro. FoiSecretário Municipal de Saúde de Niterói por 10 anos. Em 1999, assumiu ocargo de Secretário de Estado de Saúde do Rio de Janeiro onde permaneceu atéabril de 2002, assumindo em seguida a função de Assessor Técnico do CONASS.É Conselheiro do Conselho Nacional de Saúde desde 1994. Assumiu a pasta daSaúde do Estado, em janeiro de 2003.

The interviewee, Gilson Cantarino O’Dwyer is currently de Chairperson to theNational Council of Health Secretaries [Conselho Nacional de Secretários deSaúde – CONASS]. He is a physician graduated by the Universidade FederalFluminense, with post-graduation in General Psychiatry and Child Psychiatry bythe Psychiatric Institute of the Rio de Janeiro Federal University. He held officeas Health Secretary to the Municipality of Niterói for 10 years. In 1999, he tookoffice as Rio de Janeiro State Health Secretariat, where he remained until April2002, further taking office as CONASS Technical Advisor. He has been aCounsellor to the National Health Council since 1994. In January 2003 he wasappointed to the State Health office.

Gilson Cantarino O’ DwyerPresidente do Conselho Nacional de Secretários de Saúde

Secretário Estadual de Saúde do Rio de Janeiro

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○Formação

Formação – Quais são as expec-tativas que os gestores do SistemaÚnico de Saúde (SUS) têm em relaçãoa um processo de qualificação detrabalhadores da saúde, em largaescala, como o do PROFAE?

Gilson Cantarino – A qualificaçãoprofissional de trabalhadores dasaúde é fundamental para o Sistemade Saúde. Temos identificado cla-ramente inúmeros problemas nosistema em função da ausência de umprocesso de educação continuada.O profissional se ressente muito daformação e qualificação, porque otrabalho se torna burocratizado nopior sentido da palavra. A prática detrabalho fica repetitiva e automáticae não se consegue avaliar o resultadodo que é feito e também não sãoincorporados novos conhecimentos.

A criação da Secretaria de Gestãodo Trabalho e da Educação na Saúde,agora nesse novo Ministério, com opapel de gestor federal do SUS, no quediz respeito à profissionalização e àregulação do trabalho dos profis-s ionais da saúde, fo i da maiorimportância. A Política de RecursosHumanos passa a ser um eixofundamental e diferenciado, indomuito além de uma mera adminis-tração de pessoal, não no sentidopejorativo, mas mera no sentido de quenão é só administração de pessoal.

Estamos terminando uma pesquisana Secretaria de Estado da Saúde queabrange um estudo de todo o perfilde recursos humanos, com o objetivode, depois, apontar para um processode estruturação de recursos humanosmais dinâmico, integrando mais aadministração pública e, principal-mente, ampliando as competências daSecretaria de Estado da Saúde emrazão de suas especificidades frenteàs competências das secretar iasestaduais de administração. Em umaboa parte dos estados, é ainda aadministração quem domina esseprocesso. A pesquisa que estamosdesenvolvendo teve início em janeiroe, neste momento, está em fase detabulação. Após a sua conclusão, aidéia é apresentar um projeto ao

Ministério da Saúde contemplando aqua l i f i cação das e s t ru turas derecursos humanos nos estados.

O Conselho Nacional de Secre-tários de Saúde (Conass) reconhece aimportância da questão dos recursoshumanos do ponto de v i s ta daformação e da educação continuada.Acredita também que é necessáriauma norma que possa regular melhoros recursos humanos. Existe umaproposta de diretrizes consubstan-ciada no documento “Princípios eDiretrizes para a Norma OperacionalBásica (NOB/RH-SUS)”, de 2003, queprecisa virar, de fato, uma norma pararegular melhor a questão de recursoshumanos com a va lor i zação dotrabalhador e até a participação deleno processo de gestão.

F – Na sua opinião, que outrasações, aliadas à qualificação profis-sional dos trabalhadores da saúde, sãofundamentais para a reorganização dosserviços e para a melhoria da qualidadede atenção à saúde?

GC – Primeiro, temos que pro-mover a desprecarização dos vínculosde trabalho na área da Saúde que hojeassola o País. O trabalhador deve teracesso a concursos públicos e estadeve ser a forma prioritária de provi-mento das vagas ofertadas pelosgestores do SUS, por outro lado, deve-se investir na valorização da carreirae ainda construir planos de cargos esalários que promovam, efetivamente,a valorização, o crescimento e odesenvolvimento profissionais.

Hoje, existe uma massa de mão-de-obra no Brasil, até sem qualidade,mas que está atuando na prestação doserviço. Então, o movimento peladesprecarização que a Secretaria vemliderando tem todo o apoio dossecretários estaduais de saúde. Elestêm afirmado – como mostra a Cartade Sergipe, resultado da reunião entre10 e 12 de julho de 2003 –, a prio-ridade da discussão das questõesreferentes à Política de RecursosHumanos para a saúde. Apóiam aconstituição das mesas de negociaçãocomo fórum privi legiado desses


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debates em todos os n íve i s dagestão do SUS.

É preciso envolver mais as insti-tuições acadêmicas nesse processo,mas quando eu digo que tem queenvolver a instituição acadêmica nãoé trabalhar com uma demanda geradapela academia , mas a academiatrabalhar com as demandas geradaspelo serviço. Defendo, por exemplo,que os pólos de capaci tação doPrograma Saúde da Família, agorasendo transformados em pólos deeducação permanente , se j amcoordenados pelo estado em conjuntocom os municípios, para que asacademias possam prover as neces-sidades do serviço.

A tecnologia nessa área de Re-cursos Humanos a inda é poucout i l i zada , a té por ques tões derecursos. Com a dimensão do Brasil,poderiam ser usados sistemas deteleconferências para alcançar ummunicípio do interior, criar umagrade de programação a partir dacapital do estado, mas levando emconta a s neces s idades loca i s .A incorporação mais intensa dodesenvolvimento tecnológico seriamuito favorável para o aprimo-ramento de uma Política de RecursosHumanos. Sabemos que o SUS temum novo paradigma. Mas o perfil doprofissional que sai da universidadeainda não corresponde aos princípiosdo atendimento integral. Emboratenha ocorrido avanços na formação,ainda se valoriza pouco a abordagemmais integral da pessoa. E tem umoutro aspecto, que é o controle social,que deve ser uma parte permanentedesse processo enquanto formulaçãode políticas e acompanhamento daexecução e fiscalização dos recursos.

F – A pesquisa de impacto doPROFAE foi bastante divulgada nosmeios acadêmicos, mas ainda mereceum espaço de discussão entre osgestores do SUS. O que o senhorsugere para que esses resultadosfaçam parte da agenda desses gestores?

GC – Não conheço a inda osresul tados dessa pesquisa e os

caminhos para aonde ela aponta.Acredito que, em primeiro lugar, eladeve ser estruturada de modo que assuas conclusões possam ser apre-sentadas em um espaço de discussãocomo a Câmara Técnica de RecursosHumanos do Conass, que é formadapelo responsável pela área de recursoshumanos de cada estado. Assim, oConass já tem uma instância quehomogeiniza a informação, discuteexperiências, portanto, promove troca.Então, o Conselho tem hoje umaposição bastante sensível para atuar naquestão de recursos humanos namedida em que temos um fórumpermanente que reúne estudiosos,especialistas e gestores.

Independente dessa apresentação,secretários estaduais e municipaisdevem tomar conhecimento dessesresultados, pois se constituem emindicadores importantes da atuação dasua força de trabalho nas unidades desaúde. Os instrumentos de avaliaçãosão extremamente necessários para quepossam interagir, constantemente, nosprocessos de gestão não só na área deRecursos Humanos como em outrasáreas . Exis te , na verdade, umacarência de instrumentos de avaliaçãomais dinâmicos que pudessem avaliaros processos de trabalho permanente-mente, antes e depois do fato. Istofornecer ia e lementos para umaalimentação gerencial que facilitariaa tomada de decisão, auxiliaria nacorreção de rumos e, até, permitiriainserir atividades inovadoras, o quecertamente geraria mudanças narealidade dos serviços de saúde.

F – Quais elementos o senhorjulga necessário para a implementaçãode propostas que visem à promoçãode mudanças nas práticas dos profis-sionais de saúde e para a implantaçãode Políticas Públicas de EducaçãoPermanente em Saúde, que devem serdiscutidas pelos segmentos como agestão, os serviços, os aparelhosformadores e o controle social?

GC – Vejo essa poss ibi l idadeapenas quando você trabalha processode educação permanente em cima dosresultados que se têm do Sistema de

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Saúde. Para isso, você tem que estaracompanhando permanentemente osmais diversos indicadores e estarconstruindo e revendo cenários. Porexemplo, em que cenário é precisomelhorar, quais as condições e osinstrumentos para alcançar essamelhoria? O Conselho defende aresponsabilidade inerente do gestormunic ipa l pe la organ ização eoperac iona l i zação da a tençãoprimária, mas entende como da esferaes tadua l a s macrofunções deformulação da política, de plane-jamento, de co-financiamento, deformação, capacitação e desenvol-vimento de Recursos Humanos, decooperação técnica e de avaliação, noâmbito do terr i tór io reg ional eestadual. Cabe ao gestor questionar:como está a minha mortal idadematerna? Como es tá a minhamortalidade neonatal por causasev i táve i s? Como es tá a minhacaptação de pacientes com han-seníase? Como está a qualificação dosmeus trabalhadores? São situaçõesque exemplificam como é impres-cindível o cruzamento de informaçõese cenários, constantemente, parapoder melhorar, inclusive, a quali-ficação da equipe de saúde. Por isto,defendo que isso tudo deva ser umacorrente em que vários profissionaise setores estarão envolvidos desde opólo de educação permanente àequipe que está no serviço de saúde,contando com o envolvimento daSecretaria do Estado, o ConselhoEstadual de Saúde e o Conselho deSecretários Municipais de Saúde decada estado.

Todavia, eu defendo que o gestorcondutor desse processo tem que sero estado, para que ele atinja o coletivode municípios do estado, para que hajauma formulação de política adequadaem cada estado. O grande desafio,como aparelho do estado, é reduzirdesigualdades. E reduzir desigualdadesnão é só na assistência. É desigualdadeno acesso à informação, desigualdadena oportunidade de um processo deeducação permanente. É fundamentalum diagnóstico permanente e globalpara traçar estratégias de acordo com

o que é prioritário. O gestor temindicadores de saúde que permitemperfeitamente avaliar qual é a qua-lidade do seu serviço, dessa maneirapode-se avaliar o que se pode evitarde agravo. Então, se o estado iden-tifica qual o percentual de agravos quepoderia ser evitado, ele pode conduzirmelhor os processos de qualificação.Um exemplo típico: pessoas porta-doras de doenças crônicas exigem umtrabalho de acompanhamento, logo éimportante a verificação se o pacienteabandonou o tratamento; a equipe temque atuar fazendo uma busca ativa daspessoas que o abandonam. Nesse caso,como em inúmeros outros, você temcomo oferecer, de uma maneiraconcreta, um processo de educaçãopermanente que se coadune comaquilo que você quer reverter, en-quanto perfil epidemiológico, que vocêpode melhorar. É claro que nessecontexto são definidas estratégias,prioridades. Também é preciso traba-lho integrado, dinâmico e reconhecido.

F – O que é importante considerarpara promover a articulação e apactuação entre gestores, instituiçõesformadoras , serviços e controlesocial, com o objetivo de promovermudanças nas práticas do Sistema deSaúde como um todo?

GC – O controle social é umconceito importante. Os secretáriosestaduais de saúde ressaltam, na Cartade Sergipe, como fundamental ocontrole social exercido por meio dosconselhos de saúde. Manifestam,contudo, sua preocupação com anecessária observância das distintasatr ibuições , responsabi l idades eprerrogativas tanto das instânciasintergestoras quanto dos conselhos,evitando-se confl i tos de compe-tências. É um grande desafio, porquea articulação não é a palavra-chave, apalavra é processo. A articulação nãoé o forte do profissional brasileiro.Na verdade, você tem um processo detrabalho que é muito estanque. O dasaúde é estanque, o da educação éestanque, o da ação social é tambémestanque. A articulação entre aca-demia e serviço avançou muito, mas


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eu me lembro, na década de 70, queas pr ime i ra s exper iênc ia s dein tegração a s s i s t enc ia l e rammarginalizadas dentro da academia.O aprendizado na área da Saúde sóera considerado bom quando se davano serviço que a academia oferecia,que era no hospital universitário etc.O problema é desafiador, porquepassa por uma vontade polít ica.O Ministério da Saúde tem essacapacidade – até pela natureza dele,pelo processo de financiamento queele detém –, de criar prioridades parao País e de ser um provocador demudanças de práticas. Se há umadecisão política de mudar práticas, oMinistério tem como estimular essamudança. E se ele estimula, começama aparecer os resultados que não serãoa curto prazo, mas a médio e alongo prazos.

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Formação - bvsms.saude.gov.brbvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/profae/Revista2007.pdf · Partindo da premissa que a educação profissional e o trabalho em saúde constituem, ambos,