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ukaio-araujo
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MINISTRIO DA SADEINSTITUTO NACIONAL DE TRAUMATOLOGIA E ORTOPEDIA
AMBULATRIO ENCAMINHAMENTO PARA TRIAGEMIDENTIFICAO
TODOS OS CAMPOS SO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO.
PACIENTE
SEXO
IDADE
UNIDADE PUBLICA DE ORIGEM / BAIRRO
MUNICPIO
U.F.
HISTRICO DE ORIGEMQUEIXA PRINCIPAL / HISTRIA DA DOENA ATUAL
RESULTADO DE EXAMES
HIPTESE(S) DIAGNSTICA(S)
Observao: Trazer os exames radiolgicos. JUSTIFICATIVA DO NO ATENDIMENTO NA UNIDADE DE ORIGEM
DATA
MDICO / CARIMBO
/
/CONCLUSO DA TRIAGEM
MARCAR CONSULTA NO SERVIO NO EXISTE INDICAO DE TRATAMENTO NO INTO. / RETORNO UNIDADE DE ORIGEM MOTIVO
DATA
MDICO / CARIMBO
/
/
USO OBRIGATRIO DO CARIMBO
INSTRUES
ESSE FORMULRIO DEVE SER DEVIDAMENTE PREENCHIDO COM LETRA DE IMPRENSA. TODOS OS CAMPOS SO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO.
O INTO atende somente pacientes com indicao de tratamento cirrgico, preferencialmente de ALTA COMPLEXIDADE, encaminhado por ortopedista de uma unidade pblica de sade. Todos os pacientes avaliados no Setor de Triagem e confirmada a necessidade de tratamento no INTO, sero encaminhados s diversas subespecialidades ortopdicas. O INTO s realiza exames complementares (laboratrio / RX / TC / RM / US) em pacientes inscritos no Instituto e fisioterapia para pacientes ps-cirrgicos. Os laudos mdicos sero confeccionados aps consulta com mdico especialista e NO aps o atendimento na triagem. Documentos obrigatrios: Carteira de Identidade e Comprovante de Residncia (cpia e original de todos os documentos). Caso no possua Carteira de Identidade, apresente Certido de Nascimento e/ou Casamento com outro documento oficial com foto (Carteira de Trabalho ou de Motorista, cpia e original). No caso de estrangeiro, passaporte (cpia e original). Para menores de 18 anos, Certido de Nascimento e os documentos do responsvel legal acima citados (cpia e original). Atendimento de segunda a sexta-feira, das 7h s 17h. Limitado a 70 consultas por dia, atravs de senha , por ordem de chegada. INTO - Avenida Brasil, 500 - So Cristovo - Rio de Janeiro - RJMOD. INTO - 058 Modificado em 07/12/2011