Formulário Padrão de Contestação por Desacordo Comercial(No caso de contato ou tentativa de contato do consumidor com o estabelecimento comercial)

Informações da Transação

Número do cartão (truncado) (por exemplo: 123456 ****** 7890)

Nome do portador

Nome do titular (se adicional)

ARN/Número de referencia (preenchimento pelo HSBC) CPF do Titular

Data da transação_____/_____/_____

Valor da transação (R$) Valor contestado (R$)

Nome do estabelecimento comercial

Endereço ou site do estabelecimento comercial

Ciente e concorda que este documento será disponibilizado às credenciadoras, bandeiras e estabelecimentos comerciais( ) Sim ( ) Não

Contato com o Estabelecimento Comercial

Data (s) do contato com o estabelecimento_____/_____/_____

Data (s) de assinatura do contrato do recebimento do produto/serviço_____/_____/_____

Telefone Última(s) Data(s)_____/_____/_____

E-mail

Protocolo de atendimento

Nome de contato

Resposta do estabelecimento comercial

ESCOLHA UM DOS MOTIVOS QUE IDENTIFIQUE O MOTIVO PELO QUAL O CANCELAMENTO DESTA COMPRA ESTÁ SENDO SOLICITADO

O estabelecimento comercial não quer ( ) ou não pode ( ) fornecer a mercadoria

O portador não recebeu a mercadoria ou serviço até_____/_____/_____

Data originalmente prevista para entrega do serviço/mercadoria pelo estabelecimento comercial_____/_____/_____Endereço previsto para entrega do serviço/mercadoria pelo estabelecimento comercial

Endereço Número

Complemento Bairro

Cidade Estado CEP

Houve prorrogação na data para entrega do serviço/mercadoria pelo estabelecimento comercial para_____/_____/_____Se o estabelecimento comercial retomou a tentativa de entrega da mercadoria/serviço qual a data prevista para 2ª entrega do serviço/mercadoria_____/_____/_____Descrição do que foi comprado/contratado

Mercadoria/serviço recebido em ____/_____/_____ não está como descrito

Mercadoria recebida em ____/_____/_____ está defeituosa ou danificada

Portador devolveu a mercadoria ao estabelecimento comercial ou cancelou o serviço?( ) sim em ____/_____/_____Canal de devolução da mercadoria ou cancelamento do serviço (especificar)

( ) não. Especificar motivo

Especificar mercadoria ou serviços e fazer um breve relato

Motivo do Questionamento - 1

Motivo do Questionamento - 2

( ) Descumprimento da Oferta ou Contrato (inclui o serviço não prestado ou mercadoria não recebida)

( ) Vício (mercadoria/serviço com defeito ou em desacordo)

Motivo do Questionamento - 3

Para Uso do HSBC

( ) Direito de Arrependimento

Contrato assinado ou Mercadoria/serviço recebido em ____/_____/_____Portador devolveu a mercadoria ao estabelecimento comercial ou cancelou o serviço?( ) sim em ____/_____/_____Canal de devolução da mercadoria ou cancelamento do serviço ou cancelamento da mercadoria/

Documento de crédito fornecido pelo estabelecimento comercial:( ) sim - data: ____/_____/_____ ou ( ) não consta data no documento( ) não

Informar e/ou anexar evidência do pedido de cancelamento não processado (log de atendimento, protocolo, código ou e-mail com data e nome do estabelecimento. comercial)

Informar na mensagem do chargeback: Arrependimento e crédito não foi processado (para uso do HSBC)

Preparado por

Data (mm/dd/aa)_____/_____/_____

Número de telefone Número de Fax

E-mail:

nto expressam o real teor da disputa, responsabilizando-nos por quaisquer inverdades, omissões que prejudiquem ou inviabilizem a apuração e avaliação da contestação.

IMPORTANTE:Esta solicitação somente será avaliada se todos os campos obrigatórios estiverem devidamente preenchidos.

Local Data _____/____/_______

Assinatura do Cliente

___________________________________________

- Encaminhar comprovante de transação que esta sendo contestada juntamente com esta carta, totalmente preenchida, para:

- Fax: (41) 3523-2390- Email: intercambio@bradesco.com.br

Digital Life do HSBC na Internet: 24h de segunda a segunda/Consultas e Operações Bancárias/hsbc.com.br. Meu HSBC Caixa Automático: r. Meu HSBC Caixa Automático: rConsultas e Operações Bancárias. Meu HSBC Telefone: 24h de segunda a segunda. Consultas e Operações Bancárias. 4004 4722 (capitais Telefone: 24h de segunda a segunda. Consultas e Operações Bancárias. 4004 4722 (capitais Te regiões metropolitanas) 0800 703 4722 (demais localidades). SAC HSBC: 24h de segunda a segunda. Informações, reclamações,