Fractura de caderaAlumnas del instituto nacional de educación física:Belén Codispoti, Mercedes Turri, Sheila Morelli.

La cadera

La articulación de la cadera esta conformada por el acetábulo de la pelvis y el extremo proximal del fémur. Por la forma anatómica de sus componentes es una articulación muy estable de tipo enartrosis.

La articulación esta rodeada de una cápsula la cual en su parte anterior llega hasta la línea intertrocanterica cubriendo completamente al cuello femoral y en su parte posterior llega hasta el cuello femoral. Esta relación anatómica con la cápsula es importante desde el punto de vista de la clasificación de las fracturas de la cadera.

La irrigación de la cadera esta dada por las arterias circunflejas medial y lateral  las cuales forman un anillo anastomótico vascular extracapsular en la base del cuello femoral y envían ramas ascendentes por el cuello femoral las cuales penetran a la cabeza femoral luego de formar un segundo anillo anastomótico en el área subcapital. Una pequeña área de la cabeza femoral puede estar irrigada por una arteria que acompaña al ligamento redondo.

FRACTURAS DE

CADERA

Definición:

La fractura de cadera es la fractura de la porción más cercana al tronco del hueso fémur. Se puede romper tanto dentro, como fuera de la articulación con los huesos iliacos. Cabe señalar, que estas articulaciones soportan todo el peso del resto del organismo, por lo tanto son el apoyo imprescindible para poder caminar.

CLASIFICACIÓNExisten varias clasificaciones para las

fracturas de la cadera las cuales dependen de varios factores:

Relación con la cápsula articularLocalización anatómica del trazo de fracturaDesplazamientoEstabilidadConminución

Fractura de la cabeza femoral: indica la aparición de una fractura de la cabeza del fémur. Esta suele ser el resultado de traumatismos de alta energía y a menudo se acompaña con una dislocación de la articulación de la cadera.

Fractura de cuello femoral: (conocida también como cuello del fémur, fractura subcapital o intracapsulares) denota una fractura al lado de la cabeza femoral a nivel del cuello, entre la cabeza y el trocánter mayor. Estas fracturas tienen una propensión a dañar el suministro de sangre a la cabeza femoral, potencialmente causando necrosis avascular.

Fractura intertrocantérica: denota una fractura en la que la línea de rotura ósea está entre el trocánter mayor y el menor, a lo largo de la línea intertrocantérica. Es el tipo más común de fractura de cadera y el pronóstico de curación ósea es generalmente bueno si el paciente es saludable.

Fractura subtrocantérica: se localiza en el eje largo del fémur inmediatamente debajo del trocánter menor y se puede extender hacia la diáfisis del fémur.

Las fracturas de cadera se pueden clasificar en:

 INTRACAPSULARES 

EXTRACAPSULARES 

De acuerdo a la localización del trazo de fractura con relación a la cápsula articular. La diferenciación es importante ya que el pronostico y el manejo de estas lesiones es diferente.

Las fracturas intracapsulares por su localización quedan en contacto con el liquido sinovial el cual realiza una lísis del coagulo impidiendo que este se organice resultando finalmente en una inadecuada consolidación. Es importante tener en cuenta que el cuello femoral se  encuentra recubierto por membrana sinovial, por lo cual la consolidación depende principalmente del callo endóstico.

La fractura puede lesionar los vasos retinaculares ascendentes comprometiendo la circulación de la cabeza femoral. A su vez el hematoma a tensión en la cápsula puede colapsar los vasos ascendentes

Existen varios sistemas de clasificación para las fracturas de esta región. Un sistema de clasificación específico para las fracturas de la cabeza femoral es el de Pipkin que divide estas fracturas en cuatro grupos: fractura inferior a la fóvea, fractura superior a la fóvea, fractura de la cabeza asociada a fractura del cuello

femoral, fractura de la cabeza femoral asociada a fractura

acetabular.

Pauwels clasificó las fracturas intracapsulares de la región cervical del fémur según al ángulo del trazo respecto a la horizontal (30º, 50º y 70º), pero la clasificación más utilizada en la actualidad para las fracturas subcapitales y transcervicales del fémur es la de Garden, que distingue cuatro tipos de fracturas según su desplazamiento y el consecuente compromiso vascular:

Tipo I: No desplazada, incompleta o impactada en valgo.

Tipo II: Fractura completa no desplazada.

Tipo III: Fractura completa con desplazamiento parcial (en varo)

Tipo IV: Fractura completa y desplazamiento total.

Las fracturas extracapsulares por su localización no comprometen la vascularización de la cabeza femoral ni su consolidación se encuentra comprometida por la presencia de liquido sinovial.

Clasificación Existen varias clasificaciones, pero ninguna se

emplea de forma predominante. La de Boyd y Griffin10 se basa en la facilidad

de lograr y mantener la reducción:  Tipo I: no desplazadas, estables y sin conminución

(21% de las fracturas).• Tipo II: estables, mínimamente conminutas,

estables una vez reducidas (36%).• Tipo III: gran área póstero-medial conminuta,

inestables (28%).Tipo IV: intertrocantérea y subtrocantérea (15%).

La clasificación de Evans las divide en:

• Tipo I: fracturas estables (no desplazadas o desplazadas reductibles) y fracturas inestables tras intento de reducción (irreductibles o conminutas).

• Tipo II: fracturas inestables con trazo oblicuo invertido.

CausasLos factores que pueden contribuir a una fractura

de cadera incluyen: Caídas (la causa más frecuente de fracturas

de cadera)Osteoporosis: condición debilitante de todos los

huesos, incluso los de la cadera Accidentes automovilísticos y otros tipos de

traumatismos mayores Fracturas por esfuerzo excesivo en los atletas

(raro)Enfermedades óseas como la osteomalacia (poco

frecuente)Tumores óseos (raro)

CONSIDERACIONES GENERALES Existen algunos factores de riesgo importantes en la

incidencia de fracturas de cadera: Sexo femenino (3/1) Raza blanca Alcoholismo Ingesta excesiva de cafeína Fractura previa de cadera Medicación psicotrópica de algún tipo Demencia senil

La osteoporosis aunque es un factor contribuyente para las fracturas de cadera no se debe considerar como la causa esencial de las mismas.

FACTORES DE RIESGO

Un factor de riesgo es aquello que incrementa su probabilidad de contraer una enfermedad o condición.

Fractura de cadera anterior o historial clínico de caídas

Edad: 65 años o mayor Sexo: femenino (especialmente después de la

menopausia) Herencia Historial clínico de fracturas en la vida adulta Cuerpo delgado con huesos pequeños (peso corporal

bajo) Raza caucásica o asiática

Otros: Nutrición deficiente Consumo y absorción

deficientes de calcio y vitamina D

Peso corporal bajo Ausencia de actividad física Debilidad Equilibrio y coordinación

deficientes Tabaquismo Consumo excesivo de

alcohol Enfermedades crónicas o

salud deficiente Ritmo cardíaco irregular o

presión arterial baja

Artritis Enfermedad de Parkinson Antecedentes de apoplejía Discapacidad mental, como 

enfermedad de Alzheimer Problemas de la vista Ciertos medicamentos que

provocan mareo, somnolencia o debilidad

Cortisona sistémica u otros esteroides

Exceso de la hormona tiroidea

SÍNTOMAS

Los síntomas pueden incluir: Dolor de cadera Dificultad o incapacidad para permanecer de

pie, caminar o mover la cadera Apariencia anormal de una pierna fracturada: Parece más corta Se da vuelta hacia afuera

Epidemiología

La edad media de los pacientes con fractura de cadera está por encima de los 80 años, y casi el 80% de los fracturados son mujeres. El riesgo anual de sufrir una fractura de cadera se relaciona con la edad, y alcanza un 4% de riesgo en las mujeres con más de 85 años.

Es una patología de creciente importancia en las personas de edad avanzada, tanto por las consecuencias que ella implica, como por los importantes costes sociales y económicos provocados.

Complicaciones

Complicaciones más comunes de los pacientes con fractura de cadera.

Necrosis avascular, Hematomas tardíos. Trombosis venosa profunda Trombo embolismo pulmonar Úlceras por presión Infección urinaria. Atrofia muscular progresiva.

¿Cómo ocurren las fracturas

de cadera?

La mayoría de las fracturas de cadera son el resultado funesto de una caída o de un mal paso, mientras que tan sólo en el 5% de los casos de fracturas de la cadera no se encuentran datos de una acción traumática.

La fractura de cadera, dada la avanzada edad de los pacientes, tiene un origen multifactorial: tendencia a caerse, fallo de los reflejos protectores de la caída y debilidad de la consistencia ósea por osteoporosis. El porcentaje de fracturas de cadera es tres veces más elevado en los individuos que viven en residencias geriátricas.

¿Cómo se diagnostica y se

clasifica una fractura de

cadera?

La mayoría de las fracturas de cadera son diagnosticadas tras recogerse la historia

de una caída que trajo como consecuencia dolor

en la cadera, imposibilidad de caminar, o bien,

estando el paciente acostado, cuando la

extremidad afectada muestra el pie rotado hacia

fuera. Las radiografías simples de la cadera

confirman la sospecha diagnóstica

En un 15% de los casos los fragmentos óseos, a ambos lados de la línea de fractura no se encuentran desplazados se dice que la fractura está “enclavada” o “sin desplazamiento” y los datos radiográficos pueden ser mínimos.

En 1% de los casos, incluso la fractura puede no ser visible en las radiografías simples, por lo que son necesarias otras técnicas de diagnóstico mediante imágenes, como la resonancia nuclear magnética

RehabilitaciónDebe comenzar desde el momento de su

admisión en el hospital, aplicando un plan bien diseñado que cubra todas las etapas desde el tratamiento inicial en el hospital hasta el tratamiento aplicado una vez dada el alta hospitalaria.

Tratamiento

La cirugía es la indicación básica del tratamiento de estas lesiones, ya que sólo con ella es posible que el paciente pueda volver cuanto antes a caminar e integrarse a sus actividades anteriores. Cuando se trata de una fractura del cuello del fémur, la extirpación de la cabeza femoral, seguido de la colocación de una endoprótesis, es la técnica más común, y es tanto más utilizada cuanto mayor edad tenga el paciente.

Esto es así, por el hecho de que conservar la cabeza (que siempre ha de intentarse en sujetos más jóvenes) conllevaría prolongar el tiempo de descarga del miembro, situación que toleraría mal el anciano, y además se asumiría el riesgo de que apareciese como complicación una necrosis isquémica de dicho segmento.

No obstante, si se trata de pacientes no excesivamente mayores, con buen estado general y con una buena calidad del hueso, puede valorarse la fijación de la fractura mediante tornillos y por lo tanto la conservación de la cabeza femoral.

Con la endoprótesis, el paciente puede empezar la recuperación funcional de manera inmediata e incluso caminar dentro de la primera semana. Es evidente que cuanto antes se movilice y camine, los resultados serán mejores al evitarse muchas complicaciones. 

En los casos de fracturas de la región trocanterea (zona situada por debajo de la del cuello), el objetivo del tratamiento es la reducción de las mismas y su fijación mediante dispositivos metálicos (placas, tornillos y clavos) que dan una gran estabilidad al foco y permiten que el paciente pueda también levantarse y cargar cuanto antes.

Habrá que tener, además, en cuenta que los resultados serán mejores si tales pacientes presentaban con anterioridad a la fractura, un buen estado general y una idónea actividad funcional. 

La estancia de un anciano con fractura de cadera en el hospital puede prolongarse hasta dos semanas, y durante este tiempo ha de ser objeto de una serie de atenciones. Los cuidados postoperatorios son fundamentales, y de ellos depende en gran medida no sólo la recuperación funcional del paciente sino también su supervivencia. Unos cuidados higiénicos desde el primer momento de su ingreso son muy importantes, y, dentro de ellos, hay que destacar los cambios de postura y el cuidado de la piel para evitar las úlceras de decúbito.

La colocación en un asiento adecuado desde el día siguiente a la intervención, así como la ayuda a su deambulación desde el mismo momento en que el anciano sea capaz de soportarla. El paciente deberá también realizar ejercicios durante todo el tiempo que permanezca en la cama, figurando como importantes los de flexión y extensión de los tobillos y la contracción del cuádriceps, apretando con fuerza la parte posterior de la rodilla (corva) contra el plano de la cama. 

Independientemente de la profilaxis antibiótica que se realice, también se llevará a cabo, casi siempre, una profilaxis de la enfermedad tromboembólica mediante la correspondiente medicación anticoagulante, hecho en la actualidad bastante rutinario y que puede seguir siendo realizada y controlada en su domicilio. 

Para que todas estas medidas resulten eficaces es básica la colaboración entre el personal médico, el de enfermería, el auxiliar y también la de los familiares del paciente, ya que estos últimos deberán seguir el control del mismo a partir del traslado a su domicilio. Por este motivo deberán de ser bien informados antes de la salida del hospital sobre los aspectos básicos del manejo del anciano y de las líneas terapéuticas elementales. 

Osteosíntesis con clavo de bloqueo

 Endoprótesis

Osteosíntesis con tornillos

¿Pueden prevenirse

estas fracturas?

Se recomienda el siguiente plan de actuación:Valoración clínica que determine la causa de

algunas caídasEvaluación del estado mental Revisión de la medicación administrada al paciente Tratamiento de la osteoporosisEvaluación visual y su corrección si es posible Evaluación de la marcha y de los trastornos del

equilibrioProvisión de dispositivos que apropiados para

caminar más seguroEvaluación y corrección de los riesgos en el interior

de la casa que propicien caídas.

Conclusiones

La fractura de la cadera es la causa más frecuente, en los pacientes ancianos, de admisión hospitalaria en los servicios de traumatología y ortopedia.

El tratamiento es generalmente quirúrgico y su objetivo es reparar o sustituir el hueso roto.

La mortalidad se encuentra entre el 5% y el 10% despues de transcurridoun mes de la

fractura y del 30% transcurrido 1 año.

Es de esperar alguna pérdida de capacidad funcional a nivel de la cadera en la mayoría de los pacientes.

Es necesario iniciar la aplicación de un programa multidisciplinar de rehabilitación antes de que el paciente vuelva a casa.