Fracturas del acetábulo

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Fracturas del acetábulo

J. Tonetti

La cantidad de fracturas del acetábulo provocadas por traumatismos de alta energía enpersonas jóvenes está disminuyendo en los países occidentales y van siendo sustituidaspor una nueva población de personas activas cuya edad es cada vez mayor. El diagnós-tico es la clave que permite analizar las lesiones al clasificarlas, buscar lesiones condralesy establecer la conducta práctica. Está facilitado por la tomografía computarizada (TC)2D y 3D. La clasificación de Judet y Letournel sigue siendo válida: proporciona informa-ciones sobre la indicación quirúrgica y el pronóstico a largo plazo. La reducción a cieloabierto con fijación se ha beneficiado de las técnicas menos invasivas. La reducción debeser de excelente calidad. El tratamiento percutáneo se va imponiendo de forma progre-siva como medida más paliativa en la persona frágil, a veces asistido por la navegaciónquirúrgica. La sustitución protésica como primera elección es una opción en personascon lesiones de mal pronóstico o hueso frágil, aunque con grandes necesidades de man-tenerse activos. La baja frecuencia actual de estas lesiones y sus dificultades diagnósticasy terapéuticas exigen una experiencia que hoy día sólo puede adquirirse en centros dereferencia especializados. Este artículo supone una actualización diagnóstica y terapéu-tica efectuada a partir de una revisión de las publicaciones. Se propondrá una guía de lasindicaciones del tratamiento conservador y mediante osteosíntesis, teniendo en cuentalas lesiones osteocondrales y otras, la edad fisiológica y la contribución de la artroplastia.© 2012 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Acetábulo; Fractura; Tridimensional; Impactación condral; Prótesis

Plan

■ Introducción 1■ Diagnóstico 2

Datos epidemiológicos 2Clasificación descriptiva 2Fractura asociada de la cabeza femoral 7Fractura asociada del anillo pélvico 7Fractura asociada de la diáfisis femoral 8Diagnóstico de la incongruencia 8Incidencias de las lesiones 11Lesiones neurológicas asociadas 11Lesiones cutáneas 11Inestabilidad hemodinámica 12

■ Tratamiento 12Tratamiento inicial 12Tratamiento conservador 12Reducción y fijación quirúrgica 12Artroplastia 15

■ Pronóstico 17Resultados globales 17Resultados de las prótesis 18Serie de la Société Francaise de ChirurgieOrthopédique et Traumatologique (SOFCOT) 18

■ Indicaciones terapéuticas 18■ Conclusión 19

� IntroducciónLa cirugía del acetábulo le debe mucho al estudio de

investigación y compilación efectuado por Letournel eimpulsado por Judet desde 1957 hasta su fallecimientoen 1994 [1–5]. En unos 30 anos, Letournel revolucionó porcompleto el enfoque y la manera de tratar estas fractu-ras delicadas. En primer lugar, estos autores se interesaronpor la radiografía normal del acetábulo para definir el sig-nificado de las líneas óseas proyectadas, así como en lasproyecciones oblicuas alar y obturatriz. Letournel y Judetcrearon el concepto de las dos columnas del hueso coxaly una clasificación, admitida y reconocida, de las fractu-ras del acetábulo. Letournel perfeccionó y describió lasprincipales técnicas quirúrgicas. Analizó y recopiló másde 1.000 casos sometidos a cirugía. Este estudio le per-mitió escribir en 1993, junto a su maestro Judet, su librode referencia, que en gran parte ha servido de base a esteartículo [5].

EMC - Aparato locomotor 1Volume 45 > n◦4 > diciembre 2012http://dx.doi.org/10.1016/S1286-935X(12)63540-0

dx.doi.org/10.1016/S1286-935X(12)63540-0

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En la actualidad, las fracturas del acetábulo (cavidadcotiloidea) son más infrecuentes en los países occidenta-les, con una incidencia de 3 pacientes /100.000/ano segúnLaird y Keating [6]. Los centros especializados en esta ciru-gía apenas reciben 19-25 casos al ano [6]. Sin embargo, laexigencia social actual impone una restauración perfecta,incluso después de un traumatismo grave, como lo es unafractura del acetábulo. La disminución de la incidenciay la exigencia del tratamiento plantean el problema delconocimiento quirúrgico y de una oferta sanitaria racio-nal y uniforme. Muy a menudo, los cirujanos evitan unaintervención sobre esta articulación profunda, más aúncuando el tratamiento conservador tiene posibilidades deproducir buenos resultados. La conducta conservadorainicial encuentra una buena justificación en los adelan-tos tecnológicos de las artroplastias de la cadera. Inclusoen un paciente joven, los pares de fricción metal-metalprolongan la duración de los implantes [7]. Estas nuevasprótesis impulsan a los cirujanos a esperar una consolida-ción sin cirugía antes de hacer un reemplazo de cadera.La restauración quirúrgica del par de fricción cartílago-cartílago, al reconstruir anatómicamente las superficiesarticulares, es la solución más lógica (si es posible). Laelección del tratamiento quirúrgico se complica a vecespor la edad cada vez mayor de los pacientes y la calidadmediocre del hueso [6]. Una de las claves de la decisión esel análisis preciso de la lesión inicial.

En este artículo se realizará una actualización del aná-lisis inicial de la lesión mediante el estudio por imagencon reconstrucción tridimensional. Se han recopilado losdiversos métodos de tratamiento y se han intentado codi-ficar las indicaciones quirúrgicas, teniendo en cuenta laevolución de la artroplastia y el envejecimiento de lapoblación.

� DiagnósticoDatos epidemiológicos

Desde las primeras descripciones en la década de 1960,la población con fracturas del acetábulo se ha modifi-cado [8]. La edad promedio es mayor, el número de casosanuales se reduce de modo significativo y la cantidad demujeres afectadas aumenta de forma constante [6].

DemografíaEl pico de distribución de la media de edad de los

pacientes se situaba entre los 21-30 anos en el período1991-1993 y entre los 61-70 anos en el período 2005-2006en la serie de Ochs et al [8]. El predominio masculino es aúnmarcado, con sólo un 22% de mujeres afectadas en la seriealemana de Ochs et al [8]. En la serie de Laird y Keating, lasmujeres representan el 42% de los casos [6].

Energía del accidente causalEn la persona joven, la lesión es causada por un trau-

matismo de alta energía: accidente en la vía públicacon aplastamiento y alta desaceleración, caída de alturavoluntaria o accidental (accidente de trabajo, deporte dedeslizamiento, deporte de montana). A veces, el diagnós-tico de fractura acetabular se formula en un contextode traumatismo grave con las asociaciones habitua-les: traumatismo craneoencefálico, traumatismo facial,hemotórax, ruptura del istmo de la aorta, ruptura hepá-tica, ruptura diafragmática, ruptura esplénica, fracturafemoral o lesiones cutáneas extensas. Las lesiones del ace-tábulo sólo son únicas en el 49% de los casos [8]. Lasfracturas transversas y las fracturas de la pared anteriordel acetábulo son a veces el componente anterior de unafractura del anillo pélvico potencialmente hemorrágicay preocupante. Las lesiones extendidas al ala ilíaca

Figura 1. Vista exopélvica del hueso coxal con la columnaposterior de color amarillo y la columna anterior de color azul(según [13]). Obsérvese que la columna posterior incluye toda laincisura isquiática mayor, pero respeta la articulación de la super-ficie articular sacroilíaca. De color verde, la zona denominada«no man’s land», que incluye el techo, la lámina cuadrilátera yla porción isquiopúbica del contorno del agujero obturador. La«no man’s land» puede estar implicada en una u otra de las doscolumnas fracturadas.

(columna anterior, fracturas de las dos columnas) puedennecesitar un tratamiento específico por embolización.

En el anciano, se trata de un traumatismo de baja ener-gía en un hueso fragilizado por la osteoporosis. La mayoríade las veces consiste en una caída lateral sobre el trocántermayor [9]. La lesión suele ser única.

Sospecha clínicaEl diagnóstico se sospecha a partir del contexto traumá-

tico de alta energía en la persona joven o por una caídalateral de baja energía en el anciano. En la mayoría de loscasos no se produce un acortamiento del miembro infe-rior. Si se asocia una luxación de la cadera, el acortamientoes evidente; en caso de luxación posterior, se acompana derotación interna. Con o sin luxación, el desplazamientode las piezas óseas se asocia a veces a una lesión tronculardel nervio ciático. Por eso, la exploración neurológica seha de efectuar de manera sistemática en cuanto ingresa elpaciente, a fin de establecer su estado preoperatorio.

Clasificación descriptivaAquí se retoman los principios del análisis descriptivo

efectuado a partir del análisis radiológico publicado en1964 [10]. Esta clasificación define los rasgos elementales yluego los organiza en torno al concepto de las columnasanteriores y posteriores (Fig. 1). Se ha vuelto a analizar elconcepto de columna anterior para hacerlo coincidir conlos límites morfológicos del cartílago trirradiado [11, 12].Sin embargo, este análisis puramente descriptivo, radio-lógico, no corresponde exactamente a la muestra decasos observados. La clasificación de Judet y Letournelsigue siendo entonces la que más se aplica, no sólo por laprecisión clínica de la descripción, sino también por susorientaciones terapéuticas.

El análisis inicial se efectúa a partir de la radiografíaanteroposterior de la pelvis y de las incidencias oblicuasalar y obturatriz del acetábulo (Fig. 2). Estas placasradiográficas simples permiten analizar todas las líneasque se proyectan desde el acetábulo: línea iliopúbica,línea ilioisquiática, «U» radiológica, borde anterior delacetábulo, borde posterior del acetábulo, techo delacetábulo, contorno del agujero obturador, borde coxalposterior y cresta ilíaca. También puede informar sobreel desplazamiento inicial por medialización de la cabezafemoral. La luxación de la cadera se identifica en laradiografía anteroposterior de la pelvis. Si se sospecha

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Figura 2. Descripción de los puntos de referencia del acetábulo en tres incidencias radio-lógicas. 1. Línea iliopúbica; 2. línea ilioisquiática; 3. «U» radiológica; 4. borde anterior delacetábulo; 5. borde posterior del acetábulo; 6. techo del acetábulo; 7. contorno del agu-jero obturador; 8. borde coxal posterior; 9. cresta ilíaca.A. Radiografía anteroposterior de la pelvis.B, C. Radiografía oblicua obturatriz de la cadera.D, E. Radiografía oblicua alar de la cadera.

una luxación, para descartar este diagnóstico hay quesolicitar una incidencia oblicua obturatriz.

La tomografía computarizada (TC) permite visualizarimágenes digitales tridimensionales (3D) con reconstruc-ción de superficie de buena calidad. Se observa toda lapelvis en un plano anterior y posterior, pero tambiénen una imagen exopélvica con exclusión del fémur yotra endopélvica con supresión del hueso coxal contra-lateral y del sacro. Los trazos elementales se visualizanperfectamente en las imágenes endo y exopélvicas, locual facilita la clasificación. La TC permite la reconstruc-ción de cortes bidimensionales (2D) en función de losplanos escogidos [13, 14]. Este estudio revela las impacta-ciones osteocondrales que crean una incongruencia localcon imagen «en escalón». La congruencia global se puede

analizar igualmente en los cortes transversales medianteel centrado anteroposterior de la cabeza femoral entre lassuperficies articulares semilunares anterior o posterior opor la estabilidad del contacto de la cabeza con la super-ficie de apoyo del techo del acetábulo.

La resonancia magnética (RM) se indica poco en laurgencia. Presta ayuda para visualizar las contusionesóseas de la cabeza femoral cuando se asocia una luxaciónde la cadera [15, 16], sin que se haya establecido hasta ahorasu valor pronóstico, sobre todo con relación al riesgo denecrosis secundaria de la cabeza femoral. Sin embargo, lacalidad actual de la imagen es menor que la de la TC paradescribir las lesiones óseas.

Se distinguen las fracturas simples y las fracturascomplejas [10] (Fig. 3). Las fracturas simples incluyen la

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Figura 3. Clasificación de Judet y Letournel de las fracturas elementales y complejas del acetábulo [13].A. Trazos elementales: 1. Separación del muro o pared posterior; 2. separación de la columna posterior; 3. separación del muro o paredanterior; 4. separación de la columna anterior; 5. fractura transversal pura.B. Fracturas complejas: 6. columna y pared posteriores; 7. transversal y pared posterior; 8. fractura en «T»; 9. columna anterior con untrazo hemitransversal posterior; 10. fractura de las dos columnas.

A B

Figura 4. Fractura de la pared posterior: estudio tomográfico.A. Corte transversal con separación y trazo secundario de la pared posterior sin impactación osteocondral.B. Reconstrucción 3D de superficie exopélvica.

separación del muro o pared posterior, la separación de lacolumna posterior, la separación del muro o pared ante-rior, la separación de la columna anterior y la fracturatransversal pura. Las fracturas complejas son una asocia-ción de trazos elementales. Se clasifican en fractura de lacolumna posterior asociada a una separación de la paredposterior, fractura transversa asociada a una lesión de lapared posterior, fractura en «T», columna anterior aso-ciada a un trazo hemitransversal posterior más o menosconminuto y, por último, fractura de las dos columnas.

Fracturas de la pared posteriorEl mecanismo es una percusión de la cabeza femo-

ral contra la pared posterior. Con frecuencia se asociauna luxación. El trazo separa un fragmento de la paredposterior. En el acetábulo restante no separado siemprese observa una impactación osteocondral. En la cabezafemoral hay que buscar lesiones por impactación.

Fractura con separación de la pared posterior (Fig. 4)Los fragmentos pueden ser únicos o múltiples. La

amplitud de la lesión parietal es variable y puede exten-derse desde la unión con el techo hasta la tuberosidadisquiática. El rodete y la cápsula quedan adheridos al

fragmento. En la radiografía anteroposterior de la caderasólo se afecta la línea del borde posterior acetabular. Laproyección oblicua obturatriz también revela la interrup-ción de esta línea como única lesión. La oblicua alar nodemuestra ninguna modificación de los puntos de refe-rencia. La TC permite identificar perfectamente la lesión(Fig. 4). El fragmento separado se asocia a una impac-tación osteocondral de la superficie articular posteriorno separada, próxima al trazo de fractura y bien visibleen la TC.

Hay que determinar la topografía de esta impactación,pues su reducción es uno de los objetivos del tratamientoquirúrgico [17]. Si un pequeno fragmento óseo queda atra-pado en la parte posterior de la articulación, puede tratarsede una invaginación capsular.

Caso especial del arrancamiento de la insercióncapsular y del labrum

En una luxación de la cadera, un simple arrancamientocapsular puede arrastrar el borde acetabular junto con ellabrum. Esta variedad se asemeja a la luxación pura dela cadera. Tras la reducción, este fragmento y el labrumcontiguo pueden quedar atrapados en la articulación, loque produce una imagen de fragmento intraarticular. Elanálisis en la TC debe ser fino, en corte milimétrico, para



A B

C

Figura 5. Fractura de la columna posterior.A. Radiografía anteroposterior de la pelvis: la línea ilioisquiática estáinterrumpida y la línea iliopúbica está intacta. El contorno del agujeroobturador está interrumpido, lo mismo que el borde posterior del ace-tábulo.B. Radiografía oblicua obturatriz que muestra el trazo por el borde pos-terior del acetábulo y el trazo en el contorno del agujero obturador, enla unión entre la rama isquiática y la rama púbica.C. Radiografía oblicua alar que muestra el borde coxal posterior sepa-rado de la incisura isquiática mayor. Se ve bien el borde anterior delacetábulo intacto.

descartar esta incarceración y establecer una correspon-dencia perfecta entre el fragmento de borde acetabulary el chaflán del cual se ha desprendido. Un fragmentode pared posterior no debe confundirse con un arranca-miento de la inserción del ligamento redondo a expensasde la cabeza femoral.

Fracturas de la columna posterior (Fig. 5)

La fractura de la columna posterior es una fracturainfrecuente derivada del mismo mecanismo de percu-sión de la cabeza femoral hacia atrás. La mayoría de lasveces, se trata de la denominada «fractura del salpicadero»por un accidente automovilístico, con una ligera abduc-ción del fémur respecto a la pelvis, que no permite quela cabeza femoral pueda «escaparse» debido a una luxa-ción posterior. El trazo de fractura separa la columnaascendiendo por encima del acetábulo hacia la incisuraisquiática mayor. Hacia abajo, separa la rama ilioisquiá-tica del contorno del agujero obturador. En la radiografíaanteroposterior de la pelvis, la línea ilioisquiática estáinterrumpida. Esta línea suele desaparecer porque lacolumna posterior gira y se desplaza. La línea iliopúbicaestá intacta (Fig. 5A). El contorno del agujero obturadorestá interrumpido y el borde posterior del acetábulo tam-bién lo está claramente. En la radiografía anteroposterior,las líneas ilioisquiática borrada e iliopúbica intacta pue-den hacer que la fractura pase inadvertida. La incidenciaoblicua obturatriz mejora la imagen del contorno del agu-jero obturador y revela el trazo, que pasa por el bordeposterior del acetábulo (Fig. 5B). En la oblicua alar, elborde coxal posterior está separado de la incisura isquiá-tica mayor. Se ve a la perfección que el borde anterior delacetábulo está intacto (Fig. 5C). En los cortes transversalesde la TC se busca una impactación osteocondral asociada,según el mismo principio de las fracturas de la pared pos-terior. Las imágenes tridimensionales exo y endopélvicaconfirman el tipo lesional.

Fracturas de la pared anteriorLas fracturas de la pared anterior separan una parte

de la carilla acetabular anterior. El contorno del agujeroobturador está intacto. Se producen por una caída sobreel trocánter mayor, la mayoría de las veces en ancianos.Son el corolario de una luxación anterior de la cadera. Aestas fracturas de la pared anterior se las puede considerarcomo una variedad parecida a las fracturas de la columnaanterior, mucho más frecuentes.

Fracturas de la columna anteriorEstas lesiones derivan de un mecanismo de percusión

anterior de la cabeza femoral a causa de una caída lateralcon la cadera en rotación externa. El trazo se ubica más omenos arriba, sobre la columna anterior, desde el vérticedel ala ilíaca hasta una zona situada justo por encima delacetábulo. La parte inferior del trazo se ubica en la ramailiopúbica y puede separar el pubis. En la radiografía ante-roposterior de la pelvis, la línea iliopectínea está separada,al igual que el borde anterior del acetábulo. En el contornodel agujero obturador se ve la fractura iliopúbica baja. Eltrazo puede subir hasta el ala ilíaca por encima de la espinailíaca anterosuperior e incluso hasta el vértice de la crestailíaca. La radiografía oblicua obturatriz revela con preci-sión las lesiones del contorno del agujero obturador y de lalínea iliopectínea. La proyección oblicua alar definirá per-fectamente los límites de la extensión superior del trazoen el ala ilíaca, lo que permite observar la separación delborde anterior del acetábulo. En los cortes transversalesde la TC se busca alguna incongruencia con un desplaza-miento de la carilla acetabular anterior. También se buscanlas impactaciones osteocondrales, menos frecuentes queen la pared y la columna posteriores. Las reconstruc-ciones en 3D de superficie dan una imagen global exoy endopélvica del hueso coxal y permiten verificar laclasificación de Letournel [10]. Estas proyecciones puedenrevelar los trazos incompletos en la parte alta del ala ilíaca,



que primero deberán completarse para reducir la fractura,o bien un inicio de trazo hemitransverso posterior.

Si la fractura de la columna anterior es baja y sólo separala pared anterior, a menudo se asocia a una lesión de larama isquiopúbica para producir una lesión completa delarco anterior del anillo pélvico. Con mucha frecuenciase asocia una lesión, incluso leve, del arco posterior encompresión sobre el ala del sacro. Se trata entonces de unafractura en compresión lateral del anillo pélvico, estable,de tipo B de Tile [18, 19].

Fracturas transversasComo su nombre indica, estas fracturas atraviesan el

acetábulo de delante hacia atrás. El plano de la frac-tura es oblicuo de arriba y atrás hacia abajo y adelante.Puede disponerse a través del techo del acetábulo (fractu-ras transtectales) o bien por debajo del techo del acetábulo(fracturas infratectales). Este aspecto trans o infratectaldebe ser identificado porque puede hacer variar la estra-tegia quirúrgica de la vía de acceso. El desplazamiento deesta fractura implica un enroscamiento de la pelvis porefecto de las tracciones musculares. La pala inferior delhueso coxal (que incluye el contorno del agujero obtura-dor) se separa de la pala superior (formada por el ala ilíaca)alejando los bordes del trazo. Los problemas de reducciónintraoperatorios derivan de la falta de control del enrosca-miento mencionado. En la radiografía anteroposterior dela pelvis, las líneas iliopectínea e ilioisquiáticas están frac-turadas, al igual que los bordes anterior y posterior. Puedeverificarse, incluso en una radiografía de mala calidad, queel contorno del agujero obturador y la U radiológica estánintactos. En la radiografía oblicua obturatriz se confirmala ruptura de la línea iliopectínea y del borde posterior delacetábulo. El contorno del agujero obturador está intacto.En la radiografía oblicua alar, el borde coxal posterior estáfracturado, al igual que el borde anterior del acetábulo.El ala ilíaca está intacta. En la TC, los cortes transversalesponen de manifiesto la progresión del trazo de atrás haciadelante en sentido descendente. En estos cortes se buscauna asociación lesional con la pared posterior o la paredanterior. A veces, en la zona media del trazo de las fracturasinfratectales se puede ver cierto grado de conminución.En los cortes transversales del sacro también se busca unalesión del arco posterior de la pelvis, en cuyo caso esta frac-tura transversa se asociaría a una lesión del anillo pélvico.Por último, el desplazamiento en protrusión de la cabezafemoral puede apreciarse en la radiografía anteroposteriorinicial de la pelvis. Este elemento puede tenerse en cuentapara la elección de la vía de acceso, ya que una cabezamuy protruida puede tratarse por una vía anterior, conmayor razón si no hay una conminución posterior. Porel contrario, una fractura poco desplazada con conminu-ción posterior incita a indicar una vía de acceso posterior.Las reconstrucciones 3D de superficie ofrecen la imagenglobal exo y endopélvica del hueso coxal y orientan haciala asociación de conminuciones anteriores o posteriores.

Estas imágenes 3D demuestran con claridad la topogra-fía transtectal o infratectal en la parte posterior del trazode fractura.

Fracturas de la columna y la paredposteriores

Estas lesiones se asocian con frecuencia. El trazo defractura desciende hasta la rama isquiopúbica. La partearticular de la columna posterior está fragmentada envarios pedazos y estas fracturas tienen un pronósticosombrío debido a que las lesiones osteocondrales ini-ciales son considerables. El aspecto radiográfico reúnelas características de la fractura de la columna posterior(borde posterior del acetábulo y contorno del agujeroobturador) con uno o más fragmentos visibles en lasradiografías anteroposterior y oblicua obturatriz de lapelvis.

Fracturas transversa y de la pared posterior(Figs. 6 y 7)

Ya se ha mencionado esta frecuente asociación lesional.Las dificultades en la reducción de la fractura transversase complican con lesiones osteocondrales de la pared pos-terior. Los cortes tomográficos muestran claramente laasociación de la fractura transversa, en la mayoría de loscasos transtectal, a la pared posterior.

Fractura en «T»

La fractura en «T» está constituida por un trazo trans-verso y una separación de las carillas articulares anteriory posterior, con la presencia de un trazo en el agujeroobturador. En la radiografía anteroposterior de la pelvisse observa una interrupción de las líneas iliopectíneas eisquiáticas, así como de los bordes anteriores y posterio-res del acetábulo. También hay un trazo en el contornodel agujero obturador. La «U» radiológica está intacta. Eltecho del acetábulo mantiene la continuidad con el alailíaca hasta la articulación sacroilíaca. Este elemento es elque distingue básicamente la fractura en «T» de la fracturade las dos columnas. La transmisión de las compresio-nes entre el sacro y el fémur mantiene la continuidad através del techo del acetábulo no desplazado. La proyec-ción oblicua obturatriz facilita la interpretación, con unalínea iliopectínea y un borde posterior interrumpidos. Lafractura del contorno del agujero obturador es bien visi-ble. La incidencia oblicua alar revela la integridad de laparte ilíaca del hueso coxal, con interrupción de la líneailioisquiática y del borde anterior del acetábulo. Los cor-tes transversales en la TC muestran la separación entre larama iliopúbica y la rama ilioisquiática en la parte baja delacetábulo, mientras que en la parte alta esta separaciónes anterior y posterior transtectal. Las imágenes tridi-mensionales de superficie exo y endopélvicas muestranperfectamente la lesión en «T» y simplifican su análisis. Lamayoría de las veces, el trazo vertical pasa superiormentepor la escotadura acetabular e inferiormente entre la ramaisquiática y la rama púbica del contorno del agujero obtu-rador. También hay una variedad en la que el trazo verticales muy posterior, únicamente en la rama isquiática.

Fracturas de la columna anterior con trazohemitransverso posterior (Fig. 8)

Esta fractura compleja no es infrecuente. Asocia untrazo que separa la columna anterior, la mayoría de lasveces en la parte baja, que se mantiene por debajo de laespina ilíaca anterosuperior, y un trazo hemitransversoposterior. En la radiografía anteroposterior de la pelvis, laslíneas iliopectíneas e ilioisquiáticas así como los bordesanteriores y posteriores del acetábulo están interrumpi-dos. La «U» radiológica está interrumpida y sólo quedaintacto el techo del acetábulo, que mantiene su continui-dad con la parte ilíaca del hueso coxal hasta la articulaciónsacroilíaca. La proyección oblicua obturatriz muestra laparte baja de la fractura de la columna anterior y seadvierte perfectamente la separación del borde posteriordel acetábulo. En la proyección oblicua alar, el borde ante-rior del acetábulo está separado y el borde coxal posteriorestá intacto. Es posible examinar la extensión hacia laparte alta del trazo de fractura de la columna anterior, queen la mayoría de los casos queda por debajo de la espinailíaca anterosuperior. Las placas tomográficas con recons-trucción digital revelan el elemento anterior y posterior,así como posibles impactaciones en el trazo hemitrans-verso posterior. Las imágenes tridimensionales de superfi-cie exo y endopélvicas muestran perfectamente la lesión,lo que permite integrarlas en la clasificación de Letournel.

Fractura de las dos columnas (Figs. 9 y 10)

Esta fractura podría calificarse como conminuta debidoal estallido de todas las estructuras de sostén del acetábulo.



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C

Figura 6. Fractura transversa y de la pared posterior. Estudioradiográfico.A. Radiografía anteroposterior de la pelvis. En el lado derecho,la fractura transversa se manifiesta por la lesión de las líneasiliopectínea e isquiopúbica, sin lesión del contorno del agujeroobturador y de la «U» radiológica. Los bordes posterior y anteriordel acetábulo están interrumpidos. Se ve bien un gran fragmentode pared posterior desprendido y levantado. En el lado izquierdo,se observa la fractura de las ramas ilio e isquiopúbicas a nivel delpubis, con una apertura sacroilíaca posterior nítida que indicauna lesión asociada del anillo pélvico.B. Radiografía oblicua obturatriz que muestra la interrupción dela línea iliopectínea, el voluminoso fragmento de la pared poste-rior y el contorno del agujero obturador intacto.C. Radiografía oblicua alar que muestra el borde coxal posteriorinterrumpido y poco desplazado. El borde anterior del acetábuloes poco visible. Se ve bien la incongruencia polar superior con elfragmento de pared posterior desplazado.

En la radiografía anteroposterior de la pelvis (Fig. 9A), laslíneas iliopectíneas e ilioisquiáticas así como los bordesanteriores y posteriores del acetábulo están interrum-pidos. La «U» radiológica también está interrumpida,indicio de la disociación entre las dos ramas inferio-res de las columnas. El contorno del agujero obturadorestá interrumpido. El elemento clave del diagnóstico enesta radiografía es la separación del techo, que ya noestá en continuidad con el hueso coxal hasta la arti-culación sacroilíaca. El trazo de la columna anteriorsuele encontrarse en posición alta, fracturando la crestailíaca. La mayoría de las veces, la cabeza femoral man-tiene el contacto con la superficie osteocondral del techodel acetábulo. Existe cierto grado de protrusión de lacabeza femoral, que penetra en la pelvis, acompanadapor el techo congruente (Fig. 10A). En la radiografíaoblicua obturatriz (Fig. 9B), las líneas iliopectíneas, elborde posterior y el contorno del agujero obturador estáninterrumpidos. Siempre en la incidencia oblicua obtura-triz, la medialización del techo acompanada por la cabezafemoral puede ser la causa del signo del espolón, cons-tituido por la porción del ala ilíaca que se mantiene encontinuidad con la articulación sacroilíaca (Fig. 9C). Enla oblicua alar (Fig. 9D), el borde coxal posterior y el alailíaca están fracturados. El corte tomográfico con recons-trucción parafrontal en el eje del cuello femoral (Fig. 10A)revela la congruencia entre el techo y la cabeza femo-ral, pero ya no hay continuidad entre la articulaciónsacroilíaca y el techo del acetábulo. En los cortes sagi-tales y transversales (Fig. 10B, C) se busca algún gradode neocongruencia, es decir, de separación completa delas carillas anteriores y posteriores, fenómeno que pro-duce (a pesar de su topografía medializada) una imagende contacto de las superficies articulares. Por último, lasimágenes 3D de superficie (Fig. 10D, E) exopélvica y endo-pélvica permiten reconocer de inmediato esta fracturacompleja.

Fracturas inclasificablesHay verdaderas fracturas inclasificables con compo-

nentes oblicuos en los trazos de fractura. No hay queconfundir con las fracturas inclasificables los trazos defractura incompletos, como la separación de la columnaanterior en su parte alta.

Fractura asociada de la cabeza femoralLos cortes tomográficos bidimensionales permiten eva-

luar la cabeza femoral. Las lesiones de la cabeza femoralse asociaban en el 11% de las luxaciones de la caderasegún la mesa redonda del grupo de estudio de trauma-tismos GETRAUM de 2008 [20]. La fractura del acetábulose asociaba en el 41,8% de los casos de fractura dela cabeza del fémur. El valor pronóstico de la clasifi-cación de Chiron [20] con relación a estas lesiones esmejor que el de la clasificación de Pipkin [21]. La RMpostraumática podría ser útil para evaluar la contu-sión ósea femoral y tendría un valor pronóstico conrelación al desarrollo de una osteonecrosis postraumá-tica [15, 16].

Fractura asociada del anillo pélvicoEn la radiografía anteroposterior de la pelvis siempre

debe buscarse una lesión asociada del anillo pélvico. Alrespecto, no es posible reconstruir el acetábulo sin un arcoposterior intacto. El acetábulo debe tener una continui-dad mecánica con el sacro y el eje raquídeo. Una paredanterior aislada o una fractura transversa se asocian sobretodo a una lesión del arco pélvico posterior. Por tanto, hayque examinar las articulaciones sacroilíacas para no pasaral lado de una separación (incluso mínima) del espacioarticular (Fig. 6A). Estas lesiones causan dolores lumbares



A B

C

Figura 7. Fractura transversa y de la pared posterior. Estudio tomo-gráfico.A. Imagen 3D de superficie anterior de la pelvis, que muestra la parteanterior del trazo transversal.B. Imagen 3D de superficie posterior del hueso coxal derecho, conbuena visualización del fragmento de pared posterior. Obsérvese elcontorno del agujero obturador intacto.C. Corte transversal en el que se ve el fragmento posterior desplazado,un fragmento intermedio osteocondral y una impactación del huesorestante contiguo al hueso coxal.

bajos, lateralizados, crónicos e invalidantes. Justifican uncierre mediante artrorrisis con tornillo iliosacro percu-táneo, en busca de una mejor cicatrización ligamentosaanterior sacroilíaca.

Fractura asociada de la diáfisis femoralLa lesión diafisaria femoral homolateral es frecuente. Se

fija de modo precoz y con preferencia por el acetábulo. Loideal es colocar un clavo por vía retrógrada si la lesión ace-tabular se ha de tratar por una vía posterior. Sin embargo,es posible colocar un clavo por vía anterógrada si la inci-sión cutánea ilíaca externa se limita al punto de entradadel clavo. Si se prevé una vía de acceso ampliada con tro-canterotomía, la colocación del clavo por vía retrógradaes obligatoria.

Diagnóstico de la incongruenciaIncongruencia local

Las impactaciones osteocondrales se observan mejormediante cortes tomográficos 2D.

El «escalón» resultante produce una incongruencialocal cuyo pronóstico es la artrosis a corto plazo(Fig. 11) [23, 24].

Incongruencia globalEn estos cortes también se puede analizar la con-

gruencia global mediante el centrado de la cabeza y delacetábulo. En el plano transversal, el centrado anteropos-terior de la cabeza femoral se efectúa entre las superficiesarticulares semilunares anterior y posterior.

En el plano frontal, el centrado mediolateral se evalúapor el contacto de la cabeza con la superficie de apoyo deltecho acetabular.

El signo de las alas de gaviota (gull sign) explica estaincongruencia mediolateral, en la que la impactaciónmedial osteocondral ya no comprime la cabeza bajo eltecho del acetábulo [25]. Este aspecto es muy frecuente enlas fracturas de los pacientes geriátricos.

El concepto de congruencia fue desarrollado por Rigauden una tesis de 1961 citada por Letournel [4]. En las frac-turas de las dos columnas, a pesar de la medialización y elascenso de la cabeza, puede persistir algún grado de con-gruencia. Las carillas articulares anteriores y posteriorespermanecen en contacto con la cabeza, produciendo una



A B

Figura 8. Fractura de la columna anterior con trazo hemitransverso posterior. Imágenes 3D de superficie.A. Vista exopélvica. El componente anterior queda por debajo de la espina ilíaca anterosuperior.B. Vista endopélvica. El trazo hemitransverso termina en la incisura isquiática mayor.

A B

C D

Figura 9. Fractura de las dos columnas. Estudio radiográfico.A. Radiografía anteroposterior de la pelvis. Las líneas iliopectíneas e ilioisquiáticas, así como los bordes anteriores y posteriores, estáninterrumpidos. La «U» radiológica también está interrumpida. La clave del diagnóstico en esta radiografía es la separación del techoacetabular, que ha perdido la continuidad con el hueso coxal hasta la articulación sacroilíaca. El trazo de la columna anterior es alto yfractura la cresta ilíaca.B. En la incidencia oblicua obturatriz, las líneas iliopectíneas, el borde posterior y el contorno del agujero obturador están interrumpidos.C. Signo del espolón de las fracturas de las dos columnas. Cuando la incidencia oblicua obturatriz es exagerada, se ve la porción de alailíaca restante en continuidad con la articulación sacroilíaca, que se desprende en relación con la medialización del techo, a su vez causantedel signo del espolón (flecha).D. En la incidencia oblicua alar, el borde coxal posterior y el ala ilíaca están fracturados.



12

A B

C D

E

Figura 10. Fractura de las dos columnas. Estudio tomográfico.A. Corte tomográfico con reconstrucción parafrontal en el eje del cuello femoral. Hay una congruencia entre el techo y la cabeza femoral.No hay continuidad entre la articulación sacroilíaca y el techo del acetábulo. La cabeza femoral derecha presenta una protrusión conmedialización del centro de la cadera (1) en torno al 60% de la distancia normal (2).B. Corte tomográfico con reconstrucción transversal. La congruencia entre las carillas anterior y posterior no es buena.C. Corte tomográfico con reconstrucción sagital. La congruencia de la columna anterior no es perfecta. Ya no hay continuidad entre laarticulación sacroilíaca y el techo del acetábulo.D. Imagen 3D de superficie exopélvica. Se ve la columna anterior fragmentada, la columna posterior separada y el conjunto sin continuidadcon la parte de hueso coxal unida a la articulación sacroilíaca. Persiste cierta forma global. La congruencia debe verificarse en los cortes2D.E. Imagen 3D de superficie endopélvica oblicua, poco informativa sin sustracción del sacro y de la hemipelvis sana.



Figura 11. Incongruencia local en un corte tomográfico 2Dsagital con escalón y evolución precoz hacia la artrosis.

neocongruencia. La consolidación en estas condicionespuede restaurar una función articular suficiente.

Cuantificación de la incongruenciaLos autores estadounidenses y suecos emplean un

ángulo que describe el techo restante en contacto con lacabeza femoral (roof arc angle) [22, 26–29]. Se trata de describirel arco de techo restante unido al ala ilíaca que permitetransmitir las presiones del esqueleto axial a los miembrosinferiores.

Este ángulo se mide a partir de una recta vertical quepasa por el centro de la cabeza femoral y una recta (quetambién pasa por el centro de la cabeza femoral) tan-gente al borde acetabular restante en continuidad con elala ilíaca hasta la sacroilíaca. La tolerancia puede alcan-zar hasta 50◦ de ángulo restante, lo que corresponde a untercio de la superficie de la cabeza femoral. Un ángulo de70◦ es suficiente y corresponde al 50% de la superficie de lacabeza femoral. Para describir y comparar las congruenciasse puede usar una puntuación de hasta 15 [28].

Incidencias de las lesionesLa distribución de las variedades descriptivas de Letour-

nel se representa en el Cuadro 1. Estos porcentajes deincidencias en las series de Letournel [5], Matta [25], Ochs etal [8], Giannoudis et al [30], Peter [31] y Laird [6] demuestranla existencia de grandes variaciones que se explican por laevolución de los medios diagnósticos desde las primeras

series, con la TC de manera sistemática, pero tambiénpor las diferencias de la edad promedio. En la serie delgrupo alemán [8], el pico de distribución en el período1991-1993 se situaba entre los 21-30 anos. Este pico sesitúa entre los 61-70 anos en el período 2005-2006. Laenergía del traumatismo también difiere [9]. Los trazos defractura por traumatismo de baja energía suelen locali-zarse en la columna anterior y son producto de una caídalateral [6, 8, 31].

Lesiones neurológicas asociadasEl diagnóstico de las lesiones neurológicas asociadas

debe efectuarse en la fase inicial. En la mayoría de loscasos, se trata de una contusión del nervio ciático poruna fractura de la pared o de la columna posterior, máso menos asociada a una luxación de la cadera. El diagnós-tico preoperatorio de esta lesión puede tener importanciamedicolegal. También es posible una lesión del nerviofemoral a causa de un hematoma compresivo debajo dela fascia ilíaca, lo que produce un síndrome comparti-mental con efectos isquémicos en el nervio. El nerviopudendo también puede afectarse junto con las lesio-nes de la columna posterior en la región de la espinaisquiática. La lesión unilateral no tiene expresión clínicasintomática. La valoración muscular incluye el cuádri-ceps, el tibial anterior, el extensor largo del dedo gordo,los peroneos y el tríceps, que pueden recibir una puntua-ción de hasta 5. En caso de lesión del tronco lumbosacro,la lesión asociada del nervio glúteo superior es posible.Se complica con una cojera de Trendelenburg, la cualse advierte al reanudarse la marcha algunos meses mástarde. Hay que distinguirla de la cojera secuelar de unavía de acceso posterior, en la que el nervio glúteo supe-rior habría sido lesionado durante la hemostasia de laarteria glútea. La exploración neurológica debe repetirsedespués de cada acción quirúrgica de reducción mediantemaniobras externas o a cielo abierto. Hay que advertir alpaciente acerca de los riesgos lesionales intraoperatorios,sobre todo en lo que se refiere al nervio ciático.

Lesiones cutáneasEn la región trocantérea se puede producir un despega-

miento subcutáneo de Morel-Lavallée. Esta lesión avanzaa menudo por su cuenta y la reabsorción espontánea esprolongada. Antes de indicar una cirugía de reducción yfijación, a veces es necesario desbridar una herida lateraly luego esperar 8-10 días que cicatrice.

Cuadro 1.Las fracturas según la clasificación de Letournel [5].

Letournel [5] Matta [25] Ochs [8] Giannoudis [30] Peter (>60 anos) [31] Laird [6]

N 567 255 1266 3670 66 351

Pared posterior (%) 22,4 8,6 19,4 23,6 3 23,3

Columna posterior (%) 2,3 3,1 7,5 3,5 7 6,7

Pared anterior (%) 1,6 1,2 3,9 1,7 0 1,7

Columna anterior (%) 3,9 4,7 12,3 3,9 31 14,7

Transversa (%) 3,7 3,5 7,7 8,3 14 8,6

Columna + pared posterior (%) 3,5 3,9 4,5 5,7 2 4,3

Transversa + pared posterior (%) 20,6 23,5 8,5 17,4 3 9,2

Fractura en T (%) 5,3 12,2 5,5 9,3 5 11

Columna anterior + hemitransversaposterior (%)

8,8 5,9 10,7 5 8 6,7

Dos columnas (%) 27,9 33,3 19,3 21,7 12 13,5

Inclasificable (%) 0,8 0 53,5



Inestabilidad hemodinámicaEn la fase inicial del tratamiento, el paciente puede

tener una hemorragia abundante con shock hemorrágico.La hemorragia es mayor si la fractura afecta al ala ilíaca. Eltratamiento requiere un equipo multidisciplinario com-puesto por especialistas en reanimación, en radiologíaintervencionista y en cirugía traumatológica [32].

� TratamientoTratamiento inicial

La condición de traumatizados graves de estos pacien-tes obliga, por lo general, a efectuar un tratamientoen dos tiempos. En el aspecto ortopédico, la estabiliza-ción inicial incluye sobre todo la tracción para reducirlos desplazamientos y mantener una estabilidad anal-gésica. Si se pretende reducir un desplazamiento, latracción es transcondílea a un 8% del peso corporal.Si se trata de estabilizar con un objetivo analgésico,la tracción transtibial o incluso adhesiva de 4-5 kg essuficiente.

No hay duda de que las luxaciones de la cadera sonurgencias que requieren una reducción inmediata, lamayoría de las veces bajo anestesia general y con elpaciente curarizado. Fracturas como las transversas pue-den asociar una luxación intrapélvica. La tracción nosiempre permite la reducción, ya que el fragmento ilíacoengancha el cuello femoral lateralmente e impide lareducción.

La hemorragia retroperitoneal puede ser abundante.Sólo la contención externa es a veces eficaz en la faseprehospitalaria. El fijador externo y el clamp no son efi-caces en una lesión del acetábulo. La embolización es unrecurso eficaz que a veces se ha usado en las fracturas aceta-bulares. La compensación volémica mediante transfusiónsuele ser insuficiente. Una vez que el paciente ha sido esta-bilizado en el plano hemodinámico, puede ser sometidoa una TC con inyección para verificar la inexistencia deuna hemorragia activa.

La cirugía abierta no debe intentarse antes de supe-rar la fase de reacción inflamatoria sistémica de 4 días.La hemostasia que suele obtenerse después de estos 4días puede facilitar mucho una cirugía a cielo abierto.Sin embargo, al cabo de 21 días, la transformación delcallo hemático en callo fibroso dificulta la reducción delos fragmentos. Por tanto, el período ideal para la ciru-gía de una fractura del acetábulo se sitúa entre el 5.◦ yel 21.er día.

Tratamiento conservadorTratamiento conservador activo

El tratamiento conservador consiste en una tracción-movilización inicial [33, 34]. Puede tratarse de una tracciónadhesiva de no más de 5 kg o bien con ayuda de un clavotranstibial. Hay que movilizar la rodilla y debe modificarsela tracción transcondílea inicial para una tracción transti-bial. Tras una fase inicial de 3 semanas, puede intentarsela retirada de la tracción, continuando con la moviliza-ción sin apoyo. Después de 2 meses puede reanudarse elapoyo de manera progresiva.

La movilización es el eje principal del tratamiento con-servador. El propósito de mantener la tracción al principioes conservar la flexión de la cadera con la rótula al cénit.Evita que se produzca una flexión con abducción y rota-ción externa de la cadera. Esta posición anómala sería muydifícil de corregir (signo de Drehmann) con el callo for-mado y la cápsula cicatrizada, debido a la falta de rotacióninterna pasiva. Este tratamiento se indica cuando los des-plazamientos en el foco de fractura son limitados (menos

Figura 12. Sustitutos óseos para la fijación de una fracturade la pared posterior. La pérdida de sustancia esponjosa, trasreducción de una impactación osteocondral, se rellena con cubosde fosfato tricálcico (5 mm × 5 mm × 5 mm).

de 2 mm). Algunas fracturas muy desplazadas (pero con laneocongruencia antes descrita) pueden recibir este trata-miento, con resultados excelentes en una persona joven.

Antes de indicar el tratamiento conservador de lasfracturas de la pared posterior, algunos investigan la capa-cidad de retención de la articulación [35]. Con anestesiageneral y control radioscópico se efectúa una radiogra-fía dinámica de la cadera para verificar su estabilidad. Elperíodo de seguimiento de los 18 pacientes así tratados fuede 2 anos, lapso que no permite recomendar esta técnicadiagnóstica.

Tratamiento paliativoUn tratamiento conservador de tipo paliativo puede

indicarse en pacientes frágiles que no soportarían unacirugía de reducción y osteosíntesis a cielo abierto ouna artroplastia. La mayoría de las veces, se trata deancianos de grado ASA III con descompensación de lasfunciones vitales. Cuando disminuye el dolor, se movi-liza al paciente y se lo hace sentar en un sillón. Estaconducta, si es precoz, podría conducir a una conso-lidación. Si el paciente mejorara y los déficits fuerancompensados, siempre sería posible indicar secundaria-mente una artroplastia para intentar una recuperaciónfuncional apropiada.

Reducción y fijación quirúrgicaEl objetivo del tratamiento quirúrgico es reducir los

desplazamientos de los fragmentos principales y delas impactaciones osteocondrales, para luego fijarlos demodo duradero hasta la consolidación. Debe permitirla reanudación inmediata de la movilidad para mante-ner la musculatura y las amplitudes articulares durantela cicatrización capsular. El material de osteosíntesis esmuy variado, pero en la mayoría de los casos se empleanplacas moldeadas con tornillos de 3,5 mm. Hay queusar un material específico de reducción e instrumentosde perforación largos y flexibles. Muchas veces se colo-can tornillos de más de 50 mm de largo, para lo cualdebe contarse con instrumentos adecuados y materialde osteosíntesis. Para rellenar pérdidas de hueso espon-joso por reducción de las impactaciones osteocondralespueden hacer falta sustitutos óseos (cf Fig. 12). La radio-scopia intraoperatoria sirve para verificar la inexistenciade tornillos intraarticulares. Estos aspectos técnicos se des-criben en el artículo de las técnicas quirúrgicas ortopédicasde la EMC [36].



La elección de la vía de acceso es determinante en laestrategia quirúrgica. Aquí se mencionan, sin desarrollar-las, las diversas posibilidades y sus indicaciones según lasvariedades anatomopatológicas de las fracturas.

Vías de acceso posterioresVía de Kocher-Langenbeck

Con esta vía de acceso se alcanza el acetábulo por detrás,previa desinserción de los músculos pelvitrocantéreos. Secoloca al paciente en decúbito prono en una mesa ortopé-dica o bien en decúbito lateral. El cirujano reclina haciaatrás el músculo obturador interno y protege el nerviociático. El acetábulo se expone de la parte posterior delala ilíaca al vértice de la tuberosidad isquiática. En lacara endopélvica del hueso coxal es posible efectuar uncontrol con el dedo. Usada como única vía, permite con-trolar las fracturas de la pared posterior y de la columnaposterior y las fracturas transversas. Sobre la columnaposterior se coloca una placa con un tornillo largo quese hace pasar por la tuberosidad isquiática (Fig. 12).Las zonas peligrosas son la incisura isquiática mayor, dedonde sale la arteria glútea, y sobre todo el nervio glú-teo superior que, si sufre una lesión, produce una cojerade Trendelenburg postoperatoria. El nervio ciático estáexpuesto a contusiones y estiramientos. Lo protegen elmúsculo obturador interno, que lo cubre al ser reclinado,y la flexión de la rodilla, que afloja el tronco nervioso.Esta vía de acceso puede ser causa de calcificacionespostoperatorias.

Vía posterior con luxación quirúrgica ytrocanterotomía digástrica

Es una vía de acceso acetabular a través de una incisiónde Kocher-Langenbeck sin desinserción de los músculospelvitrocantéreos. Confeccionar un medallón trocantéreoproporciona una entrada anterolateral al cuello y al ace-tábulo [37]. La luxación quirúrgica permite explorar todoel acetábulo, por lo que esta vía de acceso es muy con-veniente para las reducciones difíciles de las fracturastransversas. Sin embargo, por esta vía sólo se puedenalcanzar las fracturas transtectales. Las fracturas transver-sas infratectales necesitan una extensión hacia atrás quepone en tensión el nervio ciático. La placa se coloca porencima del acetábulo.

Bajo control intraarticular es factible la colocación deun tornillo anteroposterior que cierre el foco transverso;es posible que aparezcan calcificaciones en el contornodel medallón trocantéreo. La potencia de los músculosdigástrico, glúteo medio y vasto externo no se modifica.Una técnica rigurosa evita la lesión de la arteria circunflejaposterior.

Vías de acceso anterioresVía ilioinguinal

Con el paciente en decúbito supino, esta vía permitellegar a la cara endopélvica del hueso coxal, desde laarticulación sacroilíaca hasta la sínfisis del pubis. Noposibilita un acceso directo a la articulación. Está especial-mente indicada en las lesiones de la columna y la paredanteriores [38]. Por esta vía se pueden tratar algunas frac-turas transversas sin conminución posterior en las quepredomina un desplazamiento intrapélvico.

En estos casos, hay que abrir previamente el foco defractura para desimpactar los fragmentos osteocondralesidentificados en cortes finos de TC. Es posible hacer unaextensión a la fosa ilíaca externa desinsertando el tensorde la fascia lata con un medallón óseo. Esta maniobrapuede ser útil en algunas fracturas de la columna anteriorextendidas en sentido lateral. Si la práctica es correcta,esta vía de acceso produce pocas complicaciones posto-peratorias y la cicatrización es adecuada. Sin embargo,pueden producirse hernias inguinales en el trayecto dela vía de acceso y una lesión del nervio cutáneo lateral del

muslo. El control de los vasos durante la cirugía es fun-damental, ya que algunas fracturas pueden desgarrar lavena ilíaca externa, incluida en el foco de fractura. Al tra-tar los primeros casos podría ser necesaria la participaciónde especialistas en cirugía vascular.

Vía de Stoppa-ColeEs una vía de acceso abdominal que ha sido actualizada

por Cole y Bolhofner para la indicación osteoligamen-tosa [39]. Permite alcanzar la columna anterior pre ysubperitoneal limitada a la región periacetabular. Puedeser útil para colocar una placa-consola que mantiene yreduce una pared anterior o una columna anterior baja.Es una maniobra poco invasiva que está especialmenteindicada en ancianos.

Vía iliofemoralEsta vía llega a la cara exopélvica del hueso coxal corres-

pondiente a la porción alta de la vía de Smith Petersen.Expone la región periacetabular al desinsertar los múscu-los tensor de la fascia lata y glúteos [40]. Puede asociarse auna apertura capsular sin luxación. Expone la parte altade la columna anterior y se puede indicar en algunas frac-turas de esta columna. Se emplea sobre todo en su formaampliada.

Vías de acceso doblesVía de acceso simultáneo

Una vía de Kocher-Langenbeck puede asociarse a unavía ilioinguinal [41]. La combinación simultánea de las dosvías de acceso permite un control óptimo de los fragmen-tos y también facilita la reducción. Esta vía de acceso seusa cuando se prevé una reducción difícil, ya sea debido alperíodo postraumático (cercano a los 21 días) o a la mismafractura, como las fracturas transversas conminutas, lasfracturas en «T» y las fracturas de la columna anteriorcon trazo hemitransversal posterior. Se coloca al pacienteen decúbito lateral. A la manera de la escuela de Tou-louse, puede anadirse un apoyo moldeado que permite,mediante una maniobra de balanceo hacia delante o haciaatrás, exponer preferentemente la vía ilioinguinal o lavía de Kocher-Langenbeck. En esta posición sería posiblela instrumentación con tornillos de tipo anteroposteriorbajo control radioscópico.

Vías de acceso doble sucesivas (Fig. 13)La estrategia quirúrgica puede recurrir a vías de acceso

sucesivas. Un primer tiempo anterior ilioinguinal puedereconstruir la estructura global del anillo pélvico al redu-cir y colocar una placa a lo largo del estrecho superior(Fig. 13). A continuación, una lesión de la pared de lacolumna posterior puede tratarse por una vía de Kocher-Langenbeck. Hay que tener cuidado con no fijar losfragmentos de la columna posterior en mala posición en elprimer tiempo. Los tornillos de la placa deben colocarselejos del acetábulo. El tratamiento sucesivo puede efec-tuarse con la misma anestesia general en una persona enbuen estado general y que no ha tenido una hemorragiaabundante. Puede preferirse esta estrategia en dos tiempossucesivos para una mejor exposición en cada vía de acceso,en lugar de la doble vía simultánea. En un paciente frágil,los dos tiempos pueden espaciarse 8-10 días para permi-tir una recuperación del estado general antes del segundotiempo quirúrgico.

Vías de acceso ampliadasEn este epígrafe hemos agrupado las vías de acceso

ampliadas que suelen incluir una gran desinserción mus-cular. Estas vías de acceso sólo se reservan para personasjóvenes y sin comorbilidades.

Vía iliofemoral ampliada (Fig. 14)Amplía la vía iliofemoral antes descrita mediante la

desinserción distal del glúteo medio [40]. Suele efectuarse



A B

C D

Figura 13. Ejemplo de doble vía de acceso sucesiva.A. Fractura de las dos columnas izquierdas en un varón de 54 anos (radiografía anteroposterior en la cabecera del paciente).B. Control radiográfico (anteroposterior en la cabecera del paciente) después del primer tiempo anterior por vía ilioinguinal. La placa fijala reconstrucción del estrecho superior pélvico. Se ha efectuado un puente sobre la sínfisis del pubis para dar más estabilidad a la ramapúbica. Los fragmentos posteriores no se han fijado con tornillos. La columna anterior se reduce y se fija con tornillos. Obsérvese la aperturasacroilíaca por la placa que se apoya sobre el ala ilíaca.C. Control radiográfico anteroposterior (1 semana más tarde) después del segundo tiempo posterior por vía de Kocher-Langenbeck.Obsérvese el tornillo iliosacro colocado previamente en el mismo tiempo quirúrgico.D. Control radiográfico en incidencia oblicua obturatriz.

una osteotomía del trocánter mayor para levantar haciaatrás todo el glúteo medio. De este modo se expone laparte superior del acetábulo y la columna posterior. Elcolgajo del glúteo medio gira en torno al pedículo for-mado por la arteria glútea y el nervio glúteo superior. Estaamplia vía de acceso permite exponer casi toda la caraexopélvica del hueso coxal; es la vía de acceso de los casosdifíciles: fracturas de las dos columnas, fracturas en «T»,fracturas de la columna anterior con trazo hemitransversalposterior. Se puede abrir la cápsula para controlar la reduc-ción intraarticular [42]. En algunos casos, la estabilidad yla movilización postoperatoria se ven dificultadas. Estavía se reserva sólo a las personas jóvenes sin alteracionesfisiológicas.

Otras vías de acceso ampliadasSe incluyen aquí la vía trirradiada de Dana Mears y la vía

de Ollier modificada por Senegas. Ambas vías de accesoofrecen una buena exposición de la columna posterior,pero están limitadas en su extensión anterior. Constande una desinserción del glúteo medio y una puesta entensión del nervio glúteo superior [36]. Se les reprochainstancias postoperatorias marcadas por una paresia delglúteo medio.

Complicaciones de las vías de accesodirectas

Las complicaciones principales son de índole dolorosa,hoy controladas con las técnicas analgésicas postoperato-rias, que pueden incluir incluso una analgesia peridural.

Las lesiones nerviosas suelen producirse con las vías deacceso posteriores sobre el nervio ciático. La prevenciónde esta lesión reside en evitar al máximo el uso de unseparador de Hohman en la incisura isquiática menor y,sobre todo, en aflojar el nervio mediante la flexión de larodilla. Una lesión más perniciosa es la del nervio glúteosuperior, que pasa inadvertida al principio y se descubre alreanudarse la marcha en rehabilitación. Debe proscribirsela coagulación monopolar en la zona de la incisura isquiá-tica mayor donde sale la arteria glútea. El nervio caminaentre las dos ramas de división de la arteria glútea. La coa-gulación a este nivel puede paralizar de forma definitiva elglúteo medio y el tensor de la fascia lata. Otra lesión fun-cional puede ser la del nervio cutáneo lateral del muslocon la vía de acceso iliofemoral o ilioinguinal.

Los despegamientos que se efectúan al abrir la vía deacceso pueden provocar hematomas que luego se infec-tan. La asepsia intraoperatoria y la profilaxis antibióticahan reducido la incidencia de estas complicaciones.



A B

C

Figura 14. Ejemplo de vía iliofemoral ampliada.A. Fracturas de las dos columnas derechas en un esquiador de 27 anos.B. Control radiográfico en incidencia anteroposterior después dereducción-fijación por vía ilioinguinal. La columna anterior se ha fijadocon tornillos largos. La trocanterotomía ha permitido levantar el mús-culo glúteo medio de delante hacia atrás para exponer la columnaposterior, reducirla y colocar una placa. El vasto externo se deja inser-tado en la base del trocánter mayor.C. Control radiográfico en incidencia oblicua obturatriz que muestra lacongruencia articular.

Las osificaciones heterotópicas postoperatorias hansido bien descritas por Brooker [43]. Letournel [5] ha detec-tado un 60% de calcificaciones con las vías iliofemoralesampliadas, un 27% con las de Kocher-Langenbeck yun 5% con las ilioinguinales. Hoy en día, la inciden-cia de estas complicaciones se ha reducido a causa dela generalización del uso de antiinflamatorios en elperíodo postoperatorio. El lavado intraoperatorio abun-dante también parece disminuir la incidencia de estascomplicaciones. La radioterapia postoperatoria ya no seindica de manera sistemática.

Fijación percutáneaLa fijación percutánea de las fracturas del acetábulo

se indica en las fracturas poco desplazadas de personasque no podrían soportar una reducción con fijación acielo abierto. Se trata de un tratamiento paliativo que porahora sólo aspira a una reducción aproximada. El propó-sito de esta cirugía es la movilización precoz indolora,con instalación del paciente en un sillón para evitar lascomplicaciones de decúbito y la estancia hospitalaria pro-longada [44, 45]. Las primeras tentativas se han efectuadobajo control con TC [44]. En la actualidad, el desarrollode la navegación en 3D [45] y sobre todo en 2D [46, 47] esprometedor.

Una disyunción sacroilíaca o una fractura del ala delsacro asociada a una fractura transversa o de la columnaanterior, con desarrollo de una lesión del anillo pélvico,se trata mediante fijación iliosacra percutánea [48].

ArtroplastiaHoy en día ocupa un lugar en el arsenal terapéutico de

las fracturas del acetábulo. La evolución tecnológica hapermitido aumentar la duración de los implantes en tér-minos de aflojamiento y desgaste e indicarlos en personascon un porvenir funcional superior a 10 anos.

Artroplastia desde el principio (Fig. 15)

Consiste en asociar una osteosíntesis y un reemplazode las superficies de deslizamiento [49–56]. Los implantesse colocan en su mayoría por vía posterior, pero tam-bién puede usarse la vía anterior de Smith Petersen [57].El primer tiempo de esta intervención es la realizaciónde una osteosíntesis sólida, en la cual se ha de fijar elimplante acetabular (Fig. 15). La osteosíntesis se puedehacer con una placa en la columna posterior, una placaintraacetabular o un cableado en «8» [53]. Una vez solida-rizados los fragmentos de hueso coxal, en el acetábulose coloca un anillo de sostén [52] como el de Ganz o



A B

C D

E

Figura 15. Ejemplo de reconstrucción con prótesis como primera elección.A. Luxación de la cadera izquierda con fractura de la pared posterior en un motociclista de 66 anos. Lesión inicial del nervio ciático.B. Imagen posterior tomográfica 3D de superficie que muestra la fragmentación de la pared posterior.C. Corte tomográfico 2D que muestra la impactación anterior de la cabeza femoral después de la reducción.D. Aspecto intraoperatorio de la cabeza femoral con aplastamiento anterior y abrasión de cartílago.E. Control radiográfico tras reducción y osteosíntesis con placa posterior; injerto del foco de fractura con hueso esponjoso de la cabezaresecada; colocación de un anillo de sostén de Ganz con gancho obturador; implantación de un acetábulo de doble movilidad cementadoy de un vástago anatómico no cementado. El apoyo completo se autorizó en el período postoperatorio inmediato. La vida doméstica yde tiempo libre se recuperó en 3 meses al 100%, sin cojera, lo mismo que la conducción de la motocicleta.

una cruz de Kerboull. El gancho obturador proporcionamás seguridad al montaje. Después de haber levantadoel cartílago, debajo del anillo de sostén se coloca huesoesponjoso de la cabeza femoral. Éste rellena los intersti-cios entre los fragmentos del acetábulo. A continuación,el implante acetabular se fija al anillo de sostén. El tiempofemoral no presenta ninguna singularidad. La elección de

los pares de fricción y del implante acetabular es varia-ble. En una persona joven con un porvenir funcionalconsiderable, puede ser beneficioso un par de friccióncerámica-cerámica. En una persona mayor, con una mus-culatura que podría claudicar, se prefiere un implante condoble movilidad. La colocación de entrada de una próte-sis total es una intervención delicada con una duración



superior a la de una prótesis común. Uno de los riesgosdurante la implantación es la lateralización del acetábulodebido a las presencias del anillo de sostén y de la osteo-síntesis. Las indicaciones de una prótesis total desde elprincipio según las publicaciones son una artrosis previa,una fractura de la cabeza femoral, una fractura del cuellofemoral homolateral, una impactación osteocondral de lacabeza y del acetábulo, una abrasión de todo el cartílagoy la osteoporosis [50–52, 56].

Artroplastia secundariaLa artroplastia secundaria se puede indicar después de

un tratamiento conservador paliativo en una personaque ha recuperado un estado fisiológico apto para sopor-tar una intervención [56]. La artroplastia secundaria puedebeneficiarse de la consolidación del acetábulo, en cuyocaso no es necesaria ninguna osteosíntesis. Los defectosóseos son rellenados por el injerto esponjoso procedentede la cabeza femoral resecada. A veces es necesario apli-car un anillo de sostén. El implante femoral no tieneninguna particularidad. Al igual que en la artroplastiainicial, el par de fricción cerámica-cerámica se reserva alos pacientes jóvenes. La artroplastia con implante ace-tabular de doble movilidad se indica sobre todo paralos pacientes con riesgos considerables de luxación pos-toperatoria, como en el caso de la amiotrofia. Sermonet al han demostrado que el índice de reintervención amedio y largo plazo de las prótesis colocadas después dela consolidación era del 22%, frente al 8% si la próte-sis se indicaba de entrada [56]. Se distinguen los casos delas prótesis secundarias a medio plazo de los de las pró-tesis sobre coxartrosis postraumática a largo plazo, queserían una variante de las artroplastias primarias de lacadera [58].

� PronósticoResultados globales

En 1981, Letournel comunicó que en el 88% de lospacientes tratados mediante cirugía obtuvo resultadosbuenos y muy buenos [4]. En 1986, Matta comunicó un80% de resultados buenos y muy buenos después de13 tratamientos ortopédicos y 88 tratamientos quirúrgi-cos [59]. En 1988 senaló que la curva de aprendizaje delas osteosíntesis es ardua y que, según su experiencia,las reducciones perfectas empezaron a verse en más del60% de los casos después de operar a 50 pacientes [25].Mayo et al en 1994 y Mears en 2003 comunicaron, res-pectivamente, un 75 y un 72% de resultados buenos ymuy buenos en 163 y 424 fracturas tratadas mediantecirugía [60, 61]. Así mismo, De Ridder et al en 1994 comu-nicaron un 76% de resultados buenos y muy buenos enuna serie de 24 tratamientos ortopédicos y 51 tratamien-tos quirúrgicos [62]. Giannoudis et al, en su metaanálisisde 16 estudios (1.610 pacientes) que incluían el resultadofuncional, obtuvieron un 79,4% de resultados excelen-tes y buenos según la escala de Postel-Merle d’Aubignéy un 73,2% de resultados excelentes y buenos según laHarris Hip Score [30]. A partir de 1.517 pacientes proceden-tes de 16 series, el índice de revisión de prótesis sobreartrosis era del 8,5%. El estudio reciente de Briffa et alsobre una serie continua de 161 pacientes controlados 11anos después encontró un 72% de resultados buenos yexcelentes [63].

En 1993, Letournel consideraba que el 10% de estoscasos iba a evolucionar hacia una artrosis que necesitaríauna prótesis total de cadera en un período postraumáticode 10-25 anos [5]. A partir de 1.517 pacientes proceden-tes de 16 series, Giannoudis et al encontraron un índicede revisión de prótesis sobre artrosis del 8,5% [30]. Este cri-terio evolutivo es el indicador principal de éxito de las

intervenciones de reducción-fijación de las fracturas delacetábulo. Varios factores influyen en la evolución más omenos rápida hacia la artrosis.

Separación interfragmentariae impactación

Matta define a la calidad de la reducción como ana-tómica si el desplazamiento residual de los fragmentoses de 0-1 mm, imperfecta si es de 2-3 mm y mala si essuperior a 3 mm de persistencia de separación [64]. Krederet al, en su serie de 2006, senalan un 2,5% de prótesistotal a 2,9 anos [65]. Consideran que la separación inter-fragmentaria superior a 2 mm es predictiva de un fracasocon artrosis precoz. Bhandari et al, en 2007, a propó-sito de 109 fracturas-luxaciones posteriores, comprobaronque, en caso de reducción no anatómica, el 100% de lospacientes desarrollaba artrosis en 8 anos y necesitaba unaprótesis total de la cadera. Pero cuando la reducción eraanatómica, sólo el 25% de los pacientes presentaba unaartrosis en 12 anos [66]. Para estos autores, la impactaciónosteocondral y la separación interfragmentaria superiora 2 mm también son factores predictivos. Øvre et al, en2008, evaluaron la calidad de vida funcional de 60 tra-tamientos ortopédicos y 107 tratamientos quirúrgicos [28].Los pacientes que habían terminado con una prótesis decadera fueron descartados. Respecto a los tratamientosquirúrgicos, se consideró que 30 casos fueron imperfectos,o sea, con un escalón en el techo del acetábulo. La locali-zación del escalón, es decir, el valor del ángulo medialdel techo (roof arc angle), correlacionaba con la escalafuncional de Harris modificada. Además, en un estudiocadavérico se demostró que la zona de apoyo crítica se veíaafectada por un valor angular del arco medial de techo de46◦, de arco anterior de 52◦ y de arco posterior de 62◦ [29].En el estudio de Øvre et al para los tratamientos ortopé-dicos, la separación interfragmentaria (o, dicho de otromodo, la incongruencia) era un factor que correlacionabacon la calidad de vida [28]. Esto ha sido corroborado porBriffa et al, con un 79% de resultados buenos y excelentessi la reducción es anatómica, frente al 39% de resultadosbuenos y excelentes si la reducción es mediocre [63]. Porúltimo, Rommens et al han demostrado que el resultadode los traumatismos cartilaginosos con impactación delhueso subcondral y/o fragmentos óseos intraarticularesera peor a medio plazo [24]. Las publicaciones coinciden enque puede esperarse un 80% de resultados buenos y muybuenos si el procedimiento es efectuado por facultativoscon experiencia.

Tipo lesional (Cuadro 2)

La influencia del tipo de la lesión es determinante. Hayun nexo entre el tipo lesional y las dificultades relativas ala reducción [64]. Letournel, en 1993, senaló un 47% de fra-casos para las lesiones que asociaban la columna posteriory la pared posterior. La lesión única de la pared poste-rior producía el 15% de fracasos y la fractura transversacon fractura de la pared posterior, el 17% de fracasos. Encambio, los resultados eran aceptables, con sólo el 7% defracasos, en las fracturas de la columna anterior y hemi-transversal posterior y en las fracturas transversas puras,que terminaban en un 5% de fracasos. Las fracturas dela columna posterior sin aplastamiento osteocondral, sinfractura de pared, producían un 82% de resultados buenosy muy buenos [5].

Intervalo postraumáticoLa mayoría de los autores, entre ellos Matta en 1988 [25],

han informado sobre la calidad de la reducción, la cuales más difícil cuando el intervalo postraumático se pro-longa [67]. En especial, las fracturas complejas son difícilesde reducir tras 5 días y las fracturas simples, tras 15 días.



Cuadro 2.Resultados funcionales buenos y excelentes según el tipo lesional en la clasificación de Letournel [5].

Matta [25] Giannoudis [30] Briffa [63]

n 262 916 161

Pared posterior (%) 68 82,4 69,5

Columna posterior (%) 62,5 63 28,6

Pared anterior (%) 66 56,2

Columna anterior (%) 83,3 89,2 87,5

Transversa (%) 88,9 86,3 100

Columna + pared posterior (%) 90 83 72

Transversa + pared posterior (%) 70 71,3 50

Fractura en T (%) 77 71,1 50

Columna anterior + hemitransversa posterior (%) 86,6 72,1 100

Dos columnas (%) 77 71,4 77

Letournel situaba esta barrera en 21 días. Las fracturascomplejas, envejecidas, suelen necesitar vías dobles.

Influencia de la edadLa edad sería un elemento decisivo. Antes de los 40

anos, las fracturas afectan más a la pared y la columnaposterior. Las fracturas transversas se asocian a menudo alesiones de la pared posterior. Después de los 50 anos, sonmás frecuentes las lesiones de la columna o de la paredanterior, así como las lesiones de las dos columnas. Haymás impactaciones e incongruencias [67]. Para Kreder et aly Bhandari et al, los resultados son peores después de los50 anos [65, 66].

Resultados de las prótesisLa evaluación específica de la prótesis total en las

fracturas del acetábulo se destaca en las publicacio-nes [55, 56, 68]. Las prótesis como primera elección tendríanmenos complicaciones, con necesidad de revisión, que lasprótesis postraumáticas después de fracasar el tratamientoortopédico o quirúrgico inicial [56]. La vuelta a la vida fun-cional anterior sería posible en el 75% de los pacientessometidos a osteosíntesis y a la colocación de una prótesiscomo primera elección [55].

Serie de la Société Francaisede Chirurgie Orthopédiqueet Traumatologique (SOFCOT)

La mesa redonda del congreso de la SOFCOT de 2009 [23]

reunió 10 centros heterogéneos y representativos de laactividad quirúrgica en el territorio francés, es decir, coninclusión de centros especializados en la osteosíntesis delas fracturas del acetábulo y también centros no especia-lizados en este tipo de cirugía. Se reunieron 120 veintehistorias clínicas (HC). Para este artículo se han consi-derado 83 HC en las que el seguimiento fue superior a1 ano (12-36 meses). Los 37 pacientes restantes se per-dieron de vista en unos 6 meses, la mayoría con unaevolución favorable. En las 83 HC, el principal factorde fracaso fue la colocación de una prótesis total de lacadera. Se buscaron los factores predictivos de la colo-cación de una prótesis total de la cadera (se colocaron22). Si se descartan dos prótesis de entrada, el 90% de lasprótesis totales de la cadera se colocó dentro de los prime-ros 12 meses. Los factores predictivos significativamenteasociados a la colocación de una prótesis secundariafueron:

• la puntuación de gravedad del traumatismo (ISS) supe-rior a 16;

• la protrusión de la cabeza femoral debido a una media-lización superior al 15%;

• la presencia de un cuerpo extrano intraarticular;• la impactación del techo del acetábulo o de la superficie

cartilaginosa de la pared posterior;• la incongruencia frontal en el techo del acetábulo o

transversal entre las carillas acetabulares anterior y pos-terior.En este estudio no se identificó ningún tipo lesional

que correlacionara con el fracaso y la indicación de unaprótesis de la cadera. La impactación osteocondral de lacarilla anterior del acetábulo no se senaló como un factordesfavorable. La edad se vinculó a la colocación de unaprótesis total de la cadera sólo en las fracturas transversas.No se ha evaluado la calidad de la reducción postope-ratoria o después de tratamiento ortopédico en cortessistemáticos de TC. Sólo se analizaron las lesiones inicialespostraumáticas inmediatas y se buscó la evolución de másde 1 ano.

En esta serie se senala un 18,3% de prótesis después deltratamiento inicial si se consideran las 120 HC de partiday el 26,5% si sólo se consideran los 83 pacientes vuel-tos a ver, lo cual dista de las series publicadas por losexpertos [5, 30, 63, 64] que mencionan un 8-10% de prótesissecundarias. Esto expresa la realidad de un tratamientoefectuado en un territorio vasto por equipos diversamenteentrenados y con distintas exigencias de reducción. Portanto, para aumentar las posibilidades funcionales de lospacientes, lo mejor sería tratar estas fracturas en centrosespecializados [63].

� Indicaciones terapéuticasLas publicaciones y los resultados de la mesa redonda de

2009 identifican la impactación del techo, de la columnaposterior y el defecto de congruencia en uno de los tresplanos del espacio como los criterios principales de la evo-lución hacia la artrosis precoz.

El defecto de congruencia es más común después de untratamiento inicial violento con una puntuación de gra-vedad superior a 16 y una protrusión de la cabeza femoralsuperior al 15%. La lesión de la pared posterior aislada oasociada a una fractura de la columna posterior, a una frac-tura transversa o a una fractura de la columna anterior esun tipo lesional que favorece la presencia de impactacióny de incongruencia. La mala reducción de la impactaciónes evidente con una separación interfragmentaria supe-rior a 2 mm. Es especialmente nefasta para la evolución



Joven

Mala congruencia impactaciónBuena congruencia

Incongruenciaposterior

Edad avanzada

Edad fisiológica

SíntesisTracción

movilización Prótesis

Tracción

Frágil

Figura 16. Indicaciones quirúrgicas en función de lacongruencia de la lesión y de la edad fisiológica del paciente.

cuando la separación interfragmentaria se localiza en lazona de apoyo del techo acetabular. El ángulo del techodel acetábulo (roof arc angle) es un método de cuantifica-ción que correlaciona con los resultados.

Es más difícil obtener la reducción con una osteosínte-sis cuando interviene un cirujano con poca experiencia(menos de 50 intervenciones realizadas), cuando el inter-valo postraumático es superior a 15 días y cuando se tratade un paciente anciano, en este caso debido a la osteopo-rosis.

Así pues, ante un varón activo de 70 anos con unagran impactación osteocondral en la pared posterior y unaincongruencia considerable, se sabe que el pronóstico esmalo. En tal caso puede indicarse una prótesis asociada ala osteosíntesis posterior.

En un hueso joven con un defecto de congruencia porseparación interfragmentaria o por impactación, todos losesfuerzos quirúrgicos deben dirigirse a reparar la superfi-cie articular. Si no existe un defecto de congruencia talcomo se ha definido antes, es aceptable el tratamientoconservador mediante movilización.

El caso de la pared o columna anterior aislada es espe-cial. Incluso en el anciano, la reparación por vía anteriorilioinguinal es útil porque se la tolera bien y producebuenos resultados. Este concepto se puede extender a lasfracturas transversas puras posteriores sin lesión de pared.La movilización de los vasos impone, sin embargo, verifi-car previamente la ausencia de placas ateromatosas ilíacasen los ancianos.

La prótesis total de cadera suele implantarse de manerasecundaria. Es necesaria cuando se forma un callo óseodefectuoso a distancia del traumatismo. Es una alterna-tiva ante el fracaso del tratamiento quirúrgico inicial. Lospares de fricción cerámicos de desgaste muy reducido yla estabilidad de la interfase hueso-implantes impulsana los cirujanos a indicar la prótesis después de un trata-miento ortopédico, con una estrategia de consolidaciónseguida de implantación de las lesiones menos accesiblesa la osteosíntesis.

Nosotros proponemos una racionalización de las indi-caciones terapéuticas en función de cinco situacionesclínicas (Fig. 16):• si se trata de un paciente joven activo con un defecto

de congruencia por impactación osteocondral posterioro tectal o por separación interfragmentaria superior a2 mm se recomienda una osteosíntesis de buena cali-dad. Ante la duda, se debe pedir opinión a un colega.Llegado el caso, por imposibilidad técnica o por unaexperiencia limitada, es necesario trasladar al pacientea un centro de referencia lo antes posible para efectuarla intervención en los primeros 15 días;

• en lo que se refiere a un paciente joven activo sindefecto de congruencia anteroposterior transversal,sagital y frontal, el tratamiento conservador es acon-sejable. Con el fin de tomar esta decisión, puedesolicitarse la opinión de los radiólogos. Éste puede serel caso de una fractura transversa infratectal, de unafractura mínima de la pared anterior o bien de unafractura de las dos columnas con «neocongruencia»,es decir, con persistencia de un contacto de las carillas

de deslizamiento cartilaginosas anteriores, posterioresy tectales con la cabeza, pese al desplazamiento medialen protrusión;

• en el caso de pacientes activos de edad avanzada, laimpactación posterior adquiere toda su relevancia. Sepuede proponer una prótesis total de cadera, asociada aosteosíntesis, para restaurar lo antes posible la función;

• si se trata de un paciente activo de edad avanzada conlesiones anteriores (de la columna o transversas puras),puede indicarse la osteosíntesis por vía anterior. Hayque tener en cuenta la calidad ósea y aplicar técnicascon placas-consolas. La vía de Stoppa puede ser unaalternativa a la vía ilioinguinal tradicional;

• en anciano frágil y con gran comorbilidad, la conductaterapéutica estará condicionada por el estado general yel shock postraumático, más que por la lesión. En esperade la consolidación, puede indicarse un tratamientoconservador con movilización inmediata en funcióndel dolor. Si la evolución es favorable, una indicaciónadecuada es la prótesis total de la cadera con dispositivode doble movilidad antiluxación. En estos pacientes, laosteosíntesis percutánea es una alternativa para dismi-nuir los dolores postraumáticos inmediatos.

� ConclusiónLa tomografía computarizada 2D en los planos más per-

tinentes y 3D permiten afinar el diagnóstico y evaluarla magnitud de las impactaciones osteocondrales y dela incongruencia articular. Este diagnóstico preciso debeconducir a indicar tratamientos dirigidos a la restauraciónde la superficie de deslizamiento acetabular.

El tratamiento conservador tiene sus indicaciones. Laosteosíntesis se indica en el adulto joven activo o en lapersona de más edad con lesiones anteriores. Las prótesistotales pueden ser la primera elección en caso de impac-tación del cartílago en la zona acetabular posterior en unadulto de edad avanzada que aún muestra una actividadconsiderable.

Las indicaciones quirúrgicas y el tratamiento de estaslesiones requieren una opinión basada en la experienciay una práctica prolongada. Esto justifica la existencia decentros de referencia nacionales.

Agradecimientos: Esta publicación se ha realizado con la ayuda delos miembros del Club Bassin Cotyle: Pomme Jouffroy, Robin Peter,Fernand De Peretti, Frédéric Laude, Marc Soenen, Paul Bonnevialle,Franck Dujardin, Alain Durandeau, Marc Jayankura, Charles Court,Régis Bernard De Dompsure y Jérôme Tonetti.

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J. Tonetti ([email protected]).Clinique universitaire d’orthopédie-traumatologie, Hôpital Michallon, BP 217, Grenoble cedex 09, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Tonetti J. Fracturas del acetábulo. EMC - Aparato locomotor2012;45(4):1-21 [Artículo E – 14-732].

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Fracturas del acetábulo