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FUNDAÇÃO UNIVERSIDADE FEDERAL DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
DE PORTO ALEGRE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM HEPATOLOGIA
LAURA ALVES DE SOUZA
Desfecho clínico dos pacientes residentes em Porto Alegre,
notificados no Sistema de Informação de Agravos de Notificação
(SINAN), entre 1999 e 2007, com hepatite B aguda.
Porto Alegre 2010
LAURA ALVES DE SOUZA
Desfecho clínico dos pacientes residentes em Porto Alegre,
notificados no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN), entre 1999 e 2007, com hepatite B aguda.
Dissertação apresentada ao Curso de Pós-Graduação em Hepatologia Básica da Fundação Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre, como requisito para obtenção do título de Mestre em Hepatologia.
Orientador: Prof. Dr. Angelo Alves de Mattos
Co-orientadora: Enfa. Maristela Fiorini
Porto Alegre
2010
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) S729e Souza, Laura Alves de
Desfecho clínico dos pacientes residentes em Porto Alegre, notificados no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN), entre 1999 e 2007, com hepatite B aguda / Laura Alves de Souza. ! Porto Alegre, 2010.
67 f. : il.
Dissertação (Mestrado) – Programa de Pós-Graduação em Hepatologia – Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre, 2010.
Orientador: Angelo Alves de Mattos Co-orientador: Maristela Fiorini
1. Hepatologia. 2. Hepatite B. 3. Hepatite crônica. 4. Vacinação. I.
Título. II. Mattos, Angelo Alves de. III. Fiorini, Maristela.
CDD 616.362 3 CDU 616.36-002
Eleonora Liberato Petzhold CRB10/1801
Dedico esse trabalho a uma pessoa muito importante, minha
psicanalista Adeane Fleury, PRINCIPAL responsável pelo meu
amadurecimento profissional e emocional, pela atenção e cuidado
dedicados a mim.
AGRADECIMENTOS
Aos meus pais, pelo amor, pelo estímulo e compreensão nas minhas ausências.
À Vida, pelo amor incondicional.
Ao meu irmão Junior, minha cunhada Célia e meus sobrinhos Hérick e Leonardo,
pelo simples fato de existirem na minha vida.
À minha avó Otávia por ter superado uns dos momentos mais difíceis da sua vida e,
mesmo nesse momento.
À minha madrinha Edith e à minha tia Eliete, por me ouvir várias vezes, pelos
estímulos e pelas orações, ainda que eu seja agnóstica.
À minha prima Érica, pela companhia nas madrugadas a fora, por ouvir minhas
angústias, frustrações, dissabores e alegrias.
Ao meu primo Junior, meu eterno amigo, porto seguro e por quem tenho um amor
quase que incondicional.
À minha amiga Fernanda Nogueira, pelo simples fato de existir na minha vida e por
ser tão completa, carinhosa e dedicada.
Ao André Guimarães pela dedicação e ajuda ofertada do início ao fim desse árduo
trabalho.
Ao meu orientador Prof. Dr. Angelo Mattos, pelo ensinamento, profissionalismo,
competência, compreensão, paciência, amizade e respeito.
À minha co-orientadora Enfa. Maristela Fiorini, pelo incentivo, confiança e disposição
para encarar essa difícil tarefa.
À Fátima Rigati, Lisiane Costa, Maria da Graça, Maria Regina, André Machado,
Dimas, ao motorista Antônio, Isete Maria Estella, à técnica de enfermagem Paulina
Cruz e demais colegas da Coordenação Geral de Vigilância Epidemiológica de Porto
Alegre, por acreditarem no sucesso do trabalho.
Aos colegas do Centro Estadual de Vigilância em Saúde – SES/RS.
Ao Coordenador do Programa Nacional para Prevenção e o Controle das Hepatites
Virais (PNHV/MS), Ricardo Gadelha, por acreditar nesse trabalho.
Aos colegas do PNHV, Nilton Gomes, Márcia Tauil, Michael Lise, Evilene
Fernandes, Thiago Amorim, Leandro Santi, Carmen Regina, Rochelle Ferraz, Katia
Crestine, Rafaela Alvarenga e Márcia Colombo pelo auxílio e compreensão nas
ausências.
À Polyanna Ribeiro por se tornar grande amiga, se debruçando nessa dissertação,
ajudando nas tabulações, me estimulando a todo momento.
À Luciana Lara, Cathana Oliveira e Andrea Domanico, pelo estímulo, atenção e
encorajamento.
À Andressa Michels pela amizade, companheirismo e trocas de conhecimentos.
Ao Professor Elias pela correção gramatical dessa dissertação.
Ao José Ewerton de Santana pelo carinho, auxílio, paciência e abdicação da minha
companhia nessa reta final.
Aos Professores Doutores, Francisco Souto, Gerusa Figueiredo e Raymundo Paraná
por ofertarem humildemente os conhecimentos, ensinamentos e também pela
amizade.
Aos pacientes, familiares e acompanhantes que gentilmente aceitaram participar
desta pesquisa.
II
À Luciani Spencer pela atenção e disponibilidade.
Aos profissionais inseridos nos serviços de saúde do SUS e privados, que se
dispuseram a ajudar enviando resultados de exames dos pacientes.
RESUMO
Introdução: As hepatites virais constituem um problema de saúde pública no Brasil
e no mundo. Segundo a Organização Mundial da Saúde, 2 bilhões de pessoas no
mundo já tiveram contato com o vírus da hepatite B (VHB) sendo que 350 a 400
milhões são portadores do mesmo, compreendendo aproximadamente 5% da
população mundial. O risco de desenvolver a cronificação após a infecção é de 90%
em recém nascidos de mães com o Antígeno "e" do VHB (HBeAg) positivo, 25 a
30% em crianças menores de 5 anos e menos de 5% em adultos. Portadores
crônicos possuem risco acrescido de 15 a 40% de desenvolver cirrose,
descompensação hepática e carcinoma hepatocelular, resultando em um milhão de
mortes ao ano.
Objetivo: Descrever o desfecho clínico dos pacientes confirmados com hepatite
aguda por vírus B, no Sistema de Informações de Agravos e Notificações (SINAN),
do município de Porto Alegre, no período de 1999 a 2007.
Pacientes e métodos: Trata-se de um estudo descritivo baseado em dados
secundários obtidos do SINAN e em dados primários colhidos junto aos pacientes
através da aplicação de questionário estruturado com perguntas objetivas e
subjetivas. Foram estudados 103 pacientes confirmados no SINAN, do município de
Porto Alegre, com hepatite B aguda, entre os anos de 1999 a 2007. Após
esclarecimentos sobre a natureza e os objetivos do estudo, os pacientes que
concordaram em participar dele assinaram o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido, aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal
de Ciências da Saúde de Porto Alegre.
Resultados: Nos 103 pacientes notificados com hepatite B aguda prevaleceu o
gênero masculino 67 (65%), na faixa etária de 20 a 49 anos. A maior parte dos
pacientes, 69 (67%) tiveram de 4 a 11 anos de escolaridade, e quanto à profissão, a
maioria, 69 (67%) eram profissionais ativos. Dentre os 103 pacientes notificados, 78
apresentaram desfecho clínico conhecido: 56 (71,8%) “curaram”, 11(14,1%)
cronificaram e 11(14,1%) faleceram por diversas causas (4 por hepatite fulminante).
Desses 78 (75,7%) pacientes, a entrevista foi realizada com 59 (75,6%). O perfil
vacinal dos pacientes notificados, demonstrou que 65 (63,1%) eram não vacinados e
apenas 3 (2,9%) tinham a vacinação completa. A coinfecção esteve presente em 17
pacientes, sendo 12 (70,6%) com vírus da imunodeficiência humana (HIV), 4
(23,5%) com HIV e vírus da hepatite C (VHC) e 1 (5,9%) com VHC. Na população
dos pacientes que evoluíram para a cronificação, 2 apresentaram coinfecção, sendo
1 com HIV e 1 com HIV/VHC. Questionando sobre o que os pacientes consideram
como possíveis formas de transmissão do VHB, 54 (91,5%) relataram a via sexual
como a mais importante e 52 (88,1%), o uso de drogas injetáveis como potencial
fator de risco. Ao perguntar-se sobre de que modo acreditaram ter adquirido o VHB,
24 (40,7%) referiram não saber, 16 (27,1%) citaram a via sexual e 9 (15,3%) a
realização de procedimentos odontológicos. Dos pacientes entrevistados, 45
(76,3%) relataram que no momento da notificação receberam orientações dos
profissionais da saúde sobre as medidas de prevenção adequadas. Como resultado,
foi referido o uso de preservativos por 34 (57,6%) pacientes e a vacinação dos
comunicantes sexuais e domiciliares foram realizadas em 30 (50,8%) dos casos.
Conclusão: O número de pacientes que evoluíram para cronificação foi elevado,
bem como o de pacientes que evoluíram ao óbito decorrente da doença hepática.
Ações voltadas para a educação em saúde, como vacinação e acompanhamento
integral dos pacientes e comunicantes são medidas imprescindíveis para a
prevenção e o controle dessa infecção.
Palavras-chave: Hepatite B. Hepatite crônica. Coinfecção. Vacinação.
ABSTRACT
Introduction: Viral hepatitis is a public health problem in Brazil and worldwide.
According to World Health Organization, 2 billion people worldwide have had contact
with the hepatitis B virus (HBV); 350 to 400 million are carriers, comprising
approximately 5% of the world population. The risk of developing chronic infection
after contact is 90% in newborns of mothers with "e" antigen of HBV (HBeAg)
positive, 25 to 30% in children under 5 years and less than 5% in adults. Chronic
carriers have an increased risk of 15 to 40% of developing cirrhosis, hepatic
decompensation and hepatocellular carcinoma, resulting in one million deaths a year.
Objective: To describe the clinical outcome of patients with confirmed acute hepatitis
B virus in the System Diseases Information & Notices (SINAN), in the city of Porto
Alegre, from 1999 to 2007.
Patients and methods: This was a descriptive study based on secondary data
obtained from the SINAN and primary data collected from patients via a structured
questionnaire with objective and subjective questions. We studied 103 patients
confirmed by SINAN, in the city of Porto Alegre, with acute hepatitis B, between 1999
to 2007. After informed about the nature and objectives of the study, patients who
agreed to participate signed the informed consent form, approved by the Ethics
Committee of the Federal University of Health Sciences of Porto Alegre.
Results: In 103 patient reported with acute hepatitis B male gender was 67 (65%),
aged 20 to 49 years. Most patients, 69 (67%) had 4-11 years of schooling, and for
the profession, the majority, 69 (67%) were active professionals. Among the 103
patients reported, 78 had a known clinical outcome: 56 (71.8%) were “cured”, 11
(14.1%) had a chronic course and 11 (14.1%) died from various causes (4 by
fulminant hepatitis). Among 78 (75.7%) patients, the interview was conducted with 59
(75.6%). The vaccine profile of the patients reported showed that 65 (63.1%) were
not vaccinated, and only 3 (2.9%) were completely vaccinated. The coinfection was
present in 17 patients, 12 (70.6%) with human immunodeficiency virus (HIV), 4
(23.5%) with HIV and hepatitis C virus (HCV) and 1 (5.9%) with HCV. In the
population of chronic patients, 2 had coinfection, one with VHC and one HIV / HCV.
Wondering which were the possible ways of transmission of HBV, 54 (91.5%)
reported sexual route as the most important and 52 (88.1%), injection drug use as a
potential risk factor. To wonder about how they believed to have acquired HBV, 24
(40.7%) reported not to know, 16 (27.1%) cited the sexual route and 9 (15.3%) the
performance of dental procedures. Of the patients interviewed, 45 (76.3%) reported
that at the time of notification received guidance from health professionals about the
preventive measures. The result was that condom was used by 34 (57.6%) patients
and vaccination of household and sexual contacts were made in 30 (50.8%) cases.
Conclusion: The number of patients who progressed to chronicity was high as well
as the patients who progressed to death due to liver disease. Actions for health
education, such as immunization and comprehensive evaluation of patients and
contacts are essential measures for the prevention and control of infection.
Keywords: Hepatitis B. Chronic Hepatitis. Coinfection. Immunization.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 – Estrutura do VHB. ................................................................................ 17
Figura 2 – Distribuição geográfica da infecção crônica pelo VHB ........................ 18
Figura 3 – Perfil vacinal dos 103 pacientes notificados, com hepatite B aguda, de
1999 a 2007, em Porto Alegre. ............................................................................. 42
Figura 4 – Distribuição das coinfecções dentre os casos notificados de 1999 a 2007
em Porto Alegre. ................................................................................................... 42
Figura 5 – Distribuição dos pacientes quanto ao conhecimento sobre as vias de
transmissão da hepatite B..................................................................................... 43
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Perfil sócio-demográfico dos 103 pacientes notificados com hepatite B
aguda, de 1999 a 2007, em Porto Alegre. ............................................................ 39
Tabela 2 – Perfil sorológico dos 103 pacientes notificados com hepatite B aguda, de
1999 a 2007, em Porto Alegre .............................................................................. 40
Tabela 3 – Perfil sócio-demográfico dos 78 pacientes notificados com hepatite B
aguda, de 1999 a 2007, em Porto Alegre, com desfecho clínico conhecido. ....... 41
Tabela 4 – Avaliação das medidas de prevenção adotadas pelos portadores de
hepatite B (n=59)................................................................................................... 44
LISTA DE SIGLAS
ALT Alanino Aminotransferase
Anti-HBc Anticorpo contra o antígeno do centro do VHB
Anti-HBc IgM Anticorpo da classe IgM contra o antígeno do centro do VHB
Anti-HBe Anticorpo contra o antígeno "e" do VHB
Anti-HBs Anticorpo contra o antígeno de superfície do VHB
AST Aspartato Aminotransferase
CDC Center for Disease of Control
CGVS Coordenação Geral de Vigilância em Saúde
CID Classificação Internacional de Doenças
DNA Ácido Desoxirribonucléico
ELISA Enzyme Linked Immuno Sorbent Assay
HBcAg Antígeno do centro do VHB
HBeAg Antígeno "e" do VHB
HBsAg Antígeno de superfície do VHB
HCC Carcinoma Hepatocelular
HIV Vírus da Imunodeficiência Humana
IgM Imunoglobulina M
mL Mililitro
MS Ministério da Saúde
NR Não quis responder
NS Não sabe
OMS Organização Mundial da Saúde
OPAS Organização Panamericana da Saúde
PCR Reação em Cadeia da Polimerase
PNHV Programa Nacional para a Prevenção e o Controle das Hepatites Virais
PNI Programa Nacional de Imunizações
PS/E Paciente submetido/exposto à
SES Secretaria Estadual da Saúde
SIA Sistema de Informação Ambulatorial
SIDA Síndrome da Imunodeficiência Adquirida
SIH Sistema de Informação Hospitalar
SIM Sistema de Informação sobre Mortalidade
SINAN Sistema de Informação de Agravos de Notificação
SMS Secretaria Municipal da Saúde
SPSS Statistical Package for the Social Sciences
SUS Sistema Único de Saúde
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
UI Unidades Internacionais
UPE Universidade de Pernambuco
VHB Vírus da hepatite B
VHC Vírus da hepatite C
VHD Vírus da hepatite D
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ................................................................................................... 17
1.1 Epidemiologia ................................................................................................ 18 1.2 Genótipos....................................................................................................... 20 1.3 Transmissão .................................................................................................. 20 1.4 Manifestações Clínicas ................................................................................. 21
1.5 História Natural da Hepatite Viral Crônica B .............................................. 22 1.6 Hepatite Oculta e Carcinoma Hepatocelular............................................... 24 1.7 Exames Complementares............................................................................. 25 1.8 Vacinação....................................................................................................... 27
1.9 Vigilância Epidemiológica ............................................................................ 28 1.10 Tratamento ................................................................................................... 29 2 OBJETIVO ......................................................................................................... 30 2.1 Objetivo geral ................................................................................................ 30
2.2 Objetivos específicos ................................................................................... 30 3 PACIENTES E MÉTODOS ................................................................................ 31 3.1 Delineamento do Estudo .............................................................................. 31 3.2 População de Estudo e Período de Referência .......................................... 31
3.3 Unidades Notificadoras ................................................................................ 31 3.4 Desfecho de Interesse .................................................................................. 31 3.5 Critérios de Inclusão e Exclusão ................................................................. 32 3.5.1 Critérios de Inclusão .................................................................................. 32
3.5.2 Critérios de Exclusão................................................................................. 32 3.6 Fluxograma .................................................................................................... 32 3.6.1 Levantamento do número de pacientes notificados e busca ativa....... 33 3.6.2 Entrevistas e encaminhamentos .............................................................. 33 3.6.3 Resultados laboratoriais ........................................................................... 34
3.6.4 Pacientes não encontrados....................................................................... 35 3.6.5 Pacientes especiais e menor de idade..................................................... 35 3.6.6 Pacientes com coinfecções associadas .................................................. 35 3.7 Problemas encontrados durante as visitas domiciliares .......................... 36
3.8 Conduta adotada frente aos comunicantes................................................ 36
3.9 Considerações Éticas ................................................................................... 36 3.10 Análise estatística ....................................................................................... 37 4 RESULTADOS................................................................................................... 38 5 DISCUSSÃO ...................................................................................................... 45
6 CONCLUSÃO .................................................................................................... 51 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS..................................................................... 52 Anexo A - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ............................... 60 Anexo B - Questionário para realização da busca ativa dos pacientes HBsAg
(+) e anti-HBc IgM (+) .......................................................................................... 62
17
1 INTRODUÇÃO
As hepatites virais constituem um problema de saúde pública no Brasil e no
mundo. Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), 2 bilhões de pessoas no
mundo já tiveram contato com o vírus da hepatite B (VHB) sendo que 350 a 400
milhões são portadores do mesmo, compreendendo aproximadamente 5% da
população mundial. O risco de desenvolver cronificação, após a infecção, é de 90%
em recém nascidos de mães com o antígeno "e" do VHB (HBeAg) positivo, 25% a
30% em crianças menores de 5 anos, e menos de 5% a 10% em adultos. (1,2,3,4,5)
Portadores crônicos possuem risco acrescido de 15% a 40% de desenvolver cirrose,
descompensação hepática e carcinoma hepatocelular (HCC), resultando em um
milhão de mortes por ano.(6, 7, 8, 9, 10)
A hepatite B é causada por um vírus pertencente à família dos
hepadnaviridae, de forma esférica, com dupla camada, de 42 nm de diâmetro,
composta por um envelope lipídico, o antígeno de superfície do VHB (HBsAg), que
envolve um nucleocapsídeo interior, o antígeno do centro do vírus hepatite B
(HBcAg). Apresenta no seu genoma um ácido desoxirribonucléico (DNA) circular e
parcialmente duplicado de aproximadamente 3.200 pares de bases e peso de 3.2 kb
e uma DNA polimerase (11) (Figura 1).
Figura 1 – Estrutura do VHB
Fonte: ABCDE do Diagnóstico para as Hepatites Virais.(12)
O hospedeiro natural do VHB é o homem, mas vírus similares constituídos de
DNA foram isolados em animais, como marmotas, esquilos e patos. O vírus tem
18
como preferência as células hepáticas, porém foi encontrado no pâncreas, rins e
células mononucleares.(10,13)
1.1 Epidemiologia
A prevalência global do vírus da hepatite B varia em muitos países, podendo
ser definida, segundo a presença de HBsAg, como alta (! 8%), moderada (2% a 7%)
e baixa (<2%), conforme Figura 2. Nos países desenvolvidos, a prevalência é alta
entre imigrantes asiáticos, 15% a 20%, e naqueles que apresentam comportamento
de risco.(2,3,14,15)
Figura 2 – Distribuição geográfica da infecção crônica pelo VHB.(16, 17)
No Brasil, com toda a sua diversidade étnica, econômica e regional, a
prevalência da infecção pelo VHB também tem distribuição muito heterogênea, com
19
tendência considerada aumentada no sentido sul-norte, sendo na região sul de 0,5%
a 1,1%, centro e noroeste de 1,5% a 3,0%, podendo alcançar até 15% na região
amazônica. Entretanto, esse padrão não deve ser generalizado, uma vez que já
foram identificadas áreas de prevalência elevada no Espírito Santo, Paraná e Santa
Catarina, e de baixa prevalência no Estado do Amazonas.(17, 18,19)
O Programa Nacional para a Prevenção e o Controle das Hepatites Virais –
Ministério da Saúde (PNHV/MS) numa ação conjunta com a Universidade de
Pernambuco (UPE) e a Organização Panamericana da Saúde/Organização Mundial
da Saúde (OPAS/OMS), desenvolveu o inquérito nacional de base populacional nas
capitais brasileiras, que irá fornecer a real dimensão sobre a prevalência dessa
infecção, por macrorregiões. Dados mostram que a prevalência do HBsAg na
população não vacinada de 13 a 19 anos de idade é de 0,19% na região Nordeste,
0,47% no Centro-Oeste e 0,60% no Distrito Federal, apresentando assim uma
prevalência total de menos de 1% nessas regiões, representando uma estimativa
total de 30.000 portadores crônicos.(20,21)
Na região sul, dados ainda preliminares, não publicados, revelam baixa
endemicidade, sendo a prevalência do HBsAg, em indivíduos de 10 a 19 anos, de
0,12%, e nos de 20 a 69 anos, de 0,5%, e para o anticorpo contra o antígeno do
centro do VHB (anti-HBc), em indivíduos de 10 a 19 anos, de 1,18%, e nos de 20 a
69 anos, de 11,2%.(22)
Estudo realizado em um banco de sangue num hospital público de Porto
Alegre com 4499 doadores de sangue demonstrou que 347 (7,7%) pacientes foram
impedidos de realizar doação por apresentarem pelo menos uma sorologia positiva.
E, dentre esses pacientes, 146 (42,1%) foram positivos para os marcadores do VHB. (23)
20
1.2 Genótipos
Existem, no mundo, oito tipos de genótipos da hepatite B (A-H), distintos entre
si pela sequência de nucleotídeos no genoma e que variam quanto à distribuição
geográfica. Pequenas variações nos genótipos do vírus B estabelecem quatro
subtipos: adw, ayw, adr, e ayr.(10,13,24)
Enquanto a relevância clínica e terapêutica dos genótipos do VHB continua a
ser investigada, evidências se acumulam, sugerindo que as mesmas possam afetar
a história natural da doença hepática, e provavelmente possam ter um papel definido
no manuseio do paciente com hepatite pelo vírus B.(25)
No Brasil há diferenças regionais com predominância dos genótipos A (50% a
89%), seguido pelo D (24% a 36%), sendo menos frequente o C e F (3% a 4%), em
algumas áreas da região ameríndia. Por outro lado, em populações de áreas
urbanas da região sudeste há franco predomínio dos genótipos A e D. Esses
genótipos foram os predominantes na região sudoeste do estado do Paraná.(10,13)
Em Porto Alegre, conforme estudo realizado num hospital geral, foram
avaliados 67 pacientes com HBsAg positivos, para verificar prevalência dos
genótipos do vírus da hepatite B. Destes 67 pacientes, 53 apresentaram DNA-VHB
positivo, pelo método Reação em Cadeia de Polimerase (PCR). Como resultado
encontrado, 32 pacientes apresentaram o genótipo D, 18, o A, e 3, o F (26); esse
resultado difere dos estudos em outras regiões do país.(25,27)
1.3 Transmissão
Os portadores do VHB correspondem a reservatórios humanos de vírus, que
tem a parenteral como principal via de disseminação da infecção. A transmissão
ocorre através de fluidos corpóreos ou sangue. Estão bem documentadas as
transmissões desse vírus pela exposição a sangue ou derivados, uso de drogas
injetáveis (compartilhamento de agulhas, seringas), inaláveis (cocaína) e “pipadas”
(crack), relações sexuais desprotegidas, exposições perinatais, transplantes de
21
órgãos ou tecidos, hemodiálise, no uso de instrumentos contaminados durante
procedimentos odontológicos e cirúrgicos, na aplicação de piercings, acupuntura,
tatuagem e por procedimentos realizados em manicures/pedicures. Outros líquidos
orgânicos como sêmen, secreção vaginal e leite materno, apresentam o vírus,
porém o potencial de infecção é menos documentado. Grupos populacionais com
comportamentos sexuais de risco acrescido, como profissionais do sexo, homens
que fazem sexo com homens, além dos usuários de drogas injetáveis que
compartilham agulhas e seringas, profissionais de saúde e pessoas submetidas a
hemodiálise, apresentam prevalência maior de infecção. Possivelmente, na década
de 60, a propagação do VHB ocorreu, prioritariamente, de forma transfusional. Em
1971, foram introduzidos avanços no controle dessa forma de transmissão, como a
triagem através de marcadores sorológicos em doadores de sangue, que se tornou
mais rigorosa.(28, 29,30,31)
1.4 Manifestações Clínicas
Cerca de dois terços dos pacientes com hepatite B aguda têm uma doença
assintomática e/ou com manifestações inespecíficas que geralmente passam
despercebidas. Aproximadamente um terço dos adultos com hepatite B aguda pode
desenvolver sintomas e sinais clínicos, que variam entre leves a intensos e
infrequente a insuficiência hepática aguda. O período de incubação do vírus é em
média de 2 a 3 meses, podendo variar de 1 a 6 meses após a exposição (a duração
do período de incubação pode ser relacionada com o nível de exposição ao vírus).
Manifestações extra-hepáticas da hepatite B podem estar presentes em 1% a 10%
dos pacientes infectados pelo VHB. Embora a patogênese destas desordens seja
obscura, a mediação por complexo imune relacionado com os elevados níveis de
antigenemia do VHB deve ser pensada.(10,32,33)
Conforme referido anteriormente, uma porcentagem variada de indivíduos
infectados pelo VHB pode evoluir para a forma crônica.(32)
22
1.5 História Natural da Hepatite Viral Crônica B
Para um melhor entendimento, a história natural da hepatite crônica é dividida
em cinco fases distintas: a fase de imunotolerância, a de reação imune; a do estado
de portador inativo do VHB, a de hepatite B crônica HBeAg negativo e a fase do
HBsAg negativo. Ressalta-se que as mesmas não são necessariamente
sequenciais. (34)
I. Fase da Imunotolerância: caracterizada pela presença do HBeAg positivo
com altos níveis de replicação viral, as aminotransferases estão normais ou com
baixos níveis, sem atividade necroinflamatória, ausência ou lenta progressão para
fibrose. Durante esta fase, a perda espontânea do HBeAg é muito baixa, sendo mais
frequente e mais prolongada em indivíduos infectados no período perinatal ou nos
primeiros anos de vida. Em virtude do nível da viremia, estes pacientes apresentam
alto potencial de transmissibilidade.(34)
II. Fase da reação imune: é caracterizada pelo HBeAg positivo, baixos níveis
de replicação viral, aumento ou flutuação nos níveis das aminotransferases,
atividade necroinflamatória moderada ou intensa e maior progressão para fibrose,
quando comparada à fase anterior. Pode durar semanas ou até anos. Além disso, a
taxa de perda do HBeAg espontânea é maior do que a da fase de imunotolerância.
Esta fase pode ocorrer vários anos após a fase anterior sendo mais frequente em
adultos infectados.(34)
III. Fase do estado de portador inativo: ocorre quando da soroconversão do
HBeAg para o anticorpo contra o antígeno "e" do VHB (anti-HBe). É caracterizada
pelo baixo ou indetectável nível do DNA-VHB. Esta situação é favorável por
apresentar baixo risco de evolução para cirrose ou HCC, resultando em controle
imunológico da infecção. A perda do HBsAg e a soroconversão para o anticorpo
contra o antígeno de superfície do VHB (anti-HBs) pode ocorrer espontaneamente
em 1% a 3% dos casos ao ano, geralmente após vários anos, com persistência do
DNA-VHB indetectável.(34)
23
IV. Fase da hepatite B crônica HBeAg - negativo: durante a fase
imunorreativa, pode ocorrer a soroconversão HBeAg para anti-HBe, representando
uma fase tardia da história natural da hepatite B crônica. É caracterizada por
reativação periódica, com flutuação nos níveis de DNA-VHB, das
aminotransaminases e com atividade histológica hepática. Estes pacientes são, em
regra, portadores do vírus B com mutações na região precore e ou core-promoter,
sendo incapazes de expressar o HBeAg. Portadores crônicos HBeAg negativos
estão associados com baixas taxas de remissão espontânea. Algumas vezes pode
ser difícil distinguí-lo do verdadeiro portador inativo. O portador inativo tem bom
prognóstico, com baixo risco de complicações, enquanto este paciente apresenta um
dano hepático com alto risco de progressão a uma doença hepática crônica
avançada.(34)
V. Fase do HBsAg negativo – nesta fase, observa-se baixo nível de
replicação viral, após a perda do HBsAg, podendo persistir com DNA-VHB
detectável no fígado. Geralmente o DNA-VHB não é detectável no soro, enquanto o
anti-HBc, com ou sem anti-HBs, são detectáveis. A perda do HBsAg está associada
a um melhor prognóstico com importante redução do risco de cirrose e HCC. A
reativação da atividade da doença pode ocorrer mesmo nesta fase, quando, por
exemplo, o paciente for submetido a algum processo que leve a imunodepressão.(34)
Deve ser lembrado que, nas formas graves, fulminantes da hepatite B, o
HBsAg desaparece rapidamente, em geral, dentro de 4 (quatro) semanas, após o
surgimento do quadro clínico. Nessa forma de evolução da doença, o diagnóstico
pode se basear na presença do anticorpo da classe IgM contra o antígeno do núcleo
do VHB (anti-HBc IgM), que indica infecção aguda pelo vírus B; ou mais
frequentemente pela detecção do DNA viral, que se mostra presente na fase inicial
do processo e deve ser solicitado rotineiramente. Se o indivíduo sobrevive ou é
submetido ao transplante hepático, o anti-HBs pode surgir precocemente, denotando
“resolução” do quadro.(31,35)
A percentagem de cirrose hepática relacionada ao vírus B varia conforme a
idade em que o paciente foi infectado, o gênero do paciente (sexo masculino), tempo
para soroconversão do HBeAg, a magnitude da carga viraI, a gravidade da atividade
necroinflamatória hepática, a presença de mutação precore, o tabagismo crônico, o
24
uso crônico de bebidas alcoólicas, elevados níveis séricos de alanino
aminotransferase (ALT), coinfecção ou superinfecção aguda viral com o vírus da
hepatite C, D (VHC, VHD) ou vírus da imunodeficiência humana (HIV), paciente com
hepatite viral B do genótipo C (em regra pacientes asiáticos), homens que fazem
sexo com homens, portadores de hepatite crônica e HIV reativo. A taxa de incidência
anual de cirrose em portadores inativos é inferior a 1% ao ano, enquanto que em
HBeAg positivos é de 1,6% a 3,8%, com incidência cumulativa de 8% a 17%. Nos
HBeAg negativos a taxa é de 2,8% a 9,7% ao ano, com incidência cumulativa entre
13% a 38%.(10,11,36)
1.6 Hepatite Oculta e Carcinoma Hepatocelular
No que refere a hepatite oculta, algumas investigações mostraram que, em
30% a 35% dos indivíduos HBsAg negativos, pode ser detectado o DNA-VHB no
soro em baixos níveis ou no fígado. A região amazônica é uma das regiões, no
mundo, com maior acometimento da doença e suas consequências. (35)
Em Porto Alegre foi realizado um estudo para verificar a freqüência e as
consequências da infecção oculta pelo VHB em 46 pacientes com infecção crônica
pelo VHC, parcela dos quais com HCC. Como resultado, a infecção oculta pelo VHB
foi diagnosticada no tecido hepático de 9 (19,5%) pacientes com infecção pelo VHC.
A prevalência foi avaliada nos pacientes com VHC com e sem HCC, estando
presente em 7 (77,7%) deste último grupo, conferindo 35% de infecção oculta pelo
VHB nos pacientes com HCC.(37)
Alguns dos fatores que contribuem para a progressão da doença hepática,
acelerando a evolução para a cirrose e ou HCC, são as coinfecções com o VHC e
VHD, o HIV, alterações metabólicas (doença hepática gordurosa não alcoólica) e
ingestão crônica de álcool.(10,38)
O HCC é uma complicação com incidência em ascensão nas ultimas décadas
em vários países sendo frequente, onde a hepatite B é endêmica, acometendo entre
2% e 8% nos casos em que o vírus da hepatite B for o agente agressor.(10,11,39)
25
1.7 Exames Complementares
Para a detecção, investigação, acompanhamento e tratamento da hepatite B,
é indispensável a realização de exames complementares.
Os testes sorológicos específicos, apesar de todos os avanços em relação ao
diagnóstico das hepatites virais, se mantêm como um método simples de avaliar o
decorrer da infecção viral determinando as fases da infecção e os procedimentos a
serem seguidos.
Como metodologia de referência, é utilizado o ensaio imunoenzimático
ELISA (Enzyme Linked Immuno Sorbent Assay), que pode ser realizado para a
pesquisa do HBsAg, anti-HBc total, anti-HBc IgM, anti-HBs, HBeAg e anti-HBe.
Visando determinar a conduta a ser estabelecida frente ao paciente, é
necessário conhecer e interpretar os marcadores.
HBsAg – primeiro marcador a surgir após a infecção, em torno de 30 a 45
dias, e pode permanecer detectável por até 180 dias, nos casos de hepatite aguda.
Ao persistir além de seis meses, caracteriza a infecção crônica. Existem mutações
que podem alterar a conformação do HBsAg e consequentemente, inibir a sua
detecção pelos testes imunoenzimáticos usuais. Nestes casos, a sorologia para o
HBsAg apresenta-se negativa. Sua negatividade também pode caracterizar uma
infecção oculta, na qual recomenda-se detectar o DNA-VHB, utilizando testes de
biologia molecular.(40)
Anti-HBc IgG - marcador que indica contato prévio com o vírus. Permanece
detectável por toda a vida nos indivíduos que tiveram a infecção.(40)
Anti-HBc IgM - marcador de infecção recente, encontrado no soro até 32
semanas após a infecção e portanto confirma o diagnóstico de hepatite B aguda.(40)
Anti-HBs - marcador que indica “imunidade” ao VHB. Está presente no soro
após o desaparecimento do HBsAg, sendo indicador de “cura”. Está presente
isoladamente em pessoas vacinadas.(40)
HBeAg - indicativo de replicação viral e, portanto, de alta infectividade. Na
fase aguda surge após o aparecimento do HBsAg e pode permanecer por até dez
semanas. Na hepatite B crônica, a presença do HBeAg indica replicação viral e,
portanto, atividade da doença. Em pacientes infectados por cepas com mutação
precore ou do promoter (não produtoras da proteína “HBeAg”) este marcador
26
apresenta-se não reagente. Neste caso, recomenda-se avaliar a carga viral do VHB,
utilizando testes de biologia molecular.(40)
Anti-HBe - Seu surgimento é um marcador de bom prognóstico na hepatite
aguda pelo VHB. A soroconversão HBeAg para anti-HBe indica alta probabilidade de
resolução da infecção nos casos agudos. Na hepatite crônica, a presença do anti-
HBe, de modo geral, indica ausência de ou baixa replicação viral, e, portanto, menor
atividade da doença. No entanto pode estar presente em pacientes com mutações
precore e do promoter. (40) Dentre os exames complementares necessários para a definição e o
acompanhamento da doença hepática destacam-se as aminotransferases, aspartato
aminotransferase (AST) e a ALT, a traduzir a agressão hepatocelular. Em geral,
essas enzimas começam a elevar-se uma semana antes do início da icterícia e
normalizam-se em cerca de três a seis semanas de curso clínico da doença aguda.
Nas formas crônicas, na maioria das vezes, a elevação não é grande e, por vezes, é
o único exame laboratorial sugestivo de doença hepática.(40)
Testes de biologia molecular para detectar e ou quantificar a presença de
DNA para o VHB são de grande relevância:
DNA-VHB qualitativo - detecta a presença do DNA viral no indivíduo infectado. A
pesquisa de DNA do VHB no soro é o marcador mais sensível na avaliação da
presença do vírus em paciente portadores do vírus da hepatite B. Pode ser utilizado
para detectar a presença do vírus no período da janela imunológica, na hepatite
fulminante, no diagnóstico de infecção oculta e em indivíduos com suspeita de
infecção recente, a exemplo os profissionais da saúde no caso de acidente
ocupacional.(41)
O teste de DNA-VHB qualitativo é uma alternativa nas situações onde o
HBsAg pode não ser esclarecedor, tanto ta fase aguda como na crônica. Não
acrescenta, em regra, maiores informações ao diagnóstico, sendo, por isso,
substituído pelo DNA-VHB quantitativo.(41)
DNA-VHB quantitativo - Detecta e quantifica a carga do DNA viral circulante no
indivíduo infectado. Atualmente existem testes ultra-sensíveis que podem detectar
menos de 5 cópias (aproximadamente 1 UI/mL). Nos casos de hepatite crônica pelo
VHB, a solicitação desse exame está cada vez mais frequente. O diagnóstico da
hepatite B crônica pode ser feito pela presença de níveis elevados de DNA-VHB (>
2.000 UI/mL), com elevação dos níveis de aminotransferases e sinais sugestivos de
27
hepatite B na biópsia hepática. Por outro lado, pacientes com baixa carga viral (<
2.000 UI/mL), com níveis normais de aminotransferases, com ausência do HBeAg e
presença de anti-HBe, são considerados portadores inativos. A carga viral é
ferramenta fundamental no tratamento do paciente com hepatite crônica pelo
VHB.(41)
A genotipagem do vírus da hepatite B ainda não é um teste adotado na rotina
clínica, embora possa ser de auxílio para definir o tipo de tratamento (uso do
interferon), especialmente em indivíduos HBeAg positivos.(25,41) Atualmente é
aconselhado para fins de pesquisa, embora alguns estudos evidenciam a relação
entre genótipo e a gravidade da doença, como: complicações mais graves e maior
probabilidade de HCC.(42)
O exame anatomopatológico, obtido por biópsia hepática, em muitos casos, é
fundamental para a avaliação da gravidade e da extensão das lesões hepáticas
nesta população de pacientes. Esse procedimento eventualmente pode mostrar,
quando realizado imunohistoquímica, a presença de marcadores do vírus.(43)
1.8 Vacinação
A medida mais eficaz para prevenção da hepatite B é a vacinação. Obtida por
processo de DNA - recombinante, é eficaz e segura, sendo que as três doses de
vacina induzem títulos protetores de anticorpos contra o antígeno de superfície do
VHB (anti-HBs ! 10 UI/ml) em mais de 90% dos casos em adultos e jovens sadios e
em mais de 95% em lactentes.(44,45) A imunogenicidade é reduzida em neonatos
prematuros, indivíduos com mais de 40 anos, imunocomprometidos, obesos,
fumantes, etilistas, pacientes em programas de hemodiálise ou portadores de
cardiopatia, cirrose hepática ou doença pulmonar crônica.(40,46)
Instituída no Brasil em 1992, como uma estratégia de campanhas nas regiões
consideradas hiperendêmicas, em 1998 foi proposta de forma universal para
menores de um ano e, posteriormente, ampliada para menores de 20 anos.(47) A
partir de 2001, a vacinação foi estendida para populações vulneráveis: profissionais
de saúde; bombeiros; policiais militares, civis e rodoviários envolvidos em atividade
de resgate; carcereiros de delegacias e penitenciárias; usuários de drogas injetáveis
28
e inaláveis; pessoas em regime carcerário; pacientes psiquiátricos; homens que
fazem sexo com homens; profissionais do sexo; populações indígenas;
comunicantes domiciliares de portadores de HBsAg positivos; pacientes em
hemodiálise; politransfundidos; talassêmicos; portadores de anemia falciforme;
portadores de neoplasias; portador de HIV; portadores do VHC; coletadores de lixo
hospitalar e domiciliar. Para pacientes imunocomprometidos, com insuficiência renal
(fazendo hemodiálise) ou transplantados o volume de cada dose deve ser
dobrado.(46)
1.9 Vigilância Epidemiológica
Instituído em 2003, o Programa Nacional para a Prevenção e o Controle das
Hepatites Virais apresentando como um dos principais componentes, a Vigilância
Epidemiológica, apresenta como finalidade de controlar as hepatites virais no Brasil;
conhecer o comportamento epidemiológico das hepatites virais quanto ao agente
etiológico, pessoa, tempo e lugar; identificar os principais fatores de risco para as
hepatites virais; ampliar estratégias de imunização contra as hepatites virais;
detectar, prevenir e controlar os surtos de hepatites virais; reduzir a prevalência de
infecção das hepatites virais e avaliar o impacto das medidas de controle.(48)
As hepatites virais são doenças de notificação compulsória, conforme portaria
n°. 2472 de 31 de agosto de 2010 e, portanto, todos os casos suspeitos devem ser
notificados utilizando a ficha de notificação e investigação padronizada no Sistema
de Informação de Agravos de Notificação (SINAN) e encaminhados ao nível
hierarquicamente superior ou ao órgão responsável pela vigilância epidemiológica:
municipal, regional, estadual ou federal.(49)
As principais fontes notificadoras são: comunidade, serviços de assistência
médica, hemocentros e bancos de sangue, clínicas de hemodiálise, laboratórios,
escolas, creches e outras instituições. Além disso, casos podem ser “capturados” no
Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM), Sistema de Informação
Ambulatorial e Sistema de Informação Hospitalar (SIA e SIH) e nos sistemas de
informação da Vigilância Sanitária e Ambiental.(40)
29
1.10 Tratamento
O Ministério da Saúde publicou, em outubro de 2009, a Portaria n°. 2561 que
estabelece as novas diretrizes no que tange fundamentalmente ao tratamento dos
pacientes com VHB.(50)
Considerando que as hepatites virais são caracterizadas como um problema
de saúde pública em determinadas regiões do Brasil, entende-se o interesse de
conhecer o desfecho clínico dos pacientes notificados como hepatite B aguda, para
a adoção de medidas eficazes na prevenção, tratamento e o controle dessa doença.
30
2 OBJETIVO
2.1 Objetivo geral
Descrever o desfecho clínico dos pacientes confirmados com hepatite aguda
por vírus B, no SINAN do município de Porto Alegre no período de 1999 a 2007.
2.2 Objetivos específicos
- Avaliar o perfil demográfico dos pacientes notificados no SINAN do município de
Porto Alegre no período de 1999 a 2007, cujos casos foram “encerrados’’ como
hepatite aguda por vírus B.
- Avaliar o perfil vacinal dos pacientes notificados no SINAN do município de Porto
Alegre no período de 1999 a 2007.
- Identificar a presença de coinfecção dentre os pacientes notificados com hepatite
aguda no SINAN.
- Descrever o conhecimento dos “pacientes” entrevistados no que tange às formas
de transmissão do VHB, bem como a via de transmissão envolvida no seu caso.
- Descrever o percentual de pacientes que receberam algum tipo de orientação
preventiva dos profissionais de saúde e quais as medidas de prevenção contra a
hepatite B adotadas pelos pacientes em relação aos comunicantes domiciliares.
31
3 PACIENTES E MÉTODOS
3.1 Delineamento do Estudo
Estudo descritivo baseado em dados secundários obtidos do SINAN e em
dados primários colhidos junto aos pacientes através da aplicação de questionário
estruturado com perguntas objetivas e subjetivas.
3.2 População de Estudo e Período de Referência
Foram estudados 103 pacientes confirmados no SINAN do município de Porto
Alegre, com hepatite B aguda, entre os anos de 1999 a 2007.
3.3 Unidades Notificadoras
As unidades notificadoras foram os serviços do Sistema Único de Saúde
(SUS) que compreendem as unidades básicas de saúde, hospitais universitários e
federais, a própria vigilância epidemiológica, bem como serviços privados, como
hospitais e laboratórios.
3.4 Desfecho de Interesse
Cura, cronicidade e óbito dos pacientes notificados com hepatite B aguda.
32
3.5 Critérios de Inclusão e Exclusão
3.5.1 Critérios de Inclusão
Foram incluídos no estudo os pacientes notificados no SINAN, no período de
janeiro de 1999 a dezembro de 2007, os quais apresentaram marcador sorológico
HBsAg e anti-HBc IgM reagentes. A presença desses dois marcadores encerra o
caso como hepatite B aguda, pelo critério da ‘‘confirmação laboratorial”.
3.5.2 Critérios de Exclusão
Foram excluídos os pacientes não encontrados, por mudança de endereço;
os que não apresentaram informações no prontuário sobre a procura do serviço de
saúde, notificados à época, após os 6 meses; os que não fizeram contato, após
visitas domiciliares e ligações telefônicas realizadas.
3.6 Fluxograma
Faremos uma breve descrição das atividades realizadas no que diz respeito
ao critério de seleção dos pacientes, bem como encontrá-los, entrevistá-los,
encaminhá-los para sorologia, e aqueles que tiveram conhecimento sobre a
cronificação, os encaminhamentos necessários.
33
3.6.1 Levantamento do número de pacientes notificados e busca ativa
A vigilância epidemiológica do município de Porto Alegre, utilizando duas
versões do SINAN (a versão Windows de 1999 a 2006 e a SINAN Net em 2007),
realizou a busca dos pacientes que apresentavam qualquer marcador positivo que
indicava o contato com o VHB.
Entre os anos de 1999 e 2006, foram realizadas 592 notificações, e no ano de
2007, foram 139, totalizando assim 731 notificações. Porém, o critério de inclusão
proposto nesse estudo contemplou pacientes que apresentaram marcadores
positivos para o HBsAg e anti-HBc IgM, e, desta forma foram identificados 103
pacientes.
De posse das fichas de notificação, chegamos aos endereços e telefones dos
pacientes. Os não localizados foram verificados no SIM e, quando identificados, de
posse das declarações de óbito, foram coletadas as informações sobre causa da
morte pela Classificação Internacional de Doenças (CID).
3.6.2 Entrevistas e encaminhamentos
Os pacientes encontrados foram convidados a participar da pesquisa e
informados quanto ao objetivo do estudo e, após isso, assinaram o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido – TCLE (Anexo A). Realizamos uma
contextualização sobre as informações contidas na ficha de notificação, à época
preenchida pelos profissionais da saúde lotados nos hospitais, unidades de saúde,
laboratórios e ou na vigilância epidemiológica como: data da notificação, fonte
notificadora e situação sorológica e todos confirmaram. Após isto, as pesquisadoras
aplicaram o questionário (Anexo B), conforme as instruções para o preenchimento.
Aos pacientes que conheciam a situação de saúde, deles, solicitamos cópia dos
exames laboratoriais e, caso não os tivessem, perguntamos o nome do serviço onde
realizou a sorologia para buscar os resultados in loco. Aos que desconheciam,
questionamos sobre o interesse em realizar a sorologia nos serviços de saúde
previamente indicados pela Vigilância Epidemiológica de Porto Alegre, quais sejam,
34
as Unidades de Saúde Bom Jesus e Posto de Atendimento Médico 3 – Vila dos
Comerciários. Os locais foram selecionados visando o melhor acesso para os
pacientes. Deixamos a critério dos pacientes que não quiseram ou não puderam se
deslocar a esses serviços já mencionados, a opção para procurar o médico ou
laboratório privado da preferência deles, porém os custos não seriam pagos pelo
serviço público da saúde.
Nas situações nas quais em que os pacientes não se dispuseram a ir até o
laboratório, mas queriam participar da pesquisa, deslocamo-nos até a residência ou
local de trabalho deles, para coleta do material.
Esclarecemos ainda aos pacientes que, caso apresentassem o resultado
positivo para cronificação, seriam encaminhados ao serviço de referência para os
procedimentos necessários.
As solicitações para realização dos exames foram disponibilizadas na
Vigilância Epidemiológica de Porto Alegre, de segunda a sexta-feira, no período
integral. Nos casos nos quais os pacientes não puderam se deslocar até o serviço
para retirar a solicitação, entregamo-lhes no ato da visita domiciliar.
3.6.3 Resultados laboratoriais
Consideramos como critério de cura, pacientes que apresentaram, após 06
meses, HBsAg não reagente e ou anti-HBs reagente e, como crônico, os que
apresentaram, no mesmo período, HBsAg reagente.
Os pacientes foram convidados a ir até a Coordenação Geral de Vigilância em
Saúde (CGVS) para retirar o resultado do exame.
Os pacientes curados foram orientados, mais uma vez, quanto às medidas de
prevenção. Aqueles que cronificaram e residiam em Porto Alegre foram
imediatamente agendados para acompanhamento no serviço de referência. E
aqueles que nesse intervalo de tempo, mudaram de município, foram orientados a
procurar o serviço de saúde local.
35
3.6.4 Pacientes não encontrados
Quanto aos pacientes não encontrados, buscou-se os dados correspondentes
nos prontuários das unidades de saúde onde ocorriam as consultas de rotina. Os
prontuários que continham informações sobre o retorno dos pacientes, após os seis
meses, foram inseridos no banco de dados para análise posterior, porém o
questionário não foi aplicado.
3.6.5 Pacientes especiais e menor de idade
Para os pacientes que apresentavam algum distúrbio psiquiátrico e para os
menores de idade aplicamos o questionário ao parente familiar ou ao responsável.
3.6.6 Pacientes com coinfecções associadas
Visando conhecer o número de pacientes coinfectados, procuramos as fichas
de notificação com as informações referentes à coinfecção pelo VHC e pelo HIV.
Os pacientes que informaram coinfecção com o HIV foram registrados, porém
essas informações não foram confirmadas, pois os laboratórios privados não
liberaram resultados dos exames. Cabe ressaltar que o SINAN, contém informações
somente dos indivíduos que estão com Síndrome da Imunodeficiência Adquirida
(SIDA).
Os pacientes residentes, atualmente, em Porto Alegre que referiram
coinfecções com o VHC foram confirmados no banco do SINAN.
36
3.7 Problemas encontrados durante as visitas domiciliares
Por conta da epidemia do H1N1, ocorrida entre os meses de junho a
setembro de 2009, e com alto número de casos e óbitos, em Porto Alegre, as visitas
domiciliares foram suspensas, em virtude do número reduzido de profissionais e
veículos. À época, solicitamos autorização ao serviço de vigilância para que
somente a pesquisadora, locando um veículo particular, fizesse as visitas, mas
CGVS indeferiu o pedido, pois a visitação deveria contar, obrigatoriamente, com a
presença de uma funcionária ou estagiária do serviço e estar em carro oficial, pois
algumas áreas de visita eram regiões que representavam riscos para segurança da
equipe.
3.8 Conduta adotada frente aos comunicantes
Os comunicantes sexuais e domiciliares que não realizaram a sorologia
foram encaminhados para o laboratório de referência e aqueles não vacinados foram
orientados e encaminhados para unidade de saúde para vacinação.
3.9 Considerações Éticas
Antes da inclusão, informamos aos pacientes a natureza e o objetivo do
estudo e explicamo-lhes os procedimentos.
Cabe ressaltar que os pacientes leram e, juntamente com as pesquisadoras,
assinaram o TCLE, o qual foi aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade
Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre, e uma cópia desse documento foi
arquivada e a outra, entregue ao paciente.
A versão final do projeto e o documento de consentimento livre e esclarecido
foram revisados pelo Comitê de Ética da Universidade Federal de Ciências da
Saúde de Porto Alegre, como Projeto 09/467, em 23/03/2009; e Parecer 855/09 em
14/05/2009.
37
3.10 Análise estatística
A análise dos dados foi realizada utilizando o software SPSS (Statistical
Package for the Social Sciences), versão 13.0.
As variáveis categóricas foram descritas através de frequências absolutas e
relativas. O tempo de acompanhamento foi descrito por meio de mediana e
amplitude de variação.
Para avaliar a associação entre as variáveis, foi aplicado o teste qui-quadrado
de Pearson.
O nível de significância estatística considerado foi de 5% (p " 0,05).
38
4 RESULTADOS
No período de 1999 a 2007, notificou-se, no SINAN de Porto Alegre, 103
casos confirmados como hepatite aguda pelo VHB.
Do total das 103 notificações, 67 (65%) eram do gênero masculino e 77
(74,8%) estavam na faixa etária entre 20 e 49 anos. Foram considerados raça
branca 33 pacientes (32%), porém, em 56 (54,4%) não havia registro. Dos pacientes
que residiam na zona norte de Porto Alegre, 40 (38,8%) procuraram, com mais
frequência, os serviços de saúde para conhecer seu status sorológico. Quanto ao
nível de escolaridade predominante, 35 (34%) referiram que estudaram por um
período de 8 a 11 anos. Ressalta-se que 34 (33%) tinham o nível de escolaridade
que variou de 4 a 7 anos. Os serviços públicos de saúde foram os que mais
notificaram, em torno de 81,6%.
Quanto à profissão, 69 (67%) eram profissionais ativos, 17 (16,5%),
estudantes, e 7 (6,8%), aposentados ou pensionistas. Em 10 pacientes (9,7%), não
se obteve o registro da profissão.
A caracterização total dos pacientes, conforme o gênero, está apresentado na
(Tabela 1). Percebe-se que homens e mulheres com hepatite B aguda têm
características semelhantes.
39
Tabela 1 – Perfil sócio-demográfico dos 103 pacientes notificados com hepatite B aguda, de 1999 a 2007, em Porto Alegre.
Amostra total
(n=103)
Gênero masculino
(n=67)
Gênero feminino
(n=36) Variáveis
n (%) n (%) n (%)
P*
Idade (anos)
0-9 1 (1,0) 0 (0,0) 1 (2,8) 0,351
10-19 6 (5,8) 5 (7,5) 1 (2,8)
20-49 77 (74,8) 53 (79,1) 24 (66,7)
"50 19 (18,4) 9 (13,4) 10 (27,8)
Raça/cor
Branca 33 (32,0) 19 (28,4) 14 (38,9) 0,649
Preta 7 (6,8) 4 (6,0) 3 (8,3)
Parda 7 (6,8) 5 (7,5) 2 (5,6)
IG** 56 (54,4) 39 (58,2) 17 (47,2)
Região de residência
Centro 13 (12,6) 11 (16,4) 2 (5,6) 0,354
Leste 17 (16,5) 9 (13,4) 8 (22,2)
Norte 40 (38,8) 26 (38,8) 14 (38,9)
Sul 24 (23,3) 14 (20,9) 10 (27,8)
IG** 9 (8,7) 7 (10,4) 2 (5,6)
Escolaridade (anos)
Nenhuma 1 (1,0) 1 (1,5) 0 (0,0) 0,565
1 – 3 5 (4,9) 2 (3,0) 3 (8,3)
4 – 7 34 (33,0) 21 (31,3) 13 (36,1)
8 – 11 35 (34,0) 23 (34,3) 12 (33,3)
! 12 12 (11,7) 10 (14,9) 2 (5,6)
IG** 16 (15,5) 10 (14,9) 6 (16,7)
Fonte Notificadora
SUS 84 (81,6) 54 (80,6) 30 (83,3) 0,940
Privado 19 (18,4) 13 (19,4) 6 (16,7)
Fonte: SINAN
* teste qui-quadrado de Pearson
** Ignorado
40
Quanto ao perfil sorológico dos 103 pacientes notificados, observa-se que,
embora o marcador HBeAg tenha sido solicitado ou informado na ficha de
notificação somente em 13 casos, em 4 (3,5%) apresentaram resultado negativo
(Tabela 2).
Tabela 2 – Perfil sorológico dos 103 pacientes notificados com hepatite B aguda, de 1999 a 2007, em Porto Alegre.
Reagente Não reagente Não
realizado Ignorado
Perfil laboratorial
n (%) n (%) n (%) n (%)
HBsAg 103 (100,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
HBeAg 9 (8,7) 4 (3,9) 88 (85,4) 2 (1,9)
Anti-HBc IgM 103 (100,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
Anti-HBc 49 (47,6) 0 (0,0) 52 (50,5) 2 (1,9)
Fonte: SINAN
Dos 103 casos avaliados, 78 (75,7%) apresentaram o desfecho e, em 25
(24,3%), não era conhecida a situação atual, a despeito inclusive das buscas
realizadas no SIM da Secretaria Estadual da Saúde do Rio Grande do Sul (não
constatou-se óbitos).
Dentre os 78 casos conhecidos, 56 (71,8%) foram considerados “curados” da
infecção, segundo o critério utilizado, 11 (14,1%) cronificaram e 11 (14,1%) foram a
óbito.
Dentre os 67 pacientes com os desfechos conhecidos, excetuando-se os
óbitos, entrevistou-se 59 (88,0%). E para saber o desfecho dos 8 (11,9%)
remanescentes, recorremos aos prontuários e laboratórios.
O perfil sócio-demográfico dos 78 casos com os respectivos desfechos
clínicos conhecidos estão descritos a seguir (Tabela 3).
41
Tabela 3 – Perfil sócio-demográfico dos 78 pacientes notificados com hepatite B aguda, de 1999 a 2007, em Porto Alegre, com desfecho clínico conhecido.
Curados
(n=56)
Crônicos
(n=11)
Óbito por
hepatite B
(n=4)
Óbito por
outras causas
(n=7) Variáveis
n (%) n (%) n (%) n (%)
P*
Idade (anos)
0-21 7 (12,5) 0 (0,0) 0 (0,0) 1 (14,3) 0,543
" 22 49 (87,5) 11 (100,0) 4 (100,0) 6 (85,7)
Gênero
Masculino 38 (67,9) 5 (45,5) 0 (0,0) 4 (57,1) 0,038
Feminino 18 (32,1) 6 (54,5) 4 (100,0) 3 (42,9)
Raça/cor
Branca 18 (32,1) 7 (63,6) 1 (25,0) 2 (28,6) 0,202
Não branca 7 (12,5) 3 (27,3) 1 (25,0) 1 (14,3)
IG** 31 (55,4) 1 (9,1) 2 (50,0) 4 (57,1)
Escolaridade (anos)
Nenhuma – 11 37 (66,1) 9 (81,8) 4 (100,0) 7 (100,0) 0,437
! 12 9 (16,1) 1 (9,1) 0 (0,0) 0 (0,0)
IG** 10 (17,9) 1 (9,1) 0 (0,0) 0 (0,0)
Fonte Notificadora
SUS 42 (75,0) 9 (81,8) 4 (100,0) 6 (85,7) 0,622
Privado 14 (25,0) 2 (18,2) 0 (0,0) 1 (14,3)
Fonte: SINAN * teste qui-quadrado de Pearson
** Ignorado
Dos 11 pacientes que cronificaram, em 9 (81,8%) não havia indicação de
tratamento, em 2 (18,1%) havia prescrição de entecavir, sendo que um deles
participava de uma pesquisa clínica, iniciada em 2008, e estava sem o uso da
medicação, desde novembro de 2009, e o outro solicitou medicação via judicial.
Dentre os 11 óbitos, 4 (36,4%) decorreram de doença hepática (hepatite
fulminante), 2 (18,2%), de HIV e doenças associadas, 4 (36,4%), de câncer, e 1
(9,1%), de insuficiência renal. Todos os pacientes que foram a óbito devido a doença
hepática eram mulheres (p= 0,038).
O perfil vacinal dos 103 pacientes notificados está apresentado a seguir na
Figura 3 . Nota-se que a maioria dos pacientes não fez a vacinação contra a hepatite
B. Apenas 3 (2,9%) pacientes informaram que fizeram a vacinação completa. Todos
eram do sexo feminino, com a idade maior ou igual a 22 anos.
42
Figura 3 – Perfil vacinal dos 103 pacientes notificados, com hepatite B aguda, de 1999 a 2007, em Porto Alegre. Fonte: SINAN
Dos 103 pacientes notificados, 17 (16,5%) apresentaram coinfecções,
podendo-se observar que a coinfecção com o HIV predominou nesta amostra,
conforme Figura 4.
Figura 4 – Distribuição das coinfecções dentre os casos notificados de 1999 a 2007, em Porto Alegre. Fonte: SINAN
43
Dos pacientes coinfectados com HIV, todos estavam na faixa etária entre 20 e
49 anos e o gênero masculino, 13 (81,3%), foi predominante.
Não houve associação entre o tipo de coinfecção e a situação do paciente
(crônico, curado ou óbito), (p=0,747).
Dentre os pacientes que cronificaram, 2 apresentaram coinfecções, sendo um
com HIV e outro com HIV/VHC.
Ao questionarmos os 59 pacientes entrevistados sobre o que eles consideram
como possíveis formas de transmissão do VHB observamos que 54 (91,5%)
consideram a via sexual como a mais importante e 52 (88,1%), o uso de drogas
injetáveis como potencial fator de risco. No entanto, outras formas foram também
apontadas, conforme descritos a seguir (Figura 5).
Figura 5 – Distribuição dos pacientes quanto ao conhecimento sobre as vias de
transmissão da hepatite B
E ao serem indagados sobre de que modo acreditaram ter adquirido o VHB,
24 (40,7%) referiram não saber, 16 (27,1%) citaram a via sexual, e 9 (15,3%), a
realização de procedimentos odontológicos. Foram relatadas outras vias como:
44
procedimentos em salão de beleza 4 (6,8%), água e alimentos contaminados 3
(5,1%), uso de drogas 1 (1,7%), e 7 (11,9%) referiram outras causas.
Cabe mencionar ainda que, dentre os entrevistados, 45 (76,3%) foram
orientados pelos profissionais da saúde, no momento da notificação, sobre as
medidas de prevenção adequadas.
Na Tabela 4, observa-se as medidas de prevenção adotadas pelos
portadores, após a notificação e ou acompanhamento no serviço de saúde.
Tabela 4 – Avaliação das medidas de prevenção adotadas pelos portadores de hepatite B (n=59).
Sim Não NS/NR* Não se aplica**
Variáveis
n (%) n (%) n (%) n (%)
Uso de preservativos
34 (57,6) 17 (28,8) 0 (0,0) 8 (13,6)
Vacinação dos comunicantes
sexuais e domiciliares
30 (50,8) 17 (28,8) 5 (8,5) 7 (11,9)
* NS/NR: Não sabe ou não quis responder ** Não se aplica: não tem parceiro sexual e mora só
Dentre as mulheres entrevistadas, 2 (6,4%) eram gestantes, à época da
notificação, sendo que uma referiu não saber se houve a administração da
imunoglobulina no recém nascido.
45
5 DISCUSSÃO
Na literatura mundial há consenso de que as hepatites virais representam um
grave problema de saúde pública e que necessitam de medidas eficazes para a sua
prevenção e controle.(9, 51,52)
Considerando que a hepatite B é agravo que requer eficazes medidas de
prevenção e controle, procuramos verificar a evolução e a conduta tomada junto aos
pacientes notificados com hepatite B aguda.
Assim, procuramos conhecer o desfecho clínico, ou seja, as evoluções para
cura, cronicidade e óbito dos 103 pacientes notificados.
Apesar da subnotificação ainda presente nos serviços de saúde, de uma
forma geral, as unidades do SUS foram as que mais notificaram.
O número total de notificados com hepatite B aguda prevaleceu no gênero
masculino (65%) na faixa etária de 20 a 49 anos. No que tange à raça, apesar do
número de pacientes com raça ignorada ter prevalecido, a raça branca foi a que
predominou. Na maior parte dos pacientes, 69 (67%) tiveram de 4 a 11 anos de
escolaridade e, quanto à profissão, a grande maioria 69 (67%) eram profissionais
ativos. A região norte de Porto Alegre apresentou maior número de notificação. Vale
destacar que, nessa região, está presente o Grupo Hospitalar Conceição, que
consiste em Unidades Básicas de Saúde altamente especializadas para o
atendimento à população.
Quanto ao perfil sorológico, dos 103 pacientes notificados, observa-se que,
embora o marcador HBeAg tenha sido solicitado ou informado na ficha de
notificação em somente 13 casos, em 4 o resultado foi negativo. A explicação para
isso é que esses pacientes coletaram o exame em momento diferente do inicial.
Do total dos pacientes notificados, observou-se a evolução clínica em 78
(75,7%) casos. Dessa forma, no que tange aos desfechos, notou-se que 56 (71,8%)
“curaram” a infecção, 11(14,1%), cronificaram, e 11(14,1%) foram a óbito.
A cronificação encontrada neste estudo foi elevada, estando acima do
esperado, equiparando à prevalência na região amazônica, e a algumas populações
europeias, africanas e asiáticas.(9, 21,53)
46
No presente estudo, a cronificação ocorreu em pacientes com idade maior ou
igual a 22 anos. Quanto à etnia, a raça branca prevaleceu, sendo que os pacientes
do gênero feminino foram os que mais cronificaram, embora, sem diferença
estatística. Esses dados contradizem outros autores, referindo que a maior
ocorrência da cronificação apresentou-se em indivíduos do gênero
masculino.(54,55,56,57,58,59)
A Secretaria Municipal da Saúde de Porto Alegre publicou, no boletim
epidemiológico, um levantamento realizado no banco de dados do SINAN, no ano de
2002, em 164 pacientes, para verificar a incidência de cronicidade entre os
pacientes que apresentavam algum marcador positivo para hepatite B. Entre esses
pacientes, 69 (42%) foram excluídos do estudo e houve uma perda de 62 (38%).
Dentre os pacientes com hepatite aguda por VHB, num total de 33 (20,1%), 04
(12%) cronificaram.(60)
Deve-se ressaltar que o índice de cronificação, no presente estudo, foi
elevado (14,1%), ao se comparar com a literatura, onde observa-se que o índice de
cronificação é inversamente proporcional à idade em que houve a infecção. Assim,
menos de 5% dos adultos imunocompetentes com hepatite aguda, pelo VHB,
evoluem para a infecção crônica, mas, ao redor de 90% daqueles infectados durante
a infância pode ter outro tipo de evolução.(61) Os Guidelines da Associação
Americana para o Estudo do Fígado referem que o risco de desenvolver infecção
crônica, após uma exposição aguda, é de 90% nos nascidos de mães HBeAg
positivas, e 25% a 30% em crianças com menos de 5 anos, e inferior a 5% em
adultos.(62) Cabe destacar que há autores que referem que aproximadamente 10%
dos pacientes que contraem o VHB, quando adultos, e 98%, quando infectados em
idade neonatal, não irão clarear o HBsAg após 6 meses.(63)
Houve dificuldade de encontrar trabalhos que avaliam a história natural da
hepatite aguda pelo VHB, em virtude da escassa literatura. Essa assertiva é
confirmada em artigo publicado recentemente que, nos últimos 21 anos, pouco se
ter produzido sobre a prevalência da hepatite crônica B nos Estados Unidos da
América.(64)
No que refere aos 11 (14,1%) de óbitos, 4 (36,4%) foram devido à doença
hepática (todos os pacientes do gênero feminino), 2 devido ao HIV e infecções
associadas, 1 por insuficiência renal, 2 por câncer de pâncreas, 1 por Linfoma de
Não Hodking e 1 por câncer de fígado.
47
Estudo retrospectivo realizado no Reino Unido, entre os anos de 1992 a 2008,
com 1237 pacientes que se internaram por insuficiência hepática aguda, em 32
(2,6%), a causa atribuída foi o VHB. Dentre os pacientes com hepatite B, 6 (18,7%)
foram para transplante e 26 (81,2%), não. Aqueles que não transplantaram, 13
(50%) faleceram nos primeiros 30 dias de internação.(65)
Estudo realizado em Bangladesh, entre os anos de 2003 a 2008, 67 pacientes
foram diagnosticados com hepatite fulminante. Visando acompanhar os desfechos
desses casos, 9 (13,4%) tinham o VHB e 58 (86,6%) apresentaram outras causas.
Dentre os pacientes acometidos por hepatite fulminante, 49 (73,1%) faleceram, e
desses, 08 (89%) pelo VHB.(66)
Com o objetivo de estimar o impacto econômico da hepatite pelo VHB, ou
seja, os custos com procedimentos e medicamentos, exceto os antivirais, foi
realizado um estudo, em 2005, sobre o gasto médio anual em cada estágio da
hepatite crônica no SUS. O resultado do estudo mostrou que o gasto por paciente
variou de R$ 980,89, na hepatite crônica sem tratamento antiviral, até R$ 87.372,60,
no primeiro ano após transplante hepático.(67) Na grande maioria dos casos, esses
custos seriam evitados, uma vez que a hepatite viral B é uma doença 100%
previnível, com, custo aproximado de R$ 3,60 quando a administração das três
doses da vacina.
A instituição frequente da vacinação contra a VHB, nos últimos 30 anos, em
diversos países, como os Estados Unidos, em 1981, Taiwan, em 1984, e Brasil, em
1998, tem trazido uma mudança no cenário dessa “epidemia”. (15,47,52,68,69)
No Brasil, segundo o Programa Nacional de Imunizações (PNI), considera-se
adequado, para a faixa etária de 1 a 19 anos, a cobertura vacinal igual ou superior a
95%, e almeja atingir essa meta no ano de 2010. Para tanto houve aquisição de
aproximadamente 4 milhões de doses a serem aplicadas tanto nos jovens, naquela
faixa etária, como também nas populações consideradas vulneráveis. Informações
desse Programa mostram que, no Brasil, entre os anos de 1993 a 2008, a cobertura
vacinal atingiu 77,41%, e no Rio Grande do Sul, 73,55%. Em Porto Alegre, entre os
anos de 1994 a 2008, a cobertura vacinal chegou a 64,52%.(70)
Na presente coorte, 65 (63,1%) dos pacientes não haviam feito a vacina e
somente 3 (2,9%) informaram ter realizado a vacinação completa. Como esses
pacientes não tiveram o anti-HBs avaliado após a vacinação não pode-se tecer
comentários em relação ao seu perfil imunológico.
48
Na faixa etária dos pacientes que apresentaram a hepatite aguda pelo VHB
aguda, 77 (74,8%) encontravam-se entre 20 a 49 anos. Esse intervalo não está
contemplado no PNI, o que permite sugerir a inclusão dessa faixa etária no esquema
vacinal.
Estudos demonstram que níveis protetores de anticorpos se desenvolvem
após a primeira dose, em 30% a 50% dos adultos saudáveis, e em 75%, após duas
doses.(1) Assim, entende-se facilmente o porquê dos pacientes que contraíram a
doença, após um esquema incompleto de vacinação, a despeito da maior parte dos
casos não ter vacinado ou ignorado o fato.
Para verificar a resposta imunológica à vacinação em 360 profissionais de um
laboratório público de São Paulo, 316 (87,8%) receberam três doses, 36, (10%) duas
doses, e 8, (2,2%) uma única dose. Dentre os profissionais que completaram o
esquema, 259 realizaram a determinação do anti-HBs e, entre eles, 242 (93,4%)
apresentaram concentração maior ou igual a 10 UI/l do anti-HBs,(71) demonstrando a
eficácia da vacinação.
Indo ao encontro desses dados, outro estudo realizado para verificar a
resposta imune à vacinação contra a hepatite B, em recém nascidos pré-termo e
recém nascidos à termo, apresentou as taxas de soroproteção em 92,6% e 100%,
respectivamente.(72)
No que se refere aos 17 pacientes que apresentaram coinfecção, 12 (70,6%)
estavam com HIV, 4 com HIV/VHC e 1 com VHC. A coinfecção VHB/HIV ocorre em
número considerável de pacientes e é explicada pelas vias de transmissão comuns
a esses dois vírus, basicamente sexual, parenteral e vertical.(73)
Um estudo retrospectivo realizado num hospital público de Porto Alegre, com
587 pacientes com HIV, buscou-se pacientes com marcador positivo para VHB
(HBsAg, anti-HBs, anti-HBc), tendo como resultado: 14/306 (4,6%) tinham HBsAg
positivo, 40/154 (26,0%), anti-HBs e, 79/205 (38,5%) anti-HBc.(74)
Num Centro de Testagem e Aconselhamento de São Paulo, verificou-se em
404 pacientes que realizavam triagem para detecção do HIV, a prevalência dos
marcadores sorológicos para hepatite B. Como resultado, 28 (6,9%) estavam com
sorologia positiva para o HIV e, neste grupo, 12 (42,9%) apresentavam marcadores
de infecção pelo VHB.(75)
49
É interessante ressaltar que dois dos pacientes que cronificaram eram
coinfectados. A literatura refere ser mais frequente uma pior evolução quando há
coinfecção.(76,77)
Ao questionarmos os 59 pacientes entrevistados sobre o que eles consideram
como possíveis formas de transmissão do VHB, observou-se que 54 (91,5%)
consideram a via sexual como a mais importante e 52 (88,1%), o uso de drogas
injetáveis como potencial fator de risco. Esses dados demonstram que,
teoricamente, a população avaliada conhecia as principais rotas epidemiológicas do
VHB.(29,30,31) Na aplicação do questionário, sobre de que modo acreditam ter
adquirido o VHB, 24 (40,7%) referiram não saber, 16 (27,1%) citaram a via sexual e
9 (15,3%), a realização de procedimentos odontológicos.
O conhecimento da doença, as formas de transmissão e a aquisição do VHB
foram citados em estudo realizado com 52 pacientes que vivem na Grã-Bretanha.
Desses, somente 40 (77%) aceitaram participar. Quanto à percepção de como
contraíram a doença, 19 (47,5%) pacientes (18 dos quais eram homossexuais ou
bissexuais) acharam que tinham adquirido o vírus sexualmente, 6 (15%)
provavelmente por infecção parenteral (2 por abuso de drogas endovenosas, 1
múltiplas transfusões e 3 por acidente ocupacional/profissionais da saúde) e 15
(37,5%) não tinham idéia da origem da infecção.(78)
Quanto às orientações ofertadas pelos profissionais da saúde, durante a
notificação, 45 (76,3%) relataram que receberam orientações sobre as medidas de
prevenção adequadas. Como resultado, foi referido o uso de preservativos por 34
(57,6%) pacientes e a vacinação dos comunicantes sexuais e domiciliares foi
realizada em 30 (50,8%) dos casos.
Sobre as orientações, compete ao profissional que presta atendimento ao
paciente, no serviço de saúde, orientar sobre as medidas de prevenção do VHB
adequadas, ofertando preservativos, palestras, material informativo impresso, bem
como alertar para o diagnóstico das parcerias sexuais e de outros comunicantes.(79)
Para verificar as orientações sobre as medidas de prevenção ofertadas pelos
profissionais da saúde, realizou-se um estudo em 69 pacientes com VHB crônica.
Como resultado, somente 8 (16%) pacientes relataram que receberam orientações
dos profissionais e dos 42 pacientes que tinham comunicantes sexuais ou
domiciliares, 20 (48%) relataram que receberam recomendações para que os
mesmos fizessem a testagem sorológica ou vacinação.(80)
50
Por tudo o que foi exposto, entende-se que é fundamental que sejam
enaltecidas as medidas de controle e avaliação epidemiológica em pacientes
portadores do VHB, uma vez que, na população avaliada, foi elevado o índice de
cronificação e de mortalidade.
Ações eficazes que permitam a quebra da cadeia de transmissão do VHB,
bem como, o acompanhamento adequado, dos pacientes e comunicantes
(domiciliares e ou sexuais), tornam-se fundamentais para o bem estas da nossa
população.
51
6 CONCLUSÃO
- Dentre os 103 pacientes notificados com hepatite B aguda, foi avaliado o
desfecho clínico de 78. Desses, 56 (71,8%) “curaram”, 11(14,1%) cronificaram e,
11(14,1%), faleceram.
- O número total de notificados com hepatite B aguda prevaleceu em
indivíduos do gênero masculino 65% e, quanto à faixa etária, 74,8% estavam entre
20 a 49 anos.
- Quanto ao perfil vacinal, 65 (63,1%) dos pacientes não haviam feito a vacina
e somente 3 (2,9%) informaram ter realizado a vacinação completa.
- No que refere a coinfecção, dentre os 103 pacientes, 17 (16,5%)
apresentaram coinfecção, sendo que 12 (70,6%) estavam com HIV, quatro com
HIV/VHC e um com VHC. Dentre os 11 (14,1%) pacientes que cronificaram, um
(9,1%) tinha HIV e um (9,1%) HIV/VHC.
- Dentre os 59 entrevistados quanto às possíveis formas de transmissão do
VHB, observa-se que 54 (91,5%) relataram a via sexual como a mais importante e
52 (88,1%), o uso de drogas injetáveis como potencial fator de risco.
- Sobre o modo como os entrevistados acreditaram ter sido contaminados
pelo VHB,, 24 (40,7%) referiram não saber, 16 (27,1%) citaram a via sexual e 9
(15,3%), a realização de procedimentos odontológicos.
- Quanto às orientações prestadas pelos profissionais da saúde, 45 (76,3%)
dos pacientes relataram tê-las recebido.
- Sobre as medidas de prevenção adotadas pelos pacientes, 34 (57,6%)
referiram que usaram preservativos nas relações sexuais e, a vacinação dos
comunicantes sexuais e domiciliares foi referida por 30 (50,8%) pacientes.
52
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40 Ministério da Saúde (Brasil). Guia de vigilância epidemiológica. 6ª ed. Brasília: Ministério da Saúde, 2009. p. 23-45. 41 Cheinquer H, Ikuta N, Lunge VR. Biologia molecular no diagnóstico e no tratamento das hepatites virais. In: Mattos AA, Dantas-Corrêa EB. Tratado de Hepatologia. Rio de Janeiro: Rubio, 2010. p. 29-37. 42 Almeida D. Importância clínica dos genotipos do vírus B. Gaz Med Bahia 2009 Jul;79(Supl 2):39-40. 43 Freitas LAR, Freitas J. Histologia das hepatites virais. In: Mattos AA, Dantas-Corrêa EB. Tratado de Hepatologia. Rio de Janeiro: Rubio, 2010. p. 111-24. 44 Ferreira CT, Silveira TR. Prevenção das hepatites virais através da imunização. J Pediatr. 2006 Jul;82(Supl 3):S55-66. 45 Luna EJA, Moraes JC, Silveira L, Salinas HSN. Eficácia e segurança da vacina brasileira contra hepatite B em recém-nascidos. Rev Saúde Pública 2009 Dez;43(6):1014-20. 46 Ministério da Saúde (Brasil). Imunobiológicos dos CRIE. In ______. Manual dos Centros de Referência para imunobiológicos especiais. 3ª ed. Brasília: Ministério da Saúde, 2006. p. 86-97. 47 Ministério da Saúde (Brasil). Programa Nacional de Imunizações: 30 anos. Brasília: Ministério da Saúde, 2003. [acesso em 2010 Fev.] Disponível em: http://www.scribd.com/doc/27663002/Ministerio-Da-Saude 48 Ministério da Saúde (Brasil). Portaria n. 2080/GM, de 31 de outubro de 2003. Institui o Programa Nacional para Prevenção e o Controle das Hepatites Virais, o Comitê Técnico de acompanhamento e assessoramento do programa e dá outras providências. Diário Oficial da União 2003 Nov 1;168:50-51. 49 Ministério da Saúde (Brasil). Portaria n. 2472, de 31 de agosto de 2010. Define as terminologias adotadas em legislação nacional, conforme disposto no Regulamento Sanitário Internacional 2005 (RSI 2005), a relação de doenças, agravos e eventos em saúde pública de notificação compulsória em todo o território nacional e estabelecer fluxo, critérios, responsabilidades e atribuições aos profissionais e serviços de saúde. Diário Oficial da União 2010 Set 4;1:44-45. 50 Ministério da Saúde (Brasil). Portaria n. 2561, de 28 de outubro de 2009. Aprova o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas - Hepatite Viral Crônica B e Coinfecções. Diário Oficial da União 2009 Nov 3;209:59-71 51 O'Sullivan BG, Gidding HF, Law M, Kaldor JM, Gilbert GL, Dore GJ. Estimates of chronic hepatitis B vírus infection in Austrália, 2000. Aust N Z J Public Health 2004 Jun;28(3):212-6. 52 McMahon BJ. The natural history of chronic hepatitis B virus infection. Hepatology 2009 May;49(Suppl 5):S45-55.
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59
ANEXOS
60
ANEXO A - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Desfecho clínico dos pacientes residentes em Porto Alegre,
notificados no Sistema de Informação de Agravos de
Notificação (SINAN), entre 1999 e 2007, com hepatite B aguda.
As hepatites virais constituem um problema de saúde pública no Brasil e no
mundo. Segundo a Organização Mundial de Saúde, 2 bilhões de pessoas no mundo
já tiveram contato com o vírus da hepatite B, 350 milhões de portadores tiveram a
cronificação da doença distribuídos no mundo, ou seja, aproximadamente 5% da
população mundial. Portadores de hepatite B possuem risco acrescido de
desenvolver cirrose, descompensação hepática e hepatocarcinoma (câncer de
fígado).
A transmissão da hepatite B se dá por via parenteral (agulhas, seringas,
piercings), procedimentos odontológicos e cirúrgicos com instrumento não
esterilizado corretamente, sexual (heterossexuais, homossexuais e bissexuais) e
vertical (mãe para filho).
De acordo com a Vigilância Epidemiológica do Município de Porto Alegre, foi
detectado que o Sr.(a) __________________________________foi portador(a) da
hepatite aguda por vírus da hepatite B.
Sendo assim, faz-se necessária nova coleta de sangue (gratuitamente) para
verificar se houve a cronificação da doença ou cura espontânea.
Portanto, caso o resultado dê positivo, Sr. (a) será encaminhado, pela
Secretaria Municipal da Saúde, a um serviço de especialidades do Sistema Único de
Saúde, para realização da avaliação que o médico julgar pertinente. Posteriormente,
caso haja indicação, o médico iniciará o tratamento.
Em caso de desistência, o senhor poderá se retirar a qualquer momento do
estudo.
61
Maiores informações, o Sr. (a) poderá entrar em contato com o Comitê de
Ética e Pesquisa no telefone 51. 3303 8804 e também com a pesquisadora Laura
Souza através do telefone 51. 3276 9995.
Data: ___/__/_____
Entrevistado – Nome e Assinatura
Entrevistador – Nome e Assinatura
62
ANEXO B - Questionário para realização da busca ativa dos
pacientes HBsAg (+) e anti-HBc IgM (+)
1. Nome:
_______________________________________________________________
2. Data de Nascimento: ___/___/_____ 3. Idade: ______
4. Sexo: ( ) M ( ) F
5. Data de óbito: ____/____/______
5.1 Nome do Informante: _________________________________________
5.2 Causa básica do óbito:
SIM:__________________________________________________________
5.3 Número da declaração de óbito (DO) - ____________________________
6. Data do exame inicial: ___/___/____
7. O (a) senhor (a) esteve no serviço de saúde, no intervalo ou seis meses após,
para realizar novo exame de sangue para saber se é portador crônico?
( ) sim ( ) não
8. Caso afirmativo, quando foi a data do ultimo exame? __/__/____
9. O (a) senhor (a) tem conhecimento do resultado de seu exame?
( ) sim ( ) não ( ) não sei
63
10. Tendo conhecimento, o (a) senhor (a) é:
( ) positivo ( ) negativo
11. Caso não tenha realizado e exame, o (a) senhor (a) tem disponibilidade para ir
até o laboratório de referência e fazer uma nova coleta de sangue?
( ) sim ( ) não
12. O (a) Senhor (a) está tomando algum medicamento?
( ) lamivudina ( ) interferon ( ) nenhum
( ) outros qual(is):
__________________________________________________________
( ) demanda judicial:
________________________________________________________
13. Há quanto tempo está fazendo tratamento?
( ) 1-12 meses ( ) 13 meses – 9 anos
14. O (a) senhor (a) abandonou alguma vez o uso da medicação?
( ) sim ( ) não
15. Caso tenha abandonado, quais as razões:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________
64
16. O acompanhamento médico para tratamento da hepatite B crônica é feito na
rede pública ou privada (particular ou convênio)?
( ) pública ( ) privada
17. O (a) parceiro (a) sexual realizou exame para detecção do vírus da hepatite?
( ) sim ( ) não ( ) não sabe
18. Quando teve conhecimento de ser portador de hepatite B (crônica ou aguda) o
(a) senhor (a) fez ou tem feito uso de preservativo durante as relações sexuais?
( ) sim ( ) não ( ) não pratica
20. Nesse intervalo de tempo o (a) senhor (a) trocou de parceiros sexuais?
( ) sim ( ) não ( ) não quis responder
21. As pessoas que residem na mesma casa do (a) senhor (a) foram vacinadas
contra hepatite B?
( ) sim ( ) não ( ) não sabe
22. Caso não tenha vacinado, porque?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
__________________________________________________________
23. Quando teve conhecimento da hepatite aguda, o (a) senhor (a) recebeu
orientações no serviço de saúde para realizar o exame durante ou após o intervalo
de 6 meses?
( ) sim ( ) não ( ) não lembro
65
24. O (a) senhor (a) recebeu orientações no serviço de saúde sobre as medidas de
prevenção (uso individual de materias cortantes e preservativo) importante contra a
hepatite B?
( ) sim ( ) não
25. O senhor tem conhecimento de ter outra doença infecciosa (HIV, hepatite C ou
outras)?
( ) sim ( ) não
26. Se sim, qual (is)
___________________________________________________________________
___________________________________________________________
27. Como o (a) senhor (a) acha que contraiu o vírus da hepatite B?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________
28. O (a) senhor (a) considera como via de transmissão da hepatite B:
28.1 Relação sexual desprotegida
( ) sim ( ) não
28.2 Procedimento em consultório dentário com materiais sem esterilização correta
( ) sim ( ) não
28.3 Uso de drogas injetáveis
( ) sim ( ) não
66
28.4 Uso de drogas inaláveis
( ) sim ( ) não
28.5 Uso de drogas pipadas “crack”
( ) sim ( ) não
28.6 Inserção de piercings
( ) sim ( ) não
28.7 Realização de tatuagem
( ) sim ( ) não
28.8 Realização de acupuntura
( ) sim ( ) não
28.9 Realização de transfusão de sangue
( ) sim ( ) não
28.10 Realização de hemodiálise
( ) sim ( ) não
28.11 Procedimento em salão de beleza (manicures, pedicures, corte de cabelo com
utilização de navalha)
( ) sim ( ) não
67
28.12 Realização de cirurgia
( ) sim ( ) não
28.13 Outras
( ) sim ( ) não
Em caso de mulheres gestantes:
29. Foi detectado o vírus da hepatite B durante o pré-natal?
( ) sim ( ) não
30. Se sim, foram adotadas medidas profiláticas com o recém nascido, como vacina
e imunoglobulina?
( ) sim ( ) não
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