Gengivite Ulcerativa Necrosante: diagnóstico, tratamento e caso clínico

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Francisco Brandão de Brito

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oral, esta tem na sua origem agentes etiológicos distintosdos responsáveis pela gengivite marginal (Fenoll e Pérez,2004).

Os primeiros relatos de GUN remontam ao século IV a.C.e esta entidade patológica tem vindo a ser descrita segun-do várias designações como: “doença de Vincent”, “gengi-vite fuso-espiroquetária”, “boca de trincheira”, “doença deBergeron”, “gengivite séptica aguda”, etc.

É uma doença relativamente rara, encontrada geralmen-te em adultos jovens, indivíduos imunocomprometidos oucrianças subnutridas e a sua incidência tende a aumentarcom o stress psicológico e físico, associados a uma defi-ciente nutrição, pelo que não se considera surpreendenteque documentos históricos antigos tenham origem no

IntroduçãoA Gengivite Ulcerativa Necrosante (GUN) é uma infecçãogengival oportunista de origem bacteriana.

De acordo com a classificação das doenças periodon-tais, segundo o International Workshop for the classifica-tion of periodontal diseases and conditions, de 1999, aGUN, juntamente com a Periodontite Ulcerativa Necro-sante (PUN) faz parte da categoria das doenças periodon-tais necrosantes. Ambas são caracterizadas pela destrui-ção rápida e debilitante dos tecidos periodontais e pare-cem representar diferentes estádios da mesma doença(Armitage, AAP, 1999).

Apesar da GUN estar relacionada com a acumulaçãode placa bacteriana nas superfícies dentárias e ao seuredor, o que porventura espelha uma deficiente higiene

Ciência e prática

FFrraanncciissccoo BBrraannddããoo ddee BBrriittoo..Médico Dentista.Especialização em Periodontologia pela Faculdade de Medicina Dentária da Universidade de Lisboa (FMDUL). Mestrado em Periodontologia pela FMDUL.Docente do departamento de Periodontologia da FMDUL. Prática clínica exclusiva em Periodontologia e Implantologia.Lisboa.

RRiiccaarrddoo NNaarrcciissoo..Licenciado em Higiene Oral pela FMDUL.Lisboa.

RRooqquuee BBrraazz ddee OOll iivveeiirraa..Médico Dentista.Pós-graduado em Prostodontia pela Universidade de Nova Iorque(NYU). Pós-graduado em Implantologia pela NYU.Prática clínica exclusiva em Reabilitação Oral.Lisboa.

NNuunnoo BBrraazz ddee OOll iivveeiirraa..Médico Dentista.Pós-graduado em Ortodontia pela NYU. Prática clínicaexclusiva em Ortodontia e Reabilitação Oral.Director da Clínica Dental Face. Lisboa.

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Ciência e práticaexército, especialmente em tempo de guerra (Rowland, 1999). Após a II Guerra Mundial a prevalência da GUN decresceusubstancialmente, sendo actualmente uma doença rara nos países industrializados. Num estudo de López et al, de 2002, comuma amostra de 9.203 estudantes entre os 12 e os 21 anos, encontrou-se uma prevalência de GUN estimada em 6,7%, sendomais frequente em indivíduos entre os 18 e os 21 anos e entre indivíduos diabéticos (López et al, 2002). Nos países ocidentaisé raro encontrar GUN em crianças, mas nos países em desenvolvimento é relativamente comum encontrar casos que ocorremdurante a primeira infância (Fenoll e Pérez, 2004). Nos últimos anos, as doenças periodontais necrosantes têm vindo a ser alvode maior atenção, uma vez que se apresentam, com alguma frequência, em pacientes seropositivos para o HIV- entre 1 a 11%(Fenoll e Pérez, 2004).

mucosa alveolar. Na GHP o eritema apresenta-se maisdifuso, podendo envolver toda a gengiva e parte damucosa alveolar. As lesões vesiculares da GHP, que quan-do rebentam produzem pequenas úlceras rodeadas porum eritema difuso, aparecem também nos lábios, línguae mucosa alveolar. A GUN e a GHP podem aparecer simul-taneamente no mesmo paciente e neste caso aparecemlesões fora da gengiva e a febre e o mal-estar tendem aocorrer mais frequentemente do que nas lesões de GUNisoladas.

Outras patologias da mucosa oral com as quais sedeve fazer diagnóstico diferencial incluem gengivite des-camativa, penfigoide benigno, eritema multiforme, gen-givite estreptocócica, entre outras, mas todas estas pa-tologias são clinicamente bem distintas da GUN (Holms-trup e Westergaard, 2008).

Microbiologicamente a GUN sempre foi associada àpresença de fusobactérias e espiroquetas. Hoje em dia, jánão se lhes atribui uma importância etiológica primária,pois a sua presença parece resultar de um crescimentosecundário. As amostras microbiológicas das lesões deGUN mostram uma flora constante e uma flora variável.A flora constante é constituída principalmente por Trepo-nema sp, Selenomonas sp, Fusobacterium sp e Prevotellaintermedia. A flora variável é constituída por uma enor-me variedade de microrganismos (Fenoll e Pérez, 2004).

Vários factores têm vindo a ser identificados como pre-disponentes para o desenvolvimento de quadros clínicoscompatíveis com a GUN. Eles são: ddooeennççaass ssiissttéémmiiccaasscomo a síndrome da imunodeficiência adquirida (SIDA),leucemias e malnutrição, por todas elas causarem umaalteração na resposta imunológica contra a presença debactérias; mmaauu ccoonnttrroolloo ddee ppllaaccaa bbaacctteerriiaannaa,, ggeenn--ggiivviittee pprréé--eexxiisstteennttee oouu hhiissttóórriiaa aanntteerriioorr ddee GGUUNN –tendo em conta que a GUN resulta de uma infecção bac-teriana é normal que a prevalência da doença estejaaumentada em pacientes com má higiene oral. É, noentanto, de salientar que, nos pacientes com GUN, aescovagem pode ser extremamente dolorosa, o que justi-fica que estes doentes se apresentem com elevados níveisde acumulação de placa bacteriana. Por outro lado, váriosestudos têm demonstrado que muitos pacientes diagnos-ticados com GUN apresentam uma história anterior dedor gengival intensa e cicatrizes gengivais sugestivas deGUN. SSttrreessss ppssiiccoollóóggiiccoo ee ff ííssiiccoo – investigações epi-demiológicas acerca da GUN têm indicado uma ocorrên-

DesenvolvimentoAs manifestações clínicas da GUN são diferentes das res-tantes doenças periodontais. Na GUN é detectável ddoorreessppoonnttâânneeaa, moderada a severa, que fica exacerbadacom o toque ou mastigação; hheemmoorrrraaggiiaa ggeennggiivvaall queocorre com pouca ou nenhuma manipulação dos tecidose que resulta de um elevado grau de inflamação e necro-se, com exposição do tecido conjuntivo; nneeccrroossee ddaassppaappii llaass iinntteerrddeennttáárr iiaass, em forma de cratera, que sepode estender até à margem gengival e que aparece prin-cipalmente na mandíbula e mais na zona vestibular. Entrea margem da zona necrótica e o tecido gengival não afec-tado aparece um eritema linear.

Se uma destas três manifestações clínicas estiveremausentes, não se pode chegar a um diagnóstico de GUN(Rowland, 1999).

Existem, porém outros sinais/sintomas que podem con-tribuir para o diagnóstico de GUN, embora não tenhamque estar obrigatoriamente presentes. Eles são: ppsseeuuddoo--mmeemmbbrraannaa, branco-amarelada ou cinza, composta porfibrina, tecido necrótico, células inflamatórias, eritrócitos eaglomerados de bactérias vivas ou mortas, que cobre aszonas necróticas e quando removida expõe o tecido con-juntivo sangrante; hháálliittoo ffééttiiddoo que varia de intensidadee grau; ffeebbrree e mmaall--eessttaarr ggeerraall;; ll iinnffooaaddeennooppaattiiaa dacadeia ganglionar mandibular e às vezes da cadeia cervical(mais comum em crianças); tteennddêênncciiaa ppaarraa aa rreeccoorrrrêênn--cc iiaa, as lesões necróticas originais dão origem a papilas apla-nadas ou mesmo invertidas, o que favorece a acumulaçãode restos alimentares, fazendo com que a reacção infla-matória tenda a reaparecer (Corbet, 2004).

O diagnóstico de GUN é baseado nas manifestaçõesclínicas descritas anteriormente. Dentro destas, as queestão sempre presentes são a dor, as ulcerações interden-tárias e a hemorragia gengival.

O exame histopatológico das lesões periodontaisnecrosantes não é patognomónico de GUN, pelo que abiopsia não está indicada (Holmstrup e Westergaard,2008).

A GUN pode ser confundida com outras doenças damucosa oral, nomeadamente com a gengivoestomatiteherpética primária (GHP), pelo que o diagnóstico diferen-cial deve ser considerado. Se a temperatura corporal esti-ver substancialmente elevada (38ºC ou mais) deve-se sus-peitar de GHP. Por outro lado, a GUN aparece limitada àspapilas interdentárias ou gengiva marginal enquanto aGHP ocorre na gengiva livre, gengiva aderida ou na

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Ciência e prática

cia mais elevada de GUN em períodos durante os quaisos indivíduos estão expostos ao stress psicológico e can-saço físico. Assim, parece normal que os militares, pacien-tes com depressões ou com outras alterações emocionaise estudantes em épocas de exame sejam mais susceptí-veis ao aparecimento de GUN. TTaabbaaccoo ee áállccooooll – o taba-co parece levar a um aumento da actividade da doença,assim como a outras formas de doenças periodontais,influenciando a resposta do hospedeiro e as reacções teci-dulares à presença de microrganismos. No entanto, omecanismo exacto segundo o qual o tabaco predispõepara a GUN não é exactamente conhecido. O consumo,social ou abusivo, de álcool é frequentemente admitidopelos pacientes diagnosticados com GUN e deve ter a vercom os numerosos efeitos fisiológicos, que juntamentecom outros factores desempenham um papel debilitantena saúde geral. OOuuttrrooss – segundo uma série de estudos,a GUN tende a aparecer mais em indivíduos de raça cau-casiana e em pacientes jovens (Holmstrup e Westergaard,2008)

Como no tratamento de outras doenças periodontais,também a abordagem terapêutica de um doente comGUN pode ser dividida em duas fases: um tratamento defase aguda e uma terapia de manutenção.

O tratamento de fase aguda tem como objectivo eli-minar a actividade da doença e reduzir a dor e o descon-forto geral, que normalmente condicionam a capacidadedo paciente se alimentar. Na primeira consulta deve-seefectuar uma história clínica completa e tentar realizaruma destartarização, de preferência com ultra-sons, exer-cer uma pressão mínima nos tecidos moles. A eficáciadesta destartarização vai depender da tolerância do

paciente à dor durante a instrumentação. Por outro lado,o paciente deve ser aconselhado ao uso de um agentequímico para controlo da placa bacteriana até que severifique a cicatrização das lesões. Este agente químicopode ser peróxido de hidrogénio 3% diluído em água(partes iguais), que apresenta a vantagem de eliminarbactérias anaeróbias através do oxigénio libertado, ouclorohexidina 0,12% ou 0,2%. Quando se verifica algu-ma patologia sistémica predisponente ou quando existefebre ou mal-estar severo está indicado o uso de antibio-ticoterapia sistémica. Neste caso, a primeira escolha é ometronidazol 250 mg, três vezes por dia, durante 10dias. Outros antibióticos à base de penicilina ou tetraci-clina podem também ser eficazes.

Ainda nesta primeira consulta deve-se questionar opaciente quanto ao seu estado de saúde geral e prescre-ver exames hematológicos para pesquisa de patologiasimunosupressoras, como a SIDA.

Aquando da remissão dos sintomas (normalmenteapós cinco a oito dias de tratamento) deve-se efectuaruma destartarização meticulosa e quando as úlceras esti-verem totalmente cicatrizadas deve-se instruir e motivar opaciente para umas correctas medidas de controlo de pla-ca bacteriana.

A fase de tratamento de manutenção inclui, se necessá-rio, uma abordagem cirúrgica para correcção dos defeitosgengivais (crateras). Estas, por representarem locais de acu-mulação crónica de detritos alimentares, podem provocaro reaparecimento da doença ou de outras formas de doen-ça periodontal. Ainda nesta fase deve-se eliminar/controlaros factores predisponentes para prevenção da recorrênciada GUN (Holmstrup e Westergaard, 2008).

Após história clínica e exame intra-oral, chegou-se aum diagnóstico de GUN. Na primeira consulta, após anes-tesia infiltrativa, foi realizada uma destartarização ultrasó-nica e o paciente foi medicado com metranidazol 250mg3 vezes por dia, durante 10 dias e foram prescritos boche-chos 2x/dia com peróxido de hidrogénio 3% e água, empartes iguais e com clorohexidina 0,12%.

Uma semana após, o paciente voltou à consulta comuma visível remissão de todos os sinais e sintomas, peloque se continuou com a destartarização (desta vez maismeticulosa e também infragengival) e o paciente foi ins-truído e motivado para um adequado controlo de placabacteriana, que incluiu escovagem com técnica de Bass elimpeza interproximal com escovilhão. Foi-lhe, por fim,solicitado um exame hematológico para pesquisa deeventuais patologias sistémicas.

Caso clínicoPaciente do sexo masculino, raça caucasiana, 44 anos deidade e fumador pesado (mais de 20 cigarros por dia).Dirigiu-se à consulta com queixas de dor moderada.

Quando questionado, o paciente não referiu qualquertipo de patologia sistémica, stress, cansaço, história pré-via de doença periodontal necrosante ou abuso de dro-gas ou álcool.

No exame clínico intra-oral é visível uma grande quan-tidade de placa bacteriana e cálculo. São também visíveisextensas zonas de ulceração gengival, não só das papilasinterproximais como da gengiva marginal, tanto na maxi-la como na mandíbula, mais pronunciadas por vestibulardo que por lingual/palatino.

O paciente apresentava abundante hemorragiaespontânea e “pseudomembranas” a cobrir as referidasulcerações.

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Ciência e prática

Figs. 1 a 5. Vista intra-oral na primeira consulta. Salienta-se a grande quantidade de placa bacteriana e cálculo. São bem visíveis as ulcerações das papilasinterproximais e margem gengival.

Figs. 6 e 7. Anestesia infiltrativa e realização de uma destartarização ultrasónica.

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Ciência e prática

Figs 8 a 10. Vista intra-oral aos oito dias. Verifica-se uma visível melhoria clínica. Neste dia foi realizada uma destartarização supra e infragengivalmais meticulosa.

tante que se proceda a um correcto diagnóstico,, o quepermite uma rápida implementação de um tratamentomecânico, normalmente associado a antibioticoterapia,bem como a instrução e motivação de correctas medidasde controlo de placa bacteriana e controlo/eliminação defactores predisponentes de forma a prevenir a recorrênciada doença.

ConclusõesA GUN é uma infecção gengival aguda de origem bacte-riana, que aparece sobretudo em adultos jovens, nomea-damente quando estes apresentam alguma forma de alte-ração da resposta imune.

A GUN apresenta uma destruição rápida e debilitantedos tecidos gengivais e pode evoluir para formas mais gra-ves de doenças necrosantes como a PUN. Assim, é impor-

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