ENTEROCOLITE NECROSANTE (ECN): UMA COMPLICAÇÃO EVITÁVEL? Martha Vieira Novembro 2008 Resumo de artigos sobre novas abordagens em Enterocolite e outras

ENTEROCOLITE NECROSANTE ENTEROCOLITE NECROSANTE (ECN): UMA COMPLICAÇÃO (ECN): UMA COMPLICAÇÃO

EVITÁVEL?EVITÁVEL?

Martha Vieira Martha Vieira Novembro 2008Novembro 2008

Resumo de artigos sobre novas abordagens em Enterocolite e outras doenças intestinais Resumo de artigos sobre novas abordagens em Enterocolite e outras doenças intestinais adquiridas do Recém-Nascido (RN)adquiridas do Recém-Nascido (RN)

Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa SulUnidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul

www.paulomargotto.com.br

http://www.paulomargotto.com.br/

ECN: NOVAS PERSPECTIVASECN: NOVAS PERSPECTIVASTENDÊNCIAS EMERGENTES NA DOENÇA TENDÊNCIAS EMERGENTES NA DOENÇA INTESTINAL ADQUIRIDA NEONATAL: É INTESTINAL ADQUIRIDA NEONATAL: É

HORA DE ABANDONAR OS CRITÉRIOS DE HORA DE ABANDONAR OS CRITÉRIOS DE BELLBELL??

(por GORDON, SWANSON et al) (por GORDON, SWANSON et al) J. Perinatology, novembro de 2007J. Perinatology, novembro de 2007

Desde O FINAL DOS ANOS 70, quando Desde O FINAL DOS ANOS 70, quando surgiram os critérios de Bell, já se falava surgiram os critérios de Bell, já se falava em um espectro de doenças e não em uma em um espectro de doenças e não em uma entidade específica. Ainda assim, esse entidade específica. Ainda assim, esse espectro caberia debaixo do mesmo espectro caberia debaixo do mesmo “guarda chuva” dos critérios e Bell, e se “guarda chuva” dos critérios e Bell, e se beneficiariam de sua aplicação. A ECN esta beneficiariam de sua aplicação. A ECN esta época atingia preferencialmente RN>30s.época atingia preferencialmente RN>30s.

NA ERA DO SURFACTANTE o perfil da ECN NA ERA DO SURFACTANTE o perfil da ECN mudou: bebês menores sobreviveram, e mudou: bebês menores sobreviveram, e apresentavam-se mais suscetíveis ao apresentavam-se mais suscetíveis ao supercrescimento bacteriano intestinal.supercrescimento bacteriano intestinal.

Nesse período 3 FERRAMENTAS Nesse período 3 FERRAMENTAS IMPORTANTES NA PREVENÇÃO DA ECN IMPORTANTES NA PREVENÇÃO DA ECN foram desenvolvidas/descobertas: A primeira foram desenvolvidas/descobertas: A primeira foi o LEITE HUMANO. A segunda, embora foi o LEITE HUMANO. A segunda, embora ainda controversa em termos de como ser ainda controversa em termos de como ser aplicada é UMA FASE DE DIETA TRÓFICA DE aplicada é UMA FASE DE DIETA TRÓFICA DE PROVA nos RN EBP. O terceiro pode em PROVA nos RN EBP. O terceiro pode em pouco tempo aparecer, são os PROBIÓTICOS. pouco tempo aparecer, são os PROBIÓTICOS.

Embora todo esse progresso tenha ocorrido Embora todo esse progresso tenha ocorrido graças ao manejo orientado pelos critérios graças ao manejo orientado pelos critérios de Bell, o surgimento de outras DOENÇAS de Bell, o surgimento de outras DOENÇAS INTESTINAIS NEONATAIS ADQUIRIDAS INTESTINAIS NEONATAIS ADQUIRIDAS ((DINA’sDINA’s) nessa nova era da neonatologia ) nessa nova era da neonatologia solicita uma modificação desses critérios.solicita uma modificação desses critérios.

PERFURAÇÃO INTESTINAL ESPONTÂNEA (PIE) PERFURAÇÃO INTESTINAL ESPONTÂNEA (PIE) é umas dessas entidades. A primeira citação é umas dessas entidades. A primeira citação consistente na literatura é de consistente na literatura é de ASCHNER/1988, mas só 10 anos depois ASCHNER/1988, mas só 10 anos depois começou a chamar mais atenção. A começou a chamar mais atenção. A associação de ESTERÓIDE PÓS-NATAL e associação de ESTERÓIDE PÓS-NATAL e INDOMETACINA aumenta muito o risco da INDOMETACINA aumenta muito o risco da lesão. lesão.

A mucosa intestinal na PIE é robusta, e não A mucosa intestinal na PIE é robusta, e não necrótica; tem uma submucosa afinada com necrótica; tem uma submucosa afinada com ausência ou necrose asséptica da muscular ausência ou necrose asséptica da muscular no sítio da perfuração. Há AUSÊNCIA DE no sítio da perfuração. Há AUSÊNCIA DE PENUMATOSE; são RN que receberam PENUMATOSE; são RN que receberam surfactante, mais propensos a ter PCA, a surfactante, mais propensos a ter PCA, a receber tratamento para isso e a receberem receber tratamento para isso e a receberem drogas vasoativas. Isso torna a PIE uma drogas vasoativas. Isso torna a PIE uma entidade diferente da ECN.entidade diferente da ECN.

OUTRAS DINA´s:OUTRAS DINA´s:

ECN do RNPT EXTREMOECN do RNPT EXTREMO: os fatores são alimentação, : os fatores são alimentação, supercresimento bacteriano e comprometimento das barreiras supercresimento bacteriano e comprometimento das barreiras inatas da parece intestinal. Não são muito ligados à isquemia.inatas da parece intestinal. Não são muito ligados à isquemia.

ECN do RNTECN do RNT, que surge precocemente, tem uma , que surge precocemente, tem uma fisiopatologia isquêmica. As seguintes condições a fisiopatologia isquêmica. As seguintes condições a favorecem: cardiopatia congênita cianótica, policitemia, RCIU, favorecem: cardiopatia congênita cianótica, policitemia, RCIU, e eventos hipóxicos perinatais.e eventos hipóxicos perinatais.

ENTERITE VIRAL DA INFÂNCIAENTERITE VIRAL DA INFÂNCIA: Há relatos de séries de : Há relatos de séries de surtos de ROTAVIRUS e ADNEOVIRUS, em berçários, cujos surtos de ROTAVIRUS e ADNEOVIRUS, em berçários, cujos sintomas simulam a ECN. Tem morbidade alta, e chega a sintomas simulam a ECN. Tem morbidade alta, e chega a causar sepse e morte porque facilita a entrada de causar sepse e morte porque facilita a entrada de microorganismos patogênicos na parede intestinal. Pode microorganismos patogênicos na parede intestinal. Pode causar necrose e necessitar cirurgia, como em outras ECN´s. causar necrose e necessitar cirurgia, como em outras ECN´s. Relato de serem responsáveis por 30% dos casos de “ECN” Relato de serem responsáveis por 30% dos casos de “ECN” em um estudo, mas seu desfecho em RN EBP e MBP é bem em um estudo, mas seu desfecho em RN EBP e MBP é bem melhor do que o da ECN.melhor do que o da ECN.

ALERGIA AO LVALERGIA AO LV mais rara em bebês < 2kg e < 6 semanas, mais rara em bebês < 2kg e < 6 semanas, mas a clínica é de sangue vivo, distensão abdominal e mas a clínica é de sangue vivo, distensão abdominal e peneumatose. Evolução mais benigna. Acontece também com peneumatose. Evolução mais benigna. Acontece também com fórmulas de soja e fortificantes à base de proteína de LV.fórmulas de soja e fortificantes à base de proteína de LV.

CRÍTICAS AOS ESTÁGIOS DE BELLCRÍTICAS AOS ESTÁGIOS DE BELL:: Estágio I. Nos EBP e MBP os sintomas desse Estágio I. Nos EBP e MBP os sintomas desse

estágio são vistos em qualquer suspeita de estágio são vistos em qualquer suspeita de sepse, são inespecíficos demais. sepse, são inespecíficos demais.

Estágio IIA É incomum haver fezes Estágio IIA É incomum haver fezes sanguinolentas no RN< 30 sem (afecção no íleo sanguinolentas no RN< 30 sem (afecção no íleo terminal, as fezes com sangue não progridem terminal, as fezes com sangue não progridem através de todo o cólon).através de todo o cólon).

Estágio IIIB . continua OKEstágio IIIB . continua OK Estágio IIIA A ausência de perfuração não implica Estágio IIIA A ausência de perfuração não implica

em doença mais branda (necrose maciça). em doença mais branda (necrose maciça). Estágio IIIB Nesse estágio, diagnostica-se muitas Estágio IIIB Nesse estágio, diagnostica-se muitas

PIE como ECN porque se dá muito valor aos PIE como ECN porque se dá muito valor aos achados de pneumoperitônio e perfuração, a achados de pneumoperitônio e perfuração, a despeito dos demais. Não é acurado.despeito dos demais. Não é acurado.

NOVOS PARÂMETROS PARA NOVOS PARÂMETROS PARA CONDUTA:CONDUTA:

DINA’s EM <1250g:DINA’s EM <1250g:

3 Categorias3 Categorias

1. 1. INTOLERÂNCIA ALIMENTAR DA INTOLERÂNCIA ALIMENTAR DA PREMATURIDADEPREMATURIDADE

ELB = feto com imaturidade intestinal distal e ELB = feto com imaturidade intestinal distal e peristalse incoordenada. Não é bem um íleo, mas peristalse incoordenada. Não é bem um íleo, mas uma dismotilidade fisiológica para a IG. uma dismotilidade fisiológica para a IG.

Pela retenção do bolo alimentar, favorece Pela retenção do bolo alimentar, favorece supercrescimento, migração e translocação supercrescimento, migração e translocação bacteriana, e ECN.bacteriana, e ECN.

SintomasSintomas ResíduosResíduos Distensão ou plenitude abdominalDistensão ou plenitude abdominal Ausência de evacuaçõesAusência de evacuações ApnéiasApnéias Manejo:Manejo: Dieta tróficaDieta trófica Progressão cautelosa da dietaProgressão cautelosa da dieta Enema glicerinadoEnema glicerinado AtençãoAtenção

22. ECN DO PRÉ TERMO. ECN DO PRÉ TERMO Excluir os critérios de BellIIA menos Excluir os critérios de BellIIA menos

específicos. específicos. Valorizar: Distensão abdominal, Valorizar: Distensão abdominal,

penumatose, resíduos freqüentes com penumatose, resíduos freqüentes com parada de evacuações, acidose e parada de evacuações, acidose e coagulopatia.coagulopatia.

Fezes sanquinolentas são incomuns Fezes sanquinolentas são incomuns nessa fase...nessa fase...

Pode haver aumento de episódios de Pode haver aumento de episódios de apnéiaapnéia

Pouca chance de ocorrer com Pouca chance de ocorrer com <80ml/kg/dia de dieta e sem pneumatose<80ml/kg/dia de dieta e sem pneumatose

Pouca chance após atingir 120 ml/k/dia Pouca chance após atingir 120 ml/k/dia e um bom padrão de evacuações.e um bom padrão de evacuações.

Exceção: ECN fulminanteExceção: ECN fulminante

3. ENTERITE VIRAL3. ENTERITE VIRAL Iatrogênica = veiculada pelos cuidadores.Iatrogênica = veiculada pelos cuidadores. Culturas de vírus nas fezes : pouco Culturas de vírus nas fezes : pouco

utilizadasutilizadas Critérios sugeridos:Critérios sugeridos:

Não se associa a íleo precocementeNão se associa a íleo precocemente Associa-se a sangramento fecal precoce e Associa-se a sangramento fecal precoce e

múltiplomúltiplo Grande distensão abdominal (3º espaço)Grande distensão abdominal (3º espaço) Penumatose incomumPenumatose incomum Associa-se a sepse, ITU, meningite...Associa-se a sepse, ITU, meningite... SurtosSurtos Associa-se com volumes de dieta >120ml/k/dAssocia-se com volumes de dieta >120ml/k/d

4. PERFURAÇÃO INTESTINAL 4. PERFURAÇÃO INTESTINAL ESPONTÂNEAESPONTÂNEA

Critérios:Critérios: NãoNão se associa com pneumatose se associa com pneumatose Mais associada com pneumoperitônio nas 2 Mais associada com pneumoperitônio nas 2

primeiras semanas de vidaprimeiras semanas de vida PIE oculta ocorre em IG <24sem, entre as PIE oculta ocorre em IG <24sem, entre as

semanas 2 – 4, após um período longo de semanas 2 – 4, após um período longo de ausência de gás no abdome ao RX.ausência de gás no abdome ao RX.

Ocorre com dietas mínimas ou mesmo ainda em Ocorre com dietas mínimas ou mesmo ainda em dieta zerodieta zero

Após uso de indometacina e corticóide pós natal Após uso de indometacina e corticóide pós natal ou alto cortisol endógeno (stress)ou alto cortisol endógeno (stress)

Rara em RN > 1000g (e nesses casos, é precoce Rara em RN > 1000g (e nesses casos, é precoce = 1as 72h)= 1as 72h)

Localiza-se de preferência no íleo.Localiza-se de preferência no íleo.

DINA´s EM >1250g:DINA´s EM >1250g:1. ECN ISQUÊMICA1. ECN ISQUÊMICA Pacientes em risco:Pacientes em risco:

Cardiopatia congênitaCardiopatia congênita PolicitemiaPolicitemia RCIURCIU Asfixia perinatalAsfixia perinatal

Critérios:Critérios: Distensão abdominalDistensão abdominal Pneumatose focalPneumatose focal Fezes sanguinolentasFezes sanguinolentas Acidose moderada e CIVD (evolução Acidose moderada e CIVD (evolução

catastrófica)catastrófica) Após avanço rápido da dietaApós avanço rápido da dieta

2. ENTERITE VIRAL2. ENTERITE VIRAL Severidade menor nessa categoria Severidade menor nessa categoria

de pesode peso

Critérios:Critérios: Fezes sanguinolentas e mais freqüentesFezes sanguinolentas e mais freqüentes Distensão abdominal (3º espaço)Distensão abdominal (3º espaço) Sepse secundária (<2500g)Sepse secundária (<2500g) SurtosSurtos

3. ALERGIA A PROTEINA DO Leite 3. ALERGIA A PROTEINA DO Leite de Vaca (LV)de Vaca (LV)

Rara.Rara. Critérios:Critérios:

Exposição à proteína do LVExposição à proteína do LV Distensão abdominalDistensão abdominal Aumento da freqüência de evacuaçõesAumento da freqüência de evacuações Progride para fezes sanguinolentasProgride para fezes sanguinolentas Pode haver pneumatose...Pode haver pneumatose... Responde a suspensão da dieta/LVResponde a suspensão da dieta/LV Rara antes de 6 semanasRara antes de 6 semanas

44. PERFURAÇÃO INTESTINAL . PERFURAÇÃO INTESTINAL ESPONTÂNEAESPONTÂNEA

RaraRara Critérios:Critérios:

NãoNão se associa a pneumatose se associa a pneumatose Sempre com pneumoperitônio – 1as 72h Sempre com pneumoperitônio – 1as 72h

de vidade vida Independe da alimentaçãoIndepende da alimentação Aspecto geral é bom (BEG)Aspecto geral é bom (BEG) Afeta mais comumente o íleoAfeta mais comumente o íleo Responde bem a anastomose primáriaResponde bem a anastomose primária

LABORATÓRIO:LABORATÓRIO: Investir mais em pesquisa de vírus nas Investir mais em pesquisa de vírus nas

fezes.fezes. Valorizar hemoculturas x situação clínica Valorizar hemoculturas x situação clínica

pregressapregressa

FUTURO:FUTURO: Trabalhar com a perspectiva de Trabalhar com a perspectiva de

conhecer melhor as diversas entidades conhecer melhor as diversas entidades clínicas e seu manejo.clínicas e seu manejo.

ECN NA PRIMEIRA SEMANA DE ECN NA PRIMEIRA SEMANA DE VIDA (por STOUT, LAMBERT ET AL)VIDA (por STOUT, LAMBERT ET AL)Journal of Perinatology, Agosto de Journal of Perinatology, Agosto de

20082008

Prevalência de ECN não decresceu Prevalência de ECN não decresceu muito nas últimas 4 décadas, parte muito nas últimas 4 décadas, parte porque o tamanho dos RN diminuiu, porque o tamanho dos RN diminuiu, mas também porque as estratégias mas também porque as estratégias preventivas são falhas.preventivas são falhas.

Porque falham? Porque a ECN é Porque falham? Porque a ECN é multifatorial...multifatorial...

ECN NA 1ª SEMANA DE VIDAECN NA 1ª SEMANA DE VIDA Abordagem do artigo: limitar um tipo Abordagem do artigo: limitar um tipo

de ECN para analisá-lo, e foi de ECN para analisá-lo, e foi escolhida a ECN na primeira semana escolhida a ECN na primeira semana de vida.de vida.

(estágio >= II)(estágio >= II) Pareados com os que não Pareados com os que não

apresentaram ECN sob as mesmas apresentaram ECN sob as mesmas condições de cuidados =2001 a condições de cuidados =2001 a 2006.2006.

ECN NA 1ª SEMANA DE VIDAECN NA 1ª SEMANA DE VIDA É possível que a ECN precoce difira em modos É possível que a ECN precoce difira em modos

fundamentais da variedade clássica que ocorre fundamentais da variedade clássica que ocorre mais tarde:mais tarde: Ocorre quase que exclusivamente em bebes Ocorre quase que exclusivamente em bebes IG IG

>31s (porque recebem alimentação mais generosa??)>31s (porque recebem alimentação mais generosa??)

Não há diferença concernente a modo de nascimento, Não há diferença concernente a modo de nascimento, peso ou apgar 5o na mesma IG do grupo controle.peso ou apgar 5o na mesma IG do grupo controle.

Os únicos fatores preditivos encontrados foram Os únicos fatores preditivos encontrados foram presença de abuso de droga materno, sepse precoce, presença de abuso de droga materno, sepse precoce, SDR , fórmula artificial exclusiva e volumes alimentares SDR , fórmula artificial exclusiva e volumes alimentares “maiores”do que aqueles pretendidos pela natureza.“maiores”do que aqueles pretendidos pela natureza.

ECN NA 1ª SEMANA DE VIDAECN NA 1ª SEMANA DE VIDA OUTRO RARO SUBTIPO DE ECN: RN a OUTRO RARO SUBTIPO DE ECN: RN a

termo. termo. Ele acha várias semelhanças entre as Ele acha várias semelhanças entre as

ECN do bebê de termo e aquelas que ECN do bebê de termo e aquelas que ocorrem na primeira semana de vida.ocorrem na primeira semana de vida.

Advoga que existe um evento básico: Advoga que existe um evento básico: as várias precondições levam a uma as várias precondições levam a uma irrigação mesentérica aberrante.irrigação mesentérica aberrante. Se Se essa condição dura mais ou menos essa condição dura mais ou menos tempo, depende muito da tempo, depende muito da precondição.precondição.

ECN NA 1ª SEMANA DE VIDAECN NA 1ª SEMANA DE VIDA Sugere que a ECN é na verdade uma Sugere que a ECN é na verdade uma

série de entidades diferentes, e por série de entidades diferentes, e por isso ela se mantem enigmática. isso ela se mantem enigmática.

De qualquer forma a alimentação De qualquer forma a alimentação com fórmula é fator causal super-com fórmula é fator causal super-envolvido. Orienta que ao identificar envolvido. Orienta que ao identificar tais precondições, esses bebês de tais precondições, esses bebês de risco deveriam progredir a dieta de risco deveriam progredir a dieta de forma mais moderada e com forma mais moderada e com leite leite humanohumano..

EVIDÊNCIA X EXPERIÊNCIA NAS EVIDÊNCIA X EXPERIÊNCIA NAS PRATICAS NEONATAIS NA ECNPRATICAS NEONATAIS NA ECN

(HUNTER, PODD ET AL) (HUNTER, PODD ET AL) J. Perinatology - J. Perinatology - suplemento de maio suplemento de maio

20082008

ECN: Diagnosticada em 5% das internações da ECN: Diagnosticada em 5% das internações da UTIN.UTIN.

>75% são de RN < 36s e <2000>75% são de RN < 36s e <2000 Tempo de aparecimento inversamente Tempo de aparecimento inversamente

proporcional à IG:proporcional à IG: 3 sem < 32s3 sem < 32s 2 sem 32-36s2 sem 32-36s 1 sem >36s1 sem >36s

10% dos casos acontecem nos RNT10% dos casos acontecem nos RNT

EVIDÊNCIA X EXPERIENCIA NAS PRÁTICAS NEONATAIS NA ECNEVIDÊNCIA X EXPERIENCIA NAS PRÁTICAS NEONATAIS NA ECN

EVENTOS CAUSAIS MULTIFATORIAIS E EVENTOS CAUSAIS MULTIFATORIAIS E COMPLEXOS:COMPLEXOS: Historia de evolução neonatal precoce Historia de evolução neonatal precoce

complicada.complicada. Ambiente intra-uterino ruim ou transição Ambiente intra-uterino ruim ou transição

perinatal ruimperinatal ruim FATORES EPIDEMIOLÓGICOS DE RISCO:FATORES EPIDEMIOLÓGICOS DE RISCO:

PrematuridadePrematuridade História de alimentação enteral (com História de alimentação enteral (com

progressão de volume rápido ou fórmula)progressão de volume rápido ou fórmula) NOS RNT:NOS RNT:

História de cardiopatia congênita cianótica, História de cardiopatia congênita cianótica, policitemia e EST.policitemia e EST.

EVIDÊNCIA X EXPERIENCIA NAS PRATICAS NEONATAIS NA ECNEVIDÊNCIA X EXPERIENCIA NAS PRATICAS NEONATAIS NA ECN

ECN de progressão rápida tem ECN de progressão rápida tem mortalidade de praticamente 100%mortalidade de praticamente 100%

Casos clássicos: 10 a 50%Casos clássicos: 10 a 50% Sua clínica se confunde com muitas Sua clínica se confunde com muitas

outras entidades, e a pneumatose, outras entidades, e a pneumatose, sinal radiológico “patognomônico”, sinal radiológico “patognomônico”, pode também ocorrer na pode também ocorrer na enterocolite enterocolite por megacólon por megacólon ou na ou na gastrenterite gastrenterite severasevera..


PNEUMATOSE: ocorre por invasão, PNEUMATOSE: ocorre por invasão, fermentação e liberação de hidrogênio na fermentação e liberação de hidrogênio na parede intestinal. Esse gás absorvido pela parede intestinal. Esse gás absorvido pela circulação mesentérica dá a imagem de ar circulação mesentérica dá a imagem de ar na veia porta. na veia porta.

ALÇA FIXA por 24-48h indica em geral ALÇA FIXA por 24-48h indica em geral necrose transmural.necrose transmural.

Pneumoperitônio sem pneumatose Pneumoperitônio sem pneumatose é mais é mais sugestivo de PIE, entidade à parte.sugestivo de PIE, entidade à parte.

(PIE geralmente ocorre no 7º dia de vida, mesmo (PIE geralmente ocorre no 7º dia de vida, mesmo antes da alimentação, e ocorre 3% dos pacientes antes da alimentação, e ocorre 3% dos pacientes <26s e 1000g, sem sinais Rx de pneumatose <26s e 1000g, sem sinais Rx de pneumatose anteriormente, ou histológicos. Fatores associados: o anteriormente, ou histológicos. Fatores associados: o uso pós natal de dexametasona e indometacina uso pós natal de dexametasona e indometacina combinadamente dobra o risco de PIE)combinadamente dobra o risco de PIE)


A COLONIZAÇÃO por bactérias multirresistentes e a A COLONIZAÇÃO por bactérias multirresistentes e a não colonização por por bactérias comensais, não colonização por por bactérias comensais, presentes nos bebês não hospitalizados e alimentados presentes nos bebês não hospitalizados e alimentados no peito, também aumenta o risco de ECN nos bebês no peito, também aumenta o risco de ECN nos bebês internados.internados.

A IMUNODEFICIÊNCIA sistêmica e local permite o A IMUNODEFICIÊNCIA sistêmica e local permite o supercrescimento bacteriano e a invasão da mucosa. supercrescimento bacteriano e a invasão da mucosa. Dentre as muitas variedades de defesa existentes no Dentre as muitas variedades de defesa existentes no TGI, as células de Paneth do prematuro têm atividade TGI, as células de Paneth do prematuro têm atividade diminuída e produzem menos produtos diminuída e produzem menos produtos antibacterianos. Há ainda pouca IgA, além das antibacterianos. Há ainda pouca IgA, além das deficientes ações dos Polimorfonucleares e linfócitos B deficientes ações dos Polimorfonucleares e linfócitos B e T. Isso torna plausível que ocorra no intestino do e T. Isso torna plausível que ocorra no intestino do RNPT uma resposta alterada do hospedeiro aos RNPT uma resposta alterada do hospedeiro aos micróbios comensais, contribuindo para a patogenesia micróbios comensais, contribuindo para a patogenesia da ECN. da ECN.


ANTIBIÓTICOS : Há atualmente evidência ANTIBIÓTICOS : Há atualmente evidência insuficienteinsuficiente quanto ao regime ou duração do quanto ao regime ou duração do tratamento antibiótico, mas terapia apropriada tratamento antibiótico, mas terapia apropriada melhora o prognóstico. Melhor se basear na melhora o prognóstico. Melhor se basear na microbiota hospitalar. microbiota hospitalar.

ALIMENTAÇÃO com fórmula aumenta 10x a ALIMENTAÇÃO com fórmula aumenta 10x a incidência de ECN. incidência de ECN.

PROBIÓTICOS há evidências recentes de PROBIÓTICOS há evidências recentes de diminuição de 12 a 40% na incidência de ECN diminuição de 12 a 40% na incidência de ECN com o uso de probióticos com o uso de probióticos (Bifidobacterium e (Bifidobacterium e Streptococcus spStreptococcus sp) , mas há um estudo que não ) , mas há um estudo que não mostrou benefício. É preciso fazer estudos mostrou benefício. É preciso fazer estudos uniformizando o probiótico usado. É uma uniformizando o probiótico usado. É uma terapêutica promissora, que requer mais estudos. terapêutica promissora, que requer mais estudos.


APESAR do tratamento imediato e APESAR do tratamento imediato e cuidados adequados, 30% dos casos cuidados adequados, 30% dos casos de ECN vão para cirurgia. A regra é:de ECN vão para cirurgia. A regra é:

Vigilância ClínicaVigilância Clínica Pronto diagnósticoPronto diagnóstico Ressuscitação fluidoterápica Ressuscitação fluidoterápica

intensivaintensiva AntibioticoterapiaAntibioticoterapia Estratégias preventivasEstratégias preventivas

EVIDÊNCIA VS EXPERIÊNCIA NO EVIDÊNCIA VS EXPERIÊNCIA NO MANEJO CIRÚRGICO DA ECN E DA MANEJO CIRÚRGICO DA ECN E DA

PIEPIE(HUNTER, CHOKSI e FORD) J. (HUNTER, CHOKSI e FORD) J.

Perinatology, suplemento de maio Perinatology, suplemento de maio de 2008de 2008

O prognóstico dos pacientes com PIE é melhor O prognóstico dos pacientes com PIE é melhor do que os de ECN, e a despeito do diagnóstico do que os de ECN, e a despeito do diagnóstico e tratamento no tempo certo, 30% dos e tratamento no tempo certo, 30% dos pacientes com ECN e praticamente todos pacientes com ECN e praticamente todos pacientes com PIE precisam ser operados. pacientes com PIE precisam ser operados.

EVIDÊNCIA VS EXPERIÊNCIA NO MANEJO CIRÚRGICO DA ECN E DA EVIDÊNCIA VS EXPERIÊNCIA NO MANEJO CIRÚRGICO DA ECN E DA PIEPIE

OPÇÕES CIRÚRGICAS EM RN >1500gOPÇÕES CIRÚRGICAS EM RN >1500g Laparotomia com ressecção do intestino necrótico é Laparotomia com ressecção do intestino necrótico é

geralmente a abordagem preferida.geralmente a abordagem preferida. A necrose é uni ou multissegmentar, entremeada por áreas A necrose é uni ou multissegmentar, entremeada por áreas

de viabilidade questionável.de viabilidade questionável. O objetivo é ressecar o mínimo de intestino possível. O objetivo é ressecar o mínimo de intestino possível. Após a ressecção é deixado um estoma. É menos comum Após a ressecção é deixado um estoma. É menos comum

fazer anastomose primária. fazer anastomose primária. Em casos de acometimento extenso, fechar sem agir e Em casos de acometimento extenso, fechar sem agir e

voltar a abrir 24 -48h após (voltar a abrir 24 -48h após (second look= second look= revisão).revisão). O autor advoga nesses casos: ressecar o mínimo e deixar O autor advoga nesses casos: ressecar o mínimo e deixar

ileostomia. ileostomia. Em casos de alta instabilidade clínica, fazer a drenagem Em casos de alta instabilidade clínica, fazer a drenagem

peritoneal. peritoneal. Igualmente para os raros casos de PIE nessa faixa, o Igualmente para os raros casos de PIE nessa faixa, o

mesmo procedimento cirúrgico é recomendado e não uma mesmo procedimento cirúrgico é recomendado e não uma anastomose primária. anastomose primária.


OPÇÕES CIRÚRGICAS EM < 1550gOPÇÕES CIRÚRGICAS EM < 1550g : Drenar ou não : Drenar ou não drenar?drenar?

A drenagem peritoneal (DP)foi inicialmente feita em A drenagem peritoneal (DP)foi inicialmente feita em 1977. Eles postularam que a DP permitia o alívio da 1977. Eles postularam que a DP permitia o alívio da pressão intra-abdominal, drenagem da secreção pressão intra-abdominal, drenagem da secreção intestinal e tempo para a estabilização e otimização intestinal e tempo para a estabilização e otimização cirúrgica. cirúrgica.

Hoje ela é amplamente feita, como medida Hoje ela é amplamente feita, como medida precirúrgica ou como tratamento único para RN EBP precirúrgica ou como tratamento único para RN EBP com ECN estágio III de Bell. com ECN estágio III de Bell.

Moss et al : estudo controlado randomizado em 10 Moss et al : estudo controlado randomizado em 10 centros comparando DP primária vs. Laparotomia em centros comparando DP primária vs. Laparotomia em ECN<1500g: Nenhuma diferença em mortalidade, ECN<1500g: Nenhuma diferença em mortalidade, dependência de NPT ou duração da hospitalização dependência de NPT ou duração da hospitalização entre os grupos e 38% das DP necessitaram de entre os grupos e 38% das DP necessitaram de laparotomia posteriormente. Uma avaliação caso a laparotomia posteriormente. Uma avaliação caso a caso por um cirurgião experiente é o recomendado.caso por um cirurgião experiente é o recomendado.


COMPLICAÇÕESCOMPLICAÇÕES Estenoses intestinais pós-ECN : Estenoses intestinais pós-ECN :

clínica tardia de semi-oclusão, exige clínica tardia de semi-oclusão, exige ressecção e anastomose após ressecção e anastomose após diagnóstico (RX).diagnóstico (RX).

Síndrome do intestino curto (10%).Síndrome do intestino curto (10%). Problemas no neurodesenvolvimento Problemas no neurodesenvolvimento

chegam a 50% dos casos.chegam a 50% dos casos.

PAPEL DOS PROBIÓTICOS PAPEL DOS PROBIÓTICOS NA FISIOPATOLOGIA E NA FISIOPATOLOGIA E PREVENÇAO DA ECNPREVENÇAO DA ECN

(Seminars on Perinatology, (Seminars on Perinatology, 2008) Camilia Martin et al.2008) Camilia Martin et al.

PROBIÓTICOSPROBIÓTICOS

Barreiras inespecíficas locais e mecanismos Barreiras inespecíficas locais e mecanismos celulares específicos defendem o intestino:celulares específicos defendem o intestino:

Locais: Locais: Acidez estomacalAcidez estomacal Enzimas digestivasEnzimas digestivas Muco: impede aderência bacterianaMuco: impede aderência bacteriana Peristalse: evita estase bacteriana e Peristalse: evita estase bacteriana e

elimina imunocomlexoselimina imunocomlexos IgA secretóriaIgA secretória


Barreiras específicas:Barreiras específicas:

Proteínas receptoras especializadas ( TLR e Proteínas receptoras especializadas ( TLR e NOD) em reconhecer padrões de patógenos na NOD) em reconhecer padrões de patógenos na membrana do enterócito e apresentá-lo a um membrana do enterócito e apresentá-lo a um fator (NF- Kb) que estimula o processo fator (NF- Kb) que estimula o processo inflamatório intestinal. Ele é estimulado pelos inflamatório intestinal. Ele é estimulado pelos patógenos e abrandado pelos comensais. patógenos e abrandado pelos comensais. No No feto, o seu fator inibidor está inibido. Além do feto, o seu fator inibidor está inibido. Além do mais, reage tanto a patógenos quanto a mais, reage tanto a patógenos quanto a comensais. comensais.


Funções de uma boa relação comensais- mucosa Funções de uma boa relação comensais- mucosa intestinal:intestinal: Manter integridade da barreira mucosa (reduzindo a Manter integridade da barreira mucosa (reduzindo a

permeabilidade da mucosa, reforçando os complexos permeabilidade da mucosa, reforçando os complexos juncionais, estimulando produção de muco, Inibindo juncionais, estimulando produção de muco, Inibindo translocação)translocação)

Propiciar colonização adequada (diminuindo a aderência Propiciar colonização adequada (diminuindo a aderência de patógenos através de produção de substancias de patógenos através de produção de substancias tóxicas contra eles, competindo pelos sítios e tóxicas contra eles, competindo pelos sítios e acidificando o pH)acidificando o pH)

Ativação adequada da resposta imune (estimulando a Ativação adequada da resposta imune (estimulando a secreção de IgA e triglicerídeos de cadeia curta, secreção de IgA e triglicerídeos de cadeia curta, aumentam a atividade fagocítica dos leucócitos)aumentam a atividade fagocítica dos leucócitos)

Modula a atividade inflamatória (estimula produção de Modula a atividade inflamatória (estimula produção de citocinas anti-infalamtórias por linfócitos e macrófagos, citocinas anti-infalamtórias por linfócitos e macrófagos, inibe a produção de citocinas pró-inflamatórias)inibe a produção de citocinas pró-inflamatórias)


Os nascidos de cesariana tem colonização Os nascidos de cesariana tem colonização intestinal mais demorada e com menos intestinal mais demorada e com menos anaeróbios estritos (anaeróbios estritos (bifidobacterium bifidobacterium e e BacteroidesBacteroides ) e mais ) e mais Clostridium difficile.Clostridium difficile.

Bebês internados tendem a ter mais Bebês internados tendem a ter mais coliformes, bacteróides e clostridium. coliformes, bacteróides e clostridium. Bebês em casa tem mais bifidobacterias, Bebês em casa tem mais bifidobacterias, lactobacilos, estafilos e estreptococos.lactobacilos, estafilos e estreptococos.

Antibióticos diminuem a bifidobacteria e o Antibióticos diminuem a bifidobacteria e o bacteróides. Depois de suspenso, só o bacteróides. Depois de suspenso, só o bifidobacteria se recupera.bifidobacteria se recupera.


PREMATUROS têm colonização anômala, que se PREMATUROS têm colonização anômala, que se prolonga por muito tempo. A glicosilação imatura prolonga por muito tempo. A glicosilação imatura diminui a aderência de comensais, favorecendo diminui a aderência de comensais, favorecendo as bactérias patogênicas. as bactérias patogênicas. Flora:Flora: enterococos, enterococos, enterobacter, E. coli, estáfilo, estrepto, enterobacter, E. coli, estáfilo, estrepto, clostridium, bacteróides. PNPT demoram a clostridium, bacteróides. PNPT demoram a estabelecer bifidobacterium.estabelecer bifidobacterium.

ANTIBIÓTICOS propiciam a colonização por ANTIBIÓTICOS propiciam a colonização por klebsiella sp e estáfilos. Retardam a instalação de klebsiella sp e estáfilos. Retardam a instalação de lactobaccilus e decresce a variedade de lactobaccilus e decresce a variedade de anaeróbios.anaeróbios.

OS PROBIÓTICOS são microorganismos vivos que OS PROBIÓTICOS são microorganismos vivos que quanto administrados em quantidades adequadas quanto administrados em quantidades adequadas conferem benefícios à saúde do hospedeiro.conferem benefícios à saúde do hospedeiro.


CARACTERÍSTICAS: CARACTERÍSTICAS: Microorganismo de origem humana, Microorganismo de origem humana, não patogênico não patogênico

por naturezapor natureza,resistente ao processamento técnico e ,resistente ao processamento técnico e à passagem pelo estômago e bile, à passagem pelo estômago e bile,

Aderência ao epitélio intestinal, Aderência ao epitélio intestinal, Colonizar por algum tempo o TGI, Colonizar por algum tempo o TGI, Produzir substancias antimicrobianas, Produzir substancias antimicrobianas, Modular a resposta imune, Modular a resposta imune, Influenciar atividades metabólicas Influenciar atividades metabólicas

humanas( assimilação de colesterol, fabricação de humanas( assimilação de colesterol, fabricação de vitaminas...)vitaminas...)

Tipos: Tipos: Lactobaccilus, bifidobacterium e Lactobaccilus, bifidobacterium e streptococcus termophilus, sacharomyces boulardiistreptococcus termophilus, sacharomyces boulardii


Uso no RNPT : normalizar a flora e prevenir a ECN. Uso no RNPT : normalizar a flora e prevenir a ECN. Estudos mostram que o padrão de colonização Estudos mostram que o padrão de colonização

pode ser favoravelmente influenciado pelos pode ser favoravelmente influenciado pelos probióticos. probióticos.

Benefícios na prevenção da ECN comprovados em Benefícios na prevenção da ECN comprovados em estudos piloto com animais. estudos piloto com animais.

Benefícios também quanto à intensidade da Benefícios também quanto à intensidade da ECN/SepseECN/Sepse

Estudos comprovando a eficácia de probióticos Estudos comprovando a eficácia de probióticos específicos e sua segurança de uso a curto e específicos e sua segurança de uso a curto e longo prazo necessitam ser feitoslongo prazo necessitam ser feitos

Surge ainda a possibilidade de uso de Surge ainda a possibilidade de uso de produtos produtos de de probióticos, e não dos microorganismos vivos.probióticos, e não dos microorganismos vivos.

Nota, do Editor do site www.paulomargotto.com.br,

Dr. Paulo R. MargottoConsultem:

:: Probióticos para prevenção de profilaxia de enterocolite necrosante no recém-nascido de muito baixo peso

Autor(es): Moumita Samanta et al. Apresentação:Humberto Senna, Márcia Pimentel

http://www.paulomargotto.com.br/

http://www.paulomargotto.com.br/documentos/Enterocolite-Probioticos.ppt







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ENTEROCOLITE NECROSANTE (ECN): UMA COMPLICAÇÃO EVITÁVEL? Martha Vieira Novembro 2008 Resumo de artigos sobre novas abordagens em Enterocolite e outras