Guia Para El Amenjo Del Dolor

Atencin Primaria de Calidad

GUA deBUENA PRCTICA CLNICA en

Dolor y sutratamiento

Patrocinado por GU

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Atencin Primaria de Calidad

Gua de Buena Prctica Clnica en

Dolor y su tratamiento

Coordinadores Dr. Francisco Toquero de la TorreMdico Especialista en MedicinaFamiliar y Comunitaria.Complejo Hospitalario Ciudad de Jan.

Dr. Julio Zarco RodrguezMdico Especialista en MedicinaFamiliar y Comunitaria del IMSALUD.Profesor Honorfico de la Facultadde Medicina de la UCM.

Asesor en Dr. Manuel J. Rodrguez Lpezla especialidad Jefe Clnico de la Unidad

del Tratamiento del Dolor.Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga.

Autores Dr. Emilio Blanco TarroMdico de Familia.Centro de Salud Mara Auxiliadora. Bjar. Salamanca.

Dr. Juan Manuel Espinosa AlmendroMdico de Familia.Centro de Salud El Palo. Mlaga.

Dr. Hermenegildo Marcos CarrerasMdico de Familia.Centro de Salud de Villalpando. Zamora.

Dr. Manuel J. Rodrguez LpezJefe Clnico de la Unidad del Tratamiento del Dolor.Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga.

DL5-03 00 Primeras 15/2/05 13:57 Pgina 1

IM&C, S.A.Editorial: International Marketing & Communications, S.A. (IM&C)Alberto Alcocer, 13, 1. D. 28036 MadridTel.: 91 353 33 70. Fax: 91 353 33 73. e-mail: [email protected]

Prohibida la reproduccin, por cualquier mtodo, del contenido de este libro,sin permiso expreso del titular del copyright.

ISBN: 84-688-4525-6Depsito Legal: M-17695-2004


NDICEPrlogos 5-7

Introduccin 9

Conceptos generales 13

Valoracin clnica, medicin y tipos 17

Farmacologa. Vas de administracin.Criterios de uso racional 27

Clnica: Dolor agudo y dolor en urgencias 43

Dolor crnico 65

Dolor oncolgico 79

El dolor en el nio, en el ancianoy en la mujer 99

Tcnicas especiales 115


5PRLOGO

La formacin continuada de los profesionales sani-tarios es hoy una actividad ineludible y absolutamen-te necesaria si se quiere realizar un ejercicio profesio-nal acorde con la calidad exigida. En el caso del ejerciciomdico, una forma de mantener ese alto grado de cali-dad y responder a las exigencias de la Medicina Basa-da en la Evidencia, es el establecimiento de unas nor-mas de actuacin acordes con el conocimientocientfico.

Ello es lo que pretenden las Guas de Buena Prc-tica Clnica en los distintos cuadros mdicos. Han sidoelaboradas por mdicos pertenecientes al mbito dela Atencin Primaria, que vierten en ellas la experien-cia de su trabajo y su larga dedicacin profesional y sedirigen a mdicos que ejercen en ese medio; por tan-to, su contenido es eminentemente prctico y tradu-ce lo que el profesional conoce de primera mano, ayu-dndole a la toma de la decisin ms eficiente.

Dr. Alfonso Moreno GonzlezPresidente del Consejo Nacional

de Especialidades Mdicas


PRLOGO

Debemos resear lo importante que es para laOrganizacin Mdica Colegial la realizacin de estasGuas de Buena Prctica Clnica. Respetando la indi-vidualidad de la lex artis de cada profesional, se esta-blecen unos criterios mnimos de buena prctica enel ejercicio cotidiano, criterios que deben ser consen-suados y avalados cientficamente con el fin de mejo-rar la calidad asistencial para quien deposita en noso-tros su confianza.

Estas guas estn realizadas por mdicos de fami-lia, pertenecientes a los Grupos de Trabajo, en la pato-loga correspondiente, de las Sociedades Cientficasde Primaria y supervisados por un especialista de lamateria correspondiente a cada gua.

Se ha buscado un lenguaje y una actuacin pro-pia de los mdicos que las van a utilizar con un carc-ter prctico sobre patologas prevalentes, unificandocriterios para ser ms resolutivos en el ejercicio pro-fesional.

Dr. Guillermo Sierra ArredondoPresidente del Consejo General

de Colegios Oficiales de Mdicos

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INTRODUCCINComo presidente de la Sociedad Espaola del Dolor,

es para m un honor y una satisfaccin poder hacer laIntroduccin de esta gua sobre dolor dirigido hacia laMedicina de Atencin Primaria de nuestro pas.

La IASP (Asociacin Internacional para el Estudiodel Dolor) define el dolor como una experiencia emo-cional desagradable asociada a dao corporal real opotencial; dentro de esta definicin, estamos des-tacando el carcter subjetivo que presenta el dolory que incide en la gran dificultad que vamos a tenercuando intentamos realizar valorarlo de una formaadecuada desde una posicin objetiva. Por ello, esfundamental que el mdico conozca y maneje, deuna forma adecuada, las escalas y los tests que nos vana ayudar en esta misin.

En estos momentos, podemos considerar el dolorcomo la gran plaga de la humanidad, presentandouna alta incidencia en los pases desarrollados debi-do, sobre todo, a dos factores fundamentales:

1. Las mayores perspectivas de vida de los habi-tantes de esos pases con el aumento, consi-guiente, de la edad media de la poblacin.

2. La demanda de una mayor calidad de vida porparte de la sociedad de estos pases desarro-llados, destacando en el concepto de calidadde vida la ausencia de sufrimiento.

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En el ao 1994 se puso en marcha la EFIC (Fede-racin Europea de Sociedades del Dolor) dentro dela cual se encuentra la Sociedad Espaola del Dolor;sta ha presentado ante el Parlamento Europeo (enel ao 2001) la propuesta de que el dolor crnicosea considerado por s mismo como una enferme-dad y no como un sntoma. Con el objetivo de con-cienciar, tanto a la sociedad en general como a lasautoridades sanitarias europeas, en la problemti-ca del dolor, la EFIC ha celebrado durante la segun-da semana del mes de octubre de 2003, la SemanaEuropea contra el Dolor, con la presentacin de dis-tintas encuestas sobre dolor realizadas en deter-minados pases europeos.

En el ao 2003 se ha dado a conocer la encuestaDolor en Europa llevada a cabo en un total de 16pases europeos (de los cuales 12 pertenecan a laUnin Europea) con un total de 46.000 entrevistas,a razn de 3.000 por pas participante. Se ha estu-diado la prevalencia, en los pases participantes, deldolor crnico que cumpliera con dos caractersticas:

1. Duracin superior a los seis meses de evolu-cin.

2. Intensidad entre moderado a severo, con unavaloracin igual o superior a cinco puntos enuna escala de valoracin de 0 a 10 puntos.

La prevalencia en Espaa de personas que pre-sentan este tipo de dolor crnico es del 11% de lapoblacin total, con un tiempo medio de evolucin

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del dolor de nueve aos. Pero los datos ms preo-cupantes de esta encuesta es cuando vemos que el83% de los pacientes espaoles con dolor crnicoson atendidos por los mdicos de Atencin Prima-ria, y que tan slo el 51% de estos pacientes estsatisfecho con el tratamiento que le ha puesto sumdico. El otro 49% de los pacientes opina que elmdico est ms preocupado por la enfermedad debase que por el cuadro de dolor que presentan, yslo al 10% de ellos se les valora la intensidad deldolor mediante alguna de las escalas validadas paraesta misin.

A la hora de valorar los tratamientos prescritospor los mdicos espaoles para controlar la intensi-dad del dolor, vemos que el 49% de los pacientesestn en tratamiento con alguno de los frmacos delgrupo de los AINEs, que el 13% de los pacientes reci-ben tratamiento mediante analgsicos opioides dbi-les y que slo el 1% de dichos pacientes reciben comotratamiento analgsicos opioides potentes.

Con estos datos es posible sacar algunas con-clusiones, como son: 1) el mdico de Atencin Pri-maria no valora de una forma adecuada el nivel deintensidad del dolor de sus pacientes, y 2) comoconsecuencia de ello, el tratamiento prescrito aestos pacientes no fue, en la mayora de los casos,el correcto.

El objetivo principal de esta gua es el de infor-mar al mdico de Atencin Primaria sobre la exis-

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Prlogo


tencia del dolor y de las distintas posibilidades de tra-tarlo de una forma correcta para, por lo menos, inten-tar aliviarlo.

El tiempo nos dir si ese objetivo se ha cumplido.

Dr. Manuel J. Rodrguez Lpez

Presidente de la Sociedad Espaola del DolorJefe Clnico de la Unidad del Tratamiento del Dolor.

Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga.

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Atencin Primaria de CalidadGUA DE BUENA PRCTICA CLNICA EN DOLOR Y SU TRATAMIENTO


Conceptos generales

Dr. Juan Manuel Espinosa AlmendroMdico de Familia.

Centro de Salud El Palo. Mlaga

1. DEFINICIN

El dolor es el cuadro clnico que se presenta conmayor frecuencia en la consulta de los profesiona-les de Atencin Primaria; a pesar de ello, su manejono es el deseable. Existen estudios que analizan lascausas que lo provocan y van dirigidas en tres reasfundamentales:

La IASP (International Asociation for the Study ofPain) define el dolor como una experiencia sensorialo emocional desagradable, asociada a dao tisular realo potencial, o bien descrita en trminos de tal dao.

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Profesionales Escasa importancia en el perodo formativo. Dificultad para acceder a la literatura adecuada. Desconocimiento cientfico de los diferentes

cuadros. Dificultades burocrticas en determinadas

prescripciones.Poblacin Escasa cultura sanitaria, tabes y miedos

desmedidos a determinados frmacos.Administracin sanitaria Escasa sensibilidad a los pacientes afectos de

dolor. Mnimo apoyo a los profesionales en medios

diagnsticos y teraputicos y en formacin.

Fuente: Glvez Martos, Rafael. Manual Clnico: Manejo prctico del dolor en Atencin Primaria.

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El dolor es subjetivo y existe siempre que unpaciente diga que algo le duele, la intensidad es laque el paciente expresa y duele tanto como el pacien-te dice que le duele; por lo tanto, el dolor deber sercontemplado desde la doble vertiente de lo sensorial(mecanismo neurofisiolgico que indica que algo estalterado) y lo biolgico-somtico (dimensin psqui-ca e interpretacin personal).

2. EPIDEMIOLOGA

El dolor tiene una alta prevalencia y un gran impac-to individual, familiar, laboral, social y econmico. Laencuesta de la Sociedad Espaola del Dolor (SED) rea-lizada en 1998 revela datos tales como:

El 30,1% refiere haber padecido dolor en losdas previos.

El dolor aumenta con la edad, llegando al 42,6%de las personas de ms de 65 aos.

El dolor crnico tiene una alta incidencia; as,de todas las personas que declararon habertenido dolor, el 60,5% lo padecan desde hacams de tres meses.

La mujer est ms afectada que el hombre,probablemente por el dolor menstrual.

La poblacin joven (18-29 aos) padece msdolor de cabeza.

La poblacin mayor (> 65 aos) padece msdolor en las extremidades inferiores.


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El 61,7% de las personas con dolor toman algnfrmaco con un nivel de autoprescripcin del 29%.

Elevado ndice de absentismo laboral (hasta el48%).

Alta incidencia en las relaciones de la vida dia-ria (hasta el 56,2%).

3. ANATOMOFISIOLOGA BSICA

Receptores nerviosos o receptores nociceptivos:son terminaciones libres de fibras nerviosas quecaptan los estmulos dolorosos y los transfor-man en impulsos, se encuentran en el tejido cut-neo, en las articulaciones, en los msculos y enlas paredes viscerales. Los tipos descritos son:

Procesos neurofisiolgicos del dolor:

Activacin y sensibilizacin perifrica: se produ-ce el denominado proceso de transduccin, por elcual un estmulo nociceptivo se transforma en unimpulso elctrico.

Conceptos generales

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Mecanorreceptores Se estimulan por presin intensa de la piel.Termorreceptores Se estimulan por temperaturas extremas.Receptores polimodales Responden indistintamente a estmulos

nociceptivos, mecnicos, trmicos y qumicos.

Activacin y sensibilizacin perifrica.Transmisin.

Modulacin.Integracin.

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Transmisin: la fibra nerviosa estimulada iniciaun impulso nervioso denominado potencial de accin,que es conducido hasta la segunda neurona que seencuentra en el asta dorsal de la mdula.

Modulacin: se produce en el asta dorsal de lamdula, los sistemas participantes son las proyec-ciones de fibras perifricas y las fibras descendentesde centros superiores. La transmisin de los impul-sos depende de la accin de los neurotransmisoresentre los que destacan: glutamato y aspartato (exci-tadores del SNC), cido gamma-aminobutrico (inhi-bidor del SNC), sustancia p (excitador lento), pptidosopioides endgenos, serotonina, noradrenalina...

Integracin: es el reconocimiento por parte de loscentros superiores; en la formacin reticular bulbary mesenceflica, las reacciones emocionales y com-portamentales; en el tlamo, los componentes sen-soriales y afectivos que se proyectan a las reas cor-ticales, as como el vegetativo y el reflejo visceral y, porltimo, en el crtex, el componente sensorial, el afec-tivo y el cognitivo.


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Valoracin clnica, medicin y tipos

Dr. Juan Manuel Espinosa AlmendroMdico de Familia.

Centro de Salud El Palo. Mlaga

1. VALORACIN CLNICA DEL DOLOR

La complejidad de la experiencia dolorosa obliga alclnico a tener premisas claras antes de enfrentarse al, la posible etiologa, la cuantificacin y el grado delmismo pueden tener importancia capital a la hora deaplicar un tratamiento correcto. En los ltimos aosse han desarrollado diferentes escalas y mtodos deevaluacin que cada vez nos acercan ms a la realidad.

Es necesario distinguir entre el umbral de percep-cin del dolor: intensidad con la que se siente por pri-mera vez dolor tras la aplicacin de un estmulo dolo-roso, y el umbral de dolor importante, como intensidaden la que el dolor se hace insoportable para la persona.Entre ambos umbrales situaramos el grado de toleran-cia al dolor que debe determinarse de forma individualy es variable e influenciable por mltiples factores.

En la evaluacin del dolor, sobre todo en el dolorcrnico, hay que considerar que ste tiene un impac-to extraordinario, promoviendo la aparicin de altera-ciones afectivas y de conducta, signos vegetativos, tras-tornos del sueo, aislamiento social, prdida de capacidadfuncional, que se ha englobado en la denominada con-ducta enfermiza anormal.

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La valoracin del dolor debe incluir:

2. HISTORIA CLNICA

Debe ser pormenorizada, incluyendo las patolo-gas que presenta, los medicamentos que toma y laanamnesis de los sntomas. El interrogatorio sobre eldolor debe incluir los siguientes aspectos:

Los aspectos de comunicacin adquieren unagran importancia, dado que pueden contribuirdecisivamente a caracterizar el tipo y la inten-sidad del dolor; estos aspectos son an msimportantes si cabe en los nios y en los ancia-nos; para los nios se han ido desarrollandoescalas cada vez ms precisas; con respecto a losancianos, stas an no han sido evaluadas, porlo que tendremos que emplear la anamnesiscomo elemento fundamental. El caso posible-mente ms complejo con el que se puedeenfrentar el mdico de familia es con el doloren los pacientes con demencia.


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Localizacin. Tiempo de evolucin. Forma de comienzo. Circunstancias acompaantes. Caractersticas del dolor. Intensidad > escalas. Ritmo. Evolucin: continua, en crisis. Situaciones de mejora o empeoramiento. Empleo y efecto de los analgsicos. Patologas asociadas. Medicaciones concomitantes y coadyuvantes.

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En lo referente a la comunicacin no verbal (cons-tituye el 75% de la comunicacin total), en el casodel anciano es frecuente su mayor valor e incluso quesustituya a la comunicacin verbal. Es de resaltar elgran poder de comunicacin del contacto tctil (aconsiderar localizacin e intensidad).

En la entrevista clnica con el anciano, los aspec-tos bsicos a tener en cuenta se resumen en:

2.1. Exploracin fsica

La exploracin debe ser integral y pormenorizada, evi-tando focalizaciones a causas evidentes de dolor, comopuede ser una articulacin deformada, y pensandosiempre en la pluripatologa y la presentacin atpicade enfermedades. La exploracin debe enfocarse des-de el punto de vista de la valoracin funcional, consi-derando las capacidades del sujeto explorado para larealizacin de actividades y funcionamiento libre dedolor, si bien toda la informacin es importante.

Las exploraciones complementarias dependernde la orientacin diagnstica que la historia clnica


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Concentrarse en la persona que habla. No levantar la voz. Dar tiempo al anciano para responder. Desarrollar una relacin positiva. Reconocer la frustracin del anciano. Preservar la dignidad del anciano. No interrumpirle. Escuchar con objetividad. Clarificar lo que dice el anciano.

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y la exploracin nos permitan realizar. Siempre hemosde considerar que stas no aumenten el dolor y sufri-miento del paciente en aquellos casos en los que nose prevea la posibilidad de conseguir informacinbsica para los resultados teraputicos.

2.2. Instrumentos de medicin

La utilizacin de escalas tiene el objetivo de eva-luar, reevaluar y permitir comparaciones en el dolor,teniendo su aplicacin fundamental en la valoracinde la respuesta al tratamiento, ms que en la consi-deracin diagnstica del dolor. Por lo tanto, los ins-trumentos diseados para medir el dolor son subje-tivos, los hay que miden una nica dimensin y loshay multidimensionales. Los primeros son los msempleados en Atencin Primaria, destacan:

Escala numrica: valora el dolor mediantenmeros que van de mayor a menor en relacincon la intensidad del dolor, las ms empleadasvan del 0 al 10 , siendo el 0 la ausencia de dolory el 10 el mximo dolor.

0__1__2__3__4__5__6__7__8__9__10No dolor Mximo dolor


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Escala numrica. Escalas descriptivas simples o escalas de valoracin verbal. Escala visual analgica. Escala de expresin facial. Escala de Andersen.

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Escalas descriptivas simples (EDS) o escalas devaloracin verbal (EVV): se pide al paciente queexprese la intensidad de su dolor mediante unsistema convencional, unidimensional, donde sevalora desde la ausencia del dolor hasta el dolorinsoportable, las descripciones ms utilizadas son:

Escala visual analgica (EVA): es el mtodo sub-jetivo ms empleado por tener una mayor sen-sibilidad de medicin, no emplea nmero nipalabras descriptivas por el contrario, requieremayor capacidad de comprensin y colabora-cin por parte del paciente. Consiste en unalnea recta o curva, horizontal o vertical, de10 cm de longitud. En los extremos se sealael nivel de dolor mnimo y mximo, el pacien-te debe marcar con una lnea el lugar dondecree que corresponde la intensidad de su dolor.La ms empleada es la lnea recta horizontal.

__ __ __ __ __ __ __ __ __ __No dolor Mximo dolorimaginable

La escala de expresin facial (test de Oucher)se aconseja en los nios y en personas con tras-


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Ningn dolor. Ningn dolor. Dolor leve. Dolor ligero. Dolor moderado. Dolor moderado. Dolor severo. Dolor intenso.

Dolor insoportable.

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tornos del lenguaje, a veces muestra tambinutilidad en pacientes con enfermedad mental.

Escala de Andersen: su utilidad est principal-mente en los pacientes con bajo nivel de con-ciencia, va del 0 al 5 segn los siguientes tems:

Las escalas o cuestionarios multidimensionalesno slo evalan la intensidad del dolor, sino otrosaspectos, tales como: la incapacidad o la alteracinde la afectividad; o sea, realizan una evaluacin cua-litativa de la experiencia dolorosa, los ms emplea-dos son:

Cuestionario de McGill-Melzack (McGILL PAINQUESTIONNAIRE MPQ): se le presentan al pacien-te una serie de palabras agrupadas que des-criben las dos dimensiones que integran laexperiencia dolorosa, la sensorial y la afecti-va; junto a la dimensin evaluativa, hay untotal de 78 adjetivos del dolor en 20 grupos

0 1 2 3 4 5


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0: no dolor.1: no dolor en reposo, ligero dolor en la movilizacin o con la tos.2: dolor ligero en reposo, moderado en la movilizacin o con la tos.3: dolor moderado en reposo, intenso en la movilizacin o con la tos.4: dolor intenso en reposo, extremo en la movilizacin o con la tos.5: dolor muy intenso en reposo.

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que reflejan las distintas dimensiones del dolor;este cuestionario es muy utilizado en estudiosde investigacin y en centros especializados.

Test de Lattinen: es ms limitado que el ante-rior, pero ms fcil de comprender y ms rpi-do de aplicar, tiene en cuenta la incapacidadque produce el dolor, la frecuencia, la canti-dad de analgsicos que debe tomar y la dis-torsin que se produce en el sueo junto conla intensidad del propio dolor.


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Fecha Da, mes y aoIntensidad Ligero 1

Molesto 2Intenso 3Insoportable 4

Frecuencia Raramente 1Frecuente 2Muy frecuente 3Continuo 4

Consumo de analgsicos Ocasionalmente 1Regular y pocos 2Regular y muchos 3Muchsimos 4

Incapacidad Ligera 1Moderada 2Ayuda necesaria 3Total 4

Horas de sueo Normal 0Despierta alguna vez 1Despierta varias veces 2Insomnio 3Sedantes +1

TOTAL VALOR INDICATIVO

Fuente: Huskisson EC: Measurements of pain. Lancet 1974; II: 1127-1131.

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Cuestionario de Wisconsin (Wisconsin Brief PainQuestionnaire, BPI): es autoadministrado, fcily breve. Mide los antecedentes del dolor, la inten-sidad a travs de escalas y las interferencias enel estado de nimo y en la capacidad funcional.La validacin en nuestro pas se ha realizado en2003 (Cuestionario Breve del Dolor, CBD).

2.3. Clasificacin y tipos de dolor

Segn la evolucin en el tiempo: el dolor agu-do es consecuencia de un dao tisular con-creto y tiene una duracin limitada en el tiem-po, finalizando cuando cesa la lesin o la causaque lo origina; el dolor crnico persiste en eltiempo incluso despus de cesar la causa ori-ginaria. A continuacin se describen las dife-rencias:


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Segn la evolucin en el tiempo Agudo. Crnico.

Segn el pronstico vital No maligno. Maligno.

Segn el mecanismo etiopatognico Nociceptivo. Visceral o somtico. Neuroptico. Perifrico o central. Psicgeno.

Dolor agudo Dolor crnicoMecanismo de Lesin sbita y corta. Lesin tisular crnica.produccinTemporalidad Menor de 6 meses. Mayor de 6 meses.

Fuente: Muriel C, Madrid Arias JL. Control farmacolgico, Modificado.

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(continuacin)

Segn el pronstico vital: el dolor puede serconsecuencia de una afectacin que conduz-ca o no a un desenlace fatal. Se considera dolormaligno como aqul que est causado por unproceso neoproliferativo o es secundario al tra-tamiento del mismo; el resto de los dolorescorrespondera a la categora de no maligno. Eltratamiento y los fines del mismo tendrncaractersticas diferenciadas.

Segn el mecanismo etiopatolgico: el dolor no-ciceptivo puede ser de dos tipos: el dolor noci-ceptivo somtico que se debe a la activacin delos nociceptores de la piel, msculos y articu-laciones, es un dolor sordo, constante y bienlocalizado; el dolor nociceptivo visceral se debea la activacin de los nociceptores que hay en


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Dolor agudo Dolor crnicoSedacin Puede ser deseable. Debe evitarse.Duracin de Hasta que pase el Todo el tiempo posible.la analgesia episodio agudo.Administracin Pautada. Pautada.del frmacoDosis y va Estndar y parenteral. Individualizada y oral.Medicacin No se suele requerir. Necesaria.coadyuvanteDependencia Rara. Frecuente.y toleranciaComponente No importante. Puede ser psicolgico determinante.Estado emocional Ansiedad. Depresin.

Fuente: Muriel C, Madrid Arias JL. Control farmacolgico, Modificado.

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las vsceras torcicas, abdominales y plvicas,es un dolor profundo, opresivo y mal localiza-do, puede ser referido.

El dolor neuroptico se produce por afecta-cin de estructuras nerviosas centrales o peri-fricas. Puede aparecer espontneamente oproduciendo una respuesta alterada a est-mulos normales. El dolor neuroptico espon-tneo puede ser continuo o paroxstico, se des-cribe como urente, quemante, o comosensacin desagradable. El dolor neuropticoevocado se manifiesta como alodinia, que esuna sensacin de dolor provocada por un est-mulo que, en condiciones normales, no es dolo-roso, e hiperalgesia, que es una respuestaaumentada a un estmulo que, en condicionesnormales, ya es doloroso; los ms frecuentesson las neuropatas diabticas, la neuralgia post-herptica y el dolor neuroptico oncolgico.

El dolor psicgeno es aqul en el que predominala dimensin afectiva emocional sin causa orgnicaque lo justifique.


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Farmacologa.Vas de administracin.Criterios de uso racional

Dr. Emilio Blanco TarroMdico de Familia.

Centro de Salud Mara Auxiliadora. Bjar. Salamanca

FARMACOLOGA

Los frmacos analgsicos de inters en AtencinPrimaria pueden agruparse de la siguiente manera:

Analgsicos no opioides (analgsicos perifri-cos).

Analgsicos opioides (dbiles y potentes).

Coanalgsicos y coadyudantes.

Triptanos y ergticos.

Anestsicos locales.

Analgsicos no opioides

Los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) sonun grupo heterogneo de frmacos con propiedadesanalgsicas, antipirticas, antiagregantes y antiin-flamatorias.

El mecanismo de accin de estos frmacos es tan-to perifrico como central. No hay diferencias impor-tantes entre ellos, excepto por la toxicidad relacio-

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nada con un aumento de la dosis y grupo. Hay anal-gsicos, como paracetamol y metamizol, con escasaaccin perifrica, y, por lo tanto, antiinflamatoria,ejerciendo su accin a nivel central de manera pre-dominante.

Las indicaciones principales son: tratamiento deldolor leve o moderado de tipo nociceptivo somticoo visceral, solos o asociados con opioides, sobre todoen el dolor moderado o severo.

Los AINEs presentan dos limitaciones importan-tes: su techo analgsico y los efectos secundariosindeseables que pueden producir. Esto significa quea partir de una dosis mxima no tienen beneficiosteraputicos y s aumentan considerablemente susefectos adversos. Adems, presentan numerosas inte-racciones farmacolgicas.

Los efectos secundarios ms importantes son:

1. Gastrointestinales: la gastroenteropata porAINEs tiene una incidencia del 1 al 4%. Sonfactores de riesgo los siguientes:

Edad superior a 60 aos.

Antecedentes personales de enfermedadgastrointestinal.

Dosis altas.

Tratamientos con corticoides.

Tipo de AINE.

Pacientes anticoagulados.


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Si queremos tratar procesos inflamatorios, esmejor evitarlos cuando hay riesgo asociado, yen caso necesario es conveniente utilizar inhi-bidores selectivos de la COX-2 o asociar al AINEun frmaco gastroprotector.

2. Renales: el efecto ms frecuente es la dismi-nucin del filtrado glomerular. Hay que tenerprecaucin en diabticos con nefropata y enla insuficiencia cardaca o renal, ajustando lasdosis.

3. Hepticos: los AINEs pueden ser hepatotxi-cos, por lo que en tratamientos prolongadosser necesario monitorizar las enzimas hep-ticas.

4. Cardiovasculares: en hipertensos incrementanla tensin arterial como consecuencia de laretencin de sodio y agua que se produce porla inhibicin de la sntesis de prostaglandinas.Hay AINEs como naproxeno, piroxicam o indo-metacina con mayor efecto hipertensivo yotros, como ibuprofeno o AAS, que apenas laalteran.

5. Neurolgicos: cefalea, somnolencia, altera-ciones del comportamiento y sndrome con-fusional.

6. Hipersensibilidad: rash cutneo y exacerba-ciones en asmticos.

7. Hematolgicos: trombopenia.

Farmacologa. Vas de administracin. Criterios de uso racional

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Las interacciones farmacolgicas ms importan-tes son las siguientes:

Anticidos: disminuyen su absorcin, sobretodo con indometacina y naproxeno.

Anticoagulantes orales: hay riesgo aumenta-do de sangrados. En los pacientes anticoagu-lados son de eleccin paracetamol y metami-zol. En todo caso hay que evitar dosis altas. Sies necesaria mayor potencia antiinflamatoriason preferibles diclofenaco o nabumetona,siendo en estos casos recomendable monito-rizar el tiempo de protrombina y ajustar la dosisde anticoagulante, ya que pueden potenciarsu efecto.

Betabloqueantes: pueden producir retencinhidrosalina. Con indometacina y piroxicam dis-minuye el efecto hipotensor.

Digoxina: aumenta su concentracin plasm-tica y el riesgo de toxicidad. Es necesario moni-torizar su concentracin en sangre.

Diurticos ahorradores de potasio: puedenproducir hiperpotasemia.

Diurticos de asa: reducen su efecto, por loque hay que tener en cuenta en insuficienciarenal y ancianos.

Heparinas: aumenta el riesgo de sangrados.

IECAS: reducen su efecto antihipertensivo einducen retencin de sodio.


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Sulfonilureas: hay riesgo de hipoglucemias,sobre todo con salicilatos.

Analgsicos opioides

Son compuestos naturales o sintticos que se fijana receptores especficos en el SNC y producen anal-gesia. Hay tres tipos de receptores opioides: (1 y 2),Kappa y Delta.

La clasificacin, basada en su interaccin con losreceptores, es la siguiente:

Agonistas puros: interaccionan exclusiva-mente con los receptores : morfina, fenta-nilo, metadona, meperidina, codena y tra-madol.

Agonistas parciales: presentan actividad intrn-sica sobre los receptores limitada al 50%,pero con fuerte afinidad sobre los receptores :buprenorfina.

Mixtos: son agonistas kappa y antagonistas :pentazocina.

Antagonistas: se fijan al receptor y despla-zan al opioide, revirtiendo su efecto: naloxo-na y naltrexona.

Las indicaciones son el tratamiento del dolor deintensidad moderada-severa. El dolor nociceptivoresponde bien a este tipo de analgsicos, siendo larespuesta dosis dependiente. En el dolor neuropti-


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co la respuesta es variable, siendo frecuentementenecesarias ms dosis, por lo que la posibilidad de apa-ricin de efectos secundarios es mayor. Aunque nose ha demostrado claramente la utilidad de los opioi-des en el dolor neuroptico, el tramadol puede sereficaz en este tipo de dolor. Es posible utilizarlos enel dolor agudo y crnico (maligno y no maligno).

Atendiendo a su uso segn la intensidad del dolor,es posible clasificarlos de la siguiente manera:

Opioides dbiles: codena, dihidrocodena,dextropropoxifeno y tramadol, situados en el se-gundo escaln de la OMS, indicados en el dolorleve-moderado.

Opioides potentes: morfina, buprenorfina,fentanilo y metadona, situados en el tercerescaln, indicados en el tratamiento del dolorde moderado a intenso o muy intenso.

Los efectos adversos ms frecuentes son lossiguientes:

Acciones sobre el SNC: euforia, disforia, con-fusin, psicosis, somnolencia, vrtigo.

Prurito.

Estreimiento.

Nuseas y vmitos.

Retencin urinaria.

Depresin respiratoria.


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Hay que prevenir la aparicin del estreimientodesde el inicio del tratamiento, utilizando laxantes,preferiblemente mezcla de estimulantes y ablanda-dores de heces: sensidos (12 a72 mg/da), lactulosa(20 a 90 cc/da) y parafina lquida (15 a 45 mg/da).Los vmitos pueden ser tratados con metocloprami-da (10-20 mg c/6-8 horas oral o subc.) o haloperidol(3-15 mg/da, va oral o subc.).

Frmacos coanalgsicos y coadyudantes

Los frmacos coanalgsicos son medicamentosque se utilizan para el alivio del dolor solos o asocia-dos con analgsicos, pero no clasificados como tales.Son muy importantes en el tratamiento del dolorneuroptico.

Los ms utilizados son los siguientes:

Antidepresivos: los antidepresivos tricclicos(ADT) han sido los que ms eficacia han demos-trado en el tratamiento del dolor neuropti-co. El frmaco de eleccin es la amitriptilina.La venlafaxina es un inhibidor de la recapta-cin de la serotonina y la noradrenalina (IRSN),y en menor grado de la dopamina. Puede lle-gar a ser una alternativa vlida para el trata-miento del dolor neuroptico.

Anticonvulsivantes: son eficaces en el dolorneuroptico. Los ms empleados son la carba-macepina y la gabapentina. Sus efectos secun-darios, aunque escasos, son la somnolencia,


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las nuseas y la sensacin de inestabilidad.Carbamacepina ha sido el frmaco ms utili-zado de este grupo para el tratamiento deldolor neuroptico, sobre todo en la neuralgiadel trigmino. La gabapentina se ha mostradotil en la neuropata diabtica y en la neural-gia postherptica y tiene la ventaja de no pre-cisar monitorizacin peridica. En la terapiadel dolor neuroptico se emplea tambin elclonacepn, anticonvulsivante benzodiacep-nico. Las limitaciones de estos frmacos sonlas siguientes:

Su resultado es impredecible.

Efectos indeseables.

El alivio del dolor no es inmediato.

Hay poca adherencia a los tratamientos.

El paciente cree que no se le est tratando desu dolor.

Los frmacos coadyudantes tratan sntomas queacompaan al dolor, como el insomnio, la ansiedad yla depresin. Se utilizan antidepresivos, corticoides,benzodiacepinas, neurolpticos, bifosfonatos, lido-cana tpica y capsaicina.

VAS DE ADMINISTRACIN

Hay que elegir una va de administracin que logreel mximo efecto analgsico y reduzca al mnimo los


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efectos secundarios. Las siguientes son tiles y posi-bles en Atencin Primaria:

Va oral: es de eleccin y por ella se puedenadministrar la mayora de frmacos. Es cmo-da y permite una analgesia regular, con movi-lidad e independencia para el paciente. Estindicada siempre que no haya incapacidadpara deglutir y el paciente no tenga nuseaso vmitos.

Va subcutnea: es simple y fcil para su empleoen el domicilio. Tiene especial inters en medi-cina paliativa. El frmaco analgsico de elec-cin por esta va en dolor oncolgico es la mor-fina. Tambin pueden emplearse diclofenaco,ketorolaco y tramadol. Los medicamentos quepueden ser utilizados en combinacin con mor-fina son: metoclopropamida, haloperidol, hios-cina o escopolamina y midazolam, todos ellospueden asociarse entre s. Dexametasona, diclo-fenaco, ketoralaco y levomepromacina debenutilizarse solos preferiblemente y ocasional-mente.

Va transdrmica: los frmacos utilizados poresta va son buprenorfina y fentanilo. Es muycmoda para el paciente. Fentanilo utiliza unsistema reservorio de liberacin por membra-na y buprenorfina un sistema matricial. Lasventajas de la va transdrmica son la siguien-tes:


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til en pacientes con dificultades de deglu-cin.

Independiente de la ingesta de alimentos.

Ahorro de tiempo para el personal sanitario.

Control preciso y constante de la liberacindel principio activo durante perodos pro-longados y sin efectos adversos debidos afluctuaciones plasmticas.

Mejor cumplimiento teraputico.

Fcil manejo y gran aceptacin por parte delpaciente.

Los inconvenientes son la posibilidad de reac-ciones locales de tipo cutneo por el adhesi-vo y ser un sistema relativamente lento paraalcanzar niveles plasmticos eficaces, por loque estn ms indicados en dolor crnico.

Va transmucosa: se utiliza el citrato de fen-tanilo, de reciente comercializacin en nues-tro pas. Su inters es como medicacin de res-cate en pacientes tratados con opioidespotentes, fundamentalmente con fentanilotransdrmico.

Va sublingual, la buprenorfina y el piroxicampueden utilizarse por esta va.

Va rectal: se pueden administrar diclofenacoy morfina. Es una va limitada por problemas


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gastrointestinales y dificultades para el ajus-te de dosis. Puede estar indicada alternativa-mente en deglucin alterada. til en cuidadospaliativos.

Va intravenosa: metamizol, acetilsalicilato delisina, ketorolaco, preferiblemente diluidos ensuero fisiolgico. La morfina, el fentanilo y eltramadol tambin pueden ser empleados. Pro-porciona alivio rpido al paciente, es til endolor agudo.

Va intramuscular: pueden utilizarse diclofe-naco, ketorolaco, piroxicam, aceclofenaco ymetamizol. No debe emplearse en el dolorcrnico. Las inyecciones intramusculares sondolorosas y procuran mayor incomodidad alpaciente.

Va tpica: pueden utilizarse AINEs, capsaici-na y lidocana.

AINEs tpicos: no tienen un mecanismo deactuacin claro, pero son muy utilizados. Esescasa la evidencia disponible sobre su valorteraputico.

Capsaicina: tiene indicacin en el dolor neu-roptico hiperalgsico y urente. Puede sertil en la neuropata diabtica y en la neu-ralgia postherptica, pero es necesario man-tener el tratamiento al menos durante 16semanas. Los efectos adversos que presen-


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ta son escasos: escozor, prurito y quema-zn, que desaparecen al suspender el trata-miento.

Va intraarticular: se utilizan frmacos anes-tsicos locales asociados con corticoides.

Va extraarticular: por esta va tambin se pue-den utilizar los anestsicos locales.

CRITERIOS DE USO RACIONAL

Es ms importante cmo se usan los analgsicosque cules se usan. Debe siempre procurarse un plan-teamiento preventivo. Hay que ir siempre por delan-te del dolor. La adecuada eleccin de un analgsi-co depende de la valoracin del dolor, su etiologa, yel paciente individual. La escalera analgsica de laOMS (figura 1) es una excelente herramienta para lautilizacin escalonada de los frmacos. Se componede tres peldaos, secuenciales segn la intensidaddel dolor y la respuesta del paciente. Se utilizan anal-gsicos, coanalgsicos y/o coadyudantes y frma-cos que previenen y tratan los efectos secundarios delos opioides. Hoy se piensa que no siempre es ade-cuada esta estrategia, y que en determinadas situa-ciones puede suponer un retraso en el control deldolor en un paciente. La propuesta actual es que endeterminadas situaciones y siempre que se tenga elnivel adecuado de conocimientos se pueda sustituirel concepto de escalera por el de ascensor analg-sico y utilizar el analgsico adecuado de acuerdo


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con la intensidad del dolor, sin necesidad de escalo-namiento.

Los analgsicos perifricos son frmacos que per-miten alternarse, asociarse o complementarse. Nodeben hacerlo dos con similares caractersticas, peros es muy til entre uno con propiedades principal-mente analgsicas y otro especialmente antiinfla-matorias. Paracetamol y metamizol son analgsicosperifricos con propiedades exclusivamente anal-gsicas y con nula o muy escasa toxicidad gastroin-testinal.

En el dolor agudo est indicada la va parente-ral (e.v., i.m., sc) en dolor leve o moderado. Hay quedar dosis elevadas para obtener la mayor eficaciaanalgsica. Los AINEs se seleccionarn atendiendoa la mayor capacidad analgsica o antiinflamato-


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Figura 1Escalera analgesica de la OMS

AINES +/-co-analgsicosy coadyudantes

4 ESCALN: OPIOIDESVA SC, VA IV, VA ESPINAL,OTROS MTODOS INVASIVOS

OPIOIDESDBILES +/-AINES +/-co-analgsicosy coadyudantes

OPIOIDESPOTENTES +/-AINES +/-co-analgsicosy coadyudantes

PREVENCIN DE EFECTOSSECUNDARIOS: Laxantes,antiemticos

UNIDADES ESPECIALIZADASDEL DOLOR

ATENCINPRIMARIA

Zech DF, Grond S, Lynch J, Hertel D, Lehmann K, Validation of World Health Organization Guidelines forcancer pain relief: a 10 years prospective study. Pain 1995 Oct; 63 (1): 65-67 (Modificada)

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ria. En caso de dolor de intensidad moderado-seve-ra, la combinacin con un opioide potenciar laanalgesia. Se deben manejar los menos gastrolesi-vos en pacientes con gastropatas previas.

En dolor crnico, los AINEs constituyen el primerescaln de tratamiento, aunque pueden utilizarse enel segundo y tercero asociados a opioides dbiles ypotentes, respectivamente. La asociacin con opioi-des consigue una respuesta aditiva y permite redu-cir las dosis de estos frmacos y sus efectos secun-darios. Cuando un AINE no consigue una adecuadarespuesta, es til cambiar a otro de distinto grupoqumico.

Los OPIOIDES estn indicados en el dolor agudomoderado-severo, solos o asociados con AINEs, yen el alivio rpido del dolor en el politraumatizadoo quemado. No es aconsejable asociar agonistaspuros con antagonistas o agonistas parciales. S esposible hacerlo con dos agonistas puros, lo quepotenciar su accin sobre el receptor . Por ejem-plo, el empleo de morfina de liberacin inmediatacomo rescate en pacientes tratados crnicamentecon fentanilo o tambin con buprenorfina trans-drmico. Existe la posibilidad de emplear como anal-gsico de rescate agonistas puros, en pacientes tra-tados con buprenorfina transdrmica, que es unagonista parcial.

En dolor crnico no oncolgico su indicacin es eldolor moderado-severo refractario a otros trata-


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mientos. La eficacia en este caso puede evaluarsedesde tres puntos de vista: variabilidad en la res-puesta, tolerancia e idoneidad del tratamiento. Debenutilizarse siempre pautados y son recomendables fr-macos de liberacin retardada.

Los siguientes criterios son importantes en laseleccin de estos pacientes:

Evaluacin psicofsica previa, descartando his-torial adictivo previo.

Confirmar que no se trata de un dolor psic-geno.

Intensidad moderada-severa o muy severa.

Dolor refractario a otros tratamientos o impo-sibilidad de utilizar otros analgsicos.

Perodo de prueba monitorizado de al menostres meses, en el cual se valoren los efectosadversos, la calidad de vida y el status funcio-nal y laboral del paciente.

Evolucin superior a los tres meses.

En el dolor crnico oncolgico los opioides ocu-pan lugar en el segundo y tercer escaln de la OMS,en dolor moderado y severo, respectivamente.

El dolor intercurrente es un dolor transitorio queaparece sobre un dolor basal controlado. Puede serde tres tipos:


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Incidental: desencadenante desconocido.

Paroxstico: puede faltar el dolor basal o estardesencadenado por otro mecanismo.

Irruptivo: existencia de un dolor basal y consu mismo mecanismo de produccin.

Cuando se trata de un dolor fin de dosis debe-mos ajustar la dosis que estamos administrando, por-que lo que existe es una infradosificacin. En el dolorirruptivo se dar dosis de rescate. Siempre debe dis-poner el paciente de medicacin para utilizar en casode necesidad. Por ejemplo, cuando el paciente esttratado con morfina de liberacin retardada, dis-pondr de comprimidos de liberacin inmediata, y silo es con fentanilo transdrmico, si bien se utilizabala morfina de liberacin rpida, ya es posible emplearel citrato de fentanilo como rescate por va trans-mucosa. Tambin existe la posibilidad de rescatar conagonistas puros pacientes tratados con buprenorfinatransdrmica.


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Clnica: Dolor agudo y dolor en urgencias

Dr. Hermenegildo Marcos CarrerasMdico de Familia.

Centro de Salud de Villalpando. Zamora

CEFALEA Y DOLOR MAXILOFACIAL

Cefalea es todo dolor que ocurre en la cabeza,cualquiera que sea la causa. Representa un desafodiagnstico y teraputico. Tiene un gran impacto mdi-co, social, econmico y en la calidad de vida. La no rea-lizacin de un estudio apropiado, descartando proce-sos potencialmente graves y asumiendo que cadacefalea es diferente, puede dar lugar a tratamientoserrneos que originan un crculo vicioso de cefaleainadecuadamente tratada y refractaria por abuso deanalgsicos.

I. APROXIMACIN DIAGNSTICA

A) Anamnesis

Dolor: calidad, intensidad, localizacin, irra-diacin, factores desencadenantes, perfil tem-poral (agudo de comienzo reciente, recurrente,subagudo progresivo o crnico no progresivo).

Sntomas asociados: aura, sntomas vegetativos.

Historia clnica individual, familiar y social.

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B) Exploracin fsica y pruebas complementarias

Exploracin general, ORL, oftalmolgica y neu-rolgica descartando signos de alarma o afec-tacin menngea.

II. PRINCIPALES SNDROMES

1. Migraa (comn, clsica, complicada): enfer-medad crnica episdica y recurrente. Puedehaber prdromos, aura, nuseas o vmitos.Duracin de minutos a varios das. Dolor pul-stil, elctrico u opresivo, unilateral o bilate-ral, a veces signos focales (diplopa), lagrimeo,rinorrea, o fotofobia.

Tratamiento:

Informacin y evitar factores desencade-nantes.

Tratamiento de la crisis: antiemticos, anal-gsicos y AINE. En crisis intensas, agonis-tas 5-HT1B/D, triptanes, lo ms precoz-mente posible, preferentemente por vasublingual o subcutnea.

Profilaxis farmacolgica: beta-bloquean-tes, calcio-antagonistas, antidepresivos tri-cclicos o ISRs.

2. Neuralgias: trigmino, glosofarngeo Episo-dios de dolor lancinante de escasa duracin,


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espontneos o desencadenados al hablar,deglucin o tacto. Buena respuesta a carba-macepina y gabapentina.

3. Procesos intracraneales: hemorragias, trau-matismo, infecciones, tumores.

4. Otras: cefalea de tensin, arteritis temporal,cefalea en racimos y cefalea por abuso de anal-gsicos.

5. Cefaleas en enfermedades sistmicas: crisishipertensivas, uremia, eclampsia.

DOLOR EN ORL

El dolor en la esfera ORL se ve todos los das en laconsulta de Atencin Primaria, a pesar de su carc-ter generalmente benigno, debemos tener presenteque puede ser la manifestacin de una enfermedadpotencialmente grave.

I. DOLOR BUCAL

Tejidos blandos: el dolor suele ser inversamenteproporcional a la gravedad del proceso. Losms importantes son: aftas, glosodinia, gingi-vitis, papilitis interdentaria aguda por cuerpoextrao, pericoronaritis, celulitis odontogni-ca, carcinoma.

Hueso: osteomielitis y alveolitos.


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II. DOLOR DENTAL

Hiperestesia dentaria, pulpitis, periodontitis ysndrome del diente roto.

III. DOLOR FARNGEO

Faringitis y amigdalitis agudas, absceso peri/retro-amigdalar, absceso de la base de la lengua, fle-mn del suelo de la boca (angina de Ludwig).

Faringitis crnica: amigdalitis y sinusitis cr-nicas.

Tumores farngeos: benignos (quistes, bocio)y malignos (sarcoma, carcinoma).

Otros: cuerpo extrao, neuralgia del glosofa-rngeo.

IV. DOLOR SINUSAL

Sinusitis maxilar, frontal y esfenoidal agudasy crnicas.

V. OTODINIAS: dolor de origen otolgico

CAE (fornculos, cuerpo extrao), infecciones,tumores, herpes zster tico.

VI. OTALGIAS: dolor de origen extrnsecoirradiado al odo

Artropata tmporo-maxilar, tumores larn-geos, hipofarngeos, procesos en raquis cervi-


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cal, partida, dientes, orofaringe, base de lalengua y base del crneo.

VII. PARTIDA

Sialoadenitis epidmica, supurada y alrgica,sialolitiasis y tumores de partida.

Tratamiento

Etiolgico.

Sintomtico: analgsicos, AINE y/o opioidesdbiles, combinacin paracetamol/tramadol.

DOLOR EN OFTALMOLOGA

El dolor en la esfera oftalmolgica puede causaruna alta preocupacin en el paciente, dado el impor-tante papel que la visin tiene en su calidad de vida.Los dolores ms frecuentes en esta rea son:

I. ORZUELO EXTERNO/INTERNO

Enrojecimiento, inflamacin y edema con o sinsupuracin en borde palpebral.

Tratamiento: calor local, pomada antibiticay drenaje.

II. ABSCESO PALPEBRAL

Enrojecimiento, inflamacin y ptosis inflama-toria.


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Tratamiento: calor local, antibiticos sistmi-cos de amplio espectro y drenaje.

III. FLEMN ORBITARIO

Dolor intenso, edema, exoftalmos inflamato-rio y alteracin estado general.

Tratamiento: apsitos locales hmedos, anti-biticos sistmicos altas dosis, drenaje.

IV. CONJUNTIVITIS

Inyeccin conjuntival, sensacin de cuerpoextrao, quemazn, lagrimeo.

Tratamiento especfico: antialrgicos, corti-coides, antibiticos.

V. QUERATITIS QUERATOCONJUNTIVITIS

Fotofobia, epifora, blefaroespasmo, sensacinde cuerpo extrao.

Tratamiento: etiolgico, midriticos, AINE. Pre-caucin con el uso de corticoides.

VI. QUERATOCONJUNTIVITIS FOTOELCTRICA

Ojo rojo, gran blefaroespasmo y fotofobia, sen-sacin de cuerpo extrao, epifora.

Tratamiento: analgsicos, sedantes, pomada yoclusin ocular. No anestsicos.


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VII. EPIESCLERITIS

Fotofobia, epifora, enrojecimiento, descartarenfermedades reumatolgicas y colagenosis.

Tratamiento: etiolgico, AINEs, corticoides.

VIII. ESCLERITIS

Dolor intenso, fotofobia, lagrimeo, quemosis,malestar general.

Tratamiento: etiolgico, AINEs, glucocorticoi-des va local y sistmica.

IX. IRITIS AGUDA, IRIDOCICLITIS

Fotofobia, pseudoposis inflamatoria, visinborrosa, acomodacin dolorosa.

Tratamiento: ciclopljicos (atropina, escopo-lamina), esteroides locales.

X. GLAUCOMA

Dolor muy intenso, visin nebulosa en anillos,bulbo de dureza ptrea, midriasis.

Tratamiento: miticos (pilocarpina, betablo-queantes), azetazolamida, sedantes.

XI. ZOSTER OFTLMICO

Vesculas de distribucin metamrica, dolorintenso.


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Tratamiento: analgsicos, midriticos, virost-ticos, prevencin de infeccin.

DOLOR MSCULO ESQUELTICO

El origen del dolor msculo esqueltico puedeestar en:

Msculos: poco inervados y relativamenteindoloros.

Tendones: muy inervados en su insercin enel periostio, por lo que son lesiones dolorosas.

Cartlago y menisco: indoloros por no tenerterminaciones sensitivas.

Hueso: sensible al dolor, sobre todo el perios-tio. Los tumores seos presentan un dolor per-sistente que no se modifica con reposo ni movi-mientos y progresivamente va aumentando.

Sinovia y cpsula articular: muy sensibles a lacompresin y distensin.

Ligamentos: las lesiones pequeas son muydolorosas, las completas poco o indoloras.

El dolor puede ser de dos tipos:

Mecnico: discontinuo, mejora con el reposo, rigi-dez de reposo menor de 15 minutos, no hay signos infla-matorios, ocasionalmente nocturno, no hay gran limi-tacin articular, articulaciones de carga (rodilla, cadera),analtica normal y no hay manifestaciones sistmicas.


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Inflamatorio: continuo, permanece en el repo-so, nocturno, rigidez de reposo mayor de 45 minu-tos, aumenta con los movimientos, signos infla-matorios, manifestaciones sistmicas y aumento dela VSG y PCR.

PRINCIPALES SNDROMES

I. ARTROSIS

Patologa de las articulaciones sinoviales (rodilla,cadera, columna, interfalngicas distales) caracteri-zada por prdidas cartilaginosas focales acompaa-das de una respuesta sea reparativa (osteofitos,esclerosis). El dolor es de tipo mecnico.

Objetivos del tratamiento:

Alivio sintomtico: desde analgsicos, AINEs,paracetamol combinacin de paracetamol/tra-madol u opioides, por va transdrmica. Rela-jantes musculares.

Favorecer la esttica articular, mantener la fun-cin y prevenir deformidades.

Evitar la progresin de la enfermedad.

II. ARTRITIS REUMATOIDE

Sinovitis crnica erosiva de articulaciones peri-fricas con deformidad, incapacidad funcional, mani-festaciones extraarticulares y dolor de caractersti-cas inflamatorias.


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Tratamiento

Alivio del dolor, disminuir la inflamacin, mantenero restablecer la funcin articular y prevenir la des-truccin cartilaginosa, mediante AINEs, corticoides yfrmacos de fondo o modificadores de la enfermedad.

III. ESPONDILOARTROPATAS

Afectacin de articulacin sacroiliaca y columnavertebral. Su tratamiento son medidas fsicas y AINEs.

IV. GOTA

Formacin y depsito de cristales de urato en lasarticulaciones. El tratamiento son AINEs (indometa-cina, piroxicam) y colchicina.

V. FIBROMIALGIA

Dolor o aumento de la sensibilidad en varias zonas,con puntos gatillo y predominio de artralgias, cervi-co-dorso-lumbalgias, mialgias y componentes vege-tativos. En el tratamiento se recomienda el uso de anti-depresivos tricclicos y analgsicos, como paracetamol,tramadol o combinacin paracetamol/tramadol.

LUMBOCIATALGIA

El dolor por lumbalgia y lumbociatalgia es, traslos procesos respiratorios, la causa ms frecuente deconsulta en Atencin Primaria. Los objetivos ante estedolor son detectar las causas potencialmente graves


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(3-4%); identificar las que tengan una causa espe-cfica (15-20%) y tratar adecuadamente a los pacien-tes que no la presenten (80%). El mdico de Aten-cin Primaria desempea un importante papel en laprevencin de la cronicidad e incapacidad subsi-guiente (5-10%).

Se habla de lumbociatalgia cuando el dolor es enel dorso del tronco y se irradia por debajo de las rodi-llas recorriendo el trayecto del nervio citico, alcan-zando el pie o el tobillo, con parestesias en la mismadistribucin. Hay alteracin de la exploracin sensi-tiva y motora y signos de afectacin radicular (Las-gue). Orienta de la gravedad y exploraciones com-plementarias, el diferenciar irritacin o dficit de la razafecta.

Este tipo de dolor puede ser agudo o crnico segndure ms o menos de tres meses, presentando ambosdolores recurrencias y reagudizaciones.

I. CAUSAS

Origen raqudeo:

1. Mecnicas: hernia de disco, espondiloliste-sis.

2. No mecnicas: inflamatoria (espondilitisanquilopoytica, sndrome de Reiter). Tumo-ral (benigna-neurinoma, meningioma, os-teoma osteoide-maligna-mieloma, mets-tasis). Infecciosa (tuberculosis, brucelosis).


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Metablica (osteoporosis, enfermedad dePaget). Psicgena.

Origen extrarraqudeo: osteoarticular no ver-tebral (cadera, sacroiliacas). Visceral (digesti-vo, urolgico). Vascular (aneurisma de aorta).

II. SEALES DE ALARMA

Presentacin en menores de 20 aos o mayo-res de 50, causa traumtica, dolor constante,progresivo, dolor torcico acompaante, cor-ticoterapia oral, antecedentes de cncer, toxi-comanas, VIH, prdida de peso, sndrome cons-titucional y deterioro neurolgico.

III. TRATAMIENTO

Medidas generales: reposo en cama no ms de5-7 das.

Farmacolgico: analgsicos, AINE, relajantesmusculares y opioides, combinacin parace-tamol/tramadol u opioide.

Rehabilitador y quirrgico.

DOLOR EN POLITRAUMATISMOSLos objetivos prioritarios de la atencin a perso-

nas politraumatizadas son: a) salvar la vida, recono-ciendo lesiones con peligro vital: mantener respira-cin y circulacin; b) reconocer lesiones que puedanproducir incapacidad, y c) preparar para los cuidadosdefinitivos.


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El tratamiento analgsico debe ser enrgico y pru-dente. Los frmacos que, al menos, debe contener elmaletn de urgencias son: lidocana, midazolam, para-cetamol/tramadol, cloruro mrfico, ketamina, meta-mizol, hioscina y nitroglicerina.

Un apartado especial merecen los accidentes detrfico, cuyas lesiones abarcan desde equimosis has-ta lesiones de desgarro y estallido, pasando por con-tusiones, heridas, fracturas y roturas viscerales. Lalocalizacin de las lesiones ms frecuentes son lasextremidades, superiores e inferiores, craneoencef-licas, toraco-abdominales y columna vertebral.

I. LESIONES TORCICAS

Para el dolor de las fracturas costales, adems delos frmacos reseados por va parenteral, es til el blo-queo de los nervios intercostales inyectando anes-tsico local bajo el borde inferior de la costilla a 2,5 cmde la salida de la columna, cuidando no producir unneumotrax o inyeccin intravascular.

II. TRAUMATISMO ABDOMINAL

El origen del dolor puede estar en la pared abdo-minal o en las estructuras viscerales subyacentes. Engeneral, no se deben dar analgsicos o narcticoshasta que se haya tomado la decisin sobre la nece-sidad de una intervencin quirrgica. La ausencia dedolor o contractura abdominal no descarta la pre-sencia de una lesin abdominal.


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III. FRACTURAS

La rpida y adecuada inmovilizacin de las frac-turas disminuye la hemorragia, el dolor y las posiblessecuelas. Se debe hacer una palpacin cuidadosa enbusca de crepitacin y dolor en las extremidades, ap-fisis espinosas y parrilla costal.

IV. QUEMADURAS

Destruccin de tejidos por agente trmico, elc-trico, qumico o radiactivo. Se debe canalizar al menosuna va IV para reponer lquidos y electrlitos y admi-nistrar analgsicos.

La va de eleccin para la administracin de laanalgesia es la va parenteral. Los frmacos ms uti-lizados son paracetamol 1 g en forma de propara-cetamol, acetilsalicilato de lisina, 900-1.800 mg/4-6 h; metamizol, 1-2 mg/6 h; ketorolaco, 10-30mg/6-8 h, estos dos ltimos va i.m. o i.v. diluidos ensuero fisiolgico. Los opioides que podemos utili-zar son: tramadol, 100 mg en 100 ml de suero fisio-lgico, solo o asociado a metamizol, fentanilo 1-5mcg/kg; cloruro mrfico, 2,5-5 mg, va sc o i.v., ymeperidina, 50-100 mg, i.m. o i.v., estos ltimosen va i.v. se deben diluir en 25-50 ml de suero fisio-lgico y pasarlo en 5-7 minutos.

DOLOR ABDOMINAL

El dolor agudo abdominal es una causa frecuentede consulta con carcter urgente. Constituye un reto


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importante dada la gran variedad de procesos etio-lgicos, desde banales hasta potencialmente letales;asimismo es importante diferenciar los de posible tra-tamiento mdico o quirrgico. Los dolores puedenser de origen visceral, somtico, neuroptico (post-herptico) y referido. Su distincin no siempre es cla-ra y a menudo se suceden o coexisten. Una correctahistoria clnica y exploracin fsica sern, en muchoscasos, suficientes para orientar el diagnstico y con-ducta a seguir. Las principales causas son:

I. DOLOR DE ORIGEN ABDOMINAL

Distensin visceral:

Dolor clico por obstruccin biliar, geni-tourinario o intestinal.

Distensin de cpsula de vsceras macizas:hgado, rin, bazo.

Isquemia:

Trombosis, embolia, angina e infarto abdo-minal, torsin de vasos (vlvulo intestinal,quiste ovrico) y hernia estrangulada (ingui-nal o crural).

Infeccin e inflamacin de vsceras: pancrea-titis, apendicitis

Inflamacin del peritoneo parietal:

Irritacin qumica por perforacin visceral.


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Contaminacin bacteriana.

Rotura espontnea o traumtica de vscerasabdominales.

Procesos retroperitoneales:

Hemorragia, diseccin o rotura de aneuris-ma artico.

Tumores, patologa renoureteral, fibrosis.

Lesiones de la pared abdominal:

Contractura, traumatismo, hemorragia, abs-ceso.

II. DOLOR DE ORIGEN EXTRAABDOMINAL

Torcico:

Cardiopata isqumica, pericarditis, emboliae infarto pulmonar, rotura e inflamacinesofgica, neumona, pleuritis.

Genital: orquitis, prostatitis...

Columna vertebral: tumores, artrosis, espon-dilitis...

III. OTRAS

Endocrinometablicas, txicas, hematolgi-cas, neurgenas, farmacolgicas, infeccionessistmicas y genticas.


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Tratamiento analgsico

Antes de establecer el diagnstico hay que tenerprecaucin en la administracin de analgsicos, sedan-tes o antibiticos, ya que aunque la analgesia retrasa elshock, tranquiliza y facilita la exploracin, puede enmas-carar el proceso. Los analgsicos ms utilizados son dipi-rona magnsica, ketorolaco, tramadol y meperidina. Enlos dolores clicos son tiles los espasmolticos, como lahioscina, acompaados o no de analgsicos.

DOLOR TORCICO

El dolor torcico es un motivo frecuente de con-sulta y de difcil valoracin en la prctica diaria. Lascausas son mltiples con pronstico muy diverso,desde cuadros banales a potencialmente graves. Losdatos de gravedad son disnea aguda, sncope, hipo-tensin, hipertensin arterial grave, taquiarritmia ybradiarritmia. Como premisa, debemos considerar atodo dolor torcico agudo como de origen cardio-vascular hasta que se demuestre lo contrario. Es impor-tante un diagnstico claro y preciso, ya que el trata-miento es muy especfico de cada proceso y raramentese usan analgsicos inespecficos.

I. DOLOR TORCICO DE ORIGEN CARDIOVASCULAR

Dolor isqumico: angor, infarto, arritmias, mio-cardiopatas, anemia grave, prolapso mitral.

Aneurisma disecante de aorta.

Dolor pericrdico: pericarditis.


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II. DOLOR DE ORIGEN NO CARDIOVASCULAR

Pulmonar, dolor pleurtico: neumotrax, trom-boembolismo, tos crnica (mialgias, fracturascostales), neumona, traqueobronquitis, pleu-ritis, derrame pleural, tumores.

Musculoesqueltico: mialgias, traumatismos,condritis, artropatas, dolor costal, tumoral(mieloma, metstasis), infecciones, reumatis-mos, degenerativas.

Digestivo: esofagitis, espasmo y rotura esof-gica, ERGE, ulcus, distensin gstrica y de colon,pancreatitis, patologa de vas biliares.

Neurlgico: herpes zster, radiculalgias, tumorde Pancoast.

Psicgeno: ansiedad, depresin.

Glndula mamaria: mastitis, tumores, trau-matismos, endocrinolgicas (gestante, lactan-te, sndrome, premenstrual, pubertad, fibrosisqustica), medicamentosa (tiazidas, cimetidi-na, espirolactona).

Analgesia ante un paciente grave o potencial-mente grave:

Nitroglicerina sublingual y repetir, si continael dolor, cada 5 minutos hasta un mximo de3 comprimidos, controlando la aparicin dehipotensin arterial.


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Cloruro mrfico: 2,5 mg i.v. y repetir cada 10-15minutos si contina el dolor. Si hay bradicardia,meperidina, 25 mg i.v. lenta, cada 5-10 minu-tos, hasta el control del dolor.

Si el dolor es de caractersticas pleurticas: AINE(ketorolaco 30 mg).

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Dolor crnico

Dr. Emilio Blanco TarroMdico de Familia.

Centro de Salud Mara Auxiliadora. Bjar. Salamanca

Atendiendo a su temporalidad y desde el puntode vista clnico, existe el dolor agudo y el dolor cr-nico. El dolor agudo es consecuencia de un dao tisu-lar concreto y tiene una duracin limitada. Cesa cuan-do deja de producirse la lesin o causa que lo origina.El dolor crnico es un dolor que persiste en el tiem-po, incluso despus de cesar la causa que lo provoc,o es un dolor asociado a una enfermedad crnica queprovoca dolor continuo, o en la que el dolor es epi-sdico durante largos perodos de tiempo. El doloragudo posee carcter protector, mientras que el dolorcrnico se comporta como una enfermedad, hacin-dose independiente de la causa que lo desencaden.

Atendiendo a los mecanismos fisiopatolgicos,hay los siguientes tipos:

1. Nociceptivo.

2. Neuroptico.

3. Psicgeno.

4. Mixto.

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1. NOCICEPTIVO

A) Somtico

Puede ser superficial o profundo. Es debido a laactivacin de los nociceptores de la piel, msculos yarticulaciones. Es un dolor sordo, constante y bienlocalizado. Las causas son lesiones traumticas, dege-nerativas, inflamatorias o tumorales. Los procesosque ms nos interesan en la patologa reumtica son:la artrosis, la artritis reumatoide y las espondiloar-tropatas. La lumbalgia o dolor lumbar es una enti-dad que rene muy diversas etiologas: estructura-les, traumticas, inflamatorias, infecciosas y tumorales.Los AINEs son los frmacos ms eficaces. El analg-sico de primera eleccin recomendado en dolor seoleve-moderado es el paracetamol, ste tiene mni-mos efectos secundarios y su administracin puedeser prolongada en el tiempo. Es tambin interesantela asociacin de paracetamol con otros AINEs, pre-feriblemente con mayor accin antiinflamatoria, ocon opioides dbiles, como codena. Tambin se hautilizado paracetamol asociado a tramadol, con mejortolerancia que la anterior. Los AINEs con accin antiin-flamatoria estn indicados en pacientes que no tuvie-ron buena respuesta al paracetamol a dosis ptimaso en brotes inflamatorios. En la eleccin de estos fr-macos hay que tener en cuenta los factores de ries-go. En dolor severo pueden asociarse los AINEs conopioides potentes. En dolor crnico osteoarticular nooncolgico los opioides potentes, que tienen mejorindicacin por su eficacia y comodidad de utilizacin


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son: buprenorfina y fentanilo, y ambos pueden serutilizados por va transdrmica. Esta va de adminis-tracin logra un control preciso y constante de laliberacin del principio activo durante perodos pro-longados y sin efectos adversos debidos a fluctua-ciones plasmticas. Adems, el cumplimiento tera-putico es mejor. Es recomendable comenzar eltratamiento con dosis bajas. Es de eleccin, tambinpor va oral, la morfina de liberacin retardada.

B) Visceral

Se produce por activacin de los nociceptoresexistentes en las vsceras torcicas, abdominales yplvicas. Es de carcter profundo y opresivo, mal loca-lizado. Puede ser referido, es decir, percibido comodolor de otra localizacin. Las causas son la distensin,compresin, infiltracin, isquemia o lesin qumicade vsceras. El dolor visceral responde bien a AINEs yopioides.

2. NEUROPTICO

Es el que se produce como consecuencia de laafectacin de estructuras del sistema nervioso peri-frico o central. Es un dolor que en ocasiones apare-ce espontneamente, sin estmulo aparente, o pro-duciendo una respuesta alterada a estmulos normales.El dolor neuroptico espontneo puede ser continuoo paroxstico, y es descrito como urente, quemante,como pinchazos, hormigueos o parestesias o comosensacin desagradable o disestesias. Las manifesta-

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ciones clnicas del dolor neuroptico evocado son laalodinia y la hiperalgesia. La alodinia es una sensacinde dolor provocada por un estmulo que, en condi-ciones normales, no es doloroso. La hiperalgesia esuna respuesta aumentada a un estmulo que, en con-diciones normales, ya es doloroso. En Atencin Pri-maria nos interesan la neuropata diabtica, la neu-ralgia postherptica, las radiculopatas y el dolorneuroptico oncolgico.

Neuropata diabtica

Puede ser la primera manifestacin de una dia-betes mellitus (DM) tipo II, pudiendo aparecer des-pus de un estricto control metablico en una DMhasta entonces descompensada o ser la consecuen-cia de una descompensacin metablica. Clnica-mente la neuropata puede ser somtica (polineuro-patas, mononeuropatas) y autonmica.

La polineuropata simtrica distal es la ms fre-cuente. Afecta sobre todo a extremidades inferiores,es de evolucin crnica e insidiosa. Es bilateral, sim-trica, distal y difusa. En la mayor parte de los casoses mixta (sensitivo-motora con predominio sensitivo)y autonmica. El dolor es de predominio nocturno,mejora con la deambulacin. Hay hipoestesia y dises-tesias en guante o calcetn, alteracin de las sen-sibilidades vibratoria, trmica y posicional, hiporreflexiaaqulea y debilidad muscular de peroneos e inter-seos de las manos. Sus complicaciones son: la enfer-medad de Charcot o artropata neuroptica y el mal


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perforante plantar por aparicin de lceras en zonasde apoyo.

La neuropata proximal simtrica o amiotrofiadiabtica afecta a personas de 50 a 70 aos. Se aso-cia a prdida de peso o a un perodo prolongado dehiperglucemia y suele coexistir con la polineuropatadistal. Se afecta principalmente la cintura pelvianapor plexopata lumbosacra. Se caracteriza por dolorcrural, atrofia muscular e impotencia funcional. Ladebilidad muscular puede ser en cudriceps, tibialanterior, peroneos, cintura escapular, interseos demanos y eminencias tenar e hipotenar. Mejora conla insulinizacin y el control metablico.

Las mononeuropatas pueden aparecer por afec-tacin de pares craneales, nervios perifricos y radi-culopatas.

La neuropata autonmica se caracteriza por alte-raciones pupilares, cardiovasculares, respiratorias,gastrointestinales, gnito-urinarias y metablicas.

El diagnstico se basa en una correcta anamne-sis y exploracin fsica. Se incluir la exploracin dela sensibilidad tctil y algsica con pao de algodnexplorando zonas simtricas y con monofilamento.El tratamiento consiste en mejorar en lo posible elcontrol metablco de la DM y los factores de riesgocardiovascular. En el tratamiento del dolor se utili-zarn fundamentalmente los coanalgsicos y coad-yudantes. Los AINEs y los opioides son poco eficaces.Son tiles la amitriptilina, gabapentina, carbamace-

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pina y capsaicina tpica. El frmaco de eleccin es laamitriptilina, 25 mg cada 24 horas al inicio, prefe-rentemente en dosis nocturna. Las dosis se incre-mentarn progresivamente hasta un mximo de150 mg/da. La venlafaxina puede llegar a ser unaalternativa vlida para el tratamiento del dolor neu-roptico, pero an no hay estudios concluyentes quela avalen como analgsico. La gabapentina se ha mos-trado eficaz. Se han empleado dosis de hasta 3.600 mgc/24 h de manera progresiva con un buen perfil deseguridad y tolerancia, empezando por 300 mg. Sepresenta en cpsulas de 300 y 400 mg y comprimi-dos de 600 y 800 mg. Se emplea tambin el clona-cepn, anticonvulsivante benzodiacepnico, sobretodo si hay calambres nocturnos. Suele comenzarsecon 0,5-1 mg c/24 h en dosis nocturna. Se presentaen comprimidos de 0,5 y 2 mg y gotas de 2,5 mg/ml.Capsaicina se presenta en crema que se aplica sobreel rea afectada de 3 a 5 veces al da. Tiene indica-cin en el dolor neuroptico hiperalgsico y urente.Es necesario mantener el tratamiento al menos duran-te 16 semanas. Los efectos adversos que presenta sonescasos y desaparecen al suspender el tratamiento.

Radiculopatas

Las causas ms frecuentes de radiculopata sonlas hernias distales. Tambin son causas a tener encuenta los tumores, las infecciones y los traumatis-mos. En el mecanismo fisiopatolgico de la produc-cin de dolor intervienen factores mecnicos, isqu-


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micos e inflamatorios. Una anamnesis y una correc-ta exploracin fsica son imprescindibles. El dolorradicular es un dolor neuroptico, irradiado por eltrayecto del nervio y se exacerba con la tos, defeca-cin y movimientos. La afectacin es predominan-temente sensitiva, con parestesias, disestesias e hipo-estesia discreta. Hay tambin hiporreflexia y trastornosvasomotores. La topografa caracterstica del dolorradicular es la localizacin caracterstica por derma-tomas o territorios de distribucin. Los sndromesradiculares son el cervical superior o plexopata cer-vical, el cervical inferior o plexopata braquial, el dor-sal y el lumbosacro.

La artrosis y la hernia discal son las causas msfrecuentes de radiculopata. Hay que tener en cuen-ta que en ocasiones el dolor radicular puede ser laprimera manifestacin de un proceso tumoral, porejemplo, un cncer de colon o de prstata. Debe sos-pecharse siempre si el dolor se agudiza por la noche.En todo paciente con un primer episodio de radicu-lopata, sobre todo si es mayor de 50 aos, o cuandono cede con tratamiento sintomtico, hay que hacerestudio radiolgico vertebral y solicitar PSA, o debeser diferido al nivel especializado. La resonancia mag-ntica es la prueba de eleccin para el diagnsticode un dolor radicular.

El tratamiento mdico del dolor radicular porartrosis o hernia discal consiste en reposo inicial, evi-tar actividad fsica intensa, AINEs, relajantes muscu-lares y, en su caso, corticoides.

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3. PSICGENO

El dolor psicgeno es un dolor en el que predo-mina la dimensin afectiva-emocional y no encon-tramos causa de enfermedad orgnica que lo justifi-que. Son cuadros en los que la expresin fsica apareceen primer plano, pero no hay justificacin somtica.En algunos, esta expresin somtica es muy abiga-rrada, y en otros, se advierte una evidente gananciapsicolgica del enfermo. Es un dolor casi siempre pro-longado, que no cede al tratamiento habitual conanalgsicos.

Hay tipos de dolor en los que no hay evidenteganancia del enfermo:

El dolor somatoforme es un dolor seo y muscu-lar que pudo ser somtico en su inicio, pero que esmantenido en el tiempo y no cede a analgsicos habi-tuales. Son pacientes conflictivos, sin psicopatolo-gas. Su tratamiento es psicoterapia y antidepresivostricclicos.

El dolor por psicopatologa puede ser secunda-rio a enfermedades psiquitricas: depresin end-gena, trastornos de ansiedad, psicosis y esquizofrenia.La respuesta es buena con neurolpticos.

Los trastornos somatomorfos son un tipo de dolorno secundario a psicopatologa. Pueden ser trastor-nos de conversin y somatizaciones.

Los criterios diagnsticos para el dolor no secun-dario a psicopatologa son:


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Dolor localizado en una o ms zonas del cuer-po, de suficiente gravedad como para mere-cer atencin mdica y que es el sntoma prin-cipal.

El dolor provoca malestar suficientementesignificativo o deterioro social, laboral o deotras reas importantes de la actividad delindividuo.

Los factores psicolgicos desempean un papelimportante en el inicio, la gravedad, la exa-cerbacin o la persistencia del dolor.

El sntoma o dficit no es simulado.

El dolor no se explica mejor por la presenciade un estado de nimo, un trastorno de ansie-dad o un trastorno psictico.

En los trastornos de conversin, el dolor tiene rela-cin con la emotividad y hay bsqueda de gananciaafectiva. A diferencia de las somatizaciones, el nme-ro de sntomas es limitado, uno o dos, y suelen ser detipo neurolgico (pseudoconvulsiones, parlisis, cegue-ra, etc.). En las somatizaciones se trata de una reac-cin inadaptativa al estrs psicosocial. Hay una his-toria de dolor de mltiples localizaciones, adems desntomas vagos gastrointestinales, mareos inespec-ficos, debilidad, etc. El dolor es el sntoma clave. Esimportante conocer que en ambos casos el dolor noes inventado por el paciente, y realmente tiene unaexperiencia dolorosa.

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La simulacin es un dolor inventado por elpaciente, que busca una ganancia generalmente detipo laboral y econmico.

En el diagnstico es importante una anamnesis,exploracin fsica y una historia psicosocial detalladaque incluya circunstancias familiares, laborales, psico-patologa previa, estresores vitales y la existencia de liti-gios. Hay que descartar siempre enfermedad orgnica.

En el tratamiento es muy importante estableceruna relacin emptica con el paciente, manejar suactitud subjetiva hacia la enfermedad respetando suopinin y explicar el origen del dolor en trminos queestn de acuerdo con l. Nunca hay que minimizarsu problema, decirle que el dolor se lo inventa y queno le pasa nada o derivarle a psiquiatra directamenteen la primera consulta. Los tratamientos consistenen terapias conductuales, psicoterapia individual oterapia familiar y ansiolticos, antidepresivos y, en sucaso, neurolpticos. Es muy importante la participa-cin del paciente en el proceso teraputico.

Dolor vascular crnico

El mecanismo fisiopatolgico fundamental es laisquemia. Los sndromes dolorosos de mayor intersen Atencin Primaria son la arteriopata crnica, sobretodo de extremidades inferiores y la insuficiencia veno-sa perifrica. En el primer caso, las manifestacionesclnicas son la claudicacin intermitente y el dolorpersistente de la ulceracin isqumica. Las manifes-


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taciones de la enfermedad venosa son dolor de menorintensidad y calambres, en la pantorrilla preferente-mente, y el dolor leve de las lceras venosas.

Para tratar el dolor son importantes las medidasy consejos higinicos, as como un adecuado trata-miento local. Los opioides son eficaces en el dolorarterial severo o muy severo. ltimamente, se ensa-ya la morfina tpica en forma de gel en las lceras,aunque an es prematuro establecer conclusiones.

4. CASO CLNICO: DOLOR CRNICO NOONCOLGICO MIXTO

Motivo de consulta

Mujer de 75 aos que acude por dolor en espal-da superior y brazo derecho, severo, con hormigueosy entumecimiento de la mano, que no ha aliviadocon paracetamol 1 g cada 6 horas. Adems, le dueletambin la rodilla y le cuesta subir y bajar las esca-leras. EVA 7/10 en el dolor cervical y 6/10 en su dolorde la rodilla derecha.

Antecedentes

Gonartrosis bilateral. Artrosis lumbar, pinzamien-tos L3-L4 y L4-L5. Espondilolistesis L4-L5. AplastamientoD12, postraumtico. Cervicartrosis severa, con pinza-miento en C4-C5. Sndrome crvico-braquial. Osteo-porosis. Glaucoma bilateral. Hernia hiatal. ERGE. HTA, quetrata con ARA-II, antagonistas del calcio y diurticos.

Dolor crnico

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Hipercolesterolemia, que trata con estatinas. Obesidad.Insuficiencia venosa perifrica. No tolera AINEs, excep-to analgsicos como paracetamol y metamizol.

Diagnstico

Despus de realizar un diagnstico diferencial poranamnesis y pruebas complementarias (Rx, ECG), seconfirma reagudizacin de dolor crnico steo-articu-lar y sd crvico-braquial.

Tratamiento

Se decide el siguiente tratamiento para su doloragudo, que aadir al habitual por su pluripatolo-ga:

Metamizol: 1 ampolla de 2 g va parenteral. Con-tinuar por va oral 1 cpsula de 575 mg c/6 h.

Tramadol: 1 ampolla va subcutnea.

DXM: 4 mg va oral c/8 h, pauta corta de tres das.

Adems, se instaura el siguiente tratamiento:

Buprenorfina transdrmica: medio parche de35 mg/h, que se cambiar cada 3 das.

Plantago ovata: 1 sobre de 3,75 g c/12 h.

Metoclopropamida: 1 c/8 h durante 3 o 4 das.

Omeprazol: 1 c/24 h.

La paciente acude a consulta programada 3 dasdespus, con evolucin favorable, EVA de 4/10 cer-


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vical y 3/10 de rodillas. Se decide mantener el mis-mo tratamiento, con reevaluaciones peridicas.

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Se trata de una paciente con pluripatologa,multitratada, con dolor crnico benigno nocicepti-vo seo y fases de reagudizacin cada vez ms fre-cuentes que le causan mayor incapacidad. Ti

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Guia Para El Amenjo Del Dolor