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GUIA PRACTICA CLÍNICA DOLOR ABDOMINAL

EN EL ADULTO SERVICIO DE EMERGENCIA

ADULTOS

DEPARTAMENTO DE EMERGENCIA Y CUIDADOS

CRÍTICOS

LIMA 2011

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GUIA CLINICA: DOLOR ABDOMINAL EN EL ADULTO

1. NOMBRE Y CODIGO:

DOLOR ABDOMINAL AGUDO. CÓDIGO CIE 10: R 10

2. DEFINICIÓN:

El dolor abdominal en un servicio de emergencia es común, y a menudo de

difícil diagnóstico. La naturaleza y calidad de dolor abdominal puede ser

para el paciente muy difícil el poder transmitirlo. Los hallazgos físicos al

examen con esta queja son variables y pueden ser engañosas.

La ubicación y severidad del dolor puede cambiar con el tiempo, síntomas de

aspecto benigno pueden convertirse en afecciones potencialmente

mortales., por el contrario, los pacientes con síntomas severos puede llevar

a un diagnóstico relativamente benigno.

Todos estos factores hacen que la evaluación de pacientes con dolor

abdominal agudo sea desafiante en Emergencia.

3. EPIDEMIOLOGÍA

El dolor abdominal es una queja común de presentación, que representa

hasta un 10% de todas las visitas a Emergencia.

El diagnóstico específico no puede ser posible en aproximadamente uno

de cada cuatro individuos que presentan esta queja principal.

Varios grupos de adultos merecen una consideración especial:

i. Adultos Mayores

ii. Los inmunodeprimidos

iii. Mujeres de edad reproductiva

iv. Gestantes

v. Alcohólicos

Cerca de la mitad de los pacientes >65 a que se presentan a la EMG por

dolor abdominal son admitidos y 1/3 requiere intervención quirúrgica.

La mortalidad global para pacientes adultos mayores en el

Departamento de emergencia con una enfermedad como dolor

abdominal excede el 10%.

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Pacientes adultos mayores con dolor abdominal que se presentan a

EMG requieren más recursos (tests diagnósticos, medicación y mayor

estancia hospitalaria).

Los pacientes adultos Mayores con dolor abdominal agudo tienen más

probabilidades de tener un proceso que amenaza la vida como la causa

de su dolor.

Las condiciones tales como la diverticulitis, la rotura de un aneurisma

abdominal, o la isquemia mesentérica se puede manifestar en forma

atípica y ser rápidamente progresiva.

Disminución de la precisión diagnóstica, junto con una mayor

probabilidad de enfermedad grave, se traduce en aumento de la

mortalidad en pacientes adultos mayores con dolor abdominal

En los pacientes con VIH / SIDA, quimioterapia e inmunosupresores, su

presentación clínica puede ser engañosa, sin alteraciones en el

laboratorio; el diagnóstico diferencial también debe ser más amplio de lo

habitual. Las presentaciones en el paciente inmunocomprometido puede

ser muy variable y sutil.

La evaluación del dolor abdominal en las mujeres menudo requiere un

examen físico más a fondo y realizar más pruebas. Los órganos pélvicos

pueden ser el origen de la patología, tanto en la gestante y la mujer no

gestante.

4. PATOFISIOLOGÍA

Patología en el tracto gastrointestinal y genitourinario sigue siendo la

fuente más común de dolor percibido en el abdomen.

Además, el dolor puede surgir de una multitud de otros lugares intra-

abdominal y extra-abdominal.

El dolor abdominal se deriva de una o más de tres vías del dolor:

visceral, somático, y referido.

Visceral: se siente en el lugar de la estimulación primaria, es usualmente

sordo, molesto y pobremente localizado, siendo difícil de describir.

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Parietal: es profundo debido a irritación o inflamación del peritoneo

parietal o de la raíz del mesenterio. Es más definido y más fácil de

describir que el visceral.

Referido: se manifiesta en un lugar distinto al que es estimulado, es más

frecuente en el adulto mayor, lo que explica frecuentemente la dificultad

diagnóstica del dolor abdominal, y el que patologías como la neumonía o

la isquemia miocárdica, puedan presentarse como dolor abdominal

5. ETIOLOGÍA

Causas de Dolor abdominal

Médico

Enfermedad diarreica aguda.

Infección del Tracto urinario

Hepatitis

Colecistitis aguda no litiásica

Enfermedad ulcero péptica

Enfermedad Inflamatoria pélvica

Pancreatitis aguda

Diverticulitis

Enfermedad de Crohn

Colitis ulcerativa

Cálculos uretrales

Porfirio intermitente aguda

Crisis addisoniana

IMA (Infarto Agudo de Miocardio)

Neumonía

Embolismo

Pericarditis/miocarditis

Herpes Zoster.

Cetoacidosis diabética

Uremia

Enfermedad Sickle cell

LES (Lupus Eritematoso Sistémico)

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Vasculitis

Intoxicación por metanol, por metales pesados

Otras

Quirúrgica:

Apendicitis aguda

Colecistitis aguda calculosa

Embarazo ectópico roto

Perforación de víscera hueca

Ruptura de víscera sólida por trauma

Obstrucción intestinal

Ruptura de aneurisma abdominal

Quiste de ovario a pedículo torcido

Causas de Dolor abdominal que amenazan la vida

Ruptura de embarazo ectópico

Ruptura de aneurisma abdominal

Isquemia mesentérica

Obstrucción intestinal

Víscera perforada

Pancreatitis aguda

6. CUADRO CLÍNICO

Anamnesis:

Antecedentes patológicos, cirugía previa, ingesta de fármacos y

alimentos, fecha de última regla, comorbilidades.

Características del dolor:

Localización

Inicio

Radiación

Intensidad

Duración y progresión

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Eventos asociados: Anorexia, vómitos, diarrea, síntomas urinarios,

fiebre, estreñimiento.

Factores provocativos y paliativos.

Episodios previos

Preguntas de alto rendimiento:

1. ¿Cuántos años tienes? La edad avanzada significa un mayor riesgo.

2. ¿Qué fue primero, el dolor o vómitos? Dolor, es peor (es decir, más

probabilidades de ser causado por una enfermedad quirúrgica).

3. ¿Cuánto tiempo ha tenido el dolor? El dolor de menos de 48 horas es peor

4. ¿Alguna vez ha tenido una cirugía abdominal? Considere la posibilidad de

obstrucción en pacientes que informan la cirugía abdominal previa.

5. ¿El dolor es constante o intermitente? Dolor constante es peor.

6. ¿Ha tenido ésto antes? Un informe de la ausencia de episodios anteriores

es peor.

7. ¿Tiene un historial de cáncer, diverticulosis, pancreatitis, insuficiencia renal,

cálculos biliares, o enfermedad inflamatoria del intestino? Todos son

sugestivos de una enfermedad más grave.

8. ¿Tiene el virus de inmunodeficiencia humana (VIH)? Considere la posibilidad

de una infección oculta o pancreatitis relacionada con las drogas.

9. ¿Qué tanto alcohol usted bebe por día? Considere la posibilidad de

pancreatitis, la hepatitis o cirrosis en pacientes con antecedentes o signos

de ingesta significativa.

10. ¿Está embarazada? Prueba de embarazo-de considerar un embarazo

ectópico.

11. ¿Está usted tomando antibióticos o esteroides? Los efectos de estas drogas

pueden enmascarar la infección.

12. ¿Empezó el dolor de forma centralizada y migrò hacia el cuadrante inferior

derecho? Alta especificidad para apendicitis.

13. ¿Tiene antecedentes de hipertensión vascular o enfermedades del corazón,

o la fibrilación auricular? Considere la posibilidad de isquemia mesentérica

y aneurismas abdominales.

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Examen Físico:

a. Estado general, funciones vitales, nivel de conciencia, posición

antalgica, estado de hidratación;

b. Exploración abdominal, i. Inspección, distensión, asimetría.

ii. Auscultación, peristaltismo ausente ó aumentado, ruidos metálicos,

soplos arteriales;

iii. Palpación, superficial y profunda, valorar la tensión y la presencia de

masas o visceromegalias, buscar signos específicos:

Blomberg, Murphy, Mc Burney, Rovsing, Courvosier Terrier,

etc.

iv. Percusión, de todo el abdomen, buscar matidez hepática

v. Tacto rectal o vaginal.

c. Exploración de resto de órganos y sistemas

7. CRITERIOS DE GRAVEDAD:

Inestabilidad hemodinámica,

Trastorno del sensorio

Signos de hipoperfusión en piel y mucosas

Distensión abdominal

Hematomas o heridas cortantes o punzopenetrantes

Ruidos de lucha o silencio abdominal,

Presencia de masa pulsátil,

Duración > de 6 horas.

8. DIAGNÓSTICO:

El abordaje clínico debe centrarse en la pronta estabilización, la

historia, examen físico, así como las pruebas auxiliares necesarias

para el adecuado tratamiento(Hematológicos, Bioquímicos, Imágenes,

ultrasonido)

Al igual que con cualquier queja, "triaje" es el primer paso crítico en la

evaluación.

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La mayoría de los pacientes con dolor abdominal no tienen

inestabilidad hemodinámica, pero hasta el 7% de estos pacientes

pueden tener un proceso potencialmente mortal. Este porcentaje

es mayor en adultos mayores y pacientes inmunocomprometidos.

Pacientes comprometidos deben ser llevados a un área de tratamiento

inmediato.

La consulta quirúrgica temprana está indicada, ante la sospecha de

abdomen quirúrgico.

9. EXÁMENES AUXILIARES:

Laboratorio

Básico: Hemograma, examen de orina.

Valorar de acuerdo a anamnesis y exámen físico: Amilasas, Lipasas,

Glucosa, Urea,Creatinina, Fracción beta HCG, AGA , electrolitos.

Radiodiagnóstico

Radiografía simple de abdomen, de pie y decúbito, buscar niveles hidro -

aéreos, aire libre.

Ecografía abdominal, detectar patología de vías biliares, renal, detectar

líquido libre en cavidad.

Ecografía Transvaginal.

Valorar Tomografía axial computarizada.

Electrocardiograma

Valorar en pacientes con factores de riesgo cardiovascular.

10. TRATAMIENTO:

Medidas generales y Preventivas: Hospitales III-1

Hospitalización en Observación

Medidas de soporte prolongado

Estabilización

Exámenes auxiliares.

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Paciente Inestable:

Ingreso a Shock Trauma, estabilizándolo hemodinámicamente al

paciente siguiendo el ABC.

- Canalizar dos vías venosas periféricas

- Monitorización, oxigenoterapia y EKG completo

- Realizar exploración general

- Extraer muestras para análisis

- Colocación de sonda nasogástrica, sonda vesical

- Ecografía abdominal u otras imágenes si es necesario.

- Realizar una buena historia clínica paralela a la estabilización.

- Evaluación por cirugía y/o ginecología ante la sospecha de cuadro

quirúrgico.

Paciente Estable:

Realizar una historia clínica completa.

Pacientes con factores de riesgo cardiovascular solicitar EKG.

Colocación de SNG, en caso de distensión, sospecha de obstrucción,

pancreatitis.

Canalizar una vía venosa periférica.

Exámenes auxiliares de acuerdo a evaluación clínica.

No analgésicos, hasta que se tenga un diagnóstico claro.

De no tener diagnóstico, mantener al paciente en observación.

11. SIGNOS DE ALARMA A SER TOMADOS EN CUENTA

Inestabilidad Hemodinámica

Fiebre persistente

Dolor persistente.

12. CRITERIOS DE ALTA

Estabilidad Hemodinámica

Descartado origen quirúrgico (interconsulta a cirugía y/o ginecología)

Cese del dolor

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13.PRONÓSTICO

Bueno en general si se identifica el agente etiológico y si se diagnóstica prontamente

el abdomen agudo quirúrgico.

14. COMPLICACIONES

Shock

Peritonitis

Perforación de viscera hueca

Falla orgánica múltiple

Estancia prolongada

15. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA

El paciente puede tener resuelto todo su problema de salud, pues por ser un

hospital Nivel III-1, contamos con los recursos necesarios y la capacidad

resolutiva del caso.

16. FLUXOGRAMA/ALGORITMO

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BIBLIOGRAFIA

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